Tiếp cận bệnh nhân tăng lipase hoặc amylase máu viêm tụy cấp

Tiếp cận bệnh nhân tăng lipase hoặc amylase
(UptoDate - Approach to the patient with elevated serum amylase or lipase)
Test amylase hoặc lipase thường được dùng trong viêm tụy cấp tuy nhiên
có những trường hợp không có bệnh lý tụy mà có tăng lipase hoặc
amylase huyết tương hoặc có viêm tụy cấp mà mức amylase và lipase
máu bình thường.
Các yếu tố ảnh hưởng đến nồng độ lipase và amylase:
- Sự sản xuất từ các mô khác và độ thanh thải. VD: nồng độ amylase
và lipase có thể tăng trong suy thận.
- Các cơ quan khác ngoài tụ có thể sản xuất các enzym này. VD
amylase máu tăng ở người nghiện rượu do tuyến nước bọt bài tiết.
Hầu hết các xét nghiệm thông thường không thể phân biệt được
amylase tụy và tuyến nước bọt.
- Nhiều yếu tố trong huyết tương ảnh hưởng đến hoạt động của
enzym amylase và lipase. VD bệnh nhân viêm tụy cấp có tăng
triglyceride máu có thể có nồng độ amylase máu bình thường.
Amylase
Amylase có nguồn gốc từ từ “amylone” trong tiếng Hy Lạp có nghĩa là
tinh bột. Ở người, amylase được sản xuất chủ yếu ở tụy, tuyến nước
bọt, nhưng cũng có thể tìm thấy ở một số mô khác với số lượng nhỏ.
Chức năng chủ yếu của amylase là phân giải tinh bột thành những đoạn
polysaccharide nhỏ nhơn trong quá trình tiêu hóa.
Các isoform của amylase có thể được xác định bằng điện di; nhiều nhất
là dạng P có nguồn gốc từ tụy và dạng S có nguồn gốc từ tuyến nước
bọt. trọng lượng phân tử của các dạng này khá nhỏ (khoảng
50000Dalton) nên có thể được lọc qua thận. amylase được bài tiết qua
hệ lưới nội mô (75%) và ở thận (25%). Có nhiều phương pháp để tính
lượng amylase máu hoạt động.
Macroamylase – nồng độ amylase huyết tương có thể tăng cao do
amylase gắn với các đại phân tử khác như các globulin miễn dịch và

polysaccharide tạo thành các phức hợp macroamylase. Do kích thước
lớn nên thận không thể lọc các phức hợp này ra khỏi cơ thể làm nồng
độ amylase huyết tương tăng. Một số bệnh có liên quan đến
macroamylase máu bao gồm bệnh celiac, HIV, lymphoma, viêm loét đại
tràng, viêm khớp dạng thấp, tăng immuglobulin đơn dòng. Chẩn đoán
macroamylase huyết tương dựa vào xác định khối lượng phân tử của
amylase huyết tương hoặc bằng các xét nghiệm miễn dịch, cũng có thể
sử dụng tỷ lệ thanh thải amylase – creatinin.
Các nguyên nhân làm tăng amylase huyết tương
- Bệnh lý tụy: viêm tụy, biến chứng của viêm tụy (nang giả tụy, áp xe),
chấn thương, phẫu thuật, ERCP, tắc ống tụy, carcinoma tụy, xơ nang.
- Bệnh lý tuyến nước bọt: nhiễm trùng, chấn thương, nhiễm xạ, tắc
ống tuyến nước bọt.
- Bệnh lý đường tiêu hóa: thủng ổ loét đường tiêu hóa, thủng ruột, tắc
ruột, nhồi máu mạc treo, viêm ruột thừa, viêm túi mật, bệnh lý gan,
viêm đường ruột nặng, bệnh celiac.
- Bệnh phụ khoa: chửa ngoài tử cung vỡ, u nang buồng trứng hoặc
ống dẫn trứng, viêm nhiễm vùng tiểu khung.
- Ung thư: khối u buồng trứng, tuyến tiền liệt, ung thư, thực quản, vú
và tuyến ức; đa u tủy xương, u tủy thượng thận.
- Các nguyên nhân khác: suy thận, nghiện rượu, macroamylase máu,
bỏng, nhiễm toan (ketone hoặc non – ketotic), có thai, AIDS, chấn
thương sọ não, phình động mạch chủ bụng, cuồng ăn, chán ăn, hậu
phẫu, cảm ứng thuốc, tự miễn, nội soi bóng đôi, suy gan cấp.
Các thuốc ảnh hưởng đến giá trị amylase huyết tương


