Phân tích tình hình sử dụng thuốc và tuân thủ điều trị trên bệnh nhân đái tháo đường týp 2 trong điều trị ngoại trú tại bệnh viện đa khoa thái ninh

BỘ Y TẾ
TRƯỜNG ĐẠI HỌC DƯỢC HÀ NỘI

PHẠM THỊ PHƯƠNG

PHÂN TÍCH TÌNH HÌNH SỬ DỤNG THUỐC
VÀ TUÂN THỦ ĐIỀU TRỊ TRÊN BỆNH
NHÂN ĐÁI THÁO ĐƯỜNG TYP 2 TRONG
ĐIỀU TRỊ NGOẠI TRÚ TẠI BỆNH VIỆN ĐA
KHOA THÁI NINH
LUẬN VĂN DƯỢC SĨ CHUYÊN KHOA CẤP I

HÀ NỘI 2017


BỘ Y TẾ
TRƯỜNG ĐẠI HỌC DƯỢC HÀ NỘI

PHẠM THỊ PHƯƠNG

PHÂN TÍCH TÌNH HÌNH SỬ DỤNG THUỐC
VÀ TUÂN THỦ ĐIỀU TRỊ TRÊN BỆNH
NHÂN ĐÁI THÁO ĐƯỜNG TYP 2 TRONG
ĐIỀU TRỊ NGOẠI TRÚ TẠI BỆNH VIỆN ĐA
KHOA THÁI NINH
LUẬN VĂN DƯỢC SĨ CHUYÊN KHOA CẤP I
CHUYÊN NGÀNH: Dược lý – Dược lâm sàng
MÃ SỐ : CK 60 72 04 05
Người hướng dẫn khoa học: TS. Phạm Thị Thúy Vân
Nơi thực hiện

:Bệnh viện đa khoa Thái Ninh

Thời gian thực hiện

: Tháng 09/2016 đến 06/2017

HÀ NỘI 2017


LỜI CẢM ƠN
Với tấm lòng thành kính, tôi xin chân thành cảm ơn Ban giám hiệu, Phòng
Sau đại học trường đại học Dược Hà Nội, ban Giám đốc bệnh viện đa khoa Thái
Ninh đã cho phép và tạo điều kiện thuận lợi cho tôi học tập và nghiên cứu để hoàn
thành luận văn.
Tôi xin bày tỏ lòng biết ơn sâu sắc đến TS. Phạm Thị Thúy Vân là người
thầy đã tận tình hướng dẫn và động viên tôi hoàn thành luận văn này. Tôi xin bày tỏ
lòng biết ơn đến Ths Nguyễn Thị Hạnh cùng tất cả các thầy, cô Bộ môn Dược lý Dược lâm sàng đã tận tình giảng dạy, giúp đỡ tôi trong quá trình học tập và nghiên
cứu.
Tôi xin chân thành cám ơn BS. Phạm Văn Hiệp trưởng khoa Khám bệnh
cùng các anh chị em đồng nghiệp làm việc tại Khoa khám bệnh bệnh viện đa khoa
Thái Ninh đã giúp đỡ, hỗ trợ và chỉ bảo tôi rất nhiều trong quá trình thực hiện đề tài.
Tôi xin được gửi lời cảm ơn sâu sắc tới gia đình, bạn bè, các bạn đồng
nghiệp cùng tập thể anh chị em học viên lớp chuyên khoa I K19 Hà Nội đã động
viên, ủng hộ tôi rất nhiều trong quá trình hoàn thành luận văn này.
Hà Nội, ngày 15 tháng 09 năm 2017
Học viên

Phạm Thị Phương

MỤC LỤC
DANH MỤC CÁC KÝ HIỆU, CHỮ VIẾT TẮT
DANH MỤC BẢNG
DANH MỤC HÌNH, ĐỒ THỊ
ĐẶT VẤN ĐỀ ............................................................................................................ 1
CHƯƠNG 1. TỔNG QUAN ..................................................................................... 3
1.1. Đại cương về đái tháo đường .............................................................................. 3
1.1.1. Định nghĩa .................................................................................................. 3
1.1.2. Phân loại và tiêu chuẩn chẩn đoán ĐTĐ .................................................... 3
1.1.3. Nguyên nhân............................................................................................... 4
1.1.4. Cơ chế bệnh sinh của ĐTĐ typ 2 ............................................................... 5
1.1.5. Các yếu tố nguy cơ ..................................................................................... 6
1.1.6. Biến chứng ĐTĐ thường gặp ..................................................................... 7
1.2. Điều trị đái tháo đường typ 2 ............................................................................ 9
1.2.1. Nguyên tắc điều trị ĐTĐ typ 2 ................................................................... 9
1.2.2. Mục tiêu điều trị ....................................................................................... 10
1.2.3 Lựa chọn thuốc và phương pháp điều trị................................................... 11
1.3. Các thuốc điều trị ............................................................................................ 14
1.3.1. Thuốc hạ glucose máu bằng đường uống ………………………………...14
1.3.2. Thuốc hạ glucose máu đường tiêm (insulin) …………………………….. 17
1.4. Tuân thủ điều trị.............................................................................................. 17
1.4.1. Định nghĩa ................................................................................................ 17
1.4.2. Các nhóm yếu tố ảnh hưởng tới sự tuân thủ dùng thuốc của bệnh nhân . 17
1.4.3. Phương pháp đánh giá mức độ tuân thủ dùng thuốc ................................ 18


CHƯƠNG 2. ĐỐI TƯỢNG VÀ PHƯƠNG PHÁP NGHIÊN CỨU .................. 20
2.1. Đối tượng nghiên cứu ..................................................................................... 20
2.1.1. Tiêu chuẩn lựa chọn ................................................................................. 20
2.1.2. Tiêu chuẩn loại trừ ................................................................................... 20

