Đặc điểm lâm sàng, hình ảnh học cắt lớp vi tính não và một số yếu tố tiên lượng ở bệnh nhân chảy máu đồi thị có máu vào não thất

BỘ GIÁO DỤC VÀ ĐÀO TẠO

BỘ QUỐC PHÒNG

VIỆN NGHIÊN CỨU KHOA HỌC Y DƯỢC LÂM SÀNG 108
----------------------------------

ĐINH THỊ HẢI HÀ

ĐẶC ĐIỂM LÂM SÀNG, HÌNH ẢNH
CẮT LỚP VI TÍNH NÃO VÀ MỘT SỐ YẾU TỐ
TIÊN LƯỢNG Ở BỆNH NHÂN CHẢY MÁU
ĐỒI THỊ CÓ MÁU VÀO NÃO THẤT

LUẬN ÁN TIẾN SĨ Y HỌC

HÀ NỘI - 2017


BỘ GIÁO DỤC VÀ ĐÀO TẠO

BỘ QUỐC PHÒNG

VIỆN NGHIÊN CỨU KHOA HỌC Y DƯỢC LÂM SÀNG 108
-------------------------

ĐINH THỊ HẢI HÀ

ĐẶC ĐIỂM LÂM SÀNG, HÌNH ẢNH
CẮT LỚP VI TÍNH NÃO VÀ MỘT SỐ YẾU TỐ
TIÊN LƯỢNG Ở BỆNH NHÂN CHẢY MÁU

ĐỒI THỊ CÓ MÁU VÀO NÃO THẤT
Chuyên ngành: Thần kinh
Mã số: 62720147

LUẬN ÁN TIẾN SĨ Y HỌC

Người hướng dẫn khoa học:
1. GS.TS N guyễn Văn Thông
2. PGS.TS N guyễn Hoàng Ngọc

HÀ NỘI - 2017


LỜI CAM ĐOAN

Tôi xin cam đoan đây là công trình nghiên cứu của riêng tôi, tất cả
những số liệu do chính tôi thu thập và kết quả trong luận án này chưa có ai
công bố trong bất kỳ một công trình nghiên cứu nào khác.
Tôi xin đảm bảo tính khách quan, trung thực của các số liệu và kết quả
xử lý số liệu trong nghiên cứu này.
Hà Nội, ngày tháng

năm 2017

Tác giả luận án

Đinh Thị Hải Hà


MỤC LỤC

ĐẶT VẤN ĐỀ ..................................................................................... 1
CHƯƠNG 1: TỔNG QUAN TÀI LIỆU ................................................ 3
1.1. Đặc điểm giải phẫu, sinh lý của đồi thị liên quan tới đề tài................. 3
1.1.1. Giải phẫu học đồi thị............................................................... 3
1.1.2. Chức năng đồi thị ................................................................... 4
1.1.3. Tưới máu đồi thị .................................................................... 7
1.2. Đặc điểm giải phẫu, sinh lý hệ thống não thất liên quan .................... 9
1.2.1. Đặc điểm giải phẫu hệ thống não thất........................................ 9
1.2.2. Lưu thông dịch não tủy ..........................................................10
1.3. Ảnh hưởng của chảy máu não thất.................................................11
1.3.1. Tràn dịch não........................................................................11
1.3.2. Hiệu ứng khối tại chỗ.............................................................17
1.3.3. Tổn thương não do chảy máu não có máu vào não thất...............18
1.4. Tiên lượng chảy máu não có máu vào não thất................................21
1.4.1. Tiên lượng chảy máu não có máu vào não thất ..........................21
1.4.2. Các nghiên cứu liên quan tới tiên lượng bệnh nhân chảy máu đồi
thị máu vào não thất .............................................................30
1.5. Đặc điểm lâm sàng và hình ảnh học của chảy máu đồi thị máu vào não thất ...32
1.5.1. Nguyên nhân chảy máu đồi thị máu vào não thất .......................32
1.5.2. Triệu chứng lâm sàng chảy máu đồi thị máu vào não thất............33
1.5.3. Hình ảnh học chảy máu não đồi thị máu vào não thất .................34
1.6. Điều trị chảy máu não có máu vào não thất.....................................36
CHƯƠNG 2: ĐỐI TƯỢNG VÀ PHƯƠNG PHÁP NGHIÊN CỨU ........39
2.1. Đối tượng nghiên cứu..................................................................39
2.1.1. Tiêu chuẩn chọn bệnh nhân ....................................................39
2.1.2. Tiêu chuẩn loại trừ ................................................................39
2.2. Phương pháp nghiên cứu..............................................................40
2.2.1. Thiết kế nghiên cứu ...............................................................40
2.2.2. Tính cỡ mẫu .........................................................................40
2.2.3. Các biến số nghiên cứu ..........................................................41

