Khảo sát tình hình sử dụng thuốc và tuân thủ điều trị trên bệnh nhân đái tháo đường typ 2 điều trị ngoại trú tại bệnh viện đa khoa thái thụy thái bình

BỘ Y TẾ
TRƢỜNG ĐẠI HỌC DƢỢC HÀ NỘI

O NG T

N

N

KHẢO SÁT TÌNH HÌNH SỬ DỤNG THUỐC VÀ
TUÂN THỦ Đ ỀU TR TRÊN BỆNH NHÂN
ĐÁ T ÁO ĐƢỜNG TÝP 2 Đ ỀU TR NGOẠI
TRÚ TẠI BỆNH VIỆN ĐA K OA T Á
T Ụ -T Á
LUẬN VĂN TỐT NG

ỆP DƢỢC

HÀ NỘI 2017

N
C

N K OA CẤP


BỘ Y TẾ
TRƢỜNG ĐẠI HỌC DƢỢC HÀ NỘI

O NG T

N

N

KHẢO SÁT TÌNH HÌNH SỬ DỤNG THUỐC VÀ
TUÂN THỦ Đ ỀU TR TRÊN BỆNH N ÂN ĐÁ
T ÁO ĐƢỜNG TÝP 2 Đ ỀU TR
NGOẠI TRÚ TẠI BỆNH VIỆN ĐA K OA
T Á T Ụ -T Á
LUẬN VĂN TỐT NG

ỆP DƢỢC

C

N
N K OA CẤP

CHUYÊN NGÀNH : DƯỢC LÝ –DƯỢC LÂM SÀNG
MÃ SỐ: CK.60.72.04.05

Người hướng dẫn khoa học: TS. Nguyễn Thành Hải
Thời gian thực hiện: Từ 15/5/2017 đến 15/9/2017

HÀ NỘI 2017


LỜ CẢM ƠN
Tôi xin bày tỏ lòng biết ơn chân thành đến Ban giám hiệu, các thầy cô trong Bộ
môn Dược lực, Dược lâm sàng - trường Đại học Dược Hà Nội đã cho tôi những lời

khuyên quý báu trong suốt quá trình học tập và nghiên cứu.
Đặc biệt, tôi xin được bày tỏ lòng biết ơn chân thành và sâu sắc đến Tiến sĩ
Nguyễn Thành Hải - giảng viên bộ môn Dược lâm sàng trường Đại học Dược Hà
Nội - người đã hướng dẫn, chỉ bảo cho tôi trong suốt quá trình thực hiện và hoàn
thành luận văn.
Tôi xin trân thành cảm ơn Ban giám đốc, khoa Phòng khám, khoa Dược – Bệnh
viện đa khoa Thái Thụy đã giúp đỡ, tạo mọi điều kiện thuận lợi cho tôi trong quá trình
học tập và hoàn thành luận văn này.
Cuối cùng tôi xin gửi lời cảm ơn sâu sắc đến gia đình, bạn bè và đồng nghiệp,
những người đã luôn bên tôi, động viên khích lệ để tôi đạt được kết quả như ngày hôm
nay.
Hà Nội, ngày 20 tháng 9 năm 2017
Học viên

Hoàng Thị Nhinh


MỤC LỤC
LỜI CẢM ƠN
DANH MỤC CÁC KÝ HIỆU, CHỮ VIẾT TẮT
DANH MỤC BẢNG BIỂU
DANH MỤC HÌNH VẼ & ĐỒ TH
ĐẶT VẤN ĐỀ.................................................................................................................1
C ƢƠNG 1. TỔNG QUAN .........................................................................................3
1.1. BỆNH ĐÁ T ÁO ĐƢỜNG .................................................................................3
1.1.1.

Khái niệm và dịch tễ ..........................................................................................3

1.1.2.

Tiêu chuẩn chẩn đoán bệnh đái tháo đường ......................................................4

1.1.3.

Các biến chứng của ĐTĐ ...................................................................................5

1.2. Đ ỀU TR BỆN

ĐÁ T ÁO ĐƢỜNG TÝP 2 ..................................................6

1.2.1.

Nguyên tắc chung và mục tiêu điều trị ..............................................................6

1.2.2.

Phương pháp điều trị ..........................................................................................8

1.3. CÁC THUỐC Đ ỀU TR ĐÁ T ÁO ĐƢỜNG TÝP 2 ...................................11
1.3.1.

Các thuốc điều trị ĐTĐ týp 2 đường uống và thuốc dạng tiêm không thuộc

nhóm insulin ..................................................................................................................11
1.3.2.

Insulin...............................................................................................................15

1.4. TUÂN THỦ Đ ỀU TR Ở BỆN

N ÂN ĐÁ T ÁO ĐƢỜNG TÝP 2 .........16

1.4.1.

Tuân thủ điều trị ...............................................................................................16

1.4.2.

Một số nghiên cứu về đánh giá tuân thủ điều trị trên bệnh nhân

đái tháo đường týp 2 ......................................................................................................21
C ƢƠNG 2. ĐỐ TƢỢNG V P ƢƠNG P ÁP NGHIÊN CỨU .......................23
2.1. ĐỐ TƢỢNG NGHIÊN CỨU .............................................................................23
2.1.1.

Tiêu chuẩn lựa chọn .........................................................................................23

2.1.2.

Tiêu chuẩn loại trừ ...........................................................................................23

2.1.3.

Thời gian và địa điểm nghiên cứu ...................................................................23

2.2. P ƢƠNG P ÁP NG IÊN CỨU .......................................................................23
2.2.1.

Thiết kế nghiên cứu..........................................................................................23

2.2.2.

Mẫu nghiên cứu ...............................................................................................23

2.2.3.

phương pháp thu thập số liệu ...........................................................................24


2.3. CÁC NỘI DUNG NGHIÊN CỨU .......................................................................25
2.3.1.

Một số đặc điểm của bệnh nhân trong mẫu nghiên cứu ..................................25

2.3.2.

Khảo sát thực trạng sử dụng thuốc trong mẫu nghiên cứu ..............................25

2.3.3.

