Khảo sát tỷ lệ INR ở người có van nhân tạo và rung nhĩ điều trị ngoại trú

KHẢO SÁT NGƯỠNG ĐIỀU TRỊ INR
CỦA NGƯỜI BỆNH RUNG NHĨ
VÀ VAN TIM CƠ HỌC
SỬ DỤNG THUỐC KHÁNG VITAMIN K
ĐIỀU TRỊ NGOẠI TRÚ
TẠI BỆNH VIỆN TRƯNG VƯƠNG
BS CK2 ĐÔN THỊ THANH THỦY
BS CK2 HÀ THANH YẾN TRANG
BS CK2 LÝ HUY KHANH
CN. NGUYỄN THỊ HỒNG NHUNG


ĐẶT VẤN ĐỀ
• Thuốc kháng vitamin K (VKA): phòng ngừa
biến chứng huyết khối và thuyên tắc.
• Hiệu quả của VKA rất thay đổi
• Xét nhiệm INR trong khoảng mục tiêu điều trị.
• Thời gian trong ngưỡng điều trị (Time in
Therapeutic Range –TTR): phản ánh hiệu
quả điều trị
• Khảo sát thời gian INR và đánh giá thời gian
TTR để giúp đánh giá hiệu quả điều trị, định
hướng điều trị.
2


PHÂN TẦNG NGUY CƠ BỆNH NHÂN
RUNG NHĨ THEO CHA2DS2-VASc
Yếu tố nguy cơ

Điểm

C: Suy tim / phân suất tống máu ≤ 40%

1

H: Tăng huyết áp

1

A2: Tuổi ≥ 75

2

D: Đái tháo đường

1

S2: Đột quị / cơn thiếu máu não thoáng qua / thuyên tắc mạch hệ thống

2

V: Bệnh mạch máu (tiền sử nhồi máu cơ tim / bệnh động mạch ngoại vi / mảng xơ
vữa động mạch chủ)

1

A: Tuổi 65-74

1

Sc: Giới nữ

1

Điểm tối đa

9
TẦN SUẤT ĐỘT
QUỊ (%/NĂM)

ĐIỂM

TẦN SUẤT ĐỘT QUỊ (%/NĂM)

ĐIỂM

0

0

5

6,7

1

1,3

6

9,8

2

2,2

7

9,6

3

3,2

8

6,7

4

4,0

9

15,2

3


Đánh giá nguy cơ chảy máu

Thang điểm HAS-BLED
HAS-BLED
Tăng huyết áp ( HA tâm thu > 160 mg )
Chức năng gan, thận bất thường (mỗi bệnh một điểm)

ĐIỂM
1
1 hoặc 2

Đột quỵ

1

Có nguy cơ xuất huyết

1

INR không ổn định ( ở BN dùng warfarin )

1

Lớn tuổi ( > 65t )

1

Dùng thuốc hoặc rượu kèm ( mỗi thứ một điểm ).
Điểm tối đa

1 hoặc 2
9

4


MỤC TIÊU
• Xác định tỉ lệ trong ngưỡng điều trị INR
• Xác định thời gian trong ngưỡng điều trị
INR
• Xác định các yếu tố liên quan đến tỉ lệ
và thời gian trong ngưỡng điều trị INR.

5


ĐỐI TƯỢNG VÀ PHƯƠNG PHÁP
• Thiết kế nghiên cứu: Mô tả hàng loạt ca.
• Đối tượng nghiên cứu: Người bệnh rung
nhĩ hoặc van tim cơ học khám điều trị tại
Bệnh viện Trưng Vương sử dụng Warfarin
có ít nhất 4 lần xét nghiệm INR.

6


ĐỐI TƯỢNG VÀ PHƯƠNG PHÁP
+ Tiêu chuẩn lựa chọn

•

Người bệnh đang điều trị với VKA, đã ổn định liều kháng

vit K sơ bộ bằng pp chỉnh liều ban đầu,( theo hướng dẫn
hội TM Việt nam 2014), sau đó theo dõi tiếp 6 tháng, có

≥ 4 lần khám và đo INR.
+ Tiêu chuẩn loại trừ
• Người bệnh phải ngừng thuốc do lý do khác: phẫu thuật
• Người bệnh tái khám không đều theo hẹn
• Không sử dụng cùng một loại kháng vitamin K
7


