Phân tích và xây dựng chức năng giám định tự động trong hệ thống giám định bảo hiểm xã hội

ĐẠI HỌC QUỐC GIA HÀ NỘI
TRƯỜNG ĐẠI HỌC CÔNG NGHỆ

PHAN VĂN NAM

PHÂN TÍCH VÀ XÂY DỰNG
CHỨC NĂNG GIÁM ĐỊNH TỰ ĐỘNG
TRONG HỆ THỐNG GIÁM ĐỊNH BẢO HIỂM XÃ HỘI

LUẬN VĂN THẠC SĨ CÔNG NGHỆ THÔNG TIN

Hà Nội -2017


ĐẠI HỌC QUỐC GIA HÀ NỘI
TRƯỜNG ĐẠI HỌC CÔNG NGHỆ

PHAN VĂN NAM

PHÂN TÍCH VÀ XÂY DỰNG
CHỨC NĂNG GIÁM ĐỊNH TỰ ĐỘNG
TRONG HỆ THỐNG GIÁM ĐỊNH BẢO HIỂM XÃ HỘI

Ngành: Công nghệ Thông tin
Chuyên ngành: Kỹ Thuật Phần Mềm
Mã số: 60.48.01.03

LUẬN VĂN THẠC SĨ CÔNG NGHỆ THÔNG TIN

NGƯỜI HƯỚNG DẪN KHOA HỌC: TS. NGUYỄN VIỆT ANH

Hà Nội -2017


1

LỜI CAM ĐOAN
Tôi xin cam đoan, đây là công trình nghiên cứu của bản thân, các số liệu các
đoạn mã chương trình của ứng dụng, các kết quả trình bày trong luận văn là trung
thực và chưa từng được ai công bố trong bất kỳ công trình luận văn nào trước đây.

Tác giả luận văn

Phan Văn Nam


2

LỜI CẢM ƠN
Trước tiên tôi xin chân thành cảm ơn đến thầy giáo TS. Nguyễn Việt Anhngười đã tận tình chỉ bảo và giúp đỡ tôi trong suốt quá trình thực hiện đề tài luận văn
thạc sĩ cho đến khi hoàn thành đề tài.
Tôi xin bày tỏ lòng biết ơn chân thành tới các thầy cô giáo khoa Công nghệ
thông tin, trường Đại học Công nghệ, Đại học Quốc Gia Hà Nội - nơi tôi đã theo học
trong những năm qua. Các thầy cô đã dạy và cung cấp những kiến thức, tạo điều
kiện tốt nhất cho tôi trong suốt quá trình học tập và nghiên cứu tại trường.
Sau cùng tôi xin chân thành cảm ơn những người thân trong gia đình, cảm ơn
bạn bè cùng khóa, đồng nghiệp trong cơ quan đã giúp đỡ tôi trong quá trình học tập
và nghiên cứu thực hiện luận văn này.
Tuy nhiên, trong quá trình làm luận văn tôi cũng đã rất cố gắng nghiên cứu,
tìm hiểu các vấn đề liên quan song luận văn vẫn chưa thực sự được hoàn chỉnh, vẫn
còn những thiếu sót nhất định. Tôi rất mong nhận được những ý kiến đánh giá, góp

ý của các thầy cô giáo, các bạn để luận văn được hoàn thiện hơn.

Hà nội, tháng 11 năm 2017
Học viên

Phan Văn Nam


3
MỤC LỤC
LỜI CAM ĐOAN ......................................................................................................1
LỜI CẢM ƠN ............................................................................................................2
MỤC LỤC..................................................................................................................3
BẢNG CÁC KÝ HIỆU VÀ VIẾT TẮT ....................................................................6
DANH MỤC HÌNH VẼ.............................................................................................7
MỞ ĐẦU ....................................................................................................................9
CHƯƠNG 1: GIỚI THIỆU BẢO HIỂM Y TẾ VÀ QUY TRÌNH GIÁM ĐỊNH
BẢO HIỂM Y TẾ ....................................................................................................12
1.1. Quá trình hình thành Bảo hiểm y tế ở Việt Nam ........................................12
1.2. Vận hành Bảo hiểm y tế ở Việt Nam ..........................................................12
1.2.1. Về độ bao phủ Bảo hiểm y tế ở Việt Nam ............................................12
1.2.2. Thực hiện nguyên lý chia sẻ của BHYT ...............................................13
1.2.3. Về quyền lợi bệnh nhân, hiệu quả BHYT.............................................13
1.2.4. Về quản lý quỹ Bảo hiểm y tế ...............................................................14
1.3. Quy trình giám định bảo hiểm y tế tại cơ quan bảo hiểm xã hội ................15
1.4. Kết luận .......................................................................................................16
CHƯƠNG 2: KIẾN TRÚC HƯỚNG DỊCH VỤ (SERVICE -ORIENTED
ARCHITECTURE) ..................................................................................................17
2.1. Dịch vụ ........................................................................................................17
2.2. Các đặc điểm chính của dịch vụ ..................................................................17

2.2.1. Có ranh giới rõ ràng ..............................................................................17
2.2.2. Tính tự trị ..............................................................................................17
2.2.3. Chia sẻ lược đồ......................................................................................17
2.2.4. Tính tương thích của dịch vụ dựa trên chính sách ................................18
2.3. Kiến trúc hướng dịch vụ ..............................................................................18
2.4. Các tính chất của một hệ thống SOA ..........................................................19
2.4.1. Kết nối lỏng lẻo .....................................................................................19


