Khảo sát tình hình sử dụng thuốc kháng sinh trong điều trị nhiễm khuẩn huyết tại viện y học lâm sàng các bệnh nhiệt đới bệnh viện bạch mai

Bộ Y TẾ
TRƯỜNG ĐẠI HỌC Dược HÀ NỘI
ĐỖ HẢI HÀ
KHẢO SÁT TÌNH HÌNH
sử
DỤNG THUỐC KHÁNG SINH
■
TRONG ĐIÊU TRỊ NHIỄM KHUẨN HUYẾT TẠI VIỆN Y HỌC
■ ■ ■ ■
LÂM SÀNG CÁC BỆNH NHIỆT ĐỚI BỆNH VIỆN BẠCH MAI
■ ■ ■ ■ ■
(KHOÁ LUẬN TỐT NGHIỆP Dược SĨKHOẤ 1997 - 2002)
Người hướng dẫn :
Nơi thực hiện
Thời gian thực hiện :
THS. NGUYỄN THỊ LIÊN HƯƠNG
DS CKI. NGUYỄN THANH LIÊM
VIỆN Y HỌC LÂM SÀNG CÁC BỆNH
« ■ ■
NHIỆT ĐÓI BỆNH ViỆN BẠCH MAI
■ ■ ■ ■
BỘ MÔN DƯỢC LÃM SÀNG
■ ■
2/2002 - 5/2002
Hà nội - 5/2002
£ ề ie ả jn ttítt
Tôi xin chân thành bày tỏ lòng biết ơn sâu sắc tới:
Th.s. Nguyễn Thị Liên Hương DS. CKl. Nguyễn Thanh Liêm
Bộ môn Dược Lâm sàng Trường Đại học Dược Hà Nội đã tận tình giúp
đỡ tôi hoàn thành khóa luận tốt nghiệp này, Tôi cũng xin chân thành bày tỏ
lòng biết ơn tới:

DS. Nguyễn Thị Hồng Thủy - Khoa Dược Bệnh viện Bạch Mai cùng tập
thể các bác sĩ y tá Viện Y học Lâm sàng nhiệt đới Bệnh viện Bạch Mai, các
thầy cô giáo, gia đình và bạn bè đã tận tình giúp đỡ và tạo mọi điều kiện thuận
lợi cho tôi trong quá trình thực hiện khóa luận.
Do thời gian có hạn, nên khóa luận khó tránh khỏi những thiếu sót, tôi rất
mong nhận được sự đóng góp, ý kiến phê bình của thầy cô và các bạn.
Hà Nội, ngày 26 tháng 5 năm 2002
Sinh viên
Đỗ Hải Hà
MỤC LỤC
Trang
LỜI CẢM ƠN
CHÚ GIẢI CHỮ VIẾT TẮT
ĐẶT VẤN ĐỂ 1
PHẦN I: TỔNG QUAN
2
1.1. Đại cương về bệnh nhiễm khuẩn huyết
2
1.1.1. Khái niệm NKH 2
1.1.2. Cơ chế bệnh sinh 2
1.1.3. Các triệu chứng lâm sàng của NKH 3
1.1.4. Các biến chứng 4
1.2. Căn nguyên vi khuẩn gây NKH
5
1.2.1. Các loài vi khuẩn thường gây nhiễm khuẩn huyết

5
1.2.2. Định hướng căn nguyên vi khuẩn gây NKH dựa vào đường vào
của vi khuẩn 8
1.3. Điều trị 8

1.3.1. Nguyên tắc điều trị 8
1.3.2. Vấn đề sử dụng kháng sinh trong điều trị NKH
9
PHẦN II: ĐỐI TƯỢNG VÀ PHƯƠNG PHÁP NGHIÊN cứ u

14
2.1. Đối tượng nghiên cứu 14
2.2. Phương pháp nghiên cứu: 14
PHẦN III ; Kết quả nghiên cứu :
15
3.1.Một số yếu tố liên quan đến bệnh nhiễm khuẩn huyết

15
3.1.1. Phân chia bệnh nhân nhiễm khuẩn huyết theo lứa tuổi

15
3.1.2 Tỷ lệ bệnh nhân nhập viện các tháng trong năm

16
3.1.3 Các biểu hiện lâm sàng của nhiễm khuẩn huyết

16
3.1.4.Đường vào của vi khuẩn 17
3.1.5. Phân chia bệnh nhân theo căn nguyên gây bệnh
19
3.2 Vâh đề sử dụng kháng sinh ữong điều trị nhiễm khuẩn huyết

20
3.2.1 Các kháng sinh được sử dụng trong mẫu nghiên cứu 20
3.2.2 Phác đồ điều trị khởi đầu 21

3.2.3 Các kiểu thay đổi kháng sinh trong điều trị

24
3.2.4 Đánh giá tổng quát về tỷ lệ các nhóm thuốc được sử dụng
trong điều trị nhiễm khuẩn huyết 25
3.2.5. Tỷ lệ các thuốc dùng kèm

27
3.2.6. Thời gian điều trị của bệnh NKH
28
3.2.7. Hiệu quả điều trị 29
3.3. Một số nhận xét về việc sử dụng kháng sinh trong điều trị NKH
trên các phương diện hợp lý, an toàn
30
PHẦN IV : KẾT LUẬN VÀ ĐỂ XUÂT 31
4.1. Kết luận: 31
4.1.1. Các yếu tố liên quan đến bệnh NKH
31
4.1.2, Vấn đề sử dụng kháng sinh trong điều trị NKH

31
4.2. Đề xuất 32
TÀI LIỆU THAM KHẢO
PHỤ LỤC 1
CHÚ GIẢI CHỮ VIẾT TẮT
BC : Bạch cầu
BN : Bệnh nhân
BTVSDKS
: Ban tư vấn sử dụng kháng sinh
Đ D