2.1.3. Thời gian và địa điểm nghiên cứu ............................................................ 20
2.2. Phương pháp nghiên cứu ................................................................................ 20
2.2.1. Thiết kế nghiên cứu .................................................................................. 20
2.2.2. Mẫu nghiên cứu ........................................................................................ 21
2.2.3. Các bước tiến hành thu thập số liệu ......................................................... 21
2.3. Nội dung nghiên cứu....................................................................................... 22
2.3.1. Phân tích sử dụng thuốc trên BN ĐTĐ typ 2 ........................................... 22
2.3.2. Đánh giá tuân thủ dùng thuốc của bệnh nhân trong nghiên cứu .............. 23
2.4. Các tiêu chuẩn đánh giá sử dụng trong nghiên cứu ........................................ 23
2.4.1. Chỉ tiêu đánh giá glucose máu, HbA1c, lipid máu, huyết áp mục tiêu của
bệnh nhân đái tháo đường .................................................................................. 23
2.4.2. Chỉ tiêu đánh giá chỉ số khối cơ thể (BMI) ............................................ 244
2.4.3. Cơ sở lựa chọn thuốc cho BN mới chẩn đoán ĐTĐ týp 2 ....................... 24
2.4.4. Tiêu chuẩn đánh giá mức độ tuân thủ ...................................................... 24
2.5. Phương pháp xử lý số liệu .............................................................................. 25
CHƯƠNG 3. KẾT QUẢ NGHIÊN CỨU .............................................................. 26
3.1. Phân tích sử dụng thuốc trên BN ĐTĐ typ 2.................................................. 26
3.1.1. Đặc điểm của bệnh nhân trong mẫu nghiên cứu ...................................... 26
3.1.2. Đặc điểm cận lâm sàng của BN thời điểm T0 .......................................... 27
3.1.3. Phân tích sử dụng thuốc trên bệnh nhân đái tháo đường .......................... 29


3.2. Đánh giá tuân thủ dùng thuốc của bệnh nhân trong nghiên cứu .................... 37
3.2.1. Kết quả phỏng vấn tuân thủ dùng thuốc của bệnh nhân .......................... 37
3.2.2. Mức độ tuân thủ dùng thuốc của bệnh nhân trong nghiên cứu ................ 38
3.2.3. Mối liên quan giữa tuân thủ dùng thuốc và hiệu quả điều trị................... 39
CHƯƠNG 4. BÀN LUẬN ....................................................................................... 41
4.1. Phân tích sử dụng thuốc trên BN ĐTĐ typ 2.................................................. 41
4.1.1 Đặc điểm của bệnh nhân trong mẫu nghiên cứu ....................................... 41
4.1.2. Về tình hình sử dụng thuốc trên BN ĐTĐ ............................................... 44

4.2 Về vấn đề tuân thủ dùng thuốc của bệnh nhân trong mẫu nghiên cứu ............ 49
KẾT LUẬN .............................................................................................................. 51
KIẾN NGHỊ ............................................................................................................. 52


DANH MỤC CÁC KÝ HIỆU, CHỮ VIẾT TẮT
ADA

Hiệp hội đái tháo đường Hoa Kỳ

American Diabetes Association

BMI

Chỉ số khối cơ thể

Body Mass Index

BYT

Bộ Y tế

BN

Bệnh nhân

CCĐ

Chống chỉ định

ĐTĐ

Đái tháo đường

EASD

FDA

Hiệp hội nghiên cứu đái tháo

European Association for the

đường châu Âu

Study of Diabetes

Cục quản lý thực phẩm và dược
phẩm Hoa Kỳ

FPG

Glucose huyết lúc đói

HA

Huyết áp

HbA1c

Food and Drug Administration

Fasting plasma glucose

Hemoglobin gắn glucose

IDF

Liên đoàn đái tháo đường quốc tế

Met

Metformin

Sul

Sulforylurea

T0

Thời điểm bắt đầu nghiên cứu

T1

Thời điểm sau 1 tháng điều trị

T2

Thời điểm sau 2 tháng điều trị

T3

Thời điểm sau 3 tháng điều trị

International Diabetes Federation

TDKMM Tác dụng không mong muốn
THA

Tăng huyết áp

RLLP

Rối loạn lipid

WHO

Tổ chức y tế thế giới

World Health Organization


DANH MỤC BẢNG
Bảng 1. 1. Mục tiêu điều trị ĐTĐ typ 2 [1] ..............................................................10
Bảng 2. 1. Chỉ tiêu đánh giá glucose máu, HbA1c, lipid máu, huyết áp [1] ............23
Bảng 2. 2. Chỉ tiêu đánh giá chỉ số khối cơ thể [1] ..................................................24
Bảng 2. 3. Thang điểm đánh giá mức độ tuân thủ của bệnh nhân ...........................25
Bảng 2. 4. Tiêu chuẩn đánh giá mức độ tuân thủ của bệnh nhân.............................25
Bảng 3.1. Phân bố BN theo tuổi và giới ...................................................................26
Bảng 3.2. Thể trạng bệnh nhân .................................................................................26
Bảng 3.3. Bệnh mắc kèm và các biến chứng .............................................................27
Bảng 3.4. Chỉ số FPG và HbA1c ban đầu của BN ...................................................28

Bảng 3.5. Chỉ số lipid máu ban đầu của BN .............................................................28
Bảng 3.6. Phân loại tăng huyết áp của bệnh nhân………………………………

30

Bảng 3.7. Danh mục các thuốc điều trị ĐTĐ typ 2 dạng uống................................29
Bảng 3.8. Phác đồ điều trị ĐTĐ tại T0 .....................................................................30
Bảng 3.9.Lựa chọn thuốc trên BN tại T0 ...................................................................30
Bảng 3.10. Phân tích sử dụng thuốc trên BN có BMI ≥ 23 tại thời điểm T0 ...........31
Bảng 3.11. Các thuốc sử dụng trong điều trị THA ...................................................31
Bảng 3.12. Phác đồ sử dụng tại các thời điểm T1, T2 và T3 ......................................32
Bảng 3.13. Các kiểu thay đổi phác đồ trong nghiên cứu ..........................................33
Bảng 3.14. Thay đổi HbA1c của bệnh nhân tại T0 và T3 ..........................................34
Bảng 3.15. Tỷ lệ kiểm soát HbA1c tại thời điểm T3 ..................................................34
Bảng 3.16. Sự thay đổi HbA1c theo phác đồ điều trị...............................................35
Bảng 3.17. Liên quan giữa sự thay đổi HbA1c và phác đồ điều trị ..........................35
Bảng 3.18. Hiệu quả kiểm soát FPG sau 3 tháng điều trị ........................................36
Bảng 3.19. Hiệu quả kiểm soát huyết áp sau 3 tháng ...............................................37
Bảng 3.20. Kết quả phỏng vấn tuân thủ thuốc của bệnh nhân .................................38
Bảng 3.21. Mức độ tuân thủ điều trị của bệnh nhân ................................................39
Bảng 3.22. Mối liên quan giữa tuân thủ dùng thuốc và hiệu quả điều trị…………40


