Vị trí của dabigatran trong điều trị thuyên tắc huyết khối tĩnh mạch

VAI TRÒ NOAC (DABIGATRAN)
TRONG ĐIỀU TRỊ

THUYÊN TẮC TĨNH MẠCH

BS NGUYỄN THANH HIỀN


VẤN ĐỀ ĐÁNG QUAN TÂM?
Độ lớn và mức độ trầm trọng (chi phí-tử suất)

Centers for Disease Control and prevention (CDC) -2016


VẤN ĐỀ ĐÁNG QUAN TÂM?
Nỗ lực mở rộng đối tƣợng nhằm mang lại giá trị cho nhiều
BN trong cuộc chiến chống huyết khối


VẤN ĐỀ ĐÁNG QUAN TÂM?
Nỗ lực hoàn thiện KĐ trong thực hành  KĐ phiên bản 3.0


VTE (Venous Thromboembolism)
THUYÊN TẮC ĐM PHỔI
THUYÊN TẮC – HUYẾT KHỐI TĨNH MẠCH

HUYẾT KHỐI TM SÂU

THUYÊN
TẮC

PHỔI

Di trú

Cục máu đông

HKTM đoạn gần
GỐI

HUYẾT
KHỐI
TĨNH
MẠCH
SÂU

HKTM đoạn xa
Huyết khối

Nông-sâu: lớp cân cơ (fascia)
(TM hiển lớn trên-dƣới gối, TM hiển
bé, các TM lƣới)


ĐIỀU TRỊ HUYẾT KHỐI TĨNH MẠCH SÂU
MỤC ĐÍCH
- Ngăn ngừa huyết khối tiến triển lan rộng, di chuyển và
gây thuyên tắc xa (thuyên tắc phổi, làm tăng tử vong).
- Ngăn ngừa huyết khối tái phát.
- Bảo tồn chức năng van tĩnh mạch, hạn chế sự phát triển
hội chứng sau thuyên tắc, suy TM mạn và tăng áp phổi

mạn do huyết tắc.
NGUYÊN TẮC ĐIỀU TRỊ
- Điều trị kháng đông
- Điều trị hỗ trợ: vận động sớm, vớ áp lực
- Sử dụng các biện pháp khác khi cần: tiêu sợi huyết, lƣới
lọc TM chủ dƣới, phẫu thuật lấy huyết khối
- Điều trị biến chứng
Group JCS Joint working (2011),"Guidelines for the Diagnosis, Treatment and Prevention of Pulmonary Thromboembolism and Deep
Vien Thrombosis", Circulation Journal (75), pp. 1258-1281


Căn cƣ́ điều trị
- Vị trí huyết khối ở đâu (thuộc hệ TM sâu hay nông,
đoạn gần hay xa)?
- Có triệu chứng hay không?
- Có nguy cơ chảy máu cao hay bị chống chỉ định
kháng đông không?
- Sự kiện kích phát (provoked event) và yếu tố nguy
cơ (risk factor) là gì, đặc biệt có liên quan đến ung
thư hoặc thai kỳ không?
Jeffrey I.Weitz, John W.Eikelbom, Venous Thrombosis, in Vascular Medicine - A Companion to Braunwalds Heart Disease. 2013, Saunders. p.
619-625.
Gregory YH Lip, Russell D Hull (2014),"Rationale and indications for indefinite anticoagulation in patients with venous thromboembolism",
www.uptodate.com
Group JCS Joint Working (2011),"Guidelines for the Diagnosis, Treatment and Prevention of Pulmonary Thromboembolism and Deep Vein
Thrombosis", JCS (75), pp. 1258-1281.