2.2.4. Tiêu chí đánh giá...................................................................43


2.2.5. Quy trình thu thập số liệu và theo dõi bệnh nhân .......................48
2.2.6. Phác đồ điều trị .....................................................................49
2.3. Phương pháp xử lý số liệu: bằng phần mềm SPSS 13.0 ....................50
2.4. Đạo đức nghiên cứu ....................................................................51
CHƯƠNG 3: KẾT QUẢ NGHIÊN CỨU .............................................53
3.1. Đặc điểm chung của mẫu nghiên cứu.............................................53
3.1.1. Đặc điểm về giới ...................................................................53
3.1.2. Đặc điểm về tuổi ...................................................................53
3.1.3. Thời gian vào viện.................................................................54
3.1.4. Các yếu tố nguy cơ ................................................................54
3.2. Đặc điểm lâm sàng, hình ảnh CLVT não ........................................56
3.2.1. Các dấu hiệu sinh tồn khi vào viện...........................................56
3.2.2. Dấu hiệu thần kinh khi vào viện ..............................................56
3.2.3. Đặc điểm CLVT sọ não..........................................................60
3.2.4. Điều trị ................................................................................64
3.2.5. Đặc điểm lâm sàng, hình ảnh CLVT theo tình trạng tràn dịch não65
3.3. Các yếu tố tiên lượng sống và tử vong sau 01 tháng.........................67
3.3.1. Kết quả sau 01 tháng ở bệnh nhân chảy máu đồi thị có máu vào não thất. ....67
3.3.2. Đặc điểm chung ....................................................................67
3.3.3. Đặc điểm lâm sàng và tình trạng bệnh nhân sau 01 tháng............69
3.3.4. Đặc điểm CLVT sọ não và tình trạng bệnh nhân sau 01 tháng .....70
3.3.5. Các yếu tố tiên lượng sống và tử vong 01 tháng của bệnh nhân chảy
máu đồi thị máu vào não thất .................................................72
3.4. Các yếu tố tiên lượng phục hồi chức năng 6 tháng ...........................76
3.4.1. Kết cục sau sáu tháng của bệnh nhân chảy máu đồi thị có máu vào
não thất...............................................................................76
3.4.2. Đặc điểm chung ....................................................................76

3.4.3. Đặc điểm lâm sàng và tình trạng bệnh nhân sau 6 tháng .............78
3.4.4. Đặc điểm CLVT sọ não và kết cục của bệnh nhân sau 6 tháng.....79
3.4.5. Các yếu tố tiên lượng phục hồi chức năng 6 tháng trong phân tích đa biến....81
3.5. Các công thức tiên lượng .............................................................84
3.5.1. Công thức tính tỷ lệ tiên lượng sống và tử vong của bệnh nhân chảy
máu đồi thị có máu vào não thất sau 01 tháng. .........................84


3.5.2. Công thức tính tỷ lệ tiên lượng phục hồi chức năng tốt và xấu của
bệnh nhân chảy máu đồi thị có máu vào não thất sau 6 tháng .....85
CHƯƠNG 4: BÀN LUẬN ...................................................................87
4.1. Đặc điểm chung..........................................................................87
4.1.1. Đặc điểm về tuổi, giới ............................................................87
4.1.2. Thời gian vào viện sau khởi phát .............................................89
4.1.3. Các yếu tố nguy cơ ................................................................90
4.2. Đặc điểm lâm sàng, hình ảnh CLVT não ........................................92
4.2.1. Dấu hiệu sinh tồn khi vào viện ................................................92
4.2.2. Dấu hiệu thần kinh khi vào viện ..............................................95
4.2.3. Đặc điểm CLVT sọ não........................................................ 100
4.2.4. Đặc điểm điều trị của bệnh nhân chảy máu đồi thị có máu vào não thất . 108
4.3. Các yếu tố tiên lượng sống và tử vong ......................................... 109
4.3.1. Kết quả sau 01 tháng ở bệnh nhân chảy máu đồi thị có máu vào não thất ... 109
4.3.2. Đặc điểm lâm sàng, hình ảnh CLVT não ................................ 112
4.4. Các yếu tố tiên lượng phục hồi chức năng sau 6 tháng ................... 123
4.4.1. Kết cục sau sáu tháng của bệnh nhân chảy máu đồi thị có máu vào
não thất............................................................................. 123
4.4.2. Đặc điểm lâm sàng, hình ảnh CLVT não ................................ 124
KẾT LUẬN...................................................................................... 133
KI ẾN NGHỊ ..................................................................................... 136
MỘT SỐ CÔNG TRÌNH NGHIÊN CỨU ĐÃ CÔNG BỐ LIÊN QUAN

ĐẾN LUẬN ÁN
TÀI LI ỆU THAM KHẢO
PHỤ LỤC


DANH MỤC CHỮ VIẾT TẮT
TI ẾNG VI ỆT
BN

: Bệnh nhân

CLVT

: Cắt lớp vi tính

CMĐT

: Chảy máu đồi thị

Cs

: Cộng sự

ĐLC

: Độ lệch chuẩn

ĐTĐ

: Đái tháo đường

HATT

: Huyết áp tâm thu

HATTr

: Huyết áp tâm trương

NC

: Nghiên cứu

NT

: Não thất

PXAS

: Phản xạ ánh sáng

RL

: Rối loạn

TB

: Trung bình

THA

: Tăng huyết áp

TS

: Tiền sử

TI ẾNG ANH
CI

: (Confidence Interval) Khoảng tin cậy

CLEAR

: (Clot Lys is Evaluating Accelerated Resolution)
Nghiên cứu CLEAR

EVD

: (External ventricular drain) Dẫn lưu não thất ngoài

FAST

: (Factor Seven for Acute Hemorrhagic Stroke)
Nghiên cứu FAST

INTERACT: (The Intensive blood pressure Reduction in Acute Cerebral
hemorrhage Trial) Nghiên cứu INTERACT

