Kiểm soát dịch và suy tim ở người có bệnh thận mạn vai trò của các biện pháp điều trị thay thế thận

KIỂM SOÁT DỊCH VÀ SUY TIM Ở BỆNH NHÂN
CÓ BỆNH THẬN MẠN – VAI TRÒ CỦA CÁC
PHƯƠNG PHÁP ĐIỀU TRỊ THAY THẾ THẬN

PGS.TS.Đinh Thị Kim Dung
Bệnh viện Bạch mai


DỰ BÁO TẦN SUẤT ESRD và SUY TIM in US
Projected growth overall ESRD prevalence (5% / yr)
Suy tim và suy thận thường đồng hành cùng nhau, it biết đến
Number of patients (millions) Tỷ lệ suy tim chiếm khoảng:
- 1-2% ở các nước công nghiệp
3.0
- 6-10% ở người > 65 tuổi
- 40 – 54% ở người >65 tuổi có BTM.
- NC quần thể STM ở Mỹ tuổi trung niên: 11% bị
suy tim và 25% có tr/ch suy tim

2.2 million
(60% diabetic)

2.0
618,160 pts
(2011)

1.3 million

1.0
0.7 million

0.4 million
0
1978

2000

2010
Year

2020

2030
Gilbertson et al. JASN 2003


YẾU TỐ NGUY CƠ TIM MẠCH TRONG BỆNH THẬN MẠN
 Yếu tó nguy cơ truyền
thống

 Yếu tố nguy cơ không
truyền thống

Tuổi cao



Albumin niệu

Nam



Tăng homocysteine

THA



Tăng lipoprotein (a)

Rối loạn lipid ( LDL-C, HDL-C) 



Thiếu máu

ĐTĐ



Rối loạn chuyên hóa Ca - Ph

Thuốc lá



Thừa dịch ngoại bào

Ít vận động



Oxidative stress

Gia đình có bệnh tim mạch



Viêm (C-reactive protein)

Phì đại thất trái



Suy dinh dưỡng



Yếu tố tiểu cầu


NGHIÊN CỨU SUY TIM TRONG BTM (GCKD)
 NC Gothenburg sàng lọc suy tim và phân loại suy thận trên BN
BTM tại Đức đã:
 - So sánh giữa các nhóm BTM ở 5 giai đoạn theo GFR có suy tim
 Kết quả:
- 43% có suy tim ( 27% gđ 2 và 16% gđ 3) so với 18% được biết
đến có HF từ trước. Tr/ch phù là phổ biến 40%.
- Khi mức độ BTM càng nặng thì:
+ Tỷ lệ THA càng cao, 98,4% ở gđ 5

+ Tỷ lệ bệnh mạch vành càng cao, 28,5% ở gđ 5
+ Tỷ lệ rung nhĩ càng cao , 13,1% ở gđ 5
+ Tỷ lệ bệnh van tim càng cao, 12,4% ở gđ 5
+ Tỷ lệ ngừng thở khi ngủ càng cao, 14,2%
- Tỷ lệ suy tim tăng lên theo mức độ giảm GFR ở cả 2 nhóm
suy tim


Phân tích các yếu tố liên quan trong nc Gothenburg về suy tim (n = 4,604)

Beck H, Titze SI, Hübner S, Busch M, Schlieper G, et al. (2015) Heart Failure in a Cohort of Patients with Chronic Kidney Disease:
The GCKD Study. PLoS ONE 10(4): e0122552. doi:10.1371/journal.pone.0122552
/>

Đặc điểm của 5015 bn trong nc GCKD theo nhóm eGFR

Beck H, Titze SI, Hübner S, Busch M, Schlieper G, et al. (2015) Heart Failure in a Cohort of Patients with Chronic Kidney Disease: The GCKD
Study. PLoS ONE 10(4): e0122552. doi:10.1371/journal.pone.0122552
/>

TỶ LỆ SUY TIM TĂNG THEO MỨC ĐỘ SUY THẬN

Beck H, Titze SI, Hübner S, Busch M, Schlieper G, et al. (2015) Heart Failure in a Cohort of Patients with Chronic Kidney Disease:
The GCKD Study. PLoS ONE 10(4): e0122552. doi:10.1371/journal.pone.0122552
/>

SỰ TƯƠNG TÁC ẢNH HƯỞNG TIM – THẬN


Cơ chế bệnh của hội chứng Thận - Tim và Tim - thận cấp

Tổn thương huyết động trung gian

Type 3
acute kidney
heart

Type 1
acute heart
 kidney


Type 4
chronic kidney  heart

Type 2
chronic heart  kidney

but also heart
kidney

eGFR 60 ml/min/1.73m2

evolution of
CKD


BỆNH THẬN MẠN

QUÁ TẢI
DỊCH

NGUYÊN
NHÂN ?

