Tứ chứng Fallot

TÊN BẢNG, HÌNH, SƠ ĐỒ

Trang

Hình 1:

Đặc điểm giải phẫu TOF điển hình

6

Hình 2:

Các thành phần của tim nguyên thủy.

11

Hình 3:

Xếp nếp biệt hóa tạo cung tim.

12

Hình 4:

Biệt hóa thành các buồng tim, vách tim.

13

Hình 5:

Cấu tạo và nguồn gốc phôi thai của thất phải; nguồn gốc

14

mô phôi của vách liên thất.
Hình 6:

Nguồn gốc tế bào của tim.

17

Hình 7:

Các dạng bất thường bẩm sinh tim gây ra bởi rối loạn

18

phát triển của SHF và CNC.
Hình 8

Vai trò của gien Tbx 20 trong quá trình hình thành RV –

21

RVOT
Hình 9:

So sánh thất phải ở tim TOF và tim bình thường.

23

Hình 10: Phân chia vùng phễu thất phải.

25

Hình 11: So sánh phần phễu của tim bình thường so với phần phễu

26

của TOF.
Hình 12: Hai dạng VSD thường gặp nhất trong TOF.

30

Hình 13: Mạch vành phải nhìn từ phía trước.

32

Hình 14: So sánh lớp cơ nông của tim bình thường và tim TOF,

34

góc nhìn mặt trước trên của tim.

1


Hình 15: So sánh lớp cơ nông của tim bình thường và tim TOF,

34

góc nhìn mặt sau dưới của tim.
Hình 16: Đặc điểm lớp cơ sâu của thất phải ở tim TOF.

35

Hình 17: Lớp cơ giữa ở tim TOF.

37

Hình 18: Thoái hóa tế bào khi quan sát dưới kính hiển vi điện tử.

38

Hình 19: Bất thường ti thể khi quan sát dưới kính hiển vi điện tử.

39

Bảng 1 : Vai trò của gien trong việc hình thành và biệt hóa vùng

19

đường thoát và đại động mạch
Bảng 2:

Các dạng hẹp đường thoát thất phải trong TOF.

28

Bảng 3:

Các yếu tố và thụ thể tham gia vào quá trình tân sinh

49

mạch máu.
Bảng 4

Vai trò của gien trong bệnh TOF

Sơ đồ 1: Giả thuyết phôi thai học TOF và các chứng cớ khoa học

55
22

ủng hộ.
Sơ đồ 2: Đáp ứng bình thường của cơ tim với tình trạng thiếu oxy

45

Sơ đồ 3: . Các Yếu Tổ Ảnh Hưởng Đến Phì Đại Cơ Tim.

47

2


DANH MỤC TỪ VIẾT TẮT

BTS: Blablock Tausig shunt – thông nối chủ phổi dạng Blablock Tausig.
FHF/PHF: firt heart field / primary heart field – trường tạo tim nguyên thủy.

HIF: hypoxia-induced transcription factor – yếu tố chuyển mã gây ra bởi tình trạng
thiếu oxy.
IVS: interventricular septum – vách liên thất.
LAD: left anterior descending artery: động mạch liên thất trước.
NCCs: Neural cardiac cells – tế bào tim có nguồn gốc thần kinh.
OFT, IFT: outflow tract, inflow tract – đường thoát, đường vào.
RCA: right coronary artery – động mạch vành phải.
RV: right ventricle – thất phải.
RVOT: right ventricular ouflow tract – đường thoát thất phải.
SHF: second heart field – trường tạo tim thứ hai.
STJ: sino-tubular junction – đường nối xoang ống.
TOF: tetralogy of fallot – tứ chứng fallot.
TSM: trabeculla septomarginalis.
VEGF: vascular endothelial growth factor – yếu tố tăng trưởng nội mạc mạch máu.
VSD: ventricular septal defect – thông liên thất.

3


MỤC LỤC

Trang
1.

VAI TRÒ TRỤC RV – RVOT Ở TIM TOF:

5

1.1.

Định nghĩa TOF.

5

1.2.

Lịch sử TOF.

6

1.3.

Nhu cầu nghiên cứu thất phải trong TOF.

9

2.

PHÔI THAI HỌC RV – RVOT Ở TIM TOF:

11

2.1.

Quá trình hình thành tim.

11

2.2.

Nguồn gốc thất phải.

13

2.3.

Quá trình hình thành TOF.

15

3.

ĐẶC ĐIỂM GIẢI PHẪU ĐẠI THỂ THẤT PHẢI Ở TIM TOF:

23

3.1.

Hình dạng đại thể thất phải.

23

3.2.

Đường thoát thất phải.

24

3.3.

Thông liên thất.

29

3.4.

Tương quan giữa động mạch chủ và thất phải.

31

3.5.

Tưới máu mạch vành thất phải.

31

4.

ĐẶC ĐIỂM GIẢI PHẪU VI THỂ THẤT PHẢI Ở TIM TOF:

33

4.1.

Cấu trúc cơ thất phải.

33

4.2.

Vi thể thất phải

37

4.3.

Vi thể động mạch phổi.

40

5.

CHỨC NĂNG THẤT PHẢI Ở TIM TOF:

42

5.1.

Các yếu tố ảnh hưởng đến chức năng của thất phải.

42

5.2.

Tái cấu trúc thất phải.

46

5.3.

Thay đổi chức năng thất phải ở tim TOF.

51

6.

CÁC NGHIÊN CỨU TẠI VN.

52

7.

KẾT LUẬN.

