Khảo sát tương tác thuốc bất lợi tại khoa hồi sức cấp cứu bệnh viện đa khoa sài gòn nam định

BỘ Y TẾ
TRƢỜNG ĐẠI HỌC DƢỢC HÀ NỘI

LƢƠNG NGỌC QUÂN

KHẢO SÁT TƢƠNG TÁC THUỐC BẤT LỢI
TẠI KHOA HỒI SỨC CẤP CỨU
BỆNH VIỆN ĐA KHOA SÀI GÒN – NAM ĐỊNH

LUẬN VĂN DƢỢC SĨ CHUYÊN KHOA CẤP I

HÀ NỘI 2017


BỘ Y TẾ
TRƢỜNG ĐẠI HỌC DƢỢC HÀ NỘI
LƢƠNG NGỌC QUÂN

KHẢO SÁT TƢƠNG TÁC THUỐC BẤT LỢI
TẠI KHOA HỒI SỨC CẤP CỨU
BỆNH VIỆN ĐA KHOA SÀI GÒN – NAM
ĐỊNH

LUẬN VĂN DƢỢC SĨ CHUYÊN KHOA CẤP I
CHUYÊN NGÀNH : DƢỢC LÝ – DƢỢC LÂM SÀNG
MÃ SỐ : CK 60.72.04.05

Ngƣời hƣớng dẫn khoa học : TS. Nguyễn Thành Hải
Thời gian thực hiện :Từ 15/5/2017 đến 15/9/2017

HÀ NỘI 2017

LỜI CÁM ƠN
Tôi xin chân thành cảm ơn Ban giám hiệu, Phòng Sau đại học Trƣờng Đại
học Dƣợc Hà Nội, Ban giám đốc đã cho phép và tạo điều kiện thuận lợi nhất để tôi
đƣợc học tập và hoàn thành luận văn.
Tôi xin gửi lời cám ơn chân thành và sâu sắc tới TS. Nguyễn Thành Hải –
Giảng viên Bộ môn Dƣợc lâm sàng, Trƣờng Đại học Dƣợc Hà Nội là ngƣời thầy đã
trực tiếp hƣớng dẫn, tận tình chỉ bảo, động viên, truyền đạt cho tôi những kiến thức,
kinh nghiệm quý báu trong suốt quá trình thực hiện và hoàn thành luận văn tốt
nghiệp này.
Tôi xin chân thành cám ơn Ban giám đốc, phòng Kế hoạch tổng hợp, Khoa
Hồi sức cấp cứu, Khoa Xét Nghiệm, Khoa Dƣợc Bệnh viện Đa khoa Sài Gòn –
Nam Định đã hết sức hợp tác, hỗ trợ tôi trong quá trình thực hiện luận văn.
Tôi cũng xin chân thành cảm ơn sự giúp đỡ, hỗ trợ nhiệt tình của các thầy cô
giáo bộ môn Dƣợc lâm sàng – Trƣờng Đại học Dƣợc Hà Nội – là những ngƣời đã
chia sẻ, giải đáp các vƣớng mắc của tôi trong quá trình làm luận văn.
Cuối cùng, tôi cũng xin bày tỏ lòng yêu thƣơng, biết ơn tới gia đình, bạn bè,
đồng nghiệp luôn động viên, giúp đỡ tôi trong quá trình học tập và hoàn thành luận
văn.
Tôi xin chân thành cảm ơn!
Hà Nội, ngày 15 tháng 09 năm 2017
Học viên

Lƣơng Ngọc Quân


MỤC LỤC
DANH MỤC CÁC KÍ HIỆU, CHỮ VIẾT TẮT
DANH MỤC BẢNG

DANH MỤC HÌNH VÀ SƠ ĐỒ
ĐẶT VẤN ĐỀ.............................................................................................................1
Chƣơng 1. TỔNG QUAN ...........................................................................................3
1.1. TỔNG QUAN CHUNG VỀ TƢƠNG TÁC THUỐC .....................................3
1.1.1.

Khái niệm về tương tác thuốc ..............................................................3

1.1.2.

Phân loại tương tác thuốc ...................................................................3

1.1.3.

Các yếu tố nguy cơ và ảnh hưởng của tương tác thuốc ......................6

1.2. TỔNG QUAN VỀ TƢƠNG TÁC THUỐC TRÊN BỆNH NHÂN KHOA
HỒI SỨC CẤP CỨU ..............................................................................................9
1.2.1.

Đặc điểm bệnh và các bệnh mắc kèm .................................................9

1.2.2.

Đặc điểm sử dụng thuốc ....................................................................10

1.2.3.

Thay đổi dược động học của thuốc trên bệnh nhân khoa Hồi sức cấp

cứu………………………………………………………………………………………………………….…..11
1.3. QUẢN LÝ TƢƠNG TÁC THUỐC VÀ PHẦN MỀM TRA CỨU
MICROMEDEX ..................................................................................................12
1.3.1.

Quản lý tương tác thuốc trong thực hành lâm sàng..........................12

1.3.2.

Đôi nét về phần mềm tra cứu Micromedex ......................................14

1.4. CÁC NGHIÊN CỨU VỀ TƢƠNG TÁC THUỐC TẠI VIỆT NAM VÀ
TRÊN THẾ GIỚI ..................................................................................................16
1.4.1.

Các nghiên cứu về tương tác thuốc trên thế giới ..............................16

1.4.2.

Các nghiên cứu về tương tác thuốc tại Việt Nam..............................17

Chƣơng 2. ĐỐI TƢỢNG VÀ PHƢƠNG PHÁP NGHIÊN CỨU ............................19
2.1. ĐỐI TƢỢNG NGHIÊN CỨU .......................................................................19


2.2. PHƢƠNG PHÁP NGHIÊN CỨU ..................................................................20
2.3. NỘI DUNG NGHIÊN CỨU ..........................................................................21
2.4. XỬ LÝ SỐ LIỆU ...........................................................................................23
Chƣơng 3. KẾT QUẢ NGHIÊN CỨU .....................................................................24
3.1. KHẢO SÁT TƢƠNG TÁC THUỐC BẤT LỢI TRÊN BỆNH NHÂN ĐIỀU

TRỊ TẠI KHOA HỒI SỨC CẤP CỨU – BỆNH VIỆN ĐA KHOA SÀI GÒN –
NAM ĐỊNH ..........................................................................................................24
3.1.1. Kết quả lấy mẫu ......................................................................................24
3.1.2. Đặc điểm liên quan đến bệnh nhân và liên quan đến sử dụng thuốc .....25
3.1.3. Mô tả tương tác thuốc – thuốc trong mẫu nghiên cứu ...........................28
3.1.4. Yếu tố ảnh hưởng đến số lượng tương tác thuốc....................................36
3.2. KHẢO SÁT KIẾN THỨC, THÁI ĐỘ CỦA BÁC SĨ ĐỐI VỚI MỘT SỐ
CẶP TƢƠNG TÁC NGHIÊM TRỌNG THƢỜNG GẶP TẠI KHOA HỒI SỨC
CẤP CỨU .............................................................................................................37
3.2.1. Đặc điểm chung về đối tượng nghiên cứu ..............................................37
3.2.2. Mô tả kiến thức – thái độ của bác sĩ đối với các cặp tương tác ảnh
hưởng đến khoảng QT ......................................................................................37
3.2.3. Mô tả kiến thức thái độ của bác sĩ với tương tác ảnh hưởng đến chức
năng thận ..........................................................................................................38
3.2.4. Mô tả kiến thức – thái độ của bác sĩ đối với các cặp tương tác liên quan
đến nguy cơ chảy máu. .....................................................................................39
3.2.5. Mô tả kiến thức – thái độ của bác sĩ đối với các cặp tương tác liên quan
đến digoxin .......................................................................................................40
3.2.6. Các cặp tương tác khác ..........................................................................41
Chƣơng 4. BÀN LUẬN ............................................................................................42


