Nghiên cứu biến đổi độ ngưng tập tiểu cầu, số lượng tiểu cầu, nồng độ fibrinogen ở bệnh nhân đau thắt ngực ổn định được can thiệp động mạch vành qua da có sử dụng clopidogrel (LA tiến sĩ)

BỘ GIÁO DỤC VÀ ĐÀO TẠO

BỘ QUỐC PHÒNG

HỌC VIỆN QUÂN Y

TRẦN THỊ HẢI HÀ

NGHIÊN CỨU BIẾN ĐỔI ĐỘ NGƢNG TẬP TIỂU CẦU,
SỐ LƢỢNG TIỂU CẦU, NỒNG ĐỘ FIBRINOGEN
Ở BỆNH NHÂN ĐAU THẮT NGỰC ỔN ĐỊNH ĐƢỢC
CAN THIỆP ĐỘNG MẠCH VÀNH QUA DA
CÓ SỬ DỤNG CLOPIDOGREL

LUẬN ÁN TIẾN SĨ Y HỌC

HÀ NỘI - 2017


BỘ GIÁO DỤC VÀ ĐÀO TẠO

BỘ QUỐC PHÒNG

HỌC VIỆN QUÂN Y

TRẦN THỊ HẢI HÀ

NGHIÊN CỨU BIẾN ĐỔI ĐỘ NGƢNG TẬP TIỂU CẦU,
SỐ LƢỢNG TIỂU CẦU, NỒNG ĐỘ FIBRINOGEN
Ở BỆNH NHÂN ĐAU THẮT NGỰC ỔN ĐỊNH ĐƢỢC
CAN THIỆP ĐỘNG MẠCH VÀNH QUA DA

CÓ SỬ DỤNG CLOPIDOGREL
Chuyên ngành

: Nội tim mạch

Mã số

: 62 72 01 41

LUẬN ÁN TIẾN SĨ Y HỌC
Ngƣời hƣớng dẫn khoa học:
1. PGS.TS. Lê Văn Thạch
2. TS. Đặng Lịch


HÀ NỘI - 2017


LỜI CAM ĐOAN

Tôi xin cam đoan đây là công trình nghiên cứu của riêng tôi. Các số liệu trong
luận án này là trung thực và chƣa từng đƣợc ai công bố trong bất kỳ công
trình nào khác.

Hà Nội, ngày08 tháng12năm 2017
Tác giả luận án

Trần Thị Hải Hà

LỜI CẢM ƠN
Để hoàn thành luận án này, chúng tôi xin bày tỏ lòng cảm ơn sâu sắc đến:
Ban Giám đốc Học viện Quân y, Phòng đào tạo sau đại học, và các phòng,
khoa, ban liên quan.
Ban Giám đốc bệnh viện Hữu Nghị.
Tôi xin chân thành cảm ơn Bộ môn Tim – Thận – Khớp - Nội tiết, Thày chủ
nhiệm Bộ môn PGS. TS Nguyễn Oanh Oanh và Quí Thầy Cô Bộ môn đã tạo
mọi điều kiện và giúp đỡ về mọi mặt để tôi hoàn thành luận văn này.
Đặc biệt, tôi bày tỏ lòng biết ơn sâu sắc tới PGS.TS.Lê Văn Thạch và TS.
Đặng Lịch, những người thầy trực tiếp hướng dẫn, giúp đỡ tôi trong suốt quá
trình học tập và thực hiện luận văn với tất cả lòng nhiệt tình và tâm huyết.
Tôi xin trân trọng cảm ơn PGS. TS. Đoàn Văn Đệ, PGS. TS. Lê Việt Thắng đã luôn
động viên, hỗ trợ và giúp đỡ tôi hoàn thiện luận văn này.
Tôi luôn biết ơn các bác sĩ, điều dưỡng, nhân viên khoa Nội Tim mạch, khoa
Tim mạch can thiệp, khoa Huyết học truyền máu, khoa Sinh Hóa bệnh viện
Hữu Nghị luôn hết lòng giúp đỡ tôi thực hiện luận văn này.
Cảm ơn các bệnh nhân đã hợp tác cùng tôi trong quá trình thực hiện đề tài.
Tôi đặc biệt gửi lời cảm ơn sâu sắc đến bố, mẹ, anh chị em và bạn bè luôn
động viên, chia sẻ với tôi trong quá trình học tập, hoàn thành luận án.
Cuối cùng, tôi rất cảm ơn Chồng và các con yêu quí luôn là nguồn động viên,
giúp đỡ, an ủi, sát cánh cùng tôi vượt qua khó khăn để hoàn thành tốt mọi
công việc và luận án này.
Hà Nội, tháng 12 năm 2017

