Viêm nội tâm mạc nhiễm khuẩn do vi khuẩn gram dương điều trị năm 2016 có gì mới

CẬP NHẬT
ĐIỀU TRỊ VIÊM NỘI TÂM MẠC
NHIỄM KHUẨN
DO VI KHUẨN GRAM DƯƠNG
TS. BS. Lê Đức Nhân
Bệnh Viện Đà Nẵng


HƯỚNG DẪN ĐIỀU TRỊ CỦA
ESC VÀ AHA NĂM 2015


TIÊU CHUẨN CHẨN ĐOÁN VNTMNK
• Cả AHA lẫn ESC đều dùng tiêu chuẩn Duke
cải biên để chẩn đoán VNTMNK,chia thành
3 mức :
o chắc chắn (definite infective endocarditis)
o có thể (possible infective endocarditis)
o loại trừ (rejected).


TIÊU CHUẨN CHẨN ĐOÁN DUKE CẢI BIÊN
1) Cấy máu dương tính:
• - Vi khuẩn điển hình gây VNTMNK từ 2 mẫu cấy máu riêng
biệt:
• ·Streptococcus viridans, Streptococcus bovis, nhóm
HACEK, Staphylococcus aureus, hoặc
• ·Enterococcus mắc phải trong cộng đồng mà không có một ổ
nhiễm nguyên phát, hoặc
• - Vi khuẩn có thể gây VNTMNK từ những mẫu cấy máu
dương tính một cách dai dẳng:

• ·≥ 2 mẫu cấy máu lấy cách nhau > 12 giờ, hoặc
• ·cả 3 hay đa số trong ≥ 4 mẫu cấy máu riêng biệt (mẫu đầu
và mẫu cuối lấy cách nhau ≥ 1 giờ), hoặc
• - Một mẫu cấy máu duy nhất dương tính với Coxiella
burnetii hoặc nồng độ kháng thể IgG kháng pha 1 > 1:800.


PHÁC ĐỒ CẤY MÁU Ở BỆNH NHÂN
NGHI NGỜ VNTMNK


MỘT SỐ CĂN NGUYÊN
KHI CẤY MÁU ÂM TÍNH
Căn nguyên

Biện pháp chẩn đoán

Brucella spp

Cấy máu, huyết thanh học, miễn dịch học, PCR

Coxiella burnetii

Huyêt thanh học (IgG > 1/800), cấy máu, PCR

Bartonella spp

Cấy máu, huyết thanh học, miễn dịch học, PCR

Tropheryma whipplei

Tiền sử, PCR

Mycoplasma spp

Cấy máu, huyết thanh học, miễn dịch học, PCR

Legionella spp

Cấy máu, huyết thanh học, miễn dịch học, PCR

Nấm

Cấy máu, huyết thanh học, miễn dịch học, PCR


TIÊU CHUẨN CHẨN ĐOÁN DUKE CẢI BIÊN
2) Hình ảnh dương tính:
a- Siêu âm tim dương tính:
·Sùi;
·Áp-xe, giả phình, dò trong tim;
·Thủng hoặc phình lá van;
·Sút một phần mới xuất hiện của van nhân tạo.

b- Hoạt tính bất thường quanh vị trí đặt van nhân tạo
phát hiện bởi PET/CT với 18F-FDG (chỉ khi van nhân
tạo đã được thay vào hơn 3 tháng) hoặc SPECT/CT
với bạch cầu được đánh dấu phóng xạ.
c- Sang thương cạnh van được xác nhận bởi MSCT tim.

CHỈ ĐỊNH SIÊU ÂM TRONG VNTMNK


TIÊU CHUẨN CHẨN ĐOÁN VNTMNK
• Chẩn đoán VNTMNK “chắc chắn”:
- có đủ 2 tiêu chuẩn lâm sàng chính
- khi có 1 tiêu chuẩn lâm sàng chính kèm 3 tiêu chuẩn lâm sàng
phụ
- khi có 5 tiêu chuẩn lâm sàng phụ.
• Chẩn đoán VNTMNK “có thể”:
- có 1 tiêu chuẩn lâm sàng chính kèm 1 tiêu chuẩn lâm sàng
phụ
- chỉ có 3 tiêu chuẩn lâm sàng phụ.
• AHA giữ nguyên định nghĩa các tiêu chuẩn lâm sàng chính
theo bảng Duke cải biên, tuy nhiên ESC có bổ sung MSCT và
hình ảnh học hạt nhân trong tiêu chuẩn chẩn đoán hình ảnh.