IVH

: (Intraventricular hemorrhage) Chảy máu não thất

MRI

: (Magnetic Resonance Imaging) Chụp cộng hưởng từ

mRS

: (Modified Rankin scale) Thang điểm Rankin cải biên

NIHSS

: (National Institutes of Health Stroke Scale)
Thang điểm đột quỵ não của Viện Quốc gia Sức khỏe Hoa Kỳ

OR

: (Odds ratio) Tỷ số chênh

ROC

: (Receiver operating characteristic) Đường cong ROC

STICH

: (Surgical Trial in Intracerebral Hemorrhage)
Nghiên cứu STICH

tPA

: (Tissue plasminogen activator)
Chất hoạt hóa plasminogen mô


DANH MỤC BẢNG
Bảng

Tên bảng

Trang

1.1.
1.2.

Bảng tính tỷ lệ tử vong từ nhiều nghiên cứu khác nhau [9] ............22
Hệ thống phân độ chảy máu não thất của Graeb và cộng sự ...........35

2.1.

Biểu hiện lâm sàng của thất ngôn Broca .....................................44

2.2.

Biểu hiện lâm sàng của thất ngôn Wernicke ................................45

3.1.
3.2.

Tuổi trung bình theo giới ..........................................................54
Thời gian vào viện ...................................................................54

3.3.

Tiền sử điều trị tăng huyết áp ....................................................54

3.4.

Tình trạng mạch, huyết áp, nhiệt độ khi vào viện .........................56

3.5.
3.6.

Điểm NIHSS khi vào viện ........................................................57
Bất thường đồng tử, rối loạn phản xạ ánh sáng ............................59

3.7.

Mức độ chảy máu nhu mô.........................................................61

3.8.

Mức độ đè đẩy đường giữa .......................................................62

3.9.
3.10.

Đặc điểm chảy máu não thất trên phim cắt lớp vi tính...................63
Phương pháp điều trị................................................................64

3.11.

Kết quả điều trị dẫn lưu ở bệnh nhân CMĐT máu vào não thất có

3.12.

tràn dịch não ...........................................................................64
Đặc điểm lâm sàng và kết cục của bệnh nhân chảy máu đồi thị có
máu vào não thất theo tình trạng tràn dịch não.............................65

3.13.

Đặc điểm hình ảnh CLVT của bệnh nhân chảy máu đồi thị có máu

3.14.

vào não thất theo tình trạng tràn dịch não....................................66
Tình trạng bệnh nhân sau 1 tháng...............................................67

3.15.

Nguyên nhân tử vong sau 01 tháng ............................................67

3.16.

Tuổi trung bình của nhóm sống và tử vong sau 1 tháng.................68

3.17.
3.18.

Dấu hiệu sinh tồn (DHST) khi vào viện và tình trạng bệnh nhân sau 1 tháng. .69
Dấu hiệu thần kinh (DHT K) khi vào viện và tình trạng bệnh nhân
sau 1 tháng .............................................................................69

3.19.

Đặc điểm CLVT sọ não và tình trạng bệnh nhân sau 01 tháng .......70


3.20.

Đặc điểm cận lâm sàng khác và tình trạng bệnh nhân sau 01 tháng....71

3.21.

Kết quả phân tích đơn biến về mối liên quan giữa các biến lâm sàng

3.22.

và tình trạng bệnh nhân sau 01 tháng..........................................72
Kết quả phân tích hồi quy đa biến Logistic bằng phương pháp đưa vào hết
một lần của các biến lâm sàng đối với tình trạng bệnh nhân sau 01 tháng...72

3.23.

Kết quả phân tích đơn biến về mối liên quan giữa các biến hình ảnh

3.24.

CLVT não và tình trạng bệnh nhân sau 01 tháng..........................73
Kết quả phân tích hồi quy đa biến Logistic bằng phương pháp đưa
vào hết một lần của các biến hình ảnh CLVT não đối với tình trạng
bệnh nhân sau 01 tháng ............................................................75

3.25.

Kết quả phân tích hồi qui Logistic đưa vào từng bước có điều kiện
trong tiên lượng tử vong 01 tháng ..............................................75

3.26.

Tình trạng bệnh nhân sau 6 tháng...............................................76

3.27.

Tuổi trung bình và thời gian vào viện trung bình..........................77

3.28.
3.29.

Dấu hiệu sinh tồn (DHST) khi vào viện và kết cục của bệnh nhân sau 6 tháng 78
Dấu hiệu thần kinh (DHT K) khi vào viện và kết cục của bệnh nhân
sau 6 tháng .............................................................................78

3.30.
3.31.

Đặc điểm CLVT sọ não và kết cục của bệnh nhân sau 6 tháng .......79
Đặc điểm cận lâm sàng và kết cục của bệnh nhân sau 6 tháng........80

3.32.

Kết quả phân tích đơn biến về mối liên quan giữa các biến lâm sàng
và tình trạng bệnh nhân 6 tháng .................................................81

3.33.

