Chiến lược xử trí NMCT cấp và đột quỵ thiếu máu não cấp kết hợp

CHẨN ĐOÁN - XỬ TRÍ
NHỒI MÁU CƠ TIM VÀ
ĐỘT QUỴ THIẾU MÁU KẾT HỢP
BS NGUYỄN THANH HIỀN


NỘI DUNG
1. Tầm quan trọng của vấn đề

2. Các hình thức kết hợp NMCT và ĐQ cấp
3. Chẩn đoán?
4. Chiến lược điều trị?
5. Kết luận


BỆNH ÁN MINH HỌA


Bn nữ 78 tuổi, 5h trước nv nói khó, yếu ½ người trái, đau thắt ngực trái, khó
thở nhẹ.



Khám :

• Bn tỉnh, NIHSS 14. Không đi lại được
• HA 140/80 mmHg. M: 88 lần/ph


Tiền căn :
• THA ( irbesartan) , ĐTĐ



CTM :
• HC 3tr2, Hb 6,4 HCT 20%
• PMNB: HC to nhỏ không đều, nhược sắc,



Suy thận nhẹ : cre 2,2



Troponin lúc nv: > 50 ( 20 lần )



Feritin tăng 612



HbA1c: 5,9%


ECG


CT NÃO LÚC NHẬP VIỆN

XỬ TRÍ NHƯ THẾ NÀO?
Chẩn đoán


TẦM QUAN TRỌNG CỦA VẤN ĐỀ:

Liên quan giữa ĐQ và NMCT


Liên quan mật thiết giữa NMCT và ĐQ: cùng cơ chế XVĐM
• BN > 60 tuổi và biểu hiện trong vòng 72h: tỉ lệ NMCT là
12,7%
• NMCT tăng nguy cơ ĐQ gấp 2



Đa số là không tr/chứng



Làm nặng tình trạng BN



Ảnh hưởng đến chiến lược điều trị của mỗi bệnh


TẦM QUAN TRỌNG CỦA VẤN ĐỀ:

Liên quan giữa ĐQ và NMCT

Touze.E et al. Stroke. 2005;36: 2748-2755


TẦM QUAN TRỌNG CỦA VẤN ĐỀ:

Liên quan giữa ĐQ và NMCT

Có ĐQ trước: ảnh hưởng đến chế độ tái tưới máu


TẦM QUAN TRỌNG CỦA VẤN ĐỀ: CƠ CHẾ


Tăng cathecholamine



Viêm:
• Tăng cholesterol kết hợp với tăng nồng độ protein nhạy cảm
viêm. Các protein này làm tăng tỉ lệ ĐQ thiếu máu và NMCT
liên quan với cholesterol.



Tăng đông



Bong mảng xơ vữa từ ĐMC



Huyết khối từ tim ( RN, suy tim, vô động thành tim…)



Giảm tưới máu do giảm HA



Do điều trị: PCI, Thuốc chống huyết khối…


CÁC HÌNH THỨC KẾT HỢP
NMCT VÀ ĐỘT QỤY CẤP


Nhồi máu cơ tim và ĐQ xảy ra đồng thời ( hiếm )



NMCT trước, ĐQ xảy ra sau:

• Sau PCI cấp cứu:


Đã rút catheter



Chưa rút

• Không có PCI cấp cứu:





Tăng cathecolamine
Huyết khối từ tim



Tụt HA



Hậu quả TSH: có cả ĐQ XH và TM

ĐQ có thể là thiếu máu
or xuyết huyết
Thời gian có thể trong
vòng 24h, trong vòng 1w

ĐQ xảy ra trước, NMCTxảy ra sau
• Tăng cathecholamine
• Tụt HA: ĐQ nặng, Nhiễm trùng hô hấp thường là NMCT type II

ĐỀ NGHỊ CHẨN ĐOÁN


Thử troponin cho mọi BN ĐQ



Thử khi BN có các dấu hiệu đau ngực, khó thở



Đo ECG (cần lưu ý biến đổi ECG trong ĐQ cấp, đb do XH).



Chụp CT or MRI ngay khi nghi ngờ có ĐQ



SAT sớm

Stroke 2013.


TIÊU CHUẨN CHẨN ĐOÁN NMCT TYPE 1 VÀ 2
ESC/ACCF/AHA/WHF 2012
 Phát hiện gia tăng và/hoặc giảm sau đó của men tim (đặc biệt Troponin )
ít nhất một giá trị trên bách phân vị 99 URL cùng với một trong các biểu
hiện sau:
• Triệu chứng TMCTCB ( CĐTN…)

• Biến đổi TMCTCB mới trên ECG ( thay đổi ST-T mới, LBBB mới xuất
hiện )
• Xuất hiện sóng Q bệnh lý mới trên ECG
• Chứng cứ hình ảnh học mất mới vùng cơ tim còn sống hơạc RL vận
động vùng mới