56

8.

ĐỊNH HƯỚNG NGHIÊN CỨU.

57

4


1.

VAI TRÒ TRỤC RV – RVOT Ở TIM TOF:

Thất phải, trong mối liên hệ với đường thoát thất phải, đóng vai trò trục bất thường

chính yếu trong dị tật bẩm sinh TOF. Điều này được thể hiện trong suốt quá trình
nhận thức bệnh của y khoa. Bắt đầu từ những mô tả đơn lẻ ban đầu, đến tổng kết
thành định nghĩa giải phẫu bệnh. Từ quan điểm sơ khai của Etienne-Louis Arthur
Fallot, phát triển thành những luận cứ vững chắc của Van Praagh. Cho đến hiện
nay, những tiến bộ của y học hiện đại, cả trên ba lĩnh vực: phôi thai học, giải phẫu
học và cập nhật kết quả phẫu thuật, ngày càng củng cố và làm sáng tỏ thêm vai trò
của trục RV – RVOT trong bệnh TOF.
1.1.

Định nghĩa TOF:

TOF gặp trong 3 trên 10.000 trẻ sinh sống, chiếm 7 – 10% tổng số tim bẩm sinh.
Đây là dạng tim bẩm sinh tím thường gặp nhất, đặc trưng bởi sự kém phát triển
của phần phễu thất phải với vách liên thất phần nón lệch sang trái và ra trước. Mất
thẳng hàng của phần nón so với phần còn lại của vách liên thất gây ra hẹp vùng
thoát thất phải và thông liên thất rộng. Hẹp đường thoát thất phải trải dài từ dạng
hẹp nhẹ dưới van đến dạng thiểu sản hẳn vùng phễu và động mạch phổi. Hai đặc
điểm khác trong TOF là động mạch chủ cưỡi ngựa và dầy thất phải thứ phát. Mức
độ cưỡi ngựa của động mạch chủ nếu trên 50% có thể gọi tên thất phải hai đường
ra dạng TOF. Tuy nhiên nếu cưỡi ngựa dưới 90%, bệnh nhân vẫn phẫu thuật theo
kiểu TOF, nên vẫn được xem dạng TOF điển hình. [46]
Các dị tật khác kèm theo bao gồm: thông liên thất nhiều lỗ, thông liên nhĩ, còn ống
động mạch, bất thường van nhĩ thất, bất thường van động mạch phổi, bất thường
cung động mạch…Các dạng bất thường kèm theo này không làm thay đổi bản chất
của TOF.
Trong phạm vi nghiên cứu, tổng quan này chỉ đề cập đến dạng TOF điển hình,
không đề cập đến các dạng đặc biệt khác của TOF, bao gồm thiểu sản động mạch
phổi, không lá van động mạch phổi, thất phải hai đường ra với tỉ lệ cưỡi ngựa quá
90%, dạng TOF kèm kênh nhĩ thất, dạng TOF có thông liên thất nhỏ…

5


Hình 1: Đặc điểm giải phẫu TOF điển hình
1.2.

Lịch sử TOF

1.2.1. Lịch sử phát hiện và quan điểm sinh lý bệnh: [18][39][66][46]
Bất thường giải phẫu của TOF được mô tả lần đầu tiên vào năm 1671 bởi Niels
Stensen. Ông mô tả một phôi thai đa dị tật, không rõ tuổi thai. Trong đó có tim
ngoài lồng ngực, động mạch phổi nhỏ hơn động mạch chủ, thông liên thất dưới
động mạch chủ. Niels Stensen không ghi nhận đặc điểm dầy thất phải, động mạch
chủ cưỡi ngựa.
Sau mô tả của Niels Stensen, lịch sử y khoa về bệnh TOF diễn ra chậm chạp trong
một khoảng thời gian dài. Các tác giả chỉ dừng ở mức mô tả biểu hiện lâm sàng và
giải phẫu bệnh trên từng ca riêng lẻ, cùng với những quan điểm giải phẫu và sinh
lý bệnh có nhiều hạn chế và mâu thuẫn. Tuy vậy, qua thời gian, đặc điểm giải
phẫu của các dạng bệnh TOF càng được mô tả đầy đủ, rõ nét hơn và dị tật này
cũng ngày càng được chú ý hơn.
6


Đến năm 1888, Etienne-Louis Arthur Fallot tiến một bước đột phá, khi không chỉ
mô tả lâm sàng và giải phẫu bệnh của TOF, mà ông còn chỉ ra một số điểm then
chốt như sau:
 Bốn dị tật bẩm sinh trong một bệnh, thường hay gặp ở trẻ bị tím. Các dị tật
này không có khuynh hướng gặp riêng lẻ mà đi chung với nhau.
 Mô tả sự phát triển của dị tật trong thời gian mang thai, và nhận định vai trò
quan trọng của bất thường vùng van động mạch phổi và phễu thất phải. Từ

