Tổn thương tắc nghẽn mạn tính động mạch ngoại biên làm gì để tối ưu kết quả can thiệp

Can thiệp động mạch ngoại biên

Tối ưu hoá kết quả
can thiệp tổn thương
CTO động mạch
ngoại biên
BS Đinh Huỳnh Linh
Viện Tim Mạch Quốc Gia Việt Nam
Bộ Môn Tim Mạch, Trường Đại Học Y Hà Nội



Tổn thương CTO động mạch ngoại biên
• Định nghĩa: tổn thương ≥ 3 tháng

• 50-60% bệnh nhân bệnh ĐM ngoại biên (CTO là “quy
luật”, hơn là “ngoại lệ”)
• 90% bệnh nhân can thiệp ĐM ngoại biên
• Tổn thương CTO diễn tiến trong nhiều năm, kèm theo
hệ thống tuần hoàn bàng hệ phong phú

Murarka. Chronic total occlusions in peripheral vasculature: techniques and devices.
Expert Rev Cardiovasc Ther. 2009 Oct;7(10):1283-95


2%

12%

48%
37%

TASC A
TASC C

TASC B
TASC D


Thăm dò không xâm nhập: Chụp MSCT
• Tương tự thang điểm J-CTO score với CTO ĐMV
• Tổn thương có ở vị trí chia đôi không?
• Tổn thương taper hay không nhìn rõ đường
vào?
• Vị trí kết thúc tổn thương
• Chiều dài tổn thương
• Mức độ vôi hoá tổn thương
• Tưới máu đoạn xa (outflow)
• Chụp MRI mạch máu với bệnh nhân giảm chức
năng thận


Chụp mạch máu cản quang

Tổn thương 3-6 tháng

Tổn thương 6-12 tháng

Tổn thương >12 tháng

Chiều dài < 15 cm

Chiều dài 15-25 cm

Chiều dài >25 cm

Tổn thương dạng taper

Tổn thương dạng taper

Mức độ vôi hoá ít

Mức độ vôi hoá trung bình

Không nhìn rõ đường vào
(tổn thương dạng blunt)

Ít tuần hoàn bàng hệ hoặc
không có

Tuần hoàn bàng hệ trung
bình

Tỉ lệ thành công > 90%

Tỉ lệ thành công 80%

Mức độ vôi hoá nhiều
Tuần hoàn bàng hệ nhiều
Tỉ lệ thành công 70%
Koen DeLoose, LINC 2015

Tiến triển tổn thương CTO


Dây dẫn can thiệp
Wire

0.035”

0.018”

Tái thông trong lòng
mạch

Kĩ thuật

Tái thông dưới nội mạc

Ưu điểm

Kiểm soát tốt, không gây
Thời gian thủ thuật ngắn
bóc tách nội mạc

Gây bóc tách kéo dài

Nhược điểm

Khi nào sử dụng

Đôi khi không lái qua
được tổn thương

Đôi khi không thể quay lại
Có thể gây thủng mạch
lòng thật
máu
Tổn thương CTO kéo dài Lựa chọn đầu tiên

0.014”

Tái thông trong lòng
mạch

Kiểm soát tốt

Yếu, không lái qua được
tổn thương
Hỏng guidewire

Tổn thương dưới gối


Dây dẫn 0.018”: tái thông trong lòng mạch


Tái thông trong lòng mạch (intra-luminal)
Ưu điểm:
- Luôn đi trong lòng mạch máu

- Sử dụng các kỹ thuật lái GW
cơ bản
- Bảo vệ nhánh bên và các tuần
hoàn bàng hệ

Nhược điểm:
- Khó tìm thấy đường vào khi tổn
thương tại chỗ chia đôi, tổn
thương tại gốc
- Tổn thương dài, vôi hoá: không
phải khi nào GW cũng đi trong
lòng mạch

- Để ngỏ nhiều lựa chọn tái tưới
máu (khoan phá mảng xơ vữa, - Có nguy cơ gây thủng ĐM
nong bóng, bóng phủ thuốc)
- Có nguy cơ gây tắc mạch đoạn
- Nếu thất bại, có thể chuyển
xa
sang tái thông dưới nội mạc


Tái thông trong lòng mạch


Microcatheter hỗ trợ

Micro
catheter

GW Boston 0.018 và Trail Blazer 0.018


Tái thông trong lòng mạch

• Không gây bóc tách ĐM kéo dài: hạn chế đặt stent tràn lan
• Không làm mất các nhánh bên


Tái thông dưới nội mạc (subintimal)

•
•

•
•

Sử dụng khi không thể tái thông trong lòng
mạch
Tạo một vòng cong của GW, đẩy vòng cong đó
vào lớp dưới nội mạc
Kích cỡ vòng cong không nên quá rộng
Nếu lòng mạch đoạn xa không bị vôi hoá,
không tổn thương, GW sẽ quay trở lại lòng thật


Tái thông dưới nội mạc (subintimal)

GW quay trở lại
lòng thật

GW đi vào mảng xơ vữa,
quay trở lại lòng thật rất xa
phía dưới tổn thương: cần
đặt stent kéo dài

Tổn thương vôi hoá nặng,
GW đi ra ngoài lòng mạch
gây thủng mạch máu


Tái thông dưới nội mạc (subintimal)
Nhược điểm:
Ưu điểm:

- Đôi khi không quay trở lại được
lòng thật

- Tạo “đường vòng” đi qua tổn
thương vôi hoá

- Khó vào lòng thật trong các
trường hợp vôi hoá kéo dài

- Tiết kiệm thời gian

- Mất các nhánh bên

- Ít gây tắc mạch đoạn xa

- Bóc tách động mạch tổn thương
(xuôi dòng, ngược dòng)
- Đôi khi khó khẳng định GW đã đi
vào lại lòng thật hay chưa


Bóng và catheter hỗ trợ

Bóng
Bóng OTW hỗ trợ tái thông
dưới nội mạc

Guidewire


Bóng và catheter hỗ trợ

Microcatheter
chuyên dụng

Bóng OTW

Ống thông chẩn đoán /
can thiệp (JR, JL, MP)

Tăng hỗ trợ, tăng lực đâm xuyên
Đặc biệt quan trọng khi tái thông trong lòng mạch
Có thể dùng để tráo guidewire khi cần

So sánh tái thông dưới nội mạc
với tái thông trong lòng mạch


So sánh tái thông dưới nội mạc
với tái thông trong lòng mạch

J ENDOVASC THER 2004;11:107–118


Can thiệp ngược dòng

Can thiệp xuôi dòng

Đầu gần (proximal cap): cứng, cong lồi
Đầu xa (distal cap): mềm hơn, cong lõm


Can thiệp ngược dòng

• Cải thiện tỉ lệ thành công của thủ thuật

• Các trường hợp cần can thiệp ngược dòng
• Tắc tại gốc (flush occlusion)
• Tắc tại chỗ chia đôi

• Can thiệp xuôi dòng thất bại
• GW: 0.018”, catheter hỗ trợ
• Các kỹ thuật bổ trợ: CART, Reverse-CART, SAFARI

Mở đường vào động mạch chày sau


Mở đường vào động mạch khoeo


Lưu ý khi can thiệp ngược dòng
• Cần khẳng định rõ GW retrograde đã đi vào lòng

thật
• Sau khi đã tái thông lòng mạch, nếu có thể, nên
nong bóng / đặt stent xuôi dòng
• Các kỹ thuật đưa GW từ đường “retrograde” lên
đường “antegrade”

• Rendezvous technique: Lái GW vào microcatheter xuôi dòng
• Dùng snare để kéo GW