: Đường dùng
HA
: Huyết áp
HL
: Hàm lượng
LPS : Lipopolysaccarid
NKH
: Nhiễm khuẩn huyết
NKS : Nhóm kháng sinh
SBN : Số bệnh nhân
TM
: Tĩnh mạch
TB
: Tiêm bắp
u
: Uống
YHLSNĐ
: Y học lâm sàng nhiệt đổi
ĐẶT VÂN ĐỂ
Nhiễm khuẩn huyết là hội chứng lâm sàng nguy kịch bắt nguồn từ sự xâm
nhập vào máu bởi một số vi sinh vật và các sản phẩm độc tố của chúng, ở Mỹ, theo
thống kê của Trung tâm kiểm soát bệnh tật, hàng năm có khoảng 300.000 - 500.000
bệnh nhân bị NKH, trong số đó có từ 1/3 - 1/2 số trưòỉng hợp bị tử vong [8]. ở Ấn
Độ, Kumar trong bốn năm nghiên cứu cho thấy tỷ lệ NKH là 13,72% [8]. Tại Việt
Nam, từ nhiều năm qua đã có nhiều công trình nghiên cứu về lâm sàng, vi sinh vật
và điều trị NKH ở các chuyên khoa khác nhau cho thấy tình trạng NKH vẫn còn khá
trầm trọng. Theo tác giả Ngô Vi Hùng, trong bảy năm tại Viện Quân y 108 cho thấy
tỷ lệ NKH chung là 11,1% [13]; còn tại Viện Y học lâm sàng nhiệt đới - Bệnh viện
Bạch Mai tỷ lệ là 11,8% trong số các bệnh nhiễm khuẩn [8]. Tỷ lệ tử vong do NKH
là rất cao nếu không phát hiện và điều trị kịp thời.

Hiện nay, với những tiến bộ vượt bậc của khoa học kỹ thuật cho ra đời nhiều
kháng sinh mới tốt hon, đã và đang góp phần nâng cao hiệu quả điều trị bệnh nhiễm
khuẩn nói chung và NKH nói riêng. Tuy nhiên, chúng ta cũng đang phải đối đầu với
sự nảy sinh và lan tràn của các vi khuẩn đề kháng với một hay nhiều loại kháng sinh
làm cho công tác điều trị trở nên khó khăn và tốn kém, đặc biệt trong điều trị những
bệnh nhiễm trùng nặng như NKH. Vì vậy, để theo dõi vấn đề sử dụng kháng sinh
trong điều trị NKH chúng tôi tiến hành đề tài; "Khảo sát tình hình sử dụng kháng
sinh trong điều trị NKH tại Viện Y học lám sàng nhiệt đới Bệnh viện Bạch Mai”
với mục đích:
- Tìm hiểu các yếu tố liên quan đến NKH có vai trò quan trọng trong quyết
định lựa chọn thuốc.
- Khảo sát việc lựa chọn và phối hợp kháng sinh trong điều trị, tính hiệu quả và
độ an toàn,
- Rút ra kết luận từ đó đề xuất ý kiến góp phần nâng cao tính hợp lý, an toàn,
hiệu quả trong điều trị NKH.
PHẦN I
TỔNG QUAN
1.1. ĐẠI CƯƠNG VỂ BỆNH NHIỄM KHUẨN HUYẾT.
1.1.1. Khái niệm NKH [10,14].
- NKH là nhũng hội chứng lâm sàng nguy kịch bắt nguồn từ sự xâm nhập vào máu
bởi một số vi sinh vật và các sản phẩm độc tố của chúng. Sốt, rét run, nhịp tim nhanh, nhịp
thở nhanh và ý ữiức hư biêh là những biểu hiện cấp diễn thường gặp của NKH.
1.1.2. Cơ chế bệnh sinh [14,20].
Các biểu hiện lâm sàng của NKH là hậu quả của tác động qua lại giữa các
sản phẩm của vi khuẩn với các yếu tố trung gian của người bệnh.
Các sản phẩm của vi khuẩn.
Các sản phẩm của vi khuẩn được xem là quan trọng nhất bao gồm:
+ Các lipopolysaccarid đối vói vi khuẩn Gram âm (LPS), nhất là ứiành phần lipid A.
+ Các peptidoglycan đối với vi khuẩn Gram dương.
+ Các độc tố (ví dụ: độc tố ruột của tụ cầu gây shock nhiễm độc).

Cơ chế tác dụng của LPS và lipid A được nghiên cứu sâu rộng nhất. LPS có
thể hoạt hóa trực tiếp các hệ thể dịch hoặc tế bào và đến lượt mình các hệ này thúc
đẩy sự xuất hiện các hội chứng NKH.
Các yếu tố trung gian của người bệnh
Có nhiều yếu tố trung gian của người bệnh tham gia vào bệnh sinh NKH;
+ Các sản phẩm chuyển hóa có hoạt tính của bổ thể.
+ Kinin và các hệ đông máu cũng như các yếu tố được phóng thích từ các tế bào đã
bị kích thích, đặc biệt là cytokin, yếu tố hoại tử u alpha (TNF) và interleukin 1 (IL -1).
+ Các enzym và các chất oxy hoá từ các bạch cầu đa nhân.
+ Các peptid vận mạch (ví dụ: histamin) và các sản phẩm chuyển hoá của
acid arachidonic.
Ngoài ra, catecholamin, angiotensin, các hormon tuyến yên, insullin và
glucagon đều góp phần vào các biểu hiện lâm sàng trong NKH.
Hình 1: Giản đồ tác động giữa LPS và các yếu tố trung gian của người bệnh
1.1.3. Các triệu chứng lâm sàng của NKH[ 10,14].
* Sốt cao, rét run: sốt cao, rét run là một triệu chứng rất hay gặp, song có tới
13% bệnh nhân có thể hạ thân nhiệt với nhiệt độ trực tràng thấp hơn hoặc bằng
36,5“c lúc khỏi phát nhiễm trùng huyết và thêm 5% lúc đầu không hạ thân nhiệt,
song nhiệt độ không vượt quá 37,5°c. Hiện tượng không sốt trước hết thấy ở ngưòi
cao tuổi và người nghiện rượu, tăng urê máu và thưcmg có tiên lượng xấu.
* Các triệu chứng khác:
Tim mạch ; + mạch nhanh nhỏ, không đều, loạn nhịp.
+ huyết áp: thường thấy hạ huyết áp.
Thần kinh : + Trạng thái kích thích: mê sảng, thao cuồng.
+ Trạng thái ức chế: lơ mơ, li bì, bán mê hoặc hôn mê.
Hô hấp : + Thở nhanh, nông, suy hô hấp.
Tiêu hoá : + Lưỡi khô bẩn.
+ Xuất huyết dạ dày, ruột.
Da : + Tái, có khi có ban, xuất huyết, vàng da.
1.1.4. Các biến chứng [14].