đây bắt đầu hình thành quan điểm bốn dị tật bẩm sinh trong TOF hình
thành từ một bất thường bẩm sinh duy nhất của vùng phễu thất phải.
 Giải thích được sinh lý bệnh căn bản trong TOF, phản bác lại quan điểm
trước đó cho rằng tím là do hiện diện của PFO.
Năm 1924, tên gọi tứ chứng Fallot (Tetralogy Of Fallot) lần đầu tiên được gọi bởi
Maude Abbott. Cột mốc này đánh dấu sự ghi nhận của giới y khoa về công lao to
lớn của Etienne-Louis Arthur Fallot trong việc phát hiện ra bệnh. Đồng thời cũng
chính thức thừa nhận bất thường giải phẫu và chức năng của TOF xoay quanh trục
thất phải và đường thoát thất phải, loại dần những quan điểm lỗi thời khác.
Đến năm 1970 Van Praagh nhấn mạnh và phát triển quan điểm đã có từ thời của
Etienne-Louis Arthur Fallot. Sự tiến bộ này đạt được trong sự phát triển của y
khoa nói riêng và của khoa học công nghệ nói chung. Đó là sự phát triển của phôi
thai học, sự phát minh ra máy tim phổi nhân tạo, sự phát triển của hồi sức tim phổi
sau phẫu thuật… Van Praagh đã nối kết những bất thường giải phẫu bệnh với sự
phát triển của phôi thai học và với những dữ liệu cập nhật liên tục về kết quả điều
trị bệnh trong lập luận của mình.
Tiếp nối với những phát triển trong việc thống nhất quan điểm giải phẫu bệnh và
sinh lý bệnh là những phát triển vượt bậc trong điều trị ngoại khoa.
1.2.2. Lịch sử phẫu thuật:
TOF được điều trị phẫu thuật lần đầu tiên vào năm 1945, khi Blalock và Taussig
tạo cầu nối chủ phổi bằng động mạch dưới đòn. Sau đó các dạng shunt chủ phổi
khác nhau được thực hiện, như Potts, Waterson…[46] Các phẫu thuật tạm thời này
7


giúp tăng lượng máu lên phổi, làm bệnh nhân bớt tím, nhưng chưa giải quyết được
căn bản dị tật. Đường thoát thất phải vẫn hẹp, thất phải tiếp tục biến đổi bất lợi sau
mổ, bệnh nhân vẫn còn bị tím lại một thời gian ngắn sau phẫu thuật, tỉ lệ tử vong
vẫn không được cải thiện.
Phẫu thuật triệt để TOF được thực hiện đầu tiên vào năm 1954 – 1955, với việc vá

lỗ thông liên thất và mở rộng đường thoát thất phải, giải quyết căn bản hai dị tật
nguyên phát trong TOF. Từ đó đến nay nguyên lý này hầu như không đổi, mặc dù
đã có sự phát triển và phân hóa về chiến lược phẫu thuật. Quá trình phát triển và
phân hóa này thể hiện ở các khuynh hướng sau:
Thời điểm điều trị:
Thời gian đầu, do những hạn chế về tim phổi nhân tạo, về khả năng chăm sóc hậu
phẫu, nên phẫu thuật chỉ được thực hiện ở trẻ lớn. Càng về sau do sự phát triển của
khoa học kỹ thuật, các vấn đề trên ngày càng được cải thiện, phẫu thuật sớm có thể
ngay trong 3 tháng đầu. Kết quả sớm cho thấy tỉ lệ tử vong và các biến chứng khác
trong phẫu thuật tương đương mổ trễ, nhưng kết quả trung và dài hạn nhìn chung
lại tốt hơn. Tùy vào từng trung tâm, nhưng nhìn chung tuổi phẫu thuật tối ưu hiện
nay là từ 3 tháng đến 11 tháng tuổi [25][31].
Phẫu thuật một thì hay phẫu thuật hai thì:
Thời gian đầu phẫu thuật hai thì được thực hiện đối với trẻ nhỏ và tím nặng. Phẫu
thuật BTS trước, nhằm cải thiện tình trạng bệnh, tăng khả năng phát triển của
mạch máu phổi. Sau đó khi điều kiện đủ, mới thực hiện triệt để sau. Càng về sau
người ta có khuynh hướng phẫu thuật một thì, giải quyết căn bản cả hai dị tật
chính của TOF là thông liên thất và hẹp RVOT [12][46]. Phẫu thuật hai thì chỉ còn
thực hiện đối với các trường hợp TOF có động mạch phổi nhỏ.
Đường rạch tim:
Khởi thủy ban đầu là đường rạch thất, để vá thông liên thất và nạo vét vùng phễu
thất phải. Đến năm 1976, Edmunds lần đầu tiên công bố kết quả phẫu thuật triệt để
TOF qua đường mở nhĩ phải, thay cho đường mở thất phải truyền thống. Việc
phẫu thuật qua đường rạch tâm nhĩ và rạch động mạch phổi, giúp sửa chữa tốt các
8


dị tật căn bản của TOF, mà không làm ảnh hưởng xấu đến chức năng thất. Cho
đến nay đường mở tim được lựa chọn hầu như chỉ là đường rạch nhĩ phải và rạch
động mạch phổi. [32]

