Phân tích tình hình sử dụng thuốc và tuân thủ điều trị trên bệnh nhân đái tháo đường týp 2 điều trị ngoại trú tại bệnh viện đa khoa huyện yên dũng

BỘ Y TẾ
TRƢỜNG ĐẠI HỌC DƢỢC HÀ NỘI

TRẦN VĂN TOẢN

PHÂN TÍCH TÌNH HÌNH SỬ DỤNG THUỐC VÀ
TUÂN THỦ ĐIỀU TRỊ TRÊN BỆNH NHÂN ĐÁI
THÁO ĐƢỜNG TUÝP 2 ĐIỀU TRỊ NGOẠI TRÚ
TẠI BỆNH VIỆN ĐA KHOA HUYỆN
YÊN DŨNG

LUẬN VĂN DƢỢC SĨ CHUYÊN KHOA CẤP I

HÀ NỘI, NĂM 2017


BỘ Y TẾ
TRƢỜNG ĐẠI HỌC DƢỢC HÀ NỘI

TRẦN VĂN TOẢN

PHÂN TÍCH TÌNH HÌNH SỬ DỤNG THUỐC VÀ
TUÂN THỦ ĐIỀU TRỊ TRÊN BỆNH NHÂN ĐÁI
THÁO ĐƢỜNG TUÝP 2 ĐIỀU TRỊ NGOẠI TRÚ
TẠI BỆNH VIỆN ĐA KHOA HUYỆN
YÊN DŨNG
LUẬN VĂN DƢỢC SĨ CHUYÊN KHOA CẤP I
CHUYÊN NGÀNH: Dược lý – dược lâm sàng
MÃ SỐ: CK 60 72 04 12
Người hướng dẫn khoa học: Ts. Phạm Thị Thúy Vân
Thời gian thực hiện: 01/6/2017 – 30/7/2017

HÀ NỘI, NĂM 2017


LỜI CẢM ƠN
Lời đầu tiên, tôi xin bày tỏ lòng kính trọng và biết ơn sâu sắc hai người thầy
của tôi là TS. Phạm Thị Thúy Vân – Giảng viên Bộ môn Dược lâm sàng, trường
Đại học Dược Hà Nội và Ths. Nguyễn Thị Hồng Hạnh – Giảng viên Bộ môn Dược
lâm sàng, trường Đại học Dược Hà Nội – những người thầy đã trực tiếp hướng
dẫn, chỉ bảo, động viên và giúp đỡ tôi rất nhiều trong quá trình thực hiện và hoàn
thành khóa luận tốt nghiệp này.
Tôi cũng xin gửi lời cảm ơn đến Ban Giám đốc Bệnh viện đa khoa huyện Yên
Dũng và các anh chị làm việc tại phòng khám tiểu đường đã giúp đỡ và tạo điều
kiện thuận lợi nhất cho tôi trong quá trình thực hiện khóa luận này.
Tôi cũng xin chân thành cảm ơn sự giúp đỡ, hỗ trợ nhiệt tình của các thầy cô
giáo bộ môn Dược lâm sàng –Trường Đại học Dược Hà Nội – là những người đã
chia sẻ, giải đáp các vướng mắc của tôi trong quá trình làm luận văn.
Cuối cùng, khóa luận của tôi sẽ không thể hoàn thành nếu không có sự động
viên và giúp đỡ của gia đình, bạn bè.
Tôi xin trân trọng cảm ơn!
Bắc Giang, ngày 15 tháng 09 năm 2017
Học viên

Trần Văn Toản


MỤC LỤC
DANH MỤC CÁC KÝ HIỆU VÀ CHỮ VIẾT TẮT
MỤC LỤC
DANH MỤC BẢNG

ĐẶT VẤN ĐỀ ............................................................................................................ 1
Chƣơng 1.

TỔNG QUAN .................................................................................... 3

1.1.Tổng quan về bệnh ĐTĐ ....................................................................................... 3
1.1.1.

Định nghĩa bệnh ĐTĐ .................................................................................3

1.1.2.

Phân loại bệnh ĐTĐ ....................................................................................3

1.1.3.

Cơ chế bệnh sinh của ĐTĐ tuýp 2: .............................................................4

1.1.4.

Tiêu chuẩn chẩn đoán ĐTĐ: .......................................................................4

1.1.5.

Các biến chứng của ĐTĐ ............................................................................5

1.1.6.

Điều trị ĐTĐ tuýp 2: ...................................................................................6

1.2.Biến cố hạ đường huyết ...................................................................................... 12
1.2.1.

Định nghĩa .................................................................................................12

1.2.2.

Nguyên nhân hạ đường huyết ...................................................................13

1.2.3.

Phướng pháp khảo sát về hạ đường huyết ................................................13

1.3.Tuân thủ điều trị ở bệnh nhân ĐTĐ tuýp 2 ......................................................... 14
1.3.1.

Định nghĩa tuân thủ điều trị ......................................................................14

1.3.2.

Các yếu tố ảnh hưởng đến sự tuân thủ điều trị .........................................14

1.3.3.

Các biện pháp để tăng cường mức độ tuân thủ điều trị ............................14

1.3.4.

Phương pháp đánh giá mức độ tuân thủ điều trị .......................................15

Chƣơng 2.

ĐỐI TƢỢNG VÀ PHƢƠNG PHÁP NGHIÊN CỨU ................... 18

2.1.Đối tượng nghiên cứu.......................................................................................... 18
2.2.Thời gian và địa điểm nghiên cứu ....................................................................... 18
2.3.Thiết kế nghiên cứu ............................................................................................. 18
2.4.Nội dung nghiên cứu ........................................................................................... 19
2.5.Các tiêu chuẩn đánh giá sử dụng trong nghiên cứu ............................................ 19
2.6.Phương pháp xử lý số liệu................................................................................... 22


Chƣơng 3.

KẾT QUẢ NGHIÊN CỨU ............................................................. 23

3.1.Phân tích đặc điểm sử dụng thuốc trên bệnh nhân ĐTĐ .................................... 23
3.1.1.

Đặc điểm của mẫu nghiên cứu ..................................................................23

3.1.2.

Đặc điểm sử dụng thuốc kiểm soát đường huyết ......................................24

3.1.3.