* Suy hô hấp: NKH là nguyên nhân hàng đầu dẫn tới hội chứng suy hô hấp
nguy kịch ở người lớn. Mức độ bão hoà oxy máu động mapfer^^iảm dần và sự xuất
hiện các vết thâm nhiễm lan toả ở phổi trên hình ảnh chụp X quang lồng ngực là
những nét mang tính đặc trưng.
*Các rối loạn đông máu: giảm tiểu cầu ở mức nhẹ nhất tới mức trung bình
gặp trong 70% số bệnh nhân bị NKH. Nguyên nhân là do các ảnh hưỏỉng trực tiếp
của LPS cũng như các quá trình hoạt hoá ngưng tập tiểu cầu theo nhiều cơ chế gây
ra. Số lượng tiểu cầu nhỏ hơn 50.000 trong một ml không kèm suy tủy thường kèm
theo đông máu nội mạch rải rác. Sự hoạt hóa các yếu tố Hageman cũng góp phần
vào hội chứng này cũng như sự giải phóng tác nhân hoạt hóa plasminogen từ các
đại thực bào và tế bào nội mô.
*Suy thận: Giảm tưới máu thận hoặc tổn thương thận với các triệu chứng đái
ít, tăng nitơ máu, protein niệu với mức độ khác nhau, sự xuất hiện các tế bào ống
thận hoặc biểu mô và trụ hạt trong nước tiểu.
*Các nội tạng khác: Hoại tử cơ tim, hoại tử ruột, hoại tử gan có thể xảy ra
vào giai đoạn cuối của NKH.
1.2. CẢN NGUYÊN VI KHUẨN g â y NKH [ 5,6,7,8,14,15].
1.2.1. Các loài vi khuẩn thường gây nhiễm khuẩn huyết.
Trước hết, cần khẳng định rằng bất cứ vi khuẩn nào cũng đều có thể gây nên
NKH. Tuy nhiên tùy từng nơi, từng khu vực với điều kiện kinh tế xã hội khác nhau
mà tỷ lệ gặp các vi khuẩn khác nhau.
Theo các nghiên cứu của các tác giả trong nước và ngoài nước thì vi khuẩn
Gram âm đóng vai trò quan trọng trong NKH nói chung, chiếm khoảng 60% tổng số
các trường hợp NKH [8,14].
Ị.2.1.1. Các loài vỉ khuẩn Gram âm gậy nhiễm khuẩn huyết.
- E.coli : Trong các vi khuẩn Gram âm gây NKH, thì họ Enterobacteriaceae
chiếm tỉ lệ cao nhất, trong đó E.coli đứng hàng đầu. Các tác giả Canada cho thấy
NKH do E.coli là 52,5%; ở Đài Loan là 28,45%; ở Pháp là 20% [8 ] . ở Việt Nam,
tại Bệnh viện Bạch Mai tác giả Phạm Văn Ca nhận thấy E.coli chiếm tỉ lệ 37,6%[8].
Các chủng E.coli gây NKH là do chúng có hoạt tính tan máu Hemolysin,

khả năng gây độc của kháng nguyên K (chính kháng nguyên này tạo cho vi khuẩn
xâm nhập sâu hơn và lan rộng hơn). Cuối cùng E.coli có khả năng kết dính làm cho
hồng cầu cũng như các tế bào có thẩm quyền miễn dịch kết dính với nhau làm giảm
khả năng hoạt động bình thường của chúng tạo điều kiện cho vi khuẩn phát triển
mạnh và nhanh hơn.
Các nhóm kháng sinh tác dụng tốt trên E.coli là Cephalosporin thế hệ III, IV,
aminosid, quinolon. Tuy nhiên,theo kết quả nghiên cứu của chương trình giám sát
quốc gia về tính kháng thuốc của vi khuẩn gây bệnh thường gặp 8/2001 [ 7] nhiều
thuốc trong các nhóm này cũng đã xuất hiện kháng với tỷ lệ khoảng 20% như:
ceftriaxon (18,9%); gentamicin (28,3%); ciprofloxacin (27,5%). Một số kháng sinh
có độ nhậy cảm cao là ceftazidim (94,1%); cefepim (95,6%); amikacin (94,3%);
netilmicin (95,9%).
- Enterobacter: Là mối quan tâm thứ hai^ậatrlSÍKH do E.coli. ở Việt Nam,
một số tác giả cho thấy tỷ lệ NKH do Enterobacter cao: 50,7% tại Viện Quân y 108
và 30,77% ở bệnh viện Chợ Rẫy[ 13,16].
Các kháng sinh còn nhạy cảm cao trên Enterobacter là: amikacin (83,5%). Các
kháng sinh được coi như tác dụng tốt cũng chỉ có độ nhạy cảm khoảng 50%- 80%:
ceftazidim (76,7%); ciprofloxacin (63,2%); cefotaxim (61,3%); tobramycin (52,3%).
-Pseudomonas
p.aeruginosa: Là thủ phạm chính trong các NKH sau bỏng, các bệnh về máu
và cơ quan tạo máu. Theo Lê Thu Hồng trong năm 1993 tại Viện Bỏng Quốc Gia
thấy căn nguyên NKH sau bỏng chủ yếu là p.aemginosa (40%) [11]; p.aeruginosa
hay gây NKH là do vi khuẩn này có thể xâm nhập mạnh vào tổ chức và mô liên kết
nhờ các enzym ngoại bào, do đó gây NKH nhiều bộ phận. Vi khuẩn này có hoạt tính
tan máu mạnh là do có men fibrinolysin làm tan vỡ hồng cầu. Chúng còn có khả
năng ức chế hiện tượng opsonin hoá làm giảm hoạt tính thực bào của các đại thực
bào và các tế bào đa nhân trung tính.
Hiện nay, p.aeniginosa đã giảm nhạy cảm với hầu hết các kháng sinh dùng
trong điều trị, như độ nhạy cảm của amikacin (76,1%), netilmicin (61,7%),
gentamicin (49,6%). Nhiều cephalosporin thế hệ III, IV đã bị vi khuẩn kháng với tỷ