Trần Thị Hải Hà


MỤC LỤC
Trang
Trang phụ bìa

Lời cam đoan
Lời cảm ơn
Mục lục
Chữ viết tắt
Danh mục bảng
Danh mục biểu đồ
Danh mục hình
ĐẶT VẤN ĐỀ .................................................................................................. 1
CHƢƠNG 1: TỔNG QUAN TÀI LIỆU........................................................ 3
1.1. ĐAU THẮT NGỰC ỔN ĐỊNH ........................................................... 3
1.1.1. Định nghĩa ............................................................................................... 3
1.1.2. Cơ chế bệnh sinh ..................................................................................... 3
1.1.3. Biểu hiện lâm sàng cơn đau thắt ngực ổn định ....................................... 5
1.1.4. Các thăm dò cận lâm sàng....................................................................... 6
1.1.5. Các yếu tố nguy cơ của bệnh tim thiếu máu cục bộ ............................. 10
1.1.6. Điều trị bệnh đau thắt ngực ổn định ...................................................... 13
1.2. VAI TRÒ CỦA CÁC THUỐC CHỐNG NGƢNG TẬP TIỂU CẦU TRONG
ĐIỀU TRỊ BỆNH NHÂN ĐAU THẮT NGỰC ỔN ĐỊNH ........................... 16
1.2.1. Tiểu cầu và độ ngƣng tập tiểu cầu ........................................................ 17
1.2.2. Cơ chế tác dụng của thuốc chống ngƣng tập tiểu cầu........................... 20
1.2.3. Các phƣơng pháp đánh giá hiệu quả của thuốc chống ngƣng tập tiểu cầu .......... 24
1.2.4. Các chỉ định điều trị aspirin và clopidogrel ở BN TMCBCT đƣợc can
thiệp ĐMV qua da ........................................................................................... 31
1.3. CÁC NGHIÊN CỨU VỀ ĐỘ NGƢNG TẬP TIỂU CẦU Ở BỆNH NHÂN
THIẾU MÁU CỤC BỘ CƠ TIM TRONG VÀ NGOÀI NƢỚC......................... 33
1.3.1. Nghiên cứu trong nƣớc .......................................................................... 33
1.3.2. Các nghiên cứu quốc tế ......................................................................... 34


CHƢƠNG 2: ĐỐI TƢỢNG VÀ PHƢƠNG PHÁP NGHIÊN CỨU......... 38

2.1. ĐỐI TƢỢNG NGHIÊN CỨU ........................................................... 38
2.1.1. Tiêu chuẩn chọn bệnh nhân .................................................................. 38
2.1.2. Tiêu chuẩn loại trừ ................................................................................ 38
2.2. PHƢƠNG PHÁP NGHIÊN CỨU ...................................................... 39
2.2.1. Thiết kế nghiên cứu ............................................................................... 39
2.2.2. Tiến hành nghiên cứu ............................................................................ 39
2.2.3. Quy trình tiến hành xét nghiệm độ ngƣng tập tiểu cầu, số lƣợng tiểu
cầu, nồng độ Fibrinogen .................................................................................. 42
2.2.4. Phác đồ điều trị thuốc chống ngƣng tập tiểu cầu và thuốc chống đông ở bệnh
nhân đau thắt ngực ổn định đƣợc can thiệp động mạch vành ................................. 45
2.2.5. Quy trình theo dõi BN sau can thiệp ..................................................... 46
2.2.6. Các tiêu chuẩn sử dụng trong nghiên cứu ............................................. 47
2.3. XỬ LÝ SỐ LIỆU NGHIÊN CỨU ..................................................... 53
2.4. ĐẠO ĐỨC TRONG NGHIÊN CỨU ................................................. 54
2.5. SƠ ĐỒ THIẾT KẾ NGHIÊN CỨU ................................................... 55
CHƢƠNG 3: KẾT QUẢ NGHIÊN CỨU ................................................... 56
3.1. ĐẶC ĐIỂM CHUNG CỦA ĐỐI TƢỢNG NGHIÊN CỨU ................ 56
3.2. ĐÁNH GIÁ BIẾN ĐỔI ĐỘ NGƢNG TẬP TIỂU CẦU, SỐ LƢỢNG TIỂU
CẦU, NỒNG ĐỘ FIBRINOGEN TRƢỚC VÀ SAU CAN THIỆP ĐỘNG MẠCH
VÀNH ...................................................................................................... 59
3.3.1. Mối liên quan giữa độ ngƣng tập tiểu cầu, số lƣợng tiểu cầu, nồng độ
fibrinogen với các yếu tố nguy cơ, đặc điểm lâm sàng ở các thời điểm trƣớc
can thiệp động mạch vành ............................................................................... 67
3.3.2. Mối liên quan giữa độ ngƣng tập tiểu cầu, số lƣợng tiểu cầu, nồng độ
fibrinogen với một số yếu tố nguy cơ, đặc điểm lâm sàng, ở các thời điểm sau can
thiệp động mạch vành ..................................................................................... 75


CHƢƠNG 4: BÀN LUẬN ............................................................................ 87
4.1. ĐẶC ĐIỂM CHUNG CỦA NHÓM BỆNH NHÂN NGHIÊN CỨU ......... 87

4.1.1. Tuổi ....................................................................................................... 87
4.1.2. Giới ........................................................................................................ 88
4.1.3. Chỉ số khối cơ thể (BMI) ...................................................................... 88
4.1.4. Đặc điểm tổn thƣơng và vị trí can thiệp động mạch vành của nhóm
bệnh nhân nghiên cứu ..................................................................................... 89
4.1.5. Đặc điểm tiền sử bệnh mạch vành và tiền sử gia đình.......................... 90
4.1.6. Đặc điểm yếu tố nguy cơ tim mạch của nhóm bệnh nhân nghiên cứu ............. 91
4.2. BIẾN ĐỔI ĐỘ NGƢNG TẬP TIỂU CÀU, SỐ LƢỢNG TIỂU CẦU, NỒNG
ĐỘ FIBRINOGEN TRƢỚC VÀ SAU CAN THIỆP ĐỘNG MẠCH VÀNH ..... 92
4.2.1. Số lƣợng bệnh nhân theo dõi đƣợc sau can thiệp ................................. 92
4.2.2. Biến đổi độ ngƣng tập tiểu cầu của bệnh nhân trƣớc và sau can thiệp
động mạch vành .............................................................................................. 92
4.2.3. Biến đổi số lƣợng tiểu cầu của nhóm bệnh nhân trƣớc và sau can thiệp
động mạch vành .............................................................................................. 95
4.2.4. Biến đổi nồng độ fibrinogen của bệnh nhân trƣớc và sau can thiệp động
mạch vành ....................................................................................................... 97
4.2.5. Tỷ lệ không đáp ứng với clopidogrel ở nhóm bệnh nhân nghiên cứu .......... 99
4.3. MỐI LIÊN QUAN GIỮA ĐỘ NGƢNG TẬP TIỂU CẦU, SỐ LƢỢNG
TIỂU CẦU, NỒNG ĐỘ FIBRINOGEN VỚI MỘT SỐ YẾU TỐ NGUY
CƠ, ĐẶC ĐIỂM LÂM SÀNG Ở CÁC THỜI ĐIỂM TRƢỚC VÀ SAU
CAN THIỆP ĐỘNG MẠCH VÀNH ...................................................... 100
4.3.1. Mối liên quan giữa độ ngƣng tập tiểu cầu, số lƣợng tiểu cầu, nồng độ
fibrinogen với các yếu tố nguy cơ, đặc điểm lâm sàng ở điểm trƣớc uống
clopidogrel và can thiệp động mạch vành ..................................................... 100