DANH MỤC HÌNH, ĐỒ THỊ
Hình 1. 1 Chiến lược điều trị ĐTĐ týp 2 theo IDF 2012 .........................................11
Hình 1. 2. Sơ đồ hướng dẫn của ADA 2016 ..............................................................12
Biểu đồ 3.1. HbA1c của bệnh nhân tại T0 và T3........................................................33
Biểu đồ 3.2. Tỷ lệ kiểm soát FPG của BN sau 3 tháng điều trị ................................36

ĐẶT VẤN ĐỀ
Theo Liên đoàn Đái tháo đường Thế giới (IDF), năm 2015 toàn thế giới có
415 triệu người (trong độ tuổi 20-79) bị bệnh đái tháo đường (ĐTĐ), tương đương
cứ 11 người có 1 người bị ĐTĐ, đến năm 2040 con số này sẽ là 642 triệu, tương
đương cứ 10 người có 1 người bị ĐTĐ. Bên cạnh đó, cùng với việc tăng sử dụng
thực phẩm không thích hợp, ít hoặc không hoạt động thể lực ở trẻ em, bệnh ĐTĐ
typ 2 đang có xu hướng tăng ở cả trẻ em, trở thành vấn đề sức khỏe cộng đồng
nghiêm trọng. Bệnh ĐTĐ gây nên nhiều biến chứng nguy hiểm, là nguyên nhân
hàng đầu gây bệnh tim mạch, mù lòa, suy thận và cắt cụt chi. Nhưng một điều đáng
khả quan, có tới 70% trường hợp ĐTĐ typ 2 có thể dự phòng hoặc làm chậm xuất
hiện bệnh bằng tuân thủ lối sống lành mạnh, dinh dưỡng hợp lý và tăng cường
luyện tập thể lực [2].
Ở Việt Nam, ĐTĐ đang có chiều hướng gia tăng theo thời gian và theo mức
độ phát triển kinh tế cũng như đô thị hóa. Theo nghiên cứu của bệnh viện nội tiết
Trung Ương, năm 2002 cả nước chỉ có 2,7% dân số mắc bệnh ĐTĐ, nhưng đến
năm 2012 con số này đã tăng lên gần 5,7% .Tỷ lệ mắc cao nhất là ở Tây Nam Bộ
với 7,2%, thấp nhất là Tây Nguyên 3,8%. Trong 4 thành phố lớn Hà Nội, Huế,
thành phố Hồ Chí Minh, Hải Phòng, tỷ lệ bệnh ĐTĐ là 4%, riêng quận Hoàn Kiếm
(Hà Nội) lên tới 7%.
Bệnh viện đa khoa Thái Ninh là một bệnh viện đa khoa mới được thành lập
từ năm 2007 với quy mô giường bệnh thực kê đến nay là hơn 200 giường. Bệnh
viện có nhiệm vụ chăm sóc sức khỏe cho nhân dân của 21 xã khu Nam huyện Thái
Thụy. Khoa khám bệnh của bệnh viện có 3 phòng khám với 3 bác sĩ trong đó có 1
phòng khám A12 chuyên khám, điều trị và quản lý những bệnh nhân mắc bệnh mạn
tính như đái tháo đường, bướu cổ. Bắt đầu từ năm 2013, bệnh viện đã làm bệnh án
theo dõi và điều trị ngoại trú đối với bệnh nhân đái tháo đường typ 2, đến nay đã có
khoảng gần 800 bệnh nhân mắc đái tháo đường typ 2 được theo dõi và điều trị tại
phòng khám này. Tuy nhiên cho đến nay chưa có một nghiên cứu nào đánh giá về
vấn đề sử dụng thuốc cũng như tuân thủ trong điều trị trên những bệnh nhân đái

1


tháo đường typ 2 tại đây. Xuất phát từ thực tiễn đó và cũng để góp phần vào việc
nâng cao chất lượng khám và điều trị ngoại trú của bệnh viện trên bệnh nhân đái
tháo đường typ 2, chúng tôi tiến hành thực hiện đề tài: "Phân tích tình hình sử
dụng thuốc và tuân thủ điều trị trên bệnh nhân đái tháo đường typ 2 trong
điều trị ngoại trú tại Bệnh viện đa khoa Thái Ninh " trong khoảng thời gian từ
tháng 9 năm 2016 đến tháng 06 năm 2017 với các mục tiêu sau:
- Phân tích thực trạng sử dụng thuốc trên bệnh nhân đái tháo đường typ 2
trong điều trị ngoại trú tại bệnh viện đa khoa Thái Ninh từ tháng 9 năm 2016 đến
tháng 6 năm 2017.
- Phân tích tính tuân thủ điều trị trong việc sử dụng thuốc trên bệnh nhân đái
tháo đường typ 2 điều trị ngoại trú tại bệnh viện đa khoa Thái Ninh.
Từ đó chúng tôi đưa ra các đề xuất để góp phần sử dụng thuốc an toàn, hiệu
quả, hợp lý và kinh tế trong điều trị đái tháo đường typ 2 trên bệnh nhân ngoại trú
tại bệnh viện đa khoa Thái Ninh.

2


CHƯƠNG 1. TỔNG QUAN
1.1. Đại cương về đái tháo đường
1.1.1. Định nghĩa
Theo Hướng dẫn chẩn đoán và điều trị bệnh nội khoa – Bệnh viện Bạch Mai
năm 2015: "Đái tháo đường (ĐTĐ) là tình trạng tăng đường huyết mạn tính đặc
trưng bởi những rối loạn chuyển hoá carbohydrat, có kèm theo rối loạn chuyển hóa
lipid và protein do giảm tuyệt đối hoặc tương đối tác dụng sinh học của insulin
và/hoặc tiết insulin" [3]
Còn theo Hướng dẫn chẩn đoán và điều trị bệnh nội tiết - chuyển hóa của Bộ