Không có tiêu chuẩn vàng nào về nồng độ amylase cho các bệnh lý trên.
Ví dụ trong viêm tụy cấp, bệnh nhân cũng có thể có nồng độ amylase bình

thường đặc biệt là ở những bệnh nhân tăng triglyceride máu và ethanol.
Mặc dù thiếu độ đặc hiệu nhưng giá trị của amylase huyết tương được
quyết định dựa vào hoàn cảnh lâm sàng. Ví dụ như nồng độ amylase cao
ở bệnh nhân có các triệu chứng lâm sàng và chẩn đoán hình ảnh điển hình
của viêm tụy cấp lại rất có giá trị. Mức độ tăng amylase huyết tương cũng
giúp xác định nguyên nhân của viêm tụy cấp. Bệnh nhân viêm tụy cấp do
sỏi thường có nồng độ amylase và lipase cao hơn viêm tụy cấp do những
nguyên nhân khác.
Lipase
Trong cơ thể người có một số lipase bao gồm: lipase lưỡi, tụy, ruột non và
gan. Hoạt động của tất cả các lipase trên là ức chế muối mật. Hoạt động
của lipase tụy phụ thuộc vào sự có mặt của các enzym khác, như colipase
dễ dàng gắn và các giọt triglyceride và ngăn muối mật bị bất hoạt bởi
lipase tụy. Lợi dụng tính chất này, người ta thêm muối mật và colipase và
xét nghiệm để ức chế tất cả các lipase khác ngoài lipase tụy và do đó đặc
hiệu cho lipase tụy.


Chức năng chính của lipase tụy là thủy phân triglyceride thành glycerol và
acid béo. Giống amylase, lipase là phân tử rất nhỏ nên có thể lọc dễ dàng
qua thận. Nhưng khác với amylase, lipase có thể được tái hấp thu ở ống
thận làm tăng thời gian bán thải ( 6.9 đến 13,7 giờ)
Các nguyên nhân là tăng lipase huyết tương
Có khoảng 11 – 12. 5 % bệnh nhân đến viện không có triệu chứng đau
bụng như có tăng lipase huyết tương.
Các điều kiện liên quan đến tăng lipase máu: viêm tụy cấp, viêm tụy mạn,
suy thận, viêm túi mật cấp, tắc ruột hoặc nhồi máu ruột, loét tá tràng, sỏi
tụy, u tụy, nhiều tan keton ở người tiểu đường, HIV, macrolipase máu, sau
ERCP hoặc chấn thương, bệnh celiac, miễn dịch, thuốc.

Tiếp cận bệnh nhân tăng amylase hoặc lipase


- Bệnh sử - hỏi chi tiết tiền sử, bệnh sử và thăm khám lâm sàng –
bước quan trọng nhất để đánh giá bệnh nhân. Những bệnh nhân
không có triệu chứng cần xét nghiệm các điều kiện như
macroamylase máu, nghiện rượu, suy thật, K tụy, và các tình trạng
khác không liên quan đến tụy (ở trên).
- xét nghiệm nhắc lại: nên kiểm tra lại nồng độ enzym tụy có thực sự
tăng liên tục hay không vì nồng độ này dao động trong ngày (có thể
quay về bình thường) ở những nguyên nhân tăng enzym máu lành
tính.
- Tăng amylase hoặc lipase đơn độc: như đã nêu ở trên, sự tăng nồng
độ amylase hoặc lipase huyết tương có thể không do các bệnh lý tụy.
Ở những bệnh nhân có viêm tụy cấp, cả amylase và lipase đều tăng
nhưng nồng độ amylase huyết tương trở về bình thường trước lipase
do thời gian bán thải ngắn hơn và tăng độ thanh thải ở thận. Nồng độ
amylase và lipase không liên quan với độ nặng của viêm tụy cấp nên
cũng không là các chỉ số để tiên lượng. Điều quan trọng là cả nồng
độ amylase và lipase có thể bình thường trong khi bệnh nhân có
viêm tụy cấp. Độ nhạy và độ đặc hiệu của amylase và lipase cho
viêm tụy cấp phụ thuộc vào ngưỡng kết quả bất thường. Ngưỡng
cao thì tăng độ đặc hiệu nhưng độ nhạy lại kém đi. Một số nghiên
cứu cho thấy lipase có vẻ đặc hiệu hơn amylase trong chẩn đoán
viêm tụy cấp. Nồng độ lipase gấp ba lần bình thường có độ đặc hiệu
tới khoảng 98% cho viêm tụy cấp.