4.3.2. Mối liên quan giữa độ ngƣng tập tiểu cầu, số lƣợng tiểu cầu, nồng độ
fibrinogen với các yếu tố nguy cơ, đặc điểm lâm sàng ở các thời điểm sau can
thiệp động mạch vành ................................................................................... 109
4.3.3. Đặc điểm biến cố của nhóm bệnh nhân nghiên cứu sau can thiệp............ 114

4.3.4. Mối liên quan giữa biến cố tim mạch sau can thiệp động mạch vành với
mức độ đáp ứng với clopidogrel ................................................................... 118
KẾT LUẬN .................................................................................................. 120
KIẾN NGHỊ ................................................................................................. 122
Ý NGHĨA KHOA HỌC VÀ THỰC TIỄN ............................................... 120
DANH MỤC CÁC CÔNG TRÌNH CÔNG BỐ KẾT QUẢ NGHIÊN CỨU
CỦA ĐỀ TÀI LUẬN ÁN
TÀI LIỆU THAM KHẢO
PHỤ LỤC


DANH MỤC CÁC CHỮ VIẾT TẮT
AA

Acid Arachidonic.

ADP

Adenosin Di Phosphat.

ADA

American Diabet Association - Hội đái tháo đƣờng Mỹ

AHA/ACC

American Heart Association /American College of
Cardiology - Hội Tim mạch /Trƣờng môn Tim mạch Mỹ.

ATII

Angiotensin II.

BMI

Body Mass Index - Chỉ số khối cơ thể.

BMV

Bệnh mạch vành

BN

Bệnh nhân

BTTMCB

Bệnh tim thiếu máu cục bộ

CCS

Canadian Cardiovascular Society – Hội Tim Mạch Canada

CĐTN

Cơn đau thắt ngực

CHO

Cholesterol.

COX-1

Cyclooxygenase- 1

ĐTĐ

Điện tâm đồ

ĐTĐ type II

Đái tháo đƣờng týp II.

ĐMV

Động mạch vành

ĐTNÔĐ

Đau thắt ngực ổn định

GP IIb/IIIa

Thụ thể Glucoprotein IIb/IIIa

HDL-C

High Density Lipoprotein Cholesterol – Lipoprotein Cholesterol tỷ trọng cao.

JNC

Joint National Committee on Prevention, Detection,
evaluation and Treatment of High Blood Pressure- Ủy ban
liên Quốc gia về phòng ngừa, phát hiện đánh giá và điều trị
tăng huyết áp.


LDL-C

Low Density Lipoprotein Cholesterol – Lipoprotein Cholesterol tỷ trọng thấp.

LTA

Light Transmission Aggregometry – Ngƣng tập quang học.

MSCT

Multislice computed tomography

MRI

Magnetic resonance imaging- Chụp cộng hƣởng từ

NCEP-ATPIII

The National Cholesterol Education Program - Adult
Treatment Panel III – Chƣơng trình giáo dục Quốc gia
về cholesterol - Hƣớng dẫn điều trị cho ngƣời lớn lần III.

NMCT

Nhồi máu cơ tim.

NPGS

Nghiệm pháp gắng sức

NTTC

Ngƣng tập tiểu cầu.

PFA-100

Platelet Function Analyzer-X t nghiệm chức năng tiểu cầu.

PCI

Percutaneous Coronary Intervention- Can thiệp động mạch
vành qua da

RLCHLP

Rối loạn chuyển hóa lipid.

TC

Tiểu cầu

TG

Triglycerid.

THA

Tăng huyết áp.

TMCBCT

Thiếu máu cục bộ cơ tim

TXA2

Thromboxane A2.

VXĐM

Vữa xơ động mạch

v-WF

Yếu tố von-Wilebrand

WHO

World Health Organization - Tổ chức Y tế Thế giới.

YTNC

Yếu tố nguy cơ.

DANH MỤC BẢNG
Bảng

Tên bảng

Trang

1.1.

Phân độ đau thắt ngực ............................................................................ 6

1.2.

Phân loại yếu tố nguy cơ ..................................................................... 11

1.3.

T m tắt chỉ định tái tƣới máu cho BN c đau thắt ngực ổn định hoặc

thiếu máu cục bộ cơ tim yên lặng theo Hội Tim Mạch Châu Âu 2014............... 16
1.4.

Các phƣơng pháp đo độ ngƣng tập tiểu cầu đánh giá tình trạng

ức chế ngƣng tập tiểu cầu của các thuốc kháng P2Y12 .................................. 25
2.1.