4
2.4.2. Sử dụng lại dịch vụ ...............................................................................19
2.4.3. Sử dụng dịch vụ bất đồng bộ ................................................................19
2.4.4. Quản lý các chính sách..........................................................................20
2.4.5. Khả năng cộng tác .................................................................................20
2.4.6. Tự dò tìm và ràng buộc động ................................................................20
2.4.7. Khả năng tự phục hồi ............................................................................20
2.5. Kiến trúc phân tầng chi tiết SOA ................................................................20
2.5.1. Tầng kết nối...........................................................................................21
2.5.2. Tầng orchestration.................................................................................22
2.5.3. Tầng ứng dụng tổng hợp .......................................................................22
2.6. Các bước triển khai một ứng dụng theo mô hình SOA ...............................22
2.7. Kết luận .......................................................................................................24
CHƯƠNG 3: PHÂN TÍCH VÀ XÂY DỰNG CHỨC NĂNG GIÁM ĐỊNH TỰ
ĐỘNG ......................................................................................................................25
3.1. Giới thiệu hệ thống Giám định bảo hiểm và bài toán giám định tự động ...25
3.1.1. Giới thiệu hệ thống giám định ..............................................................25
3.1.2. Bài toán giám định tự động ...................................................................27
3.2. Phân tích và xây dựng chức năng giám định tự động .................................28
3.2.1. Giám định hồ sơ ....................................................................................30
3.2.2. Giám định danh mục .............................................................................55

3.3. Kết luận .......................................................................................................71
CHƯƠNG 4: CÀI ĐẶT, TRIỂN KHAI VÀ THỰC NGHIỆM GIÁM ĐỊNH TỰ
ĐỘNG ......................................................................................................................72
4.1. Cài đặt..........................................................................................................72
4.1.1. Giám định hồ sơ ....................................................................................72
4.1.1.1. GetDataKB .........................................................................................72
4.1.1.2. ProcessDataKB ..................................................................................73
4.1.1.3. SendDataKB ......................................................................................75
4.1.2. Giám định danh mục .............................................................................76


5
4.1.2.1. GetData ..............................................................................................76
4.1.2.2. ProcessData ........................................................................................78
4.1.2.3. SendData ............................................................................................79
4.2. Triển khai.....................................................................................................80
4.3. Kết quả thực nghiệm ...................................................................................82
4.4. Kết luận .......................................................................................................84
KẾT LUẬN ..............................................................................................................85
TÀI LIỆU THAM KHẢO .......................................................................................86
PHỤ LỤC .................................................................................................................87