Phân tích các yếu tố ảnh hưởng đến tuân thủ điều trị trên bệnh nhân trong mẫu

nghiên cứu .....................................................................................................................25
2.4. CÁC TIÊU CHUẨN ĐÁN

G Á TRONG NG IÊN CỨU ............................. 25

2.4.1.

Tiêu chuẩn đánh giá hiệu quả điều trị ..............................................................25

2.4.2.

Tiêu chuẩn đánh giá tính phù hợp của phác đồ điều trị ...................................26

2.4.3.

Tiêu chuẩn đánh giá mức độ tuân thủ điều trị .................................................27

2.5. P ƢƠNG P ÁP XỬ LÝ SỐ LIỆU....................................................................28
C ƢƠNG 3. KẾT QUẢ NGHIÊN CỨU ..................................................................29
3.1. ĐẶC Đ ỂM CHUNG CỦA BỆNH NHÂN TRONG MẪU NGHIÊN CỨU ...29
3.1.1.

Một số đặc điểm nhân khẩu học của bệnh nhân trong mẫu nghiên cứu ..........29

3.1.2.

Đặc điểm cận lâm sàng của bệnh nhân tại thời điểm ban đầu (T0)..................31

3.1.3.

Tỷ lệ bệnh nhân tái khám .................................................................................32

3.2. KHẢO SÁT THỰC TRẠNG SỬ DỤNG THUỐC Đ ỀU TR ĐÁ T ÁO
ĐƢỜNG TRÊN BỆNH NHÂN TRONG MẪU NGHIÊN CỨU ............................. 33
3.2.1.

Danh mục các thuốc điều trị ĐTĐ týp 2 gặp trong nghiên cứu .......................33

3.2.2.

Các phác đồ điều trị được sử dụng trong mẫu nghiên cứu ..............................36

3.2.3.

Lựa chọn phác đồ điều trị ở thời điểm ban đầu (T0) ........................................37

3.2.4.

Tính phù hợp của việc lựa chọn phác đồ điều trị tại thời điểm ban đầu ..........37

3.2.5.

Các biến cố bất lợi xảy ra trong quá trình nghiên cứu .....................................38

3.2.6.

Đánh giá hiệu quả sau 3 tháng điều trị.............................................................39

3.3. PHÂN TÍCH CÁC YẾU TỐ ẢN

ƢỞNG ĐẾN TUÂN THỦ Đ ỀU TR

TRÊN BỆNH NHÂN TRONG MẪU NGHIÊN CỨU .............................................41
3.3.1.

Tỷ lệ tuân thủ điều trị của bệnh nhân trong mẫu nghiên cứu ..........................41

3.3.2.

Một số yếu tố ảnh hưởng đến mức độ tuân thủ điều trị ...................................43

C ƢƠNG 4.

N L ẬN ...........................................................................................47

4.1. ĐẶC ĐIỂM CHUNG CỦA BỆNH NHÂN TRONG MẪU NGHIÊN CỨU ...47
4.1.1.

Một số đặc điểm chung của bệnh nhân trong mẫu nghiên cứu........................47

4.1.2.

Đặc điểm cận lâm sàng của bệnh nhân tại thời điểm ban đầu (To)..................49


4.2. TÌNH HÌNH SỬ DỤNG THUỐC Đ ỀU TR ĐÁ T ÁO ĐƢỜNG TYP 2
TRÊN BỆNH NHÂN TRONG MẪU NGHIÊN CỨU .............................................50
4.2.1.

Danh mục các thuốc diều trị ĐTĐ týp 2 trong nghiên cứu..............................50

4.2.2.

Các phác đồ điều trị được sử dụng trong mẫu nghiên cứu ..............................52

4.2.3.

Phân tích việc lựa chọn và tính phù hợp của việc lựa chọn phác đồ điều trị tại

thời điểm ban đầu (To) ...................................................................................................53
4.2.4.

Các biến cố bất lợi xảy ra trong quá trình nghiên cứu .....................................56

4.2.5.

Hiệu quả điều trị sau 3 tháng ...........................................................................56

4.3. CÁC YẾU TỐ ẢN

ƢỞNG ĐẾN TUÂN THỦ Đ ỀU TR TRÊN BỆNH

NHÂN TRONG MẪU NGHIÊN CỨU ......................................................................60
4.3.1.

Tỷ lệ tuân thủ điều trị của bệnh nhân trong mẫu nghiên cứu ..........................60

4.3.2.

Phân tích một số yếu tố ảnh hưởng đến mức độ tuân thủ điều trị của bệnh

nhân....... ........................................................................................................................61
KẾT LUẬN VÀ KIẾN NGH .....................................................................................63
1. KẾT LUẬN ..............................................................................................................63
1.1. Về thực trạng sử dụng thuốc điều trị ĐTĐ týp 2 trong mẫu nghiên cứu: ..............63
1.2. Về các yếu tố ảnh hưởng đến tuân thủ điều trị trên bệnh nhân: .............................64
2. KIẾN NGH .............................................................................................................64

PHỤ LỤC 1
PHỤ LỤC 2
PHỤ LỤC 3


DANH MỤC CÁC KÝ HIỆU, CHỮ VIẾT TẮT
ADA
BMI

American Diabetes Association (Hiệp hội Đái tháo đường Hoa
Body
Kỳ)mass index ( chỉ số khối cơ thể)

BMQ
BN

Beliefs about medicines questionnaire
(Bộ câu hỏi đánh giá niềm tin về thốc)
Bệnh nhân

CCĐ

Chống chỉ định

DPP – 4

Dipeptidyl peptidase IV

ĐTĐ

Đái tháo đường

EMC

Electronic Medicines Compendium

FDA

GIP

U.S. Food and Drug Administration
(Cục quản lý thực phẩm và thuốc Hoa Kỳ)
Fast plasma glucose
(Glucose huyết tương lúc đói)
Glucose – dependent insulinotropic polypeptide

GLP – 1

Glucagon-like peptid

GLUT

Glucose transporter

HA

Huyết áp

HbA1c

Glycosylated Haemoglobin ( Hemoglobin gắn glucose)