Phương cách và mức độ mở rộng đường thoát thất phải:
Ở giai đoạn bắt đầu phẫu thuật sửa chữa hoàn toàn, các tác giả có khuynh hướng
triệt để loại bỏ mô cơ gây hẹp đường thoát thất phải với hy vọng đưa tim về tình
trạng sinh lý bình thường với chênh áp qua vùng phễu thất phải tối thiểu. Tuy
nhiên việc này tỉ lệ thuận với biến chứng hở van động mạch phổi nặng. Dẫn đến
kết quả trung và dài hạn là rối loạn chức năng thất phải cả tâm thu lẫn tâm trương,
dãn tim phải, rối loạn nhịp thất và đột tử.
Từ những năm 1980, phương pháp mở rộng hợp lý đường thoát thất phải được đề
ra, bao gồm nạo vét vùng phễu thất phải vừa phải, cố gắng bảo tồn vòng van động
mạch phổi. Phương pháp này phát triển song hành cùng với đường rạch phẫu thuật
là đường nhĩ phải và động mạch phổi. Phát triển mạnh trong những năm sau đó,
với kết quả trung và dài hạn có nhiều ưu điểm hơn phương cách truyền thống.
Tuy vẫn còn có nhiều tranh luận, đặc biệt là câu hỏi mở rộng bao nhiêu là hợp lý.
Nhưng ngày càng thấy rõ khuynh hướng chuyển dịch từ mở rộng tối đa sang mở
rộng hợp lý RVOT, bảo tồn vòng van động mạch phổi.
Nhìn chung khuynh hướng chuyển dịch phẫu thuật đã rõ, nhưng vẫn còn nhiều
khác biệt trong các báo cáo từ các trung tâm khác nhau. Điều này phản ánh tính đa
dạng của bệnh, phản ánh trình độ phát triển còn nhiều khác biệt giữa các trung tâm
phẫu thuật và phản ánh quan điểm khác biệt của các phẫu thuật viên.
1.3.

Nhu cầu nghiên cứu thất phải ở bệnh nhân TOF:

Như vậy từ rất sớm, quan điểm về trục “hẹp RVOT – thay đổi thất phải thứ phát”
đã được định hình. Lịch sử TOF nhấn mạnh tầm quan trọng của thất phải – đường
thoát thất phải trong TOF cả về phương diện giải phẫu bệnh, sinh lý bệnh, và điều
trị bệnh.
Mặc dù phẫu thuật TOF đã phát triển nhanh chóng trong một thời gian tương đối
ngắn so với lịch sử nhận thức bệnh. Nhưng kết quả đạt được rất khả quan và ngày
9

càng được cải thiện. Tỉ lệ sống còn sau 30 năm lên đến 87%, so với nhóm chứng
là 96% [58]. Tuy vậy, các vấn đề chính gặp phải sau phẫu thuật bao gồm: rối loạn
chức năng thất phải, rối loạn nhịp và đột tử, với tỉ lệ khá cao trong hầu hết các báo
cáo, lần lượt là 55-57%, 6% [10][11][55]. Những vấn đề này cũng liên quan trực
tiếp đến những thay đổi của thất phải trước và sau phẫu thuật.
Trải qua 55 năm kinh nghiệm với nhiều cải tiến trong phẫu thuật sửa chữa hoàn
toàn TOF, người ta ngày càng nhận ra rằng chúng ta mới chỉ điều trị tạm thời được
bệnh, dẫu rằng là một điều trị tạm thời tốt [32][46]. Các thách thức đang được đặt
ra cho các nhà giải phẫu học, các nhà lâm sàng nội khoa và các nhà phẫu thuật
trong việc giải quyết triệt để những thay đổi cấu trúc và chức năng thất phải trước,
trong và sau phẫu thuật. Lời giải đáp cho các vấn đề này nằm ở chỗ phải tối ưu
hóa điều trị phẫu thuật trên từng cá thể bệnh nhân. Tối ưu hoá trên cả hai phương
diện: thời điểm phẫu thuật, phương pháp phẫu thuật. Phải xác định được thời
điểm phẫu thuật tối ưu trên từng bệnh nhân, không để thay đổi của thất phải vượt
qua giai đoạn không hồi phục. Phương pháp phẫu thuật phải phù hợp, vừa giải
quyết được hẹp đường thoát thất phải, vừa không để hở phổi nhiều. Việc này chỉ
đạt được, khi làm sáng tỏ các vấn đề sau:
 Đặc điểm giải phẫu học của bệnh, đặc biệt của thất phải trước phẫu thuật.
 Những thay đổi cấu trúc và chức năng tim sau phẫu thuật.
 Mối liên quan của hai điểm trên đối với các vấn đề còn tồn tại của điều trị
triệt để TOF
Trong mục tiêu tìm hiểu đặc điểm giải phẫu thất phải, những tiền đề ảnh hưởng
đến chức năng của thất phải trước và sau phẫu thuật, thiết nghĩ cần phải hiểu rõ
các điểm sau:
 Phôi thai học bình thường của thất phải.
 Cơ chế phôi thai học hình thành TOF.
 Những thay cấu trúc và chức năng của thất phải ở tim TOF và những yếu tố
ảnh hưởng đến những thay đổi này

10


2. PHÔI THAI HỌC HÌNH THÀNH THẤT PHẢI Ở TIM TOF: [8][9][13][14]
[40][61][74]
2.1.

Qúa trình hình thành tim:

Hình thành tim bắt đầu vào ngày thứ 18 – 19 của phôi thai. Khi đó các quần thể tế
bào tạo mạch ở hai bên của mào thần kinh tập hợp lại thành các mao mạch đầu
tiên nằm ở rìa hai bên của phôi. Cùng với quá trình cuộn tròn của đĩa phôi, hai cặp
mao mạch này di chuyển vào giữa hình thành ống tim nguyên thủy. Ống tim
nguyên thủy gồm các thành phần liên tiếp nhau từ trên xuống dưới: thân chung
động mạch, hành tim, thất nguyên thủy và nhĩ nguyên thủy.
Vào ngày thứ 22, ống tim nguyên thủy bắt đầu đập.