Kết quả phân tích hồi quy đa biến Logistic bằng phương pháp đưa
vào hết một lần của các biến lâm sàng đối với tình trạng phục hồi
chức năng của bệnh nhân sau 6 tháng .........................................81

3.34.

Kết quả phân tích logistic đơn biến về mối liên quan giữa các biến

3.35.

hình ảnh CLVT não và tình trạng bệnh nhân tại thời điểm 6 tháng .82
Kết quả phân tích hồi quy đa biến Logistic bằng phương pháp đưa
vào hết một lần của các biến hình ảnh CLVT não đối với tình trạng
bệnh nhân sau 6 tháng ..............................................................83


3.36.

Kết quả phân tích hồi qui Logistic đưa vào từng bước có điều kiện
trong tiên lượng phục hồi chức năng 6 tháng ...............................83

3.37.

Kết quả phân tích hồi quy logistic đưa vào từng bước có điều kiện (với hệ số
B tương ứng) trong phân tích tiên lượng kết cục tử vong sau 01 tháng ......84

3.38.

Khả năng tiên lượng tử vong 01 tháng của mô hình......................85

3.39.

Kết quả phân tích hồi quy logistic đưa vào từng bước có điều kiện (với hệ số

3.40.

B tương ứng) trong phân tích tiên lượng phục hồi chức năng .................85
Khả năng tiên lượng phục hồi chức năng 6 tháng của mô hình.......86


DANH MỤC BI ỂU ĐỒ
Biểu đồ
1.1.

Tên biểu đồ

Trang

Thay đổi khối lượng máu tụ nhu mô ở các vị trí và tình trạng máu
vào não thất khác nhau ...........................................................27

1.2.

Sự thay đổi thể tích máu não thất theo thể tích máu tụ nhu mô trong
24 giờ...................................................................................29

3.1.

Phân bố theo giới ...................................................................53

3.2.

Phân bố theo tuổi ...................................................................53

3.3.

Tiền sử đái tháo đường ...........................................................55

3.4.

Tiền sử đột quỵ cũ .................................................................55

3.5.

Điểm Glasgow khi vào viện. ...................................................56

3.6.

Sức cơ khi vào viện ................................................................57

3.7.

Rối loạn ngôn ngữ..................................................................58

3.8.

Tình trạng rối loạn cảm giác ....................................................58

3.9.

Rối loạn vận nhãn ..................................................................59

3.10.

Hội chứng màng não ở bệnh nhân chảy máu đồi thị có máu vào não thất. 60

3.11.

Thời gian từ khi khởi phát tới khi chụp CLVT sọ não lần đầu ......60

3.12.

Phân bố bệnh nhân theo loại chảy máu của đồi thị......................61

3.13.

Mức độ đè đẩy đường giữa......................................................62

3.14.

Phân bố tình trạng bệnh nhân sau 1 tháng theo giới ....................67

3.15.

Tiền sử điều trị tăng huyết áp của nhóm sống và nhóm tử vong sau
1 tháng .................................................................................68

3.16.

Phân bố kết cục của bệnh nhân sau 6 tháng theo giới ..................76

3.17.

Tiền sử điều trị tăng huyết áp của nhóm kết cục tốt và xấu sau 6 tháng ....77


DANH MỤC HÌNH

Hình

Tên hình

Trang

1.1.

Giải phẫu đồi thị ....................................................................... 4

1.2.

Nhân đồi thị và sự phóng chiếu lên vỏ não ................................... 6

1.3.

Các nhánh mạch máu cung cấp cho các vùng của đồi thị ................ 7

1.4.

Tưới máu các nhân đồi thị.......................................................... 8

1.5.

Khu vực cấp máu của các động mạch cho các phần đồi thị ............. 8

1.6.

Giải phẫu não thất ..................................................................... 9

1.7.

Cấu tạo của đám rối mạch mạc và màng não thất .........................10

1.8.

Sự lưu thông dịch não tủy .........................................................11

1.9.

Cơ chế tràn dịch não sau chảy máu não thất.................................12

1.10.

MRI sọ (T2) sau 01 ngày tiêm nước muối và hồng cầu vào não thất.
Thay đổi thể tích não thất bên theo thời gian................................16

1.11.

Sự thay đổi thể tích não thất bên theo thời gian ............................20

1.12.

Thay đổi phù não theo thời gian và thể tích máu ..........................21

1.13.

Sơ đồ vị trí các loại CMĐT .......................................................34

1.14.

Loại chảy máu đồi thị...............................................................34

2.1.