HDL – C

High density lipoprotein cholesterol

IDF

International Diabete Federation
(Hiệp hội đái tháo đường quốc tế)
Low density lipoprotein cholesterol

FPG

LDL – C
MAQ

Medication Adherence Questionnaire
(Bộ câu hỏi đánh giá mức độ tuân thủ điều trị)

MARS

Medication Adherence Rating Scale
(Thang đánh giá mức độ tuân thủ)

MEMS

Medical Event Monitoring System
(Thiết bị giám sát tuân thủ)

MMAS

Morisky Medication Adherence Scale
(Thang đánh giá mức độ tuân thủ Morisky)

SEAMS

Self – Efficacy for Appropriate Medication Use Scale

SGLT2

Sodium – glucose co-transporter 2

TDKM

Tác dụng không mong muốn

THA
M
TZD

Tăng huyết áp
Thiazolidindion


SU

Sulfonylure

RLLP

Rối loạn lipid

WHO

World Health Organization (Tổ chức Y tế thế giới)


DANH MỤC BẢNG BIỂU
Bảng 1.1. Tiêu chuẩn chuẩn đoán bệnh ĐTĐ .................................................................4
Bảng 1.2.Mối tương quan giữa tỷ lệ HbA1c và nồng độ glucose huyết trung bình .......5
Bảng 1.3.Mục tiêu điều trị ĐTĐ týp 2 theo Hướng dẫn chẩn đoán và điều trị bệnh nội
tiết – chuyển hóa của Bộ Y tế năm 2015 .........................................................................7
Bảng 1.4.Mục tiêu điều trị ĐTĐ týp 2 ở người trưởng thành, không có thai theo Bộ Y
tế 2017 ............................................................................................................................. 8
Bảng 1.5. Nguyên tắc chung về dinh dưỡng nên được khuyến cáo cho mọi bệnh nhân
.......................................................................................................................................10
Bảng 1.6. Tóm tắt ưu, nhược điểm của các thuốc viên hạ glucose huyết đường uống và
thuốc tiêm không thuộc nhóm insulin. ...........................................................................12
Bảng 1.7. Lựa chọn thang đánh giá theo bệnh.............................................................. 20
Bảng 2.1. Tiêu chuẩn đánh giá hiệu quả điều trị ..........................................................26
Bảng 2.2.Tiêu chuẩn đánh giá chỉ số khối cơ thể BMI .................................................26
Bảng 2.3. Thang điểm đánh giá mức độ tuân thủ của bệnh nhân .................................27
Bảng 2.4. Tiêu chuẩn đánh giá mức độ tuân thủ của bệnh nhân ..................................28
Bảng 3.1. Phân bố bệnh nhân theo tuổi và giới (N = 125) ...........................................29
Bảng 3.2. Phân bố bệnh nhân theo tiền sử gia đình và giới (N =125) ........................30
Bảng 3.3. Đặc điểm về tiền sử bệnh lý mắc kèm ........................................................... 30
Bảng 3.4. Đặc điểm về nghề nghiệp của bệnh nhân .....................................................30
Bảng 3.5. Thể trạng của bệnh nhân trong mẫu nghiên cứu ..........................................31
Bảng 3.6. Chỉ số cận lâm sàng tại thời điểm ban đầu (N =125) .................................31

Bảng 3.7. Lượng bệnh nhân bỏ điều trị và đến khám sai hẹn của bác sĩ......................32
Bảng 3.8. Danh mục các thuốc điều trị ĐTĐ týp 2 được sử dụng tại bệnh viện ..........33
Bảng 3.9. Liều trung bình của các hoạt chất điều trị ĐTĐ týp 2 được sử dụng trong
nghiên cứu .....................................................................................................................35
Bảng 3.10. Các phác đồ điều trị ĐTĐ týp 2 sử dụng trong mẫu nghiên cứu................36
Bảng 3.11. Phân tích phác đồ ở tháng thứ nhất ............................................................ 37
Bảng 3.12. Lựa chọn phác đồ điều trị tại thời điểm ban đầu........................................38
Bảng 3. 13. Các biến cố bất lợi gặp trong nghiên cứu .................................................38
Bảng 3.14. Sự thay đổi nồng độ glucose máu sau từng tháng điều trị..........................39


Bảng 3. 15. Mức độ kiểm soát glucose máu qua từng tháng điều trị ............................ 39
Bảng 3.16. Đánh giá chỉ số BMI trước và sau 3 tháng điều trị ....................................40
Bảng 3.17. Bảng câu hỏi đánh giá mức độ tuân thủ điều trị ........................................41
Bảng 3.18. Mức độ tuân thủ sử dụng thuốc ..................................................................43
Bảng 3.19. Kết quả phân tích hồi quy logistic đơn biến ..............................................44
Bảng 3.20. Kiểm tra hiện tượng đa cộng tuyến ............................................................. 45
Bảng 3.21. Kết quả phân tích hồi quy logistic đa biến .................................................46


DANH MỤC HÌNH VẼ & ĐỒ TH
Hình 3.1.Các bước tiến hành thu thập số liệu ............................................................... 24
Đồ thị 3.1. Tỷ lệ bệnh nhân tái khám ............................................................................33
Đồ thị 3.2. Mức độ kiểm soát glucose máu sau các tháng điều trị ................................ 40
Đồ thị 3.3. Một số thói quen dùng thuốc của bệnh nhân ...............................................42
Đồ thị 3.4. Tần suất gặp khó khăn khi phải nhớ uống thuốc nhiều lần .........................43


