PHỐI HỢP PHẪU THUẬT VÀ CAN THIỆP (HYBRID) XU HƯỚNG TRONG ĐIỀU TRỊ BỆNH ĐỘNG MẠCH NGOẠI BIÊN

PHỐI HỢP PHẪU THUẬT VÀ CAN THIỆP (HYBRID)
XU HƯỚNG TRONG ĐIỀU TRỊ BỆNH ĐỘNG MẠCH NGOẠI BIÊN

Đoàn Quốc Hưng
Bộ môn Ngoại trường ĐHY Hà Nội
Khoa PT tim mạch, BV HN Việt Đức

Đại hội Tim Mạch toàn quốc lần thứ 15
Hà Nội ngày 9-11/10/2016


Đặt vấn đề (1)
 Tỷ lệ bệnh mạch máu tăng dần

 Trên thế giới (2015)*
 200 triệu người, tập trung ở các nước phát triển
 Tăng dần theo tuổi của bệnh nhân (>60% người trên 80 tuổi)
 Nhiều yếu tố nguy cơ (gặp ngày càng nhiều)

 Tại Việt Nam
 Chưa có thống kê cụ thể
 Thực tế lâm sàng: BN , đang định hướng Bs-điều dưỡng CN
mạch máu
•

* Epidemiology of Peripheral Artery Disease: Michael H. Criqui and Victor Aboyans
Circulation Research April 24, 2015, Volume 116, Issue 9 .


Đặt vấn đề (2): tỷ lệ bệnh mm theo tuổi

Đặt vấn đề (3): Các yếu tố nguy cơ cao ngày càng nhiều


Đặt vấn đề (4)
 Điều trị bệnh mạch máu phức tạp (nhiều tầng)

 Phẫu thuật
 Có từ lâu
 Là thách thức khi có nhiều bệnh phối hợp (Phẫu thuật nguy cơ cao,
bệnh nhân già yếu)

 Can thiệp nội mạch
 Từ năm 1964, có những hạn chế nhất định về cấu trúc giải phẫu,
đường vào, thuốc cản quang và biến chứng

 Phối hợp phẫu thuật và can thiệp (Hybrid)
 Xu hướng chung của thế giới.*
*: Hybrid revascularization of complex multilevel disease: a paradigm shift in critical limb ischemia
treatment. Patel SD1, Donati T, Zayed H. J Cardiovasc Surg (Torino). 2014 Oct;55(5):613-23. Epub
2014 Jun 18



Mục tiêu
 Cập nhật Guidelines Châu Âu và Bắc Mỹ về thay đổi trong
chẩn đoán, lựa chọn điều trị bệnh động mạch chi dƣới
 Kết quả Hybrid bƣớc đầu tại BVHN Việt Đức- HN

Guidelines cập nhật Châu Âu và Bắc Mỹ (1)
 Hướng dẫn chẩn đoán và chỉ định cho PAD
1.Alan T. Hirsch et al. (2006) “ACC/AHA 2005 Practice Guidelines for the
Management of Patients With Peripheral Arterial Disease (Lower
Extremity, Renal, Mesenteric, and Abdominal Aortic)”. Circulation.
113:e463-e654
2.Rooke Twet al. (2011) “ACCF/AHA focused update of the guideline for
the management of patients with peripheral artery disease (updating the
2005 guideline)”. Catheter Cardiovasc Interv. 2012 Mar 1;79(4):501-31.
3.Michal Tendera et al (The Task Force on the Diagnosis and Treatment of
Peripheral Artery Diseases of the European Society of Cardiology (ESC))
(2011) “ESC Guidelines on the diagnosis and treatment of peripheral artery
diseases” European Heart Journal 32, 2851–2906


Guidelines cập nhật Châu Âu và Bắc Mỹ (2)
 Phân giai đoạn lâm sàng
 Fontaine
 Rutherford


Guidelines cập nhật Châu Âu và Bắc Mỹ (3)
 Tiêu chí quan trọng: ABI (Ankle Brachial Index)
 Đánh giá hai chân, mỗi chân có 2 ABI
 Chẩn đoán PAD khi ABI < 90%.


Đánh giá độ nặng theo ABI

Guidelines cập nhật Châu Âu và Bắc Mỹ (4)
 Test gắng sức (đi bộ)
 Tốc độ 3,2km/h
 Độ dốc 10%
 Thời gian 6 phút

 Chống CĐ: mạch vành, CHF

 Đánh giá
 Dấu hiệu lâm sàng (cơn đau cách hồi)
 Chỉ số ABI trƣớc và sau test
 Giá trị HA trên 20% là có giá trị chẩn đoán


Guidelines cập nhật Châu Âu và Bắc Mỹ (5)
 Chỉ định điều trị phục hồi lưu thông mạch
 Cơn đau cách hồi
 Bệnh nhân có nhu cầu lao động
 Không đáp ứng với điều trị nội khoa
 Thiếu máu chi trầm trọng (đau liên tục/ loét, hoại tử
tương ứng với Fontaine III; Rutherford 4 trở lên)