Phân loại khả năng xuất hiện huyết khối ............................................ 52

3.1.

Đặc điểm tuổi, BMI của đối tƣợng nghiên cứu .................................. 56

3.2.

Đặc điểm phân bố tuổi theo giới của nhóm nghiên cứu ..................... 57

3.3.

Đặc điểm động mạch vành tổn thƣơng và can thiệp........................... 57

3.4.

Đặc điểm các yếu tố nguy cơ của nhóm nghiên cứu .......................... 58

3.5.

Số lƣợng bệnh nhân theo dõi tại các thời điểm nghiên cứu................ 59

3.6.

Độ ngƣng tập tiểu cầu, số lƣợng tiểu cầu, nồng độ fibrinogen trƣớc

điều trị clopidogrel và can thiệp động mạch vành .......................................... 59
3.7.

Biến đổi độ ngƣng tập tiểu cầu ở các thời điểm trƣớc và sau can thiệp....... 61

3.8.

Biến đổi số lƣợng tiểu cầu ở các thời điểm trƣớc và sau can thiệp .... 61

3.9.

Biến đổi nồng độ fibrinogen ở các thời điểm trƣớc và sau can thiệp....... 62

3.10.

Sự thay đổi độ ngƣng tập tiểu cầu ở các thời điểm sau can thiệp

trên 79 bệnh nhân đƣợc theo dõi đủ 6 tháng ................................................... 62
3.11.

Sự thay đổi số lƣợng tiểu cầu ở các thời điểm sau can thiệp trên

79 bệnh nhân đƣợc theo dõi đủ 6 tháng .......................................................... 63
3.12.

Sự thay đổi nồng độ fibrinogen ở các thời điểm sau can thiệp trên

79 bệnh nhân đƣợc theo dõi đủ 6 tháng .......................................................... 63


3.13.

Tỷ lệ không đáp ứng với clopidogrel ở các thời điểm sau can thiệp

ở nhóm bệnh nhân nghiên cứu ........................................................................ 64
3.14.

Tỷ lệ không đáp ứng với clopidogrel ở thời điểm sau can thiệp

trên 79 bệnh nhân theo dõi đủ 6 tháng ............................................................ 65
3.15.

Mức độ đáp ứng với clopidogrel sau 5 ngày và 3 tháng can thiệp

trên 79 bệnh nhân theo dõi đủ 6 tháng ............................................................ 66
3.16.

Mức độ đáp ứng với clopidogrel sau 3 tháng và 6 tháng can thiệp

ở 79 bệnh nhân theo dõi đủ 6 tháng ................................................................ 66
3.17.

Đặc điểm độ ngƣng tập tiểu cầu, số lƣợng tiểu cầu, nồng độ fibrinogen

trƣớc điều trị clopidogrel và can thiệp động mạch vành theo giới tính ................. 67
3.18.

Đặc điểm độ ngƣng tập tiểu cầu, số lƣợng tiểu cầu, nồng độ fibrinogen

trƣớc điều trị clopidogrel và can thiệp động mạch vành theo độ tuổi .................... 67
3.19.

Đặc điểm độ ngƣng tập tiểu cầu, số lƣợng tiểu cầu, nồng độ

fibrinogen trƣớc điều trị clopidogrel và can thiệp động mạch vành theo số
lƣợng nhánh động mạch vành bị tổn thƣơng .................................................. 68

3.20.

Đặc điểm về độ ngƣng tập tiểu cầu, số lƣợng tiểu cầu, nồng độ

fibrinogen trƣớc điều trị clopidogrel và can thiệp động mạch vành theo

số

lƣợng nhánh động mạch vành đƣợc can thiệp ..................................................... 68
3.21.

Đặc điểm về độ ngƣng tập tiểu cầu, số lƣợng tiểu cầu, nồng độ

fibrinogen trƣớc điều trị clopidogrel và can thiệp động mạch vành theo số
lƣợng stent đƣợc can thiệp. ............................................................................. 69
3.22.

Đặc điểm về độ ngƣng tập tiểu cầu, số lƣợng tiểu cầu, nồng độ

fibrinogen trƣớc điều trị clopidogrel và can thiệp theo nguy cơ

tăng

huyết áp ........................................................................................................... 69
3.23.

Đặc điểm về độ ngƣng tập tiểu cầu, số lƣợng tiểu cầu, nồng độ

fibrinogen trƣớc điều trị clopidogrel và can thiệp động mạch vành theo nguy
cơ hút thuốc lá ................................................................................................. 70

Bảng

Tên bảng

Trang

3.24.

Đặc điểm về độ ngƣng tập tiểu cầu, số lƣợng tiểu cầu, nồng độ

fibrinogen trƣớc điều trị clopidogrel và can thiệp động mạch vành theo nguy
cơ rối loạn chuyển hóa lipid ............................................................................ 70
3.25.

Đặc điểm về độ ngƣng tập tiểu cầu, số lƣợng tiểu cầu, nồng độ

fibrinogen trƣớc điều trị clopidogrel và can thiệp động mạch vành theo nguy
cơ đái tháo đƣờng type 2 ................................................................................. 71
3.26.

Đặc điểm về độ ngƣng tập tiểu cầu, số lƣợng tiểu cầu, nồng độ

fibrinogen trƣớc điều trị clopidogrel và can thiệp động mạch vành theo đặc
điểm BMI ........................................................................................................ 71
3.27.

