Khảo sát tình hình sử dụng thuốc ARV và tuân thủ điều trị của bệnh nhân tại phòng khám ngoại trú điều trị HIV AIDS, trung tâm kiểm soát bệnh tật bắc giang
Bạn đang xem bản rút gọn của tài liệu. Xem và tải ngay bản đầy đủ của tài liệu tại đây (1.43 MB, 87 trang )
BỘ Y TẾ
TRƯỜNG ĐẠI HỌC DƯỢC HÀ NỘI
NGUYỄN THỊ XUYÊN
KHẢO SÁT TÌNH HÌNH SỬ DỤNG THUỐC ARV
VÀ TUÂN THỦ ĐIỀU TRỊ CỦA BỆNH NHÂN
TẠI PHÒNG KHÁM NGOẠI TRÚ ĐIỀU TRỊ
HIV/AIDS, TRUNG TÂM KIỂM SOÁT
BỆNH TẬT BẮC GIANG
LUẬN VĂN DƯỢC SĨ CHUYÊN KHOA CẤP I
HÀ NỘI 2017
BỘ Y TẾ
TRƯỜNG ĐẠI HỌC DƯỢC HÀ NỘI
NGUYỄN THỊ XUYÊN
KHẢO SÁT TÌNH HÌNH SỬ DỤNG THUỐC ARV
VÀ TUÂN THỦ ĐIỀU TRỊ CỦA BỆNH NHÂN
TẠI PHÒNG KHÁM NGOẠI TRÚ ĐIỀU TRỊ
HIV/AIDS, TRUNG TÂM KIỂM SOÁT BỆNH
TẬT BẮC GIANG
LUẬN VĂN DƯỢC SĨ CHUYÊN KHOA CẤP I
CHUYÊN NGÀNH: Dược lý - Dược lâm sàng
MÃ SỐ: 60 72 04 05
Người hướng dẫn khoa học: PGS.TS. Nguyễn Hoàng Anh
Thời gian thực hiện: Từ tháng 5-9/2017
HÀ NỘI 2017
MỤC LỤC
DANH MỤC KÝ HIỆU, CHỮ VIẾT TẮT
DANH MỤC BẢNG
DANH MỤC HÌNH
LỜI CẢM ƠN
ĐẶT VẤN ĐỀ................................................................................................................. 1
CHƯƠNG 1. TỔNG QUAN ......................................................................................... 3
1.1. Tổng quan về HIV .................................................................................................. 3
1.1.1. Cấu trúc HIV ......................................................................................................... 3
1.1.2. Vòng sống của HIV ............................................................................................... 3
1.1.3. Cơ chế bệnh sinh ................................................................................................... 3
1.2. Tổng quan về điều trị ARV.................................................................................... 4
1.2.1. Mục đích và nguyên tắc điều trị ............................................................................ 4
1.2.2. Tiêu chuẩn bắt đầu điều trị ARV ........................................................................... 4
1.2.3. Chuẩn bị điều trị ARV ........................................................................................... 5
1.2.4. Thuốc ARV và cơ chế tác dụng............................................................................. 6
1.2.4.1. Phân loại thuốc ARV .......................................................................................... 6
1.2.4.2. Cơ chế tác dụng của các nhóm thuốc ARV ........................................................ 8
1.2.5. Các phác đồ điều trị ARV cho người lớn .............................................................. 8
1.2.5.1. Phác đồ điều trị ARV bậc 1 ................................................................................ 9
1.2.5.2. Phác đồ điều trị ARV bậc 2 ................................................................................ 9
1.2.6. Theo dõi trong quá trình điều trị ARV ................................................................ 10
1.2.6.1. Một số ADR thường gặp của thuốc ARV trong phác đồ bậc 1 ........................ 10
1.2.6.2. Các tương tác của thuốc ARV và cách xử trí ................................................... 11
1.2.6.3. Thất bại điều trị ................................................................................................ 12
1.3. Tổng quan về tuân thủ điều trị ............................................................................ 12
1.3.1. Khái niệm, vai trò của tuân thủ điều trị đối với điều trị ARV ............................. 12
1.3.2. Phân loại tuân thủ của bệnh nhân với điều trị ARV ............................................ 13
1.3.3. Các phương pháp đánh giá tuân thủ điều trị........................................................ 14
1.3.3.1. Phương pháp chủ quan ..................................................................................... 15
1.3.3.2. Phương pháp khách quan ................................................................................. 18
1.4. Một số nghiên cứu về tuân thủ điều trị............................................................... 19
1.5. Các yếu tố ảnh hưởng đến tuân thủ điều trị ARV ............................................ 20
1.5.1. Các yếu tố cá nhân ............................................................................................... 20
1.5.1.1. Yếu tố về nhân khẩu học .................................................................................. 20
1.5.1.2. Yếu tố về điều trị ARV ..................................................................................... 21
1.5.1.3. Yếu tố về kiến thức về điều trị ARV ................................................................ 21
1.5.2. Các yếu tố về thuốc ............................................................................................. 22
1.5.3. Yếu tố về dịch vụ y tế và sự hỗ trợ liên quan đến tuân thủ điều trị..................... 23
1.5.3.1. Tư vấn và hỗ trợ của cán bộ y tế ...................................................................... 23
1.5.3.2. Sự hỗ trợ tích cực từ người nhà ........................................................................ 23
1.5.3.3. Biện pháp nhắc nhở uống thuốc ....................................................................... 23
1.6. Các biện pháp cải thiện tuân thủ điều trị ở bệnh nhân .................................... 24
CHƯƠNG 2. ĐỐI TƯỢNG VÀ PHƯƠNG PHÁP NGHIÊN CỨU ....................... 25
2.1. Đối tượng nghiên cứu ........................................................................................... 25
2.2. Phương pháp nghiên cứu ..................................................................................... 25
2.2.1. Thiết kế nghiên cứu ............................................................................................. 25
2.2.2. Quy trình nghiên cứu .......................................................................................... 25
2.3. Chỉ tiêu nghiên cứu............................................................................................... 26
2.4. Xử lý số liệu ........................................................................................................... 28
CHƯƠNG 3. KẾT QUẢ NGHIÊN CỨU .................................................................. 29
3.1. Khảo sát tình hình sử dụng thuốc ARV ............................................................. 29
3.1.1. Đặc điểm của bệnh nhân khi bắt đầu điều trị ARV ............................................. 29
3.1.2. Tình hình sử dụng thuốc tại thời điểm bắt đầu điều trị ARV .............................. 31
3.1.2.1. Phác đồ ARV và các thuốc dùng đồng thời tại thời điểm bắt đầu điều trị ....... 31
3.1.2.2 . Các cặp tương tác thuốc ghi nhận trong quá trình khởi đầu điều trị .............. 31