Y tế năm 2014 ĐTĐ “Là một rối loạn mạn tính, có những thuộc tính sau: tăng
glucose máu, kết hợp với những bất thường về chuyển hoá carbohydrat, lipid và
protein, bệnh luôn gắn liền với xu hướng phát triển các bệnh lý về thận, đáy mắt,
thần kinh và các bệnh tim mạch do hậu quả của xơ vữa động mạch” [1].
1.1.2. Phân loại và tiêu chuẩn chẩn đoán ĐTĐ
1.1.2.1. Phân loại
Theo ADA 2016 thì đái tháo đường chia thành 4 loại:
- Đái tháo đường typ 1 (ĐTĐ phụ thuộc insulin): do sự phá hủy tế bào beta
đảo tụy, thường dẫn đến thiếu hụt insulin tuyệt đối.
- Đái tháo đường typ 2 (ĐTĐ không phụ thuộc insulin): do khiếm khuyết
trong việc tiết insulin trên nền kháng insulin.
- Đái tháo đường thai kỳ: là tình trạng rối loạn dung nạp glucose được phát
hiện lần đầu tiên trong thai kì. Áp dụng với mọi mức độ rối loạn trong dung nạp
glucose, đường huyết tiếp tục tăng sau khi sinh và không loại trừ trường hợp bệnh
nhân đã có đái tháo đường từ trước khi mang thai mà chưa được chẩn đoán.
- Đái tháo đường do các nguyên nhân khác: như khiếm khuyết gen trong điều
hòa chức năng tế bào beta và insulin, các bệnh lý suy giảm tiết dịch tụy hoặc đái
tháo đường do thuốc (do thuốc điều trị HIV hoặc sau ghép tạng) [32]
1.1.2.2. Tiêu chuẩn chẩn đoán ĐTĐ
 Chẩn đoán xác định đái tháo đường

3


Theo tiêu chuẩn của ADA năm 2016 cũng giống như trong "Hướng dẫn chẩn
đoán và điều trị bệnh nội tiết - chuyển hóa" của BYT năm 2014 việc chẩn đoán
ĐTĐ dựa vào một trong các tiêu chí:
- Mức glucose huyết tương lúc đói ≥7,0mmol/L (≥126mg/dL). Hoặc:
- Mức glucose huyết tương ≥ 11,1 mmol/L (200mg/dL) ở thời điểm 2 giờ sau
nghiệm pháp dung nạp glucose bằng đường uống. Hoặc:

- HbA1c ≥ 6,5% (48 mmol/L theo Liên đoàn sinh hóa lâm sàng Quốc tế IFCC). Hoặc:
- Có các triệu chứng của đái tháo đường (lâm sàng); mức glucose huyết
tương ở thời điểm bất kỳ ≥ 11,1 mmol/L (200mg/dL).
* Lưu ý:
- Nếu chẩn đoán dựa vào glucose huyết tương lúc đói và/hoặc nghiệm pháp
dung nạp glucose bằng đường uống, thì phải làm hai lần vào hai ngày khác nhau.
- Có những trường hợp được chẩn đoán là đái tháo đường nhưng lại có
glucose huyết tương lúc đói bình thường. Trường hợp này phải ghi rõ chẩn đoán
bằng phương pháp nào. Ví dụ “Đái tháo đường typ 2- phương pháp tăng glucose
máu bằng đường uống”.
 Chẩn đoán tiền đái tháo đường
- Rối loạn dung nạp glucose (IGT): nếu glucose huyết tương ở thời điểm 2
giờ sau nghiệm pháp dung nạp glucose máu bằng đường uống từ 7,8mmol/L
(140mg/dL) đến 11,0 mmol/L (200mg/dL).
- Rối loạn glucose máu lúc đói (IFG): nếu glucose huyết tương lúc đói (sau
ăn 8 giờ) từ 5,6 mmol/L (100mg/dL) đến 6,9 mmol/L (125mg/dL); và glucose huyết
tương ở thời điểm 2 giờ của nghiệm pháp dung nạp glucose máu dưới 7,8mmol/L (<
140mg/dL).
- Mức HbA1c từ 5,6% đến 6,4%.
1.1.3. Nguyên nhân
Theo "Hướng dẫn chẩn đoán và điều trị bệnh nội tiết - chuyển hóa" của Bộ Y
tế năm 2014 thì đặc điểm quan trọng nhất trong sinh lý bệnh của đái tháo đường typ

4


2 là có sự tương tác giữa yếu tố gen và yếu tố môi trường. Vì vậy nguyên nhân gây
ĐTĐ có thể do:
- Yếu tố di truyền.
- Yếu tố môi trường: là nhóm các yếu tố có thể can thiệp để làm giảm tỷ lệ

mắc bệnh. Yếu tố môi trường gồm một số yếu tố như:
+ Sự thay đổi lối sống: giảm các hoạt động thể lực; thay đổi chế độ ăn
uống theo hướng tăng tinh bột, giảm chất xơ gây dư thừa năng lượng, uống nhiều
rượu bia, hút thuốc lá….
+ Chất lượng thực phẩm: ăn nhiều các loại carbohydrat hấp thu nhanh
(đường tinh chất, bánh ngọt, kẹo…), chất béo bão hòa, chất béo trans…
- Các stress về tâm lý.
- Tuổi thọ càng tăng dẫn đến nguy cơ mắc bệnh ngày càng cao: đây là yếu tố
không thể can thiệp được.
1.1.4. Cơ chế bệnh sinh của ĐTĐ typ 2
Cơ chế bệnh sinh của ĐTĐ typ 2 chủ yếu là do rối loạn bài tiết insulin và
kháng insulin. Hai quá trình này thường diễn ra cùng nhau và có sự hỗ trợ qua lại
lẫn nhau dẫn đến suy kiệt tế bào beta đảo tụy. Hơn nữa nếu tăng glucose huyết, độc
tính của glucose sẽ gây thêm sự bất thường về tác động bài tiết insulin [25]
1.1.4.1. Rối loạn tiết insulin
Do khả năng sản xuất insulin của tế bào β đảo tụy bị rối loạn, nguyên nhân
có thể do:
- Giảm sự xuất hiện protein vận chuyển glucose-transporter-2 (GLUT2)
- Sự tích tụ triglycerid và các acid béo tự do trong máu dẫn đến sự tích tụ của
tryglycerid trong tụy dẫn đến ngộ độc lipid ở tụy.
- Sự tích lũy sợi fibrin giống như amyloid trong tế bào β đảo tụy dẫn đến tổn
thương và suy giảm chức năng của tế bào này.
- Tăng nhạy cảm tế bào β với chất ức chế trương lực α-andrenaric.

