Vai trò tiên lượng và chỉ định phẫu thuật của siêu âm doppler tim trong hở van hai lá

CHỈ ĐỊNH PHẪU THUẬT CỦA HỞ VAN 2 LÁ:

SIÊU ÂM TIM CĨ VAI TRỊ THIẾT YẾU
TRONG LƯỢNG ĐỊNH ĐỘ NẶNG ?

BS CKII LÊ THỊ ĐẸP
Viện Tim Tp. HCM


Phân loại
– Cấp tính: đứt rách cấu tạo bộ máy van do NMCT, bệnh thối

hóa van, viêm nội tâm mạc…
– Mãn tính: có 2 nhóm khác nhau cần phân biệt rõ
• Nguyên phát: tổn thương tại bộ máy van do thối hóa, viêm nội

tâm mạc, bệnh mơ liên kết, xạ trị…
• Thứ phát: Thất trái dày và giãn làm giãn vịng van và đổi vị trí cơ
nhú van gây rối loạn cấu trúc hoạt động bộ máy van .
2014 AHA/ACC Guideline for the Management of Patients With Valvular Heart Disease


Tương quan
giữa van 2 lá
so với van
ĐMC

TL: Otto CM. N Engl J Med 345: 740, 2001


Sự liên tục giữa bộ máy van 2 lá với cơ

thất trái

Các thành phần bộ máy
van hai lá:
- Vòng van 2 lá
- Lá van
- Dây chằng
- Cơ trụ

TL: Otto CM. N Engl J Med 345: 740, 2001
4


Cơ chế hở van 2 lá

Độ mềm mại lá van

Mặt áp lá van
Mức áp sát lá van
Dãn vòng van
Hướng cơ trụ
Vách thất trái nằm dưới
TL: Otto MC. Textbook of Clinical Echocardiography, 2013, 5th ed- Elsevier Saunders, p. 305-341
5


Xếp loại hở van 2 lá theo Alain Carpentier

Tương quan
giữa van 2 lá

so với van
ĐMC

TL: Otto MC. Textbook of Clinical Echocardiography, 2013, 5th ed- Elsevier Saunders

TL: Otto CM. N Engl J Med 345: 740, 2001


Định lượng hở van hai lá
• Phương pháp định lượng: VC , PISA
(EROA, thể tích dịng hở)
• Các dấu hiệu gián tiếp:
– kích thước nhĩ trái
– Kích thước thất trái
PISA: diện tích vùng gần dịng vận tốc
TL: Otto MC. Textbook of Clinical Echocardiography, 2013, 5 th ed- Elsevier Saunders,


Cách đo VENA CONTRACTA
(Vùng hẹp nhất dịng hở)
• SÂ thành ngực: mặt cắt cạnh ức trục dọc
• SÂ thực quản: mặt cắt trục dọc 120 độ
• Mode zoom: VC là nơi hẹp nhất nằm
giữa gia tốc gần và phần lan rộng của
dịng xa
• Đo vng góc với chiều dịng máu
TL: Otto MC. Textbook of Clinical Echocardiography, 2013, 5th ed- Elsevier Saunders


PISA và VC trong định lượng hở 2 lá

The proximal isovelocity surface area (PISA) region, proximal flow convergence (PFC)
TL: Otto MC. Textbook of Clinical Echocardiography, 2013, 5th ed- Elsevier Saunders


Mặt cắt cạnh ức trục dọc: bề rộng VC

TL: Otto MC. Textbook of Clinical Echocardiography, 2013, 5th ed- Elsevier Saunders


Cách đo PISA (1)
(Proximal isovelocity surface area)
• Zoom: vị trí van hai lá từ mặt cắt ở mõm
• Chỉnh cột màu (cùng chiều dòng hở) để làm tăng bán
cầu PISA, tính bán kính
• Quan sát trên nhiều nhát bóp, chỉ chọn PISA hình
nấm hay hình vịm
• Đo bán kính: mặt phẳng van đến vùng giao tiếp màu
đỏ - xanh đầu tiên của vận tốc phủ trùm (thông
thường màu vàng), xuất hiện từ giữa đến cuối tâm
thu.
• Chùm tia Doppler nên song song với dịng hở để tính
chính xác vận tốc hở tối đa của van hai lá.
The Practice of Clinical Echocardiography, 2016