Mối liên quan giữa độ ngƣng tập tiểu cầu, số lƣợng tiểu cầu, nồng độ

fibrinogen trƣớc điều trị clopidogrel và can thiệp động mạch vành theo số
lƣợng yếu tố nguy cơ....................................................................................... 72
3.28.

Đặc điểm độ ngƣng tập tiểu cầu, số lƣợng tiểu cầu, hàm lƣợng

fibrinogen trƣớc điều trị clopidogrel và can thiệp động mạch vành theo đặc
điểm liều clopidogrel....................................................................................... 73
3.29.

Hệ số tƣơng quan của các mối tƣơng quan giữa độ ngƣng tập tiểu cầu,

số lƣợng tiểu cầu, nồng độ fibrinogen trƣớc điều trị clopidogrel

và

can thiệp động mạch vành ............................................................................... 74
3.30.

Đặc điểm độ ngƣng tập tiểu cầu, số lƣợng tiểu cầu, nồng độ

fibrinogen ở các thời điểm sau can thiệp theo giới tính .................................. 75
3.31.

Đặc điểm độ ngƣng tập tiểu cầu, số lƣợng tiểu cầu, nồng độ

fibrinogen ở các thời điểm sau can thiệp theo độ tuổi .................................... 76
3.32.

Đặc điểm độ ngƣng tập tiểu cầu, số lƣợng tiểu cầu, nồng độ

fibrinogen ở các thời điểm sau can thiệp với số nhánh động mạch
thƣơng 78

vành tổn


Bảng

3.33.

Tên bảng

Trang

Đặc điểm độ ngƣng tập tiểu cầu, số lƣợng tiểu cầu, nồng độ fibrinogen ở

các thời điểm sau can thiệp với số nhánh động mạch vành đƣợc can thiệp .................... 79
3.34.

Đặc điểm độ ngƣng tập tiểu cầu, số lƣợng tiểu cầu, nồng độ fibrinogen

ở các thời điểm sau can thiệp với số Stent động mạch vành .................................. 80
3.35.

Đặc điểm độ ngƣng tập tiểu cầu, số lƣợng tiểu cầu, hàm lƣợng

fibrinogen sau can thiệp động mạch vành 5 ngày theo đặc điểm

liều

clopidogrel ....................................................................................................... 81
3.36.

Đặc điểm độ ngƣng tập tiểu cầu ở các thời điểm sau can thiệp với

các yếu tố nguy cơ ........................................................................................... 82
3.37.

Đặc điểm số lƣợng tiểu cầu ở các thời điểm sau can thiệp với các

yếu tố nguy cơ ................................................................................................. 83
3.38.

Đặc điểm nồng độ fibrinogen ở các thời điểm sau can thiệp với

các yếu tố nguy cơ ........................................................................................... 84
3.39.

Biến cố sau can thiệp .......................................................................... 85

3.40.

Mối liên quan giữa biến cố tim mạch sau 6 tháng can thiệp ĐMV

với mức độ đáp ứng clopidogrel ..................................................................... 86
3.41.

Đặc điểm đáp ứng với clopidogrel tại thời điểm gặp biến cố ở

các BN sau 6 tháng can thiệp ĐMV ................................................................ 86


DANH MỤC BIỂU ĐỒ
Biểu đồ

Tên biểu đồ

Trang

3.1.

Đặc điểm giới tính của đối tƣợng nghiên cứu .............................. 56

3.2.

Đặc điểm số lƣợng yếu tố nguy cơ của đối tƣợng nghiên cứu. .... 59

3.3.

Biến đổi Độ ngƣng tập tiểu cầu, số lƣợng tiểu cầu, nồng độ

fibrinogen ở các thời điểm trƣớc và sau can thiệp động mạch vành ở 79 bệnh
nhân theo dõi đủ 6 tháng ................................................................................. 64
3.4.

Tỷ lệ không đáp ứng với clopidogrel ở 79 BN đƣợc theo dõi đủ

6 tháng ở các thời điểm sau can thiệp ........................................................... 65
3.5.

Đặc điểm độ ngƣng tập tiểu cầu, số lƣợng tiểu cầu, hàm lƣợng

fibrinogen theo số lƣợng yếu tố nguy cơ ........................................................ 73


DANH MỤC HÌNH

Hình

Tên hình

Trang

1.1.

Cơ chế bệnh sinh của bệnh thiếu máu cục bộ cơ tim ..................... 3

1.2.

Quá trình tiến triển mảng xơ vữa động mạch vành ........................ 4

1.3.

Các chất tham gia quá trình ngƣng tập tiểu cầu............................ 19

1.4.

Cơ chế tác dụng của các thuốc chống ngƣng tập tiểu cầu ............ 21

1.5.

Cơ chế tác dụng của clopidogrel................................................... 23

2.1.

Thiết bị đo ngƣng tập tiểu cầu Chrono - Log CA – 700 ............... 43

2.2.

Mẫu phiếu kết quả đo ngƣng tập tiểu cầu trên máy Chrono -

Log CA – 700 của bệnh nhân nghiên cứu ....................................................... 45


1

ĐẶT VẤN ĐỀ
Đau thắt ngực ổn định còn đƣợc gọi là bệnh cơ tim thiếu máu cục bộ mạn tính
hoặc suy vành. William Heberden là ngƣời đầu tiên mô tả thuật ngữ “đau thắt
ngực” từ hơn 220 năm nay. Cho đến nay, đây là loại bệnh khá thƣờng gặp ở
các nƣớc phát triển và c xu hƣớng gia tăng rất mạnh ở các nƣớc đang phát
triển.
Theo ƣớc tính, hiện ở Mỹ có khoảng gần 7 triệu ngƣời bị bệnh động mạch vành
(đau thắt ngực ổn định) và hàng năm c thêm khoảng 350.000 ngƣời bị đau
thắt ngực mới [1]. Số liệu mới nhất của Tổ chức Y tế Thế giới về số ngƣời tử
vong do bệnh động mạch vành của Việt Nam là 66.179 ngƣời mỗi năm [2].
Can thiệp động mạch vành qua da (Percutaneous Coronary Intervention)
đƣợc bắt đầu từ năm 1977, cho đến nay đã c nhiều bƣớc tiến bộ vƣợt bậc mang
lại hiệu quả to lớn trong điều trị bệnh nhân bệnh động mạch vành. Biện pháp này