ĐẶT VẤN ĐỀ
Đái tháo đường (ĐTĐ) là bệnh mạn tính không lây nhiễm đang có tốc độ gia

tăng nhanh nhất và dẫn đến tử vong nhiều nhất trên thế giới. Theo thống kê của
Liên đoàn đái tháo đường quốc tế (IDF) năm 2015 trên thế giới đã có 415 triệu
người (trong độ tuổi 20 – 79) bị bệnh ĐTĐ, tương đương cứ 11 người có 1 người bị
ĐTĐ và đến năm 2040, dự đoán đến năm 2040 con số này sẽ là 642 triệu người,
tương đương cứ 10 người có 1 người bị ĐTĐ [2], [22]. Ở nhiều Quốc gia ĐTĐ là
nguyên nhân hàng đầu gây mù lòa, bệnh tim mạch, bệnh suy thận và cắt cụt chi
dưới [21].
Tại Việt Nam, bệnh ĐTĐ đang tăng lên với tốc độ đáng báo động (211 ) tăng
gấp đôi trong vòng 10 năm qua. Căn bệnh mà trước đây vẫn được nhìn nhận là bệnh
của người giàu giờ đây c ng trở lên phổ biến hơn ngay cả những người có thu nhập
thấp ở Việt Nam.
Bệnh đái tháo đường nếu không được quản lý và kiểm soát chặt chẽ sẽ dẫn tới
nhiều biến chứng nguy hiểm cấp và mạn tính, có thể đe dọa tính mạng hoặc để lại
nhiều hậu quả nặng nề cho bản thân người bệnh, gia đình và xã hội. Hiện nay, vẫn
chưa có loại thuốc nào điều trị khỏi hoàn toàn bệnh đái tháo đường mà thuốc chỉ có
tác dụng làm hạ glucose máu. Cùng với sự phát triển của Y Dược học, thuốc điều trị
đái tháo ngày càng nhiều hơn, đa dạng phong phú về hoạt chất, dạng bào chế, c ng
như giá cả. Do đó, quá trình điều trị đái tháo đường có nhiều thuận lợi nhưng c ng
có không ít khó khăn, thách thức trong việc lựa chọn và sử dụng thuốc một cách
hợp lý đảm bảo: hiệu quả - an toàn - kinh tế - tiện dụng [24].
Đa số các bệnh nhân sau khi được chuẩn đoán điều trị đái tháo đường được
điều trị ngoại trú bằng cách kết hợp giữa việc dùng thuốc với chế độ luyện tập và ăn
uống và luyện tập (bộ ba phương pháp điều trị bệnh đái tháo đường). Như vậy, hiệu
quả điều trị phụ thuộc vào mức độ tuân thủ điều trị của người bệnh.
Bệnh viện đa khoa Thái Thụy có trụ sở tại khu 7 thị trấn Diêm Điền, Thái
Thụy, Thái Bình là một bệnh viện tuyến huyện, xếp loại bệnh viện hạng 3 với quy
mô 150 giường bệnh nội trú, chỉ tiêu khám bệnh ngoại trú là 161.500 bệnh nhân. Là

1

huyện xa trung tâm tỉnh Thái Bình với chức năng nhiệm vụ là chăm sóc sức khỏe
nhân dân 27 xã, thị trấn khu bắc huyện Thái Thụy và khu vực lân cận. Khoa khám
bệnh ngoại trú của bệnh viện đang quản lý và theo d i điều trị ngoại trú khoảng
1.500 bệnh nhân đái tháo đường, trong đó chủ yếu là đái tháo đường týp 2. Tuy
nhiên, đến nay Bệnh viện vẫn chưa có nghiên cứu nào khảo sát về tình hình sử dụng
thuốc điều trị đái tháo đường týp 2 và đánh giá mức độ tuân thủ dùng thuốc điều trị
đái tháo đường của bệnh nhân. Do đó, chúng tôi tiến hành đề tài “Khảo

h

hình sử dụng thuốc và tuân thủ điều trị trên bệ h hâ Đ i h o đường týp 2
điều trị ngoại trú tại Bệnh viện đ

ho

h i hụ - h i

h với hai mục tiêu

sau:
1.

hảo sát thực trạng sử dụng thuốc điều trị đái tháo đường trên bệnh
nhân đái tháo đường týp 2 điều trị ngoại trú tại Bệnh viện đa hoa Thái
Thụy.

2. Phân tích các yếu tố ảnh hưởng đến tuân thủ điều trị trên bệnh nhân
trong mẫu nghiên cứu.
Từ đó, đưa ra các đề xuất nhằm góp phần nâng cao hiệu quả điều trị trên bệnh

nhân đái tháo đường týp 2 tại khoa phòng khám, Bệnh viện đa khoa Thái Thụy.

2


C ƢƠNG 1. TỔNG QUAN
1.1. BỆN
1.1.1.

ĐÁ T ÁO ĐƢỜNG

Khái niệm và dịch tễ

Theo Hướng dẫn chẩn đoán và điều trị đái tháo đường (ĐTĐ) týp 2 của Bộ Y
tế năm 2017 thì bệnh đái tháo đường “Là bệnh rối loạn chuyển hóa hông đồng
nhất, có đặc điểm tăng glucose huyết do khiếm khuyết về tiết insulin, về tác động
của insulin, hoặc cả hai. Tăng glucose mạn tính trong thời gian dài gây nên những
rối loạn chuyển hóa carbohydrate, protide, lipide, gây tổn thương ở nhiều cơ quan
hác nhau, đặc biệt ở tim và mạch máu, thận, mắt, thần kinh” [2].
ĐTĐ là bệnh rối loạn chuyển hóa và có xu hướng tăng nhanh trong những
năm gần đây. Theo thông báo của tổ chức Y tế thế giới WHO, năm 2010 số người
mắc bệnh ĐTĐ trên thế giới có khoảng 171 triệu người mắc ĐTĐ và dự kiến sẽ
tăng lên 366 triệu người vào năm 2030. Tuy nhiên theo thống kê của Liên đoàn đái
tháo đường quốc tế (IDF) năm 2015 trên thế giới đã có khoảng 415 triệu người
trong độ tuổi 20-79 bị bệnh ĐTĐ, tương đương cứ 11 người có 1 người bị ĐTĐ,
đến năm 2040 con số này sẽ là 642 triệu, tương đương cứ 10 người có 1 người bị
ĐTĐ [21], [2]. C ng theo IDF năm 2015, cứ 6 giây lại có 1 người chết do biến
chứng của bệnh ĐTĐ và chi phí điều trị ĐTĐ khoảng hơn 673 tỉ đô la [21].
Việt Nam không nằm trong 10 quốc gia có tỷ lệ bệnh nhân ĐTĐ cao nhất thế
giới nhưng nằm trong số quốc gia có tốc độ gia tăng bệnh nhân ĐTĐ cao nhất thế

giới tăng 211 , gấp đôi trong vòng 10 năm qua. Theo kết quả điều tra STEPwise về
các yếu tố nguy cơ của bệnh không lây nhiễm do Bộ Y tế thực hiện năm 2015, ở
nhóm tuổi từ 18-69, cho thấy tỷ lệ ĐTĐ toàn quốc là 4,1%, tiền ĐTĐ là 3,6

[2].