lệ cao. Ví dụ: cefotaxim tỉ lệ kháng là 41,6%; ceftriaxon (53,9%).
Trong các loài Pseudomonas, loài vi khuẩn gây bệnh đặc biệt nhất với tỷ lệ tử
vong cao nhất phải kể đến loài p. Pseudomallei. Đây là vi khuẩn sống hoại sinh ở
đất, nước tại một số vùng trên thế giới tạo thành các vùng dịch tễ đặc biệt ở khu vực
Đông Nam Á
- Klebsiella: NKH do Klebsiella thưòỉng liên quan tới nhiễm trùng sau đẻ, do
người mẹ bị nhiễm trùng ối và đứa trẻ hít phải nước ối khi được sinh ra.
1.2.1.2. Các loài vi khuẩn Gram dươns gậy NKH.
- S.aureus: tụ cầu vàng cũng là một căn nguyên được nhiều tác giả đề cập
đến và là một trong các tác nhân gây nhiều biến chứng trong điều trị, đặc biệt với
các trưòỉng hợp mắc phải trong bệnh viện. Theo tác giả Phạm Văn Ca tỉ lệ NKH do
S.aureus tại bệnh viện Bạch Mai là 53,06%[8]. S.aureus gây nên NKH là do chúng
có các đặc tính sau: chúng có thành phần protein A trong cấu trúc tế bào và có khả
năng ức chế tác động miễn dịch tế bào, gây giảm tế bào B và T lympho. Vi khuẩn
này có nhiều men ngoại bào (như men Hyaluronidase, Coagulazae) có thể
phá huỷ tổ chức làm vi khuẩn lan tràn ra các cơ quan lân cận hoặc làm đông
đặc huyết tương tạo thành vách sợi huyết bao quanh sang chấn làm cho
kháng sinh cũng như các tế bào thực bào không tiếp xúc được với vi khuẩn.
Đặc biệt vi khuẩn thường có dung huyết tố làm dung giải hồng cầu tạo ra
men ß- lactamase phá huỷ kháng sinh nhóm ß- lactam.
Hiện nay, S.aureus đã giảm nhạy cảm với các kháng sinh thường sử
dụng như: Mức độ kháng của tụ cầu vàng với Oxacilin (28,4%); Cephalotin
- s. epidermỉdỉs: là nguyên nhân hàng đầu gây NKH và tử vong với
các bệnh nhân phải sử dụng catheter tĩnh mạch.
- Liên cầu: NKH do liên cầu thường liên quan tới bệnh như nhiễm
trùng đường tiết niệu, các bệnh về hệ thống tim mạch, bệnh về phụ khoa
hoặc trẻ sơ sinh. Trong đó liên cầu nhóm A đóng vai trò lớn trong NKH ở
bệnh viện và được coi là nguyên nhân gây nên các ổ dịch địa phương và
thường xuất hiện ở trẻ em hơn là người lớn.
- Phế cầu: là tác nhân gây NKH mắc phải trong bệnh viện từ khi

kháng sinh được sử dụng một cách rộng rãi.
- Các trực khuẩn Gram dương: NKH do trực khuẩn Gram dương
thường ít gặp. Người ta đã mô tả NKH do Bacillus anthracis gây nên trong
các trường hợp bị bệnh than với tỷ lệ tử vong rất cao.
1.2.2. Định hướng căn nguyên gây NKH dựa vào đường vào của vi khuẩn [10,14 ].
Có thể dựa vào ổ nhiễm khuẩn khởi đầu để dự đoán vi khuẩn gây bệnh
Bảng 1: Định hướng căn nguyên gây NKH dựa vào đường vào của vi khuẩn.
Đường vào
Vỉ khuẩn
Da
Mụn nhọt
Bỏng
Tụ cầu
Trực khuẩn mủ xanh, tụ cầu
Hô hấp
Họng, xoang
Viêm tai xưoỉng chũm
Răng
Phổi
Liên cầu, phế cầu, não mô cầu
Tạp khuẩn
Tạp khuẩn, vi khuẩn kị khí
Phế cầu, tụ cầu, vi khuẩn Gram âm
Tim
Viêm nội tâm mạc
Liên cầu, tụ cầu, vi khuẩn đường ruột
Gan, mật
Sỏi, nhiễm triòng đường mật
Trực khuẩn Gram âm, vi khuẩn kị khí
Tiết niệu