3.1.3. Tình hình duy trì điều trị ..................................................................................... 32
3.2. Khảo sát tình hình tuân thủ của bệnh nhân đối với điều trị ARV .................. 33
3.2.1. Đặc điểm bệnh nhân có thể ảnh hưởng đến tuân thủ điều trị .............................. 33
3.2.1.1. Đặc điểm chung của đối tượng nghiên cứu ...................................................... 33
3.2.1.2. Đặc điểm về điều trị ARV ............................................................................... 35
3.2.1.3. Thông tin về sử dụng rượu/bia và ma túy của ĐTNC ...................................... 36
3.2.1.4. Kiến thức của bệnh nhân về điều trị ARV ....................................................... 36
3.2.2. Khảo sát tuân thủ điều trị của ĐTNC .................................................................. 40
3.2.2.1. Mức độ tuân thủ điều trị ARV của bệnh nhân đang điều trị ARV ................... 40
3.2.2.2. Các yếu tố liên quan đến tuân thủ điều trị ........................................................ 42
CHƯƠNG 4. BÀN LUẬN ........................................................................................... 47
4.1. Khảo sát tình hình sử dụng thuốc ....................................................................... 47
4.1.1. Đặc điểm chung của bệnh nhân ........................................................................... 47
4.1.2. Tình hình sử dụng thuốc tại thời điểm bắt đầu điều trị ....................................... 49
4.1.3. Về tình hình duy trì điều trị ................................................................................. 51
4.2. Khảo sát tình hình tuân thủ điều trị của bệnh nhân đối với điều trị ARV .... 51
4.2.1. Tỷ lệ tuân thủ điều trị .......................................................................................... 52
4.2.2. Các yếu tố có thể liên quan đến tuân thủ điều trị ARV ...................................... 53
4.2.2.1. Đặc điểm chung của bệnh nhân ........................................................................ 53
4.2.2.2. Yếu tố về thuốc và đặc điểm điều trị ................................................................ 54
4.2.2.3. Thông tin về sử dụng rượu/bia và ma túy của ĐTNC ...................................... 55
4.2.2.4. Kiến thức về tuân thủ điều trị ........................................................................... 56
4.2.2.5. Yếu tố về dịch vụ, sự hỗ trợ liên quan đên tuân thủ điều trị ............................ 57
4.3. Ưu điểm và hạn chế của nghiên cứu ................................................................... 58
4.3.1. Ưu điểm của nghiên cứu...................................................................................... 58
4.3.2. Hạn chế của nghiên cứu....................................................................................... 59
KẾT LUẬN VÀ KIẾN NGHỊ ..................................................................................... 60
TÀI LIỆU THAM KHẢO
PHỤ LỤC
DANH MỤC KÝ HIỆU, CHỮ VIẾT TẮT
3TC
Lamivudin
ABC
Abacavir
ADR
Phản ứng có hại của thuốc
AIDS
Hội chứng suy giảm miễn dịch mắc phải (Acquired Immune
Deficiency Syndrome)
ALAT
Alanin aminotransferase
AZT
Zidovudin
BN
Bệnh nhân
CBYT
Cán bộ y tế
CCR5
C-C chemokine receptor 5
CLCr
Hệ số thanh thải creatinin (Clearance creatinin)
d4T
Stavudin
ĐTNC
Đối tượng nghiên cứu
ĐTV
Điều tra viên
EFV
Efavirenz
GĐLS
Giai đoạn lâm sàng
HBV
Virus viêm gan B (Hepatitis B virus)
HCV
Virus viêm gan C (Hepatitis C virus)
HIV
Virus gây suy giảm miễn dịch mắc phải ở người (Human
Immunodeficiency Virus)
LPV/r
Lopinavir/ritonavir
NNRTI
Thuốc ức chế enzym sao chép ngược không nucleosid (Nonnucleoside reverse-transcriptase inhibitor)
NRTI
Thuốc ức chế enzym sao chép ngược nucleosid (Nucleoside reversetranscriptase inhibitor)
NTCH
Nhiễm trùng cơ hội
NVP
Nevirapin
PI
Thuốc ức chế protease (Protease inhibitor)
PKNT
Phòng khám ngoại trú
TB
Tế bào
TCD4
Tế bào lympho T mang phân tử CD4
TDF
Tenofovir
TDKMM
Tác dụng không mong muốn
TTĐT
Tuân thủ điều trị
THPT
Trung học phổ thông
UNAIDS
Chương trình phối hợp của Liên hợp quốc về HIV/AIDS (Jont United
Nations programme on HIV/AIDS)
WHO
Tổ chức Y tế thế giới (World Health Organization )
DANH MỤC BẢNG
Bảng 1.1. Phân loại thuốc điều trị HIV/AIDS ................................................................. 7
Bảng 1.2. Phác đồ điều trị ARV bậc 1 cho người trưởng thành ..................................... 9
Bảng 1.3. Phác đồ ARV bậc 2 cho người trưởng thành .................................................. 9
Bảng 1.4. Tương tác của thuốc ARV và cách xử trí ..................................................... 11
Bảng 3.1. Đặc điểm của bệnh nhân khi bắt đầu điều trị ARV ..................................... 29
Bảng 3.2. Các thuốc dùng tại thời điểm bắt đầu điều trị ............................................... 31
Bảng 3.3. Các tương tác thuốc ghi nhận tại thời điểm bắt đầu điều trị ......................... 32
Bảng 3.4. Tình hình duy trì điều trị ............................................................................... 32
Bảng 3.5. Thông tin chung của đối tượng tham gia phỏng vấn .................................... 33
Bảng 3.6. Đặc điểm điều trị ARV của đối tượng tham gia phỏng vấn ......................... 35
Bảng 3.7. Tỷ lệ sử dụng rượu, bia và ma túy theo giới của ĐTNC .............................. 36
Bảng 3.8. Kiến thức của ĐTNC về điều trị ARV .......................................................... 36
Bảng 3.9. Thông tin về yếu tố cung cấp dịch vụ tại PKNT........................................... 38
Bảng 3.10. Thông tin về yếu tố hỗ trợ tại nhà của ĐTNC ............................................ 40
Bảng 3.11. Tuân thủ uống thuốc trong tuần qua ........................................................... 41
Bảng 3.12. Mối liên quan giữa đặc điểm nhân khẩu học và TTĐT ARV .................... 42
Bảng 3.13. Các yếu tố về đặc điểm điều trị liên quan đến TTĐT ................................. 43
Bảng 3.14. Ảnh hưởng của sử dụng rượu, bia, ma túy liên quan đến TTĐT ................ 44
Bảng 3.15. Mối liên quan giữa kiến thức điều trị ARV và TTĐT ARV ....................... 45
Bảng 3.16. Ảnh hưởng của các yếu tố dịch vụ, hỗ trợ liên quan đến TTĐT ................ 45
DANH MỤC HÌNH
Hình 1.1. Đích tác dụng của thuốc ARV lên chu trình nhân bản của HIV .................... 6
Hình 2.1. Quy trình tiếp cận bệnh nhân và thu thập số liệu .......................................... 26
Hình 3.1. Tỷ lệ hiểu biết của ĐTNC về kiến thức ARV .............................................. 38
Hình 3.2. Tỷ lệ bệnh nhân tuân thủ điều trị ARV ......................................................... 41
LỜI CẢM ƠN
Trong suốt quá trình học tập và hoàn thành luận văn tốt nghiệp, tôi đã nhận
được sự chỉ bảo, giúp đỡ quý báu của các thầy cô, đồng nghiệp, anh chị và bạn bè.