Đặc điểm dùng thuốc khác ........................................................................28

3.2.Phân tích biến cố hạ đường huyết ....................................................................... 29

3.2.1.

Tỉ lệ bệnh nhân gặp hạ đường huyết trong 1 tháng trước ........................29

3.2.2.

Mức độ hạ đường huyết của bệnh nhân ....................................................30

3.2.3.

Thực hành về xử trí hạ đường huyết .........................................................31

3.2.4.

Thực hành dự phòng hạ đường huyết .......................................................32

3.3.Phân tích tuân thủ điều trị ................................................................................... 32
3.3.1.

Tỉ lệ bệnh nhân tái khám trong vòng 12 tháng .........................................32

3.3.2.

Phân bố bệnh nhân theo thang điểm MMAS – 8 ......................................33

3.3.3.

Mức độ tuân thủ dùng thuốc của bệnh nhân trong mẫu nghiên cứu .........34

Chƣơng 4.

BÀN LUẬN ...................................................................................... 36

4.1.Đặc điểm của bệnh nhân trong mẫu nghiên cứu ................................................. 36
4.2.Phân tích tình hình sử dụng thuốc trong mẫu nghiên cứu .................................. 37
4.3.Bàn luận về tình hình hạ đường huyết ở bệnh nhân ĐTĐ .................................. 39
4.4.Phân tích sự tuân thủ dùng thuốc của bệnh nhân ................................................ 40
KẾT LUẬN VÀ ĐỀ XUẤT .................................................................................... 42
KẾT LUẬN ............................................................................................................... 42
1. Về thực trạng sử dụng thuốc điều trị ĐTĐ tuýp 2 ................................................ 42
2. Biến cố hạ đường huyết trên bệnh nhân điều trị ĐTĐ tuýp 2 ............................... 43
3. Đánh giá mức độ tuân thủ thuốc của bệnh nhân ................................................... 43
ĐỀ XUẤT. ................................................................................................................ 43
TÀI LIỆU THAM KHẢO
PHỤ LỤC


DANH MỤC CÁC KÝ HIỆU VÀ CHỮ VIẾT TẮT

Ký hiệu

Tên đầy đủ

ADA

American Diabetes Association
(Hiệp hội Đái tháo đường Hoa Kỳ)

BMI

Body mass index
(Chỉ số khối cơ thể)

ĐTĐ

Đái tháo đường

HbA1c

Glycosylated Hemoglobin
(Hemoglobin gắn glucose)

HĐH

Hạ đường huyết

FDC

Dạng phối hợp cố định liều

IDF

International Diabetes Federation
(Liên đoàn Đái tháo đường quốc tế)

MMAS – 8

Thang tuân thủ điều trị Morisky – 8

MAQ

Bảng câu hỏi tuân thủ điều trị

MR

Giải phóng kéo dài

WHO

World Health Organization
(Tổ chức Y tế thế giới)


DANH MỤC BẢNG
Bảng 1.1. Tiêu chuẩn chẩn đoán bệnh ĐTĐ theo hướng dẫn chẩn đoán và
điều trị bệnh nội tiết – chuyển hóa của Bộ Y tế năm 2015 .............................5
Bảng 1.2 Mục tiêu điều trị ĐTĐ tuýp 2 theo Hướng dẫn chẩn đoán và điều trị
bệnh nội tiết – chuyển hóa của Bộ Y tế năm 2015 [4].:.....................................7
Bảng 1.3 Mục tiêu điều trị ĐTĐ tuýp 2 theo hướng dẫn điều trị của Hiệp hội
ĐTĐ Hoa kỳ năm 2016 [18] ...........................................................................8
Bảng 1.4 Danh sách các nhóm thuốc điều trị ĐTĐ tuýp 2 đường uống ...........11
Bảng 2.1 Tiêu chuẩn đánh giá hiệu quả điều trị ............................................20
Bảng 2.2 Phân loại mức độ hạ đường huyết .................................................21
Bảng 2.3 Thang điểm đánh giá mức độ tuân thủ của bệnh nhân......................22
Bảng 2.4 Tiêu chuẩn đánh giá mức độ tuân thủ của bệnh nhân .......................22
Bảng 3.1 Đặc điểm chung của bệnh nhân trong mẫu nghiên cứu .................23
Bảng 3.2 Danh mục các thuốc kiểm soát đường huyết tại bệnh viện ...............24
Bảng 3.3 Các phác đồ phối hợp thuốc trong điều trị ĐTĐ tuýp 2 ....................25
Bảng 3.4 Tỉ lệ kiểm soát đường huyết ............................................................25
Bảng 3.5 Tỉ lệ các liều dùng của thuốc dạng uống được sử dụng trong nhóm

nghiên cứu……………………………………………………………………26
Bảng 3.6 Số lượng bệnh nhân theo chức năng thận và liều các thuốc sử dụng
đường uống(N=201) ..................................................................................... 27
Bảng 3.7 Các thuốc điều trị tăng huyết áp được sử dụng trên bệnh .................28
Bảng 3.8 Tỉ lệ các phác đồ phối hợp thuốc điều trị THA ................................28
Bảng 3.9 Tỉ lệ bệnh nhân có mức độ kiểm soát huyết áp tốt và chấp nhận được
.......................................................................................................................29
Bảng 3.10 Tỉ lệ các tháng kiểm soát cholesterol tốt và chấp nhận được ..........29
Bảng 3.11 Tỷ lệ bệnh nhân gặp triệu chứng hạ đường huyết trong 1 tháng
trước ..............................................................................................................30
Bảng 3.12 Tỷ lệ bệnh nhân theo mức độ hạ đường huyết ............................30


Bảng 3.13 Thời điểm bệnh nhân xuất hiện triệu chứng hạ đường huyết (N =
12)..................................................................................................................31
Bảng 3.14 Tỷ lệ bệnh nhân thực hành về xử trí hạ đường huyết (N = 12) ...31
Bảng 3.15 Tỷ lệ bệnh nhân thực hành dự phòng hạ đường huyết và đánh giá
thực hành dự phòng hạ đường trên bệnh nhân ĐTĐ (N = 50) ......................32
Bảng 3.16 Tỉ lệ tái khám ...............................................................................33
Bảng 3.17 Kết quả phỏng vấn tuân thủ thuốc của bệnh nhân .......................33
Bảng 3.18 Mức độ tuân thủ điều trị của bệnh nhân ......................................34


