Khảo sát tình hình sử dụng thuốc điều trị đái tháo đường ở bệnh nhân đái tháo đường typ 2 điều trị ngoại trú tại bệnh viện tim hà nội

BỘ Y TẾ
TRƯỜNG ĐẠI HỌC DƯỢC HÀ NỘI

PHAN THỊ LÊ
Mã sinh viên: 1201311

KHẢO SÁT TÌNH HÌNH SỬ DỤNG
THUỐC ĐIỀU TRỊ ĐÁI THÁO ĐƯỜNG
Ở BỆNH NHÂN ĐÁI THÁO ĐƯỜNG
TYP 2 ĐIỀU TRỊ NGOẠI TRÚ TẠI
BỆNH VIỆN TIM HÀ NỘI
KHÓA LUẬN TỐT NGHIỆP DƯỢC SĨ

HÀ NỘI – 2017


BỘ Y TẾ
TRƯỜNG ĐẠI HỌC DƯỢC HÀ NỘI

PHAN THỊ LÊ
1201311

KHẢO SÁT TÌNH HÌNH SỬ DỤNG
THUỐC ĐIỀU TRỊ ĐÁI THÁO ĐƯỜNG
Ở BỆNH NHÂN ĐÁI THÁO ĐƯỜNG
TYP 2 ĐIỀU TRỊ NGOẠI TRÚ TẠI
BỆNH VIỆN TIM HÀ NỘI
KHÓA LUẬN TỐT NGHIỆP DƯỢC SĨ
Người hướng dẫn:
1. ThS. Trần Thị Thanh Huyền
2. ThS. BS. Lê Thị Hoài Thu

Nơi thực hiện:
1. Bộ môn Y học cơ sở trường Đại học Dược Hà Nội
2. Bệnh viện Tim Hà Nội

HÀ NỘI – 2017


LỜI CẢM ƠN
Với tất cả lòng kính trọng và biết ơn sâu sắc tôi xin được bày tỏ lời cảm ơn
chân thành nhất đến các thầy cô giáo trường Đại học Dược Hà Nội – những người đã
dạy dỗ, truyền đạt kiến thức cho tôi trong suốt những năm tháng học tập tại trường.
Tôi xin gửi lời cảm ơn sâu sắc tới ThS. Trần Thị Thanh Huyền giảng viên
giảng dạy tại bộ môn Y học cơ sở – trường Đại học Dược Hà Nội, người đã trực tiếp
chỉ bảo, hướng dẫn tôi trong suốt thời gian nghiên cứu và hoàn thành khóa luận.
Tôi xin gửi lời cảm ơn chân thành tới ThS.BS. Lê Thị Hoài Thu – Bác sĩ tại
bệnh viện Tim Hà Nội, người đã động viên, tạo điều kiện giúp tôi trong quá trình thu
thập số liệu cũng như hoàn thành khóa luận.
Tôi cũng xin gửi lời cảm ơn đến Ban Giám đốc, Phòng kế hoạch tổng hợp,
Phòng hồ sơ - Bệnh viện Tim Hà Nội đã tạo điều kiện thuận lợi cho tôi trong quá
trình học tập và thu thập số liệu khóa luận.
Cuối cùng, tôi xin cảm ơn những người thân yêu trong gia đình đã luôn động
viên, giúp đỡ tôi, cảm ơn các bạn trong lớp N1 và các bạn bè thân thiết đã cùng chia
sẻ những khó khăn trong cuộc sống và đã dành cho tôi những tình cảm chân thành
trong suốt thời gian qua.
Tôi xin chân thành cảm ơn!
Hà Nội, ngày 18 tháng 5 năm 2017.