6

BẢNG CÁC KÝ HIỆU VÀ VIẾT TẮT
STT

Thuật ngữ đầy đủ

Thuật ngữ viết tắt

1

BHYT

Bảo hiểm y tế

2

BHXH

Bảo hiểm xã hội

3

CSKCB

Cơ sở khám chữa bệnh

4

CSYT

Chính sách y tế

5

DVKT

Dịch vụ kỹ thuật

6

HĐBT

Hội đồng bộ trưởng

7

KCB

Khám chữa bệnh

8

VTYT

Vật tư y tế


7

DANH MỤC HÌNH VẼ
STT

Số hiệu

Tên hình vẽ

1

Hình 1.1

Quy trình giám định bảo hiểm y tế

2

Hình 2.1

Sơ đồ cộng tác trong SOA

3

Hình 2.2

Kiến trúc phân tầng của hệ thống SOA

4

Hình 3.1

Hệ thống giám định bảo hiểm xã hội VN

5

Hình 3.2

Biểu đồ usecase các chức năng chính của hệ thống
giám định

6

Hình 3.3

Mô hình cơ sở dữ liệu

7

Hình 3.4

Phân rã domain thành một dãy các vùng chức năng
liên quan

8

Hình 3.5

Biểu đồ tuần tự service GetDataKB

9

Hình 3.6

Biểu đồ tuần tự service ProcessDataKB

10

Hình 3.7

Biểu đồ tuần tự service SendDataKB

11

Hình 3.8

Sơ sồ hoạt động tổng quan của RabbitMQ

12

Hình 3.9

Sơ đồ hoạt động của RabbitMQ về việc phân phối
các bản tin

13

Hình 3.10

Màn hình tổng quan quản lý Rabbit MQ

14

Hình 3.11

Phân rã domain giám định danh mục

15

Hình 3.12

Biểu đồ tuần tự service GetData

16

Hình 3.13

Biểu đồ tuần tự service ProcessData


8
17

Hình 3.14

Biểu đồ tuần tự Service SendData

18

Hình 4.1

Màn hình hiển thị service GetDataKB khi quét trong
Database

19

Hình 4.2

Màn hình hiển thị của Service ProcessDataKB khi
đang giám định hồ sơ

9

MỞ ĐẦU
1. Bài toán
Hiện nay Bảo hiểm y tế đóng vai trò rất quan trọng trong việc an sinh xã hội, tính
đến nay cả nước đã có hơn 80% dân số tham gia bảo hiểm y tế. Cùng theo quá trình
phát triển của đất nước thì càng ngày lượng khám chữa bệnh một ngày tăng, quy
trình thanh toán bảo hiểm theo hồ sơ giấy không thể đáp ứng được nhu cầu, vì vậy
nhu cầu thanh quyết toán điện tử chi phí khám chữa bệnh là cấp thiết. Từ nhu cầu
cấp thiết đó mà hệ thống Giám định bảo hiểm xã hội được hình thành để đáp ứng
quá trình thanh quyết toán chi phí khám chữa bệnh bảo hiểm y tế, phát hiện những
sai phạm, tránh trục lợi trong quá trình thanh quyết toán bảo hiểm y tế. Nhưng với
lượng lượt khám chữa bệnh khổng lồ, để nhằm hỗ trợ, phục vụ các giám định viên
trong quá trình giám định, việc giám định tự động qua các quy tắc có sẵn là điều tất
yếu. Đề tài “Phân tích và xây dựng chức năng giám định tự động trong hệ thống
giám định bảo hiểm xã hội” sẽ tìm hiểu cơ sở lý thuyết kiến trúc hướng dịch vụ
SOA và xây dựng chức năng giám định tự động phát hiện các sai phạm trong quá
trình giám định, hỗ trợ đắc lực cho các giám định viên phát hiện sai phạm, để việc
thanh quyết toán chi phí khám chữa bệnh bảo hiểm y tế được rõ ràng, minh bạch
tránh trục lợi.
2. Mục tiêu
Tìm hiểu cơ sở lý thuyết về kiến trúc hướng dịch vụ SOA và áp dụng xây dựng
chức năng giám định tự động cùng bộ quy tắc giám định để phát hiện sai phạm trong
quá trình thanh quyết toán hồ sơ khám chữa bệnh.
3. Phương pháp nghiên cứu
Tìm hiểu cơ sở lý thuyết về kiến trúc hướng dịch vụ SOA. Các bước xây dựng
một ứng dụng dựa trên kiến trúc hướng dịch vụ.
Áp dụng các bước xây dựng một ứng dụng dựa trên kiến trúc hướng dịch vụ, cụ thể

sẽ là phương pháp top-down để xây dựng chức năng giám định tự động gồm bộ quy
tắc giám định, phân tích xây dựng các bộ service thực hiện quét hồ sơ, tài liệu cần
được giám định. Chức năng sẽ gồm 2 bộ service: Giám định hồ sơ và giám định
danh mục.


10
Giám định hồ sơ sẽ gồm bộ 3 service:
- GetDataKB: có nhiệm vụ quét các hồ sơ cần giám định và đẩy lên một queue
trên RabbitMQ
- ProcessDataKB: có nhiệm vụ lấy hồ sơ trên queue do service GetDataKB đẩy
lên để thực hiện giám định, sau khi giám định sẽ tiến hành đẩy vào một queue
trên RabbitMQ
- SendDataKB: có nhiệm vụ lấy hồ sơ trên queue do service ProcessDataKB
đẩy lên để thực hiện lưu kết quả vào Database.
Giám định danh mục sẽ gồm bộ 3 service:
- GetData: có nhiệm vụ quét các danh mục cần giám định và đẩy lên một queue
trên RabbitMQ
- ProcessData: có nhiệm vụ lấy danh mục cần giám định trên queue do service
GetData đẩy lên, sau đó thực hiện giám định và đẩy lên một queue trên
RabbitMQ
- SendData: có nhiệm vụ lấy danh mục trên queue do service ProcessData đẩy
lên để thực hiện lưu kết quả vào Database.
Áp dụng các công nghệ như RabbitMQ để giao tiếp giữa các bộ service.
4. Kết quả đạt được
Luận văn đã tìm hiểu về kiến trúc hướng dịch vụ SOA, phương pháp xây dựng
một ứng dụng dựa trên kiến trúc hướng dịch vụ. Áp dụng vào bài toán giám định tự
động.
Luận văn đã xây dựng thành công:
- Bộ service giám định hồ sơ: GetDataKB, ProcessDataKB, SendDataKB

- Bộ service giám định danh mục: GetData, ProcessData, SendData
- Bộ quy tắc hồ sơ: Quy tắc thẻ, quy tắc mức hưởng, quy tắc thuốc, quy tắc dịch
vụ kỹ thuật, quy tắc vật tư y tế và các quy tắc khác về máu, thanh toán ngày
giường
- Bộ quy tắc danh mục: Quy tắc thuốc thầu tỉnh, vật tư thầu tỉnh, thuốc bệnh
viện, dịch vụ kỹ thuật bệnh viện, vật tư y tế bệnh viện.


11
Hiện tại trên toàn quốc có khoảng hơn 14 nghìn cơ sở khám chữa bệnh, với trung
bình một tháng khoảng 15 triệu hồ sơ khám chữa bệnh. Bộ service giám định hồ sơ
có thể xử lý được khoảng trên 40 hồ sơ/ giây, đóng vai trò đắc lực hỗ trợ giám định
viên phát hiện xử lý sai phạm trong quá trình thanh quyết toán bảo hiểm y tế, giúp
tiết kiệm ngân sách hàng năm của nhà nước.
5. Bố cục của luận văn
Luận văn được trình bày thành 4 chương chính:
Chương 1: Giới thiệu về bảo hiểm y tế và quy trình giám định bảo hiểm y tế
Chương 2: Kiến trúc hướng dịch vụ SOA
Chương 3: Phân tích và xây dựng chức năng giám định tự động
Chương 4: Cài đặt, triển khai và thực nghiệm giám định tự động