Theo các tài liệu nghiên cứu về dịch tễ bệnh ĐTĐ, tỷ lệ mắc bệnh tăng lên
hàng năm, cứ 15 năm thì tỷ lệ này lại tăng lên 2 lần [12]. Trong đó, bệnh ĐTĐ týp 2
chiếm khoảng 90 – 95% tổng số bệnh nhân ĐTĐ [32], [2]. Điều đáng lo ngại là sự
ngưỡng tuổi phân biệt ĐTĐ týp 2 với týp 1 trước đây là trên 40 tuổi đã giảm xuống
30 tuổi và tỷ lệ bệnh ĐTĐ týp 2 không được phát hiện chiếm 63,3% ở Việt Nam
năm 2012 [1].

3


1.1.2.

Tiêu chuẩn chẩn đoán bệnh đái tháo đƣờng

- Tiêu chuẩn chẩn đoán bệnh ĐTĐ của Bộ Y tế năm 2015 [5], Bộ Y tế 2017
[2] và D 2017 [17], gồm một số tiêu chuẩn sau:
Bảng 1.1. Tiêu chuẩn chẩn đoán bệnh ĐTĐ
Chuẩn

Ti u chuẩn

BYT 2015

đoán

BYT 2017
ĐH lúc đói (ĐH sau ít nhất 8 giờ không ≥ 7 mmol/L
(≥ 126mg/dl)

tiêu thụ thêm calo)*

Đái

ĐH 2 giờ sau nghiệm pháp dung nạp ≥ 11,1
đường huyết (uống 75 gram glucose mmol/L

tháo

khan hòa tan trong nước)*

đƣờn

≥ 11,1
mmol/L

ĐH bất kỳ (kèm các triệu chứng điển ≥ 11,1
hình của tăng ĐH hoặc có tăng ĐH cấp mmol/L
(≥ 200mg/dl)
tính)

≥ 11,1
mmol/L
(≥ 200mg/dl)

Hb 1C. XN này phải được chuẩn hóa*

≥ 6,5

áu
đ i

c
G

tháo
đƣờn

(≥ 126mg/dl)

(≥ 200mg/dl)

G ucose

đái

≥ 7 mmol/L

(≥ 200mg/dl)

Rối o n

Tiền

ADA 2017,

≥ 6,5

ĐH lúc đói (ĐH sau ít nhất 5,6 - 6,9
8 giờ không tiêu thụ thêm mmol/L
(100 –
calo)
125mg/dl)

5,6 - 6,9
mmol/L
(100 –
125mg/dl)

ĐH 2 giờ sau nghiệm pháp
dung nạp đường huyết <7,8 mmol/L
(uống 75 gram glucose (<140mg/dl)
khan hòa tan trong nước)

Rối o n
dun n p
Glucose
(IGT)

ĐH 2 giờ sau nghiệm pháp 7,8 - 11,0
dung nạp đường huyết mmol/L
(uống 75 gram glucose (140 –
200mg/dl)
khan hòa tan trong nước)

Hb 1C. XN này phải được chuẩn hóa*

4

5,6% - 6,4%

7,8 - 11,0
mmol/L
(140 –
199)mg/dl)
5,7% - 6,4%


: Nếu hông có biểu hiện r ràng của tăng đường huyết

lập lại

t

nghiệm đó để h ng định
- Đối với cơ sở y tế không thực hiện xét nghiệm Hb 1c, có thể đánh giá theo
mức glucose huyết tương trung bình hoặc theo d i hiệu quả điều trị bằng glucose
máu lúc đói, glucose máu 2 giờ sau ăn [5].
- Lưu ý tương quan giữa Hb 1c và nồng độ đường huyết được lưu ý trong
hướng dẫn chuẩn đoán và điều trị ĐTĐ týp 2 của Bộ Y tế năm 2017 cụ thể:
Bảng 1.2.Mối tương quan giữa tỷ lệ HbA1c và nồng độ glucose huyết trung
bình

1.1.3.

HbA1c (%)

HbA1c (mmol/mol)

Glucose huyết trung bình
(mmol/L)

13

119

18 mmol/L

12

108

17mmol/L

11

97

15 mmol/L

10

86

13 mmol/L

9

75

12 mmol/L

8

64

10 mmol/L

7

53

8 mmol/L

6

42

7 mmol/L

5

31

5 mmol/L

Các biến chứng của ĐTĐ

 Biến chứng cấp tính: Hôn mê nhiễm toan ceton, hạ glucose máu, hôn mê
tăng glucose máu không nhiễm toan ceton, hôn mê nhiễm toan lactic…
 Biến chứng mạn tính:
+ Biến chứng mạch máu lớn: Bệnh tim mạch (bệnh mạch vành tim, tăng huyết
áp), mạch não (tai biến mạch máu não, đột qu ), bệnh mạch máu ngoại vi (ảnh
hưởng đến động mạch chi dưới, gây chứng khập khễnh cách hồi, chuột rút) [9].
+ Biến chứng mạch máu nhỏ: Biến chứng v ng mạc, biến chứng thận, bệnh
thần kinh ngoại vi (rối loạn cảm giác, vận động và tự động) thường gặp nhiều ở
người cao tuổi ĐTĐ týp 2 [9].

