CẬP NHẬT ĐIỀU TRỊ TĂNG HUYẾT ÁP Ở BỆNH NHÂN ĐÁI THÁO ĐƯỜNG

Cập nhật Điều Trị
Tăng Huyết Áp ở Bệnh Nhân
Đái Tháo Đường
PGS.TS. Phạm Mạnh Hùng
Tổng thư ký – Hội TM Học Việt Nam
Phó Viện Trưởng – Viện Tim Mạch Quốc Gia VN


Một trường hợp lâm sàng
•
•
•
•
•
•

Bệnh nhân nam 67 tuổi
ĐTĐ type 2: 5 năm, thuốc uống
HA: 160/90 mmHg
Suy thận (II)
Bệnh ĐMV đã đặt stent ĐMV
Đang điều trị: SU + Met; aspirin; statin; beta
blocker (sáng); Lisinopril 10mg (ho)
• Khám gần nhất: HA 150/90 mmHg


Câu hỏi
•
•
•
•

Điều trị THA đã đạt yêu cầu chưa?
Đích điều trị là bao nhiêu??
Thuốc gì?
Theo dõi thế nào?


Tăng huyết áp trên toàn quốc năm 2015
Tăng huyết áp khi
HA tâm thu ≥ 140 mmHg và/hoặc
HA tâm trương ≥ 90 mmHg và/hoặc đang
điều trị thuốc hạ huyết áp

Điều tra dịch tễ Việt nam
5454 người trưởng thành
Quần thể: 44 triệu

TĂNG HUYẾT ÁP
47.6% (2596/5454)
Quần thể: 20.9 triệu
THA được phát hiện
60.5% (1570/2596)
Quần thể: 12.6 triệu

THA bị bỏ qua
39.5% (1026/2596)
Quần thể: 8.3 triệu

THA được điều trị
92.8% (1457/1570)

Quần thể: 11.7 triệu

THA không được điều trị
7.2% (113/1570)
Quần thể: 0.9 triệu

THA được kiểm soát
31.0% (452/1457)
Quần thể: 3.6 triệu

THA chưa kiểm soát được
69.0% (1005/730)
Quần thể: 8.1 triệu

Huyết áp bình thường
52.4% (2858/5454)
Quần thể: 23.1 triệu

17.3 triệu người
cần quan tâm

Trích bài báo cáo của Giáo sư Nguyễn Lân Việt
Hội nghị THA toàn quốc tháng 5 năm 2016, Hà Nội


Điều trị THA ở bệnh nhân ĐTĐ
• ĐTĐ được coi là một nguy cơ tim mạch quan
trọng
• Bệnh nhân ĐTĐ thường kèm theo nhiều các
nguy cơ khác và nhiều tổn thương cơ quan

đích
• Điều trị cần tích cực, tuy vậy thời điểm bắt
đầu và đích điều trị vẫn còn những bàn cãi


ĐTĐ được coi như đã bị mắc biến cố TM
Tần suất NMCT có hay không chết sau 7 năm
Nghiên cứu Đông-Tây

Incidence During
Follow-up (%)

Nondiabetics with prior MI

Events per
100 person-yr:

45.0

Nondiabetics with no prior MI
Diabetics with prior MI

p<0.001

Diabetics with no prior MI

20.2

18.8
P<0.001

3.5
(n=69)

(n=1304)

(n=169)

(n=890)

3.0

0.5

7.8

3.2

(Haffner SM et al. N Engl J Med 1998;339:229-234)

6


Lợi ích của hạ huyết áp ở bệnh nhân ĐTĐ
• Nghiên cứu tổng hợp trên 27 N/C ngẫu nhiên
cho thấy việc hạ HA (TB khoảng 6/4.6 mmHg)
sẽ làm giảm:
– 36% TBMN
– 27% tử vong do các nguyên nhân
– 25% Các biến cố tim mạch chính

Arch Intern Med 2005;165:1410-1419


Kiểm soát huyết áp tốt giúp cải thiện tiên
lượng bệnh tim mạch
Cứ giảm được 10–mmHg HATT ở BN ĐTĐ sẽ cải thiện được
các biến cố tim mạch:
16

% decrease in risk

•

14
12
10
8
6
4
2
0

Any
complications

Death

Myocardial
infarction

Microvascular
complications

ADA. Diabetes Care. 2004;27(S1):S68-S71.


