Viem phoi benh vien

ThS BS NGUYỄN THIÊN BÌNH
HSTC-CĐ

VIÊM PHỔI BỆNH VIỆN
ĐÁNH GIÁ ĐÁP ỨNG ĐIỀU TRỊ


VPBV
• Nguyên nhân thứ 2 trong các NTBV
• Tỷ lệ 5-50 trường hợp/ 1000 bệnh nhân nhập viện
• Tăng 6-20 lần ở bệnh nhân thở máy
• Gia tăng ngày nằm viện (7-9 days / bn)
• Gia tăng chi phí điều trị ($ 40,000 / bn)
• Tỷ lệ tử vong cao 30-50 %
VPTM
• Là dạng VPBV thường gặp ở bệnh nhân nhập ICU
• Xảy ra 9–27% bệnh nhân đặt ống NKQ
• 80% các đợt VPBV tại ICU
• Tỷ lệ tử vong rất cao 30-71%, tỷ lệ tử vong thật còn nhiều bàn
cải


Vấn đề của bác sĩ lâm sàng (ICU)
• Có thật sự VPBV/VPTM ?
• Tác nhân gây bệnh?
• Kháng sinh?
Khi 3 câu hỏi trên được giải quyết, cần trả lời:
• Đánh giá đáp ứng điều trị (LS, VS, SH)
• Tối ưu hoá kháng sinh, hạn chế đề kháng

CHIẾN LƯỢC LÂM SÀNG CHẨN ĐOÁN HAP/VAP
Sau 48 giờ, BN nhập viện/NKQ, không có bằng chứng ổ nhiễm khác,
có ít nhất 2 trong 3 tiêu chuẩn sau:
• Sốt ( >37.8oC) hay hạ thân nhiệt (<36oC)
• Tăng bạch cầu (>12000) hay giảm bạch cầu (4000)
• Đàm mủ

Có

Tiêu
quang
Sửchuẩn
dụngXmô
hình chẩn
Thâm nhiễm
hay tổnlâm
thương
tiến
2 trong
3 tiêumới
chuẩn
sàng
đoán
triển trên X-quang phổi của
Độ
nhạyVPBV/VPTM
69%
(2014)
Độ đặc CDC
hiệu 75%

VPBV/VPTM

không

Viêm khí phế quản


X-Q

LS

VS


X QUANG PHỔI
Trên nhiều hơn 2 phim x quang phổi có ít nhất 1 trong các
dấu hiệu sau:
• Tổn thương thâm nhiễm mới hoặc tổn thương thâm
nhiễm tồn tại và tiến triển
• Hang
• Đông đặc phổi
Bệnh nhân không bệnh tim, phổi vd ARDS, OAP.. Chỉ cần 1 phim
phổi


Lâm sàng
Một trong các tiêu chuẩn sau:
• Sốt > 38oC
• Bạch cầu < 4000/µl hoặc ≥

12,000/ µl
• Người già ≥ 70 tuổi, thay đổi tri
giác không có nguyên nhân xác
định khác

Và ít nhất 1 trong các tiêu chuẩn sau
• Đàm mủ mới xuất hiện or tăng số
lượng đàm or tăng số lần hút đàm
• Ho, khó thở, thở nhanh mới xuất
hiện hay tiến triển
• Ran phổi hay ran ngáy
• Trao đổi khí xấu đi ( Tăng nhu
cầu oxy, tăng mức hỗ trợ máy,
PaO2/FiO2 ≤ 240


Vi sinh
Ít nhất 1 trong các tiêu chuẩn sau:
• Cấy định lượng mẫu bệnh phẩm đường hô hấp dưới lấy bằng phương
pháp ít nhiễm bẩn dương tính (ví dụ: BAL, PSB…)
• Cấy máu dương tính không do nguồn nhiễm trùng khác ngoài phổi
• Cấy dịch màng phổi
• ≥ 5% tế bào lấy theo phương pháp BAL chứa vi khuẩn nội bào khi soi
trực tiếp dưới kính hiển vi
• Mô học phổi có ít nhất 1 trong các điểm sau:
– Abscess hoặc nốt đông đặc có đại thực bào ở tiểu phế quản hay phế nang
– Cấy định lượng mô phổi dương tính – Bằng chứng nấm xâm lấn phổi

CHIẾN LƯỢC LÂM SÀNG CHẨN ĐOÁN HAP/VAP

• CPIS – clinical pulmonary infection score
– Mô hình tiên đoán VP dựa vào lâm sàng
– Cải thiện chẩn đoán VPBV
• 72%-85% sensitive, 85%-91% specific
– Chỉ được lượng giá trên những nghiên cứu nhỏ.

(Pugin J, Auckenthaler R, Mili N, et al. Am Rev Respir Dis 1991;143:1121-1129)
(Hubmayr RD et al ATS Consensus Statement Intensive Care Med 2002;28:1521-1536)


CPIS chẩn đoán VAP*
1.