TIÊU CHUẨN LOẠI TRỪ VNTMNK
• Có chẩn đoán thay thế khác
• Các triệu chứng thuyên giảm sau ≤ 4 ngày
dùng kháng sinh
• Không có bằng chứng giải phẫu của
VNTM trên phâu thuật hay autopsy
• Không có tiêu chuẩn nghi ngờ VNTMNK
như trên


PHÁC ĐỒ CHẨN ĐOÁN

CÁC YẾU TỐ TIÊN LƯỢNG NẶNG
Đặc điểm bệnh nhân
• Tuổi cao
• Nhiễm khuẩn van nhân tạo
• Đái tháo đường
• Bệnh phối hợp (ví dụ: tình trạng suy nhược, suy giảm miễn dịch,
bệnh thận hoặc bệnh phổi)
Biến chứng lâm sàng của VNTMNK
• Suy tim
• Suy thận
• Nhồi máu não diện vừa - rộng Xuất huyết não
• Sốc nhiễm khuẩn


CÁC YẾU TỐ TIÊN LƯỢNG NẶNG
Vi sinh
• Staphylococcus aureus
• Nấm
• Trực khuẩn Non-HACEK gram âm
Kết quả siêu âm tim
• Biến chứng quanh vòng van
• Hở van tim bên trái nặng
• Tăng áp động mạch phổi
• Sùi lớn
• Rối loạn chức năng van nhân tạo nặng
• Đóng van hai lá sớm và các dấu hiệu khác của tăng áp lực tâm
trương

CÁC TÁC NHÂN GÂY VNTMNK
• VNTMNK thường do
nhiều chủng vi khuẩn
gây nên
• 2 tác nhân thường
gặp nhất là tụ cầu và
liên cầu

TÁC NHÂN

%

S. aureus

31

Viridans group streptococci

17

Enterococci

11

Coagulase-negative
staphylococci

7

Streptococcus bovis

5

Other streptococci

2

Non-HACEK gram-negative
bacteria

2

Fungi

2

HACEK

2

Murdoch DR, Corey GR, Hoen B, et al. Arch Intern
Med 2009; 169:463


CÁC CHỦNG VI KHUẨN
GÂY VNTMNK


Điều trị kháng sinh đối với VNTMNK

do liên cầu
Loại kháng
sinh

Liều lượng và cách dùng

Thời
gian
(tuần)

Class
b

Level
c

Lưu ý

Chủng Streptococi răng miệng và tiêu hóa nhạy cảm penicilin (MIC ≤ 0,125 mg/L)
ĐIều trị chuẩn: thời gian 4 tuần
Penicillin G
hoặc
Amoxiclline
hoặc
Ceftriaxone

12- 18 triệu U/ngày, IV chia
4-6 lần hoặc truyền liên tục
100- 200 mg/kg/ngày, IV
chia 4-6 lần 2 g/ngày, IV

hoặc IM 1 lần Liều trẻ em:g
Penicillin G 200.000 U/ngày,
IV chia 4-6 lần Amoxicllin
300 mg/kg/ngày, IV chia 4-6
lần Ceftriaxone
100mg/kg/ngày, IV hoặc IM

4

I

B

4

I

B

4

I

B

Ưu tiên cho
bệnh nhân
> 65 tuổi
hoặc suy
thận hoặc

giảm chức
năng thần
kinh VIII


Điều trị kháng sinh đối với VNTMNK
do liên cầu
Loại kháng
sinh

Liều lượng và cách dùng

Thời
gian
(tuần)

Class
b

Lưu ý

Level
c

Chủng Streptococi răng miệng và tiêu hóa nhạy cảm penicilin (MIC ≤ 0,125 mg/L)
Điều trị chuẩn: thời gian 2 tuần

Penicillin G
hoặc
Amoxiclline

hoặc
Ceftriaxone
kết hợp với
Gentamycin
hoặc
Netilmycin

12- 18 triệu U/ngày, IV chia
4-6 lần hoặc truyền liên tục
100- 200 mg/kg/ngày, IV
chia 4-6 lần 2 g/ngày, IV
hoặc IM 1 lần 3 mg/kg/ngày,
IV hoặc IM 1 lần 4-5
mg/kg/ngày, IV 1 lần Liều trẻ
em:g Penicillin G, Amoxicillin
và Ceftriaxone liều như trên
Gentamycin 3 mg/kg/ngày,
IV hoặc IM 1 lần hoặc chia 3
lần