Mức huyết áp tâm thu giảm được và liên quan
với suy giảm mức lọc cầu thận (GFR) qua các
N/C lấy tiêu chí ban đầu là biến cố về thận

Kalaitzidis R and Bakris GL In: Handbook of Dialysis. Daugirdas J (Ed.) 2011


Mốc bắt đầu và Đích điều trị bằng thuốc ở bệnh
nhân THA theo các khuyến cáo hiện nay
Các nhóm

“JNC -8”
2014

Nhóm chung > 18 tuổi
- Chưa có biến chứng 140/90
- Nguy cơ cao, B/C
140/90
- Nguy cơ vừa - cao

ESC/ESH 2013

VNHA 2014

160/100
140/90

160/100
140/90

160/90

160/90

CHEP 2017

160/100
130/?
140/90

Nhóm tuổi cao
- > 60
- > 80

150/90

ĐTĐ

140/90

140/85

140/85

130/80

Bệnh Thận Mạn tính

140/90

140/90

140/90

140/90

SPRINT < 120 mmHg ???


Đích điều trị THA ở bệnh nhân Đái
Tháo Đường?
JNC7 2003
ESH 2007
JNC8 2014
ESH 2013
ADA 2017

130/80
130/80
140/90
140/85
140/90 (130/80)

CHEP 2017

130/80

NICE 2011
VNHS 2014

140/90
140/85


Nghiên cứu tổng hợp của Bangalore cho
thấy đích HA hợp lý là 135 – 140 mmHg


Nghiên cứu tổng hợp
(BMJ 2016)

BMJ 2016;352:i717


Nghiên cứu tổng hợp (BMJ 2016)
BMJ 2016;352:i717

HATT trước điều trị

HATT đạt được sau điều trị


Các bằng chứng cho đến thời điểm này về
điều trị THA ở bệnh nhân ĐTĐ

• Điều trị THA ở BN ĐTĐ mang lại lợi ích đặc
biệt (vượt trội so với điều trị THA ở người
không ĐTĐ): bất kể thuốc hạ HA nào
• Xu hướng lợi ích nghiêng về: ƯCMC hoặc
ARB => bảo vệ thận
• Chưa chứng minh được lợi ích nhiều hơn khi
giảm huyết áp xuống mức thấp hơn đích
(nói chung) ở nhóm bệnh nhân không phải
ĐTĐ
• Đích điều trị tốt nhất trong khoảng 130 –
140 mmHg


Thuốc gì ????
CCB
Amlodipine
1992

Eplerenone
1995

‐Blockers

β‐Blockers
ARBs
1994/95

Reserpine

Rauwolfia

Alkaloids

Thiazides
1958

CCB
Verapamil
1963

DRI Aliskiren
2007

ACE inhibitors
1981

Düsing, Expert Rev. Clin. Pharmacol. 3: 739, 2010


Prevalence %

Điều trị tốt THA làm giảm đáng kể các
biến cố tim mạch với bất kể phương pháp
điều trị nào
After
Intervention

Before
Intervention

Reduction in BP

% Reduction in Mortality

Reduction in SBP
(mmHg)

Stroke

CHD

Total

2

-6

-4

-3

3

-8

-5

-4

5

-14

-9

-7

Adapted from Whelton, PK et al. JAMA 2002;288:1882-1888


Tuy vậy, còn những lợi ích khác với các nhóm đặc
thù ở bệnh nhân đặc thù (vd. Các thuốc ức chế hệ
RAA có tác dụng bảo vệ hệ tim mạch bằng nhiều cơ chế
ngoài hạ huyết áp)
Ức chế angiotensin II thông qua ức chế
hệ RAS có tác dụng trực tiếp giảm xơ
vữa động mạch