Loại chảy máu đồi thị...............................................................46


1

ĐẶT VẤN ĐỀ
Chảy máu não do tăng huyết áp là bệnh lý cấp cứu trong lâm sàng thần
kinh đã và đang được nghiên cứu tại nhiều nơi trên thế giới cũng như trong
nước vì tính phổ biến, hậu quả nặng nề của bệnh đối với bệnh nhân, gia đình và

xã hội. Chảy máu vào não thất đã được nhiều nghiên cứu xác định là yếu tố tiên
lượng nặng của bệnh nhân chảy máu não [1], [2], [3], [4], [5]. Tỷ lệ tử vong ở
bệnh nhân chảy máu não có máu vào não thất tăng cao 50-80% [2], [6]. Thử
nghiệm ngẫu nhiên lớn STICH nhận định tỷ lệ máu vào não thất chiếm 42%
bệnh nhân chảy máu não (23% bệnh nhân trong số đó có liên quan tới tràn
dịch não) [7]. Nhiều tác giả đã đề cập tới tầm quan trọng của vị trí và thể tích
khối máu tụ trong nhu mô đối với sự xuất hiện của máu trong não thất. Vị trí
chảy máu não ở sâu có khả năng mở rộng vào não thất bên hoặc não thất ba
[8] thường gặp đồi thị, nhân đuôi, thân não, nhân xám, chảy máu thùy, tiểu
não [9]. Thể tích khối máu tụ lớn hơn là yếu tố nguy cơ gây chảy máu vào
não thất [6]. Theo Tuhrim, đồi thị và nhân đuôi là hai vị trí nằm kề hệ thống
não thất và cũng là vị trí chảy máu có tỷ lệ máu vào não thất cao nhất, đặc biệt
là khi thể tích khối máu tụ lớn [3]. Ở bệnh nhân chảy máu não có máu vào
não thất, tỷ lệ tử vong sẽ tăng gấp 5 lần còn những người sống sót có mức độ
tàn tật nặng nề hơn [3], [9]; kết cục tốt (chiếm 15%) thấp hơn so với bệnh
nhân chảy máu não không có máu vào não thất (chiếm 31%) [10]. Kết cục
lâm sàng xấu ở bệnh nhân chảy máu não có máu vào não thất được cho là có
liên quan tràn dịch não, suy giảm mức độ ý thức, viêm dịch não tủy và tăng áp
lực nội sọ [10]. Điều trị chảy máu não có máu vào não thất chủ yếu vẫn là
điều trị bảo tồn và bao gồm dẫn lưu não thất ngoài, kiểm soát áp lực nội sọ
tăng cao, những phương pháp điều trị này chưa có bằng chứng lâm sàng đầy
đủ [11], [12]. Phần lớn các nghiên cứu hiện nay đều tập trung vào nghiên cứu
chung chảy máu não có máu vào não thất mà chưa đi sâu chuyên biệt theo vị
trí khối máu tụ nhu mô tổn thương, do đó chưa hỗ trợ nhiều cho công tác điều


2

trị chuyên khoa và tiên lượng bệnh. Mối liên quan giữa thể tích máu não thất
và kết cục bất lợi của bệnh nhân cũng như mối liên quan giữa số lượng máu

trong não thất và thái độ xử trí trên lâm sàng chưa được sáng tỏ. Nghiên cứu
sâu hơn về thay đổi của máu trong não thất và ảnh hưởng của nó tới điều trị
và kết cục là cần thiết. Tiếp tục nghiên cứu về sinh lý bệnh chảy máu não thất
cũng có thể giúp xác định một thời điểm tối ưu và mức độ can thiệp [13].
Các nghiên cứu chảy máu đồi thị máu vào não thất đều ghi nhận tỷ lệ tử
vong giai đoạn cấp và hồi phục chức năng dài hạn của bệnh nhân không chỉ
liên quan đến mức độ hôn mê, thể tích ổ chảy máu não, … mà còn liên quan
đến tình trạng máu trong não thất và tràn dịch não. Chảy máu vào trong não
thất có làm tăng tiên lượng tử vong hay không thì hiện tại vẫn còn nhiều tranh
luận. Một số tác giả cho rằng chảy máu đồi thị có máu vào não thất sẽ làm
giảm khối lượng chảy máu nhu mô và có tiên lượng tốt hơn. Các tác giả khác
cho rằng chảy máu não thất liên quan tới kết cục lâm sàng nặng nề và ghi nhận
do nhiều nguyên nhân khác nhau. Một số ý kiến cho rằng tràn dịch não cấp là
nguyên nhân làm của kết cục xấu và đề ra ý kiến điều trị dẫn lưu não thất; một
số ý kiến khác cho rằng chính thể tích máu tụ trong não thất nhiều hay ít mới là
nguyên nhân và đề ra ý kiến điều trị tiêu huyết khối và hút máu cục trong não
thất. Tình hình đó đặt ra yêu cầu phải nghiên cứu sâu hơn về bệnh lý này. Luận
án này được thực hiện nhằm nghiên cứu: “Đặc điểm lâm sàng, hình ảnh học
cắt lớp vi tính não và một số yếu tố tiên lượng ở bệnh nhân chảy máu đồi
thị có máu vào não thất” với các mục tiêu sau:
1. Nhận xét đặc điểm lâm sàng và hình ảnh cắt lớp vi tính sọ não ở bệnh
nhân chảy máu đồi thị có máu vào não thất giai đoạn cấp tính do tăng
huyết áp.
2. Xác định một số yếu tố tiên lượng tử vong và phục hồi chức năng của
bệnh nhân chảy máu đồi thị có máu vào não thất trong giai đoạn cấp
do tăng huyết áp.