4.1. TẦN SUẤT TƢƠNG TÁC THUỐC ............................................................42
4.2. TƢƠNG TÁC THUỐC PHỔ BIẾN VÀ CÁC THUỐC GÂY TƢƠNG TÁC
THƢỜNG GẶP ....................................................................................................43
4.3. MỘT SỐ CẶP TƢƠNG TÁC VÀ KHẢO SÁT KIẾN THỨC - THÁI ĐỘ
CỦA BÁC SĨ ........................................................................................................45
KẾT LUẬN VÀ ĐỀ XUẤT ......................................................................................52
1. KẾT LUẬN ....................................................................................................52
2. ĐỀ XUẤT ......................................................................................................54

TÀI LIỆU THAM KHẢO
PHỤ LỤC


DANH MỤC CÁC KÍ HIỆU, CHỮ VIẾT TẮT
Ký hiệu viết tắt

Nội dung viết tắt

ADR

Phản ứng có hại của thuốc

CSDL

Cơ sở dữ liệu

CYP

Cytocrom

ICU

Intensive care unit

MM

Drug interactions - Micromedex® Solutions

Stockley

Stockley’s Drugs Interactions 2010

TTT

Tƣơng tác thuốc

TT

Tƣơng tác

YNLS

Ý nghĩa lâm sàng

ACEI

Thuốc ức chế men chuyển angiotensin I

PPI

Thuốc nhóm ức chế bơm proton

STT

Số thứ tự

NSAID

Non steroidal anti-inflammatory drug

NICE

National Institute For Health and Clinical Excellence

ECG

Electrocardiography


DANH MỤC BẢNG
Bảng 1.1. Phân loại mức độ nặng của tương tác trong Micromedex .......................15
Bảng 1.2. Bảng phân loại mức độ y văn ghi nhận trong Micromedex .....................15
Bảng 1.3. Kết quả một số nghiên cứu về tương tác thuốc trên thế giới ....................16
Bảng 1.4. Kết quả một số nghiên cứu về tương tác thuốc tại Việt Nam ...................17
Bảng 3.1. Đặc điểm bệnh nhân trong mẫu nghiên cứu.............................................25
Bảng 3.2. Đặc điểm về thuốc được kê đơn trong mẫu nghiên cứu ...........................26
Bảng 3.3. Các thuốc được kê đơn nhiều nhất ...........................................................27
Bảng 3.4. Số lượng lượt và cặp tương tác theo mức độ nặng của tương tác ...........28
Bảng 3.5. Số lượng, tỉ lệ bệnh án có tương tác thuốc phân theo mức độ nặng của
tương tác....................................................................................................................29
Bảng 3.6. Số lượng, tỉ lệ đơn thuốc có tương tác thuốc phân theo mức độ nặng của
tương tác....................................................................................................................29
Bảng 3.7. Số lượng, tỷ lệ đơn thuốc theo số lượng tương tác trong đơn ..................30
Bảng 3.8. Mười hai cặp tương tác thường gặp nhất trong mẫu nghiên cứu ............31
Bảng 3.9. Mười cặp tương tác nghiêm trọng thường gặp nhất ................................32
Bảng 3.10. Tỷ lệ tương tác thuốc phân loại theo thời gian khởi phát ......................33
Bảng 3.11. Tỷ lệ tương tác thuốc phân loại theo khuyến cáo lâm sàng ..................34
Bảng 3.12. Tỷ lệ các tương tác thuốc phân loại theo vị trí ảnh hưởng theo
Micromedex ...............................................................................................................35

Bảng 3.13. Kết quả phỏng vấn thông tin liên quan đến các cặp tương tác khác .....41


DANH MỤC HÌNH VÀ SƠ ĐỒ
Hình 1.1. Sơ đồ tóm tắt sự thay đổi chức năng của các cơ quan/hệ thống trong cơ
thể có thể ảnh hưởng đến dược động học của thuốc ở bệnh nhân nặng .................12
Hình 2.1. Sơ đồ tóm tắt quy trình thu thập thông tin mẫu nghiên cứu .....................20
Hình 3.1. Kết quả lấy mẫu bệnh án...........................................................................24
Hình 3.2. Đồ thị biểu diễn mối quan hệ giữa số lượng thuốc được kê và số lượng
tương tác thuốc..........................................................................................................36


ĐẶT VẤN ĐỀ
Tƣơng tác thuốc là vấn đề thƣờng gặp trong thực hành lâm sàng và là một
trong những nguyên nhân gây ra các biến cố bất lợi của thuốc, bao gồm xuất hiện
độc tính hoặc phản ứng có hại trong quá trình sử dụng, thất bại điều trị, thậm chí có
thể gây tử vong cho bệnh nhân [22]. Không chỉ ảnh hƣởng tới hiệu quả điều trị,
tƣơng tác thuốc cũng có thể gây ảnh hƣởng đến kinh tế của bệnh nhân.
Nghiên cứu của Freistein J và cộng sự thực hiện năm 2015 tại các bệnh viện
nhi ở Hoa Kỳ cho thấy các hậu quả có thể xảy ra do tƣơng tác tiềm tàng đƣợc ghi
nhận qua việc khảo sát đơn thuốc bao gồm độc tính gây ức chế hô hấp (chiếm 21%),
tăng nguy cơ chảy máu (chiếm 5%), kéo dài khoảng QT (chiếm 4%), giảm hấp thu
sắt (chiếm 4%), ức chế hệ thần kinh trung ƣơng (chiếm 4%), tăng kali máu (chiếm
3%) và làm thay đổi hiệu lực của thuốc lợi tiểu (chiếm 3%) [18]. Tƣơng tác thuốc
cũng đƣợc xem nhƣ là một nguyên nhân kéo dài thời gian nằm viện, tăng chi phí
điều trị [34].
Và đặc biệt trong các báo cáo sử dụng thuốc ở các khoa đặc biệt khoa Hồi sức
cấp cứu hay ICU thì tỷ lệ xuất hiện tƣơng tác thuốc là khá cao. Trong một nghiên
cứu tại khoa hồi sức tích cực năm 2014 có kết quả 78,1% đơn thuốc có tƣơng tác,
59,8% đơn có tƣơng tác mức độ nghiêm trọng trở lên [8].

Bệnh nhân điều trị tại khoa hồi sức cấp cứu là những đối tƣợng có nguy cơ cao
gặp tƣơng tác thuốc. Tình trạng bệnh lý nặng, thƣờng có bệnh mắc kèm, điều trị
nhiều thuốc, sự thay đổi dƣợc động học… là những yếu tố dễ dẫn đến tƣơng tác
thuốc tiềm ẩn và biểu hiện tác dụng có hại của tƣơng tác thuốc trên bệnh nhân [8],
[25]. Hơn nữa, môi trƣờng làm việc tại khoa hồi sức cấp cứu thƣờng có nhịp độ
nhanh, diễn biến của bệnh nhân thƣờng có nhiều biến đổi phức tạp đòi hỏi sự quyết
định nhanh của bác sĩ để đƣa ra biện pháp xử trí kịp thời. Do đó, việc hiểu rõ các
nguy cơ mà thuốc có thể gây ra cho bệnh nhân và biết cách giám sát hợp lý đóng vai
trò vô cùng quan trọng trong việc đảm bảo hiệu quả điều trị, an toàn của ngƣời
bệnh, trong đó có việc phát hiện, xử trí và kiểm soát tƣơng tác tại khoa ICU.