ĐẶT VẤN ĐỀ
Hiện nay Đái tháo đường là một bệnh thường gặp và đã trở thành mối quan tâm
hàng đầu của nền y học thế giới với tần suất mắc bệnh ngày càng gia tăng.
Theo thông báo của Tổ chức Y tế Thế giới (WHO) năm 2014, toàn cầu có
khoảng 9% dân số mắc bệnh ĐTĐ, trong đó số bệnh nhân không được chẩn đoán
ĐTĐ chiếm 46,3%. Dự đoán đến năm 2035, trên thế giới sẽ có thêm 205 triệu người
mắc ĐTĐ. Năm 2014 có khoảng 4,9 triệu người chết có nguyên nhân trực tiếp là

ĐTĐ [30] .
Ở Việt Nam, ĐTĐ đang có xu hướng gia tăng theo mức độ đô thị hóa. Theo
thống kê của Liên đoàn ĐTĐ quốc tế (IDF) năm 2014, Việt Nam có 5,71% dân số
mắc ĐTĐ mà chủ yếu là ĐTĐ tuýp 2 [23].
Hiện nay chưa có loại thuốc nào điều trị khỏi hoàn toàn bệnh ĐTĐ mà thuốc
chỉ có tác dụng hạ glucose máu. Cùng với sự phát triển của ngành công nghiệp
dược, thuốc điều trị ĐTĐ phong phú, đa dạng về hoạt chất, dạng bào chế, bao bì và
giá cả. Do đó, quá trình điều trị ĐTĐ có nhiều thuận lợi nhưng cũng có không ít khó
khăn, thách thức trong việc lựa chọn và sử dụng thuốc một cách hợp lý đảm bảo:
hiệu quả - an toàn – kinh tế - tiện dụng.
Bệnh viện Đa khoa huyện Yên Dũng là một bệnh viện đa khoa tuyến huyện
hạng II thực hiện chức năng khám chữa bệnh cho nhân dân trong địa bàn. Hiện nay,
Phòng khám ĐTĐ thuộc khoa Cấp cứu – hồi sức tích cực - chống độc của bệnh viện
đang quản lý và theo dõi việc điều trị ngoại trú của một lượng lớn bệnh nhân ĐTĐ
theo chương trình quản lý ĐTĐ quốc gia, trong đó chủ yếu là ĐTĐ tuýp 2. Tuy vậy,
việc phân tích về tình hình sử dụng thuốc điều trị ĐTĐ tuýp 2, và việc đánh giá mức
độ tuân thủ dùng thuốc điều trị ĐTĐ của bệnh nhân vẫn chưa có một nghiên cứu
nào được thực hiện.
Vì vậy, chúng tôi tiến hành thực hiện đề tài “ Phân tích tình hình sử dụng
thuốc và tuân thủ điều trị trên bệnh nhân Đái tháo đường tuýp 2 điều trị ngoại
trú tại Bệnh viện Đa khoa huyện Yên Dũng” với ba mục tiêu sau:

1


1. Phân tích sử dụng thuốc điều trị Đái tháo đường trên bệnh nhân Đái tháo đường
tuýp 2 điều trị ngoại trú.
2. Phân tích đặc điểm biến cố hạ đường huyết của bệnh nhân Đái tháo đường tuýp
2 điều trị ngoại trú.
3. Phân tích mức độ tuân thủ điều trị điều trị Đái tháo đường trên bệnh nhân Đái

tháo đường tuýp 2.
Kết quả của đề tài sẽ giúp đưa ra các biện pháp nhằm mục đích nâng cao
hiệu quả điều trị trên bệnh nhân ĐTĐ tuýp 2 tại Phòng khám ĐTĐ thuộc khoa Cấp
cứu – hồi sức tích cực - chống độc của bệnh viện Đa khoa huyện Yên Dũng.

2


Chƣơng 1.
1.1.

TỔNG QUAN

Tổng quan về bệnh ĐTĐ

1.1.1. Định nghĩa bệnh ĐTĐ
Đái tháo đường (ĐTĐ) là một hội chứng có đặc tính biểu hiện bằng sự tăng đường
máu do hậu quả của việc mất hoàn toàn insulin hoặc là do có liên quan đến sự suy
yếu trong bài tiết hoặc hoạt động của insulin [2].
Theo Hiệp hội ĐTĐ Hoa Kỳ (ADA): ĐTĐ là một nhóm bệnh rối loạn
chuyển hóa, có đặc điểm là tăng glucose máu, là hậu quả của sự thiếu hụt insulin
hoặc sự khiếm khuyết trong hoạt động của insulin hoặc cả hai. Tăng glucose máu
mạn tính thường dẫn đến sự hủy hoại, rối loạn chức năng của nhiều cơ quan đặc biệt
là mắt, thận, tim và mạch máu [17].
Theo hướng dẫn chẩn đoán và điều trị bệnh nội tiết – chuyển hóa của Bộ Y
tế ban hành năm 2015, bệnh ĐTĐ được định nghĩa “ Là một rối loạn mạn tính có
những thuộc tính sau: tăng glucose máu, kết hợp với những bất thường về chuyển
hóa carbonat, lipid và protein, bệnh luôn gắn liền với xu hướng phát triển bệnh lý về
thận, đáy mắt, thần kinh và các bệnh tim mạch do hậu quả của xơ vữa động mạch”
[4].

1.1.2. Phân loại bệnh ĐTĐ
Theo ADA năm 2016, ĐTĐ được phân chia thành 4 loại như sau:
-

ĐTĐ tuýp 1: Do tế bào β của tiểu đảo tụy bị phá hủy không thể sản xuất
ra insulin dẫn đến thiếu hụt insulin tuyệt đối. Gồm có:

+ ĐTĐ qua trung gian miễn dịch
+ ĐTĐ không rõ nguyên nhân
- ĐTĐ tuýp 2: Do sự giảm tiết insulin tương đối của tiểu đảo tuỵ trên nền
tảng đề kháng với insulin.
- ĐTĐ thai kỳ: là tình trạng rối loạn dung nạp glucose được phát hiện lần đầu
tiên trong thai kỳ, không loại trừ trường hợp bệnh nhân đã mắc ĐTĐ trước khi có
thai mà chưa được chẩn đoán hoặc bệnh nhân tiếp tục tăng đường huyết sau khi
sinh.