Cách đo PISA (2)
(Proximal isovelocity surface area)
• Mặt cắt 4 buồng từ mõm hoặc trục dọc
• Đo vùng hẹp chiều rộng bán cầu (narrow sector

width)
• Mode zoom
• Chỉnh vận tốc phủ trùm 30 – 40 cm/s, cùng
chiều dịng máu
• Van hai lá đóng/2D
• Bán kính vùng hội tụ - lúc van đóng.
TL: Otto MC. Textbook of Clinical Echocardiography, 2013, 5th ed- Elsevier Saunders,


Cách đo PISA (3)

TL: Otto MC. Textbook of Clinical Echocardiography, 2013, 5th ed- Elsevier Saunders


Cách đo PISA
(4)


Cách đo thể tích dịng hở 2 lá

The Practice of Clinical Echocardiography, 2016


PISA

The arrows point to the dropout in Doppler flow along the sides of the proximal isovelocity surface area region where
the flow is perpendicular to the ultrasound beam. The radius of the proximal isovelocity surface area zone measures
0.7 cm. The aliasing velocity is 30.8 cm/s as displayed by the Nyquist limit. The peak regurgitant flow rate = 2 × Π ×
(0.7 cm)2 × 30.8 cm/s = 95 mL/s. The regurgitant orifice area = 95 cm3/sec ÷ 454 cm/s = 0.21 cm2.

Lượng định
hở van 2 lá

The Practice of Clinical Echocardiography, 2016


Hở van 2 lá mạn nguyên phát
Giai
đoạn

A

Định
nghĩa

Giải phẫu học
của van

Huyết động học
của van

Hậu
quả
huyết
động

Triệu
chứng

• Sa van 2 lá
• Khơng thấy
Có nguy cơ
nhẹ nhưng
dòng hở hoặc
hở van 2 lá
các lá van áp
dòng hở trung
sát nhau bình
tâm< 20%
thường
diện tích nhĩ
• Lá van dầy
trái
và co rút nhẹ • VC < 3 mm

Khơng

Khơng

2014 AHA/ACC Guideline for the Management of Patients With Valvular Heart Disease


Hở van 2 lá mạn nguyên phát
Giai
đoạn

B

Định

nghĩa

Giải phẫu học
của van

• Sa van 2 lá
Hở
nặng nhưng
van 2
các lá van áp
lá
sát nhau bình
tiến
thường
triển • Lá van tổn
thương do thấp
nặng có co rút
và khơng áp ở
trung tâm
• Tiền căn
VNTMNT

Huyết động học của
van

Hậu quả
huyết động

Triệu
chứng

Dịng trung tâm:
20% -40% diện tích
nhĩ trái, dịng hở
lệch tâm ở thì tâm
thu muộn
• VC < 7mm
• MR Vol < 60 ml
• MR F < 50%
• ERO < 0.4 cm 2
• Chụp mạch:
1-2 †

- Dãn nhẹ
nhĩ trái,
thất trái
khơng dãn
- Áp lực
phổi bình
thường

Khơng

2014 AHA/ACC Guideline for the Management of Patients With Valvular Heart Disease


Hở van 2 lá mạn nguyên phát
Giai Định
đoạn nghĩa

C

Giải phẫu học của
van

Huyết động học
của van

Hậu quả huyết
động

Triệu
chứng

• Sa van 2 lá nặng
Hở van 2
và mất áp sát
lá nặng
nhau của lá van
khơng
hay cử động
triệu
nghịch thường
chứng
• Lá van tổn
thương do thấp
nặng có co rút
và mất sự áp ở
trung tâm
• Lá van dầy do

bệnh tim do tia
xạ

Dịng trung tâm:
>40% diện tích
nhĩ trái, dịng hở
lệch tâm ở tồn
thì tâm thu
• VC ≥ 7mm
• MR Vol ≥ 60
ml
• MR F ≥ 50%
• ERO ≥ 0.4
cm 2
• Chụp mạch:
3-4†