Hình 2: Các thành phần của tim nguyên thủy: [8]
Từ tim nguyên thủy đến tim hoàn chỉnh, quá trình phát triển trải qua các giai đoạn
xếp nếp, tạo cung tim. Quá trình này song song với biệt hóa từng thành phần của
tim nguyên thủy. Phần trên của hành tim kéo dài ra phát triển thành hai đường
thoát của hai thất. Phần dưới của hành tim phát triển xuống phía dưới và bên phải
thành phần lớn thất phải. Thất nguyên thủy sẽ phình ra, phát triển sang trái, thành
thất trái. Nhĩ nguyên thủy từ phía dưới di chuyển lên phía trên và sau, phát triển
thành hai nhĩ và hai tiểu nhĩ.

11

Vào ngày thứ 27, quá trình di chuyển xếp nếp của tim hoàn tất, tim đã có dạng bốn
buồng của tim hoàn chỉnh.

Hình 3: Xếp nếp biệt hóa tạo cung tim [8]
Tiếp ngay sau đó là biệt hóa, hình thành thất, hình thành vách tim, phân chia vách
đại động mạch. Tuy các quá trình này xảy ra song song, nhưng có thể chia thành
hai phần chính như sau:
 Tái cấu trúc và di chuyển của kênh nhĩ thất, của hành tim, của thân chung
động mạch để thẳng hàng trên vách liên thất tương lại.
 Tiếp tục phát triển và biệt hóa từng thành phần của tim, đặc biệt của hai thất
và của đại động mạch. Nhĩ cũng phát triển và biệt hóa dần, gắn liền với hệ
tĩnh mạch chủ và tĩnh mạch phổi.
Đến cuối tuần thứ mười của phôi thai, tim đã hình thành hoàn chỉnh gồm bốn
buồng liên hệ trực tiếp với hệ tuần hoàn. Tim có dạng như sau sinh với kiểu tuần
hoàn đặc trưng của bào thai.
12


Hình 4: Biệt hóa thành các buồng tim, vách tim [8]
2.2.

Nguồn gốc phôi thai học của thất phải:

Ở tim hoàn chỉnh, thất phải phát triển từ các thành phần sau:
 Hành tim: phát triển chủ yếu thành bờ tự do của thất phải
 Phần trên của hành tim và phần dưới của thân chung động mạch: phát triển
thành phần nón.
 Gối nội mạc: phát triển thành van ba lá, phần vách liên thất trung tâm.
 Thất nguyên thủy: phát triển thành một phần vách liên thất và mô thất phải
nâng đỡ vòng van 3 lá.

Vách liên thất hoàn chỉnh phát triển từ thành phần sau:
 Thân chung động mạch phân tách tạo thành phần nón của vách liên thất.
 Vách nguyên thủy tạo thành phần vách cơ ở phía trước và dưới.
 Cầu cơ giữa hai thất tạo thành phần inlet của vách.
 Gối nội mạc tạo thành phần vách liên thất trung tâm.

13


Hình 5: Cấu tạo và nguồn gốc phôi thai của thất phải; nguồn gốc mô phôi của
vách liên thất [8]
Như vậy, có sự khác biệt hẳn về nguồn gốc phôi thai của đường thoát thất phải và
phần còn lại của thất phải. Đường thoát thất phải có nguồn gốc từ thân chung động
mạch; trong khi phần còn lại của thất phải chủ yếu hình thành từ hành tim. Tương
tự, vách liên thất phần nón có nguồn gốc từ phân chia của thân chung; trong khi
phần còn lại của vách liên thất có nguồn gốc khác hẳn.
Về mặt thời gian, việc hình thành vách liên thất phần nón và việc phân chia đại
động mạch xảy ra sau cùng. Nói cách khác khi bắt đầu quá trình phát triển vách
liên thất phần nón và phân chia đại động mạch, thì các phần khác của tim đã phát
triển tương đối đầy đủ. Xét về đại thể, các bất thường của phần nón thì thường
không ảnh hưởng đến các phần khác của tim.

14


2.3.

Quá trình hình thành TOF

2.3.1. Quan điểm hình thành TOF ở mức độ hình thái:

Dựa trên những tiến bộ về phôi thai học kể trên, đặc biệt là những hiểu biết về
nguồn gốc phôi thai học của thất phải và phần nón của vách liên thất, cộng thêm
những tiến bộ trong điều trị phẫu thuật triệt để TOF. Từ những năm 1970, Van
Praagh đã tiếp tục hoàn thiện quan điểm hình thành TOF đã có từ thời của Fallot.
Quan điểm này chỉ rõ rối loạn nguyên phát gây ra TOF là do sự lệch ra phía trước
và sang trái của vách liên thất phần nón. Điều này bắt nguồn từ việc kém phát triển
của vùng nón, theo không gian ba chiều, hậu quả là: [66]
 Hẹp đường thoát thất phải: Bệnh nhân TOF luôn có hẹp vùng phễu thất
phải. Van động mạch phổi, thân động mạch phổi chỉ là cửa sau của đường
thoát thất này, do đó mức độ hẹp rất thay đổi, có trường hợp không hẹp.
 Thông liên thất do phần vách liên thất phần nón di lệch về phía trước, lệch
hàng với các thành phần khác của vách liên thất, ngăn không cho đóng liền
vách liên thất như bình thường. Vị trí thông liên thất nằm giữa chỗ nối của
vách liên thất phần outlet phôi thai với các thành phần còn lại. Vì vậy thông
liên thất thường lớn và không hạn chế.
 Động mạch chủ cưỡi ngựa trên vách liên thất: Động mạch chủ gắn liền với
vách liên thất vùng đường thoát thất trái. Do sự lệch sang phải và phía
trước trên của vách liên thất phần nón kéo động mạch chủ lệch sang phải,
lấn vào phía thất phải.
 Dầy thất phải là tổn thương thứ phát sau gia tăng áp lực thất phải, do hẹp
đường thoát thất phải.
Quan điểm xoay quanh trục thất phải – đường thoát thất phải nêu ra và giải thích
được những đặc điểm giải phẫu học cơ bản, những đặc điểm sinh lý chính của
bệnh. Van Praagh nêu ra một số luận điểm minh chứng cho quan điểm này như
sau:
 Giải phẫu bệnh và biểu hiện lâm sàng của TOF không phải là một kiểu duy
nhất, mà trải rộng từ nhẹ tới nặng. Trong đó đặc điểm không thay đổi là hẹp
15