5


 Các biến chứng khác: Biến chứng xương khớp: như hạn chế vận động bàn
tay, gãy Dupuytren, mất khoáng ở xương [6]. Biến chứng bàn chân: Loét bàn chân
do ĐTĐ [6]. Biến chứng nhiễm khuẩn như: Da, niêm mạc, phổi, tiết niệu-sinh dục.
1.2. Đ ỀU TR BỆNH ĐÁ T ÁO ĐƢỜNG TÝP 2
1.2.1.

N u n tắc chun v

ục ti u điều trị

 N u n tắc chun


ụ đ h điề

ị

Theo Hướng dẫn chẩn đoán và điều trị ĐTĐ týp 2 của Bộ y tế năm 2015 [5],
mục đích điều trị là:
+ Duy trì lượng glucose máu khi đói, glucose máu sau ăn gần như mức độ sinh
lý, đạt được mức Hb 1c lý tưởng, nhằm giảm các biến chứng có liên quan, giảm tỷ
lệ tử vong do ĐTĐ.
+ Giảm cân nặng (với người béo) hoặc không tăng cân (với người không béo).


điề

ị

Theo Hướng dẫn chẩn đoán và điều trị ĐTĐ týp 2 của Bộ y tế năm 2015,
nguyên tắc điều trị là [5]:
+ Thuốc phải kết hợp chế độ ăn và luyện tập.
+ Phải phối hợp điều trị hạ glucose máu, điều chỉnh các rối loạn lipid, duy trì
số đo huyết áp hợp lý, phòng, chóng các rối loạn đông máu…
+ Khi cần phải dùng insulin (ví dụ trong các đợt cấp của bệnh mãn tính, bệnh
nhiễm trùng, nhồi máu cơ tim, ung thư, phẫu thuật…).
 Mục ti u điều t ị
 Theo Hướng dẫn chẩn đoán và điều trị ĐTĐ týp 2 của Bộ y tế năm 2015 [5]:

6


Bảng 1.3.Mục tiêu điều trị ĐTĐ týp 2 theo Hướng dẫn chẩn đoán và điều trị
bệnh nội tiết – chuyển hóa của Bộ Y tế năm 2015 [5]

Chỉ số
Glucose máu
- Lúc đói

Đơn vị

Chấp nhận

Kém

4,4 – 6,1

6,2 - 7,0

> 7,0

4,4 – 7,8

>7,8 – ≤9,0

> 9,0

≤ 7,0

> 7,0 - ≤ 7,5

> 7,5

≤ 130/80**

130/80 –

mmol/L

- Sau ăn
HbA1c *

Tốt

%

Huyết áp

mmHg

BMI

> 140/90

≤140/80

140/90

18,5 – 23

18,5 – 23

≥ 23

Cholesterol TP

kg/m2
mmol/L

< 4,5

4,5 - ≤ 5,2

≥ 5,3

HDL – C

mmol/L

>1,1

≥ 0,9

< 0,9

Triglycerid

mmol/L

1,5

≤ 2,3

> 2,3

LDL – C

mmol/L

< 1,7***

≤ 2,0

≥ 3,4

Non – HDL

mmol/L

2,5

3,4 – 4,1

> 4,1

*

Mức HbA1c được điều chỉnh theo thực tế lâm sàng của từng đối tượng.

Người bệnh trẻ, mới chẩn đoán ĐTĐ chưa có biến chứng mạn tính, không có bệnh
mắc kèm nên giữ mức HbA1c ở mức 6,5%. Người bệnh lớn tuổi,bị ĐTĐ đã lâu, có
biến chứng mạn tính, có nhiều bệnh mắc kèm nên giữ mức HbA1c 7,5%.
**

Người có biến chứng thận ĐTĐ mức huyết áp mục tiêu ≤ 130/80 mmHg,

Người không có biến chứng thận ĐTĐ mức huyết áp mục tiêu ≤ 140/80mmHg.
***

Người có tổn thương tim mạch LDL – C nên dưới 1,7mmol/L (70mg/dL).

 Tuy nhiên theo Hướng dẫn điều trị ĐTĐ týp 2 của Hiệp hội ĐTĐ Hoa Kỳ
D

năm 2017 [17] và Hướng dẫn chẩn đoán và điều trị ĐTĐ týp 2 của Bộ Y tế

năm 2017 [2] thì mục tiêu điều trị được cá thể hóa cho bệnh nhân ĐTĐ. Mục tiêu
điều trị được chia ra cho từng đối tượng (người trưởng thành, người già…) và tùy
tình trạng bệnh nhân mà mục tiêu điều trị có thể khác nhau, có thể nghiêm ngặt
hoặc ít nghiêm ngặt.

7


Bảng 1.4.Mục tiêu điều trị ĐTĐ týp 2 ở người trưởng thành, không có thai theo
Bộ Y tế 2017[2]
Mục tiêu

Chỉ số

HbA1c

< 7,0%*

Glucose huyết tương mao mạch

lúc đói, trước ăn

80 – 130mg/dl (4,4 – 7,2 mmol/L)*

Đỉnh glucose huyết tương mao

<180mg/dl (10,0 mmol/L)*

mạch sau ăn 1-2 giờ

Tâm thu <140mmHg, tâm trương <90mmHg
Huyết áp

Lipid máu

Nếu đã có biến chứng thận: Huyết áp <130/8580 mmHg
LDL cholesterol < 100mg/dL (2,6 mmol/L),
nếu chưa có biến chứng tim mạch.
LDL cholesterol < 70mg/dL (1,8 mmol/L), nếu
đã có biến chứng tim mạch.
Triglycerid < 150mg/dL (1,7mmol/L).
HDL cholesterol >40mg/dL (1mmol/L) và
>50mg/dL (1,3 mmol/L) ở nữ.

* Mục tiêu điều trị ở các cá nhân có thể khác nhau tùy tình trạng của bệnh
nhân.
1.2.2.