SUY TIM


PHÂN BỐ DỊCH TRONG CƠ THỂ
Cân bằng dịch nội môi bình thường trong cơ thể:
* Nam: dịch chiếm 60% trọng lượng cơ thể (TBM) trong
đó:
- 40% trọng lượng cơ thể là dịch nội bào (ICF)
- 20% là dịch ngoại bào (ECF)
* Nữ: dịch chiếm 55% trọng lượng cơ thể
Nước nhập /24h
Nước uống 1000-1500 ml
Nước trong thức ăn 700ml
Nước nội sinh (do oxy hóa) 300
ml
Tổng cộng 2000-2500 ml

Nước xuất/24h
Nước tiểu 1000 –1500 ml
Nước qua da, hô hấp 900 ml
Nước qua phân 100 ml
Tổng cộng 2000 – 2500 ml


CÁC BIẾN CHỨNG KHI CÓ BTM – GIỮ MUỐI VÀ NƯỚC

HẬU QUẢ QUÁ TẢI DỊCH TRONG BỆNH THẬN MẠN

Phù phổi
Phù não
và THA

Tái cấu trúc thất trái

Suy tim sung huyết
Hội chứng Tim Thận

THA
TBMN

HẬU QUẢ
QUÁ TẢI
DỊCH VÀ
NATRI

Viêm
Suy dinh
dưỡng

Bệnh suất
tăng
Tử suất tăng


TÌNH TRẠNG QUÁ TẢI DỊCH VÀ MỘT SỐ YẾU TỐ LIÊN QUAN

Ở BN BTM

Nhóm BTM có quá tải dịch khác biệt có ý nghĩa với nhóm không có quá tải dịch về: NT-proBNP, tỷ lệ bệnh tim
mạch (CVD), huyết áp , GFR, albumin máu


SO SÁNH GIỮA NHÓM BTM CÓ / KHÔNG QUÁ TẢI DỊCH VÀ THA

Nhóm BTM có quá tải dịch và THA có một số đặc điểm khác biệt có ý nghĩa với nhóm có quá tải dịch không THA và
khác với nhóm không có quá tải dịch về: Mức độ quá tải dịch, tỷ lệ bệnh tim mạch, nồng độ NT – proBNP, nồng độ
Na+ máu, GFR, albumin máu


TỶ LỆ SỐNG SÓT Ở CÁC NHÓM CÓ/KHÔNG
THỪA DỊCH VÀ THA


QÚA TẢI DỊCH VÀ TỶ LỆ TỬ VONG Ở CẢ KHÔNG VÀ CÓ LỌC MÁU

Adapted from Bouchard et al, Kidney Int 2009.
Adjusted odds ratio for death associated with fluid overload
at dialysis initiation = 2.07


QUÁ TẢI DỊCH XUẤT HIỆN TỪ BTM GĐ SỚM
 K

KDIGO 2010

QUÁ TẢI DỊCH TỶ LỆ THUẬN VỚI KHỐI LƯỢNG CƠ THẤT TRÁI

 KDIGO 2010

Khuyến cáo KDIGO 2010


LIÊN QUAN GIỮA MUỐI VÀ NƯỚC Ở BN BTM

KDIGO 2010


TỶ LỆ SỐNG CÒN VÀ QUÁ TẢI DỊCH MẠN DỰA VÀO CHỈ
SỐ TIM NGỰC Ở BỆNH NHÂN TNTCK


KDIGO 2010

Khuyến cáo KDIGO 2010


TẦM QUAN TRỌNG CỦA VIỆC CÂN BẰNG DỊCH


CHẨN ĐOÁN QUÁ TẢI DỊCH và SUY TIM
Dấu hiệu của thừa dịch:
Phù toàn thân
Khó thở, thường khi nằm
Phổi có rale , Ho khan
THA , nhịp nhanh

TM cổ nổi
Khám LS: phù to, tràn dịch,tăng cân
nhanh. Dịch vào > Dịch ra
Có nhiều biện pháp đánh giá quá tải dịch
-BIA - bioelectric impedance analysis –
Kháng trở sinh học
-BMI - body mass index – khối lượng cơ
thể
-DXA - dual energy x ray absorptiometry
-FFM - fat‐free mass – Khối mỡ tự do
-FM - fat mass – khối mỡ
-TBW - total body water – nước toàn
phần cơ thể
WC - waist circumference – chu vi eo

Dấu hiệu của suy tim:
Phù mắt cá chân
Khó thở khi nghỉ ngơi, thở nhanh
Phổi có rale
THA +/TM cổ nổi, gan to
Nhịp nhanh
Khám LS: tiếng T3,cọ màng tim
ĐTĐ : bất thường
SÂ bất thường cấu trúc và chức năng
khi nghỉ
X quang ngực: tim to


HƯỚNG DẪN SỬ DỤNG BNP TRONG THỰC HÀNH
ĐỂ CHẨN ĐOÁN SUY TIM