Xin trân trọng cảm ơn

Tác giả: Phan Văn Nam


12

CHƯƠNG 1: GIỚI THIỆU BẢO HIỂM Y TẾ VÀ QUY
TRÌNH GIÁM ĐỊNH BẢO HIỂM Y TẾ

1.1. Quá trình hình thành Bảo hiểm y tế ở Việt Nam
Từ trước những năm 1985, Việt Nam áp dụng mô hình bảo hiểm mà ngân sách
nhà nước cấp cho các bệnh viện để thực hiện khám chữa bệnh để thực hiện khám
chữa bệnh miễn phí cho nhân dân. Sau khi thực hiện chính sách đổi mới, Việt Nam
dần chuyển đổi từ bước từ bao cấp cho các bệnh viện sang cơ chế BHYT. Những
bước đi chập chững BHYT ở Việt Nam là thí điểm các loại quỹ mang tính BHYT
khác nhau ở một số tỉnh như: Quỹ bảo hiểm sức khỏe Hải Phòng, Quỹ KCB nhân
đạo ở Vĩnh Phúc, Quỹ BHYT tự nguyện ở Bến Tre, Quảng Trị, Quỹ khám chữa bệnh
ngành đường sắt,… Cho đến cuối năm 2016 thì đã xây dựng được hệ thống BHYT
từ trung ương đến địa phương, đạt hơn 80% dân số tham gia BHYT.
Trong lịch sử hình thành BHYT ở Việt Nam thì vấn đề vận hành bảo hiểm y tế cũng
như quản lý quỹ luôn là một vấn đề rất nan giải.
1.2. Vận hành Bảo hiểm y tế ở Việt Nam
Sau hơn 20 năm thực hiện BHYT, đặc biệt sau 4 năm thực hiện Luật BHYT, Việt
Nam đã đạt gần 70% dân số tham gia BHYT. Với mức thu nhập chỉ 1750 USD/người
(2012) thì 70% dân số có BHYT, song với mệnh giá 575 ngàn/ thẻ BHYT trong khi
hàng chục ngàn bệnh nhân BHYT được quỹ BHYT chi trả hàng mấy trăm triệu do
sử dụng dịch vụ kỹ thuật y tế hiện đại và một số thuốc mới, đắt tiền. Thực tế cho
thấy bất kỳ một bệnh nhân nào chưa có thẻ BHYT, nếu không may bị bệnh mạn tính,
chuẩn bị đi mổ, phát hiện bị ung thư đều tìm mọi cách mua cho được thẻ BHYT. Do
đó cũng nên công bằng, toàn diện khi đánh giá về BHYT ở Việt Nam.
1.2.1. Về độ bao phủ Bảo hiểm y tế ở Việt Nam
Việc đạt tỷ lệ bao phủ BHYT ở mức được gần 70% là cố gắng lớn của Nhà nước
và mỗi người dân. Dự báo năm 2020 đạt 80% dân số có BHYT, đó là mục tiêu khả
thi và có thể còn đạt tỷ lệ BHYT lên trên 80%, vì các lý do sau:
- Gần 5 năm tham gia BHYT tự nguyên theo cá nhân, đã lộ rõ nhược điểm là
chỉ ai ốm mới mua BHYT. Vì vậy việc sửa đổi quy định thực hiện BHYT theo


13

hộ gia đình sẽ khắc phục tình trạng này. Mặt khác giá dịch vụ y tế được điều
chỉnh theo lộ trình chuyển từ cấp nhân sách cho bệnh viện sang hỗ trợ nhân
dân tham gia BHYT sẽ là áp lực để người dân chủ động tham gia BHYT.
- Sửa đổi Luật BHYT sẽ tăng cường trách nhiệm chính quyền địa phương trong
quản lý quỹ, mở rộng tỷ lệ BHYT, chắc chắn sẽ có nhiều sáng tạo, đổi mới
trong việc phát triển BHYT những năm tới ở các tỉnh.
Nhà nước tiếp tục thực hiện hỗ trợ nhân dân tham gia BHYT, nhất là gia đình chính
sách, đối tượng khó khăn.
1.2.2. Thực hiện nguyên lý chia sẻ của BHYT
Nguyên lý chia sẻ của BHYT là: Đóng theo lương/thu nhập, hưởng theo bệnh.
Hiện nay BHYT thực hiện tốt và rất tốt sự chia sẻ, nhiều người đóng BHYT ở mức
khá cao (4.5% tiền lương) nhưng họ hưởng ít (vì phải cùng chi trả tới 20% chi phí
KCB), trong khi đó nhiều đối tượng chỉ đóng 3% lương tối thiểu nhưng khi đi KCB
lại được miễn, hay cùng chi trả rất ít, chỉ 5%.
Theo nguyên lý BHYT, quỹ BHYT sẽ thúc đẩy sự chia sẻ giúp đỡ của những vùng
giầu cho vùng khó khăn, điều đó mang đậm tính nhân văn. Tuy nhiên hiện nay ở
Việt Nam chưa làm được điều này vì các quỹ BHYT của tỉnh nghèo như Sơn La,
Lạng Sơn, Lao Cai, Kon Tum, Gia Lai kết dư hàng mấy trăm tỷ đồng, trong khi Cần
Thơ, Tây Ninh, Kiên Giang và nhiều tỉnh khác bị hụt quỹ hàng trăm tỷ đồng và triền
miên trong nhiều năm phải nhận sự chia sẻ của các tỉnh miền núi. Sửa Luật BHYT
chắc chắn sẽ khắc phục tình trạng này và thúc đẩy các địa phương có giải pháp hiệu
quả để mở rộng tỷ lệ bao phủ BHYT.
1.2.3. Về quyền lợi bệnh nhân, hiệu quả BHYT
Với điều kiện Kinh Tế- Xã Hội và mức thu nhập 1750 USD/người(2013), quyền
lợi hưởng BHYT khá lớn, trên cả mức dịch vụ y tế cơ bản, cụ thể:
- Danh mục thuốc thiết yếu mà Tổ chức Y tế thế giới cũng như Bộ Y tế quy
định chỉ khoảng hơn 400 loại, nhưng danh mục thuốc BHYT của Việt Nam là
gần 1143 loại. Hiện nay, BHYT Việt Nam chi trả thuốc rất đắt tiền như thuốc
chống ung thư, thải ghép với số tiền mấy trăm triệu. Cố một số bệnh nhân
được chi trả hàng tỷ đồng từ quỹ BHYT, số mấy trăm triệu thì có hàng chục