5


1.1.4.2. Đề kháng insulin
Một số tình trạng sinh lý và bệnh lý gây ra sự giảm nhạy cảm insulin như béo
phì, thai nghén, bệnh cấp tính, đái tháo đường typ 2... Việc tiết insulin bị thiếu hụt

do kháng insulin và giảm tiết insulin là nguyên nhân chủ yếu dẫn tới tiền ĐTĐ và
ĐTĐ typ 2 [37]. Quá trình thu nạp glucose ở các cơ quan cần có sự phối hợp chặt
chẽ giữa các cơ quan với insulin và với acid béo tự do (vì các acid béo tự do ở nồng
độ sinh lý ức chế mạnh sự gắn của insulin vào tế bào gan). Tăng nồng độ acid béo
tự do cũng kích thích quá trình tăng sinh glucose tại gan do đó tăng glucose máu và
đề kháng lại insulin.
Giảm hoạt tính kinase ở thụ thể có thể là cơ chế chính trong đề kháng insulin
trên bệnh nhân đái tháo đường typ 2. Khiếm khuyết tại và sau thụ thể cũng góp
phần đề kháng và giảm gắn insulin là vấn đề chính của giai đoạn tiền ĐTĐ. Một số
nghiên cứu còn chứng minh mối liên quan giữa nồng độ insulin và một số rối loạn
sinh lý, chuyển hóa (như tăng huyết áp, rối loạn lipid máu, giảm dung nạp
glucose…).
1.1.5. Các yếu tố nguy cơ
1.1.5.1. Các yếu tố di truyền
Những người có bố mẹ hoặc anh chị em ruột mắc ĐTĐ sẽ có nguy cơ mắc
ĐTĐ typ 2 tăng gấp 4 đến 5 lần so với người bình thường [6].
Theo Nguyễn Thị Kim Cúc và công sự đã nghiên cứu năm 2008 cũng chỉ ra
người có tiền sử gia đình mắc ĐTĐ có nguy cơ cao hơn 3 lần so với những người
bình thường [26].
1.1.5.2. Các yếu tố nhân chủng học
Các yếu tố nhân chủng học có ý nghĩa với ĐTĐ bao gồm tuổi, chủng tộc và
khu vực địa lý:
- Tuổi: đây là yếu tố được đưa lên hàng đầu trong các yếu tố nguy cơ của
ĐTĐ typ 2. Chức năng sản sinh insulin của tụy bị suy giảm khi tuổi càng cao, đồng
thời sự kém nhạy cảm với insulin của các tế bào đích cũng góp phần làm tăng

6


glucose trong máu. Ở độ tuổi < 40 tỷ lệ mắc ĐTĐ typ 2 chỉ là < 1%, nhưng sang độ

tuổi > 45 là 4,6% và trên 60 tuổi là 10,1%.
- Chủng tộc: mỗi chủng tộc người có tính nhạy cảm với ĐTĐ typ 2 khác
nhau. Theo một số nghiên cứu tính dễ mắc ĐTĐ typ 2 được ghi nhận đứng đầu là
người ở vùng Thái Bình Dương và Ấn Độ Dương sau đó là người dân châu Á và
trung Đông.
- Khu vực địa lý: theo một số nghiên cứu tại Việt Nam thì tỷ lệ người nội
thành mắc ĐTĐ typ 2 cao gấp 2-3 lần so với những người ở ngoại thành.
1.1.5.3. Các bệnh mắc kèm
- Rối loạn lipid máu: nồng độ acid béo tự do tăng cao trong máu có thể gây
nên kháng insulin ở các cơ quan đích khiến tế bào beta đảo tụy không tiết đủ insulin
để bù lại tình trạng kháng insulin dẫn đến phát triển thành ĐTĐ typ 2.
- Tăng huyết áp (THA): nhiều nghiên cứu cho thấy có mối liên quan chặt chẽ
giữa ĐTĐ và THA. Khoảng 2/3 người mắc ĐTĐ có mắc kèm THA và tỷ lệ những
người này gặp biến chứng tim mạch nặng là rất cao.
- Ngoài ra những người có tiền sử rối loạn dung nạp glucose hoặc rối loạn
đường huyết lúc đói, người có bệnh động mạch vành hoặc đột quỵ…. cũng là những
người có nguy cơ mắc bệnh ĐTĐ typ 2 rất cao.
1.1.5.4. Các yếu tố khác
- Người bị béo phì: béo phì là yếu tố thuận lợi góp phần làm tăng huyết áp,
tăng cholesterol máu và làm tăng glucose máu dẫn đến nguy cơ mắc ĐTĐ rất cao.
- Ngoài ra những người có lối sống ít hoạt động thể lực, sử dụng nhiều rượu
bia, hút thuốc lá, người bị stress, những người có chế độ ăn giàu chất béo đều có
nguy cơ mắc ĐTĐ typ 2 rất cao.
1.1.6. Biến chứng ĐTĐ thường gặp
1.1.6.1. Biến chứng cấp tính
- Nhiễm toan aceton: là tình trạng trầm trọng của rối loạn chuyển hóa glucid
do thiếu insulin nặng gây tăng glucose máu, tăng phân hủy lipid, tăng sinh tế bào
ceton gây toan hóa tổ chức, hậu quả là mất nước và mất điện giải cả trong và ngoài