 Nhận diện Huyết khối trong mạch vành bằng chụp mạch hoặc tử thiết


Đề nghị chẩn đoán: lưu ý
ECG bn bị XHN

Braunwal’s Heart Disease. 2012


CHẨN ĐÓAN MI TRONG ICU

Lâm sàng
Men tim
ECG
SAT

2013 ACCF/AHA guideline for the management of ST-elecation MI
ESC
2012for the management of ST-elecation MI
ESC 2012
guideline


ĐIỀU TRỊ: CĂN CỨ



Dạng bị NMCT và ĐQ

• NMCT: ST chênh lên or K chênh lên
•

ĐQ: Thiếu máu or xuất huyết



Thời gian bị NMCT và ĐQ



Loại và mức độ ĐQ or NMCT



Biến chứng của bệnh



Nguy cơ của BN


CHIẾN LƯỢC ĐIỀU TRỊ
 Tiêu sợi huyết?
 Can thiệp?
 Heparin?

 Kháng tiểu cầu?

 Lưu ý các ĐT khác: HA…
 Phòng ngừa bc ĐQ/NMCT và NMCT/ĐQ?
 Phòng ngừa thứ phát ?



XẢY RA ĐỒNG THỜI
(contemporaneously)


Dùng được 2 thuốc kháng TC



Không PCI cấp cứu (TRỪ SHOCK TIM)



Dùng TSH: Chỉ dùng TSH khi ĐQTM và NMCT ST
chênh lên < 3h nếu dùng TM và <6h nếu dùng đường

ĐM với đk không có CCĐ

Anmant.EM & Sabatine.MS: Cardiovascular Therapeutics. A Companion to Braunwald’s Heart Disease. 4th 2013


XẢY RA ĐỒNG THỜI
Dùng được heparine nếu:

 Nhồi máu não nhỏ

 Thuyên tắc tĩnh mạch xoang hang
 Những BN có tcăn thuyên tắc nhiều lần và những bn có huyết
khối trong tiểu nhĩ trái ( qua TEE) ở mức NC cao cho thuyên

tắc tái phát sớm.
 BN bị ĐQ không nặng ở nhánh ĐM chính với hình ảnh học và
Doppler cho thấy cục máu đông di chuyển or không ly giải và

có biểu hiện tổn thương thần kinh tiến triển.
Anmant.EM & Sabatine.MS: Cardiovascular Therapeutics. A Companion to Braunwald’s Heart Disease. 4th 2013
Stroke 2013


ĐỘT QỤY TM TRƯỚC, NMCT SAU
 Không dùng được biện pháp tái tưới máu bằng thuốc
TSH.
 PPCI tùy trường hợp (dùng được heparin hay không?
SHOCK TIM? DQ NẶNG OR NHẸ)
 Dùng heparine giống như xảy ra đồng thời


NMCT có thể là type I or type II.



Thường là NMCT không ST chênh lên (lưu ý chẩn
đoán).

 Dùng 2 thuốc chống tiểu cầu.

Braunwal’s Heart Disease. 2012
2013 ACCF_AHA Guideline for he management of ST-EMI.
Stroke 2013


NMCT TRƯỚC, ĐQ TM SAU
 ĐQ sau thủ thuật khi còn sheat ( dùng thuốc TSH qua
đường catheter )

 Sau thủ thuật đã rút sheat và các trường hợp NMCT không
thực hiện tái tưới máu: thuyên tắc từ tim/ĐMC/tụt HA?


Dùng thuốc chống tiểu cầu



KHÁNG ĐÔNG UỐNG NẾU DO RN



Heparine nếu không có chống chỉ định



ĐT hỗ trợ

Anmant.EM & Sabatine.MS: Cardiovascular Therapeutics. A Companion to Braunwald’s Heart Disease. 4th 2013

Anmant.EM & Sabatine.MS: Cardiovascular Therapeutics. A Companion to Braunwald’s Heart Disease. 4th 2013


NMCT trước, ĐQ sau: TSH


Cân nhắc:
• Thời gian bị NMCT ST chênh lên ( <3 tuần )
• NMCT xuyên thành
• NMCT không ST chênh lên mới (<7 ngày)
• Thành tim mỏng, có tràn dịch màng tim
• Lợi ích TSH là không cao



Chống CĐ TSH

• Trong NMCT gần vì sợ NC tụ máu trong màng tim và gây chèn ép tim
cấp (VMNT sau NMCT)  có thể TV
• Dùng heparin trong vòng 48h và aPPT or INR tăng
• Dùng LWMH trong vòng 24h
• Đã dùng RTPA < 7 ngày.


PHÒNG NGỪA THỨ PHÁT


CMV và can thiệp sau 1 tháng bị ĐQ



Tìm nguyên nhân ĐQ



Dùng kháng vit K nếu có chỉ định ( RN, huyết khối
buồng tim…)



Statin



Kháng TC



ĐT các YTNC khác: ĐTĐ, HA…