Với lòng kính trọng và biết ơn sâu sắc, tôi xin bày tỏ lời cảm ơn chân thành tới:
PGS.TS Nguyễn Hoàng Anh – Giảng viên bộ môn Dược lý - Trường Đại học
Dược Hà Nội, Phó Giám đốc - Trung tâm Quốc gia về Thông tin thuốc và Theo dõi
phản ứng có hại của thuốc và DS.Trần Ngân Hà – Chuyên viên tại Trung tâm
Quốc gia về Thông tin thuốc và Theo dõi phản ứng có hại của thuốc.
Những người đã hướng dẫn tôi, dìu dắt tôi vượt qua những khó khăn và tận
tình chỉ bảo cho tôi trong quá trình hoàn thành khóa luận này.
Tôi xin chân thành cảm ơn chân thành tới Ban giám hiệu, các thầy cô giáo
trường Đại học Dược Hà Nội và đặc biệt các thầy cô giáo trong Bộ môn Dược Lý –
Dược lâm sàng - Trường Đại học Dược Hà Nội, những người đã giảng dạy và tạo
điều kiện thuận lợi cho tôi trong suốt thời gian học tập và nghiên cứu tại trường.
Tôi cũng trân trọng gửi lời cảm ơn tới Ban giám đốc, các bác sĩ, các anh chị
điều dưỡng, tư vấn viên và toàn bộ nhân viên của Phòng khám ngoại trú – Trung
tâm Kiểm soát bệnh tật tỉnh Bắc Giang đã tạo điều kiện tốt nhất cho tôi trong thời
gian thực hiện khóa luận tại đây.
Tôi cũng gửi lời cảm ơn vô hạn tới gia đình, bạn bè những người đã luôn quan
tâm động viên và là chỗ dựa tinh thần vững chắc để tôi hoàn thành tốt nhiệm vụ của
mình trong 2 năm học vừa qua.
Hà Nội, ngày 20 tháng 9 năm 2017
Học viên
Nguyễn Thị Xuyên
ĐẶT VẤN ĐỀ
Ở Việt Nam, chưa từng có dịch bệnh nào lây lan rộng khắp và kéo dài như
dịch HIV/AIDS. Tính đến 30/6/2016, cả nước có 227.225 người nhiễm HIV đang
còn sống được báo cáo, trong đó có 85.753 bệnh nhân AIDS còn sống và đã có
89.210 người chết do AIDS. Trong số người nhiễm HIV được báo cáo chỉ có
khoảng 80-85% số trường hợp theo dõi và quản lý được [4].
Ngày nay với sự không ngừng gia tăng của người nhiễm HIV và số người
chuyển sang giai đoạn AIDS, công tác chăm sóc, điều trị người nhiễm HIV/AIDS
ngày càng trở nên cấp thiết. Mặc dù đã có nhiều cố gắng nhưng tính đến thời điểm
hiện tại y học vẫn chưa tìm ra được phương thuốc loại bỏ hoàn toàn HIV ra khỏi
người bệnh, để chống lại sự nhân lên của HIV và kéo dài cuộc sống cho người
bệnh, vũ khí duy nhất hiện nay là thuốc kháng virus (ARV). Những nghiên cứu gần
đây đã cho thấy điều trị ARV cho người nhiễm HIV là liệu pháp dự phòng tốt, làm
giảm tử vong do AIDS và cả bệnh liên quan đến AIDS trên toàn cầu, giảm từ 1,5
triệu năm 2010 xuống còn 1,1 triệu vào năm 2015. Cuối năm 2015, số bệnh nhân đã
được điều trị ARV là 106.423 người, tăng số người điều trị ARV đạt 42% so với số
ước tính nhiễm HIV trong cộng đồng. Tuy nhiên đây là quá trình liên tục kéo dài
suốt cuộc đời và đòi hỏi sự tuân thủ điều trị tuyệt đối [1]. Tuân thủ điều trị giúp duy
trì nồng độ thuốc ARV trong máu nhằm ức chế tối đa sự nhân lên của HIV, đủ thời
gian cho phép hệ miễn dịch được phục hồi, từ đó phòng ngừa các bệnh nhiễm trùng
cơ hội, cải thiện chất lượng sống cho người bệnh và tăng tỷ lệ sống sót [1], [5]. Nếu
không tuân thủ điều trị sẽ dẫn đến việc nồng độ thuốc trong máu thấp, làm xuất hiện
các đột biến của HIV kháng thuốc và thất bại điều trị [20].
Bắc Giang là tỉnh có số người nhiễm HIV khá cao, tính đến ngày 31/12/2016,
số người nhiễm HIV còn sống của tỉnh đã lên tới 1.786 người, trong đó số bệnh
nhân AIDS còn sống là 814 người, hiện đã có 1.255 người tử vong do AIDS. Tổng
số bệnh nhân đang điều trị ARV tại tỉnh là 853 người [8]. Với số lượng bệnh nhân
điều trị ngày một tăng và ở rải khắp mười huyện, thành phố trong tỉnh, nhiều bệnh
nhân vẫn thường xuyên đi lao động ở tỉnh ngoài, trong khi đó điều trị ARV chỉ tập
1
trung tại 3 phòng khám, điều đó gây không ít trở ngại cho người bệnh trong việc
tiếp cận điều trị và tuân thủ điều trị.