ĐỐI TƯỢNG VÀ PHƯƠNG PHÁP
Liệt kê và định nghĩa biến số:
- INR trong ngưỡng điều trị: Gồm 3 giá trị:
không đạt ngưỡng điều trị, trong ngưỡng
điều trị, vượt quá ngưỡng điều trị.
• Van động mạch chủ cơ học: INR= 2.0 – 3.0
• Van 2 lá cơ học: INR= 2.5 – 3.5
• Van cơ học kèm tiền sử kẹt van: INR= 3.5 –
4.5.
• Rung nhĩ: INR= 2.0 – 3.0.
8


ĐỐI TƯỢNG VÀ PHƯƠNG PHÁP
• Thời gian trong ngưỡng điều trị (TTR):
TTR được tính bằng cách tính tỉ lệ phần trăm
số lần INR đạt mục tiêu trên tổng số lần đo
INR trong 6 tháng qua của từng người bệnh
≥ 70%.

• Thuốc ảnh hưởng kháng vitamin K: Không
ảnh hưởng, tăng tác dụng chống đông, giảm
tác dụng chống đông.
• Một số yếu tố: Tuổi,giới, cân nặng, liều
dùng…
9


SƠ ĐỒ NGHIÊN CỨU
Người bệnh rung nhĩ; hoặc van tim nhân tạo sử dụng
Warfarin hoặc Acenocoumarol, đã qua giai đoạn điều
chỉnh liều
Nghiên cứu
INR ít nhất 4 lần, cách nhau ít nhất
3 tuần, 6 tháng

Đánh giá TTR, trong ngưỡng điều trị
của các lần INR
10


ĐỐI TƯỢNG VÀ PHƯƠNG PHÁP
Xử lý và phân tích dữ kiện:
• Trung bình, độ lệch chuẩn, trung vị/tứ phân vị, giới hạn, hoặc
số ca %.
• Dùng T test cho trị số trung bình và trung vị gần bằng nhau và
độ xiên skewness dao động từ -1 đến +1. Nếu có phân phối
không bình thường, dùng phép kiểm phi tham số Kruskal
Wallis cho so sánh ≥ 3 nhóm và phép kiểm Mann Whitney U
cho so sánh 2 nhóm.

• Phép kiểm Chi bình phương được dùng so sánh 2 tỷ lệ (test
chính xác Fisher nếu có ít nhất 1 ô có tần số kỳ vọng nhỏ
hơn 5).
• Số liệu được phân tích bằng phần mềm SPSS 22.
• Kết quả đạt được có ý nghĩa thống kê khi giá trị p < 0,05 (p 2
đuôi).

11


KẾT QUẢ và BÀN LUẬN
• Khảo sát 111 người bệnh sử dụng kháng
vitamin K bị rung nhĩ hay van tim cơ học.
• Tuổi trung bình 65,1 ± 10,9.
• Thuốc sử dụng là warfarin.
• Số lần thực hiện xét nghiệm INR trong 6 tháng
theo dõi trung bình 6,76 ± 1,43 lần

12


Nhóm bệnh và Giới tính
Nhóm bệnh

Giới

Rung nhĩ

Rung nhĩ

không do

có bệnh

Van tim

bệnh van tim van tim

cơ học

Tổng

Nữ n, (%)

30 (50,0) 25 (41,7)

5 (8,3)

60 (54,1)

Nam n, (%)

29 (56,9) 12 (23,5) 10 (19,6)

51 (45,9)

Tổng

59 (53,2) 37 (33,3) 15 (13,5)

111 (100)

13


Phân nhóm theo thang điểm CHA2DS2_VASC
ở BN Rung nhĩ không do bệnh van tim
Rung nhĩ không do bệnh
van tim (n = 59)

Toàn bộ (n = 111)

Điểm

Số lượng

Tỉ lệ %

Số lượng

Tỉ lệ %

0

0

0,0

2

1.8

1

7

11,9

23

20.7

2

8

13,6

21

18.9

3

16

27,1

27

24.3

4

11

18,6

14

12.6

5

14

23,7

21

18.9

6

2

3,4

2

1.8

7

1

1,7

1

.9

Tổng

59

100,0

111

100.0

Trung bình

3,46 ± 1,47 [1 – 7]