3


- ĐTĐ tuýp đặc biệt do những nguyên nhân khác như : khiếm khuyết gen,
bệnh lý tuyến tụy ngoại tiết, bệnh nội tiết, thuốc hoặc hóa chất.
1.1.3. Cơ chế bệnh sinh của ĐTĐ tuýp 2:
Trong cơ chế bệnh sinh của ĐTĐ tuýp 2 có hai yếu tố đặc trưng là rối loạn tiết
insulin và đề kháng insulin kết hợp với nhau.
- Tình trạng kháng insulin xảy ra khi khả năng bài tiết insulin của các tế bào β đảo
tụy không đáp ứng được nhu cầu chuyển hóa glucose. Hình thức kháng insulin bao
gồm: giảm khả năng ức chế sản xuất glucose ở gan, giảm khả năng thu nạp glucose
ở mô ngoại vi và giảm khả năng sử dụng glucose ở các cơ quan.
- Rối loạn tiết insulin: Do tế bào β đảo tụy bị rối loạn về khả năng sản xuất insulin
cả về mặt số lượng và chất lượng để đảm bảo cho chuyển hóa glucose bình thường.

Thiếu hụt insulin xảy ra sau một giai đoạn tăng insulin máu nhằm bù trừ cho tình
trạng kháng insulin. Rối loạn tiết insulin bao gồm: rối loạn về nhịp tiết, động học
insulin và rối loạn về số lượng tế bào β tiết insulin.
- Yếu tố di truyền cũng đóng góp vào tình trạng kháng insulin. Ngoài ra, béo phì
đặc biệt là béo bụng, tuổi cao, không hoạt động thể lực cũng gây nên tình trạng
kháng insulin [2], [7].
1.1.4. Tiêu chuẩn chẩn đoán ĐTĐ:
Tiêu chuẩn chẩn đoán bệnh ĐTĐ của WHO và IDF năm 2012 đã được áp
dụng trong Hướng dẫn chẩn đoán và điều trị ĐTĐ của Bộ Y tế năm 2015, là khi có
1 trong các tiêu chuẩn trong bảng dưới đây: [4]

4


Bảng 1.1. Tiêu chuẩn chẩn đoán bệnh ĐTĐ theo hướng dẫn chẩn đoán và điều
trị bệnh nội tiết – chuyển hóa của Bộ Y tế năm 2015
Thời điểm lấy

Glucose huyết

máu

tƣơng

Chẩn đoán

HbA1c

Lúc đói (8 giờ ≥ 7 mmol/L
sau khi ăn)

(≥ 126mg/dl)

Đái tháo đường

≥ 6,5%
Bất kỳ - hoặc ≥ 11,1 mmol/L
2

sau (≥ 200mg/dl)

giờ

nghiệm

pháp

dung

nạp

glucose

Rối loạn dung

2 giờ sau

7,8 - 11,0

nạp glucose

nghiệm pháp

mmol/L (140 -

(IGT)

dung nạp

200 mg/dl).

Tiền Đái tháo

glucose

đường

Lúc đói (8 giờ

5,6 - 6,9

sau khi ăn)

mmol/L (100 -

Rối loạn
glucose máu
lúc đói (IFG)

5,6% - 6,4%

125 mg/dl)
2 giờ sau

>7,8 mmol/L

nghiệm pháp

(<140 mg/dl)

dung nạp
glucose
1.1.5. Các biến chứng của ĐTĐ
1.1.5.1. Biến chứng cấp tính
- Hôn mê nhiễm toan ceton do tăng hormone gây tăng đường huyết và thiếu
hụt insulin làm tăng sản xuất glucose tại gan, tăng tổng hợp thể ceton [8].
- Hôn mê tăng áp lực thẩm thấu do tăng đường huyết nặng gây mất nước và
tăng áp lực thẩm thấu, thường xảy ra ở bệnh nhân ĐTĐ tuýp 2 [12], [19].
5


- Hạ đường huyết do bệnh nhân dùng thuốc điều trị ĐTĐ quá liều, dùng
thuốc lúc đói, bỏ bữa, dùng phối hợp với các thuốc khác (như thuốc chẹn beta,
thuốc giãn mạch vành…) [19].
- Nhiễm toan lactic do tăng acid lactic trong máu thường ở bệnh nhân ĐTĐ
tuýp 2, đặc biệt là ở người cao tuổi. Nhóm biguanid thường gây nhiễm toan lactic
do làm giảm oxy ở mô [19].
1.1.5.2. Biến chứng mạn tính
- Biến chứng mạch máu lớn bao gồm bệnh tim mạch (bệnh mạch vành,
THA), mạch não (tai biến mạch máu não, đột quỵ), bệnh mạch máu ngoại biên

(viêm động mạch chi dưới, bệnh lý bàn chân) thường gặp ở ĐTĐ tuýp 2 [19].
- Biến chứng mạch máu nhỏ bao gồm các biến chứng ở mắt (bệnh lý võng
mạc, đục thủy tinh thể và glaucoma), bệnh thận (tổn thương mao mạch cầu thận,
nhiễm khuẩn, hoại tử ống thận) và bệnh thần kinh ngoại vi [19].
1.1.5.3. Các biến chứng khác
- Biến chứng ở da đặc trưng bởi các chấm sẫm màu teo da ở mặt trước cẳng
chân, u vàng hiếm gặp.
- Biến chứng xương khớp: như hạn chế vận động bàn tay, co cứng
Dupuytren, mất khoáng ở xương hay viêm bao hoạt dịch.
- Biến chứng nhiễm khuẩn như khuẩn niệu, viêm thực quản do candida hay
viêm âm đạo do candida [12].
1.1.6. Điều trị ĐTĐ tuýp 2:
1.1.6.1 Mục tiêu điều trị
Mục đích điều trị ĐTĐ tuýp 2 là duy trì lượng glucose máu lúc đói, glucose
máu sau ăn gần như mức độ sinh lý, đạt được mức HbA1c lý tưởng, nhằm giảm các
biến chứng có liên quan, giảm tỷ lệ tử vong do ĐTĐ. Trong những hướng dẫn điều trị
gần đây, mục tiêu điều trị ĐTĐ tuýp 2 không chỉ là kiểm soát tốt glucose huyết mà
phải kiểm soát tốt cả chế độ ăn, vận động thể lực, giảm cân (nếu béo phì), không tăng
cân (với người không béo). Đồng thời phải điều trị tốt các yếu tố nguy cơ phối hợp và
biến chứng.