Rối loạn chức năng nội mô ↓
Sang chấn oxy hóa ↓
Phản ứng viêm ↓
Tái cấu trúc mô
Schmieder et al. Lancet 2007;369:1208−1219
Image reproduced with kind permission of Professor Böhm

↓


Giảm đái tháo đường mới khởi phát
với thuốc ức chế hệ RAS
Lisinopril

(ALLHAT)

Ramipril
(HOPE)

0

Losartan Candesartan Valsartan
(LIFE)
(SCOPE)
(VALUE)

Candesartan
(CHARM)

-10

-20

-19

-25

-30

-30

-23

-22

-33

-40
ALLHAT Officers and Collaborators. JAMA. 2002;288:2981-2997. Yusuf S et al. JAMA. 2001;286:1882-1885.
Dählof B et al. Lancet. 2002;359:995-1003. Lithell H et al. J Hypertens. 2003;21:875-886. Julius S et al. Lancet.
2004;363:2022-2031. Pfeffer MA et al. Lancet. 2003;362:759-766.
19


Lợi ích của ƯCMC ở B/N ĐTĐ qua các nghiên
cứu UKPDS, ABCD, CAPPP và FACET
0

Acute
Myocardial
Infarction

Cardiovascul
ar Event

All-cause
Mortality

Stroke

-10
-24

-20

NS

-30
-43

-40
-51

-50
-60
-70

-63

P<0.001

P<0.001

Pahor M, et al. Diabetes Care. 2000;23:888-892.

P=0.01


Kiểm soát huyết áp mục tiêu đồng thời
với giảm abumin niệu là mục tiêu kép
trong điều trị BN THA kèm ĐTĐ


DIỄN TIẾN BỆNH THẬN DO ĐÁI THÁO ĐƯỜNG

Years from diagnosis of diabetes
0

5

10

15

20

25

Hyperfiltration
GBM thickening, mesangial expansion- glomerulosclerosis
Microalbuminuria
Hypertension
Proteinuria
Rising creatinine

GÑ 1

2

3

4

5

End Stage renal
disesease

Thường giai đoạn sớm : bệnh thận ĐTĐ yên lặng và không có triệu chứng


Tỉ suất /1000 người-năm

Tỉ suất /1000 người-năm

Bệnh thận mạn /ĐTĐ2 tăng nguy cơ
biến cố tim mạch và tử vong
Nhồi máu cơ tim
X 2,5

Đã bị NMCT

ĐTĐ và BTM

BTM (eGFR
<60ml/1’/1,73m2)

ĐTĐ

Không ĐTĐ
Không BTM

ĐTĐ

Không ĐTĐ

Không BTM

X4

Đã bị NMCT

ĐTĐ và BTM

Marcello Tonelli, và CS. Lancet 2012

BTM (eGFR
<60ml/1’/1,73m2)


Kiểm soát HA ở BN ĐTĐ 2 giảm rõ các biến
chứng mạch máu nhỏ
Nghiên cứu UKPDS
ĐỘT QUỴ

BCMM NHỎ

KẾT CỤC ĐTĐ
TV ĐTĐ

0

Reduction in Risk (%)

-10
-20

*

-30

*
-40
-50

*
Tight glucose control
(FPG < 107 mg/dL)

DM=diabetes mellitus
FPG=fasting plasma glucose
*P<0.05
UKPDS 35. BMJ. 2000;321:405-412; UKPDS 38. BMJ. 1998;317:703-713.

Tight BP control
(150/85 mmHg)

*


Các thử nghiệm lâm sàng
Kiểm soát huyết áp và biến chứng thận cho thấy
lợi ích của thuốc ức chế hệ thống RAS
T1DM

ACEIs

ARBs
EUCLID

BOTH

RASS

Normoalbumiuria
normotension

Normoalbumiuria
Hypertension

Microalbumiuria

MARVAL

Macroalbumiuria

IDNT

BENEDICT
IRMA2

RENAAL

BRILLIANT

T2DM

Primary prevention

Micro HOPE

Secondary prevention

ESRD