2,94 ± 1,54 [0 – 7]
14

Thang điểm HAS-BLED
Không có van cơ học
(n = 96)

Toàn bộ (n = 111)

Điểm

Số lượng

Tỉ lệ %

Số lượng

Tỉ lệ %

0

14

14,6

21

18,9

1

45

46,9

51

45,9

2

35

36,5

37

33,3

3

2

2,1

2

1,8

Tổng

96

100,0

111

100,0

Trung bình

1,26 ± 0,73

1,18 ± 0,75
15


Bệnh và các bất thường
Có

Không

Tổng

Tăng huyết áp n, (%)

66 (59,5)

45 (40,5)

111 (100,0)

Đái tháo đường n, (%)

21 (18,9)

90 (81,1)

111 (100,0)

Mạch máu não n, (%)

17 (15,3)

94 (84,7)

111 (100,0)

Suy thận n, (%)

13 (11,7)

30 (27,0)

43 (38,7)

Tăng men gan n, (%)

3 (2,7)

34 (30,6)

37 (33,3)

Giảm tiểu cầu n, (%)

4 (3,6)

34 (30,6)

38 (34,2)

38 (34,2)

111 (100,0)

Thuốc tăng tác dụng INR 73 (65,8)

16


Biến chứng trong thời gian sử dụng thuốc
Số lượng

Tỉ lệ %

Chảy máu mũi

3

2,7

Chảy máu răng

6

5,4

Tiểu máu

1

0,9

Sưng chân

2

1,8

Tổng

12

10,8

Võ Hoài Thơm( biến chứng nhẹ: 16,7%, trung bình 0,83%.
Connolly và cs(2), trên 187 người bệnh rung nhĩ ở Canada, INR 2 – 3, tỉ lệ xuất huyết nhẹ là 16%, xuất huyết
trung bình, nặng là 2.5%.

17

Sự hiểu biết của người bệnh
Số lượng
(n = 111)

Tỉ lệ %

Xét nghiệm theo dõi

111

100,0

Khoảng INR hiệu quả

64

57,7

Dấu hiệu cảnh báo

73

65,8

Nguyễn Quốc Kính, Tạ Mạnh Cường (2011), sau thay van tim cơ học, 72,7% BN cho là cần xét nghiệm đông;
61,8% BN biết cần điều chỉnh liều thuốc chống đông uống theo giá trị INR; 67,3% biết có phạm vi đích điều trị
INR nhưng trong đó có 89% biết đúng đích INR 2,5 - 3,5.

18

Trung bình tỉ lệ BN có INR đạt trong ngưỡng điều trị
Trung

Thấp

bình

nhất

Lớn nhất

Van cơ học

50,6 ± 25,5

0,0

100,0

Rung nhĩ

30,3 ± 27,8

0,0

100,0

Chung

33,1 ± 28,3

0,0

100,0

p

0,009

Huỳnh Thanh Kiều: người bệnh dung kháng vitamin k tỉ lệ đạt INR trong ngưỡng điều trị : 46.37 ± 23.59.
Nguyễn Quốc Kính, Tạ Mạnh Cường: đánh giá hiệu quả điều trị bằng thuốc chống đông kháng Vitamin K ở
người bệnh sau thay van tim cơ học, INR trong ngưỡng điều trị là 30 – 33%.
Tạ Mạnh Cường:30 người mang van tim cơ học, INR trong phạm vi điều trị là 86,7%,
Võ Hoài Thơm, khảo sát người bệnh rung nhĩ sử dụng thuốc kháng vitamin k, tỉ lệ đạt INR trong ngưỡng điều
trị là 34.99 ± 20.9%.
Nghiên cứu ACTIVE W trên 6.706 người bệnh ở 526 trung tâm, 15 nước trên thế giới cho thấy có sự biến
thiên rất lớn về việc kiểm soát INR qua đo lường tỉ lệ đạt INR trong ngưỡng điều trị của các nước từ 46 - 78%.

