giải phẫu và ruột thừa

CHƯƠNG 1
TỔNG QUAN
1.1.SƠ LƯỢC GIẢI PHẪU VÀ SINH LÝ RUỘT THỪA:
1.1.1.Giải phẫu
- Hình dạng ruột thừa: ruột thừa có hình dạng như một con giun, có cấu trúc
hình ống bịt, chiều dài thay đổi từ 2-20 cm, trung bình là 8 cm, đường kính trung
bình là 0,5-1 cm, dung tích là 0,1-0,6 ml ở người trưởng thành và 0,5-1 ml ở trẻ
em [1], [15], [17]. Ở trẻ sơ sinh, phần thân và gốc thường rộng, có hình tháp. Ở
trẻ nhỏ ruột thừa dài, từ sau 2 tuổi teo dần làm cho ruột thừa ngắn, gốc ruột thừa
nhỏ và lòng cũng hẹp hơn do vậy ruột thừa dễ bị tắc và viêm ruột thừa [17].
- Vị trí ruột thừa: nằm ở mặt sau trong của manh tràng, cách góc hồi manh
tràng khoảng 2,5-3 cm, gốc ruột thừa nằm ngay nơi hội tụ ba dải cơ dọc của
manh tràng, do rất di động nên ruột thừa có thể ở nhiều vị trí khác nhau trong ổ
bụng, thường gặp nhất vị trí sau trong manh tràng ở hố chậu phải (75%) [1],[17]:
+ Cạnh đại tràng, trong rãnh đại tràng lên.
+ Sau manh tràng.
+ Trước hồi tràng.
+ Sau hồi tràng.
+ Tiểu khung.
+ Tiếp giáp mỏm nhô, đầu ruột thừa tiếp giáp với mỏm nhô xương cùng.
Ngoài ra ruột thừa còn có thể gặp một số vị trí bất thường khác do manh tràng di
động như: dưới gan, thượng vị, hố chậu trái...
- Cấu tạo ruột thừa: ruột thừa được cấu tạo gồm 4 lớp [1], [14], [17], [20]:
+ Lớp niêm mạc: liên tục với lớp niêm mạc của manh tràng qua lỗ ruột thừa.
+ Lớp dưới niêm mạc: có nhiều nang lympho.
+ Lớp cơ: gồm có lớp cơ vòng ở trong và lớp cơ dọc ở ngoài.
+ Lớp thanh mạc: mỏng và dính vào lớp cơ.
1
- Mạc treo ruột thừa: mạc treo ruột thừa có hình tam giác chạy xuống ở sau
hồi manh tràng, gồm hai lá phúc mạc và có động mạch ruột thừa nằm giữa. Động
mạch ruột thừa là nhánh của động mạch hồi tràng [15], [17].

1.1.2.Sinh lý ruột thừa
- Trước đây cho rằng ruột thừa là một cơ quan vết tích không có chức năng,
nhưng các bằng chứng gần đây cho thấy ruột thừa là một cơ quan miễn dịch, nó
tham gia vào sự chế tiết globulin miễn dịch như IgA.
- Các tổ chức lympho ở lớp dưới niêm mạc phát triển mạnh lúc 20 - 30 tuổi, sau
đó thoái triển dần, người trên 60 tuổi ruột thừa hầu như xơ teo, không thấy các
hạch lympho và làm cho lòng ruột thừa nhỏ lại [17], [20].
1.2.SƠ LƯỢC GIẢI PHẨU VÀ SINH LÝ PHÚC MẠC
1.2.1.Giải phẩu phúc mạc
- Lá phúc mạc: phúc mạc là một màng trơn láng, lót mặt trong thành bụng, bao
bọc che kín hay che phủ một phần các tạng trong ổ bụng. Tùy theo vị trí và chức
năng mà phúc mạc được chia thành lá thành, lá tạng và các nếp phúc mạc.
- Ổ phúc mạc: là một khoang ảo chứa khoảng 75 - 100 ml dịch màu vàng giàu
protein đảm bảo độ trơn láng của phúc mạc. Ở nam ổ phúc mạc là một khang kín
nhưng ở nữ ổ phúc mạc thông với bên ngoài qua lỗ của vòi trứng.