1


Bệnh viện đa khoa Sài Gòn – Nam Định là một bệnh viện tƣ nhân của tỉnh
Nam Định. Bệnh viện đƣợc thành lập vào năm 2008, sau 10 năm không ngừng phát
triển đến nay bệnh viện có quy mô 180 giƣờng bệnh phục vụ nhu cầu khám chữa
bệnh cho bệnh nhân cả trong tỉnh và một số tỉnh lân cận.
Hiện nay việc sử dụng thuốc trong điều trị của các bác sĩ còn mang nhiều yếu
tố kinh nghiệm. Bên cạnh đó, Ban giám đốc bệnh viện mong muốn triển khai các
hoạt động về dƣợc lâm sàng theo thông tƣ 31 của Bộ y tế nhằm nâng cao việc sử
dụng thuốc hợp lý, hiệu quả, kinh tế, từ đó nhu cầu mong muốn khảo sát về tình
tình hiểu biết, kiến thức thái độ trong sử dụng thuốc của các bác sĩ đặc biệt là vấn đề
tƣơng tác thuốc tại bệnh viện để đƣa ra biện pháp nâng cao chất lƣợng và hiệu quả
điều trị.
Xuất phát từ nhu cầu bệnh viện và yêu cầu thực tế đã trình bày ở trên, chúng
tôi tiến hành thực hiện nghiên cứu đề tài: “Khảo sát tƣơng tác thuốc bất lợi tại
khoa hồi sức cấp cứu – Bệnh viện đa khoa Sài Gòn – Nam Định”, với hai mục
tiêu:
 Khảo sát tương tác thuốc bất lợi trên bệnh nhân điều trị tại khoa Hồi sức

cấp cứu - Bệnh viện đa khoa Sài Gòn – Nam Định
 Khảo sát kiến thức, thái độ của bác sĩ đối với một số cặp tương tác
nghiêm trọng, thường gặp tại khoa hồi sức cấp cứu.
Từ đó, đƣa ra những ý kiến đề xuất cho bệnh viện, khoa Dƣợc, khoa Hồi sức
cấp cứu góp phần vào việc hạn chế các tƣơng tác bất lợi trên bệnh nhân điều trị tại
khoa hồi sức cấp cứu nhằm nâng cao chất lƣợng điều trị và đảm bảo an toàn cho
bệnh nhân.

2


Chƣơng 1 . TỔNG QUAN
1.1.

TỔNG QUAN CHUNG VỀ TƢƠNG TÁC THUỐC

1.1.1. Khái niệm về tƣơng tác thuốc
Tƣơng tác thuốc đƣợc định nghĩa theo nhiều cách khác nhau. Tƣơng tác thuốc
có thể đƣợc định nghĩa là hiện tƣợng thay đổi tác dụng của một thuốc bởi sự có mặt
đồng thời của một thuốc khác hoặc thuốc dƣợc liệu, thức ăn, đồ uống hoặc có thể là
một tác nhân môi trƣờng [5], [6]. Thông thƣờng, cụm từ “tƣơng tác thuốc” dùng để
chỉ tƣơng tác thuốc – thuốc, có nghĩa là tƣơng tác xảy ra giữa hai thuốc. Tuy nhiên,
“tƣơng tác thuốc” còn có thể có nhiều dạng khác nhau nhƣ tƣơng tác thuốc - thức ăn,
tƣơng tác thuốc - tình trạng bệnh lý, tƣơng tác thuốc - dƣợc liệu… Đôi khi thuật ngữ
“tƣơng tác thuốc” đƣợc sử dụng chỉ những phản ứng vật lý - hóa học xảy ra khi các
thuốc đƣợc trộn lẫn trong dung dịch: gây ra kết tủa, vẩn đục, đổi màu gây mất hoạt
tính, gọi là tƣơng kỵ [6], [12]. Trong phạm vi nghiên cứu này chúng tôi chỉ đề cập
đến tƣơng tác thuốc – thuốc.
Trên lâm sàng, các bác sĩ có thể chủ động phối hợp nhằm lợi dụng tƣơng tác
thuốc để tăng hiệu quả điều trị, giảm tác dụng phụ hoặc để giải độc thuốc. Ngƣợc lại,

tƣơng tác thuốc có thể làm tăng hoặc giảm tác dụng của thuốc dẫn đến tăng cƣờng
quá mức tác dụng dƣợc lý hoặc giảm hiệu quả điều trị, đôi khi có thể làm thay đổi kết
quả xét nghiệm và gây độc tính, khi đó các tƣơng tác thuốc này trở thành tƣơng tác
bất lợi [12]. Và trong thực tế, nhiều tƣơng tác nhƣ vậy vẫn xảy ra và ảnh hƣởng tới
sức khỏe bệnh nhân. Do đó, việc phát hiện, kiểm soát và xử lý tƣơng tác thuốc có ý
nghĩa quan trọng đối với công tác điều trị.
1.1.2. Phân loại tƣơng tác thuốc
Có nhiều cách phân loại tƣơng tác thuốc khác nhau: theo cơ chế, theo mức độ
nặng, theo đích tác dụng hoặc theo khuyến cáo quản lý lâm sàng.
1.1.2.1.

Phân loại theo cơ chế của tương tác

Theo cơ chế, tƣơng tác thuốc đƣợc phân thành hai nhóm: tƣơng tác dƣợc động
học và tƣơng tác dƣợc lực học [2], [6], [12].

3


Tương tác dược động học
Tƣơng tác dƣợc động học là những tƣơng tác làm thay đổi một hay nhiều thông
số cơ bản của các quá trình hấp thu, phân bố, chuyển hóa và thải trừ thuốc. Hậu quả
của tƣơng tác dƣợc động học là sự thay đổi nồng độ của thuốc trong huyết tƣơng, dẫn
đến thay đổi tác dụng dƣợc lý hoặc độc tính. Đây là loại tƣơng tác xảy ra trong suốt
quá trình tuần hoàn của thuốc trong cơ thể, khó đoán trƣớc, không liên quan đến cơ
chế tác dụng của thuốc [4], [5], [6].
Tƣơng tác dƣợc động học trong quá trình hấp thu: tƣơng tác thuốc làm thay đổi
quá trình hấp thu thuốc theo một số cơ chế nhƣ thay đổi pH dạ dày: khi pH giảm tính
acid dịch vị tăng có thể làm tăng biến đổi những thuốc kém bền trong acid dịch vị
nhƣ kháng sinh beta-lactam, khi pH dạ dày tăng (do PPI, kháng H2 hoặc antacid) làm