ĐIỀU TRỊ VTE
Diễn tiến tự nhiên của bệnh bao gồm 3 giai đoạn:



Cấp (vài ngày): HK mới, NC tiến triển lan rộng thuyên tắc xa



Trung gian (vài tuần  vài tháng): NC tái phát
cao (kích thƣớc HK và sửa chữa nội sinh)



Lâu dài (vài tháng  vài năm): NC tái phát thấp
hơn (các YTNC và đặc điểm BN).
ESC Textbook of Cardiovascular Medicine 2nd Edition 2009


CÁC GIAI ĐOẠN ĐIỀU TRỊ

HƢỚNG DẪN HTMQG VIỆT NAM 2016


ĐIỀU TRỊ DVT
(QUYẾT ĐỊNH ĐIỀU TRỊ TRONG TỪNG GĐ DỰA VÀO NHIỀU YẾU TỐ )
HKTMS đoạn gần

CCĐ kháng
đông
XH đang hoạt
động, TC <
50.000/ml, XH

nội sọ trước
đây

Lưới lọc TMC
dưới

HKTMS đoạn xa

Không CCĐ kháng đông

K0 viêm TM
xanh đau

Viêm TM
xanh đau
Xem xét TSH
và/hoặc PT lấy
hkhối

Kháng đông
Heparin/ VKA , LMWH
ức chế Xa và thrombin
trực tiếp tối thiểu 3
tháng

HKTMS đoạn gần K0 yếu tố

kích phát

Xem xét KĐ K0

hạn định

Có triệu chứng

hoặc
HKTMS tái phát
hoặc
Yếu tố kích phát dai dẳng,

K0 triệu chứng

HKTMS lan rộng
đếnTM đoạn gần,
BN có y.tố lan rộng

Lan rộng vào
hoặc đếnTM
đoạn gần

HKTMS có yếu tố kích phát với
yếu tố nguy cơ thoáng qua
nặng

CCĐ kháng đông
hoặc BN k0
muốn dùng
kháng đông
Quan sát
SA đè ép TM gần mỗi
tuần trong 2 tuần

K0lan rộng

Ổn định

K0 kháng
đông

Tiếp tục
theo dõi

Ngưng kháng đông

không đảo ngược

Uptodate 2015


CHIẾN LƢỢC
ĐIỀU TRỊ KINH ĐIỂN
Phas es of the disease
Acute
Intermediate
Long term
Types and intensity of conventional anticoagulation treatment
UFH, LMWH,
fondaparinux
Initial, parenteral
therapeutic dose
anticoagulation

At least 5 days

VKA INR 2.0–3.0

Early maintenance/ secondary prevention
VKA INR 2.0–3.0 or 1.5–1.9
At least 3 months

11

Long-term maintenance anticoagulation/ secondary prevention

>3 months/ years/ indefinite*
*With re-assessment of the individual
benefit–risk at periodic intervals; INR, international normalized ratio;
LMWH, low molecular weight heparin; UFH, unfractionated heparin; VKA vitamin K antagonist
Kearon C, et al. Chest 2008;133;454–545; ESC Textbook of Cardiovascular Medicine 2nd Edition 2009;
Chapter 37 Schellong S, Bounameaux H, Büller HR pp 1348–1349


VAI TRÒ NOACs / VTE: CƠ CHẾ
(Tam chứng Virchow / HK đỏ  không vai trò ƢCKTTC)


NOACs / VTE: CƠ CHẾ
(VKA hay NOACs: khác biệt từ bản chất thuốc)
- Tissue factor-TF: mật độ cao/não
cầm máu bảo vệ trong trường
hợp có tổn thương (TF-VIIa khởi

phát quá trình đông máu)
-VKA: giảm VIIa và phức hợp TFVIIa
-Dabigatran, rivaroxaban: Chỉ ức
chế 1 khâukhông liên quan đến
cơ chế TF-VIIa ưu trội ở não


SO SÁNH ĐẶC TÍNH THUỐC KĐ MỚI & WAFARIN


NOACs / VTE: BẰNG CHỨNG
Pradaxa

Parenteral
therapy

RE-COVER™

Rivaroxaban

Apixaban

Edoxaban

Light-colored: placebo-controlled trials

RE-COVER™ II
Pretreatment
3–12 months*
Pretreatment

6–18 months
EINSTEIN-DVT
EINSTEIN-PE

Treatment
duration
6–36 mo

RE-MEDY™*

Treatment
duration
3, 6 or 12 mo

Pretreatment
6–12 months

RE-SONATE™

Dabigatran has been studied for the
longest treatment duration, up to 36
months (2 thuốc)
Treatment
duration
6 or 12 mo