đã mở ra một kỷ nguyên mới trong điều trị bệnh động mạch vành nói chung
vàđauthắt ngực ổn định nói riêng [1].
Tại Việt Nam, nhiều trung tâm can thiệp động mạch vành đã đƣợc xây dựng
và phát triển từ năm 1996 đến nay. Tại Viện Tim Mạch Việt Nam, trong thời
gian từ năm 2000 – 2010 đã c 6427 bệnh nhân đƣợc can thiệp động mạch
vành qua da [3].
Ở các bệnh nhân đau thắt ngực ổn định đƣợc can thiệp động mạch vành qua da,
việc điều trị phối hợp clopidogrel với aspirin đƣợc xem là liệu pháp chống
ngƣng tập tiểu cầu chuẩn trong các khuyến cáo hiện hành. Lợi ích của
clopidogrel đƣợc công nhận rộng rãi khi sử dụng kết hợp với aspirin trong ngăn
ngừa huyết khối gây tắc mạch. Tuy vậy, những biến cố tim mạch vẫn xuất hiện
ở những bệnh nhân đƣợc tuân thủ điều trị đầy đủ với 2 thuốc này. Vì vậy, khả
năng đáp ứng của tiểu cầu đối với các thuốc chống ngƣng tập tiểu cầu trong
điều trị bệnh lý mạch vành, đặc biệt ở những bệnh nhân sau can thiệp động
mạch vành qua da đang đƣợc rất quan tâm.
Ở Việt Nam đã c những nghiên cứu bƣớc đầu về độ ngƣng tập tiểu cầu, số


2

lƣợng tiểu cầu, nồng độ fibrinogen trên bệnh nhân tim mạch. Mặc dù vậy, đến
nay vẫn chƣa c nghiên cứu nào về sự biến đổi của các xét nghiệm này ở các
bệnh nhân đau thắt ngực ổn định trƣớc và sau can thiệp động mạch vành qua
da, đƣợc điều trị duy trì liệu pháp chống ngƣng tập tiểu cầu kép. Mối liên quan
giữa sự biến đổi này với các đặc điểm lâm sàng, yếu tố nguy cơ tim mạch cũng
nhƣ khả năng đáp ứng với clopidogrel là câu hỏi đƣợc đặt ra trong quá trình
thực hành lâm sàng.
Xuất phát từ những thực tiễn đ chúng tôi tiến hành đề tài “Nghiên cứu biến
đổi độ ngƣng tập tiểu cầu, số lƣợng tiểu cầu, nồng độ fibrinogen ở bệnh nhân
đau thắt ngực ổn định đƣợc can thiệp động mạch vành qua da c sử dụng

clopidogrel” với 2 mục tiêu chính:
1. Đánh giá biến đổi độ ngưng tập tiểu cầu, số lượng tiểu cầu, nồng độ
fibrinogen ở bệnh nhân đau thắt ngực ổn định được can thiệp động mạch vành
qua da có sử dụng clopidogrel ở các thời điểm trước can thiệp và sau can thiệp
5 ngày, 3 tháng, 6 tháng.
2. Xác định mối liên quan giữa độ ngưng tập tiểu cầu, số lượng tiểu cầu,
nồng độ fibrinogen với một số yếu tố nguy cơ và đặc điểm lâm sàng ở bệnh
nhân đau thắt ngực ổn định được can thiệp động mạch vành qua da có sử
dụng clopidogrel ở các thời điểm trước can thiệp và sau can thiệp 5 ngày, 3
tháng, 6 tháng.


3

CHƢƠNG 1
TỔNG QUAN TÀI LIỆU
1.1. ĐAU THẮT NGỰC ỔN ĐỊNH

1.1.1. Định nghĩa
Đau thắt ngực ổn định (ĐTNÔĐ) còn đƣợc gọi là Bệnh cơ tim thiếu máu cục
bộ mạn tính hoặc Suy vành. William Heberden là ngƣời đầu tiên mô tả thuật
ngữ “đau thắt ngực” từ hơn 220 năm nay [1].
Đau thắt ngực (ĐTN) là hội chứng lâm sàng của thiếu máu cục bộ cơ tim
(TMCBCT), biểu hiện bằng cơn đau nhƣ thắt vùng cơ tim, lan ra vai, tay, ng n
tay, lan lên cổ hoặc ra sau lƣng hoặc không lan. ĐTN thƣờng xảy ra khi gắng
sức, giảm hoặc mất khi dùng nitroglycerine. ĐTNÔĐ thƣờng liên quan đến sự
ổn định của mảng xơ vữa động mạch vành (ĐMV).
1.1.2. Cơ chế bệnh sinh
Về mặt bệnh sinh, bệnh tim thiếu máu cục bộ ổn định là do mảng xơ vữa
giải phẫu ổn định và / hoặc những thay đổi về mặt chức năng của mạch vành

thƣợng tâm mạc và/ hoặc vi mạch [4].
Hiện nay c nhiều chứng cứ cho thấy rối loạn chức năng nội mô và chức năng
vi tuần hoàn trong ĐMV, hiện tƣợng co mạch vành, sự tăng hoạt h a tiểu cầu
(TC) và tăng đông cũng nhƣ phản ứng viêm g p phần quan trọng vào cơ chế
bệnh sinh của TMCBCT [5].