buồng thoát thất phải, thông liên thất và vách liên thất phần phễu lệch ra
phía trước và sang trái.
 Phôi thai học cho thấy có khác biệt về nguồn gốc giữa thất phải với các
phần còn lại của tim, giữa phần nón của vách liên thất với phần còn lại của
vách liên thất.
 Kết quả phẫu thuật cho thấy phẫu thuật triệt để một thì tốt hơn hai thì,
những thay đổi của thất phải tiếp tục nặng hơn sau BTS, phẫu thuật càng
sớm cho kết quả càng tốt. Điều này chứng tỏ bất thường nguyên phát là hẹp
đường thoát thất phải, và những thay đổi ở thất phải sẽ nặng dần theo thời
gian nếu không giải quyết được nguyên nhân sớm.
Cho đến nay, quan điểm bất thường trục thất phải – đường thoát thất phải trong
TOF này được chấp nhận rộng rãi.
2.3.2. Những tiến bộ của phôi thai học ở cấp độ phân tử:
Không giới hạn ở mức độ hình thái, phôi thai học đã tiến đến mức độ tế bào và
sinh học phân tử
Ở cấp độ tế bào: [35][40][56][74]
Những năm 1980 -1990, người ta phát hiện ra nguồn gốc tế bào của tim hoàn
chỉnh, gồm các thành phần sau:
 Trường tạo tim nguyên thủy (firt heart field hoặc primary heart field –
FHF/PHF ) tạo thành ống tim nguyên thủy, là khung đỡ để các tế bào của
SHF di cư vào. FHF hình thành chủ yếu tim trái và các phần khác của tim,
ngoại trừ vùng thoát thất phải
 Trường tạo tim thứ hai (second heart field – SHF ) là các tế bào này di cư
từ mào thần kinh ở vùng não sau qua các cung hầu 4 và 6, đến vùng thân
chung động mạch của ống tim nguyên thủy. SHF tạo thành vùng thoát của
thất phải và một phần thất phải, van nhĩ thất và nhĩ. SHF không tạo thành
tim trái.
 Cardiac NCCs xuất phát từ ống thần kinh sau, di cư vào tim qua cung hầu
3, 4, 6. Các tế bào này biệt hóa thành lớp áo giữa của tất cả động mạch và
16

có vai trò trong việc hình thành vách phân chia vùng nón và đại động mạch.
Cardiac NCCs tương tác bổ sung qua lại với SHF trong việc hình thành
vùng nón và phân chia đại động mạch.
 Tế bào tiền thân ngoại tâm mạc xuất phát từ cơ quan tiền ngoại tâm mạc
(proepicardial organ ), nằm phía sau của tim nguyên thủy. Các tế bào này di
cư vào tim, biệt hóa thành ngoại tâm mạc, tế bào nội mạc, tế bào cơ tim,
nguyên bào sợi.

Hình 6: Nguồn gốc tế bào của tim [40]

17


Vai trò của SHF trong việc hình thành các tật tim bẩm sinh liên quan đến vùng
nón, trong đó có TOF, được chứng minh thông qua các thí nghiệm thực nghiệm:
 Nếu cắt đốt vùng SHF trước khi các tế bào di cư, thì vách liên thất vùng
nón và vách thân chung động mạch bị bất sản hoàn toàn, máu từ thất đi ra
vùng nón chung rồi lên thân chung động mạch.
 Nếu cắt đốt một phần hoặc toàn bộ SHF, thì có thể gây ra thông liên thất
phần phễu, TOF, bất thường cung động mạch chủ…
Ngoài ra, bằng chứng khác về vai trò của cung hầu trong việc di chuyển tế bào
vùng SHF là thường xuyên xuất hiện các bất thường tim mạch đi kèm với bất
thường cung hầu, ví dụ như hội chứng CHARGE và DiGeorge.

Hình 7: Các dạng bất thường bẩm sinh tim gây ra bởi rối loạn phát triển của
SHF và CNC [35]
18

Mức độ sinh học phân tử: [35][69][52][72]
Trong những năm đầu thế kỷ XXI, người ta đã phát hiện ra vai trò của gien trong
việc hình thành và biệt hóa của các thành phần tim. Từ các nhận định sơ khởi ban
đầu về bất thường gien gây các dị tật bẩm sinh, hiện nay đã tiến đến việc hệ thống
hóa các gien liên quan trong cùng một hệ thống và nhận định vai trò của mỗi gien
trong hệ thống đó.
Bảng 1 : Vai trò của gien trong việc hình thành biệt hóa RVOT và đại động mạch
Gien

Vai trò

Mef2c

Nếu thiếu gien này, làm không có RV và thiểu sản OFT và IFT
Hoạt động gien này phụ thuộc vào Isl1 và gata4