Nhiệt độ C
–
–
–

2.

Bạch cầu máu, mm-3
–
–
–

3.

 36.5 và  38.4

 38.5 và  38.9
 39.0 hoặc  36.0

Points
0
1
2

 4,000 và  11,000
< 4,000 hoặc > 11,000
+ band forms 500

0
1
1

Đàm khí quản
–
–
–

Không đàm
Có đàm
Đàm mủ

*CPIS score > 6

Sensitivity: 93%

0

1
1

Specificity: 100%

(Pugin J et al. Am Rev Respir Dis 1991;143:1121-1129)


CPIS chẩn đoán VAP* (cont’d)
4.

Oxygenation: PaO2/FiO2, mm Hg
–
–

5.

0
2

X quang phổi
–
–
–

6.

> 240 hoặc ARDS
 240 và không có ARDS
Không có tổn thương

Thâm nhiễm lan toả hay dạng nốt
Đông đặc

0
1
2

Cấy dịch hút (semiquantitative 0-1-2-3 +)
–
–
–

Tác nhân gây bệnh
 1+ or không mọc
Tác nhân gây bệnh
> 1+
Cùng tác nhân gây bệnh
khi nhuộm gram > 1+

*CPIS score > 6

Sensitivity: 93%

0
1
1

Specificity: 100%

(Pugin J, et al. Am Rev Respir Dis 1991; 143:1121-1129)

Nghi ngờ VAP/HAP

C
H
I
Ế
N
L
Ư
Ợ
C
V
I
S
I
N
H

không

Không khảo
sát tiếp

NSPQ(BAL/PSB)
KoNSPQ(BAS/BAL/PSB)
Soi tìm VK

Có VK hiện diện

không
Severe sepsis

Bắt đầu điều trị kháng
sinh

không
Kết quả cấy dương
có

Hiệu chỉnh kháng
sinh theo KSĐ

Tiếp tục/hiệu chỉnh KS
(Tìm ổ NT ngoài phổi,
nếu không có severe
sepsis thì ngưng KS)


Tìm vị trí nhiễm
trùng khác
không

Severe
sepsis

không

Tìm vị trí nhhiễm

trùng khác

Kết quả cấy VS
(+)

có
có

Cho KS dựa
vào DTH,
hướng dẫn

Kết quả cấy VS (+)
có
Hiệu chỉnh KS

Cho KS dựa vào kết
quả cấy
không

Tiếp tục/hiệu
chỉnh KS (tìm
NX)


Tác nhân gây bệnh
VPBV GĐ trung bình

VPBV GĐ sớm

VPBV GĐ muộn

S. pneumoniae
H. influenzae
MSSA or MRSA
K. pneumoniae, E. coli
Enterobacter spp.

P. aeruginosa
Acinetobacter
S. maltophilia

Ngày nằm viện
1

3

Candida spp.?

5

Early-onset VAP

10
Late-onset VAP

15

20
ATS/IDSA HAP Guidelines. AJRCCM;2005:171:388-416

Verhamme KM et al. Infect Control Hosp Epidemiol 2007;28:389-97


NHỮNG ĐIỂM LƯU Ý
• VPTM khởi phát muộn có tỷ lệ tử vong cao hơn VPTM sớm
– VK kháng thuốc, bệnh nền nặng
• Nhóm vi khuẩn nguy cơ cao: pseudomonas aeruginosa,
acinetobacter.spp, stenotrophomonas maltophillia, MRSA tử
vong cao
• Nhóm VPTM muộn có điều trị kháng sinh trước tỷ lệ tử vong
cao


TABLE 3. INITIAL EMPIRIC ANTIBIOTIC THERAPY FOR HAP OR VAP IN PATIENTS
WITH NO KNOWN RISK FACTORS FOR MDR PATHOGENS, EARLY ONSET, AND
ANY DISEASE SEVERITY
Potential Pathogen

Streptococcus pneumoniae†

Haemophilus influenzae

Recommended Antibiotic*

Ceftriaxone

or
Levofloxacin, moxifloxacin, or ciprofloxacin

Methicillin-sensitive Staphylococcus aureus

or

Antibiotic-sensitive enteric gram-negative bacilli

Escherichia coli
Klebsiella pneumoniae
Enterobacter species

Ampicillin/sulbactam
or
Ertapenem

Proteus species

Serratia marcescens
* See Table 5 for proper initial doses of antibiotics.
† The frequency of penicillin-resistant S. pneumoniae and multidrug-resistant S. pneumoniae is increasing; levofloxacin or
moxifloxacin are preferred to ciprofloxacin and the role of other new quinolones, such as gatifloxacin, has not been established.