MRCP: magnetic resonance cholangiopancreatography; ERCP:

endoscopic retrograde cholangiopancreatography; EUS: endoscopic
ultrasound.
Tỷ lệ thanh thải amylase/creatinine (ACCR) – tính tỷ lệ thanh thải
amylase với creatinine chủ yếu để đánh giá bệnh nhân có
macroamylase máu hay không. Trong tình trạng này, tỷ lệ này giảm do


khả năng lọc phức hợp macroamylase kém. Tỷ lệ nhỏ hơn 1% trong
nước tiểu 24h hỗ trợ mạnh cho chẩn đoán.
Tăng ACCR được dùng để chẩn đoán viêm tụy cấp. Tỷ lệ này tăng trong
viêm tụy cấp nhưng không hiệu quả hơn xét nghiệm amylase huyết
tương đơn độc. Amylase niệu tăng trong viêm tụy cấp do ACCR tăng từ
3 – 10%. Tuy nhiên, chỉ cần chức năng thận bất thường một chút cũng
có thể ảnh hướng đến tính chính xác của ACCR. Hơn nữa, tăng ACCR
không đặc hiệu cho viêm tụy cấp do nó có thể xuất hiện ở ngay cả bệnh
nhân bị bỏng nặng hoặc đái tháo đường nhiễm toan keton.
Tỷ lệ này được tính theo công thức
ACCR = Amylase niệu x Creatinine máu/ (Amylase máu x Creatinine
niệu) x 100
Tỷ lệ lipase/amylase – một số báo cáo đề xuất tỷ lệ lipase/amylase
huyết tương lớn hơn 2 lần có thể được dùng để chẩn đoán phân biệt
viêm tụy cấp do rượu hoặc không do rượu. Nhưng những nghiên cứu
sau vẫn chưa kiểm chứng.
Chẩn đoán hình ảnh – chẩn đoán hình ảnh rất quan trọng để đánh giá
bệnh nhân đau bụng có tăng amylase hoặc lipase. Vai trò ở bệnh nhân
không có triệu chứng thiếu rõ ràng hơn.
- CT lát cắt mỏng qua tụy có giá trị lớn nhất do nó có thể xác định
được nguyên nhân bệnh lý gây tăng amylase và lipase máu. Tuy
nhiên, CT scan có tỷ lệ âm tính tới 30% bệnh nhân viêm tụy cấp. Một
số nghiên cứu trên người và động vật cho thấy outcome của bệnh

nhân viêm tụy cấp nặng cso thể xấu hơn nếu bị tiêm thuốc cản quan
đường tĩnh mạch trong 24h đầu tiên sau viêm tụy cấp. Do đó, thời
gian chụp CT nên cân nhắc tùy trường hợp lâm sàng.
- Chụp cộng hưởng từ (MRI) và cộng hưởng từ mật tụy (MRCP) được
sử dụng trong chẩn đoán và quản lý viêm tụy cấp nhiều hơn. Ưu
điểm của MRI so với CT bao gồm: khả năng gây độc do gadolinium
thấp hơn ở bệnh nhân không có bệnh thận, MRI có khả năng phân
loại dịch tốt hơn gồm tụ dịch cấp tính, hoại tử, áp xe, xuất huyết và


nang giả tụy, và độ nhạy với viêm tụy cấp trung bình của MRI tốt hơn
CT. Thêm vào đó, không giống CT, MRCP xác định ống tụy và mật tốt
hơn, và MRCP có kahr năng phát hiện sỏi đường mật tốt hơn ERCP.
Trong một báo cáo, MRI đáng tin cậy hơn cho việc xác định giai đoạn
nặng của viêm tụy cấp và giá trị tiên lượng, biến chứng ít hơn CT, và
có thể xác định được tắc ống tụy.
- X quang bụng không chuẩn bị được dùng để chẩn đoán thủng tạng
rỗng, không đặc hiệu cho viêm tụy cấp.
- Siêu âm ổ bụng có giá trị giới hạn do tụy không thể khảo sát được ở
40% bệnh nhân do lớp cơ, mỡ và khí trong ruột.
- Nội soi mật tụy ngược dòng (ERCP) và siêu âm qua nội soi (Eus) có
giá trị giới hạn trong chẩn đoán viêm tụy cấp. Mặt khác, các xét
nghiệm này hỗ trợ nhiều cho chẩn đoán nếu nghi ngờ sỏi viêm tụy
cấp, viêm tụy mạn, và nếu bệnh nhân nghi ngờ có nguyên nhân ác
tính ở tụy.
Tài liệu trích dẫn:
- Chase CW, Barker DE, Russell WL, Burns RP. Serum amylase and
lipase in the evaluation of acute abdominal pain. Am Surg 1996;
62:1028.
- Gumaste VV, Roditis N, Mehta D, Dave PB. Serum lipase levels in