Xuất phát từ thực tiễn trên, chúng tôi tiến hành nghiên cứu “Khảo sát tình
hình sử dụng thuốc ARV và tuân thủ điều trị của bệnh nhân tại phòng khám
ngoại trú điều trị HIV/AIDS, Trung tâm Kiểm soát bệnh tật tỉnh Bắc Giang” với
các mục tiêu sau:
- Khảo sát việc sử dụng thuốc ARV trên bệnh nhân tại phòng khám ngoại trú
điều trị HIV/AIDS – Trung tâm Kiểm soát bệnh tật tỉnh Bắc Giang.
- Đánh giá tình hình tuân thủ của bệnh nhân đối với điều trị ARV.
2
CHƯƠNG 1. TỔNG QUAN
1.1. Tổng quan về HIV
1.1.1. Cấu trúc HIV
HIV là loại retrovirus, cấu trúc bởi 2 thành phần cơ bản:
- Lớp vỏ: tạo bởi lipoprotein và glycoprotein, có các kháng nguyên gp120,
gp40. Trong đó, quan trọng nhất là gp120 có tác dụng giúp virus tiếp cận thụ thể
TCD4 trên màng tế bào đích.
- Lớp nhân: gồm RNA và men RT (Reverse Transcriptase) để sao chép. Các
kháng nguyên nhân là p17, p24, p7, p11, p66, p32 [20].
1.1.2. Vòng sống của HIV
Trong cơ thể người, HIV xâm nhiễm và nhân lên chủ yếu trong các tế bào
lympho TCD4 (gọi tắt là TCD4). Chu trình của HIV trong tế bào vật chủ bao gồm
các bước: 1) Xâm nhập vào tế bào; 2) Sao chép ngược từ ARN thành ADN; 3) Tích
hợp vào bộ gen của tế bào vật chủ; 4) Sao chép và dịch mã gen của virus; và 5) Tổ
hợp virus và nảy chồi từ tế bào nhiễm và tiếp tục xâm nhiễm các tế bào khác. Mỗi
bước trong chu trình của HIV đều có sự tham gia của các cấu trúc và/hoặc enzym
của virus và các cấu trúc khác của tế bào như thụ thể TCD4 và đồng thụ thể
CCR5/CXCR4 của tế bào, enzym sao chép ngược, enzym tích hợp, enzym protease
của virus [12].
1.1.3. Cơ chế bệnh sinh
HIV gây tổn thương các tế bào của hệ miễn dịch dẫn tới các rối loạn đáp ứng
miễn dịch. Trong các tế bào của hệ miễn dịch bị tổn thương do HIV thì TCD4
thường bị tổn thương đầu tiên và trầm trọng nhất. Khi HIV xâm nhập vào tế bào
TCD4, nó sẽ trực tiếp hủy diệt TCD4 bằng cách làm tăng thẩm thấu màng tế bào,
gây độc tế bào; hoặc gián tiếp giết TCD4 do hình thành kháng thể kháng lympho
hoặc phản ứng chéo giữa kháng thể kháng HIV với kháng nguyên tế bào đích [17] .
Hậu quả của quá trình này dẫn tới một loạt các rối loạn hệ thống miễn dịch
trong cơ thể bao gồm:
3
- Rối loạn miễn dịch qua trung gian tế bào: bệnh nhân dễ mắc các bệnh liên
quan đến đáp ứng miễn dịch như lao, viêm phổi do Pneumocytis carinii, nhiễm
nấm.
- Rối loạn miễn dịch dịch thể: bệnh nhân nhạy cảm với các loại nhiễm trùng
như tụ cầu, phế cầu…
- Rối loạn chức năng đại thực bào và bạch cầu mono: làm giảm khả năng
chống vi khuẩn, giảm phản ứng viêm làm cho các cơ quan có nhiều đại thực bào
như phổi, đường tiêu hóa, da dễ bị nhiễm trùng cơ hội.
- Tổn thương các cơ quan tạo lympho: gây suy tủy xương, làm giảm toàn bộ
hoặc từng dòng hồng cầu, bạch cầu hạt, tiểu cầu và lympho.
Với hàng loạt rối loạn trên, hệ miễn dịch của bệnh nhân sẽ dần dần bị suy
giảm. Sau một thời gian, người bệnh sẽ tiến triển thành giai đoạn hình thành hội
chứng AIDS. Khi đó, hệ miễn dịch của cơ thể bị suy yếu nghiêm trọng, tạo điều
kiện cho nhiễm trùng cơ hội phát triển, cuối cùng dẫn tới tử vong [17].
1.2. Tổng quan về điều trị ARV
1.2.1. Mục đích và nguyên tắc điều trị
Mục đích
-
Ngăn chặn tối đa và lâu dài quá trình nhân lên của HIV trong cơ thể
-
Phục hồi chức năng miễn dịch [3]
Nguyên tắc điều trị
- Phối hợp thuốc: dùng phối hợp ít nhất 3 loại thuốc ARV;
- Điều trị sớm: điều trị ngay khi người bệnh đủ tiêu chuẩn nhằm ngăn chặn khả
năng nhân lên của HIV, giảm số lượng HIV trong máu và giảm phá hủy tế bào miễn
dịch;
- Điều trị liên tục, suốt đời: người bệnh cần được điều trị ARV suốt đời và theo dõi
trong suốt quá trình điều trị;
- Đảm bảo tuân thủ điều trị ARV: người bệnh cần thực hiện uống thuốc đúng liều,
đúng giờ, đúng cách theo chỉ định [3].
1.2.2. Tiêu chuẩn bắt đầu điều trị ARV
Theo Quyết định số 3047 QĐ/BYT về việc “Hướng dẫn quản lý, điều trị và
4
chăm sóc HIV/AIDS” của Bộ Y tế ban hành ngày 22/7/2015, người bệnh được chỉ
định điều trị ARV khi:
+ CD4≤ 500 tế bào/mm3
+ Điều trị không phụ thuộc số lượng tế bào CD4 trong trường hợp:
-
Giai đoạn lâm sàng 3 và 4 bao gồm cả mắc lao.
-
Có biểu hiện của Viêm gan B mãn tính nặng.
-
Phụ nữ mang thai hoặc cho con bú nhiễm HIV.
-
Người nhiễm HIV có vợ/chồng không bị nhiễm HIV.
-
Người nhiễm HIV thuộc các quần thể nguy cơ cao gồm: tiêm chích ma
túy, phụ nữ bán dâm, nam quan hệ tình dục đồng giới.
-
Người nhiễm HIV≥ 50 tuổi.
-
Người nhiễm HIV đang sinh sống ở hải đảo, vùng sâu, vùng xa.