SINH VIÊN

Phan Thị Lê

MỤC LỤC
ĐẶT VẤN ĐỀ ............................................................................................................ 1
CHƯƠNG I: TỔNG QUAN VỀ ĐÁI THÁO ĐƯỜNG ......................................... 2
1.1. ĐẠI CƯƠNG VỀ BỆNH ĐÁI THÁO ĐƯỜNG .............................................. 2
1.1.1. Định nghĩa ......................................................................................................... 2
1.1.2. Dịch tễ học ........................................................................................................ 2
1.1.3. Phân loại đái tháo đường ................................................................................... 2
1.1.4. Cơ chế bệnh sinh ............................................................................................... 2
1.1.5. Tiêu chuẩn chẩn đoán........................................................................................ 3
1.1.6. Các biến chứng của đái tháo đường .................................................................. 4
1.2. ĐIỀU TRỊ ĐÁI THÁO ĐƯỜNG TYP 2 .......................................................... 6
1.2.1. Mục tiêu điều trị ................................................................................................ 6
1.2.2. Phương pháp điều trị ......................................................................................... 7
1.3. CÁC THUỐC ĐIỀU TRỊ ĐÁI THÁO ĐƯỜNG TYP 2 ................................. 8
1.3.1. Các thuốc điều trị đái tháo đường typ 2 dạng uống .......................................... 8
1.3.2. Insulin .............................................................................................................. 12
1.4. PHỐI HỢP THUỐC TRONG ĐIỀU TRỊ ĐÁI THÁO ĐƯỜNG TYP 2 .... 13
1.4.1. Phối hợp các thuốc điều trị đái tháo đường typ 2 dạng uống ......................... 14
1.4.2. Phối hợp insulin và các thuốc điều trị đái tháo đường typ 2 dạng uống.........14
CHƯƠNG II: ĐỐI TƯỢNG VÀ PHƯƠNG PHÁP NGHIÊN CỨU.................. 15
2.1. ĐỐI TƯỢNG NGHIÊN CỨU ......................................................................... 15
2.1.1. Tiêu chuẩn xác định bệnh đái tháo đường typ 2 ............................................. 15
2.1.2. Tiêu chuẩn lựa chọn bệnh nhân vào nghiên cứu ............................................. 15
2.1.3. Tiêu chuẩn loại trừ .......................................................................................... 15


2.2. THỜI GIAN VÀ ĐỊA ĐIỂM NGHIÊN CỨU................................................ 15
2.3. PHƯƠNG PHÁP NGHIÊN CỨU ................................................................... 16

2.4. PHƯƠNG PHÁP PHÂN TÍCH VÀ XỬ LÝ SỐ LIỆU ................................. 18
CHƯƠNG III: THỰC NGHIỆM, KẾT QUẢ VÀ BÀN LUẬN ......................... 19
3.1. KHẢO SÁT ĐẶC ĐIỂM BỆNH NHÂN TRONG MẪU NGHIÊN CỨU .. 19
3.1.1. Phân bố bệnh nhân theo tuổi và giới tính ........................................................ 19
3.1.2. Thời gian mắc bệnh ......................................................................................... 19
3.1.3. Đặc điểm bệnh lý mắc kèm của bệnh nhân trong mẫu nghiên cứu ................ 20
3.1.4. Mức độ kiểm soát chỉ số lâm sàng .................................................................. 21
3.1.5. Mức độ kiểm soát chỉ số cận lâm sàng tại thời điểm nghiên cứu ................... 22
3.1.6. Đánh giá chức năng gan thận .......................................................................... 24
3.1.7. Mức độ tuân thủ điều trị .................................................................................. 25
3.2. TÌNH HÌNH SỬ DỤNG THUỐC ĐIỀU TRỊ ĐTĐ TYP 2 TRÊN BỆNH
NHÂN NGOẠI TRÚ ............................................................................................... 25
3.2.1. Danh mục các thuốc điều trị đái tháo đường typ 2 gặp trong nghiên cứu ...... 25
3.2.2. Danh mục các thuốc điều trị bệnh mắc kèm tăng huyết áp, rối loạn lipid máu
và bệnh tim mạch ...................................................................................................... 28
3.2.3. Các phác đồ điều trị được chỉ định cho bệnh nhân đái tháo đường typ 2 tại thời
điểm nghiên cứu ........................................................................................................ 31
3.2.4. Liều lượng các thuốc sử dụng điều trị đái tháo đường typ 2 .......................... 33
3.2.5. Các tác dụng không mong muốn gặp trong quá trình nghiên cứu .................. 35
3.2.6. Tương tác giữa thuốc điều trị đái tháo đường và thuốc điều trị các bệnh mắc
kèm ............................................................................................................................ 36
3.3. Ý NGHĨA VÀ HẠN CHẾ CỦA NGHIÊN CỨU ........................................... 38
KẾT LUẬN VÀ KIẾN NGHỊ ................................................................................ 39