Sỏi, viêm tiết niệu
Trực khuẩn Gram âm, trực khuẩn mủ xanh
Nhiễm
trùng ổ
bụng
Viêm phúc mạc
Trực khuẩn Gram âm, vi khuẩn kị khí
Đường
ruột
Viêm ruột
Trực khuẩn Gram âm, vi khuẩn kị khí,
Samonella
Tử cung
Nạo phá ứiai, sót rau sau đẻ
Tụ cầu, trực khuẩn Gram âm, vi khuẩn kị khí
Máu
Tiêm chích
Tụ cầu, vi khuẩn đường ruột
1.3. ĐIỂU TRỊ [10,14,20].
1.3.1. Nguyên tác điều trị.
- Điều trị ngay bằng kháng sinh khi nghi ngờ NKH.
- Điều trị hỗ trợ và hồi sức.
+ Đề phòng và điều trị sốc nhiễm khuẩn. Hồi phục khối lượng tuần hoàn.
Dùng các thuốc vận mạch: Dopamin, Dobutrex.
+ Đảm bảo hô hấp: Hút đờm dãi, thở ô xy, đặt ống nội khí quản và thông khí
nhân tao khi cần thiết.
+ Điều trị cân bằng nước, điện giải và thăng bằng kiềm toan.
+ Điều trị suy thận.
+ Điều trị xuất huyết và đông máu rải rác trong lòng mạch .
+ Hạ sốt khi nhiệt độ trên 39°c

+ Dinh dưỡng nâng cao thể trạng.
+ Chăm sóc vệ sinh, chống loét.
- Giải quyết các ổ nhiễm trùng tiên phát nếu có thể: Dẫn lưu các ổ mủ, trích
tháo ổ áp xe.
1.3.2. Vấn đề sử dụng kháng sinh trong điều trị NKH.
132.1. Môt số nhóm kháne sinh thườns dùne trone điều ùi NKH ß,4J 7 /.
• NHÓM ß LACTAM (CÁC PENICILIN VÀ CEPHALOSPORIN)
* Cơ chế tác dụng:
Vách vi khuẩn Gram dương và một phần vi khuẩn Gram âm là mạng lưới dày
đặc của peptidoglycan nối với nhau. Xúc tác cho sự nối peptidoglycan là các enzym
transpeptidase và carboxypeptidase. Khi gặp kháng sinh nhóm ß lactam thì
transpeptidase tạo phức nhầm với ß lactam, tạo phức bền và không hồi phục,rút
cuộc vi khuẩn không tạo được vách
ß lactam gồm hai phân nhóm chính là phân nhóm penicillin và phân nhóm
Cephalosporin.
*Phân nhóm penỉcilỉn.
- Penicilin G: Là kháng sinh phổ hẹp và có tác dụng diệt khuẩn. Thuốc có
tác dụng đối với cầu khuẩn Gram dương (liên cầu, phế cầu), cầu khuẩn Gram âm,
trực khuẩn Gram dương ưa khí và kị khí.
Hiện nay Penicillin G ít được sử dụng do hay bị dị ứng và nhiều chủng vi
khuẩn đã kháng thuốc.
- Oxacilin ; Đây là kháng sinh có tác dụng rất tốt trong các trường hợp
nhiễm tụ cầu, đặc biệt là tụ cầu tiết ß lactamase. Thuốc dùng dưới dạng muối natri
tan trong nước, không bị phân huỷ ở dạ dày nên có thể uống hoặc tiêm.
- Các chất ức chế p lactamase (Natri sulbactam và Kali clavulanat).
Hai chất này thường dùng kết hợp với penicillin có hoạt phổ rộng hoặc
penicillin nhạy cảm với (3 lactamase trong điều trị các nhiễm khuẩn do vi khuẩn có
khả năng tiết p lactamase gây ra. Một số cặp phối hợp thường được sử dụng là:
Ampicilin + natri sulbactam. Biệt dược Unasyn.
Amoxicilin + kali clavulanat. Biệt dược Augmentin.

*Phán nhóm cephalosporin.
Phân nhóm cephalosporin gồm 4 thế hệ, cả 4 thế hệ đều là những kháng sinh
phổ rộng, tuy nhiên hoạt lực trên các chủng vi khuẩn Gram âm và Gram dương có
khác nhau.
- Cephalosporin thế hệ I: Có phổ tác dụng trên các cầu khuẩn Gram âm,
Gram dương và một vài trực khuẩn Gram âm.
Trong điều trị NKH cephalosporin thế hệ I được sử dụng trong các trường
hợp nhiễm khuẩn Gram dương, đặc biệt là tụ cầu, ví dụ như: cefazolin, cefapirin.
- Cephalosporin thế hệ II: ít được chỉ định trong điều trị NKH do hiệu quả
tác dụng trên vi khuẩn Gram dương kém thế hệ I, còn hiệu quả tác dụng trên vi
khuẩn Gram âm kém thế hệ III, IV.
- Cephalosporin thế hệ III: Tác dụng mạnh trên vi khuẩn Gram âm nhất là
các Enterobacteriae đa kháng. Cefoperazon, ceftazidim tác dụng tốt trên các vi
khuẩn Gram âm bao gồm cả trực khuẩn mủ xanh.
- Cephalosporin thế hệ IV: Tác dụng tương tự thế hệ III nhưng bền vững
hcm với một số các p lactamase. Ví dụ Cefepim.
Các Cephalosporin thế hệ III, IV được lựa chọn trong các trường hợp nhiễm
khuẩn huyết Gram âm.
*Tác dụng không mong muốn của nhóm p lactam: Thuốc có thể gây hiện
tượng dị ứng với khoảng vài phần trăm người bệnh . Biểu hiện chung là nổi mẩn da,
phù mạch, giảm bạch cầu trung tính. Một số tai biến khác có thể gặp nhưng ít xảy ra
là: suy tuỷ, độc với thận, tiêu chảy
* NHÓM AMINOSID.
* Cơ chế tác dMiỉg;Aminosid diệt khuẩn, ức chế tổng hợp vi khuẩn ở mức riboxom.
* Phổ tác dụng: Tác dụng chủ yếu trên vi khuẩn hiếu khí Gram âm nhất là vi
khuẩn đưòmg ruột, các trực khuẩn Gram âm. Trên cầu khuẩn tác dụng tốt với tụ cầu
vàng, màng não cầu, lậu cầu. Thuốc không tác dụng trên đa số liên cầu, phế cầu, vi
khuẩn kỵ khí, nấm
Aminosid thường được phối hợp với một kháng sinh khác trong điều trị NKH
để tăng tác dụng điều trị. Các aminosid thường dùng là: gentamicin, amikacin,