Mới đây Bộ Y tế đã ban hành Quyết định 3413/QĐ-BYT ngày 27/7/2017
Quyết định về việc sửa đổi nội dung tiêu chuẩn bắt đầu điều trị ARV trong "Hướng
dẫn quản lý, điều trị và chăm sóc HIV/AIDS" ban hành kèm quyết định số
3047/QĐ-BYT ngày 22/7/2015 của Bộ trưởng Bộ Y tế như sau:
Tiêu chuẩn bắt đầu điều trị ARV: điều trị ARV cho tất cả các trường hợp
nhiễm HIV không phụ thuộc vào số lượng tế bào TCD4 và giai đoạn lâm sàng.
Tiêu chuẩn này là bước ngoặt lớn giúp cho người nhiễm HIV được tiếp cận
điều trị sớm, mang lại hiệu quả điều trị tốt hơn trong tương lai.
1.2.3. Chuẩn bị điều trị ARV
Những nội dung cần thực hiện trước khi người bệnh bắt đầu điều trị ARV:
- Thảo luận với người bệnh về nguyện vọng và sự chấp nhận và sẵn sàng để
bắt đầu điều trị ARV, phác đồ điều trị ARV, liều lượng và thời gian dùng thuốc, các
lợi ích và những tác dụng bất lợi có thể gặp cũng như những yêu cầu về theo dõi và
tái khám.
- Rà soát và bổ sung các xét nghiệm cần thiết bao gồm xét nghiệm khẳng định
tình trạng nhiễm HIV, xét nghiệm CD4, viêm gan B, viêm gan C, các xét nghiệm cơ
bản.
5
- Đánh giá tình trạng dinh dưỡng, các bệnh khác nếu có và vấn đề tương tác
thuốc để cân nhắc chỉ định thuốc hoặc điều chỉnh liều.
- Nhấn mạnh việc tuân thủ tuyệt đối việc uống thuốc ARV.
- Tư vấn về các biện pháp dự phòng lây nhiễm HIV khác như quan hệ tình dục
an toàn, điều trị methadon, sử dụng bơm kim tiêm sạch.
- Tư vấn về lợi ích của các can thiệp phòng lây truyền HIV từ mẹ sang con nếu
người nhiễm HIV mang thai [3].
1.2.4. Thuốc ARV và cơ chế tác dụng
1.2.4.1. Phân loại thuốc ARV
Hiện nay trên thế giới có 5 nhóm thuốc ARV được phân chia theo tác động
của chúng lên những bước khác nhau trong chu trình nhân bản của HIV trong tế bào
vật chủ (hình 1.1) bao gồm:
- Nhóm ức chế sao chép ngược tương tự nucleosid và nucleotid (NRTI )
- Nhóm ức chế enzym sao chép ngược không có cấu trúc nucleosid (NNRTI)
- Nhóm ức chế enzym protease (PI)
- Nhóm ức chế enzym tích hợp (INSTI)
- Nhóm ức chế quá trình xâm nhập và ức chế hòa màng (EI &FI) [12].
Hình 1.1. Đích tác dụng của thuốc ARV lên chu trình nhân bản của HIV
6
Phân loại các thuốc điều trị HIV/AIDS được tổng hợp trong bảng 1.1. Các
thuốc này được sản xuất dưới dạng các hoạt chất đơn độc hoặc phối hợp thuốc liều
cố định bao gồm 2-3 loại thuốc trong một viên.
Bảng 1.1. Phân loại thuốc điều trị HIV/AIDS
Nhóm
Thuốc
Nhóm ức chế enzym sao chép ngược tương tự Abacavir
nucleosid và nucleotid (NRTI)
Didanosin
Emtricitabin
Lamivudin
Stavudin
Tenofovir
Zalcitabin
Zidovudin
Viết tắt
ABC
ddI
FTC
3TC
d4T
TDF
ddC
AZT
Nhóm ức chế enzym sao chép ngược không có Delavirdin
cấu trúc nucleosid (NNRTI)
Efavirenz
Etravirin
Nevirapin
Rilpivirin
Nhóm ức chế enzym protease (PI)
Amprenavir
Atazanavir
Cobisistat
Darunavir
Fosamprenavir
Indinavir
Lopinavir/ritonavir
Nelfinavir
Ritonavir
Saquinavir
Tipranavir
Nhóm ức chế enzym tích hợp (INSTI)
Raltegravir
Dolutegravir
Elvitegravir
Nhóm ức chế xâm nhập và ức chế hòa màng Maraviroc
(EI&FI)
Enfuvirtid
DLV
EFV
ETR
NVP
RPV
APV
ATV
COBI
DRV
FPV
IDV
LPV/r
NFV
RTV
SQV
TPV
RAL
DTG
EVG
MVC
ENF
Ghi chú: Các thuốc in nghiêng đậm đang được sử dụng trong Chương trình
phòng, chống HIV/AIDS tại Việt Nam.
7
1.2.4.2. Cơ chế tác dụng của các nhóm thuốc ARV
Các NRTI ức chế enzym sao chép ngược bằng cách gắn các nucleic giả vào
ADN của virus mới được tạo thành làm dây ADN đó không thể kéo dài. Cụ thể, các
NRTI là dẫn xuất pyrimidin hoặc purin khi được hoạt hóa (bởi enzym của virus) trở
thành dạng 5’- triphosphat cạnh tranh với enzym sao chép ngược trong chuỗi ADN
của virus làm ngừng kéo dài chuỗi ADN này.
- Các NNRTI ức chế enzym sao chép ngược bằng cách gắn trực tiếp vào
enzym sao chép ngược tại vị trí xúc tác làm virus không thể trưởng thành và không
có khả năng gây nhiễm.
- Các PI ức chế trưởng thành của virus. Do protease tác dụng ở giai đoạn
cuối của chu kỳ phát triển của virus nên PI ức chế sự sao chép của HIV của tất cả tế
bào bị nhiễm nào và ở bất cứ giai đoạn nào của chu kỳ. Trái lại NRTI chỉ tác dụng ở
giai đoạn trước khi hình thành và gắn dây ADN của virus vào tế bào vật chủ.
- Các INSTI ức chế enzym integrase- enzym tích hợp ADN của virus vào
ADN của tế bào vật chủ, do đó ngăn cản quá trình sao chép tạo ra virus mới.
- Chất ức chế xâm nhập (maraviroc) gắn chọn lọc vào thụ thể CCR5 trên
màng tế bào vật chủ và ngăn cản tương tác giữa glycoprotein 120 của HIV-1 với
CCR5, do đó, ngăn cản sự xâm nhập của HIV vào tế bào vật chủ.