nonpancreatic abdominal pain versus acute pancreatitis. Am J
Gastroenterol 1993; 88:2051.
- Clavien PA, Robert J, Meyer P, et al. Acute pancreatitis and
normoamylasemia. Not an uncommon combination. Ann Surg 1989;
210:614.
- Lankisch PG, Burchard-Reckert S, Lehnick D. Underestimation of
acute pancreatitis: patients with only a small increase in
amylase/lipase levels can also have or develop severe acute
pancreatitis. Gut 1999; 44:542.
- Fallat RW, Vester JW, Glueck CJ. Suppression of amylase activity by
hypertriglyceridemia. JAMA 1973; 225:1331.


- Pieper-Bigelow C, Strocchi A, Levitt MD. Where does serum amylase
come from and where does it go? Gastroenterol Clin North Am 1990;
19:793.
- Berk JE, Kizu H, Wilding P, Searcy RL. Macroamylasemia: a newly
recognized cause for elevated serum amylase activity. N Engl J Med
1967; 277:941.
- Sachdeva CK, Bank S, Greenberg R, et al. Fluctuations in serum
amylase in patients with macroamylasemia. Am J Gastroenterol
1995; 90:800.
- Deprettere AJ, Eykens A, Van Hoof V. Disappearance of
macroamylasemia in a celiac patient after treatment with a gluten-free
diet. J Pediatr Gastroenterol Nutr 2001; 33:346.
- Barera G, Bazzigaluppi E, Viscardi M, et al. Macroamylasemia
attributable to gluten-related amylase autoantibodies: a case report.
Pediatrics 2001; 107:E93.
- Rabsztyn A, Green PH, Berti I, et al. Macroamylasemia in patients
with celiac disease. Am J Gastroenterol 2001; 96:1096.

- Eleccion CB, Hathaway AA. Macroamylasemia in HIV infection. Tex
Med 1998; 94:77.
- Bonetti G, Serricchio G, Giudici A, et al. Hyperamylasemia due to
macroamylasemia in adult gluten enteropathy. Scand J Clin Lab
Invest 1997; 57:271.
- Yoshida K, Minegishi Y, Okawa H, et al. Epstein-Barr virus-associated
malignant lymphoma with macroamylasemia and monoclonal
gammopathy in a patient with Wiskott-Aldrich syndrome. Pediatr
Hematol Oncol 1997; 14:85.
- Cutolo M, Sulli A, Barone A, et al. Macroamylasemia: a possible
cause of unexplained hyperamylasemia in rheumatoid arthritis. Br J
Rheumatol 1995; 34:290.


- Fujimura Y, Nishishita C, Uchida J, Iida M. Macroamylasemia
associated with ulcerative colitis. J Mol Med (Berl) 1995; 73:95.
- Van Gossum A, Cremer M. Macroamylasemia disappearance after
gluten withdrawal. Dig Dis Sci 1989; 34:964.
- Carroccio A, Di Prima L, Scalici C, et al. Unexplained elevated serum
pancreatic enzymes: a reason to suspect celiac disease. Clin
Gastroenterol Hepatol 2006; 4:455.
- Ben-Horin S, Farfel Z, Mouallem M. Gastroenteritis-associated
hyperamylasemia: prevalence and clinical significance. Arch Intern
Med 2002; 162:689.
- Coté GA, Gottstein JH, Daud A, et al. The role of etiology in the
hyperamylasemia of acute liver failure. Am J Gastroenterol 2009;
104:592.
- Clavien PA, Burgan S, Moossa AR. Serum enzymes and other
laboratory tests in acute pancreatitis. Br J Surg 1989; 76:1234.
- Spechler SJ, Dalton JW, Robbins AH, et al. Prevalence of normal