Fgf8

Nếu đột biến, làm bất thường OFT và bất thường cung động mạch
hầu

Bmp4, Bmp7

Nếu thiếu gien này, làm ngắn OFT và thiểu sản gối nội mạc

Isl1

Hình thành nên cực động và tĩnh mạch
Điều hòa sự tăng sinh, di cư và sống sót của SHF, quá trình này

thông qua FGF và BMP signaling

Foxh1

Đột biến, không tạo được RV và OFT

Foxc1, Foxc2

Đóng vai trò yếu tố giải mã, kiểm soát quá trình phát triển tim ở
giai đoạn đầu

Tbx1

Một gien trong họ T-box transcription factors, đóng vai trò quan
trọng trong việc hình thành vách vùng nón, thúc đẩy tăng sinh
SHF qua trung gian Fgf8 và Fgf10
Bất thường gien gặp trong hội chứng DiGeorge

Tbx 20

Đóng vai trò quan trọng trong việc hình thành thất phải và vùng
nón thất phải. Bất thường Tbx 20 mang tính phụ thuộc liều

19


Có hai hệ thống gien chi phối quá trình phát triển của SHF: hệ thống Foxa2/c1/c2Tbx1 và hệ thống Foxh1/Nkx2.5-Mef2c. Hai hệ thống này hoạt động độc lập và
song song với nhau:
 Hệ thống Foxa2/c1/c2-Tbx1: Fox protein điều hòa Tbx1 trong quá trình
phát triển của SHF để hình thành vùng nón theo cơ chế phụ thuộc liều

(dose-dependent fashion ). Các gien tham gia hệ thống này: Foxa2, Foxc1,
Foxc2, Tbx1, Tbx 20.
 Hệ thống Foxh1/Nkx2.5-Mef2c: Foxh1 có khả năng thành lập phức hợp với
Nkx2.5 và điều hòa biểu hiện của Mef2c trong việc phát triển và biệt hóa
của SHF và đường thoát hai thất. Các gien tham gia hệ thống này: Isl1,
gata4, foxh1, nkx2.5, mef2c. Bất thường của hệ thống này gây ra thiểu sản
vùng phễu thất phải, hình thành nên dị tật TOF.
Trong thí nghiệm trên phôi thai chuột, bất thường gien Tbx 20 mang tính phụ
thuộc liều. Nếu nhẹ, sẽ hình thành các dị tật thiểu sản thất phải nhẹ, thân chung
động mạch… Nếu nặng sẽ thiểu sản nặng thất phải, teo đường thoát thất phải và
động mạch phổi …[14].
Hình 8 trên là tim chuột ở ngày tuổi thai 9,5: hình bên phải là tim bình thường,
hình bên trái là tim có gien Tbx 20 bất thường nặng, thiểu sản nặng cả thất phải và
đường thoát thất phải.
Hình 8 dưới là tim phôi thai chuột ở ngày tuổi thai 13, hình bên phải là tim bình
thường, hình bên trái là tim có gien Tbx 20 bất thường nhẹ, bất thường thất phải
nhẹ, đường thoát thất phải ít bị ảnh hưởng.

20


Hình 8: Vai trò của gien Tbx 20 trong quá trình hình thành RV – RVOT [14].
Vai trò của những bất thường của SHF gây ra các dị tật bẩm sinh vùng RVOT,
trong đó có TOF đã rõ. Tuy nhiên phổ bẩm sinh của vùng RVOT rất rộng. Bất
thường kiểu nào, theo cơ chế nào để gây ra một dị tật bẩm sinh cụ thể ? Hiện tại
các nghiên cứu vẫn đang tập trung nghiên cứu những điểm cụ thể này.
Người ta nghĩ rằng tim bẩm sinh, là kết quả của tác động của môi trường với từng
cá thể có kiểu gien bất thường. Đây là một quá trình đa yếu tố, phụ thuộc vào kiểu
gien nhạy cảm, thời điểm tác động. Bất thường gien chỉ là một điều kiện cần, yếu
tố gây dị tật tác động và thời gian là các điều kiện đủ để bất thường xày ra. Một

21


yếu tố gây dị tật có thể không có tác động lên quá trình phát triển bình thường của
phôi thai nếu nó xuất hiện trước hoặc sau một khoảng thời gian nhạy cảm nào đó.
[74]
Như vậy, những hiểu biết về phôi thai đã tiến một bước dài, từ những giả
thuyết ban đầu về bất thường hình thái học hình thành dị tật TOF, đến việc phát
hiện ra nguồn gốc hệ thống tế bào của tim. Xa hơn nữa là việc phát hiện vai trò
của gien trong hình thành vùng nón của thất phải. Các hiểu biết này mặc dù còn
một sốt điểm chưa sáng tỏ, nhưng đã tiếp nối, ủng hộ và minh chứng cho giả
thuyết hình thành TOF xoay quanh trục thất phải – đường thoát thất phải.
Đây là nền tảng lý luận không những để đánh giá bất thường trục thất phải –
đường thoát thất phải trong mối liên hệ đến những bất thường còn lại của TOF; mà
còn là lý do khi đề ra vai trò quan trọng của phương pháp phẫu thuật hợp lý vùng

Quan điểm hình thành TOF: rối loạn nguyên phát là
sự lệch ra phía trước và sang trái của phần nón vách
liên thất

RVOT, nguồn gốc của các rối loạn cấu trúc trong TOF.