6


Bảng 1.2 Mục tiêu điều trị ĐTĐ tuýp 2 theo Hướng dẫn chẩn đoán và điều trị bệnh
nội tiết – chuyển hóa của Bộ Y tế năm 2015 [4].:
Đơn vị

Chỉ số
Glucose máu

mmol/L

- Lúc đói

Tốt

Chấp nhận

Kém

4,4 – 6,1

≤ 6,5

> 7,0

4,4 – 7,8

>7,8 – ≤9,0

> 9,0

- Sau ăn
HbA1c *

%

≤ 7,0

> 7,0 - ≤ 7,5

> 7,5

Huyết áp

mmHg

≤ 130/80**

130/80 -

> 140/90

≤ 140/80

140/90

BMI

kg/m 2

18,5 - 23

18,5 – 23

≥ 23

Cholesterol

Mmol/l

< 4,5

4,5 - ≤ 5,2

≥ 5,3

HDL-c

Mmol/l

> 1,1

≥ 0,9

< 0,9

Triglycerid

Mmol/l

1,5

≤ 2,3

> 2,3

LDL-c

Mmol/l

< 1,7***

≤ 2,0

≥ 3,4

Non-HDL

Mmol/l

2,5

3,4 - 4,1

> 4,1

toàn
phần

* Mức HbA1c được điều chỉnh theo thực tế lâm sàng của từng đối tượng.
Như vậy, sẽ có những người cần giữ HbA1c ở mức 6,5% (người bệnh trẻ, mới chẩn
đoán ĐTĐ, chưa có biến chứng mạn tính, không có bệnh đi kèm); nhưng cũng có
những đối tượng chỉ cần ở mức 7,5% (người bệnh lớn tuổi, bị bệnh ĐTĐ đã lâu, có
biến chứng mạn tính, có nhiều bệnh đi kèm).
** Hiện nay hầu hết các hiệp hội chuyên khoa đã thay đổi mức mục tiêu:
Huyết áp <140/80 mmHg khi không có bệnh thận ĐTĐ và <130/80 mmHg cho người
có bệnh thận ĐTĐ.
*** Người có tổn thương tim mạch, LDL-c nên dưới 1,7 mmol/ (dưới 70 mg/dl).

7


Bảng 1.3 Mục tiêu điều trị ĐTĐ tuýp 2 theo hướng dẫn điều trị của Hiệp hội
ĐTĐ Hoa kỳ năm 2016 [18]
Chỉ tiêu

Khuyến cáo

HbA1c

< 7,0%

Glucose máu

- Glucose máu mao mạch lúc đói: 3,9 – 7,2 mmol/L (70 –
130mg/dl)
- Đỉnh glucose máu mao mạch sau ăn (1 – 2h): < 10,0 mmol/L
(180 mg/dl)

Huyết áp

< 140/80 mmHg

Lipid máu

LDL < 2,6 mmol/L
Triglycerid < 1,7mmol/L
Nam: HDL > 1mmol/L

Nữ: HDL > 1,3 mmol/L

1.1.6.2 Phương pháp điều trị:
* Thay đổi lối sống
ĐTĐ tuýp 2 là một bệnh chuyển hóa có thể kiểm soát bằng cách thay đổi lối
sống, thay đổi chế độ ăn. Do đó để cải thiện chất lượng cuộc sống của bệnh nhân ĐTĐ
tuýp 2 cần thiết kế chế độ ăn và chế độ vận động thể lực hợp lý.
- Chế độ ăn: Khuyến cáo ADA đưa ra cho bệnh nhân ĐTĐ là sử dụng các
loại thực phẩm giàu chất xơ, ngũ cốc nguyên hạt, các loại đậu, rau, trái cây, các sản
phẩm từ sữa, tránh các đồ uống có đường [18]. Thực hiện chế độ ăn hợp lý, cân đối
các thành phần: glucid 50 - 60%, protid 15 - 20%, lipid 20 - 30% tổng số calo trong
ngày. Nên chọn loại thực phẩm có chỉ số tăng đường huyết thấp, nhiều chất xơ (rau
100 - 200g/bữa). ĐTĐ tuýp 2 ăn 3 bữa chính (sáng, trưa, tối) [3]..
- Chế độ vận động thể lực: Tăng cường vận động thể lực ở bệnh nhân ĐTĐ tuýp
2 có thể làm giảm đường huyết, giảm tính kháng insulin và giảm yếu tố nguy cơ của
bệnh tim mạch. Bệnh nhân cần phải luyện tập với cường độ trung bình ít nhất 3 ngày
mỗi tuần, không được nghỉ tập 2 ngày liên tiếp với thời gian luyện tập mỗi tuần ít nhất
là 150 phút. Chế độ luyện tập cần được thiết kế phù hợp với từng bệnh nhân tùy thuộc
tuổi, thể trạng, điều kiện kinh tế - văn hóa – xã hội [12]. Hoặc 30 phút/ngày, 5
8


ngày/tuần, lưu ý kiểm tra đường huyết, huyết áp, tình trạng tim mạch trước khi tập
[6].
* Phương pháp dùng thuốc
- Theo hướng dẫn của ADA 2016 [18]. Dưới đây là sơ đồ hướng dẫn của ADA
2016.

Khởi đầu điều trị bằng thay đổi lối sống, như vận động ít nhất 150 phút/tuần,
giảm 7% trọng lượng cơ thể...

Khi việc nỗ lực thay đổi lối sống không giúp bệnh nhân đạt được hoặc duy trì
được đường huyết mục tiêu thì metfomin đơn trị liệu sẽ là lựa chọn đầu tiên hoặc có
thể sớm hơn vào ngay sau khi có chẩn đoán nếu không có chống chỉ định hoặc không
dung nạp. Bệnh nhân có chống chỉ định hoặc không dung nạp, lựa chọn thuốc ban đầu
trong số những thuốc ở bước kế tiếp theo sơ đồ trên.