giảm hấp thu một số thuốc nhƣ azol chống nấm, griseofulvin [12], thay đổi nhu động
đƣờng tiêu hóa; tạo phức khó hấp thu giữa 2 thuốc khi sử dụng đồng thời; cản trở cơ
học, tạo lớp ngăn tiếp xúc thuốc và niêm mạc ống tiêu hóa.
Tƣơng tác dƣợc động học trong quá trình phân bố: tƣơng tác thuốc xảy ra khi
một thuốc đẩy thuốc khác ra khỏi protein liên kết gây tăng nồng độ thuốc tự do dẫn
đến tăng tác dụng và tăng độc tính [5]. Tƣơng tác loại này có ý nghĩa lâm sàng quan
trọng với những thuốc có khoảng điều trị hẹp và tỷ lệ liên kết với protein cao
(>80%), nhƣ thuốc chống đông đƣờng uống, thuốc điều trị đái tháo đƣờng, thuốc
chống ung thƣ…
Tƣơng tác dƣợc động học trong quá trình chuyển hóa: tƣơng tác thuốc này xảy
ra khi phối hợp các thuốc chuyển hóa chuyển hóa chủ yếu diễn ra ở gan với thành
phần tham gia chuyển hóa là hệ cytocrom P450 ở gan (CYP450). Hiện tƣợng cảm
ứng hoặc ức chế enzym gan làm thay đổi chuyển hóa thuốc, dẫn đến làm tăng hoặc
giảm tác dụng dƣợc lý và độc tính của thuốc [6], [12].
Tƣơng tác dƣợc động học trong quá trình thải trừ: các thuốc bị ảnh hƣởng nhiều
bởi tƣơng tác này là những thuốc bài xuất chủ yếu qua thận ở dạng còn hoạt tính.
Tƣơng tác thuốc làm thay đổi quá trình thải trừ thuốc qua thận theo cơ chế: thay đổi

4


pH nƣớc tiểu, cạnh tranh chất mang với các thuốc thải trừ qua ống thận theo cơ chế
vận chuyển tích cực [4], [5], [6].
Tương tác dược lực học
Tƣơng tác dƣợc lực học xảy ra khi phối hợp các thuốc có cùng tác dụng dƣợc
lý hoặc tác dụng không mong muốn tƣơng tự nhau hoặc đối kháng lẫn nhau. Đây là
loại tƣơng tác đặc hiệu, các thuốc có cùng cơ chế sẽ có cùng một kiểu tƣơng tác dƣợc
lực học [4], [5], [6]. Tƣơng tác dƣợc lực học chiếm phần lớn các tƣơng tác gặp phải
trong điều trị. Tƣơng tác dƣợc lực học có thể do:
 Tƣơng tác trên cùng một receptor: thƣờng dẫn đến hậu quả làm giảm hoặc mất

tác dụng của thuốc dùng kèm, bao gồm đối kháng cạnh tranh và đối kháng không
cạnh tranh.
 Tƣơng tác xảy ra trên cùng một hệ thống sinh lý :
Tƣơng tác hiệp đồng: tƣơng tác xảy ra trên những thụ thể khác nhau nhƣng có
cùng đích tác dụng, làm tăng tác dụng. Ví dụ: phối hợp kháng sinh có cơ chế tác
dụng khác nhau trong điều trị lao [5], phối hợp nhiều thuốc có tác dụng làm hạ đƣờng
huyết, phối hợp điều trị đái tháo đƣờng [4], [5], phối hợp nhiều thuốc có tác dụng
kiểm soát huyết áp.
Tƣơng tác do phối hợp thuốc có cùng kiểu độc tính: là tƣơng tác bất lợi
thƣờng gặp do vô tình sử dụng các thuốc tác dụng điều trị khác nhau nhƣng lại có
độc tính trên cùng một cơ quan. Ví dụ: furosemide + gentamicin (amikacin) làm tăng
độc tính trên thận và tai, dẫn đến tăng nguy cơ suy thận và điếc [3]; amiodaron +
fluoroquinolon các thuốc cũng kéo dài khoảng QT gây nguy cơ xoắn đỉnh; các thuốc
cùng làm giảm áp lực cầu thận, gây suy thận chức năng: nhóm thuốc ức chế enzym
chuyển dạng angiotensin (ACEI) + furosemid [12].
1.1.2.2.

Phân loại theo mức độ nặng của tương tác

Tùy theo các tài liệu khác nhau sẽ có sự phân chia khác nhau. Tƣơng tác thuốc
trong Micromedex 2.0 gồm các mức độ: chống chỉ định, nghiêm trọng, trung bình,
nhẹ, không rõ.

5


Tài liệu “Tƣơng tác thuốc và chú ý khi chỉ định” chia độ nặng thành các mức độ
1, 2, 3, 4.
Trong khi đó, trang web Drugs.com chia tƣơng tác thuốc theo 3 mức độ:
Nghiêm trọng, trung bình và nhẹ.

Theo vị trí ảnh hưởng
Tƣơng tác thuốc có thể ảnh hƣởng lên nhiều cơ quan : hệ tuần hoàn, hệ nội tiết,
hệ hô hấp, hệ thần kinh, hệ tiêu hóa hoặc giai đoạn khác nhau của quá trình dƣợc
động học dẫn đến các hậu quả khác nhau trên bệnh nhân …
1.1.2.3.

Theo khuyến cáo quản lý lâm sàng

Tùy theo các tài liệu khác nhau, tùy theo mức độ nặng và vị trí ảnh hƣởng của
mỗi tƣơng tác khác nhau mà có các khuyến cáo quản lý khác nhau: cân nhắc nguy cơ
lợi ích, theo dõi, hiệu chỉnh liều, tránh phối hợp hoặc chống chỉ định.
1.1.3. Các yếu tố nguy cơ và ảnh hƣởng của tƣơng tác thuốc
1.1.3.1.

Các yếu tố nguy cơ gây tương tác

Trong thực tế điều trị, có nhiều yếu tố nguy cơ dẫn đến tƣơng tác thuốc bất lợi.
Hậu quả của tƣơng tác thuốc xảy ra hay không, nặng hay nhẹ phụ thuộc vào đặc điểm
của từng cá thể bệnh nhân nhƣ tuổi, giới, bệnh lý mắc kèm và phƣơng pháp điều trị.


Số lượng thuốc bệnh nhân sử dụng
Số lƣợng thuốc bệnh nhân sử dụng càng tăng thì bệnh nhân càng có khả năng

gặp tƣơng tác thuốc cao, có nhiều nguy cơ gặp phải tác dụng bất lợi do thuốc [5],
[19], [38]. Số tƣơng tác thuốc tăng theo số thuốc phối hợp trong đơn thuốc, Số tƣơng
tác thuốc tăng theo số thuốc phối hợp trong đơn thuốc, số tƣơng tác thuốc có ý nghĩa
lâm sàng tăng từ 34% khi bệnh nhân dùng 2 thuốc lên 82% khi dùng trên 7 thuốc
[20].


Số lượng bác sĩ kê đơn cho bệnh nhân
Nếu bệnh nhân đƣợc điều trị bởi nhiều bác sĩ cùng lúc, mỗi bác sĩ có thể không

nắm đƣợc đầy đủ thông tin về những đơn thuốc bệnh nhân đƣợc kê và đang sử dụng.
Điều này có thế dẫn đến những tƣơng tác thuốc nghiêm trọng không đƣợc kiểm soát
[16], [38].