ngàn người. Vì vậy, 575.000 đồng là mức phí BHYT tự nguyện với quyền lợi
hưởng hàng trăm triệu là quá cao. Ví dụ ở Hàn Quốc, BHYT chỉ trả tiền chữa


14
huyết áp cao, tiểu đường, tim mạch cho 180 ngày/năm, còn ở Việt Nam trả đủ
360 ngày/năm.
- Hiện nay trong quá trình đổi mới cơ chế tài chính y tế, bệnh viện tự chủ nên
các bệnh viện đều sáng tạo trong việc cung ứng các loại dịch vụ kỹ thuật y tế
hiện đại phục vụ bệnh nhân khiến chi phí y tế ngày càng leo thang và đắt đỏ,
gây mất cân bằng quỹ BHYT nếu như không có giải pháp kiểm soát hiệu quả.
1.2.4. Về quản lý quỹ Bảo hiểm y tế
Việt Nam đã gộp chung cả BHYT và BHXH vào một đơn vị do BHXH Việt Nam
điều hành, việc này có thể tiết kiệm được một số biên chế, trụ sở, và có thể hỗ trợ
giữa hai quỹ. Quỹ BHYT quản lý tập trung cả nước nên vai trò của chính quyền
tỉnh/thành phố rất hạn chế để mở rộng BHYT, chống lạm dụng quỹ BHYT, khi quỹ
hụt đã có Trung cấp bù, khi thừa thì chuyển đi tỉnh khác.
Việc quản lý BHYT phức tạp, đòi hỏi sự năng động gấp nhiều lần so với BHXH, vì
BHYT chỉ là quỹ ngắn hạn, phải quản lý chặt chẽ để tránh sự lạm dụng của hàng
trăm ngàn thầy thuốc, hàng ngàn bệnh viện, đòi hỏi tính chuyên nghiệp rất cao mới
sử dụng quỹ BHYT có hiệu quả. Tình trạng bán thẻ BHYT theo hộ khẩu, không tiếp
cận người mua BHYT tại cộng đồng; chỉ giám định chi BHYT của 20% hồ sơ nhưng
phải thanh toán đủ cả 100%; sau thanh kiểm tra, ở nhiều tỉnh quỹ BHYT đã hết bội
chi và có kết dữ quỹ chứng tỏ sự lạm dụng BHYT khá phổ biến ở bệnh viện. Bài
toán phức tạp này chỉ xảy ra riêng với BHYT.


15
1.3.

Quy trình giám định bảo hiểm y tế tại cơ quan bảo hiểm xã hội

Hình 1.1. Quy trình giám định bảo hiểm y tế.
Phòng giám định sẽ công bố danh mục thuốc, dịch vụ, vật tư được dùng chung cho
các bệnh viện. Hằng năm khi có kết quả đấu thầu, hoặc có sự thay đổi danh mục, các
cơ sở khám chữa bệnh tiến hành gửi dữ liệu danh mục cũng như hằng ngày, khi có
phát sinh hồ sơ khám chữa bệnh cơ sở sẽ gửi hồ sơ khám chữa bệnh lên để thực hiện
giám định.


16
Hệ thống sẽ kiểm tra tính hợp lệ của dữ liệu cơ sở khám chữa bệnh gửi lên, nếu
không hợp lệ sẽ tiến hành trả lại dữ liệu về cơ sở khám chữa bệnh, để cơ sở thực
hiện sửa chữa và gửi lại.
Thực hiện giám định danh mục thuốc, vật tư y tế: Kiểm tra đối chiếu tên thuốc, hoạt
chất… Kiểm tra sử dụng thuốc phối hợp. Kiểm tra đối chiếu danh mục thuốc phóng
xạ, hợp chất đánh dấu. Kiểm tra đối chiếu danh mục vật tư y tế.
Thực hiện giám định giá thuốc, vật tư y tế: Kiểm tra đối chiếu giá thanh toán với kết
quả thầu. Kiểm tra xác định giá các vị thuốc YHCT có hư hao. Kiểm tra hóa đơn
mua nguyên liệu, phụ liệu bao bì với các thuốc tự bào chế. Kiểm tra đối chiếu hóa
đơn mua VTYT với kết quả thầu.
Thực hiện giám định giá dịch vụ kỹ thuật: kiểm tra xác định tính pháp lý của danh
mục. Kiểm tra đối chiếu bảng giá DVKT so với quy định của BYT.
Sau khi thực hiện giám định nếu không có yêu cầu thẩm định lại thì sẽ tiến hành trả
kết quả giám định cho cơ sở khám chữa bệnh.
1.4. Kết luận
Chương 1 đã giới thiệu về quá trình hình thành bảo hiểm y tế ở việt nam và vận đề
vận hành bảo hiểm y tế từ độ phủ của bảo hiểm y tế, nguyên lý chia sẻ, quyền lợi
của bệnh nhân, hiệu quả của bảo hiểm y tế. Đồng thời cũng giới thiệu tổng quan về
quy trình nghiệp vụ giám định bảo hiểm y tế tại cơ quan bảo hiểm xã hội.