Phƣơn pháp điều trị

Đái tháo đường týp 2 là một bệnh chuyển hóa có thể kiểm soát bằng cách thay
đổi lối sống, thay đổi chế độ ăn. Do đó trong điều trị ĐTĐ týp 2 ngoài dùng thuốc
còn phải kết hợp với chế độ ăn và luyện tập.
Theo Hướng dẫn chuẩn đoán và điều trị ĐTĐ týp 2 Bộ Y tế năm 2017 [2] thì
sự lựa chọn thuốc và phương pháp điều trị ĐTĐ týp 2 như sau:

8


Giảm cân nếu thừa cân + dinh dƣỡng + luyện tập+/- Metformin

Sau 3 tháng hông đạt mục tiêu HbA1c
Luyện
tập,
dinh
dƣỡng
theo
khuyến
cáo

Metformin nếu chưa dùng, hoăc Metformin + thuốc nhóm khác( có thể là thuốc viên
hoặc insulin, đồng vận thụ thể GLP-1

Sau 3 tháng hông đạt mục tiêu HbA1c
Metformin + 2 thuốc nhóm khác

Sau 3 tháng hông đạt mục tiêu HbA1c
Thuốc viên+ insulin tiêm nhiều lần +/- thuốc không phải insulin

Hình 1.1. Sự lựa chọn thuốc và phương pháp điều trị ĐTĐ týp 2[2]

1.2.2.1. Điều trị không dùng thuốc
Thay đổi lối sống hay điều trị không dùng thuốc bao gồm luyện tập thể lực,
dinh dưỡng và thay đổi lối sống.
 Luyện tập thể lực:
- Cần kiểm tra biến chứng tim mạch, mắt, thần kinh, biến dạng chân trước khi
luyện tập và đo huyết áp, tần số tim. Không luyện tập gắng sức khi glucose huyết >
250-270mg/dL và ceton dương tính [2].
- Loại hình luyện tập thông dụng và dễ áp dụng nhất: đi bộ tổng cộng 150
phút mỗi tuần (hoặc 30 phút mỗi ngày), không nên ngưng luyện tập 2 ngày liên tiếp.
Mỗi tuần nên tập kháng lực 2-3 lần (kéo dây, nâng tạ) [2].
- Người già, đau khớp có thể chia tập nhiều lần trong ngày, thí dụ đi bộ sau 3
bữa ăn, mỗi lần 10-15 phút. Người còn trẻ nên tập khoảng khoảng 60 phút mỗi
ngày, tập kháng lực ít nhất 3 lần mỗi tuần [2].
 Dinh dưỡng:
- Dinh dưỡng cần được áp dụng mềm dẻo theo thói quen ăn uống của bệnh
nhân, các thức ăn sẵn có tại từng vùng miền. Tốt nhất nên có sự tư vấn của bác sĩ
chuyên khoa dinh dưỡng [2].

9


- Chi tiết về dinh dưỡng sẽ được thiết lập cho từng bệnh nhân tùy tình trạng
bệnh, loại hình hoạt động, các bệnh lý, biến chứng đi kèm [2].
Bảng 1.5. Nguyên tắc chung về dinh dưỡng nên được khuyến cáo cho mọi BN [2]
Nguyên tắc

Lời Khu n

chung
Bệnh nhân béo

Giảm cân, ít nhất 3-7% so với cân nặng nền

phì, thừa cân
Carbohydrat

Dùng các loại carbohydrat hấp thu chậm có nhiều chất xơ,
không chà xát kỹ như gạo lứt, bánh mì đen, nui còn chứa nhiều
chất xơ…

Đạm

Khoảng 1-1,5 gam/kg cân nặng/ngày ở người không suy chức
năng thận. Nên ăn cá ít nhất 3 lần/tuần. Người ăn chay trường có
thể bổ sung nguồn đạm từ các loại đậu (đậu phụ, đậu đen, đậu
đỏ).

Mỡ

Dùng các loại mỡ có chứa acid béo không no một nối đôi hoặc
nhiều nối đôi như dầu ô liu, dầu mè, dầu lạc, mỡ cá. Cần tránh
các loại mỡ trung chuyển (mỡ trans), phát sinh khi ăn thức ăn
rán, chiên ngập dầu mỡ.

Muối

Giảm muối trong bữa ăn, còn khoảng 2300mg Natri mỗi ngày.

Chất xơ

Ít nhất 15 gam mỗi ngày.

Các yếu tố vi Nên chú ý bổ xung các yếu tố vi lượng nếu thiếu, thí dụ sắt ở
lượng

bệnh nhân ăn chay trường. Dùng Metformin lâu ngày có thể gây
thiếu sinh tố B12, nên chú ý đến tình trạng này nếu bệnh nhân
có thiếu máu hoặc triệu chứng bệnh lý thần kinh ngoại vi

Rượu bia

Điều độ: một lon bia (330 ml)/ngày, rượu vang đỏ khoảng 150200ml/ngày.

Hút thuốc

Ngưng hút thuốc

Các chất tạo vị Như đường bắp, aspartame, saccharin có nhiều bằng chứng trái
ngọt

ngược. Do đó nếu sử dụng c ng cần hạn chế đến mức tối thiểu.

10


1.2.2.2. Điều trị bằng thuốc
Theo các khuyến cáo hiện nay, metformin là lựa chọn đầu tay với bệnh nhân
ĐTĐ týp 2 khi được chẩn đoán trừ các trường hợp bị CCĐ [33]. Với những bệnh
nhân ĐTĐ týp 2 mới được chẩn đoán có nồng độ glucose huyết cao hay HbA1c cao
và/ hoặc kèm theo các triệu chứng rõ rệt thì cân nhắc việc điều trị bằng insulin, có