netilmicin.
Amikacin, netilmicin là hai kháng sinh thường được sử dụng do không bị vô
hiệu hoá bởi nhiều enzym chống aminosid của vi khuẩn.
* Tác dụng không mong muốn: Các aminosid độc với thính giác và thận.
Đặc biệt cần chú ý độc tính với thận của thuốc vì thuốc thải trừ chủ yếu qua thận.
NHÓM OUINOLON.
* Cơ chế tác dụng:
- ức chế enzym DNA gyrase là một enzym tham gia vào quá trình tổng hợp
acid nhân của vi khuẩn.
* Phổ tác dụng:
- Quinolon thế hệ I: Tác dụng chủ yếu trên trực khuẩn Gram âm. Thuốc đạt
nồng độ cao trong nhu mô thận, nhất là nước tiểu nên hay dùng Quinolon trong
nhiễm khuẩn đường tiết niệu do vi khuẩn Gram âm.
- Quinolon thế hệ II (Fluoroquinolon); Có tác dụng rộng hơn quinolon thế hệ
I. Thuốc tác dụng trên trực khuẩn Gram âm, tụ cầu (kể cả chủng đã kháng
Meticilin).
- Thuốc hay được sử dụng là Pefloxacin: Có thể dùng đơn độc hoặc phối hợp
với các kháng sinh khác trong điều trị NKH. Thuốc khuy ếch tán rất tốt vào mô và
giữ bền nồng độ hữu hiệu trong thể dịch. Thuốc chuyển hoá qua gan và thải trừ chủ
yếu qua thận. Kiềm hoá nước tiểu làm tăng đào thải thuốc.
*rác dụng không mong muốn: Tai biến cần được quan tâm khi dùng thuốc là
viêm và có thể đứt gân Achille. Khi có dấu hiệu viêm gân bắt buộc phải dừng thuốc.
NHÓM 5 NITROIMIDAZOL.
* Cơ chê tác dụng: Vi khuẩn kỵ khí thực thụ chứa các protein khử được
nhóm nitro của thuốc dẫn tới hai hậu quả: Dạng tự do của thuốc trong tế bào vi
khuẩn giảm và tạo chất chuyển hoá trung gian không bền và độc với tế bào và với
ADN làm chết vi khuẩn. Sau đó những chất chuyển hoá này chuyển rất nhanh thành
những phân tử không độc.
Trong điều trị NKH, thuốc được sử dụng là Metronidazol và thường được lựa
chọn phối hợp với các kháng sinh khác trong trường hợp có nghi ngờ nhiễm khuẩn

kỵ khí. Thuốc phân phối vào tất cả các mô và dịch sinh học, có nồng độ cao trong
nước bọt, dịch não tuỷ, dịch não thất, mủ màng phổi, mủ abces

Thuốc chuyển
hoá qua gan, không tích luỹ khi suy thận.
NHÓM GLYCOPEPTID.
Trong trường hợp tụ cầu đã kháng các kháng sinh khác thì thường được chỉ định
điều trị bằng kháng sinh nhóm này (thuốc được sử dụng là Vancomycin).
* Cơ chế tác dụng: ức chế giai đoạn cuối của tổng hợp vách tế bào vi khuẩn.
* Phổ tác dụng: Thuốc tác dụng trên vi khuẩn Gram dương, tất cả các vi
khuẩn Gram âm đều kháng thuốc.
* Dược động học: Thuốc lọc qua cầu thận, không vào dịch não tuỷ. Thuốc dễ
gây viêm tĩnh mạch huyết khối ở nơi tiêm, vì vậy cần pha loãng trong dung dịch
NaCl 0,9% hoặc glucose 5% để được dung dịch 1% truyền từ từ trong 30 - 40 phút,
sau đó dùng dung dịch không chứa thuốc để "rửa mạch", luôn thay đổi chỗ tiêm.
1.3.3.2. Phác đồ điều trì NKH theo khuyến cáo của BTVSDKS 2001.
Căn cứ vào phổ tác dụng của kháng sinh, tính kháng thuốc của vi khuẩn
BTVSDKS 2001 đã đưa ra khuyên cáo về lựa chọn kháng sinh trong điều trị NKH ở
bảng sau:
Bảng 2: Điều trị NKH theo các vi khuẩn gây bệnh.
Vi khuẩn
Kháng sinh đặc hiệu
Kháng sinh thay thế
s. aureus
s .epidermidis
Meticilin
Oxacilin
Vancomycin
Cephalotin phối hợp với
Vancomycin hoặc

Gentamicin
Streptococci nhóm A, B
Pneumococcí
Meningococci
Penicilin G
Penicilin G
Penicilin G
Cephalotin
Cefotaxim
Ceftriaxon
Enterobacteriaceae
Cefotaxim hoặc
Ceftriaxon +
Gentamicin hoặc
Ceftriaxon +
Ticarcilin
Imipenem hoặc
Aztreonam hoặc
Quinolon
Pseudomonas
Ticarcilin/acid
clavulanic +
Tobramycin hoặc
Gentamicin hoặc
Amikacin
Tobra mycin hoặc
Gentamicin hoặc
Amikacin phối hợp với
Quinolon.
Klebsiella