7

tế bào. Đây là một biến chứng nặng thường xảy ra ở typ 1 nhưng bệnh có thể gặp ở
mọi typ khi gặp điều kiện thuận lợi như nhiễm trùng, stress.
- Hạ đường huyết: đây là một biến chứng cấp tính thường thường gặp nhất ở
bệnh nhân ĐTĐ, nguyên nhân chủ yếu là do điều trị bằng thuốc (quá liều insulin
hoặc tác dụng không mong muốn của thuốc điều trị ĐTĐ đường uống), ngoài ra có
thể do ăn uống không hợp lý, hoạt động gắng sức…. Hạ đường huyết là hậu quả của
tình trạng mất cân bằng giữa hai quá trình cung cấp và tiêu thụ glucose trong vòng
tuần hoàn. Thông thường khi mức đường huyết giảm dưới 70mg/dL được coi là hạ
đường huyết, nhưng các triệu chứng lâm sàng thường chỉ biểu hiện khi mức đường
huyết < 50mg/dL.
- Nhiễm toan acid lactic: đây là một rối loạn chuyển hóa nặng thường gặp
khi có rối loạn cung cấp oxy tổ chức, làm tăng sản xuất acid lactic tại các tổ chức
như cơ, xương và ở tất cả các tổ chức khi thiếu oxy trầm trọng.
- Các bệnh nhiễm trùng cấp: người bị ĐTĐ dễ bị nhiễm trùng và khó khăn
trong việc điều trị, khi điều trị bên cạnh việc dùng kháng sinh thì phải kiểm soát thật
tốt đường huyết. Một số nhiễm trùng hay gặp như: da, lao phổi, viêm ống tai ngoài
cấp tính, viêm răng lợi, nhiễm nấm, viêm hoại tử mô tế bào…
1.1.6.2. Biến chứng mạn tính:
Là loại biến chứng rất hay gặp, thậm chí các biến chứng này có ngay tại thời
điểm bệnh được phát hiện.
- Biến chứng mạch máu lớn: bệnh tim mạch - ĐTĐ là một quá trình xảy ra
lâu dài và liên tục giữa hai yếu tố "xơ vữa mạch" và "tăng huyết áp". Chúng vừa là
nguyên nhân vừa là hậu quả của nhau, thúc đẩy nhau cùng phát triển. Biến chứng
mạch máu lớn được phân thành: biến chứng mạch vành, biến chứng mạch não, biến
chứng mạch ngoại vi [10]. Nguyên nhân tử vong do bệnh tim mạch chung chiếm
khoảng 75% tử vong ở người bệnh đái tháo đường, trong đó thiếu máu cơ tim và
nhồi máu cơ tim là nguyên nhân gây tử vong lớn nhất. Tỷ lệ biến chứng mạch não ở
bệnh nhân ĐTĐ gấp khoảng 1,5 - 2 lần, biến chứng viêm động mạch chi dưới gấp

5-10 lần so với người bình thường.

8


- Biến chứng mạch máu nhỏ: bệnh lý bàn chân là một biến chứng thường
gặp, gây nên chủ yếu bởi hai nguyên nhân có ảnh hưởng tương hỗ nhau: bệnh thần
kinh và bệnh mạch máu. Các chấn thương đóng vai trò quan trọng như các yếu tố
thuận lợi cho loét xuất hiện, nhiễm trùng làm trầm trọng thêm loét, đây là yếu tố
nguy cơ cao cho cắt cụt chi dưới và thậm chí tử vong do nhiễm trùng huyết [23]
- Biến chứng trên mắt: biến chứng mắt ở người ĐTĐ được phân ra các nhóm
bao gồm bệnh lý võng mạc, đục thủy tinh thể và glaucom. Đa số các nguyên nhân
gây mù là do tổn thương võng mạc.
- Biến chứng thận: là một trong những biến chứng thường gặp, tỷ lệ biến
chứng tăng theo thời gian, thường có tổn thương ở cầu thận. Tổn thương sớm nhất ở
cầu thận của người ĐTĐ là đái ra protein niệu vi thể sau đó khi chức năng thận
giảm xuống, ure và creatinin sẽ tích tụ trong máu. Bệnh thận do ĐTĐ là nguyên
nhân thường gặp nhất gây suy thận giai đoạn cuối. Người mắc bệnh ĐTĐ typ 2 sau
20 năm có tỷ lệ mắc bệnh thận là 5-10% [21].
- Biến chứng thần kinh ngoại vi: là một biến chứng mạn tính quan trọng. Tổn
thương mô bệnh học là mất bao myelin của sợi thần kinh lớn và nhỏ, tăng sinh của
mô liên kết trong khi các vi mạch có sự dày lên của màng có cơ bản gây hẹp khẩu
kính mao mạch [21].
1.2. Điều trị đái tháo đường typ 2
1.2.1. Nguyên tắc điều trị ĐTĐ typ 2
Theo quyết định 3879/QĐ-BYT của BYT ban hành "Hướng dẫn chẩn đoán
và điều trị bệnh nội tiết-chuyển hóa" năm 2014, có 3 nguyên tắc chủ yếu trong điều
trị ĐTĐ typ 2:
- Thuốc phải kết hợp với chế độ ăn và luyện tập. Đây là bộ ba điều trị bệnh
đái tháo đường.

- Phải phối hợp điều trị hạ glucose máu, điều chỉnh các rối loạn lipid, duy trì
số đo huyết áp hợp lý, phòng, chống các rối loạn đông máu...
- Khi cần phải dùng insulin (ví dụ trong các đợt cấp của bệnh mạn tính, bệnh
nhiễm trùng, nhồi máu cơ tim, ung thư, phẫu thuật...).

9


1.2.2. Mục tiêu điều trị
- Mục tiêu điều trị là đưa các rối loạn chuyển hóa về mức bình thường nhằm
làm giảm nguy cơ xuất hiện các biến chứng mạch máu nhỏ và lớn, cải thiện các
triệu chứng, giảm thiểu nguy cơ tử vong và cải thiện chất lượng cuộc sống của
người bệnh [1]. Tuy nhiên trong những hướng dẫn điều trị ĐTĐ gần đây thì mục
tiêu điều trị ĐTĐ typ 2 không chỉ là kiểm soát đường huyết mà là cả kiểm soát các
yếu tố nguy cơ như: huyết áp, lipid máu, bệnh tim mạch, bệnh mạch vành của bệnh
nhân.
Theo quyết định 3879/QĐ-BYT của BYT ban hành "Hướng dẫn chẩn đoán
và điều trị bệnh nội tiết-chuyển hóa" năm 2014, mục tiêu điều trị cần phải nhanh
chóng đưa glucose huyết về mức tốt nhất, đưa HbA1c về dưới 7,0% trong vòng 3
tháng, tùy theo thực tế lâm sàng của từng đối tượng. Cụ thể như sau:
Bảng 1. 1. Mục tiêu điều trị ĐTĐ typ 2 [1]
Chỉ số