• Dãn trung bình
Khơng
hoặc nặng nhĩ
trái
• Dãn thất trái
• Áp lực phổi bình
tăng lúc nghỉ
hoặc lúc gắng
sức
• C1: LVEF > 60%
và LVESD < 40
mm
• C2: LVEF ≤ 60%

và LVESD > 40
mm

2014 AHA/ACC Guideline for the Management of Patients With Valvular Heart Disease


Hở van 2 lá mạn nguyên phát
Giai
đoạn

D

Định nghĩa

Hở van 2 lá
nặng có
triệu chứng

Giải phẫu học của
van
• Sa van 2 lá nặng
và mất áp sát
nhau của lá van
hay cử động
nghịch thường
• Lá van tổn
thương do thấp
nặng có co rút và
mất sự áp ở trung
tâm

• Tiền căn
VNTMNT
• Lá van dầy do
bệnh tim do tia
xạ

Huyết động học
của van

Hậu quả huyết
động

Triệu
chứng

Dịng trung tâm: • Dãn trung
>40% diện tích
bình hoặc
nhĩ trái, dịng hở
nặng nhĩ trái
lệch tâm ở tồn
• Dãn thất trái
thì tâm thu
• Áp lực phổi
• VC ≥ 7mm
bình tăng
• MR Vol ≥ 60
ml
• MR F ≥ 50%
• ERO ≥ 0.4

cm 2
• Chụp mạch:
3-4†

-Giảm
khả
năng
gắng
sức
-Khó
thở khi
gắng
sức

2014 AHA/ACC Guideline for the Management of Patients With Valvular Heart Disease


Cơ chế hở van 2 lá

Flail mitral leaflet., Flail mitral leaflet (arrow)


Hở van 2 lá mạn thứ phát
Giai đoạn

A

Định
nghĩa

Giải phẫu học
của van

• Lá van, dây
Có nguy
chằng, vịng
cơ hở
van bình
van 2 lá
thường ở
bệnh nhân
bệnh mạch
vành hoặc
bệnh cơ tim

Huyết động
học của van

Các dấu
chứng lâm
sàng

Triệu chứng

• Khơng thấy
dịng hở
hoặc dịng
hở trung tâm
< 20% diện
tích nhĩ trái

• VC < 3 mm

Thất trái
bình thường
hoặc dãn
nhẹ, hoặc
bất thường
vận động
vùng kèm
dãn hay rối
loạn chức
năng tâm
trương

Triệu chứng do
thiếu máu cục
bộ hay suy tim
nhưng đáp ứng
với tái tưới máu
hoặc điều trị nội
thích hợp

2014 AHA/ACC Guideline for the Management of Patients With Valvular Heart Disease


Hở van 2 lá mạn thứ phát
Giai Định
đoạn nghĩa

B

Hở van 2
lá tiến
triển

Giải phẫu
học của van

Huyết động học Hậu quả huyết
của van
động

• Bất thường • ERO < 0.2
vận động
cm 2
vùng kèm • MR Vol < 30
giảm nhẹ
ml
mức áp sát • MR F < 50%
của lá van
• Dãn vịng
van kèm
mất độ áp
trung tâm
nhẹ

• Thất trái dãn
nhẹ kèm chức
năng tâm thu
thất trái giảm

nhẹ
• Thất trái dãn và
rối loạn chức
năng tâm thu do
bệnh cơ tim
nguyên phát

Triệu chứng
Triệu chứng
do thiếu máu
cục bộ hay
suy tim
nhưng đáp
ứng với tái
tưới máu
hoặc điều trị
nội thích hợp

2014 AHA/ACC Guideline for the Management of Patients With Valvular Heart Disease


Hở van 2 lá mạn thứ phát
Giai
đoạn

C

Định
nghĩa

Hở van 2
lá nặng
không
triệu
chứng

Giải phẫu học
của van

Huyết động
học của van

Hậu quả huyết
động

• Bất thường
• ERO ≥ 0.2 • Thất trái dãn
vận động vùng
cm 2
nhẹ kèm chức
và hay dãn thất • MR Vol ≥
năng tâm thu
trái kèm giảm
30 ml
thất trái giảm
trầm trọng
• MR ≥ 50%
nhẹ
mức áp sát của
• Thất trái dãn

lá van
và rối loạn
• Dãn vòng van
chức năng
kèm mất độ áp
tâm thu do
trung tâm trầm
bệnh cơ tim
trọng
nguyên phát

Triệu
chứng

Triệu
chứng do
thiếu máu
cục bộ hay
suy tim
nhưng đáp
ứng với tái
tưới máu
hoặc điều
trị nội
thích hợp

2014 AHA/ACC Guideline for the Management of Patients With Valvular Heart Disease