6




Tình trạng bệnh lý
Bệnh nhân mắc nhiều bệnh một lúc phải sử dụng đồng thời nhiều thuốc. Những

biến đổi bệnh lý này dẫn đến thay đổi số phận của thuốc trong cơ thể, làm thay đổi
dƣợc động học của thuốc đồng thời các tổn thƣơng mạn tính của quá trình bệnh lý
kéo dài cũng làm thay đổi đáp ứng thuốc cảu bệnh nhân. Kết quả là nguy cơ tƣơng
tác thuốc tăng theo cấp số nhân với các thuốc phối hợp. Những tình trạng bệnh lý
mắc kèm làm gia tăng nguy cơ gặp tƣơng tác thuốc nhƣ: bệnh tim mạch (loạn nhịp,
suy tim sung huyết), đái tháo đƣờng, động kinh, bệnh lý tiêu hóa (loét đƣờng tiêu
hóa, chứng khó tiêu), bệnh về gan, tăng lipid máu, suy chức năng tuyến giáp, bệnh
tâm thần, suy giảm chức năng thận, bệnh hô hấp (hen, bệnh phổi tắc nghẽn mạn tính)
… [16], [22].


Đối tượng bệnh nhân đặc biệt
Những khác biệt về dƣợc động học của thuốc ở những đối tƣợng đặc biệt nhƣ

trẻ sơ sinh, trẻ em, ngƣời cao tuổi, phụ nữ có thai và cho con bú dẫn đến nguy cơ xảy
ra tƣơng tác cao hơn ngƣời bình thƣờng. Trẻ sơ sinh và trẻ dƣới 1 tuổi có nhiều cơ
quan trong cơ thể chƣa hoàn thiện về mặt chức năng; ngƣời cao tuổi có những biến
đổi sinh lý do sự lão hóa của các cơ quan trong cơ thể đặc biệt là gan thận, đồng thời
ngƣời cao tuổi thƣờng mắc đồng thời nhiều bệnh lý khác nhau; phụ nữ có thai có
nhiều biến đổi sinh lý, thuốc dùng cho mẹ có thể gây tác dụng trực tiếp hoặc gián tiếp
cho thai nhi [5]. Bên cạnh đó, nữ giới, ngƣời béo phì hay suy dinh dƣỡng là những
đối tƣợng nhạy cảm với hiện tƣợng tƣơng tác thuốc [16], [22].


Những yếu tố di truyền
Yếu tố di truyền đóng vai trò quyết định tốc độ của enzym trong quá trình

chuyển hóa thuốc, trong đó hệ thống chuyển hóa quan trọng nhất là cytocrom P450.
Bệnh nhân có enzym chuyển hóa thuốc chậm thƣờng ít có nguy cơ gặp tƣơng tác
thuốc hơn bệnh nhân có enzym chuyển hóa thuốc nhanh [21], [22].


Thuốc có khoảng điều trị hẹp
Kháng sinh aminoglycosid (amikacin, gentamicin), digoxin, thuốc chống đông,

thuốc điều trị loạn nhịp tim (quinidin, lidocain, procainamid), những thuốc điều trị
động kinh (carbamazepin, phenytoin, acid valproic), thuốc hạ lipid máu nhóm statin

7


và thuốc điều trị đái tháo đƣờng (insulin, dẫn chất sulfonylure đƣờng uống) là các
thuốc có khoảng điều trị hẹp và có nguy cơ cao xảy ra tƣơng tác thuốc [6].
1.1.3.2.

Ảnh hưởng của tương tác thuốc

Trên lâm sàng, bác sĩ có thể chủ động phối hợp thuốc nhằm tận dụng tƣơng tác
thuốc theo hƣớng có lợi. Ví dụ, bác sĩ chủ ý phối hợp một thuốc hạ huyết áp và một
thuốc lợi tiểu để đạt hiệu quả tốt trong việc kiểm soát huyết áp, hay phối hợp hai
thuốc điều trị đái tháo đƣờng để kiểm soát nồng độ đƣờng máu ở bệnh nhân đái tháo
đƣờng typ 2 hoặc kết hợp adrenalin và lidocain để kéo dài tác dụng gây tê. Ngƣợc lại,
tƣơng tác thuốc có thể làm tăng hoặc giảm tác dụng của thuốc dẫn đến tăng quá mức
tác dụng dƣợc lý hoặc giảm hiệu quả điều trị, đôi khi có thể làm thay đổi kết quả xét
nghiệm và gây độc tính, khi đó các tƣơng tác này trở thành tƣơng tác bất lợi [6]. Và
trong thực tế, nhiều tƣơng tác vẫn xảy ra và ảnh hƣởng tới sức khỏe bệnh nhân. Do
đó, việc phát hiện, kiểm soát và quản lý tƣơng tác thuốc có ý nghĩa quan trọng đối
với công tác điều trị.
Tƣơng tác thuốc bất lợi có thể dẫn đến làm giảm hiệu quả điều trị, gây phản
ứng có hại trên bệnh nhân. Ví dụ, việc phối hợp ciprofloxacin đƣờng uống với
antacid sẽ làm giảm hiệu quả điều trị của ciprofloxacin; phối hợp simvastatin và
clarithromycin làm tăng nguy cơ xảy ra tác dụng không mong muốn của simvastatin
đặc biệt là tiêu cơ vân [4], [5].
Tƣơng tác thuốc bất lợi còn làm tăng nguy cơ đe dọa tính mạng, có thể dẫn
đến tử vong. Ví dụ phối hợp levofloxacin và amiodaron có nguy cơ rối loạn nghiêm
trọng, xoắn đỉnh, trụy tim mạch và tử vong [12].
Một nghiên cứu khác ở Mỹ cho thấy rằng tƣơng tác thuốc – thuốc là nguyên
nhân của 4,6% biến cố bất lợi (ADE) trong quá trình điều trị [14], trong đó 2,8% biến
cố bất lợi có thể khắc phục bằng biện pháp liên quan đến tƣơng tác thuốc, cụ thể
nguy cơ xảy ra tƣơng tác trên nhóm bệnh nhân ngoại khoa chiếm 17%, nội khoa
chiếm 22%, 19% bệnh nhân điều trị trong các viện dƣỡng lão, nhóm bệnh nhân điều
trị ngoại trú chiếm 23%, tƣơng tác thuốc là nguyên nhân của 10,5% ADE dẫn tới tử
vong khi không có các biện pháp can thiệp kịp thời [15], [22].

8


Tƣơng tác thuốc có thể để lại hậu quả trên bệnh nhân với nhiều mức độ khác
nhau, từ nhẹ không cần can thiệp đến mức nghiêm trọng nhƣ bệnh mắc kèm hay
thậm chí là tử vong. Điều đó có nghĩa rằng không phải tƣơng tác nào cũng nghiêm
trọng và có ý nghĩa lâm sàng. Tƣơng tác thuốc có ý nghĩa trên lâm sàng là những
tƣơng tác thuốc làm thay đổi tác dụng điều trị hay độc tính của thuốc, cần thiết phải
có những can thiệp y khoa hoặc hiệu chỉnh liều [16]. Các yếu tố quan trọng để đánh
giá mức độ ý nghĩa lâm sàng của một tƣơng tác thuốc là: mức độ nghiêm trọng của
tƣơng tác, phạm vi điều trị của thuốc và khả năng phối hợp trên lâm sàng.
Bởi vậy, những kiến thức về tƣơng tác thuốc với bằng chứng cụ thể, có ý
nghĩa lâm sàng là rất thiết thực để hạn chế đƣợc các phản ứng có hại của thuốc trong
thực hành, giảm thiểu các yếu tố rủi ro cho bệnh nhân. Ngƣời dƣợc sĩ cần phải có
những kiến thức nhất định về tƣơng tác thuốc để có thể tƣ vấn cho bác sĩ khi kê đơn
và hƣớng dẫn ngƣời bệnh dùng thuốc.
Tƣơng tác thuốc bất lợi không chỉ gây thiệt hại về sức khỏe và kinh tế cho bản
thân bệnh nhân mà còn ảnh hƣởng đến nhiều đối tƣợng khác nhƣ cán bộ y tế (phải
chịu trách nhiệm pháp lý), bệnh viện hoặc cơ sở điều trị (gia tăng chi phí điều trị),
công ty sản xuất kinh doanh dƣợc phẩm (rút sản phẩm đăng ký khỏi thị trƣờng)…
Chính vì thế, việc phát hiện và kiểm soát tƣơng tác thuốc đóng vai trò rất quan trọng
trong điều trị, mang lại lợi ích cho nhiều đối tƣợng không chỉ riêng bệnh nhân.