19


Trung bình tỉ lệ INR đạt thấp hơn ngưỡng điều trị
Trung bình

Thấp

Lớn

nhất

nhất

Van cơ học

38,6 ± 30,0

0,0

100,0

Rung nhĩ

54,3 ± 30,2

0,0

100,0

Chung

52,2 ± 30,5

0,0

100,0

p

0,06

Huỳnh Thanh Kiều: 34.56 ± 26.26

20


Trung bình tỉ lệ INR đạt cao hơn ngưỡng điều trị
Trung bình

Thấp

Lớn

nhất

nhất

Van cơ học

10,7 ± 11,3

0,0

28,5

Rung nhĩ

15,3 ± 18,5

0,0

87,5

Chung

14,7 ± 17,6

0,0

87,5

p

0,35

21


Thời gian trong ngưỡng điều trị TTR đạt ≥70%
INR đạt hiệu quả
Tổng

Có

Không

Van cơ học n, (%)

4 (26,7)

11 (73,3)

15 (13,5)

Rung nhĩ n, (%)

13 (13,5) 83 (86,5)

96 (86,5)

Chung

17 (15,3) 94 (84,7) 111 (100,0)

p

0,18

Võ Hoài Thơm: TTR≥ 60% , 9.2%.
Daniel Calderia: 377 người bệnh Bồ Đào Nha, TTR trung bình 60.3% và TTR > 60% là 65,7%.
Nijole Bernaitis et al, khảo sát 3.692 người bệnh rung nhĩ sử dụng warfarin, TTR là 81% , 97% có TTR trên
60%. TTR không bị ảnh hưởng đáng kể theo độ tuổi, giới tính hoặc các yếu tố kinh tế xã hội.
Connolly SJ, TTR trung bình đạt được từ 55 – 64%. Có mối liên quan giữa TTR và biến chứng chảy máu hay
thuyên tắc huyết khối.
Cannegieter : nguy cơ chảy máu và thuyên tắc tăng khi INR trên hoặc dưới ngưỡng điều trị
22


So sánh trung bình tỉ lệ INR đạt
ở người biết khoảng INR hiệu quả

Biết khoảng INR hiệu quả

Tỉ lệ đạt

Biết

Không biết

(n=64)

(n=47)

37,5 ± 29,9

p

26,9 ± 24,9 0,04

Nguyễn Quốc Kính, Tạ Mạnh Cường (2011), đánh giá hiệu quả điều trị bằng thuốc chống đông kháng Vitamin
K ở người bệnh sau thay van tim cơ học, chỉ có 67,3% số người bệnh ý thức được phạm vi đích điều trị INR
nhưng 10% trong đó hiểu sai giá trị đích INR

23


So sánh trung bình tỉ lệ đạt ở liều Warfarin ≥ 2,5mg
Liều Warfarin ≥ 2,5mg

Tỉ lệ đạt

Có

Không

(n=64)

(n=47)

32,7 ± 25,3

30,8 ± 30,4

p

0,72

Huỳnh Thanh Kiều, INR: 2.0 – 3.0 thì liều warfarin 20.1 ± 8.3 mg/tuần, khoảng 2,87mg/ngày, và INR: 2,5
– 3.5 thì liều warfarin 24.8 ± 9.1 mg/tuần, khoảng 3,54mg/ngày.
Khảo sát 5.616 người bệnh rung nhĩ ở 27 bệnh viện Hàn Quốc từ năm 2000 đến 2007, kết quả cho thấy
liều warfarin trung bình sử dụng là 3.66 ±1.5 mg/ngày, trung bình 3.77 mg/ngày để đạt INR mục tiêu 2.0
– 3.0.

24


Các yếu tố liên quan đến thời gian trong
ngưỡng điều trị INR (TTR)
Tăng men gan n, (%)

Đạt

Không đạt

Chung

P, OR

2 (40,0)

1 (3,1)

3 (8,1)

0,04; 20,6 [1,4
– 300,5]

Giảm tiểu cầu n, (%)

1 (10,0)

3 (9,1)

4 (10,5)

0,45

Thuốc tăng tác dụng

12 (70,6)

61 (64,9)

73 (65,8)

0,61

Chỉnh liều Wafarin

15 (88,2)

92 (97,9)

107 (96,4)

0,11

Liều Warfarin >2,5

6 (40,0)

60 (65,2)

66 (61,7)

0,06

Tuổi ≥ 60

8 (47,1)

64 (68,1)

72 (64,9)

0,09

Hiểu biết về INR

14 (82,4)

50 (53,2)

64 (57,7)

0,03; OR=4,1 [
1,1 – 15,2]

Biết dấu hiệu XH

14 (82,4)

59 (62,8)

73 (65,8)

0,11

25