Ổ phúc mạc chia làm hai tầng bởi mạc treo đại tràng ngang:
+ Tầng trên mạc treo đại tràng ngang lại được chia thành:
* Khu trên gan phải, qua rảnh thành - đại tràng thông với hố chậu phải.
* Khu trên gan trái, thông với khu quanh lách rồi qua mạc treo hoành đại
tràng trái thông với tầng dưới mạc treo đại tràng.
+ Tầng dưới mạc treo đại tràng ngang được chia thành khu trái và khu phải bởi
rễ mạc treo tiểu tràng, nhưng sự phân cách này không rõ ràng.
Sự phân chia ổ phúc mạc thành nhiều phần rất có ý nghĩa trong bệnh lý học.
Khi ổ phúc mạc có dịch, máu, mủ chúng có thể lan khắp ổ phúc mạc gây viêm
phúc mạc khu trú hay toàn thể.
2
1.2.2.Sinh lý phúc mạc
- Phúc mạc có chức năng bài tiết và hấp thu nước, điện giải và các protein từ
huyết tương vào ổ phúc mạc, người ta sử dụng khả năng này của phúc mạc vào
trong mục đích điều trị [ ], [ ].

- Chức năng bảo vệ: mỗi khi trong xoang phúc mạc có tình trạng viêm nhiễm,
mạc nối lớn và các quai ruột sẽ đến bao bọc lấy ổ nhiễm khuẩn và bài tiết ra một
chất dịch trong đó có nhiều albumin và fibrin bảo vệ cho phúc mạc [ ], [ ].
- Cảm giác phúc mạc: thần kinh chi phối cảm giác của phúc mạc là thần kinh
của thành bụng tương ứng, riêng phần phúc mạc lót mặt dưới cơ hoành do thần
kinh hoành chi phối. Mọi viêm nhiễm của các tạng trong ổ bụng đều kích thích
phần phúc mạc lân cận và phúc mạc đáp ứng lại bằng cảm giác đau. Sự đáp ứng
này vô cùng quan trọng vì nó là cơ sở cho việc khám và chẩn đoán tình trạng
viêm trong ổ phúc mạc [ ], [ ], [ ].
1.3.ĐẶC ĐIỂM LÂM SÀNG CỦA VIÊM RUỘT THỪA CẤP Ở TRẺ EM
1.3.1.Triệu chứng toàn thân
Bệnh nhân thường sốt nhẹ khoảng 37,5-38
o
C, mạch 90-100 lần/phút. Nếu sốt
cao 39-40
o
C thường là viêm ruột thừa đã có biến chứng như viêm phúc mạc hay
áp xe ruột thừa [ ].
1.4.2.Triệu chứng cơ năng
- Đau bụng: là triệu chứng khiến bệnh nhân phải nhập viện, lúc đầu đau ở vùng
quanh rốn hoặc hố chậu phải, rồi sau vài giờ khu trú ở hố chậu phải hay lan khắp
bụng. Đau âm ỉ thỉnh thoảng trội lên. Đau không thành cơn lúc đầu đau ít sau đó
đau tăng lên [ ]. Viêm ruột thừa do sỏi phân, do giun chui vào ruột thừa đau nhiều
hơn nhưng sốt nhẹ hoặc không sốt. Thường dễ nhầm chẩn đoán với cơn đau quặn
thận, u nang buồng trứng phải xoắn hoặc viêm mủ vòi trứng [ ].
- Nôn hay buồn nôn: thường xuất hiện sau đau bụng vài giờ, tuy nhiên có bệnh
nhân bị viêm ruột thừa không nôn [ ],[ ].
3
- Các biểu hiện khác:
+ Có khi bệnh nhi không trung tiện, đại tiện, bụng chướng hơi.

+ Đôi khi ỉa chảy kèm nôn dễ nhầm với rối loạn tiêu hóa do ngộ độc thức ăn
hay viêm ruột.
+ Triệu chứng tiết niệu khi ruột thừa nằm ở tiểu khung sát bàng quang [ ], [ ].
1.4.3.Triệu chứng thực thể
- Điểm đau: tùy thuộc vị trí ruột thừa mà điểm đau có thể ở hố chậu phải, trên
mào chậu, dưới gan, cạnh rốn, hố chậu trái, hạ vị…thông thường là điểm Mac
Burney [ ], [ ], [ ].