- Chất ức chế hòa màng (enfuvirtid) ngăn cản bước thứ 2 trong con đường
hòa màng bằng cách gắn vào vùng HR1 của glycoprotein 41(gp 41) và ngăn cản
tương tác giữa HR1 và HR2, do đó ngăn cản sự thay đổi về hình dạng của gp41 để
hoàn thành bước cuối cùng của quá trình hòa màng [12].
1.2.5. Các phác đồ điều trị ARV cho người lớn
Phác đồ điều trị chuẩn hiện nay bao gồm ít nhất 3 thuốc ARV, thường được
gọi là liệu pháp kháng retrovirus hoạt tính cao (Highly active antiretroviral therapy HAART), có hiệu quả trong việc giảm tải lượng virus và cải thiện tình trạng lâm
sàng. Phác đồ này thường phối hợp 2 thuốc nhóm NRTI với 1 thuốc nhóm NNRTI
hoặc nhóm PI [3].
Người nhiễm HIV cần điều trị sớm nhất có thể, theo tiêu chí điều trị của quốc
gia, để có hiệu quả cao nhất trong phục hồi miễn dịch và giảm lây truyền HIV trong
8
cộng đồng [3].
1.2.5.1. Phác đồ điều trị ARV bậc 1
Hiện nay theo Hướng dẫn quản lý, điều trị, chăm sóc HIV/AIDS của Bộ Y tế
năm 2015, phác đồ TDF+ 3TC+EFV là phác đồ ưu tiên sử dụng cho bệnh nhân bắt
đầu điều trị ARV.
Các phác đồ điều trị ARV ưu tiên cho người trưởng thành được tổng hợp trong
bảng 1.2.
Bảng 1.2. Phác đồ điều trị ARV bậc 1 cho người trưởng thành
Phác đồ điều trị HIV/AIDS
Chỉ định
Phác đồ ưu tiên, sử dụng cho tất cả người bệnh
TDF + 3TC + EFV
bắt đầu điều trị ARV
Phác đồ thay thế khi người bệnh có chống chỉ
TDF + 3TC + NVP
định với EFV
Phác đồ thay thế khi người bệnh có chống chỉ
AZT + 3TC + EFV/NVP
định với TDF
1.2.5.2. Phác đồ điều trị ARV bậc 2
Khi thất bại điều trị với phác đồ bậc 1, bệnh nhân sẽ được chuyển sang phác
đồ bậc 2. Điều trị bậc 2 nên sử dụng phối hợp 2 thuốc nhóm NRTI và 1 thuốc nhóm
PI (kết hợp ritonavir). Hướng dẫn điều trị của Bộ Y tế năm 2015 và WHO năm
2013 đều thống nhất lựa chọn phác đồ bậc 2 dựa theo nguyên tắc: nếu thất bại với
phác đồ phối hợp TDF + 3TC (hoặc FTC) thì chuyển sang phác đồ bậc 2 chứa AZT
+ 3TC; ngược lại nếu thất bại với phác đồ chứa AZT/d4T + 3TC thì chuyển sang
phác đồ bậc 2 chứa TDF + 3TC [3], [59].
Bảng 1.3. Phác đồ ARV bậc 2 cho người trưởng thành
Người nhiễm
Tình huống phác
HIV
đồ bậc 1
Phác đồ bậc hai
Người trưởng Sử dụng TDF trong AZT
thành, phụ nữ phác đồ bậc 1
+
3TC +
(hoặc FTC)
mang thai và Sử dụng AZT trong Sử dụng AZT
cho con bú
phác đồ bậc 1
LPV/r hoặc ATV/r
trong phác đồ
bậc 1
9
+
LPV/r hoặc ATV/r
Đồng nhiễm Đang điều trị lao Điều trị như phác đồ cho người trưởng
lao và HIV
bằng rifampicin.
thành và trẻ vị thành niên nhưng gấp đôi
liều LPV/r (LPV/r 800 mg/200 mg hai lần
mỗi ngày) hoặc tăng liều ritonavir bằng liều
LPV (LPV/r 400 mg/400 mg) hai lần mỗi
ngày
Nếu điều trị lao
TDF + 3TC (hoặc FTC) + LVP/r (hoặc
bằng rifabutin
ATV/r)
AZT + 3TC (hoặc FTC) +LVP/r (hoặc
ATV/r)
Đồng
AZT + nhiễm
TDF + 3TC (hoặc FTC) + ATV/r (hoặc LPV/r)
HIV và HBV
1.2.6. Theo dõi trong quá trình điều trị ARV
1.2.6.1. Một số ADR thường gặp của thuốc ARV trong phác đồ bậc 1
TDF có thể gây rối loạn chức năng tế bào ống thận. Do đó, xét nghiệm
creatinin huyết thanh để theo dõi độc tính ở thận liên quan đến TDF đặc biệt cho
người bệnh có các yếu tố nguy cơ như tuổi cao, có tiền sử bệnh thận, cao huyết áp
không kiểm soát được, bị tiểu đường mạn tính, sử dụng thuốc tăng cường PI (ví dụ
ritonavir) hoặc các thuốc gây độc cho thận.
AZT có thể gây ra các độc tính về máu vì thế cần xét nghiệm hemoglobin
trước khi điều trị, đặc biệt ở người lớn và trẻ em có cân nặng thấp, số lượng CD4
thấp và bệnh HIV tiến triển. Không chỉ định AZT cho bệnh nhân có hemoglobin <
8,0 g/dl.
NVP có thể gây độc tính trên gan, theo dõi men gan để đánh giá độc tính với
gan do NVP gây ra đặc biệt đối với phụ nữ có CD4
250/mm3 hoặc người bệnh có
đồng nhiễm virus viêm gan B và C.
EFV có độc tính chủ yếu là tác dụng lên thần kinh trung ương và thường mất
đi sau vài tuần. Tuy nhiên một số ít trường hợp có thể kéo dài vài tháng hoặc không
mất đi [3].
10
1.2.6.2. Các tương tác của thuốc ARV và cách xử trí
Các tương tác thuốc của thuốc ARV và cách xử trí được trình bày trong bảng
1.4.