KẾT LUẬN .............................................................................................................. 39
KIẾN NGHỊ ............................................................................................................. 40
TÀI LIỆU THAM KHẢO
PHỤ LỤC
DANH SÁCH BỆNH NHÂN TRONG MẪU NGHIÊN CỨU

DANH MỤC CÁC KÝ HIỆU, CHỮ VIẾT TẮT
ACCORD

Action to Control Cardiovascular
Risk in Diabetes

ADA

American Diabetes Association (Hiệp
hội Đái tháo đường Hoa Kỳ)

ADP

Adenosin diphosphat

ADVANCE

Action in Diabetes and Vascular
Disease

ALAT

Alanin Amino Transferase

ASAT

ASAT: Aspartat Amino Transferase

ATP

Adenosine triphosphate

BHYT

Bảo hiểm y tế

BMV

Bệnh mạch vành

BN

Bệnh nhân

BYT

Bộ Y tế

DPP - 4

Dipeptidyl peptidase - 4

ĐH

Đường huyết

ĐTĐ

Đái tháo đường

FDA

Food and Drug Administration (Cơ
quan Quản lý Thực phẩm và Thuốc
Hoa Kỳ)

GIP

Glucose – dependent Insulinotropic

GLP-1

Glucagon-like peptid

HbA1c

Glycosylated Haemoglobin

HDL-C

High Density Lipoprotein Cholesterol

IDF

International Diabetes Federation
(Liên đoàn Đái tháo đường Quốc tế)

IFG

Rối loạn glucose máu lúc đói


IGT

Rối loạn dung nạp glucose

IU

International Unit (Đơn vị quốc tế)

LDL-C

Low Density Lipoprotein Cholesterol

PĐ

Phác đồ

PPAR 𝛾

Peroxisome proliferator-activated
receptor 𝛾

SGLT2

Chất đồng vận chuyển glucose –natri
2

SUR1

Sulfonylurea receptor

TB

Trung bình

TD

Tác dụng

TDKMM

Tác dụng không mong muốn

THA

Tăng huyết áp

TG

Triglycerid

TP

Toàn phần

TZD

Nhóm Thiazolidindion

RLLP

Rối loạn lipid máu

SD

Standard Deviation (Độ lệch chuẩn)

ƯCMC

Ức chế men chuyển

VADT

Veterans’ Affairs Diabetes Trial

WHO

World Health Organization (Tổ chức
y tế Thế giới)