- Phản ứng thành bụng: đó là phản xạ co cơ thành bụng gây nên do thầy
thuốc ấn sâu vào thành bụng. Vùng đau và phản ứng thành bụng lan rộng thì
nhiễm trùng càng nặng. Trong trường hợp nghi ngờ phải khám và theo dõi nhiều
lần để so sánh.
- Co cứng thành bụng: nhìn thấy thành bụng kém di động, các thớ cơ nổi lên
rõ. Khi sờ nắn cảm giác thành bụng như một vật cứng, bệnh nhân có cảm giác rất
đau.
- Phản ứng dội ( dấu hiệu Blumberg ): phúc mạc khi bị kích thích bằng biểu
hiện phản ứng dội dương tính. Khi tình trạng viêm phúc mạc đã rõ thì không nên
làm phản ứng dội vì bệnh nhân rất đau. Ngoài ra còn có dấu hiệu Rovsing, dấu cơ
thắt lưng, dấu cơ bịt.
- Thăm trực tràng: đối với trẻ nhỏ phải dùng ngón tay út, mục đích tìm điểm
đau ở túi cùng Douglas hoặc túi cùng bên phải. Nhưng đối với trẻ nhỏ dấu hiệu
này ít có giá trị và thường viêm ruột thừa đã muộn.
1.5.VIÊM RUỘT THỪA Ở TRẺ CÒN BÚ
Viêm ruột thừa ở trẻ còn bú rất hiếm gặp và rất khó chẩn đoán. Diễn tiến
nhanh và biểu hiện rất nặng. Triệu chứng không điển hình và rất khó xác định,
nên dễ nhầm với các bệnh nhiễm trùng khác. Trường hợp này rất cần đến siêu
4
âm, X - quang để có thêm thông tin giúp chẩn đoán xác định. Viêm ruột thừa ở
trẻ nhũ nhi thường được chẩn đoán muộn với biểu hiện viêm phúc mạc ruột thừa.
1.6.CẬN LÂM SÀNG
1.6.1.Công thức máu

- Đa số các trường hợp viêm ruột thừa đều có bạch cầu tăng trên 10 x 10
9
/L
trong đó tỷ lệ bạch cầu đa nhân trung tính tăng trên 75%.
- Vẫn có những trường hợp số lượng bạch cầu bình thường ( 16% theo thống kê
của Valayer, 27% của Nguyễn Thanh Liêm). Thậm chí 5% bệnh nhi có số lượng
bạch cầu giảm.
- Nếu số lượng bạch cầu trên 18 x 10
9
/L thì thường đã có biến chứng thủng hay
hoại tử gây viêm phúc mạc.
1.6.2.Siêu âm chẩn đoán
Hiện nay siêu âm được sử dụng rất phổ biến và là công cụ đắc lực hỗ trợ cho
việc chẩn đoán viêm ruột thừa. Kết quả siêu âm phụ thuộc rất nhiều vào kinh
nghiệm của người làm siêu âm và chất lượng của máy siêu âm, tuy nhiên không
phải quá khó khăn để tìm được hình ảnh viêm ruột thừa trong đa số các trường
hợp trên siêu âm.
Hình ảnh viêm ruột thừa trên siêu âm bao gồm các tiêu chuẩn sau:
- Kích thước ruột thừa > 6 mm và không bị xẹp khi đè nén.
- Thành ruột thừa dày > 3 mm, ranh giới giữa các lớp không rõ do tình trạng
viêm.
- Trong trường hợp thủng có thể thấy hình ảnh mất lien tục cấu trúc thành ruột
thừa.
- Phản ứng mỡ và viêm hạch mạc treo ruột thừa.
- Dịch tiết xung quanh ruột thừa, dịch ổ phúc mạc trong trường hợp viêm phúc
mạc ruột thừa.
5
- Ngoài ra trên siêu âm còn có thể phát hiện một số dấu hiệu khác như: sỏi
phân trong lòng ruột thừa, viêm phù nề manh tràng, phản ứng mạc treo vùng
lân cận.