Quan sát bất thường về hình thái của TOF và
mối tương quan giữa hẹp ROVT với các thay
đổi khác của thất phải

Nguồn gốc riêng biệt của phần nón vách liên
thất và của thất phải đã được chứng minh trên
thực nghiệm

Bất thường gien có thể gây ra bất thường phần
nón, từ đó biểu hiện kiểu hình TOF

Các khuynh hướng cải thiện phẫu thuật dựa trên
cơ sở giả thuyết này cho kết quả ngày càng khả
quan hơn

Sơ đồ 1: Giả thuyết phôi thai học TOF và các chứng cớ khoa học ủng hộ.

22


3.

ĐẶC ĐIỂM GIẢI PHẪU ĐẠI THỂ THẤT PHẢI TRONG BỆNH TOF

3.1.

Đặc điểm đại thể của thất phải:

Nhìn bề ngoài, thất phải lớn hơn bình thường. Rãnh liên thất lệch sang trái, làm
thất trái bị đẩy ra phía sau, còn thất phải nằm trội ra phía trước. Mỏm tim tạo bởi
hai thất, trong đó bờ của thất phải nhìn trội hơn [22]

Hình 9: So sánh thất phải ở tim TOF (trái) và tim bình thường (phải) [29][17].
Đường “thoát” thất phải ở tim TOF là VSD và đường lên động mạch phổi. Khối
cơ thất phải rất dầy so với tim bình thường.
Bề dầy thất phải thường không vượt quá bề dày thất trái, trừ trường hợp thông liên
thất hạn chế. [76]
Thất phải vẫn có dạng tam giác, có đủ ba thành phần: buồng nhận, buồng chứa và

buồng thoát. Nhưng thất phải không còn dạng bao quanh trục thất trái – động
mạch chủ nữa, mà hơi lấn sang trái. Ở đáy tim, động mạch chủ lại lấn sang phải
cưỡi ngựa trên vách liên thất.

23


Buồng nhận thất phải thường rất hiếm khi thiểu sản. Van ba lá nhìn chung có cấu
trúc bình thường. Vòng van ba lá liên tục với vòng van động mạch chủ qua lỗ
thông liên thất. Một số trường hợp lá vách van ba lá sa qua lỗ thông liên thất làm
hạn chế luồng thông phải trái.
Thành phần buồng chứa và cơ bè bên trong có hình thái bình thường. Đặc điểm
nổi trội nhất là cơ bè to và phì đại, nhưng không cản trở dòng máu trong thất. Thể
tích buồng chứa bình thường.
Buồng thoát thất phải hẹp, cơ vùng phễu thất phải phì đại. vách liên thất lệch sang
trái và phía trước. Thêm vào đó thông liên thất rộng nằm ngay giữa van ba lá và
vùng phễu. Do đó đường thoát thật sự của thất phải là lỗ thông liên thất và vùng
phễu lên động mạch phổi. Mặc dù có dầy và phì đại buồng thoát, nhưng vẫn giữ
đặc điểm bắt chéo động mạch chủ như tim bình thường. Vùng phễu thất phải vẫn
hướng sang trái, tiếp đến là động mạch phổi vẫn đi ra phía sau và bắt chéo động
mạch chủ.
Thể tích thất phải cuối tâm trương có thể giảm so với bình thường do dầy vách
thất [46][77]. Chức năng thất phải có thể bị tổn thương, đặc biệt ở các trường hợp
TOF “già” và tím nhiều [78].
Như vậy nhìn từ bên trong, thay đổi lớn nhất của thất phải là dầy cơ bè và dầy
thành thứ phát sau hẹp phổi. Cấu trúc thay đổi nhất là lỗ mở qua thông liên thất và
hẹp đường thoát thất phải.
3.2.

Đường thoát thất phải:

Đường thoát thất phải bao gồm các thành phần sau:
 Vùng phễu thất phải, được chia thành hai phần trên và phần dưới. Phần
trên là phần nón ngay dưới van động mạch phổi và nhô ra khỏi buồng tim
(free-standing subpulmonary infundibulum). Phần dưới tiếp ngay dưới phần
trên, là phần nằm trong buồng tim (outlet septum) [30].
 Van động mạch phổi, nằm ở đỉnh của một cấu trúc cơ hình nón và không
nối trực tiếp vào vách tim. [46][45]

24


 Động mạch phổi và hai nhánh chính, nối tiếp với van động mạch phổi, dẫn
máu từ thất phải đến hai phổi. Về mặt giải phẫu học, động mạch phổi và hai
nhánh không thuộc thất phải. Nhưng về mặt chức năng đây là đường dẫn
máu thoát khỏi thất phải và lên phổi, hơn nữa đây là phần cấu trúc giải phẫu
mà phẫu thuật viên cần can thiệp trong trường hợp có hẹp. Ngoài ra hẹp
động mach phổi cũng thường gặp trong TOF, đặc biệt là hẹp động mạch
phổi trái. Còn các nhánh động mạch phổi ngoại biên thường hiếm bị ảnh
hưởng. Do vậy, đứng trên quan điểm mục tiêu của phẫu thuật TOF, có thể
xem động mạch phổi chính và hai nhánh là một phần trong đường thoát thất
phải.

A
B
Hình 10: Phân chia vùng phễu thất phải. Vùng phễu thất phải ở tim TOF có thể
được chia làm 2 thành phần: phần tự do nằm ngoài tim và phần thoát vách nằm
trong tim (A). Nhận biết trên siêu âm dựa vào điểm mốc van động mạch chủ gắn
vào thành tim (B) [30]

25