2

I

B

2

I

B

2

I

B

2

I

B

2

I

B

Chỉ được
khuyến cáo
cho bệnh
nhân NVE
không phức
tạp với chức
năng thận
bình thường
Netilmycin
không có sẵn

ở tất cả các
nước Châu

Âu


Điều trị kháng sinh đối với VNTMNK
do liên cầu
Loại kháng
sinh

Liều lượng và cách dùng

Thời
gian
(tuần)

Class
b

Level
c

Lưu ý

Chủng Streptococi răng miệng và tiêu hóa nhạy cảm penicilin (MIC ≤ 0,125 mg/L)
Với bệnh nhân dị ứng beta-lactam

30 mg/kg/ngày, IV
chia 3 lần

Vancomycin
Liều trẻ em:
Vancomycin 40
mg/kg/ngày, IV chia
2-3 lần

4

I

C

Điều trị 6
tuần
khuyến
cáo cho
bệnh nhân
PVE


Điều trị kháng sinh đối với VNTMNK
do liên cầu
Loại kháng
sinh

Liều lượng và cách dùng

Thời
gian
(tuần)

Class LevIel
b
c

Lưu ý

Chủng kháng penicillin tương đối (MIC 0,250- 2 mg/l)
Với bệnh nhân dị ứng beta-lactam

Penicillin G
hoặc
Amoxiclline
hoặc
Ceftriaxone
kết hợp với
Gentamycin

24 triệu U/ngày, IV chia 46 lần hoặc truyền liên tục
200 mg/kg/ngày, IV chia
4-6 lần 2 g/ngày, IV hoặc
IM 1 lần 3 mg/kg/ngày, IV
hoặc IM 1 lần

4

I

B

4

I

B

4

I

B

2

I

B

Điều trị 6
tuần
khuyến
cáo cho
bệnh nhân
PVE


Điều trị kháng sinh đối với VNTMNK
do liên cầu
Loại kháng
sinh

Liều lượng và cách dùng

Thời
gian
(tuần)

Class
b

Level
c

Lưu ý

Chủng kháng penicillin tương đối (MIC 0,250- 2 mg/l)

Với bệnh nhân dị ứng beta-lactami

Vancomycin
với
Gentamycin

30 mg/kg/ngày, IV chia 3
lần 3 mg/kg/ngày, IV hoặc
IM 1 lần Liều trẻ em:g
như trên

4

I

C

2

I

C

Điều trị 6
tuần
khuyến
cáo cho
bệnh nhân
PVE


Điều trị kháng sinh đối với VNTMNK
do tụ cầu
Loại kháng sinh

Liều lượng và cách dùng

Thời gian
(tuần)

Class
b

Level
c

Lưu ý

Phối hợp
Gentamycin
không được
khuyến cáo vì
lợi ích trên lâm
sàng chưa
được chứng
minh và tăng
độc tính trên
thận. * Cho
Staphylococcus
aureus

Van tự nhiên
Staphylococci nhạy cảm Methicillin
(Flu)cloxacillin
or oxacillin

12 g/ngày, IV chia 4-6 lần
Liều trẻ em:g 200- 300
mg/kg/ngày, IV chia 4- 6
lần

4-6

I

B

Liệu pháp thay
thế*
Cotrimoxazon
với
Clindamycin

Sulfamethoxazole 4800
mg/ngày và Trimethoprim 960
mg/ngày (IV chia 4-6 lần) 1800
mg/ngày, IV chia 3 lần Liều trẻ
em:g Sulfamethoxazole 60
mg/kg/ngày và Trimethoprim 12
mg/kg/ngày (IV chia 2 lần)
Clindamycin 40 mg/kg/ngày (IV
chia 3 lần)

1 IV
+
5 uống

IIB

C

IIB

C


Điều trị kháng sinh đối với VNTMNK
do tụ cầu


Điều trị kháng sinh đối với VNTMNK
do tụ cầu


Staphylococcus Aureus
• Xuất hiện từ những
năm 1960
• Lan tràn nhanh chóng
toàn cầu
• Trở thành một vấn đề
lớn trong y khoa: dự
phòng, kiểm soát và
điều trị.


Staphylococcus Aureus
Cầu khuẩn gram dương đứng thành cụm
Đặc tính kháng kháng sinh:
• Kháng Penicillin (MSSA)
• Kháng Methicilli (MRSA)
• Kháng Methicillin có nguồn gốc
cộng đồng (CA-MRSA)
• Kháng Vancomycin (VRSA)