3

CHƯƠNG 1
TỔNG QUAN TÀI LIỆU

1.1. Đặc điểm giải phẫu, sinh lý của đồi thị liên quan tới đề tài
1.1.1. Giải phẫu học đồi thị
Đồi thị là thành phần lớn nhất của gian não. Mặt trong của nó tạo nên
thành của não thất, trong khi các mặt ngoài tạo nên bờ của bao trong. Hai đồi
thị nằm đối xứng nhau qua não thất ba. Đồi thị được chia thành 3 vùng bởi
mảnh tủy trong hình chữ Y: vùng đồi thị trước, vùng đồi thị trong và vùng đồi
thị bên. Mỗi vùng được cấu tạo bởi các nhân đồi thị.
- Vùng trước: gồm các nhân đồi thị trước.
- Vùng trong: gồm các nhân đồi thị trong.
- Vùng bên: được chia thành hai nhóm nhân.
+ Nhóm nhân lưng: gồm nhân lưng bên và nhân sau bên, đồi chẩm.
+ Nhóm nhân bụng: gồm nhân bụng trước, nhân bụng bên, nhân bụng sau.
+ Thể gối ngoài, thể gối trong: nằm phía sau đồi chẩm.
+ Nhân trong mảnh: nhân đồi thị nằm trong mảnh tủy trong và các nhân
nhỏ dọc theo thành của não thất ba.
+ Nhân lưới: là lớp tế bào thần kinh mỏng bao bọc toàn bộ mặt ngoài
của đồi thị, được tách ra từ phiến lá tủy ngoài.


4

Hình 1.1. Giải phẫu đồi thị
(Nguồn: Felten David L, Jozefowicz Ralph (2003), Netter's Atlas of Human
Neuroscience, Elsevier Health Sciences, pp 34, [14])

1.1.2. Chức năng đồi thị
Đồi thị là cấu trúc dưới vỏ được cấu tạo từ nhiều nhân khác nhau. Đồi

thị nằm ở đỉnh của não giữa và giữ chức năng rất quan trọng là liên kết giữa
vỏ não và thân não [15].
Dựa vào chức năng, nhân đồi thị được chia thành 5 nhóm [16]:
Nhóm nhân lưới và nhân gian màng
- Nhân lưới đồi thị: là nhân dạng lưới bao quanh đồi thị và dẫn truyền tín
hiệu từ riêng vỏ não tới đồi thị. Nó có vai trò quan trọng đối với sự kích thích, sự
chú ý, và đặc biệt trong việc xem xét sinh lý bệnh của bệnh động kinh.
- Nhân gian màng nhận tín hiệu từ thân não, tủy sống, tiểu não và liên
kết với vùng tương ứng của bán cầu não cùng bên.
Nhóm nhân vận động
- Nhân bụng trước: nhận thông tin từ hạch nền và chuyển tới vùng vỏ
não tiền vận động.
- Nhân bụng bên: chủ yếu nhận thông tin từ tiểu não và một phần của
hạch nền, chuyển tới vùng vỏ não tiền vận động và vùng vỏ não vận động.


5

Nhóm nhân cảm giác
- Nhân bụng sau bên nhận dẫn truyền cảm giác từ toàn thân (thân mình,
chân, tay) và nhân bụng sau trong nhận dẫn truyền cảm giác từ đầu, cổ [16].
Các thông tin này sẽ được phóng chiếu tới vùng vỏ não cảm giác tương ứng ở
thùy đỉnh. Tổn thương nhóm nhân này gây rối loạn cảm giác và rối loạn ngôn
ngữ. Đặc điểm của rối loạn ngôn ngữ giống mất ngôn ngữ xuyên vỏ.
- Thể gối trong: nhận thông tin từ lồi não dưới và phóng chiếu tới vùng
vỏ não thính giác nguyên thủy thuộc hồi thái dương trên.
- Thể gối ngoài: nhận thông tin từ dải thị giác và phóng chiếu tới vùng
vỏ não thị giác nguyên thủy.
Nhóm nhân limbic
- Gồm các nhân đồi thị trước, nhân lưng bên: nhận dẫn truyền từ thể vú

(bó vú-đồi thị) phóng chiếu đến vỏ não hồi đai sau. Các nhân này có vai trò
trong điều chỉnh sự tỉnh táo, có liên quan tới học tập và trí nhớ.
Nhóm nhân liên kết
- Nhân lưng trong: nhận các phóng chiếu từ vỏ não trán trước vùng khứu
và vùng lưng bên, amygdala, cầu nhạt và chất đen. Sau đó, nó phóng chiếu lại
vỏ não trán trước vùng ổ mắt, vùng lưng và trong. Hoạt động của nó có liên
quan tới kiểm soát vận động của mắt, cảm xúc, trí nhớ. Tổn thương vùng này
liên quan tới giảm trí nhớ và giảm chú ý. Thiếu hụt ngôn ngữ được mô tả: mất
khả năng định danh (anomia), giảm chú ý (bao gồm giảm ngôn ngữ).
- Đồi chẩm: nhận dẫn truyền từ củ não sinh tư trên cũng như từ vỏ não
liên kết tới các vùng thị giác thứ cấp và các khu vực liên kết trong vùng thái
dương đỉnh. Vùng này liên quan tới thị giác và chuyển động của mắt. Nhân
sau bên có liên kết và chức năng giống đồi chẩm.


