Phẫu thuật sửa van hai lá bằng phương pháp ít xâm lấn chỉ định, kỹ thuật, kết quả

PHẪU THUẬT TẠO HÌNH VAN HAI LÁ ÍT XÂM LẤN
CHỈ ĐỊNH, KỸ THUẬT, KẾT QUẢ

TS BS NGUYỄN HOÀNG ĐỊNH
TRUNG TÂM TIM MẠCH BỆNH VIỆN ĐẠI HỌC Y DƯỢC


A. Carpentier:
Sửa van hai lá tốt hơn thay van


Bảo tồn chức năng thất trái



Tránh các biến chứng liên quan đến van nhân tạo



Giảm biến chứng và tử vong sớm



Cải thiện sống còn dài hạn

Không đánh đổi khả năng sửa van
thành công với kỹ thuật mổ ít xâm
lấn!!!
Thourani et al, Circulation 2003; 108:298-304
Zaho et al, JTCVS 2007;1257-1263
Shuhaiber J et al, EJCTS 2007; 31:267-275

Perrier P et al, Circulation 1984;70:187
Akins CW, et al. ATS 1994; 58:668-676


Những thay đổi của phẫu thuật tim
theo hướng ít xâm lấn





Nhưng…


Thách thức về kỹ thuật trong 75 – 125 ca đầu tiên,
nhất là nếu chọn bệnh nhân không phù hợp.
Holzhey et al Cirulation. 2013:128(5):483-91



Hầu hết kết quả không tốt là do đường cong huấn
luyện và chọn lựa bệnh nhân


Các biến chứng mới có thể xảy ra


Thời gian THNCT và kẹp ĐMC dài hơn



THNCT ngoại vi ngược dòng, TB thần kinh



Liệt TK hoành<1%, tụ dịch vùng bẹn<5%, chuyển đổi
sang cưa xương ức <2%


Kết quả tốt nếu



Chỉ định



Kỹ thuật



Biết giới hạn của bản thân



Luôn tìm cách đẩy xa giới hạn


Chỉ định



Dựa trên bệnh nguyên



Dựa trên cơ chế tổn thương theo phân loại Carpentier


Lựa chọn bệnh nhân


Nên tránh:


Bệnh nhân béo phì



Bệnh nhân nhỏ con



Hở van ĐMC trung bình trở lên



Suy thất phải



Vôi hóa vòng van hai lá, vôi hóa động mạch chủ



Tổn thương van phức tạp nhưng còn khả năng sửa van


Triệu chứng lâm sàng và tỷ lệ sống
còn dài hạn

If mitral repair is performed before the onset of
severe symptoms (congestive heart failure,
arrhythmias), life expectancy is restored
David T et al, J Thorac Cardiovasc Surg 2003;125:1143-52


Sửa van hai lá: nghệ thuật hay khoa học?


Các kỹ thuật sửa chữa



Sa lá trước: dây chằng nhân tạo, loop, chuyển dây
chằng, edge-to-edge



Sa lá sau: dây chằng nhân tạo, cắt tam giác



Hậu thấp: xẻ mép van, làm mỏng lá van, cắt dây
chằng thứ cấp, mở rộng lá van bằng màng ngoài tim



Đặt vòng van nhân tạo van hai lá



Đặt vòng van nhân tạo hoặc dải màng ngoài tim cho
van ba lá


Dây chằng nhân tạo





Ưu điểm:


Tái tạo giải phẫu



Không cắt bỏ mô van, vòng van lớn hơn

Nhược điểm:


Khó xác định chiều dài phù hợp

Gillinov, JTCVS 2008


Sa lá sau đơn thuần: so sánh dây
chằng và cắt tam giác

Seeburger et al. Ann Thorac Surg 2009;87:1715–20)


Kỹ thuật Loop (Mohr)


Dụng cụ tốt rất hữu ích



Dụng cụ cán dài



Kẹp ĐMC Chitwood



Dụng cụ vén nhĩ



Khung giữ dụng cụ vén nhĩ



Tay cầm camera


Vai trò của siêu âm tim qua thực
quản


Đơn giản hóa kỹ thuật


Có thể dùng canula TM đùi 2 tầng, 10% không đủ lưu
lượng?



Canula TM cảnh trong


Kẹp ĐMC bằng kẹp Chitwood


Dễ dàng



Chắc chắn



Ít biến chứng bóc tách



Rẻ tiền



Tránh tổn thương tiểu nhĩ trái


Liệt tim



Dung dịch Custadiol hoặc del Nido: liều duy nhất



Bảo vệ cơ tim rất tốt đến 120 phút.


Số liệu



Từ 8/2014 đến 8/2016



53 trường hợp sửa van hai lá



Nam/nữ: 33/20



Tuổi: 15 – 67, trung bình 44,5



NYHA I, II: 47/43



NYHA III, IV: 6/43


Chỉ định dựa trên bệnh nguyên
Bệnh lý

Số trường hợp

Thoái hóa

45

Hậu thấp

3

Viêm NTM nhiễm trùng

1

Bẩm sinh

4

Tổng cộng

53


Chỉ định dựa trên cơ chế tổn thương
theo Carpentier
Cơ chế tổn thương

Số lượng (53)

II A

10

II P

22

II A và II P

4

III

3

Chẻ lá trước

4