1.6.3.X- quang
Hình ảnh trên X – quang bụng không chuẩn bị không dặc hiệu nên ít có giá
trị trong chẩn đoán viêm ruột thừa.
1.6.4.Chụp cắt lớp vi tính
Hiện nay chụp cắt lớp vi tính cũng được áp dụng trong chẩn đoán viêm ruột
thừa, đặc biệt cần thiết trong các trường hợp khó. Chụp cắt lớp vi tính trong chẩn
đoán viêm ruột thừa có độ nhạy 98%, độ đặc hiệu 83%, độ chính xác 93 – 98%.
Tuy nhiên, đối với trẻ nhỏ chụp cắt lớp vi tính ít chính xác hơn so với người
lớn và chi phí cho chụp cắt lớp vi tính còn khá cao.
1.6.5.Nội soi ổ phúc mạc chẩn đoán
Cùng với sự phát triển của các dụng cụ tinh xảo và kỹ thuật nội soi, nội soi ổ
phúc mạc là một phương pháp chẩn đoán rất chính xác bệnh lý các cơ quan trong
ổ bụng nhờ hình ảnh quan sát trực tiếp trên các tạng. Hơn thế nữa phẫn thuậy cắt
ruột thừa bằng nội soi có thể thực hiện ngay sau khi nội soi chẩn đoán.
1.7.DIỄN TIẾN VÀ BIẾN CHỨNG CỦA VIÊM RUỘT THỪA
1.7.1.Viêm phúc mạc
Tình trạng nhiễm trùng không còn khu trú ở ruột thừa nữa mà lan rộng trong
ổ phúc mạc, gặp trong đa số trẻ nhỏ. Viêm ruột thừa tiến triển thành viêm phúc
mạc theo nhiều cách, Monder chia viêm phúc mạc ruột thừa như sau:
- Viêm phúc mạc tiến triển: sau 24 – 48 giờ kể từ lúc có triệu chứng đầu tiên,
đau dữ dội hơn, bụng co cứng, cảm giác phúc mạc rõ hơn, tình trạng nhiễm
trùng nhiễm độc với sốt cao và bạch cầu tăng cao.
- Viêm phúc mạc hai thì: viêm ruột thừa không được chẩn đoán và điều trị
phẫu thuật, sau một thời gian triệu chứng tạm lắng, khoảng vài ba ngày các dấu
hiệu lại xuất hiện nặng hơn và biểu hiện thành viêm phúc mạc với tình trạng co
6
cứng thành bụng lan rộng, biểu hiện tắc ruột do liệt ruột và tình trạng nhiễm
trùng nhiễm độc rất nặng.
- Viêm phúc mạc ba thì: viêm ruột thừa tiến triển thành áp xe, sau đó ổ áp xe
vỡ mủ tràn vào ổ phúc mạc gây viêm phúc mạc rất nặng.

1.7.2.Áp xe ruột thừa
Là thể viêm phúc mạc khu trú của viêm ruột thừa đã vỡ nhưng được mạc nối
lớn và các quai ruột đến bao lại hoặc do đám quánh ruột thừa áp xe hóa. Sau giai
đoạn biểu hiện bệnh kiểu viêm ruột thừa, các triệu chứng lâm sang giảm đi, vài
ngày sau đau lại với sốt và bạch cầu tăng cao thường trên 20 x 10
9
/L.
1.7.3.Đám quánh ruột thừa
Đám quánh ruột thừa là do ruột thừa bị viêm nhưng đã được mạc nối lớn và
các quai ruột đến bao quanh, nhờ sức đề kháng của bệnh nhân tốt và thường đã
dùng kháng sinh nên quá trình viêm lui dần và dập tắt. Thông thường đám quánh
ruột thừa gặp ở trẻ lớn, ít xảy ra ở trẻ nhỏ dưới 5 tuổi.
Bệnh nhân vào viện sau vài ngày đau vùng hố chậu phải, sốt vừa và khám
bụng sờ được một mảng cứng ở vùng hố chậu phải ranh giới không rõ rang.
Đám quánh ruột thừa không có chỉ định mổ cấp cứu vì mổ sẽ phá vỡ hàng
rào bảo vệ làm tình trạng nhiễm khuẩn lan rộng. Bệnh sẽ được điều trị với kháng
sinh và theo dõi, sau 3 đến 6 tháng sẽ được cắt ruột thừa nguội.