serum amylase levels in patients with acute alcoholic pancreatitis. Dig
Dis Sci 1983; 28:865.
- Toskes PP. Hyperlipidemic pancreatitis. Gastroenterol Clin North Am
1990; 19:783.
- Orebaugh SL. Normal amylase levels in the presentation of acute
pancreatitis. Am J Emerg Med 1994; 12:21.
- Yadav D, Nair S, Norkus EP, Pitchumoni CS. Nonspecific
hyperamylasemia and hyperlipasemia in diabetic ketoacidosis:
incidence and correlation with biochemical abnormalities. Am J
Gastroenterol 2000; 95:3123.
- Argiris A, Mathur-Wagh U, Wilets I, Mildvan D. Abnormalities of
serum amylase and lipase in HIV-positive patients. Am J
Gastroenterol 1999; 94:1248.


- Gullo L. Day-to-day variations of serum pancreatic enzymes in benign
pancreatic hyperenzymemia. Clin Gastroenterol Hepatol 2007; 5:70.
- Ranson JH, Pasternack BS. Statistical methods for quantifying the
severity of clinical acute pancreatitis. J Surg Res 1977; 22:79.
- Ranson JH. Etiological and prognostic factors in human acute
pancreatitis: a review. Am J Gastroenterol 1982; 77:633.
- Shah AM, Eddi R, Kothari ST, et al. Acute pancreatitis with normal
serum lipase: a case series. JOP 2010; 11:369.
- Steinberg WM, Goldstein SS, Davis ND, et al. Diagnostic assays in
acute pancreatitis. A study of sensitivity and specificity. Ann Intern
Med 1985; 102:576.
- Tietz NW, Huang WY, Rauh DF, Shuey DF. Laboratory tests in the
differential diagnosis of hyperamylasemia. Clin Chem 1986; 32:301.
- Werner M, Steinberg WM, Pauley C. Strategic use of individual and
combined enzyme indicators for acute pancreatitis analyzed by

receiver-operator characteristics. Clin Chem 1989; 35:967.
- Levitt MD. Clinical use of amylase clearance and isoamylase
measurements. Mayo Clin Proc 1979; 54:428.
- Johnson SG, Ellis CJ, Levitt MD. Mechanism of increased renal
clearnace of amylase/creatinine in acute pancreatitis. N Engl J Med
1976; 295:1214.
- Levine RI, Glauser FL, Berk JE. Enhancement of the amylasecreatinine clearance ratio in disorders other than acute pancreatitis. N
Engl J Med 1975; 292:329.
- Gumaste VV, Dave PB, Weissman D, Messer J. Lipase/amylase
ratio. A new index that distinguishes acute episodes of alcoholic from
nonalcoholic acute pancreatitis. Gastroenterology 1991; 101:1361.


- Tenner SM, Steinberg W. The admission serum lipase:amylase ratio
differentiates alcoholic from nonalcoholic acute pancreatitis. Am J
Gastroenterol 1992; 87:1755.
- King LG, Seelig CB, Ranney JE. The lipase to amylase ratio in acute
pancreatitis. Am J Gastroenterol 1995; 90:67.
- Sadowski DC, Sutherland LR. The lipase/amylase ratio: sensitive but
not specific. Gastroenterology 1992; 103:352.
- Balthazar EJ, Robinson DL, Megibow AJ, Ranson JH. Acute
pancreatitis: value of CT in establishing prognosis. Radiology 1990;
174:331.
- Balthazar EJ. CT diagnosis and staging of acute pancreatitis. Radiol
Clin North Am 1989; 27:19.
- McMenamin DA, Gates LK Jr. A retrospective analysis of the effect of
contrast-enhanced CT on the outcome of acute pancreatitis. Am J
Gastroenterol 1996; 91:1384.
- Lecesne R, Taourel P, Bret PM, et al. Acute pancreatitis:
interobserver agreement and correlation of CT and MR

cholangiopancreatography with outcome. Radiology 1999; 211:727.
- Morgan DE, Baron TH, Smith JK, et al. Pancreatic fluid collections
prior to intervention: evaluation with MR imaging compared with CT
and US. Radiology 1997; 203:773.
- Taylor AC, Little AF, Hennessy OF, et al. Prospective assessment of
magnetic resonance cholangiopancreatography for noninvasive
imaging of the biliary tree. Gastrointest Endosc 2002; 55:17.
- Arvanitakis M, Delhaye M, De Maertelaere V, et al. Computed
tomography and magnetic resonance imaging in the assessment of
acute pancreatitis. Gastroenterology 2004; 126:715.