Cephalotin hoặc
Cefotaxim phối hợp với
Gentamicin
Gentamicin hoặc
Tobramycin
Amikacin
Haemophillus influenzae
Ampicilin tiêm tĩnh
mạch phối hợp với
Cloramphenicol
Cefotaxim
Ceftriaxon
Bacteroides fragilis
Imipenem hoặc
Metronidazol
Clindamycin hoặc
Cefoxitin
PHẦN II
ĐỐI TƯỢNG VÀ PHƯƠNG PHÁP NGHIÊN cứ u
2.1. ĐỐI TƯỢNG NGHIÊN cứ u
Đối tượng nghiên cứu của chúng tôi là toàn bộ bệnh nhân được chẩn đoán là
nhiễm khuẩn huyết điều trị nội trú tại viện YHLSNĐ Bệnh viện Bạch Mai trong thời
gian từ 01/4/2001 đến 31/4/2002.
Tổng số là 101 bệnh nhân.
2.2. PHƯƠNG PHÁP NGHIÊN cứu :
Nghiên cứu tiến cứu.
* Thu thập số liệu
- Mỗi bệnh nhân trong mẫu nghiên cứu được lập phiếu thông tin theo mẫu
thống nhất (phụ lục I).
- Toàn bộ bệnh nhân trong mẫu nghiên cứu phải được hoàn thiện đầy đủ các

thông tin trên phiếu. Các thông tin liên quan đến bệnh đều phải được bác sỹ của
Viện chẩn đoán xác định. Các thông tin về thuốc được ghi chép theo y lệnh trong
bệnh án của bệnh nhân và phải được nhóm nghiên cứu giám sát đảm bảo bệnh nhân
tuân thủ điều trị.
* Xử lý số liệu:
- Xử lý số liệu bằng phương pháp thống kê Y học.
PHẦN III
KẾT QUẢ NGHIÊN cứu
Qua theo dõi 101 bệnh nhân nhiễm khuẩn huyết điều trị tại viện YHLSNĐ
bệnh viện Bạch Mai chúng tôi thu được kết quả sau:
3.1. MỘT SỐ YẾU TỐ LIÊN QUAN ĐẾN BỆNH NHIỄM KHUẨN huyết
3.1.1. Phân chia bệnh nhân nhiễm khuẩn huyết theo lứa tuổi
Nhiễm khuẩn huyết là một bệnh có thể xảy ra ở mọi lứa tuổi, tuy nhiên theo
một số tác giả thì bệnh gặp nhiều hơn ỏ độ tuổi trên 18. Kết quả nghiên cứu tỷ lệ các
nhóm tuổi của bệnh nhân nhiễm khuẩn huyết được điều trị ở bệnh viện Bạch Mai
được thể hiện ở bảng 3.
Bảng 3: Phán chia bệnh nhân theo nhóm tuổi
Nhóm tuổi
Số bệnh nhân
Tỷ lệ (%)
< 17
5
4,9
18-40 35
34,7
41-60
31 30,7
>60
30
29,7

E
101
100,0
Nhận xét: Bệnh nhân nhiễm khuẩn huyết gặp chủ yếu ở độ tuổi từ 18 trở lên, trong
đó nhóm tuổi từ 18 - 40 chiếm tỷ lệ cao nhất 34,7%, tiếp đó là nhóm tuổi từ 41 - 60
chiếm 30,7%, nhóm tuổi lớn hofn 60 chiếm 29,7%. Nhìn chung tỷ lệ mắc bệnh ở ba
nhóm tuổi là không có sự khác biệt đáng kể.
3.1.2. Tỷ lệ bệnh nhân nhập viện các tháng trong năm
Qua quá trình nghiên cứu, theo dõi các bệnh nhân nhiễm khuẩn huyết,
trao đổi với bác sỹ điều trị, chúng tôi nhận thấy rằng bệnh nhân nhiễm khuẩn
huyết nhập viện các tháng trong năm là tương đối đồng đều. Kết quả đánh giá
được thể hiện ở bảng 4.
Bảng 4: Tỷ lệ phần trăm bệnh nhân nhập viện các tháng trong năm.
Tháng 4
5 6 7 8
9 10 11 12
1 2
3
4
SBN
10 4 6 6
8 7 6 5
9 8 7 12
13
Tỷ lệ (%)
9.9 3.9 5,9
5,9 7,9 6,9 5,9
4,9 8.9 7,9
6,9 11,9 12,9
Nhận xét: tỷ lệ bệnh nhân rải đều các tháng trong năm.Tuy nhiên, tỷ lệ này cao

hơn vào các tháng chuyển từ mùa xuân sang hè, có lẽ là do thời tiết lúc này nóng ẩm
là điều kiện thuận lợi cho vi khuẩn phát triển.
3.1.3 Các biểu hiện lâm sàng của nhiễm khuẩn huyết
Nhiễm khuẩn huyết là một bệnh nặng với các triệu trứng lâm sàng đa dạng,
phong phú. Trong quá trình khảo sát chúng tôi nhận thấy có một số biểu hiện chính
sau đây. (Bảng 5 trang 17).
Nhận xét: Các triệu chứng lâm sàng điển hình của NKH đều được gặp trong
mẫu nghiên cứu trong đó một số biểu hiện phổ biến gặp với tỉ lệ tương đối cao là:
- Sốt: 100% bệnh nhân được chẩn đoán nhiễm khuẩn huyết đều có sốt và
thường là sốt cao trên 38°c. Tuy nhiên cũng gặp 11,9% bệnh nhân chỉ có sốt nhẹ
dưới 3S^C.
Tính phổ biến đi kèm sốt là rét run chiếm 87,1% các trường hợp. Qua nghiên
cứu chúng tôi thấy rằng các bệnh nhân có sốt đi kèm rét run ngày một đến vài cơn,
cùng với một tình trạng nhiễm trùng nhiễm độc nặng là dấu hiệu nghĩ tới nhiễm
khuẩn huyết.
- Các biểu hiện trên tim mạch: Bắt gặp 20,8% bệnh nhân có biểu hiện huyết
áp tụt kẹt.
- Các biểu hiện da, niêm mạc: Có 51,5% bệnh nhân có da và niêm mạc xanh
nhợt, 21,7% có biểu hiện vàng da.
- Các biểu hiện trên tinh thần: Có 14 bệnh nhân chiếm 13,9% có biểu hiện rối
loạn tinh thần.
- Các biểu hiện trên tiêu hoá (nôn, buồn nôn, đại tiện phân lỏng): Có 20,8%
bệnh nhân có hiện tượng này lúc nhập viện.
Bảng 5 : Các triệu chứng iâm sàng thường gặp.
Triệu chứng lâm sàng
Sô bệnh nhân
Tỷ lệ (%)
Sốt
Nhiệt độ
2>TC - 38°c