17

CHƯƠNG 2: KIẾN TRÚC HƯỚNG DỊCH VỤ (SERVICE ORIENTED ARCHITECTURE)
2.1.

Dịch vụ
Dịch vụ (service) về mặt định nghĩa, dịch vụ là một hệ thống có khả năng
nhận một hay nhiều yêu cầu xử lý và sau đó đáp ứng lại bằng cách trả về một hay
nhiều kết quả. Quá trình nhận yêu cầu và trả kết quả về được thực hiện thông qua
các phương thức giao tiếp (interfaces) đã được định nghĩa trước đó.
2.2.

Các đặc điểm chính của dịch vụ

2.2.1. Có ranh giới rõ ràng
Các dịch vụ thực hiện quá trình tương tác chủ yếu thông qua thành phần giao
tiếp. Thành phần giao tiếp này sẽ quy định về những định dạng thông điệp sử dụng
trong quá trình trao đổi. Và đây chính là cách duy nhất để các đối tượng bên ngoài
có thể truy cập thông tin và chức năng của dịch vụ. Ta chỉ cần gửi các thông điệp
theo các định dạng đã được định nghĩa trước mà không cần phải quan tâm đến cách
xử lý của dịch vụ như thế nào. Điều này đạt được do sự tách biệt giữa thành phần
giao tiếp và thành phần xử lý trong kiến trúc của dịch vụ.
2.2.2. Tính tự trị
Các dịch vụ cần phải được triển khai và hoạt động như những thực thể độc lập
mà không lệ thuộc vào một dịch vụ khác. Dịch vụ phải có tính bền vững cao, nghĩa
là nó sẽ không bị sụp đổ khi có sự cố. Để thực hiện điều này, dịch vụ cần duy trì đầy
đủ thông tin cần thiết cho quá trình hoạt động của mình để có thể tiếp tục hoạt động
trong trường hợp một dịch vụ cộng tác bị hỏng và để tránh các cuộc tấn công từ bên

ngoài bằng cách sử dụng các kỹ thuật về an toàn và bảo mật,…
2.2.3. Chia sẻ lược đồ
Các dịch vụ nên cung cấp thành phần giao tiếp của nó (interface) ra bên ngoài,
và hỗ trợ các cấu trúc thông tin, các ràng buộc dữ liệu thông qua các lược đồ dữ liệu
chuẩn. Như thế hệ thống của ta sẽ có tính liên kết và khả năng dễ mở rộng.


18
2.2.4. Tính tương thích của dịch vụ dựa trên chính sách
Một dịch vụ khi muốn tương tác với một dịch vụ khác thì phải thỏa mãn các
chính sách và yêu cầu của dịch vụ đó như mã hóa, bảo mật… Để thực hiện điều này,
mỗi dịch vụ cần phải cung cấp công khai các yêu cầu, chính sách đó.
Kiến trúc hướng dịch vụ
Kiến trúc hướng dịch vụ (Service – oriented architecture) là một hướng tiếp
cận với việc thiết kế và tích hợp các phần mềm, chức năng, hệ thống theo dạng
module, trong đó mỗi module đóng vai trò là một dịch vụ và có khả năng truy cập
thông qua môi trường mạng. Hiểu một cách đơn giản thì một hệ thống SOA là một
tập hợp các dịch vụ được chuẩn hóa trên mạng trao đổi với nhau trong ngữ cảnh một
tiến trình nghiệp vụ.
2.3.

Trong SOA có 3 đối tượng chính.

Hình 2.1. Sơ đồ cộng tác trong SOA.


19
Nhà cung cấp dịch vụ cần cung cấp thông tin về dịch vụ của mình cho một dịch vụ
lưu trữ thông tin dịch vụ. Người sử dụng thông qua dịch vụ lưu trữ thông tin dịch vụ
để tìm kiếm thông tin mô tả về dịch vụ cần tìm và sau đó là xây dựng kênh giao tiếp

với phía nhà cung cấp.
SOA cung cấp giải pháp để giải quyết các vấn đề tồn tại của các hệ thống hiện nay
như: phức tạp, không linh hoạt và không ổn định. Một hệ thống triển khai theo mô
hình SOA có khả năng dễ mở rộng, liên kết tốt. Đây chính là nền tảng cho việc tích
hợp, tại sử dụng lại tài nguyên hiện có.
2.4.