Hình 1.1. Cơ chế bệnh sinh của bệnh thiếu máu cục bộ cơ tim
*Nguồn: Theo Mario Marzilli (2012)[6]


4

ĐTN xảy ra khi nhu cầu oxy của cơ tim vƣợt quá khả năng cung cấp oxy cho
cơ tim. TMCBCTvà ĐTN là hậu quả thƣờng gặp nhất của tình trạng hẹp c ý
nghĩa một hay nhiều nhánh mạch vành [7].
Tổn thƣơng mạch vành trong ĐTNÔĐ khác do với mảng xơ vữa dễ vỡ trong
nhồi máu cơ tim (NMCT) cấp. Tổn thƣơng trong ĐTNÔĐ là cố định, ít bị bong
vỡ, do đ gây ra các triệu chứng dễ dự đoán hơn [8].
Các tổn thƣơng ĐMV thƣợng tâm mạc gây tắc nghẽn ít hơn 50% lòng mạch
không gây ảnh hƣởng đáng kể đến dòng chảy ĐMV (ngoại trừ bệnh lý thân
chung ĐMV trái) và nhìn chung thƣờng không gây ra cơn ĐTN trong những
hoàn cảnh bình thƣờng nhƣng c thể gây đau ngực khi cơ tim bị giảm tƣới máu
quá mức [9].
ĐTN khi gắng sức thƣờng xảy ra khi ĐMV hẹp > 70 % và hẹp trên 90% ĐMV
thƣờng đi kèm với ĐTN xảy ra ngay cả khi nghỉ ngơi [9]

Đau
thắt
ngực
không

ổn
định
Nhồi
máu cơ
tim cấp
Suy giảm chức
năng nội mạc

Không có dấu
hiệu lâm sàng

Tái cấu trúc
tích cực

Các marker
viêm: CRP…

Cơn đau
thắt ngực

Các triệu chứng
lâm sàng xuất
hiện

Hình 1.2.Quá trình tiến triển mảng xơ vữa động mạch vành
*Nguồn: TheoAbrams.J (2005)[10]

Tử
vong
do

bệnh
mạch
vành


5

1.1.3. Biểu hiện lâm sàng cơn đau thắt ngực ổn định
- Vị trí: thƣờng ở sau xƣơng ức và là một vùng (chứ không phải một điểm),
đau c thể lan lên cổ, vai, tay, hàm, thƣợng vị, sau lƣng. Hay gặp hơn cả là
hƣớng lan lên vai trái rồi lan xuống mặt trong tay trái, c khi xuống tận các
ngón tay 4,5. [1]
- Hoàn cảnh xuất hiện: thƣờng xuất hiện khi gắng sức, xúc cảm mạnh, gặp lạnh,
sau bữa ăn nhiều hoặc hút thuốc lá. Một số trƣờng hợp cơn ĐTN c thể xuất hiện
về đêm, khi thay đổi tƣ thế, hoặc khi kèm cơn nhịp nhanh.[1]
- Tính chất: hầu hết các bệnh nhân (BN) mô tả cơn ĐTN nhƣ thắt lại, nghẹt,
rát, bị đè nặng trƣớc ngực và đôi khi cảm giác buốt giá. Một số BN c kh thở,
mệt lả, đau đầu, buồn nôn, vã mồ hôi.... [1]
- Cơn đau thắt ngực: Thƣờng k o dài khoảng vài phút, c thể dài hơn nhƣng
không quá 20 phút. Nếu đau k o dài hơn và xuất hiện ngay cả khi nghỉ thì cần
nghĩ đến cơn đau thắt ngực không ổn định (ĐTNKÔĐ) hoặc NMCT.
Xác định cơn ĐTN điển hình do bệnh ĐMV dựa trên các yếu tố sau:
(1)Đau thắt chẹn sau xương ức với tính chất và thời gian điển hình
(2) Xuất hiện khi gắng sức hoặc xúc cảm
(3) Đỡ đau khi nghỉ hoặc dùng nitrates.
- ĐTN không điển hình: chỉ gồm hai yếu tố trên
- Không phải ĐTN: chỉ c một hoặc không c yếu tố nào n i trên.
- Phân mức độ ĐTNÔĐ: Cho đến nay, cách phân loại mức độ ĐTN theo Hiệp
Hội Tim Mạch Canada (Canadian Cardiovascular Society) là đƣợc ứng dụng
rộng rãi nhất và rất thực tế[1].

6

Bảng 1.1. Phân độ đau thắt ngực (Theo hiệp hội Tim mạch Canada)
Độ
I

Đặc điểm

Chú thích

Những hoạt động thể lực bình ĐTN chỉ xuất hiện khi hoạt động
thƣờng không gây ĐTN.

thể lực rất mạnh.

Hạn chế nhẹ hoạt động thể lực ĐTN xuất hiện khi leo cao >1 tầng
II

bình thƣờng.

gác thông thƣờng bằng cầu thang
hoặc đi bộ dài hơn 2 dãy nhà.

III

IV

Hạn chế đáng kể hoạt động thể lực ĐTN khi đi bộ dài từ 1-2 dãy nhà

thông thƣờng.

hoặc leo cao 1 tầng gác.

Các hoạt động thể lực bình thƣờng ĐTN khi làm việc nhẹ, khi gắng
đều gây ĐTN.

sức nhẹ.