6

Rãnh trung tâm
CM giữa trong
LD lưng ngoài
LP sau ngoài
MD lưng trong
VA bụng trước
VI bụng trung gian
VL bụng ngoài
VP bụng sau
VPL bụng sau ngoài
VPM bụng sau trong

Mảnh tủy

trong
Nhân trong mảnh

Nhân trước

Các nhân giữa khác
Mép xám

Đồi chẩm
Thể gối trong

Bó thính giác

Nhân lưới

Từ
tiểu não

Thể gối ngoài
Bó thị giác

Hình 1.2. Nhân đồi thị và sự phóng chiếu lên vỏ não
Nguồn: />

7

1.1.3. Tưới máu đồi thị
Động mạch thông sau

Động mạch

màng mạch
sau

Động mạch củ-đồi thị
Động mạch cạnh giữa

Động mạch dưới ngoài

Động mạch màng
mạch sau bên

Nhánh giữa
Nhánh dưới

Động mạch
não sau
Động mạch tiểu não
Động mạch thân nền

Hình 1.3: Các nhánh mạch máu cung cấp cho các vùng của đồi thị
(Nguồn: Schmahmann JD (2003), "Vascular syndromes of the thalamus",
Stroke, 34(9), 2264-2278 [16])

Đồi thị chủ yếu được cung cấp máu bởi nhiều mạch máu nhỏ có nguồn
gốc từ động mạch thông sau, đoạn P1, P2 của động mạch não sau.
Có bốn nhánh mạch máu đồi thị chính, mỗi nhánh cung cấp cho một
nhóm nhân đồi thị riêng. Dựa vào nguồn máu cung cấp, đồi thị được chia
thành 4 vùng:
- Vùng trước: được cung cấp bởi động mạch củ - đồi thị xuất phát từ
động mạch thông sau.

- Vùng cạnh giữa: thông thường vùng cạnh giữa được cung cấp máu
bởi động mạch cạnh giữa (động mạch xuyên) có nguồn gốc từ đoạn P1 của
động mạch não sau.


8

- Vùng dưới bên: được cung cấp bởi động mạch gối đồi thị, xuất phát từ
đoạn P2 của động mạch não sau.
- Vùng sau: được cung cấp bởi động mạch màng mạch sau xuất phát từ
đoạn P2 của động mạch não sau.

Hình 1.4. Tưới máu các nhân đồi thị
A: nhìn từ ngoài vào. B: nhìn từ trên xuống.
1. Động mạch cảnh, 2. ĐM thân nền, 3. Phần P1 của ĐM não sau, 4. ĐM não sau,
5. ĐM thông sau, 6. ĐM củ-đồ i th ị, 7. ĐM cạnh g iữa, 8. ĐM dưới ngoài,
9. ĐM màng mạch sau.
DM: nhân lưng trong, VA: nhân bụng trước, VP: nhân bụng bên, P: đồi chẩm
(pulvinar), IL: nhân tủy (gian màng).
(Nguồn: Schmahmann JD. Vascular Syndromes of the Thalamus. Stroke 2003,
34, pp.2264-2278 [16])

Vùng cấp máu

Động
Động
Động
Động

mạch

mạch
mạch
mạch

màng mạch sau
củ-đồi thị
dưới ngoài
cạnh giữa

Hình 1.5. Khu vực cấp máu của các động mạch cho các phần đồi thị
(Nguồn: Schmahmann JD. Vascular Syndromes of the Thalamus. Stroke
2003, 34, pp.2264-2278 [16])


9

1.2. Đặc điểm giải phẫu, sinh lý hệ thống não thất liên quan
1.2.1. Đặc điểm giải phẫu hệ thống não thất
Phần trung
tâm của não
thất bên

Não thất bên bên phải

Não thất bên bên trái

Não thất ba
Cống não
Đám rối màng mạch
Ống trung tâm

Não thất bốn

Hình 1.6. Giải phẫu não thất
(Nguồn: FitzGerald Maurice John Turlough, Folan-Curran Jean (2002), Clinical
neuroanatomy and related neuroscience, WB Saunders Company)

Hệ thống não thất ở người gồm não thất bên, não thất ba và não thất
bốn. Hai não thất bên nối thông với nhau bằng lỗ liên não thất (hay còn gọi là
lỗ Monro) và não thất ba. Não thất ba kết nối với não thất bốn bởi cống não
(hay cống Sylvius). Ngách bên của não thất bốn có hai lỗ mở ra hai bên hay còn
gọi là lỗ Luschka. Ở giữa vòm của não thất bốn có một lỗ gọi là lỗ Magendie.
Đây là ba đường đi của dịch não tủy vào khoang dưới nhện.
Màng não thất ngăn cách nhu mô não và não thất được cấu tạo bởi một
lớp tế bào biểu mô có nhung mao nằm sát nhau, giữa các bề mặt của tế bào có
các khớp liên kết chặt chẽ.