DANH MỤC CÁC BẢNG
Tên bảng

Số trang

Bảng 1.1. Tiêu chuẩn chẩn đoán bệnh đái tháo đường

3

Bảng 1.2. Mục tiêu điều trị ĐTĐ typ 2 theo Bộ Y tế Việt Nam năm

6

2015
Bảng 1.3. So sánh các thuốc ức chế DPP-4

10

Bảng 1.4. Một số dạng insulin

12

Bảng 2.1. Mục tiêu điều trị ĐTĐ typ 2 theo Bộ Y tế Việt Nam năm

17

2015
Bảng 2.2. Chỉ tiêu đánh giá kết quả xét nghiệm chức năng gan, thận

18

Bảng 3.1. Phân bố bệnh nhân theo thời gian mắc bệnh

20

Bảng 3.2. Các bệnh lý mắc kèm của bệnh nhân

20

Bảng 3.3. Chỉ số khối cơ thể và huyết áp tại thời điểm nghiên cứu

21

Bảng 3.4. Phân loại các chỉ số sinh hóa của bệnh nhân tại thời điểm

22

nghiên cứu
Bảng 3.5. Chỉ số phản ánh chức năng gan thận

24

Bảng 3.6. Mức độ tuân thủ điều trị của bệnh nhân

25

Bảng 3.7. Các nhóm thuốc điều trị ĐTĐ typ 2 gặp trong nghiên cứu

26

Bảng 3.8. Danh mục các thuốc điều trị bệnh mắc kèm

28

Bảng 3.9. Các PĐ điều trị sử dụng cho bệnh nhân tại thời điểm nghiên

31

cứu
Bảng 3.10. Liều dùng hàng ngày các thuốc điều trị ĐTĐ

33


Bảng 3.11. Các tác dụng không mong muốn gặp phải trong mẫu

35

nghiên cứu
Bảng 3.12. Phác đồ được chỉ định ở bệnh nhân có hạ đường huyết

36

Bảng 3.13. Tương tác thuốc gặp trong nghiên cứu

36


DANH MỤC CÁC HÌNH

Tên các hình

Số trang

Hình 1.1. Lựa chọn và phối hợp thuốc trong điều trị đái tháo đường typ

13

2 của IDF 2012
Hình 3.1. Biểu đồ phân bố bệnh nhân theo nhóm tuổi và giới tính

19


ĐẶT VẤN ĐỀ
Bệnh đái tháo đường (ĐTĐ) – đặc biệt là ĐTĐ typ 2 đang là vấn đề xã hội lớn
hiện nay [17]. ĐTĐ là một trong bốn bệnh không lây nhiễm (ĐTĐ, tim mạch, ung
thư, tâm thần) có tỉ lệ gia tăng và phát triển nhanh nhất thế giới [3]. Hầu hết các bệnh
nhân sau khi được chẩn đoán ĐTĐ typ 2 thường được điều trị ngoại trú bằng cách kết
hợp giữa bộ ba trị liệu là chế độ ăn, luyện tập và dùng thuốc. Việc dùng thuốc trong
điều trị ĐTĐ đóng vai trò quan trọng trong việc quản lý và kiểm soát bệnh nhân ĐTĐ.
ĐTĐ là bệnh lý đa biến chứng, trong đó biến chứng mạn tính gây nên bệnh lý
tim mạch và biến chứng cấp tính (hạ đường huyết) làm xuất hiện thêm biến cố tim
mạch. Theo tiến triển tự nhiên ở bệnh nhân ĐTĐ typ 2, sự thiếu hụt insulin ngày càng
tăng, thời gian bị bệnh lâu năm, kiểm soát đường huyết chặt chẽ sẽ làm tăng nguy cơ
hạ đường huyết [10]. Do vậy việc lựa chọn và phối hợp thuốc trong điều trị bệnh
ĐTĐ typ 2 ở những bệnh nhân ĐTĐ mắc kèm thêm bệnh tim mạch là cực kì quan
trọng để hạn chế nguy cơ hạ đường huyết.
Bệnh viện Tim Hà Nội là bệnh viện điều trị các bệnh lý tim mạch. Bệnh nhân
ĐTĐ tại bệnh viện có đặc điểm là mắc thêm các bệnh lý tim mạch khác và việc khảo
sát về tình hình sử dụng thuốc điều trị ĐTĐ trên những bệnh nhân này tại bệnh viện
từ nhiều năm nay vẫn chưa thực hiện được. Xuất phát từ thực tiễn này, chúng tôi tiến
hành đề tài: “ Khảo sát tình hình sử dụng thuốc điều trị đái tháo đường ở bệnh
nhân đái tháo đường typ 2 điều trị ngoại trú tại Bệnh viện Tim Hà Nội” với hai
mục tiêu sau:
1. Khảo sát đặc điểm bệnh nhân đái tháo đường typ 2 được điều trị ngoại trú

tại Bệnh viện Tim Hà Nội.
2. Khảo sát tình hình sử dụng thuốc điều trị đái tháo đường ở bệnh nhân đái
tháo đường typ 2 điều trị ngoại trú tại bệnh viện Tim Hà Nội.

1


CHƯƠNG I: TỔNG QUAN VỀ ĐÁI THÁO ĐƯỜNG
1.1. ĐẠI CƯƠNG VỀ BỆNH ĐÁI THÁO ĐƯỜNG
1.1.1. Định nghĩa
Đái tháo đường “Là một rối loạn mạn tính, có những thuộc tính sau: (1) tăng
glucose máu, (2) kết hợp với những bất thường về chuyển hoá carbohydrat, lipid và
protein, (3) bệnh luôn gắn liền với xu hướng phát triển các bệnh lý về thận, đáy mắt,
thần kinh và các bệnh tim mạch do hậu quả của xơ vữa động mạch” [3].
1.1.2. Dịch tễ học
Thống kê năm 2015 cho thấy trên thế giới đã có 415 triệu người mắc bệnh
ĐTĐ, trong đó khu vực Đông Nam Á có 78.3 triệu người mắc bệnh ĐTĐ. Theo ước
tính năm 2040 thì cứ 10 người trưởng thành sẽ có 1 người bị bệnh ĐTĐ [36].
Theo nghiên cứu tính chất dịch tễ bệnh ĐTĐ tại Việt Nam, tỉ lệ bệnh tăng lên
hàng năm, cứ 15 năm thì tỉ lệ bệnh tăng lên 2 lần, ĐTĐ được xếp vào một trong ba
bệnh gây tàn phế và tử vong nhất (xơ vữa động mạch, ung thư, ĐTĐ) [16].
1.1.3. Phân loại đái tháo đường
Theo “Hướng dẫn chẩn đoán và điều trị bệnh nội tiết – chuyển hóa” của Bộ Y
tế Việt Nam năm 2015 thì ĐTĐ chia thành 4 loại, cụ thể như sau [3]:
 ĐTĐ typ 1: ĐTĐ phụ thuộc insulin.
 ĐTĐ typ 2: ĐTĐ không phụ thuộc insulin
 ĐTĐ thai kỳ: Tình trạng rối loạn dung nạp glucose được phát hiện trong thai kỳ.
 Các typ đặc hiệu khác
+ Giảm chức năng tế bào β hoặc giảm hoạt tính của insulin do khiếm khuyết gen.
+ Bệnh lý của tụy ngoại tiết, tụy nội tiết (như xơ nang tụy).