Đơn vị

Tốt

Chấp nhận

Kém

mmol/L

4,4 – 6,1

6,2 – 7,0

> 7,0

4,4 – 7,8

7,8 ≤ 9,0

> 9,0

≤ 7,0

> 7,0 đến ≤ 7,5

> 7,5

130/80 – 140/90

> 140/90

Glucose máu
– Lúc đói
– Sau ăn
HbA1c*

%

Huyết áp

mmHg

BMI

kg/(m)2

18,5 – 23

18,5 – 23

≥ 23

Cholesterol TP

mmol/L

< 4,5

4,5 – ≤ 5,2

≥ 5,3

HDL-c

mmol/L

> 1,1

≥ 0,9

< 0,9

Triglycerid

mmol/L

1,5

1,5 – ≤ 2,3

> 2,3

LDL-c

mmol/L

< 2,5

2,5 – 3,4

<1,7**

<2,0**

Non-HDL

mmol/L

3,4

3,4 – 4,1

≤ 130/80**
≤ 140/80

10

≥ 3,4
> 4,1


* Mức HbA1c được điều chỉnh theo thực tế lâm sàng của từng đối tượng. Như vậy,
sẽ có những người cần giữ HbA1c ở mức 6,5% (người bệnh trẻ, mới chẩn đoán đái
tháo đường, chưa có biến chứng mạn tính, không có bệnh đi kèm); nhưng cũng có
những đối tượng chỉ cần ở mức 7,5% (người bệnh lớn tuổi, bị bệnh đái tháo đường
đã lâu, có biến chứng mạn tính, có nhiều bệnh đi kèm).
** Hiện nay hầu hết các hiệp hội chuyên khoa đã thay đổi mức mục tiêu: Huyết áp
<140/80mmHg khi không có bệnh thận đái tháo đường và <130/80mmHg cho người
có bệnh thận đái tháo đường.
*** Người có tổn thương tim mạch, LDL-c nên dưới 1,7 mmol/L (dưới 70 mg/dL).
1.2.3 Lựa chọn thuốc và phương pháp điều trị
1.2.3.1 Lựa chọn thuốc
- Theo hướng dẫn lựa chọn thuốc của IDF 2012

Hình 1. 1 Chiến lược điều trị ĐTĐ typ 2 theo IDF 2012
11

Còn đây là khuyến cáo lựa chọn thuốc trong ADA 2016:

Hình 1. 2. Sơ đồ hướng dẫn của ADA 2016
1.2.3.2 Phương pháp điều trị
* Điều trị không dùng thuốc
- Thay đổi chế độ ăn: chế độ ăn hợp lý là một phần rất quan trọng trong
chăm sóc bệnh nhân ĐTĐ, nó đem lại những lợi ích tích cực đối với việc kiểm soát
thể trạng chung của bệnh nhân. Tuy nhiên theo nhiều nghiên cứu cho thấy hơn nửa
số bệnh nhân ĐTĐ typ 2 hiện nay không kiểm soát được chế độ ăn. Việc điều chỉnh
chế độ ăn phải đảm bảo một số mục tiêu sau: kiểm soát glucose máu ở mức phù
hợp, phải đủ dinh dưỡng, vitamin và khoáng chất, vi lượng, giữ được cân nặng ở
mục tiêu đặc biệt với những người béo…
Theo khuyến cáo của WHO thì người mắc ĐTĐ cần: chọn thức ăn có chỉ số
đường thấp, ăn chế độ ăn ít mỡ bão hòa, hạn chế muối đường, tăng lượng rau quả,
12


hạn chế sử dụng rượu bia [7]. Còn theo Hiệp hội đái tháo đường Hoa Kỳ năm 2014
khuyến cáo lượng calo cho mỗi ngày bao gồm 45-65% dưới dạng carbonhydrat, 2535% dưới dạng chất béo (trong đó chất béo bão hòa ít hơn 7%) và 10-35% ở dạng
protein. Việc phân bố bữa ăn hợp lý là rất quan trọng, ngoài 3 bữa ăn chính còn có
các bữa phụ. Việc ăn nhẹ trước khi đi ngủ là cần thiết vì tránh được tai biến hạ
đường máu vào ban đêm và hiệu ứng Somogyi vào buổi sáng hôm sau [7].
- Chế độ vận động thể lực: việc vận động thể lực đem lại nhiều lợi ích cho
bệnh nhân ĐTĐ như làm giảm nguy cơ tim mạch, giảm cholesterol, cải thiện tình
trạng kháng insulin, kiểm soát được glucose máu… Người trưởng thành cần khoảng
30 phút hoạt động vừa phải mỗi ngày như đi bộ nhanh, chạy bộ, đạp xe… Hoặc vận
động thể lực 30-45 phút trong vòng 3-5 ngày/tuần hoặc 150 phút/tuần với cường độ
tập trung bình, ít nhất 3 ngày/tuần.

- Giáo dục bệnh nhân: để đạt được mục tiêu điều trị mỗi bệnh nhân cần phải
áp dụng các biện pháp điều trị khác nhau cho phù hợp. Chế độ ăn, luyện tập, sử
dụng thuốc, cách phòng và phát hiện để điều trị biến chứng sớm phải được tư vấn
sớm cho bệnh nhân thật chi tiết và đầy đủ để chính bản thân bệnh nhân cũng là một
người thầy thuốc cho chính bản thân mình.
* Điều trị bằng thuốc
- Việc lựa chọn thuốc và phối hợp như sau [1]: lựa chọn ban đầu với chế độ
đơn trị liệu, nên dùng metformin với những người có chỉ số khối cơ thể (BMI) trên
23,0 và/hoặc vòng eo lớn, người có BMI dưới 23 nên chọn nhóm sulfonylurea. Có
thể xem xét dùng thuốc phối hợp sớm trong các trường hợp glucose huyết tăng cao
ví dụ:
+ Nếu HbA1c >9,0% và FPG >13mmol/L có thể cân nhắc dùng 2 loại thuốc
viên phối hợp.
+ Nếu HbA1c > 9,0% và FPG >15mmol/L (270mg/dL) có thể xem xét chỉ
định dùng ngay insulin.
Ngoài ra chỉ định sử dụng insulin trong các trường hợp sau:

13


+ Người bệnh đái tháo đường typ 2 đang mắc một bệnh cấp tính khác; ví dụ
nhiễm trùng nặng, nhồi máu cơ tim, đột quỵ…
+ Người bệnh đái tháo đường suy thận có chống chỉ định dùng thuốc viên hạ
glucose máu; người bệnh có tổn thương gan…
+ Người đái tháo đường mang thai hoặc đái tháo đường thai kỳ.
+ Người điều trị các thuốc hạ glucose máu bằng thuốc viên không hiệu quả;
người bị dị ứng với các thuốc viên hạ glucose máu…
* Điều trị khác: điều trị các bệnh phối hợp, các biến chứng nếu có; bổ sung
các vitamin và khoáng chất.
Hiện nay mục tiêu điều trị ĐTĐ không chỉ còn là kiểm soát tốt đường huyết