EINSTEIN-Extension

AMPLIFY

Rivaroxaban, Apixaban đc NC dùng
ngay từ đầu trong GĐ cấp (một thuốc)

Pretreatment
6–12 months
HOKUSAI-VTE

AMPLIFY-Extension

Treatment
duration
3–12 mo

Time
Month 6
*RE-MEDY™

Month 12

Month 18

Month 24

Month 30

original protocol, 3–6 months of pretreatment, then 18 months on study drug; amendment allowed 3–
12 months of pretreatment, then up to 36 months on study drug

Month 48
15

NOACs / VTE: BẰNG CHỨNG


DABIGATRAN / VTE: BẰNG CHỨNG


DABIGATRAN / VTE: RE-COVER










TNLS ngẫu nhiên, mù đôi.
2564 bệnh nhân VTE cấp (DVT đoạn gần hoặc
PE) tuổi ≥ 18 (loại trừ:u72RL huyết động nặng
phải dùng thuốc TSH, CrCl < 30 ml/min, có thai).
Can thiệp: Dabigatran 150 mg x 2/ngày hoặc
warfarin (INR 2,0-3,0) trong 6 tháng (tất cả đƣợc
khởi trị bằng heparin tiêm ≥ 5 ngày).
Kết cục hiệu quả: VTE tái phát hoặc tử vong
Kết cục an toàn: Chảy máu.
N Engl J Med 2009;361:2342-2352

DABIGATRAN / VTE: RE-COVER II









TNLS ngẫu nhiên, mù đôi, mục tiêu khẳng định
kết quả của RE-COVER  gộp số liệu 2 NC lại
để thực hiện các phân tích dƣới nhóm.
2489 bệnh nhân VTE cấp (chọn bệnh và loại trừ
giống RE-COVER).
Can thiệp: Dabigatran 150 mg x 2/ngày hoặc
warfarin (INR 2,0-3,0) trong 6 tháng (tất cả đƣợc
khởi trị bằng heparin tiêm 5-11 ngày).
Kết cục hiệu quả: VTE tái phát hoặc tử vong.
Kết cục an toàn: Chảy máu.
Circulation 2014;129:764-772


KQ GỘP RE-COVER & RE-COVER II:
Dabigatran không thua kém mà an toàn hơn VKA

TƢƠNG ĐƢƠNG

Schulman et al. N Engl J Med 2009;361:2342–52;

Schulman et al. Circulation 2014;129:764–72


DABIGATRAN / VTE: BẰNG CHỨNG


DABIGATRAN / VTE: RE-MEDY
& RE-SONATE








TNLS ngẫu nhiên, mù đôi.
Đối tƣợng: Bệnh nhân VTE đã điều trị chống
đông ≥ 3 tháng.
Can thiệp:
- RE-MEDY: Dabigatran 150 mg x 2/ngày vs
warfarin (INR 2-3)
- RE-SONATE: Dabigatran 150 mg x 2/ngày vs
placebo
Kết cục về hiệu quả: VTE tái phát hoặc tử vong.
Kết cục an toàn: Chảy máu nặng & chảy máu có
ý nghĩa lâm sàng.


DABIGATRAN / VTE: RE-SONATE

DABIGATRAN / VTE: RE-MEDY

Schulman S et al. N Engl J Med 2013;368:709–18


DABIGATRAN / VTE: APPROVED

7/4/2014
6/6/2014
09/9/2015: Pradaxa đƣợc Cục Quản lý
Dƣợc - Bộ Y Tế VN chấp thuận cho
dùng để “điều trị VTE cấp và/hoặc PE
và ngăn ngừa tƣ̉ vong liên quan”.