1.8.VIÊM PHÚC MẠC RUỘT THỪA Ở TRẺ EM
Viêm phúc mạc ruột thừa là hậu quả của viêm ruột thừa cấp không được
chẩn đoán và điều trị sớm đưa đến các biến chứng hoại tử hoặc thủng gây viêm
phúc mạc. Một số ít trường hợp viêm phúc mạc là do nhiễm khuẩn tiến triển cực
kỳ nhanh chóng dẫn đến viêm phúc mạc toàn thể tức thì. Có nhiều yếu tố lien
quan đến biến chứng viêm phúc mạc ruột thừa ở trẻ em. Theo Nguyễn Thanh
Liêm thì tỷ lệ viêm phúc mạc ruột thừa ở trẻ em liên quan chặt chẽ với tuổi,
nhóm bệnh nhân dưới 5 tuổi dù tần suất bị viêm ruột thừa thấp nhưng tỷ lệ biến
chứng rất cao, gấp 1,7 lần so với nhóm bệnh trên 5 tuổi. Vị trí đau bụng trong
7
những giờ đầu cũng lien quan với tỷ lệ biến chứng viêm phúc mạc, các bệnh nhân
có vị trí đau bụng không ở vùng hố chậu phải có nguy cơ bị viêm phúc mạc cao
hơn các bệnh nhân có vị trí đau ở vùng hố chậu phải. Bệnh nhân ở vùng nông

thôn, gia đình có điều kiện kinh tế thấp cũng có nguy cơ bị biến chứng viêm phúc
mạc cao hơn.
Triệu chứng bao gồm các triệu chứng của viêm ruột thừa cấp ban đầu, sau đó
tình trạng nhiễm trùng trở nên trầm trọng hơn với sốt cao, biểu hiện nhiễm trùng
nhiễm độc nặng.
- Trẻ nằm yên tư thế gấp đùi vào bụng, sợ đi lại vì rất đau.
- Bệnh nhân thường thở nhanh nông vì khi hít vào sâu sẽ làm cho bệnh nhản
rất đau.
- Triệu chứng nôn xuất hiện thường xuyên hơn và nôn ra dịch xanh hoặc vàng.
- Nhiều bệnh nhân có biểu hiện ỉa chảy làm dễ nhầm lẫn với tình trạng viêm
dạ dày ruột cấp. Trong viêm phúc mạc ruột thừa, bệnh nhân thường tiêu chảy có
ít nước nhưng có nhầy do trực tràng và đại tràng xích ma bị kích thích bởi dịch
viêm.
- Bụng chướng ở các mức độ khác nhau tùy thuộc vào thời gian tiến triển của
bệnh.
- Khám bụng đề kháng rõ, co cứng thành bụng theo từng mức độ của tình
trạng viêm phúc mạc. Ở trẻ nhỏ khi thăm khám thường thấy co cứng khắp bụng
nhưng ở trẻ lớn co cứng có thể chỉ khu trú ở hố chậu phải hoặc nửa bụng phải
trong thời gian đầu.
- Trong các trường hợp viêm phúc mạc khu trú, khi thăm khám sờ nắn có thể
sờ thấy một khối căng đau ở vùng hố chậu phải hay hạ vị.
- Thăm trực tràng thấy túi trực tràng căng và đau.
- Đôi khi vào viện trong tình trạng choáng nhiễm trùng.
1.9.ĐIỀU TRỊ
8
Về nguyên tắc mọi viêm ruột thừa đều phải mổ càng sớm càng tốt, đặc
biệt những trường hợp đã có biến chứng viêm phúc mạc, trừ trường hợp đám
quánh và áp xe ruột thừa.
Không điều trị nội khoa bằng kháng sinh vì kháng sinh có thể làm giảm
nhẹ triệu chứng ở giai đoạn đầu, nhưng khi viêm phúc mạc hai thì xảy ra là rất

quan nguy hiểm. Tuy rằng dùng kháng sinh trước mổ là cần thiết vì nó hạn chế
quá trình viêm và các biến chứng sau mổ.