Guidelines cập nhật Châu Âu và Bắc Mỹ (6)
 Lựa chọn phương pháp điều trị
 Phân loại theo TASC: Trans Atlantic Inter-Society
Consensus for the Management of Peripheral Arterial
Disease (TASC II) Nghiên cứu mở rộng từ 14 trung tâm điều

trị bệnh mạch máu lớn nhất Châu Âu và Bắc Mỹ về lựa chọn

chỉ định cho PAD
 TASC A, B: Can thiệp – Ƣu tiên can thiệp

 TASC C, D: Phẫu thuật – Ƣu tiên phẫu thuật

Norgren L, Hiatt WR, Dormandy JA, et al (2007): “Inter-society consensus for the management of
peripheral arterial disease [TASC II]”. Eur J Vasc Endovasc Surg;33:S1.


Tầng chủ chậu


Tầng đùi khoeo


Kết quả Hybrid trên thế giới
 Lựa chọn hàng đầu cho thiếu máu chi trầm trọng, tổn
thương nhiều tầng với nhiều lợi ích* (2014)
 Ít xâm nhập
 Có thể tiến hành một thì
 Giảm thời gian nằm viện và viện phí
 Cho phép mở rộng chỉ định nong và đặt stent mạch máu cho
tổn thƣơng tầng chủ chậu TASC C; D.

*Hybrid revascularization of complex multilevel disease: a paradigm shift in critical limb
ischemia treatment. Patel SD1, Donati T, Zayed H. J Cardiovasc Surg (Torino). 2014
Oct;55(5):613-23. Epub 2014 Jun 18


Hybrid tại BV HN Việt Đức (1)

 Giai đoạn 2011 - 2013:
 Sự giúp đỡ của các chuyên gia
Pháp ADVASE
 Khởi đầu với 8 BN
 Tổn thƣơng mm đa dạng của các
tầng chủ - chậu – đùi và dƣới gối

 Kết quả tốt, tuy nhiên gặp rất nhiều
khó khăn về trang thiết bị, vật tƣ
tiêu hao, phòng mổ.

-Đoàn

Quốc Hưng.Hybrid, xu hướng mới trong điều trị bệnh mạch máu. Tạp chí nghiên cứu Y học 2012,80,354:54-60
-Nguyễn Duy Thắng, Đoàn Quốc Hưng, Nguyễn Hữu Ước, Phạm Quốc Đạt (2013) “Kết quả phối hợp phẫu thuật và can thiệp nội mạch
một thì (Hybrid) trong điều trị bệnh lý mạch máu tại bệnh viện Việt Đức”. Tạp chí y học thực hành số 7(876)/ tr 43-46


Hình ảnh sau đặt stent graft unilateral cho phồng ĐM chậu P, Tổn thƣơng TASC
D của ĐM chậu T đƣợc phẫu thuật bắc cầu đùi – đùi sau đó


Hybrid tại BV Việt Đức (2)
 Giai đoạn 2014 – 2016:

 Máy can thiệp GE 9900 Lite đƣa
vào hoạt động tại Khoa TM-BV VĐ
 28 BN cho tầng chủ chậu (ko kể
tầng ngực-cổ: phồng-lóc ĐMC,
mạch cảnh)

 Chẩn đoán, chỉ định, theo dõi sau
mổ theo guidelines
 7/016-9/016:+3 BN tại BV ĐHY HN


Hybrid tại BV Việt Đức (3)
 Kết quả: tuổi trung bình 72,7t (5188t), nam 92,8%

 Thành công kỹ thuật 100%, bảo tồn
chi 92,9%, cắt cụt nhỏ 21,42%, ABI
trung bình tăng từ 32±0,10 lên
0,73±0,13 (p,0,05)
 Thời gian nằm viện TB 8,6 ngày

Đoàn Quốc Hƣng, Nguyễn Duy Thắng, Nguyễn
Hữu Ƣớc. Điều trị bệnh mạch máu phức tạp bằng
can thiệp nội mạch. Tạp chí tim mạch học VN
2014,65:34-41.


Đo ABI BN thiếu máu gđ IV


Minh họa một số thủ thuật thƣờng quy
Nong –Stent ĐMC gốc Phải

Chụp sau khi bắc cầu nối đùi-đùi


Nong-Stent ĐMC gốc P

Bắc cầu bắt chéo chậu-đùi và
nong ĐM đùi nông T


Hybrid tại BV HN Việt Đức (4)
 Ưu điểm:
Chỉ định đa dạng:
 Cấp cứu: Critical Limb Ischemia
 Mổ phiên: Claudication

Tính sẵn sàng
 Nhóm can thiệp: 24/24h, chủ động ngay tại khoa
 Nhóm phẫu thuật: kinh nghiệm +++
 Linh hoạt: trƣớc hay sau, luân phiên tiến hành, thay thế lẫn nhau
 Tạo thêm đƣờng vào, tránh biến chứng