1.2.

TỔNG QUAN VỀ TƢƠNG TÁC THUỐC TRÊN BỆNH NHÂN KHOA

HỒI SỨC CẤP CỨU
1.2.1. Đặc điểm bệnh và các bệnh mắc kèm
Khoa hồi sức cấp cứu là một đơn vị đặc biệt trong bệnh viện, tại đây bệnh nhân

thƣờng trong tình trạng nặng, thậm chí đe dọa tính mạng, ví dụ nhƣ đột quỵ, suy
giảm chức năng các cơ quan, nhiễm trùng nặng,…Các bệnh nhân này yêu cầu phải
đƣợc theo dõi thƣờng xuyên, chặt chẽ và thƣờng phải sử dụng nhiều thuốc và các
thiết bị máy móc để theo dõi và đảm bảo chức năng cơ thể bình thƣờng.
Việc mắc nhiều bệnh mắc kèm là nguyên nhân dẫn đến việc phải sử dụng nhiều
thuốc đồng thời trên bệnh nhân cấp cứu, do đó dẫn đến nguy cơ gặp tƣơng tác thuốc

9


cao hơn trên đối tƣợng này. Nhiều nghiên cứu đã chỉ ra mối quan hệ giữa bệnh mắc
kèm và khả năng gặp tƣơng tác thuốc [1], [9], [11]. Theo đó, thì khả năng gặp tƣơng
tác cao hơn ở nhóm bệnh nhân có bệnh mắc kèm so với nhóm không có bệnh mắc
kèm.Tình trạng mắc kèm phổ biến ở bệnh nhân khoa hồi sức cấp cứu nhƣ tuổi cao
(>65 tuổi), đái tháo đƣờng, bệnh thận mãn tính, bệnh tim mạch: tăng huyết áp, béo
phì.
1.2.2. Đặc điểm sử dụng thuốc
Đa dƣợc học đƣợc định nghĩa là sử dụng đồng thời 5 hoặc hơn 5 thuốc trên đơn
mỗi ngày. Tuy nhiên, nhiều nhà khoa học cho rằng đa dƣợc học là sử dụng hoặc kê
đơn nhiều thuốc hơn tình trạng bệnh lý lâm sàng [39], [45]. Với tình trạng bệnh nhân
khoa Hồi sức cấp cứu, bệnh nhân nặng tùy theo mức độ và tính chất mà có những
phác đồ điều trị phức tạp gồm nhiều thuốc. Bên cạnh điều trị tình trạng bệnh cấp, các
bệnh mạn tính cũng vẫn đòi hỏi phải sử dụng thuốc liên tục với số lƣợng thuốc lớn và
nhiều thuốc trong số đó là thuốc có khoảng điều trị hẹp và tiềm ẩn nguy cơ độc tính
[35].
Đa dƣợc học là nguyên nhân chủ yếu gây ra những vấn đề lâm sàng không
mong muốn nhƣ tƣơng tác thuốc – thuốc, thuốc – bệnh lý cũng nhƣ các biến có bất
lợi liên quan đến thuốc, đặc biệt là phản ứng có hại của thuốc [39], [45]. Tỷ lệ phản
ứng có hại tăng theo cấp số nhân khi kết hợp nhiều loại thuốc: 7% khi phối hợp 6 10 loại thuốc và tăng lên 40% khi phối hợp 16 – 20 loại thuốc trong đơn [39]. Nhiều
nghiên cứu đã chỉ ra mối quan hệ tuyến tính giữa số lƣợng tƣơng tác thuốc trong đơn

và số lƣợng thuốc bệnh nhân sử dụng [1], [8], [9].
Đƣờng đƣa thuốc phổ biến tại khoa Hồi sức cấp cứu là đƣờng tĩnh mạch [27],
một nghiên cứu đã chỉ ra bệnh nhân dùng thuốc theo đƣờng này nguy cơ gặp biến cố
bất lợi cao hơn 3% đối với mỗi thuốc sử dụng khi so với đƣờng dùng khác [28].
Đƣờng tĩnh mạch là đƣờng đƣa thuốc có tác dụng nhanh chóng tuy nhiên cũng tiềm
ẩn nhiều nguy cơ liên quan đến kỹ thuật pha chế, kỹ thuật tiêm truyền, tƣơng kị, …
và cũng ảnh hƣởng tới thời gian và khả năng xuất hiện một tƣơng tác thuốc. Ví dụ
bệnh nhân đang dùng thuốc ức chế thần kinh trung ƣơng, dùng thêm một chất cũng

10


có tác dụng ức chế thần kinh trung ƣơng theo đƣờng tĩnh mạch thì ảnh hƣởng trên
bệnh nhân xảy ra nhanh hơn nếu thuốc thứ hai dùng theo đƣờng uống [38].
1.2.3. Thay đổi dƣợc động học của thuốc trên bệnh nhân khoa Hồi sức cấp cứu
Khi xem xét thời gian xảy ra một tƣơng tác thuốc, ngƣời ta quan tâm đến thời
gian khởi phát của tƣơng tác, thời gian có tác dụng tối đa, thời gian biểu hiện trên
bệnh nhân, thời gian thuốc bị thải trừ. Thời gian này ngoài chịu ảnh hƣởng của các
yếu tố nhƣ tình trạng đáp ứng cơ thể, đƣờng dùng, liều dùng thì dƣợc động học của
thuốc cũng có tác động đáng kể [38], ví dụ bệnh nhân bị suy giảm chức năng gan,
chuyển hóa theophylin giảm, dùng đồng thời erythromycin là một thuốc ức chế
enzym gan thì nguy cơ nồng độ theophylin vƣợt quá khoảng điều trị cao hơn so với
bệnh nhân có chức năng gan bình thƣờng [5].
Mọi giai đoạn dƣợc động học của thuốc đều bị xáo trộn ở bệnh nhân hồi sức cấp
cứu, bao gồm cả hấp thu, phân bố, chuyển hóa, thải trừ. Cụ thể, sinh khả dụng đƣờng
uống thƣờng giảm, thể tích phân bố có thể tăng hoặc giảm, chuyển hóa thuốc đặc biệt
là chuyển hóa qua CYP P450 thƣờng giảm, độ thanh thải của thuốc cũng thƣờng bị
giảm [13], [35], [37]. Thay đổi dƣợc động học của thuốc trên bệnh nhân nặng là kết
quả của nhiều nguyên nhân nhƣ suy giảm chức năng cơ quan, đáng chú ý nhất là suy
giảm của gan và thận, hậu quả của đợt bệnh cấp, can thiệp điều trị (ví dụ: lọc máu …)