hoặc không kèm theo các thuốc hạ glucose huyết khác. Nếu đơn trị liệu bằng các
thuốc điều trị ĐTĐ đường uống với liều tối đa mà không đạt được hoặc duy trì được
mục tiêu Hb 1c sau hơn 3 tháng thì bổ sung thêm một thuốc khác như chất đồng
vận thụ thể GLP – 1 hoặc insulin [18].
Theo hướng dẫn chẩn đoán và điều trị ĐTĐ týp 2 của Bộ Y tế năm 2015, việc
lựa chọn ban đầu của chế độ đơn trị liệu nên dựa vào chỉ số khối cơ thể BMI [5].
Nếu BMI dưới 23 nên chọn thuốc nhóm sulfonylure, nếu BMI trên 23 nên chọn
metformin. Hướng dẫn này c ng chỉ rõ một số trường hợp nên dùng thuốc phối hợp
sớm:
+ Nếu HbA1c > 9,0% mà mức glucose máu lúc đói trên 13,0 mmol/L có thể
chỉ định 2 loại thuốc viên hạ đường huyết phối hợp [5].
+ Nếu HbA1c > 9,0% mà mức glucose máu lúc đói trên 15,0 mmol/L có thể
chỉ định dùng ngay insulin [5].
Các phác đồ điều trị ĐTĐ týp 2 của Hiệp hội ĐTĐ Hoa Kỳ ( D ) năm
2017, Liên đoàn ĐTĐ Quốc tế (IDF) năm 2012 được trình bày ở Phụ lục 1.
1.3. CÁC THUỐC Đ ỀU TR ĐÁ T ÁO ĐƢỜNG TÝP 2
1.3.1. Các thuốc điều trị ĐTĐ týp 2 đƣờng uống và thuốc d ng tiêm không
thuộc nhóm insulin
Theo Hướng dẫn chuẩn đoán và điều trị ĐTĐ týp 2 của Bộ Y tế năm 2017 [2]
bao gồm các nhóm sau:
- Sulfonylure: Glibenclamid, Glimepirid, Gliclazid
- Glinides: Repaglinid
- Biguanid: Metformin
- Thiazolidinedione (TZD hay glitazone): Pioglitazon

11


- Ức chế enzyme α-glucosidase: carbose (Glucobay), miglitol…
- Thuốc có tác dụng incretin:

+ Ức chế enzym DPP-4 (Dipeptidyl peptidase-4): Sitagliptin, saxagliptin,
Vildagliptin, Linagliptin…
+ Thuốc đồng vận thụ thể GLP-1 (GLP-1RA: GLP-1 Receptor Analog):
liraglutide, exanatid…
 Thuốc ức chế kênh đồng vận chuyển Natri-glucose SGLT2 (Sodium
Glucose Transporter 2): Dapagliflozin, canagliflozin…
 Các loại thuốc viên dạng phối hợp: Nguyên tắc phối hợp là không phối hợp
2 loại thuốc trong cùng 1 nhóm.
Bảng 1.6. Tóm tắt ưu, nhược điểm của các thuốc viên hạ glucose huyết đường
uống và thuốc tiêm không thuộc nhóm insulin [2].
Nhóm thuốc

Cơ chế tác

Ƣu điểm

Nhƣợc điểm

dụng
Sulfonylurea

Kích thích tiết Được sử dụng lâu Hạ glucose huyết
năm ↓ nguy cơ mạch Tăng cân

insulin

máu nhỏ ↓ nguy cơ
tim mạch và tử vong?
Glinide

Kích thích tiết ↓ glucose huyết sau Hạ glucose huyết
ăn

insulin

Tăng cân
Dùng nhiều lần

Biguanide

Giảm sản xuất Được sử dụng lâu Chống chỉ định ở bệnh
glucose ở gan
Có

tác

năm

nhân suy thận (chống

dụng Dùng đơn độc không chỉ định tuyệt đối khi

incretin yếu

gây hạ glucose huyết

eGFR < 30 ml/phút)

Không thay đổi cân Rối loạn tiêu hóa: đau
nặng, có thể giảm cân bụng, tiêu chảy Nhiễm

↓ LDL-cholesterol, ↓ acid lactic
triglycerides

12


↓ nguy cơ tim mạch
và tử vong
Pioglitazone

Hoạt hóa thụ thể Dùng đơn độc không Tăng cân

(TZD)

PPARγ

gây hạ glucose huyết

Tăng nhạy cảm ↓
với insulin
Ức

triglycerides,

Phù/Suy tim

↑ Gãy xương

HDLcholesterol

K bàng quang

chế Làm chậm hấp Dùng đơn độc không Rối loạn tiêu hóa: sình

enzyme

α- thu

glucosidase

gây hạ glucose huyết bụng, đầy hơi, tiêu

carbohydrate ở Tác dụng tại chỗ ↓ phân lỏng
Glucose huyết sau ăn

ruột

Giảm HbA1c 0,5 –
0,8%

Ức

chế Ức chế DPP-4 Dùng đơn độc không Giảm HbA1c 0,5 – 1%

enzym DPP- Làm tăng GLP- gây hạ glucose huyết

Có thể gây dị ứng,

4

ngứa, nổi mề đay, phù,

1

Dung nạp tốt

viêm hầu họng, nhiễm
trùng hô hấp trên, đau
khớp
Chưa biết tính an toàn
lâu dài
Nhóm ức chế Ức chế tác dụng Dùng đơn độc ít gây Giảm HbA1c 0,5-1%
kênh
vận

đồng của kênh đồng hạ glucose huyết
chuyển vận

chuyển Giảm cân

Nhiễm

SGLT2 tại ống Giảm huyết áp

SGLT2

thận gần, tăng Giảm tử vong liên acid.

tiết niệu, nhiễm ceton

thải glucose qua quan đến bệnh tim Mất

xương

mạch ở BN ĐTĐ típ canagliflozin).
2 có nguy cơ tim
mạch cao

13

đường

niệu dục, nhiễm trùng

Natri-glucose

đường tiểu

nấm

(với


Thuốc

đồng Thuốc làm tăng Giảm glucose huyết Giảm

HbA1c

0,6-

vận thụ thể tiết insulin khi sau ăn, giảm cân. 1,5% Buồn nôn, nôn,
GLP-1

glucose tăng cao Dùng đơn độc ít gây viêm tụy cấp.
trong máu đồng hạ

glucose

huyết Không dùng khi có

thời ức chế sự Giảm tử vong liên tiền sử gia đình ung
tiết

glucagon, quan đến bệnh tim thư giáp dạng tủy,

thuốc c ng làm mạch ở BN ĐTĐ típ bệnh đa u tuyến nội
chậm nhu động 2 có nguy cơ tim tiết loại 2
dạ dày và giảm mạch cao
cảm giác thèm
ăn

14