Bảng 1.4. Tương tác của thuốc ARV và cách xử trí [3]
Thuốc
Các
ARV
chính
tương
Khuyến cáo điều trị
và Phác đồ bậc 1: Thay thế AZT bằng TDF
Ribavirin
AZT
tác
peginterferon alfa-2a
Thay thế rifampicin bằng rifabutin. Điều chỉnh
Rifampicin
liều PI hoặc thay thế bằng ba thuốc NRTI (đối
với trẻ em)
Lovastatin
PI
và Sử dụng thuốc điều chỉnh rối loạn lipid máu
tăng simvastatin
khác (ví dụ: pravastatin)
cường
Thuốc
(ATV/r,
hormon có estrogen
LVP/r)
Methadon
tránh
thai Sử dụng thuốc tránh thai khác hoặc dùng thêm
các phương pháp tránh thai khác
và Điều chỉnh liều methadon và buprenophin
buprenophin
Astemizol
và Sử dụng thuốc kháng histamin khác thay thế
terfenadin
EFV
TDF
Theo dõi chức năng thận
Amodiaquin
Sử dụng thuốc kháng sốt rét khác để thay thế
Methadon
Điều chỉnh liều methadon phù hợp
Thuốc
tránh
thai Sử dụng thuốc tránh thai khác hoặc dùng thêm
hormon có estrogen
Astemizol
các phương pháp tránh thai khác
và Sử dụng thuốc kháng histamin khác thay thế
terfenadin
NVP
Rifampicin
Itraconazol
ketoconazol
Thay NVP bằng EFV
và Sử dụng thuốc chống nấm thay thế (ví dụ
fluconazol)
11
1.2.6.3. Thất bại điều trị
- Tiêu chuẩn thất bại lâm sàng: xuất hiện mới hoặc tái phát các bệnh lý giai
đoạn lâm sàng 4 sau điều trị ARV ít nhất 6 tháng.
- Tiêu chuẩn thất bại miễn dịch học: CD4 giảm xuống dưới mức trước khi
điều trị hoặc CD4 liên tục dưới 100 tế bào/mm3 trong 2 lần xét nghiệm liên tiếp
(cách nhau 6 tháng) và không có căn nguyên nhiễm trùng gần đây gây giảm CD4.
- Tiêu chuẩn thất bại virus học: tải lượng virus huyết tương trên 1000 bản
sao/ml ở hai lần xét nghiệm virus liên tiếp sau 3 tháng sau khi đã được hỗ trợ tuân
thủ ở người bệnh đã điều trị ARV ít nhất 6 tháng. Trong một số trường hợp không
thể làm tải lượng virus lần hai sau 3 tháng thì có thể hội chẩn và chuyển phác đồ
bậc 2.
Tải lượng virus (HIV RNA) là phương pháp ưu tiên để chẩn đoán và khẳng
định thất bại điều trị. Tuy nhiên, ở những nơi xét nghiệm tải lượng virus không
được thực hiện thường quy, số lượng tế bào CD4 và các dấu hiệu lâm sàng có thể
được sử dụng để chẩn đoán thất bại điều trị [59].
1.3. Tổng quan về tuân thủ điều trị
1.3.1. Khái niệm, vai trò của tuân thủ điều trị đối với điều trị ARV
Theo Tổ chức y tế thế giới, tuân thủ điều trị được định nghĩa là sử dụng thuốc,
áp dụng lối sống và chế độ ăn phù hợp với hướng dẫn của nhân viên y tế [57].
Trong phạm vi của nghiên cứu này, thuật ngữ “tuân thủ” được sử dụng để chỉ việc
tuân thủ với việc sử dụng thuốc.
Trong các nghiên cứu, tỷ lệ tuân thủ của bệnh nhân được biểu thị bằng tỷ lệ số
lần uống thuốc thực tế trên số lần uống thuốc được hướng dẫn trong một khoảng
thời gian cụ thể. Tuy nhiên, sử dụng thuốc tốt không chỉ cần uống thuốc đầy đủ, mà
còn phải uống đúng cách và đúng thời điểm. Do đó, để đảm bảo hiệu quả của thuốc,
bệnh nhân cần được đánh giá sự tuân thủ về thời điểm và cách sử dụng thuốc [3],
[9], [10].
Dữ liệu gần đây nhấn mạnh tầm quan trọng của khái niệm hóa sự tuân thủ điều
trị rộng rãi hơn bao gồm sự tham gia sớm vào chăm sóc và duy trì chăm sóc. Khái
12
niệm dòng chảy điều trị HIV được sử dụng để mô tả quá trình xét nghiệm HIV, liên
kết chăm sóc, khởi liều ARV hiệu quả, tuân thủ điều trị và duy trì chăm sóc [29].
Việc tuân thủ nghiêm ngặt các liệu pháp điều trị kháng retrovirus là chìa khoá
dẫn đến giảm HIV giảm nguy cơ kháng thuốc, cải thiện sức khoẻ tổng thể, chất
lượng cuộc sống và tỷ lệ sống còn, cũng như giảm nguy cơ lây truyền HIV. Ngược
lại, tuân thủ kém là nguyên nhân chính của thất bại điều trị. Đạt được sự tuân thủ
điều trị ARV là một yếu tố quan trọng quyết định kết cục lâu dài của bệnh nhân
nhiễm HIV. Đối với nhiều bệnh mãn tính, ví dụ như tiểu đường hoặc cao huyết áp,
phác đồ thuốc vẫn có hiệu quả ngay cả sau khi điều trị được tiếp tục sau một khoảng
thời gian gián đoạn. Tuy nhiên, trong trường hợp nhiễm HIV, sự mất kiểm soát
virus học do hậu quả của việc không tuân thủ điều trị ARV có thể dẫn tới kháng
thuốc và mất các lựa chọn điều trị trong tương lai, khiến người bệnh có khi phải trả
giá bằng chính sinh mệnh của mình [21]. Đề kháng với NNRTI và 3TC chỉ cần một
đột biến đơn, đề kháng với NVP, EFV có thể nhanh chóng xuất hiện, mà trong đó
kháng với một thuốc là kháng với cả 2. Nghiêm trọng hơn, đột biến kháng thuốc có
thể truyền từ người này sang người khác thông qua các hành vi có nguy cơ cao, dẫn
tới hậu quả là thu hẹp các lựa chọn điều trị [10], [54].
Tuân thủ điều trị ARV là trọng tâm của thành công điều trị. Các thuốc ARV
không thể loại bỏ hoàn toàn HIV ra khỏi cơ thể, mà chỉ có tác dụng ức chế sự nhân
lên của virus. Tuy nhiên, ngay cả khi nồng độ virus trong máu rất thấp, dưới
ngưỡng phát hiện của các kỹ thuật xét nghiệm hiện nay, sự sao chép của virus vẫn
được diễn ra. Do đó, bệnh nhân cần tuân thủ đầy đủ và liên tục để duy trì tác dụng
ức chế virus ngay cả khi tải lượng virus rất thấp. Paterson và cộng sự thấy rằng mức
tuân thủ thấp hơn 95% làm tăng nguy cơ nhập viện, nhiễm trùng cơ hội và giảm tác
dụng ức chế virus [51].