và cũng có thể do tƣơng tác thuốc. Sự suy giảm chức năng cơ quan ảnh hƣởng đến
dƣợc động học đƣợc tóm tắt trong Hình 1.1
Nhƣ vậy tình trạng bệnh mạn tính, bệnh mắc kèm, việc sử dụng nhiều thuốc
trong điều trị và các thay đổi dƣợc động học của thuốc trên bệnh nhân làm tăng nguy
cơ xuất hiện tƣơng tác thuốc và biểu hiện phản ứng có hại của thuốc do tƣơng tác
thuốc ở bệnh nhân hồi sức cấp cứu. Ngƣợc lại, tƣơng tác thuốc lại là một nguyên
nhân dẫn đến thay đổi dƣợc động học của thuốc và làm nặng thêm tình trạng bệnh.
Với mối quan hệ hai chiều phức tạp nhƣ vậy, hơn nữa môi trƣờng làm việc tại khoa
Khoa Hồi sức cấp cứu thƣờng có cƣờng độ cao, bệnh nhân có nhiều yếu tố nguy cơ,
diễn biến phức tạp … cần đòi hỏi sự quyết định nhanh chóng để có hƣớng xử trí bệnh
nhân, do đó đòi hỏi các bác sĩ phải hiểu rõ đặc điểm bệnh nhân hồi sức và các tƣơng
tác thuốc tiềm ẩn trên bệnh nhân để tối ƣu hóa sử dụng thuốc trong điều trị [13], [37].

11


-

-

-

Suy giảm chức năng thận:
- Thải trừ thuốc
- Giữ nƣớc, rối loạn acid base
- Liệu pháp thay thế thận

Rối loạn chức năng gan:
- Thay đổi hệ enzym CYP
- Thay đổi dòng máu

- Thay đổi protein gắn trong
huyết tƣơng

Mất cân bằng nội môi:
- Tăng tổng lƣợng nƣớc cơ thề
- Thay dổi nồng độ protein

Rối loạn tiêu hóa:
- Giảm nồng đọ albumin huyết thanh
- Chế độ ăn uống thất thƣờng
- Dùng thuốc đƣờng ngoài ruột

-

Suy giảm chức năng tim mạch:
- Giảm hấp thu đƣờng ruột
- Giảm tƣới máu đến gan, thận
- Giữ nƣớc
- Nhiễm toan chuyển hóa

Suy giảm chức năng hô hấp
- Nhiễm kiềm/toan hô hấp
- Toan chuyển hóa và thiếu
Oxy máu

-

Dƣợc động học của
thuốc trên bệnh nhân
nặng: hấp thu, phân

bố, chuyển hóa, thải
trừ

-

Rối loạn cơ bắp:
- Giảm khối lƣợng cơ
- Suy thân do tiêu cơ
Rối loạn chức năng
thần kinh trung ƣơng

-

Rối loạn nội tiết:
- Phản ứng stress
- Rối loạn chức năng tuyến thƣợng thận
- Rối loạn chức năng tuyến giáp
- Đái tháo đƣờng

Hình 1.1. Sơ đồ tóm tắt sự thay đổi chức năng của các cơ quan/hệ thống trong cơ thể
có thể ảnh hưởng đến dược động học của thuốc ở bệnh nhân nặng [37]

1.3.

QUẢN LÝ TƢƠNG TÁC THUỐC VÀ PHẦN MỀM TRA CỨU

MICROMEDEX
1.3.1. Quản lý tƣơng tác thuốc trong thực hành lâm sàng
Quản lý tƣơng tác thuốc bao gồm 2 phần cơ bản là phát hiện tƣơng tác thuốc và
xử trí tƣơng tác thuốc.

 Phương pháp phát hiện tương tác thuốc
Trong thực hành lâm sàng sử dụng thuốc, có nhiều CSDL khác nhau đƣợc bác
sĩ cũng nhƣ dƣợc sĩ sử dụng trong phát hiện và giúp xử lý tƣơng tác thuốc: tờ hƣớng
dẫn sử dụng, một số tài liệu: MIMS, VIDAL, Dƣợc thƣ, tài liệu chuyên về tƣơng tác

12


(Tƣơng tác thuốc và chú ý khi chỉ định, Drug interaction facts, Stockley’s drug
interactions,…) hoặc các phần mềm tra cứu thuốc. Tuy vậy, các CSDL chƣa thống
nhất về nhận định các tƣơng tác và mức độ nghiêm trọng của tƣơng tác, do đó có khả
năng các phần mềm duyệt tƣơng tác đƣa ra các cảnh báo khác nhau gây khó khăn cho
ngƣời tra cứu khi đƣa ra nhận định về mức độ nghiêm trọng và thái độ xử trí tƣơng
tác thuốc [10].
Đa số các tài liệu tra cứu đều viết bằng tiếng nƣớc ngoài nên gây khó khăn cho
một số bộ phận nhân viên y tế trong quá trình tiếp cận, khả năng cập nhật thông tin
của sách thƣờng chậm. Bên cạnh đó những công cụ tra cứu nhƣ sách chuyên khảo, tờ
hƣớng dẫn sử dụng không đƣợc thích hợp trong môi trƣờng bệnh viện thƣờng yêu
cầu khắt khe về thời gian, đặc biệt nhƣ ở những khoa nhƣ ICU hay cấp cứu. Nhƣng
đôi khi, các phần mềm đƣa ra cảnh báo quá nhiều, thông tin không rõ ràng vè hậu
quả, cách quản lý, đƣa ra cảnh báo không có ý nghĩa lâm sàng là một vấn đề có thể
dẫn đến việc bỏ qua các tƣơng tác thuốc có ý nghĩa lâm sàng [40]. Do đó, để tối đa
hóa lợi ích của các phần mềm cảnh báo, CSDL của các hệ thống này nên đƣợc thiết
kế cẩn thận, gắn vào hoàn cảnh, môi trƣờng cụ thể, có sự kết hợp đánh giá thông tin
từ các tài liệu và từ các bác sĩ, dƣợc sĩ nơi điều trị cho bệnh nhân [41].
 Phương pháp xử trí tương tác thuốc
Không chỉ dừng lại ở việc phát hiện tƣơng tác thuốc, cần đánh giá mức độ ý
nghĩa, cơ chế thời gian khởi phát của tƣơng tác thuốc cũng nhƣ ảnh hƣởng của tƣơng
tác thuốc trên bệnh nhân, từ đó đƣa ra những biện pháp quản lý tƣơng tác thuốc để
làm hạn chế tối đa nguy cơ mất an toàn trên bệnh nhân.

