mau so 14 bhyt thong ke chi phi kham chua benh bhyt ngoai noi tru

BẢO HIỂM XÃ HỘI VIỆT NAM

Mẫu số 14/BHYT

BHXH TỈNH …………… …
THỐNG KÊ CHI PHÍ KHÁM BỆNH, CHỮA BỆNH BHYT NGOẠI TRÚ, NỘI TRÚ TẠI CÁC CƠ SỞ Y TẾ
Quý ….. Năm ……….
Đơn vị: 1000 đồng
Mã
Số lượt
cơ
sở
khá
m
Tên cơ sở y
STT
bện
tế
h, Đúng Trái
chữ tuyến tuyế
n
a
bện
h
A

I
1
2
3
II

1
2

B

Ngoại
trú
BV A
BV B

Nội trú
BV A
BV B

C

(1)

(2)

Trách
nhiệm
chi trả

CHI PHÍ KHÁM CHỮA BỆNH BHYT TẠI CƠ SỞ Y TẾ
Số
Không áp dụng tỷ lệ
ng
ày
điề Tổn

CĐH
u
g Xét A Thu M TT
trị cộng nghiệ TDC ốc áu -P
m
T
N
(3)

(4)

(5)

(6)

(7)

(8)

(9)

THANH
TOÁN
TRỰC TIẾP

Từ
chối
Tiền
Ngư Quỹ than
Ngư

khá
BHX
Vận ời BHY h Số
ời
m/Ti
H
Thu VTY ền chuyể bệnh T toán lượ thanh bệnh
n
chi thanh
t
chi
ốc T
giườ
toán
trả toán
trả
ng

Áp dụng tỷ lệ

VT
YT

DV
KT

(10)

(11)

(12) (13)

(14)

(15)

(16) (17)

(18
(19) (20) (21)
)


II
I

Tổng
cộng
............, ngày...tháng...năm....
Người lập biểu

Trưởng phòng Giám định BHYT

Giám đốc

(Ký, họ tên)

(Ký, họ tên)

(Ký, họ tên, đóng dấu)