10

Dịc h kẽ đồi thị

Tế bào nội mô
Mao mạch

Chất dinh
dưỡng, oxy
Mao mạch
Tế bào nội mô
Hàng rào máu não

CO2
Chất thải

Tế bào thần kinh

Liên kết T
Tế bào hình sao

Tế bào
màng mạch
Chất cặn bã
Amino aci d (khi cần thiết)
+

-

-

2+

2+

Ions (Na , K , Cl , Ca , Mg )
Vita mi ns
Chất dinh dưỡng
Oxy

Màng mạc h
Liên kết T

Dịch não tủy trong não thất ba

Hình 1.7. Cấu tạo của đám rối mạch mạc và màng não thất
Dịch não tủy được tạo thành chủ yếu từ đám rối mạch mạc của não thất
bên, não thất ba và não thất bốn. Đám rối mạch mạc của não thất ba được
hình thành từ cấu trúc mạch mạc, ở trên là trần não thất. Mạch máu tạo nên
mạch mạc đi xuống dưới mỗi bên của đường giữa, nằm trong màng não thất.
Nó gồm một lớp tế bào biểu mô bao quanh lớp mô đệm của mao mạch và liên
kết mô ở trong. Giữa các tế bào biểu mô có các khớp liên kết chặt tạo thành
hàng rào máu dịch não tủy [17].
1.2.2. Lưu thông dịch não tủy
Sự lưu thông dịch não tủy bắt đầu từ việc bài tiết dịch từ đám rối mạch
mạc trong não thất và từ bề mặt não. Dịch này đi từ não thất bên vào não thất
ba qua lỗ liên não thất (lỗ Monro) đi xuống não thất bốn qua cống não hẹp
(cống não Sylvius). Sự tuần hoàn này được hỗ trợ bởi sự đập của động mạch
đám rối màng mạch và bởi các vi mao trên bề mặt tế bào màng não thất. Từ
não thất bốn, một phần dịch não tủy trực tiếp di chuyển vào ống tủy sống và
chủ yếu dịch đi qua lỗ giữa (lỗ Magendie), lỗ bên đi ở ngách bên của não thất
bốn (lỗ Luschka) vào bể magna. Sau đó dịch não tủy được bơm lên trên vào
khoảng không của lều tiểu não đến phần dưới của bề mặt đại não và di chuyển


11

ở khoang dưới nhện bề mặt não và sang hai bên mỗi bán cầu đại não. Một ít
dịch não tủy di chuyển xuống phía dưới ở khoang dưới nhện quanh tủy sống
và chùm đuôi ngựa. Sự hấp thu dịch não tủy chủ yếu là qua các vi mao màng
nhện chủ yếu nằm trong xoang tĩnh mạch đặc biệt là xoang tĩnh mạch dọc
trên. Tốc độ sản sinh và hấp thu dịch não tủy ở mức sinh lý vào khoảng

0,3-0,4ml/phút. Như vậy, mỗi ngày cơ thể con người tiết ra và đồng thời cũng
hấp thu trở lại một lượng dịch não tủy từ 450 đến 580ml.

Hình 1.8. Sự lưu thông dịch não tủy
1.3. Ảnh hưởng của chảy máu não thất
Khi có máu trong não thất sẽ gây ra những tác động lên hệ thống não
thất, gây tăng áp lực nội sọ, thay đổi thành phần dịch não tủy và hậu quả cuối
cùng là gây ứ giãn não thất. Những tác động này đều có thể làm diễn biến của
bệnh xấu đi.
1.3.1. Tràn dịch não
Tràn dịch não là biến chứng nặng nề của chảy máu não thất. Tràn dịch
não có 2 loại: tràn dịch não thông thương và tràn dịch não tắc nghẽn.
- Tràn dịch não thông thương: xuất hiện do dòng dịch não tủy bị tắc
nghẽn ở phía ngoài hệ thống não thất.


12

- Tràn dịch não tắc nghẽn: xuất hiện khi dòng dịch não tủy bị tắc nghẽn
ở một hay nhiều chỗ hẹp trong hệ thống não thất.
Cơ chế tràn dịch não ở bệnh nhân chảy máu não có máu vào não thất gồm:
- Tắc nghẽn do cục máu đông
- Tổn thương hàng rào bảo vệ
- Yếu tố viêm
- Các thành phần của máu
Chảy máu não thất

Tắc đường lưu
thông dịch não tủy
(do vật lý hoặc do

xơ hóa)

Tràn dịch não

Viêm/ Thành
phần bổ thể

Tổn thương
lớp tế bào
màng não thất

Nhung mao/ dòng dịch não
tủy/ Aquaporin

Sản phẩm thoái
giáng (sắt,
thrombin,…)

Tổn thương dưới lớp
nội mô não thất

Hình 1.9. Cơ chế tràn dịch não sau chảy máu não thất
(Nguồn Transl. Stroke Res. (2012) 3 (Suppl 1):S25–S38) [18]

1.3.1.1. Tắc nghẽn do cục máu đông
Hiện tại, các quan điểm đều cho rằng tràn dịch não cấp tính là do cục
máu đông gây tắc nghẽn đường lưu thông của dịch não tủy. Cục máu đông
thường gây tắc nghẽn tại vị trí các lỗ trong não thất, cống não hoặc các lỗ
thoát của não thất bốn (lỗ Magendie, lỗ Luschka) [18]. Tắc nghẽn do cục máu
đông còn xảy ra ở khoang dưới nhện. Trong trường hợp này, nhiều cục máu

nhỏ hình thành trong toàn bộ hệ thống não thất và cản trở con đường lưu
thông dịch não tủy từ hạt màng nhện vào xoang t ĩnh mạch, từ các tế bào nội