Việc đƣa ra các biện pháp xử trí và can thiệp kịp thời, ngắn gọn, hữu ích cũng
đóng vai trò quan trọng và thiết thực trong thực tế lâm sàng cũng nhƣ trong việc thiết
kế và phát triển các phần mềm cũng nhƣ danh sách cảnh báo tƣơng tác thuốc cho
dƣợc sĩ, bác sĩ và nhân viên y tế. Các biện pháp xử trí có thể thu thập đƣợc từ các
nguồn CSDL tƣơng tự nhƣ khi phát hiện tƣơng tác thuốc hoặc từ sự đồng thuận của
nhóm chuyên gia. Các biện pháp xử trí cơ bản:

13


 Thay thế thuốc : Bác sĩ có thể lựa chọn thay thế thuốc có nguy cơ gây tƣơng
tác bằng một thuốc khác trong nhóm hoặc một nhóm thuốc khác không hoặc có ít
nguy cơ gây tƣơng tác [6], [12].
 Hiệu chỉnh liều: khi sử dụng một cặp phối hợp có nguy cơ tƣơng tác cần sử
dụng thuốc có phạm vi điều trị hẹp ở liều thấp có hiệu quả, hiệu chỉnh liều dựa trên
việc theo dõi đáp ứng của bệnh nhân, các triệu chứng lâm sàng, cận lâm sàng và theo
dõi nồng độ thuốc trong máu (nếu đƣợc) [6]. Theo dõi chặt chẽ các ADR của bệnh
nhân do tƣơng tác thuốc bất lợi gây ra. Dừng phối hợp hai thuốc ngay lập tức nếu
xuất hiện các biểu hiện của sự gia tăng độc tính [6].
Ngoài ra, có thể sử dụng các biện pháp hạn chế tƣơng tác và hậu quả của tƣơng
tác nhƣ hiệu chỉnh thời gian dùng thuốc, thay đổi dạng bào chế thích hợp [26], [38].
1.3.2. Đôi nét về phần mềm tra cứu Micromedex
Phần mềm tra cứu tƣơng tác thuốc Micromedex là cơ sở dữ liệu tra cứu tƣơng
tác thuốc có uy tín, đƣợc nhiều nghiên cứu đánh giá có độ chính xác cao, đƣợc áp
dụng phổ biến rộng rãi trên thực hành tra cứu thông tin thuốc tại nhiều bệnh viện và
trong quá trình nghiên cứu tại Việt Nam và trên thế giới.
Tƣơng tác có thể đƣợc tra cứu với một thuốc cụ thể hay các tƣơng tác xảy ra
trong một đơn. Mỗi một cặp tƣơng tác thuốc - thuốc bao gồm các thông tin: cảnh báo
hậu quả, quản lý lâm sàng, khởi phát, mức độ nặng, mức độ bằng chứng, cơ chế, trích
dẫn các nguồn tài liệu. Ngoài ra, phần mềm này còn cung cấp các thông tin tƣơng tác

thuốc - dị ứng, thuốc - thức ăn, thuốc - các xét nghiệm, thuốc - phụ nữ có thai, thuốc phụ nữ cho con bú.
Trong đó, mức độ nghiêm trọng của tƣơng tác và mức độ y văn ghi nhận về
tƣơng tác đƣợc trình bày cụ thể trong bảng 1.1 và bảng 1.2.

14


Bảng 1.1. Phân loại mức độ nặng của tương tác trong Micromedex
Mức độ nghiêm trọng

Ý nghĩa

của tƣơng tác
Chống chỉ định
(contraindicated)
Nghiêm trọng
(major)
Trung bình
(moderate)
Tƣơng tác nhẹ
(minor)

Các thuốc chống chỉ định khi phối hợp.
Tƣơng tác có thể đe dọa tính mạng bệnh nhân và/hoặc cần
can thiệp y khoa để giảm thiểu hoặc ngăn ngừa tác dụng
có hại nguy hiểm.
Tƣơng tác có thể làm xấu đi tình trạng của bệnh nhân
và/hoặc cần có biện pháp thay thế trong điều trị.
Tƣơng tác có thể có ảnh hƣởng lâm sàng hạn chế, biểu
hiện của tƣơng tác có thể tăng lên về mức độ hoặc tần suất

xuất hiện của tác dụng không mong muốn, nhƣng thƣờng
không yêu cầu sự thay đổi lớn trong điều trị.

Tƣơng tác chƣa rõ

Chƣa rõ

(unknown)

Bảng 1.2. Bảng phân loại mức độ y văn ghi nhận trong Micromedex
Mức độ y văn ghi

Ý nghĩa

nhận về tƣơng tác
Rất tốt

Các nghiên cứu có kiểm soát tốt đã chứng minh rõ ràng sự
tồn tại của tƣơng tác.

Tốt

Các tài liệu tin cậy cho thấy có tồn tại tƣơng tác nhƣng vẫn
còn thiếu các nghiên cứu có kiểm soát tốt.

Khá

Dữ liệu hiện còn nghèo nàn, nhƣng dựa vào đặc tính dƣợc
lý, các chuyên gia lâm sàng nghi ngờtƣơng tác có tồn tại
hoặc có bằng chứng tốt vềdƣợc lý đối với một loại thuốc

tƣơng tự.

Không rõ

Không rõ

15


1.4. CÁC NGHIÊN CỨU VỀ TƢƠNG TÁC THUỐC TẠI VIỆT NAM VÀ
TRÊN THẾ GIỚI
1.4.1. Các nghiên cứu về tƣơng tác thuốc trên thế giới
Các báo cáo về tần suất xuất hiện của tƣơng tác thuốc thƣờng thay đổi, phụ
thuộc vào quần thể nghiên cứu (bệnh nhân nội trú, ngoại trú), loại tƣơng tác đƣợc báo
cáo, cách thiết kế nghiên cứu, tiêu chuẩn lựa chọn, tiêu chuẩn loại trừ đối tƣợng. Phát
hiện tƣơng tác bằng các công cụ khác nhau cũng dẫn đến kết quả khác nhau [24].
Bảng 1.3. Kết quả một số nghiên cứu về tương tác thuốc trên thế giới
STT

Tài liệu
tham khảo

Phƣơng pháp

Tần suất
tƣơng tác thuốc

1

Zachary A.M, et al.

2014 [46]

Mô tả cắt ngang
926956 đơn thuốc

4,2% (38953 đơn) có ít
nhất một tƣơng tác tiềm
tàng

2

Mandavi K. et al
2013 [33]

Tiến cứu, 1,5 năm
1510 bệnh nhân nội trú

8,3 đơn có ít nhất một TT

3

Smithburger PL,
Kane-Gill SL, et al.
2010 [41]

240 bệnh nhân, tiến
cứu, 4 tuần

457 lƣợt TT/240 bệnh nhân

4

Moura Cristiano, et
al. 2011 [34]

236 bệnh nhân, thuần
tập hồi cứu, 1 năm

787 lƣợt TT/236 bệnh nhân

5

Rafiei Hossein, et
al. 2012 [23]

371 bệnh nhân, hồi
cứu, 1 năm

726 đơn chứa TT/2091 đơn
thuốc

6

Uijtendaal Esther
V, et al. 2014 [44]

1659 bệnh nhân; hồi
cứu 20 tháng

2887 lƣợt TT/1659 bệnh

nhân

Một nghiên cứu đƣợc thực hiện tại Mỹ năm 2009, sử dụng phần mềm
Micromedex và Lexi-Interact làm công cụ kiểm tra đơn thuốc trong vòng 1 tháng tại
khoa ICU, kết quả có 111 trên 240 (46,3%) hồ sơ bệnh án có chứa tƣơng tác thuốc,
với tổng số là 457 lƣợt tƣơng tác, trong đó 114 lƣợt tƣơng tác (24,9%) đƣợc một
trong hai phần mềm đánh giá là mức độ nghiêm trọng. Các cặp tƣơng tác phổ biến
nhất liên quan đến các thuốc chống đông, ức chế kết tập tiểu cầu, ức chế bài tiết acid,
Insulin, kháng sinh [42]. Một nghiên cứu đƣợc thực hiện tại Hà Lan tại khoa ICU, kết

16