1.3.2. Phân loại tuân thủ của bệnh nhân với điều trị ARV
Hiện nay, trên lâm sàng cũng như trong các nghiên cứu, chưa có sự đồng
thuận về chỉ tiêu phân loại tuân thủ điều trị “tốt” và “kém” nào được đưa ra. Một số
nghiên cứu cho rằng, do tốc độ sao chép và đột biến nhanh của HIV, bệnh nhân cần
đạt mức độ tuân thủ cao để duy trì tác dụng ức chế tải lượng virus [50], [51]. Tuy
13
vậy, cho tới nay các nghiên cứu vẫn chưa đưa ra được đầy đủ bằng chứng về mốc
tuân thủ mục tiêu bệnh nhân cần đạt được khi điều trị ARV. Các nghiên cứu về tuân
thủ điều trị của của bệnh nhân HIV thường sử dụng mốc 95% để phân loại nhóm
tuân thủ “tốt” và “kém” – đây là con số được đưa ra theo theo kết quả thu được từ
nghiên cứu của Paterson và cộng sự. Tuy nhiên, nghiên cứu này chỉ thực hiện trên
phác đồ chứa PI (không phối hợp ritonavir). Kết quả từ một số nghiên cứu khác cho
thấy, các phác đồ chứa NNRTI có thể đạt hiệu quả ức chế virus ở mức độ tuân thủ
từ 70% trở lên [32], [56]. Bằng chứng từ các nghiên cứu cũng cho thấy, tỷ lệ tuân
thủ cần thiết để ngăn đột biến kháng thuốc phụ thuộc vào giai đoạn điều trị, chủng
virus và hệ gen của bệnh nhân [32]. Mặc dù các phác đồ mới có hiệu quả cao hơn,
nhưng trong giai đoạn 4 – 6 tháng đầu điều trị với bất kỳ phác đồ ARV nào, bệnh
nhân cần phải đạt được mức tuân thủ gần như tuyệt đối (95-100%) [55]. Do đó, mốc
95% đã nêu ở trên phần nào vẫn có ý nghĩa đối với quá trình điều trị HIV.
1.3.3. Các phương pháp đánh giá tuân thủ điều trị
Sự tuân thủ là một hiện tượng phức tạp, không có một biện pháp “tiêu chuẩn
vàng” được xác định để theo dõi và đo lường nó. Mỗi phương pháp có ưu và nhược
điểm nên cần phải xem xét khía cạnh khác nhau, giữa lý thuyết và thực nghiệm để
sử dụng chúng theo thực tế của hoàn cảnh kinh tế và văn hóa xã hội khác nhau, đặc
biệt là ở các nước có nguồn lực hạn chế.
Điều quan trọng cần lưu ý là công tác giám sát việc tuân thủ phải được sử
dụng như một chiến lược để hỗ trợ các bệnh nhân ở chỗ nó giúp cho đội ngũ y tế để
xác định những khó khăn, từ đó phác thảo một kế hoạch hành động theo những đòi
hỏi và nhu cầu của người bệnh. Vì vậy, nó nên được sử dụng như một tính năng
giúp cho bệnh nhân và nhân viên y tế đưa ra các biện pháp hiệu quả hơn nhằm phát
triển nhiều chiến lược và biện pháp can thiệp tốt hơn chứ không phải là một cách để
đổ lỗi cho họ vì những khó khăn đó. Đây là vấn đề cấp bách do sự phát triển của
khả năng kháng virus và tác động của đại dịch trong tương lai của nhân loại, đặc
biệt là ở các nước có nguồn lực hạn chế [45].
Các phương pháp đánh giá hiện nay gồm 2 nhóm: nhóm phương pháp chủ
quan và nhóm phương pháp khách quan.
14
1.3.3.1. Phương pháp chủ quan
Nhóm phương pháp chủ quan là phương pháp đánh giá tuân thủ dựa vào thông
tin do bệnh nhân cung cấp. Đây là phương pháp đơn giản, dễ dàng áp dụng trong
thực tế lâm sàng cũng như trong các nghiên cứu. Phương pháp này yêu cầu bệnh
nhân tự báo cáo về việc tuân thủ của mình thông qua bộ câu hỏi hoặc phỏng vấn
bệnh nhân.
a) Vai trò của bộ câu hỏi trong đánh giá tuân thủ điều trị ARV
Đánh giá tuân thủ điều trị bằng bộ câu hỏi phỏng vấn là phương pháp được sử
dụng rộng rãi nhất để theo dõi và thông tin về thành viên, cả trong nghiên cứu và
trong chăm sóc sức khỏe hàng ngày. Có lợi thế của việc chi phí thấp, linh hoạt, mất
ít thời gian, cần ít nhân viên và đặc biệt là trong bối cảnh lâm sàng, tạo mối quan hệ
thân thiện giữa nhân viên y tế và người bệnh, giúp cán bộ y tế có thể lắng nghe và
thảo luận về những nguyên nhân và những khó khăn, chở ngại liên quan đến liều
nhỡ và các giải pháp khả thi [45].
Nhược điểm là kết quả thiếu chính xác về mức độ tuân thủ của bệnh nhân, tuy
nhiên phương pháp này vẫn đóng một vai trò nhất định trong quá trình theo dõi điều
trị của bệnh nhân trên lâm sàng, và được sử dụng rộng rãi trong nhiều nghiên cứu.
Arnsten và cộng sự thấy rằng kết quả từ bộ câu hỏi cho tỷ lệ tuân thủ cao hơn kết
quả thu được từ phương pháp sử dụng thiết bị theo dõi điện tử (Medication event
monitoring system – MEMS), nhưng cả 2 kết quả đều tương quan chặt chẽ với tải
lượng virus của bệnh nhân [31]. Mặt khác, các phương pháp đánh giá khách quan
như MEMS hay theo dõi thời điểm lĩnh thuốc của bệnh nhân (pharmacy refill)
thường khó thực hiện, đòi hỏi chi phí hoặc hệ thống dữ liệu y tế số hóa, nên khó
thực hiện đặc biệt như ở các nước đang phát triển như nước ta.
b) Một số bộ câu hỏi phỏng vấn bệnh nhân
Trên thế giới đã có một số bộ câu hỏi được xây dựng để áp dụng trong nghiên
cứu cũng như thực hành lâm sàng, chưa có bộ câu hỏi nào được sử dụng như bộ
công cụ mẫu để đánh giá tuân thủ điều trị. Các bộ câu hỏi đánh giá tuân thủ thường
có cấu trúc gồm 2 phần chính: phần câu hỏi về tuân thủ của bệnh nhân và phần câu
hỏi về một số yếu tố có thể ảnh hưởng tới tuân thủ.
15