mà còn là giảm các biến chứng một cách tối đa. Có rất nhiều nghiên cứu cho thấy
việc kiểm soát tốt đường huyết sẽ làm giảm các biến chứng trên mạch máu lớn và
mạch máu nhỏ; kiểm soát tốt các yếu tố nguy cơ tim mạch bằng cách kiểm soát tốt
huyết áp, mỡ máu (sử dụng liệu pháp statin sớm ngay cả khi không có nguy cơ),
chống kết tập tiểu cầu (dùng ngay khi có tiền sử bệnh tim mạch), kiểm soát bệnh
mạch vành.
1.3. Các thuốc điều trị
Hiện nay thuốc điều trị trong ĐTĐ typ 2 gồm: thuốc hạ glucose huyết (có 2
loại: thuốc hạ glucose máu bằng đường uống và thuốc hạ glucose máu bằng đường
tiêm insulin) và các thuốc kiểm soát các yếu tố nguy cơ.
1.3.1 Thuốc hạ glucose máu bằng đường uống
Các thuốc uống điều trị ĐTĐ typ 2 được chia thành các nhóm chính dựa trên
cơ chế tác dụng:
- Nhóm kích thích bài tiết insulin: sulfonyurea, meglitimid
- Nhóm tăng tác dụng insulin tại cơ quan đích: biguanid (metformin),
thiazolidinedione, benfluorex.
- Nhóm ức chế hấp thu glucose tại ruột : acarbose và miglitol
- Nhóm có tác dụng giống incretin hoặc kéo dài tác dụng của incretin: GLP-1
RA và các thuốc ức chế DPP-4.

14


Ở đây chúng tôi tìm hiểu chi tiết về hai nhóm thuốc là biguanid (metformin)
và nhóm sulfonylurea.
1.3.1.1 Biguanid
- Hiện nay chỉ còn metformin, đây là thuốc được sử dụng rộng rãi ở tất cả
các quốc gia. Trước đây 30 năm là thuốc điều trị chính của đái tháo đường typ 2 [1].
- Các loại viên metformin 500mg, 850mg, 1000 mg.
- Liều khởi đầu viên 500 hoặc 850mg: 500 hoặc 850mg (1viên/ngày),

thường uống vào buổi chiều, trước hoặc sau ăn. Hiện nay liều tối đa khuyến cáo là
2000mg/ngày hoặc 850mg x 3 lần/ngày. Tăng liều hơn nữa không tăng thêm hiệu
quả nhưng sẽ tăng tác dụng phụ [1].
- Metformin tác động chủ yếu là ức chế sản xuất glucose từ gan nhưng cũng
làm tăng tính nhạy của insulin ở mô đích ngoại vi. Tác động hạ glucose trong
khoảng 2-4 mmol/L và có thể giảm HbA1c đến 2%. Vì nó không kích thích tuỵ chế
tiết insulin nên không gây hạ glucose máu khi sử dụng đơn độc.
- Metformin còn là thuốc được khuyến cáo lựa chọn dùng điều trị người đái
tháo đường thừa cân, béo phì, để duy trì hoặc làm giảm cân nặng, thuốc còn có tác
động có lợi đến giảm lipid máu.
- Metformin có thể gây ra tác dụng không mong muốn ở đường tiêu hoá, nên
dùng cùng bữa ăn và bắt đầu bằng liều thấp (500 mg/ngày).
* Chống chỉ định của metformin là suy tim nặng, bệnh gan (kể cả nghiện
rượu), bệnh thận (creatinin máu > 160 mmol/L), người có tiền sử nhiễm toan lactic,
do làm tăng nguy cơ nhiễm acid lactic. Metformin cũng chống chỉ định ở những
trường hợp có thiếu oxy mô cấp như người đang có nhồi máu cơ tim, choáng nhiễm
trùng ...
1.3.1.2. Sulfonylurea
- Sulfonylurea kích thích tuỵ tiết insulin. Tác động làm giảm glucose trung
bình là 50 – 60 mg/dL, giảm HbA1c tới 2%. Sulfonylurea được dùng thận trọng với
người già, người bị bệnh thận (creatinine máu > 200 mmol/L) hoặc rối loạn chức
năng gan khi đó liều thuốc cần được giảm đi. Sulfonylurea không được sử dụng để

15


điều trị tăng glucose máu ở người bệnh đái tháo đường typ 1, nhiễm toan ceton,
người bệnh có thai, và một số tình trạng đặc biệt khác như nhiễm trùng, phẫu
thuật...
- Các loại sulfonylurea trên thị trường [2]:

+ Thế hệ 1: thuốc thuộc nhóm này gồm tolbutamide, chlorpropamide, viên
500mg - nhóm này hiện ít được sử dụng do nhiều tác dụng phụ.
+ Thế hệ 2: các thuốc thuộc nhóm này gồm glibenclamid (Hemidaonil
2,5mg; Daonil 5mg; Glibenhexal 3,5mg;…); gliclazid (Diamicron 80mg; Diamicron
MR30 mg; Diamicron MR60 mg, Predian 80mg;…); glipizid (minidiab),
glyburid;… Thuốc thuộc thế hệ này có tác dụng hạ glucose máu tốt, ít tác dụng phụ
hơn thuốc thế hệ 1.
Nhóm gliclazid các tác dụng đặc hiệu lên kênh KATP làm phục hồi đỉnh tiết
sớm của insulin gần giống sự bài tiết insulin sinh lý nên ít gây hạ glucose máu hơn
các thuốc sulfonylurea khác. Gliclazid (Diamicron 30mg MR) dùng một lần trong
ngày.
Nhóm glimepirid: tác dụng hạ glucose máu tốt, ngoài tác dụng kích thích tế
bào beta của tuỵ bài tiết insulin gần giống với bài tiết insulin sinh lý (tác dụng đặc
hiệu lên kênh KATP làm phục hồi đỉnh tiết sớm của insulin), còn có tác dụng làm
tăng nhạy cảm của mô ngoại vi với insulin. Thuốc có ít tác dụng phụ và ít gây tăng
cân ở người bệnh đái tháo đường thừa cân. Chỉ uống một lần trong ngày nên thuận
tiện cho người sử dụng.
Liều thông thường của nhóm sulfonylurea:
+ Glipizid từ 2,5 mg đến 20,0mg/ ngày.
+ Gliclazid từ 40 – 320mg/ngày.
+ Gliclazid MR từ 30 – 120 mg/ngày.
+ Glimepirid từ 1,0 – 6,0 mg/ngày- cá biệt tới 8,0 mg/ngày.
+ Glibenclamid từ 1,25 – 15,0 mg/ ngày.

16