9


Đối với tất cả bệnh nhân, xem xét khởi đầu điều trị ở bước kết hợp hai thuốc khi
HbA1C là ≥ 9% (75 mmol/mol).
Nếu sau 3 tháng điều trị ở giai đoạn thêm thuốc thứ 2 bệnh nhân vẫn chưa đạt
được hoặc duy trì được đường huyết mục tiêu, chuyển sang điều trị giai đoạn kế tiếp,
kết hợp thêm 1 thuốc thứ 3 theo sơ đồ trên.
Nếu bệnh nhân có đường huyết ≥ 300–350 mg/dL (16,7–19,4mmol/L) và/hoặc
HbA1C ≥ 10–12% (86–108 mmol/mol) xem xét bắt đầu điều trị ngay với insulin.
Theo hướng dẫn của Bộ Y tế (tham khảo hướng dẫn lựa chọn, phối hợp thuốc
của IDF 2012):

1.1.6.1. Các thuốc điều trị ĐTĐ tuýp 2
* Các thuốc điều trị ĐTĐ tuýp 2 đường uống
Danh mục cá thuốc điều trị ĐTĐ tuýp 2 đường uống được trình bày qua bảng
sau:

10


Bảng 1.4 Danh sách các nhóm thuốc điều trị ĐTĐ tuýp đường uống
Nhóm thuốc
Biguanid

Đại diện
- Metfomin

Tác dụng

TDKMM

- Cải thiện độ nhạy

- Rối loạn tiêu hóa

cảm của receptor
với insulin.
- Giảm sự tạo
insulin tại gan.
Sulfonylure

- Tác dụng trung

- Kích thích tế bào

- Chủ yếu là hạ

bình: Glipizid.

beta đảo tụy tiết

đường huyết trầm

- Tác dụng dài:

insulin.

trọng và kéo dài.
- Tăng cân.

Glimepirid,
glibenclamid,
gliclazid.
Meglitinid

Thiazolidindion

Repaglinid.

- Hạ đường huyết

- Hạ đường huyết

Nateglinid.

sau ăn.

quá mức.

- Pioglitazon và

- Tăng hoạt tính

- Thường gặp phù.

rosiglitazon

của insulin tại cơ

- Suy tim sung

(rosiglitazon đã rút

quan đích.

huyết.

- Hạ đường huyết.

- Rối loạn tiêu hóa.

khỏi thị trường).
Chất ức chế

- Vildagliptin.

DPP – 4

- Sitagliptin

- Đau đầu

- Saxagliptin

- Viêm đường hô
hấp trên.

Chất ức chế α -

- Acarbose.

glucosidase

- Ức chế hấp thu

- Đầy hơi và tiêu

glucid từ ruột.

chảy kéo dài.
- Tăng men gan.

* Các thuốc điều trị ĐTĐ tuýp 2 đường tiêm: Insulin
-Tác dụng chính của insulin lên sự ổn định nồng độ glucose máu xảy ra sau khi
insulin đã gắn với các thụ thể đặc hiệu trên bề mặt tế bào của các mô nhạy cảm với
11


insulin, đặc biệt là gan, cơ vân và mô mỡ. Insulin ức chế tạo glucose ở gan, tăng sử
dụng glucose ở ngoại vi và do đó làm giảm nồng độ glucose trong máu. Nó còn ức chế
sự phân giải mỡ và do đó ngăn sự tạo thành các thể ceton. Ngoài ra, insulin còn có tác
dụng đồng hóa do ảnh hưởng lên chuyển hóa glucid, lipid và protid. Insulin bị phân
hủy ở các mô gan, cơ và thận [5].

- Chỉ định
+ Chỉ định insulin ngay từ lần đầu tiên nếu HbA1c > 9,0% mà mức glucose lúc
đói trên 15,0 mmol/L.
+ Bệnh nhân ĐTĐ nhưng đang mắc một bệnh cấp tính khác như nhồi máu cơ
tim, đột quỵ …
+Bệnh nhân ĐTĐ suy thận có CCĐ dùng thuốc hạ glucose máu đường uống,
bệnh nhân tổn thương gan..
+ Bệnh nhân ĐTĐ mang thai hoặc ĐTĐ thai kỳ
+ Bệnh nhân ĐTĐ điều trị bằng thuốc đường uống không hiệu quả hoặc dị ứng
với các thuốc điều trị ĐTĐ đường uống [4].
- Tác dụng không mong muốn:
+ Hạ glucose máu: Triệu chứng báo hiệu sớm hạ glucose máu sẽ nhẹ và thậm
chí bị che giấu hoàn toàn trong thời gian dùng insulin người.
+ Phản ứng tại chỗ: dị ứng ban đỏ, ngứa ở chỗ tiêm, phát triển mô mỡ (thường
do tiêm thuốc dưới da nhiều lần tại một vị trí) [5].
1.2.

Biến cố hạ đƣờng huyết

1.2.1. Định nghĩa
Hạ đường huyết là tình trạng mất cân bằng giữa hai quá trình cung cấp và
tiêu thụ glucose trong máu. Tiêu chuẩn có thể chẩn đoán sớm và thường dùng trong
thực hành lâm sàng là tam chứng Whipple: bệnh nhân có triệu chứng của hạ đường
huyết, nồng độ đường huyết thấp và triệu chứng giảm đi khi điều trị đường huyết
trở về bình thường [16], [20],
Hiện nay các hướng dẫn điều trị đều định nghĩa hạ đường huyết là khi nồng
độ glucose máu giảm dưới 70 mg/dL (3,9 mmol/L) ở hầu hết bệnh nhân, dựa theo
tiêu chuẩn của ADA 2005 [3] [21]. Cũng cần lưu ý rằng khuyến cáo mới của ADA
12