12
11,9
38"c- 39°c
43
42,6
>39^C
46
45,5
Các biểu hiện kèm theo sốt
Rét run
88
87,1
Gai rét
13
12,9
Các triệu chứng khác
Da, niêm mạc
Xung huyết
10
9,9
Vàng da
22
21,7
Hoại tử
2
1,9
Xanh nhợt
52
51,5
Không có dấu hiệu đặcbiệt

15
14,8
Tim mạch
Mạch nhanh, nhỏ ( > 100 lần/phút)
68
67,3
HA tụt, kẹt (HA^ax < 90mmHg )
21
20,8
Tinh thần
Rối loạn tinh thần
14
13,9
Tiêu hoá (nôn, buồn nôn, đại tiện phân lỏng)
21
20,8
3.1.4. Đường vào của vi khuẩn.
Đường vào của vi khuẩn là một yếu tố quan trọng giúp định hướng vi khuẩn gây
bệnh. Nghiên cứu theo dõi 101 bệnh nhân NKH, chúng tôi thấy có các đư(
(ễt
Bảng 6: Tỷ lệ các đường vào của vi khuẩn
Đường vào
SỐBN
Tỷ lệ
(%)
Ngoài da (do nặn mụn, các vết trầy xước, chấn thương )
19 18,8
Gan, mật
17 16,8
Tiết niệu, sinh dục (viêm đường tiết niệu, sỏi thận, sỏi mật)

12
11,9
Sau phẫu thuật (nạo thai, mổ đẻ, mổ dạ dầy )
8 7,9
Viêm cơ, khớp
8 7,9
Tiêu hoá (xuất huyết tiêu hoá )
7
6,9
Tim mạch
6
5,9
Không rõ đường vào
24
23,8
Tổng sô
101
100,0
Nhân xét:
- Trong số bệnh nhân xác định được đường vào, có 3 đường vào chiếm tỷ lệ
tương đối lớn là
+ Đường vào ngoài da chiếm 18,8%.
+Đường vào gan mật chiếm 16,8%.
+Đường vào tiết niệu sinh dục chiếm 11,9%.
Kết quả nghiên cứu cho thấy tỷ lệ bệnh nhân không tìm thấy đường vào của
vi khuẩn chiếm một tỷ lệ khá cao 23,8%. Đây là một thách thức lớn đối với bác sỹ
trong điều trị vì phải định hưófng điều trị trên triệu chứng lâm sàng mà triệu chứng
nhiễm khuẩn huyết do vi khuẩn Gram dương hay Gram âm thường giống nhau và
khó phân biệt
3.1.5. Phân chia bệnh nhân theo căn nguyên gây bệnh.

Căn nguyên gây ra nhiễm khuẩn huyết rất đa dạng do nhiều vi khuẩn khác
nhau và chỉ xác định được khi nuôi cấy phân lập từ máu.Thời gian cần thiết để có
kết quả là sau 3-5 ngày.Trong khi chờ kết quả nuôi cấy, dựa vào đường vào và triệu
chứng lâm sàng có thể định hướng chia căn nguyên gây bệnh ra làm hai nhóm
nhiễm khuẩn huyết do vi khuẩn Gram âm và nhiễm khuẩn huyết do vi khuẩn Gram
dưcmg. Qua theo dõi 101 bệnh nhân tại viện YHLSNĐ ta thu được kết quả sau:
Bảng 7: Phân chia bệnh nhân theo căn nguyên gây bệnh.
Căn nguyên gây bệnh
Số bệnh nhân
Tỷ lệ (%)
NKH Gram âm
70
69,3
NKH Gram dương
31
30,7
Tổng số
101
100,0
30,7
69,3
Hình 2: Phân chia bệnh nhân theo căn nguyên
Nhận xét: Căn nguyên gây bệnh nhiễm khuẩn huyết chủ yếu gặp ở vi khuẩn gram
âm chiếm 69,3%. Kết quả này của chúng tôi cũng phù hợp vói các nghiên cứu trước [8].
3.2. VÂN ĐỂ SỬ DỤNG KHÁNG SINH TRONG ĐlỂU TRỊ NKH
3.2.1. Các kháng sinh được sử dụng trong mẫu nghiên cứu.
Trong phần này chúng tôi tập họíp tất cả các kháng sinh được chỉ định cho
bệnh nhân trong mẫu nghiên cứu, kết quả được trình bày trong bảng 8.
Bảng 8: Các kháng sinh được sử dụng trong mẫu nghiên cứu.
Nhóm

kháng sinh
Tên gốc
Biệt dược HL
ĐD
Oxacilin
Bristopen Ig/lọ
TM
Ampicilin+ natri sulbactam
Unasyn
l,5gAọ
TM
Cefapirin
Cefalojec
Ig/lọ
TM
Cefazolin
Ig/lọ
TM
ß lactam Cefotaxim
Claforan
Ig/lọ
TM
Cefoperazon
Cefobis
Ig/lọ
TM
Ceftazidim
Fortum
Ig/lọ
TM

Ceftriaxon
Rocephin
IgAọ
TM
Cefepim
Acepim
IgAọ
TM
Quỉnolon
Ciprofloxacin
500mg
TM,U
Pefloxacin
Peflacin 400mg
TM
Gentamicin
80mg/ống TB
Aminosỉd
Amikacin
Amiklin 250mg/lọ
TB
Netilmicin
Netromycin
lOOmg/lọ
TB
Nitroimidazol
metronidazol
500mg/lọ
TM,U
Glycopeptid

vancomycin
IgAọ
TM
Nhận xét:
- Các kháng sinh trong mẫu nghiên cứu phần lớn là các kháng sinh nằm trong
khuyên cáo điều trị NKH của BTVSDKS, hoặc cùng nhóm với kháng sinh khuyên
cáo. Đây là các kháng sinh diệt khuẩn, tác dụng mạnh và đặc hiệu