Các tính chất của một hệ thống SOA

2.4.1. Kết nối lỏng lẻo
Vấn đề kết nối thể hiện một số ràng buộc giữa các module với nhau. Hầu như
mọi kiến trúc phần mềm đều hướng đến tính kết nối lỏng lẻo giữa các module. Mức
độ kết dính của mỗi hệ thống ảnh hưởng trực tiếp đến khả năng chỉnh sửa hệ thống
của chính nó. Kết dính càng chặt bao nhiêu thì càng có nhiều thay đổi liên quan cần
chỉnh sửa ở phía dịch vụ mỗi khi có sự thay đổi nào đó xảy ra. Mức độ kết dính tăng
dần khi bên sử dụng dịch vụ càng cần biết nhiều thông tin ngầm định của bên cung
cấp dịch vụ để sử dụng dịch vụ được cung cấp.
2.4.2. Sử dụng lại dịch vụ
Bởi vì các dịch vụ được cung cấp lên trên mạng và được đăng ký ở nơi lưu
trữ dịch vụ nào đó nên chúng dễ dàng được tìm thấy và tái sử dụng. Nếu một dịch
vụ không có khả năng tái sử dụng, nó cũng không cần đến interface mô tả. Các dịch
vụ có thể được tái sử dụng lại bằng cách kết hợp lại với nhau theo nhiều mục đích
khác nhau.
2.4.3. Sử dụng dịch vụ bất đồng bộ
Trong phương thức triệu gọi dịch vụ bất đồng bộ, bên gọi gửi một thông điệp
với đầy đủ thông tin ngữ cảnh tới bên nhận. Bên nhận xử lí thông tin và trả kết quả
về một kênh thông điệp, bên gọi không phải chờ đến khi thông điệp được xử lí xong.
Khi sử dụng kết hợp thông điệp dạng coarse-grained với một dịch vụ chuyển thông
điệp, các yêu cầu dịch vụ có thể đưa vào hàng đợi và xử lí với tốc độ tối ưu. Do bên
gọi không phải chờ cho đến khi yêu cầu được xử lí xong và trả về nên không bị ảnh

20
hưởng bởi việc xử lí trễ và lỗi khi thực thi các dịch vụ bất đồng bộ. Trên lý thuyết
một hệ thống SOA có thể hỗ trợ gửi và nhận cả thông điệp đồng bộ và bất đồng bộ.
2.4.4. Quản lý các chính sách
Khi sử dụng chia sẻ trên mạng, tùy theo mỗi ứng dụng sẽ có một luật kết hợp
riêng gọi là các chính sách. Các chính sách cần được quản lý các áp dụng cho mỗi
dịch vụ cả khi thiết kế lẫn trong thời gian thực thi.
Việc này tăng khả năng tạo ra các dịch vụ có đặc tính tái sử dụng. Bởi vì các chính
sách được thiết kế tách biệt, và tùy vào mỗi ứng dụng nên giảm tối đa các thay đổi
phần mềm. Nếu không sử dụng các chính sách, các nhân viên phát triển phần mềm,
nhóm điều hành và nhóm hỗ trợ phải làm việc với nhau trong suốt thời gian phát
triển để cài đặt và kiểm tra những chính sách. Ngược lại nếu sử dụng chính sách,
những nhân viên phát triển phần mềm giờ chỉ cần tập trung vào quy trình nghiệp vụ
trong khi nhóm điều hành và hỗ trợ tập trung vào các luật kết hợp.
2.4.5. Khả năng cộng tác
Kiếm trúc hướng dịch vụ hướng nhấn mạnh đến khả năng cộng tác, khả năng
mà các hệ thống có thể giao tiếp với nhau trên nhiều nền tảng và ngôn ngữ khác
nhau. Mỗi dịch vụ cung cấp một interface có thể được triệu gọi thông qua một dạng
kết nối.
2.4.6. Tự dò tìm và ràng buộc động
SOA hỗ trợ khái niệm truy tìm dịch vụ. Một người sử dụng cần đến một dịch
vụ nào đó có thể tìm kiếm dịch vụ dựa trên một số tiêu chuẩn khi cần. Người sử dụng
chỉ cần hỏi một dịch vụ lưu trữ về dịch vụ nào thỏa mãn yêu cầu tìm kiếm.
2.4.7. Khả năng tự phục hồi
Với kích cỡ và độ phức tạp của những ứng dụng phân tán ngày nay, khả năng
phục hồi của một hệ thống sau khi bị lỗi trở thành một yếu tố quan trọng. Một hệ
thống tự phục hồi là một hệ thống có khả năng tự hồi phục sau khi bị lỗi mà không
cần sự can thiệp của con người.

2.5.

Kiến trúc phân tầng chi tiết SOA
Ở tầng thấp nhất, tầng kết nối (connectivity), những dịch vụ được mô hình
hóa dựa trên những ứng dụng enterprise bên dưới. Tầng này chứa các dịch vụ như


21
lấy thông tin cũng như cập nhật dữ liệu. Chúng tương tác trực tiếp với các hệ thống
phi dịch vụ bên dưới. Các dịch vụ này là đặc trưng cho mỗi ứng dụng enterprise.
Phía bên trên tầng kết nối là một dịch vụ orchestration được thêm vào để tạo
ra các dịch vụ thật sự xử lý những chức năng nghiệp vụ độc lập dựa trên những ứng
dụng enterprise bên dưới. Những dịch vụ này còn gọi là những dịch vụ tổng hợp.
Trên cùng của tầng service orchestration là các ứng dụng tổng hợp sử dụng
các service và cung cấp giao diện cụ thể cho người dùng.