năm 2017 đưa ra thêm mức đường huyết giảm dưới 54 mg/dL (3,0 mmol/L) được
coi là hạ đường huyết có ý nghĩa lâm sàng, dựa theo khuyến cáo của Nhóm nghiên
cứu quốc tế về hạ đường huyết nhằm thống nhất báo cáo hạ đường huyết giữa các
nghiên cứu [20].
1.2.2. Nguyên nhân hạ đường huyết
Hạ đường huyết là hậu quả của sự dư thừa insulin tương đối hay tuyệt đối,
nguyên nhân do liều cao hoặc tiêm nhầm insulin, bỏ bữa ăn chính hoặc phụ, hoạt
động thể lực quá sức và uống rượu [22]. Cũng cần lưu ý rằng hạ đường huyết có thể
do đa nguyên nhân hoặc do kết hợp với các bệnh lý liên quan như bệnh gan, thận,
suy dinh dưỡng, nhiễm trùng, tiêu chảy, bệnh ác tính hoặc tác dụng không mong
muốn của một số thuốc có khả năng làm giảm nồng độ glucose máu.
- Hạ đường huyết do thuốc: Insulin và sulfonylurea là một trong những
nguyên nhân phổ biến nhất gây ra hạ đường huyết trên bệnh nhân ĐTĐ [27]. Các
sulfonylurea tác dụng kéo dài như glibenclamid và chloropropamid có nguy cơ hạ
đường huyết nặng cao hơn các sulfonylurea tác dụng ngắn (như gliclazid, glipizid)
[29].
- Chế độ ăn: Không đủ lượng carbohydrat so với liều thuốc hạ đường hoặc
thời gian giữa các bữa ăn không phù hợp có thể là một nguyên nhân gây hạ đường
huyết ở bệnh nhân ĐTĐ đang điều trị.
- Chế độ hoạt động thể lực: Nguyên nhân do bệnh nhân không có kế hoạch,
hoặc mức độ và thời gian luyện tập không phù hợp.
- Rượu: Rượu được biết đến không chỉ ảnh hưởng đến chức năng gan trong
thời gian dài hạn mà còn ngắn hạn. Uống rượu với lượng vượt quá mức quy định có
thể làm giảm khả năng phân giải glycogen tại gan, gây ra hạ đường huyết
1.2.3. Phướng pháp khảo sát về hạ đường huyết
- Khảo sát tỷ lệ gặp, thực hành xử trí và dự phòng hạ đường huyết trên bệnh
nhân ĐTĐ sử dụng công cụ là bộ câu hỏi về tình hình hạ đường huyết trên bệnh
nhân trong 4 tuần vừa qua (Phụ lục 2). Bộ câu hỏi gồm 8 câu, bao gồm các câu hỏi
về phương pháp kiểm tra, triệu chứng hạ đường huyết đã gặp và tần suất gặp, thời

điểm gặp, cách xử trí và biện pháp dự phòng. Bộ câu hỏi được xây dựng dựa vào
13


các tài liệu chung về hạ đường huyết và bộ câu hỏi của cuộc khảo sát tiến hành bởi
Viện dinh dưỡng và Tổ chức hỗ trợ hạ đường huyết, tuy nhiên có điều chỉnh để phù
hợp với thời gian phỏng vấn và mục đích nghiên cứu.
1.3.

Tuân thủ điều trị ở bệnh nhân ĐTĐ tuýp 2

1.3.1. Định nghĩa tuân thủ điều trị
Theo định nghĩa của WHO, “Tuân thủ điều trị lâu dài là mức độ hành vi của
người bệnh đối với việc uống thuốc, theo đuổi chế độ ăn kiêng và/ hoặc thay đổi lối
sống tương ứng với khuyến cáo của nhân viên y tế” [12]
1.3.2. Các yếu tố ảnh hưởng đến sự tuân thủ điều trị
Theo báo cáo của WHO năm 2003 có 5 nhóm yếu tố ảnh hưởng trực tiếp đến
mức độ tuân thủ điều trị của bệnh nhân là [31]:
- Các yếu tố liên quan đến hệ thống chăm sóc sức khỏe
- Các yếu tố liên quan đến bệnh nhân
- Các yếu tố liên quan đến điều trị
- Các yếu tố liên quan đến đặc điểm bệnh
- Các yếu tố liên quan đến kinh tế - xã hội
1.3.3. Các biện pháp để tăng cường mức độ tuân thủ điều trị
- Biện pháp thứ nhất là đơn giản hóa phác đồ điều trị đến mức có thể giảm số
lần dùng thuốc trong ngày, giảm thời gian dùng thuốc, giảm số lượng thuốc uống
trong một lần, điều chỉnh chế độ dùng thuốc phù hợp với chế độ sinh hoạt của bệnh
nhân, nếu các thuốc không có tương tác cần tránh thì nên cho bệnh nhân dùng cùng
một thời điểm, hạn chế thuốc có yêu cầu đặc biệt về thời gian dùng thuốc.
- Biện pháp thứ hai là truyền đạt kiến thức cho bệnh nhân về bệnh,về phương

pháp điều trị, về thuốc mà bệnh nhân được chỉ định cũng như lợi ích của việc tuân
thủ đều trị. Phương thức truyền đạt thông tin có thể qua lời nói, bằng văn bản hoặc
các phương tiện thông tin đại chúng khác.
- Biện pháp thứ ba là thay đổi hành vi và niềm tin của bệnh nhân. Nhân viên
y tế cần tạo dựng lòng tin với bệnh nhân, đối thoại cởi mở với bệnh nhân để tìm
hiểu nhu cầu, mong muốn của bệnh nhân cũng như giúp họ hiểu được hậu quả của
không tuân thủ thuốc và lợi ích của khi dùng thuốc.
14