TABLE 4. INITIAL EMPIRIC ANTIBIOTIC THERAPY FOR HAP OR VAP IN PATIENTS WITH LATEONSET DISEASE OR RISK FACTORS FOR MDR PATHOGENS, AND ANY DISEASE SEVERITY

Potential Pathogen

Combination Antibiotic Therapy*

Pathogens listed in Table 3 and

Antipseudomonal cephalosporin

MDR pathogens

Pseudomonas aeruginosa
Klebsiella pneumoniae (ESBL)†
Acinetobacter species†

(cefepime, ceftazidime)

or
Antipseudomonal carbepenem
(imipenem or meropenem)
or
Lactam/-lactamase inhibitor
(piperacillin–tazobactam)
plus
Antipseudomonal fluoroquinolone†
(ciprofloxacin or levofloxacin)
or
Aminoglycoside
(amikacin, gentamicin, or tobramycin)
plus

Methicillin-resistant Staphylococcus aureus (MRSA)

Linezolid or vancomycin‡

Legionella pneumophila†
* Initial antibiotic therapy should be adjusted or streamlined on the basis of microbiologic data and clinical response to therapy.
† If an ESBL strain, such as K. pneumoniae, or an Acinetobacter species is suspected, a carbepenem is a reliable choice. If L. pneumophila is suspected, the

combination antibiotic regimen should include a macolide (e.g., azithromycin) or a fluoroquinolone (e.g., ciprofloxacin or levofloxacin) should be used rather
than an aminoglycoside.
‡ If MRSA risk factors are present or there is a high incidence locally.


Phác đồ VPBV châu á


Những điểm lưu ý
•
•
•
•

Đề kháng kháng sinh ngày càng gia tăng, diễn tiến phức tạp.
Kháng thuốc có thể xảy ra trong suốt quá trình điều trị.
Thất bại điều trị KS thường gặp, là thách thức lớn
Tỷ lệ thất bại điều trị cao liên quan đến các vi khuẩn đa kháng
thuốc.
• Tiêu chuẩn lâm sàng không đủ để chẩn đoán các trường hợp
thất bại điều trị


Thử thách
Tầm quan trọng sử dụng kháng
sinh ban đầu thích hợp

Ảnh hưởng của kháng sinh phổ
rộng và đề kháng kháng sinh

Tỷ lệ tử vong giai tăng nếu sử
dụng kháng sinh ban đầu
không thích hợp .

Đề kháng kháng sinh giai tăng
khi sử dụng kháng sinh phổ rộng;
đề kháng kháng sinh tác động
tiêu cực đến kết qua điều trị.

“Tổn hại phụ cận”


SỬ DỤNG LVX NHƯNG KHÔNG PHẢI CIP LÀM TĂNG
NGUY CƠ KHÁNG FQ


SỬ DỤNG CIPROFLOXACIN KHÔNG GIA TĂNG
KHÁNG ĐỐI VỚI P. AERUGINOSA


Sử dụng levofloxacin là một yếu tố dự đoán độc
lập của sự phát triển kháng thuốc với P.
aeruginosa,




odds ratio Levofloxacin để phát triển kháng thuốc = 1.7
(95% CI: 1.0 đến 2.9)

Sử dụng ciprofloxacin không dẫn đến kháng
thuốc với P. aeruginosa


odds ratio Ciprofloxacin để phát triển kháng thuốc = 1.2
(95% CI: 0.6 đến 2.6)

Kaye et al. Antimicrob Agents Chemother 2006; 50: 2192–96


SỬ DỤNG LEVOFLOXACIN, KHÔNG PHẢI
CIPROFLOXACIN, GIA TĂNG FLUOROQUINOLONE
KHÁNG P. AERUGINOSA
Ciprofloxacin resistance
Correlation
coefficient
(r2)

Levofloxacin resistance

Correlation
coefficient
(r)

Pvalue

Correlation
coefficient
(r2)

Correlation
coefficient
(r)

Pvalue

Ciprofloxacin use
Oral

0.076

0.277

0.384

0.056

0.237

0.458

Parenteral

0.041

0.203

0.527

<0.001

0.002

0.994

Oral + parenteral

0.006

0.078

0.810

0.014

0.119

0.713

Oral

0.049

0.222

0.489

0.179

0.423

0.171

Parenteral

0.466

0.682

0.015*

0.235

0.484

0.111

Oral + parenteral

0.393

0.627

0.029*

0.385

0.620

0.031*

Levofloxacin use

Least-squares linear regression was used to examine the univariate relationship between fluoroquinolone (ciprofloxacin and levofloxacin)
use and fluoroquinolone resistance rates of P. aeruginosa isolates associated with nosocomial infections. The correlation coefficient
values (r or r2)were determined.
*P<0.05
Lee et al. Int J Antimicrob Agents 2010; 35: 261–64


Nguyên tắc chung sử dụng kháng sinh



Chẩn đoán xác định
Điều trị kháng sinh ban đầu theo kinh nghiệm
Không nhất thiết phải sử dụng kháng sinh phổ rộng khi BN sốt
 Kiểm soát ổ nhiễm
 Cho kháng sinh ngay khi BN shock, severe sepsis, SGMD
 Kháng sinh phổ rộng, hướng đến tác nhân gây bệnh