Hình 2.2. Kiến trúc phân tầng của hệ thống SOA.
2.5.1. Tầng kết nối
Mục đích của tầng kết nối là kết nối đến các ứng dụng enterprise hoặc tài
nguyên bên dưới và cung cấp chúng thành những dịch vụ. Tầng này là tầng chuyên
giao tiếp với các nhà cung cấp, hoạt động như một bộ chuyển đổi giữa các ứng dụng
phi dịch vụ và mạng các dịch vụ khác.


22
2.5.2. Tầng orchestration
Tầng orchestration chứa các thành phần vừa đóng vai trò là những dịch vụ
vừa là những dịch vụ cung cấp. Những dịch vụ này sử dụng những dịch vụ của tầng
kết nối và các dịch vụ orchestration khác để kết hợp những chức năng cấp thấp hơn
thành những dịch vụ hoạt động ở cấp cao hơn, có hành vi gần với những chức năng

nghiệp vụ thực hơn.
Simple composite service: là những dịch vụ đơn thuần kết hợp những lời triệu gọi
đến các dịch vụ bên dưới, hoạt động như mẫu mặt tiền. Chúng giúp đơn giản hoá
quá trình tương tác với các dịch vụ cấp thấp và che dấu tính phức tạp tới người sử
dụng các dịch vụ ở tầng cao.
Process service: là những dịch vụ định ra một tiến trình kết nối những dịch vụ cấp
thấp hơn. Điều này rất hữu dụng khi thiết kế các dịch vụ kết nối đến nhiều hệ thống
enterprise bên dưới sau đó thực thi như một tiến trình.
Data service: là những dịch vụ cung cấp dữ liệu thu thập từ nhiều nguồn dữ liệu tách
biệt khác nhau. Trong nhiều trường hợp dữ liệu cùng tồn tại trên ứng dụng và cơ sở
dữ liệu khác nhau.
2.5.3. Tầng ứng dụng tổng hợp
Dữ liệu truyền qua lại giữa những dịch vụ cuối cùng cũng định hướng đến
người sử dụng theo nhiều giao diện khác nhau. Tầng này được xem là tầng tích hợp
cuối cùng của quá trình tích hợp.
Các bước triển khai một ứng dụng theo mô hình SOA
Hai phương pháp cơ bản để xác định các dịch vụ là: phương pháp top-down
(xuất phát từ yêu cầu nghiệp vụ) và phương pháp bottom-up (xuất phát từ thực trạng
của hệ thống hiện có).
2.6.

Phương pháp top-down: là phương pháp mà điểm xuất phát sẽ là các yêu cầu nghiệp
vụ để xác định các yêu cầu chức năng, các tiến trình và tiến trình con, các trường
hợp sử dụng để tiến hành xác định các thành phần hệ thống, các dịch vụ …
Phương pháp bottom-up: là phương pháp sẽ dựa trên việc phân tích tình trạng, các
tài nguyên của hệ thống hiện có và sẽ tái sử dụng lại những thành phần này trong
việc xây dựng các dịch vụ mới.


23

Trong phương pháp top-down các bước chính để xây dựng hệ thống dựa trên SOA
đó là:
 Phân rã domain: Trong quy trình phát triển ứng dụng theo mô hình SOA.
Bước này dùng để phân rã toàn bộ quy trình nghiệp vụ thành các quy trình
nghiệp vụ con, tiến trình con. Sau khi phân rã domain thành một dãy các vùng
chức năng liên quan, ta tiếp tục phân tích từng vùng chức năng để xác định
các sơ đồ usecase.
 Xây dựng mô hình Goal-service: Mục đích của xây dựng goal-service này là
kiếm tra các mục tiêu trong các mục tiêu trên có thật sự là tốt hay không? Ta
sẽ xuất phát từ mục tiêu chính để xác định các công việc cần làm để đạt được
mục tiêu chính đó là gì (sub-goal). Quá trình phân rã như thế (goal thành các
sub-goal) sẽ được thực hiện cho tới khi nào ta thấy rằng mục tiêu này có thể
được thực hiện bởi một dịch vụ nào đó.
 Phân tích hệ thống con: Trong giai đoạn này các use case nghiệp vụ sẽ để
dùng thiết kế các use case hệ thống. Hệ thống con bao gồm các thành phần
nghiệp vụ.
 Đưa ra các dịch vụ: Các dịch vụ được xác định qua hai giai đoạn là phân rã
domain và xây dựng mô hình goal-service. Trong giai đoạn này chúng ta sẽ
thực hiện đưa các dịch vụ này vào các thành phần. Bước này sẽ cung cấp phần
thực thi và quản lý cho mỗi dịch vụ. Phân bố dịch vụ sẽ thể hiện tính năng
truy vết giữa các dịch vụ và các thành phần chịu trách nhiệm thực thi và quản
lý chúng.
 Đặc tả thành phần: Bước này là đặc tả lại các thành phần sau khi đã thực hiện
các bước trên.
 Cấu trúc thành phần và dịch vụ: Trong giai đoạn này ta sẽ thực hiện đưa các
dịch vụ và các thành phần vào các tầng của SOA. Đây là bước quan trọng vì
sẽ ảnh hưởng đến kiến trúc hệ thống, ảnh hưởng đến công tác xây dựng và
triển khai hệ thống.
 Lựa chọn công nghệ thực hiện: Đây là bước quan trọng để quyết định giải
pháp kỹ thuật ảnh hưởng đến tiến độ và chi phí của dự án như quyết định sử

dụng lại hệ thống cũ với các chức năng đã được thiết kế theo hướng dịch vụ
hay là xây dựng một hệ thống hoàn toàn mới…