*Nguồn: TheoCampeau Lucien (1976) [11]
1.1.4. Các thăm dò cận lâm sàng
1.1.4.1. Các xét nghiệm cơ bản
Các xét nghiệm cơ bản nên đƣợc tiến hành ở bệnh nhân ĐTN ổn định là:
- Hemoglobin
- Đƣờng máu khi dói
- Hệ thống lipid máu toàn phần: Cholesterol toàn phần, LDL-C, HDL-C,
Triglycerid.
Xét nghiệm Hemoglobin giúp chúng ta loại trừ đƣợc một số trƣờng hợp ĐTN
cơ năng do thiếu máu. Các xét nghiệm khác giúp chúng ta đánh giá đƣợc các
yếu tố nguy cơ (YTNC) của bệnh, giúp cho khả năng chẩn đoán cao hơn cũng
nhƣ thái độ điều trị phù hợp [1].


7

1.1.4.2. Các thăm dò không chảy máu thông thường (Điện tâm đồ, chụp X
quang tim phổi)
Điện tâm đồ lúc nghỉ [1]
- Là một thăm dò sàng lọc trong bệnh ĐMV
- Có tới > 60% số bệnh nhân ĐTNÔĐ c điện tâm đồ bình thƣờng. Một số BN

có sóng Q (chứng tỏ c NMCT cũ), một số khác có ST chênh xuống, cứng,
thẳng đuỗn. Điện tâm đồ giúp phát hiện các tổn thƣơng khác nhƣ phì đại thất
trái, Bloc nhánh, hội chứng tiền kích thích…
- Điện tâm đồ trong cơn đau c thể thấy sự thay đổi s ng T và đoạn ST (ST
chênh xuống, sóng T âm). Tuy nhiên nếu điện tâm đồ bình thƣờng cũng không
thể loại trừ đƣợc chẩn đoán.
Chụp X Quang tim phổi thẳng [1]
- Thƣờng không thay đổi nhiều đối với bệnh nhân ĐTNÔĐ
- N giúp ích trong trong trƣờng hợp BN có tiền sử bị NMCT hoặc suy tim.
Chụp X Quang giúp đánh giá mức độ giãn của các buồng tim, ứ trệ tuần hoàn
phổi…hoặc để phân biệt các nguyên nhân khác.
1.1.4.3. Nghiệm pháp gắng sức với điện tâm đồ
- Nghiệm pháp gắng sức điện tâm đồ nên đƣợc chỉ định cho những bệnh nhân
ĐTNÔĐ mà khả năng còn nghi ngờ dựa trên tuổi, giới, triệu chứng, c thể kèm
theo bloc nhánh phải hoặc ST chênh xuống < 1mm khi nghỉ
- Điện tâm đồ gắng sức là một thăm dò rất quan trọng trong ĐTNÔĐ, giúp cho
chẩn đoán xác định, tiên lƣợng cũng nhƣ điều trị.
- Chỉ số Duke cung cấp thông tin về tiên lƣợng cho BN c cơn ĐTN mạn
tính
Chỉ số Duke = Số phút luyện tập – (5 x độ lệch đoạn ST lớn nhất) - (4 x điểm
đau thắt ngực).


8

Điểm đau thắt ngực: 0 = không c , 1 = không bị hạn chế bởi test, 2 = bị hạn
chế bởi test
Chỉ số Duke = 5: Nguy cơ thấp
Chỉ số Duke : - 10 đến 4: Nguy cơ trung bình
Chỉ số Duke: < - 10: Nguy cơ cao [1]

1.1.4.4. Siêu âm tim
- Chỉ định làm siêu âm tim ở bệnh nhân ĐTNÔĐ:
+ BN c tiếng thổi ở tim mà nghi ngờ c hẹp van ĐMC hoặc bệnh cơ tim phì
đại tắc nghẽn.
+ Để đánh giá vùng thiếu máu cơ tim (giảm vận động vùng) khi siêu âm tim c
thể tiến hành trong cơn đau ngực hoặc ngay sau cơn đau ngực.
- Siêu âm tim giúp:
+ Tìm những rối loạn vận động vùng (nếu c )
+ Giúp đánh giá chức năng tim, bệnh kèm theo (van tim, màng tim, cơ
tim..)[1].
1.1.4.5. Các thăm dò gắng sức hình ảnh (siêu âm gắng sức, phóng xạ đồ tưới
máu cơ tim)
Siêu âm tim gắng sức:
Là thăm dò c giá trị, đơn giản và c thể cho ph p dự đoán vùng cơ tim
thiếu máu và vị trí ĐMV tƣơng ứng bị tổn thƣơng. Siêu âm gắng sức c thể
làm với gắng sức thể lực (xe đạp nằm) hoặc dùng thuốc (Dobutamine). Tuy
nhiên, kết quả của thăm dò này còn phụ thuộc nhiều vào kinh nghiệm của
ngƣời làm siêu âm và đôi khi kh khăn nếu hình ảnh mờ (Bệnh nhân b o,
bệnh phổi...)[1].
Ph ng xạ đồ tƣới máu cơ tim gắng sức:
Dùng chất ph ng xạ đặc hiệu (thƣờng dùng chất Thalium 201 hoặc Technectium
99 m) gắn với cơ tim để đo đƣợc mức độ tƣới máu cơ tim bằng kỹ thuật planar
hoặc SPECT. Vùng giảm tƣới máu cơ tim và đặc biệt là khi gắng sức (thể lực
hoặc thuốc) c giá trị chẩn đoán và định khu ĐMV bị tổn thƣơng[1].