Đánh giá mức độ tuân thủ để đưa ra các phác đồ điều trị phù hợp với bệnh
nhân cũng là một biện pháp hiệu quả để tăng cường mức độ tuân thủ điều trị ở bệnh
nhân. Dựa vào kết quả đánh giá, nhân viên y tế có thể đưa ra được chiến lược phù
hợp nhằm giúp bệnh nhân đạt được hiệu quả điều trị cao hơn [25], [31]
1.3.4. Phương pháp đánh giá mức độ tuân thủ điều trị
Không có tiêu chuẩn vàng để đánh giá mức độ tuân thủ dùng thuốc của bệnh
nhân [31].
Các phương pháp đánh giá mức độ tuân thủ được chia làm hai nhóm chính là
các phương pháp đánh giá trực tiếp và các phương pháp đánh giá gián tiếp [26].
- Các phương pháp đánh giá trực tiếp bao gồm các biện pháp như trực tiếp
theo dõi quá trình điều trị và phát hiện thuốc trong dịch sinh học.. Tuy nhiên các
phương pháp này rất tốn kém, tốn thời gian, công sức và không thể sử dụng được
trong một số trường hợp thực hành lâm sàng [26] .
- Các phương pháp đánh giá gián tiếp bao gồm biện pháp giám sát điều trị;
tự báo cáo của bệnh nhân; sử dụng dữ liệu của nhân viên y tế hoặc người nhà bệnh
nhân cung cấp
- Phương pháp đánh giá tuân thủ dùng thuốc qua báo cáo của bệnh nhân là
phương pháp dễ áp dụng nhất nhưng cũng có hạn chế vì phương pháp này phụ
thuộc vào hành vi chủ quan của bệnh nhân. Với phương pháp này, bệnh nhân có thể
được yêu cầu tự ghi lại nhật ký sử dụng thuốc hoặc có thể hoàn thành báo cáo qua

điện thoại, email hoặc có thể qua các cuộc phỏng vấn về việc sử dụng thuốc của họ.
Việc tự báo cáo của bệnh nhân có lợi thế trong việc xác định lý do bệnh nhân không
tuân thủ điều trị. Hiện nay để đánh giá mức độ tuân thủ điều trị người ta thường sử
dụng các bộ câu hỏi, các thang đánh giá mức độ tuân thủ.
- Không có thang đánh giá mức độ tuân thủ nào được coi là tiêu chuẩn vàng.
Hiện nay có 5 loại thang đánh giá mức độ tuân thủ dùng thuốc của bệnh nhân
thường được sử dụng trong thực hành lâm sàng là bảng câu hỏi tuân thủ điều trị
(MAQ), bảng câu hỏi niềm tin về thuốc điều trị (BMQ), thang đánh giá tuân thủ
điều trị (MARS), thang đánh giá niềm tin vào việc sử dụng thuốc hợp lý (SEAMS),
thang đánh giá tuân thủ Hill – Bone [28].
15


- Bảng câu hỏi tuân thủ điều trị (MAQ) thường được biết đến là thang tuân
thủ điều trị Morisky -4 (MMAS – 4) hoặc thang tuân thủ điều trị Morisky – 8
(MMAS – 8). MAQ đánh giá thiếu sót trong dùng thuốc của bệnh nhân do hay
quên, bất cẩn hoặc do ảnh hưởng của tác dụng phụ. Ưu điểm của MAQ là câu hỏi
đơn giản, dễ chấm 19 điểm, đánh giá được trên quần thể tại thời gian chăm sóc.
Nhưng MAQ lại hạn chế trong việc đánh giá niềm tin của bệnh nhân vào thuốc điều
trị. Ban đầu MAQ được thiết kế cho bệnh nhân tăng huyết áp và sau đó được dùng
để khảo sát trên bệnh nhân HIV, bệnh nhân ĐTĐ, Parkinson,… [28].
- Bảng câu hỏi niềm tin về thuốc điều trị (BMQ) của Robert Horne là công
cụ để đánh giá thái độ, niềm tin của bệnh nhân với thuốc điều trị. BMQ có ưu điểm
là đánh giá được niềm tin của bệnh nhân vào thuốc điều trị và khó khăn trong việc
ghi nhớ thuốc. Nhược điểm của BMQ là câu hỏi phức tạp, không đánh giá được
mức độ tuân thủ của bệnh nhân. BMQ được áp dụng cho các bệnh mạn tính như
ĐTĐ, trầm cảm, tâm thần phân liệt... [28].
- Thang đánh giá niềm tin vào việc sử dụng thuốc hợp lý (SEAMS) là bộ
công cụ đánh giá mức độ tuân thủ điều trị dựa vào niềm tin của bệnh nhân vào
thuốc điều trị. Ưu điểm của SEAMS là câu hỏi đơn giản và rất hữu ích trong quản

lý phòng khám. SEAMS có hạn chế là khó chấm điểm. Thang đánh giá này áp dụng
cho các bệnh mạn tính như bệnh mạch vành, tăng huyết áp, ĐTĐ, tăng cholesterol
máu [28].
- Thang đánh giá tuân thủ Hill – Bone là phương pháp giúp các chuyên gia
chăm sóc sức khỏe xác định mức độ tuân thủ của bệnh nhân. Thang đánh giá này
không chỉ xác định được mức độ không tuân thủ do hay quên và ảnh hưởng tác
dụng phụ của thuốc mà còn xác định được niềm tin của bệnh nhân vào thuốc điều
trị nhưng các câu hỏi phức tạp, khó chấm điểm. Tuy nhiên thang Hill – Bone chỉ áp
dụng cho bệnh nhân tăng huyết áp [28].
- Thang đánh giá tuân thủ (MARS) là thang đánh giá tuân thủ áp dụng cho
bệnh nhân tâm thần. MARS đánh giá mức độ tuân thủ do nguyên nhân hay quên,
giá thuốc và ảnh hưởng của tác dụng phụ. MARS không đánh giá được niềm tin của

16


bệnh nhân vào thuốc điều trị, khó áp dụng vì câu hỏi phức tạp nhưng dễ ghi điểm
[28].
- Trong các thang đánh giá tuân thủ điều trị, chúng tôi thấy rằng thang tuân thủ điều
trị Morisky – 8 (MMAS – 8) là thang đánh giá phù hợp để đánh giá tuân thủ điều trị
trên bệnh nhân ĐTĐ tuýp 2. Thang MMAS – 8 cũng đánh giá mức độ tuân thủ của
bệnh nhân dựa trên sự quên thuốc của bệnh nhân và ảnh hưởng của tác dụng phụ
giống như MMAS – 4 nhưng đã được bổ sung thêm các câu hỏi đánh giá về thái độ,
hành vi của tuân thủ điều trị. Ngoài ra thang MMAS – 8 có ưu điểm là câu hỏi dễ
hiểu và được thiết kế để hạn chế sai số do thói quen trả lời “có” của bệnh nhân, dễ
chấm điểm, độ tin cậy) cao hơn so với MMAS - 4. Do đó, chúng tôi lựa chọn thang
MMAS – 8 để đánh giá mức độ tuân thủ của bệnh nhân trong nghiên cứu này.

17