Cho đến nay vẫn có hai phương pháp điều trị cắt ruột thừa đó là:
- Mổ cắt ruột thừa kinh điển với đường mổ Mac Burney cho những trường
hợp chưa có biến chứng và đường giữa hoặc đường thẳng bên cho trường hợp
viêm phúc mạc nhưng phải đảm bảo làm sao thám sát được hết toàn bộ và làm
sạch được ổ phúc mạc.
- Mổ cắt ruột thừa bằng nội soi.
Tuy nhiên, phẫu thuật nội soi ngày càng được ưa chuộng hơn nhờ tính ưu
việt của nó như giảm đau sau mổ, thời gian nằm viện ngắn, hồi phục sức khỏe
nhanh và có tính thẩm mỹ cao…
1.10.PHẪU THUẬT CẮT RUỘT THỪA NỘI SOI
1.10.1.Sơ lược lịch sử phát triển phẫu thuật nội soi cắt ruột thừa ở trẻ em
- Nội soi đã có từ thời Hyppocrates nhưng mãi đến cuối thế kỷ XVIII đầu
thế kỷ XIX mới bắt đầu phát triển.
- Phẫu thuật nội soi đã trở thành hiện thực là nhờ 3 bước đột phá khoa học
kỹ thuật quan trọng:
+ Sự phát minh ra bong đèn đốt nóng bằng dây tóc của Thomas Edison và
sự phát triển hệ thống kính soi vào các thập niên 1870 và 1880.
+ Sự phát minh ra hệ thống hình que của Hopkins Vào cuối thập niên
1950 và sợi quang dẫn truyền ánh sáng lạnh vào đầu thập niên 1960.
+ Sự phát triển của các mini-camera có vi mạch điện toán ( Computer
Chip Video Camera ) vào thập niên 1980.
9
- Năm 1971, Stephan Gans sử dụng thiết bị nội soi để chẩn đoán bệnh lý viêm
ruột thừa ở trẻ em.
- Năm 1981, Leape và Ramenofsky lần đầu tiên đã thực hiện cắt ruột thừa nội
soi ở trẻ em với kỹ thuật mở bụng hỗ trợ.
- Năm 1983, Kurt Semm cũng như Fleming J. và Wilson B. thựa hiện phẫu
thuật nội soi cắt ruột thừa ở trẻ em với kỹ thuật cắt ruột thừa trong ổ bụng. Sau đó

phẫu thuật cắt ruột thừa nội soi ở trẻ em ngày càng phát triển rộng rãi khắp nơi
trên thế giới.
- Năm 1987, Phillipe Mouret ( Lyons – Pháp ) lần đầu tiên thực hiện phẫu
thuật nội soi ổ bụng qua màng hình video. Và sau đó phẫu thuật nội soi được phát
triển mạnh nhờ vào sự phóng đại hình ảnh các tạng trên màng hình.
- Tháng 2 năm 1999, phẫu thuật cắt ruột thừa nội soi ở trẻ em được thực hiện
tại bệnh viện Trung ương Huế và sau đó nó được áp dụng cho viêm phúc mạc
ruột thừa ở trẻ em.
1.10.2.Phẫu thuật nội soi cắt ruột thừa
Có 3 phương pháp cắt ruột thừa nội soi:
- Cắt ruột thừa bên ngoài ổ bụng: mạc treo và ruột thừa được đưa ra ngoài
và cắt qua đường rạch ở hố chậu phải hay dưới rốn.
- Cắt ruột thừa phối hợp: cầm máu và giải phóng mạc treo bên trong ổ bụng
và ruột thừa được đưa ra cắt ở ngoài.
- Cắt ruột thừa bên trong ổ bụng: cắt mạc treo và ruột thừa bên trong ổ
bụng.
Kỹ thuật mổ nội soi cắt ruột thừa ở trẻ em không khác ở người lớn, tuy
nhiên ở trẻ em do thể tích ổ phúc mạc nhỏ nên thao tác kỹ thuật khó hơn.
Kỹ thuật cắt ruột thừa nội soi thường áp dụng hiện nay là cắt ruột thừa
bên trong ổ bụng với các bước cơ bản sau:
- Đặt trocart thứ nhất ( 10 mm) dưới rốn theo kiểu Hasson cải tiến dành cho
camera:
10