+ Bệnh lý tăng glucose huyết do thuốc (corticoid, hormon tuyến giáp, thiazid,…),…
1.1.4. Cơ chế bệnh sinh
 Đái tháo đường typ 1
Các tế bào β tuyến tụy chủ yếu bị phá hủy bởi chất trung gian miễn dịch, hiếm
trường hợp là ĐTĐ typ 1 vô căn hoặc tự phát, dẫn đến sự thiếu hụt insulin tuyệt đối
ở tiểu đảo tụy [16].

2


 Đái tháo đường typ 2
Có 2 yếu tố cơ bản đóng vai trò quan trọng trong cơ chế bệnh sinh là kháng
insulin và rối loạn insulin kết hợp với nhau.
 Rối loạn tiết insulin:
Tế bào β đảo tụy bị rối loạn về khả năng sản xuất insulin bình thường về mặt
số lượng cũng như chất lượng để đảm bảo cho chuyển hóa glucose bình thường [12].
 Tình trạng kháng insulin:
Hình thức kháng insulin rất phong phú bao gồm: giảm khả năng ức chế sản
xuất glucose (gan), giảm khả năng thu nạp glucose (ở mô ngoại vi) và giảm khả năng
sử dụng glucose (ở các cơ quan) [16].
1.1.5. Tiêu chuẩn chẩn đoán
Tiêu chuẩn chẩn đoán bệnh ĐTĐ của tổ chức WHO; IDF – 2012, được tổng
kết trong hướng dẫn chẩn đoán và điều trị ĐTĐ của Bộ Y tế năm 2015 [3], và ADA
2016 [20] dựa vào một trong các tiêu chí sau:
Bảng 1.1. Tiêu chuẩn chẩn đoán bệnh đái tháo đường
Glucose máu lúc đói (nhịn ăn > 8-14 giờ) trong 2 buổi sáng ≥7,0 mmol/L
(126mg/dL)

khác nhau.

Glucose máu sau 2h sau nghiệm pháp dung nạp glucose máu ≥ 11,1 mmol/L
(uống 75 gam glucose khan hòa tan trong nước)

(200 mg/dL)

Glucose máu bất kì (kèm các triệu chứng điển hình của tăng ≥ 11,1 mmol/L
glucose máu hoặc có tăng glucose máu cấp tính)

(200 mg/dL)

HbA1c, xét nghiệm này phải được chuẩn hóa

≥ 6,5%

 Chẩn đoán tiền đái tháo đường (Prediabetes):
 Rối loạn dung nạp glucose (IGT): nếu glucose máu ở thời điểm 2 giờ sau nghiệm
pháp dung nạp glucose máu bằng đường uống từ 7,8 mmol/l - 11,0 mmol/l.
 Rối loạn glucose máu lúc đói (IFG): nếu glucose máu lúc đói (sau ăn 8 giờ) từ 5,6
mmol/l - 6,9 mmol/l.
 Mức HbA1c từ 5,6 % đến 6,4% [3].

3


1.1.6. Các biến chứng của đái tháo đường
1.1.6.1. Biến chứng cấp tính
 Nhiễm toan ceton – hôn mê do nhiễm toan ceton: tình trạng này gồm ba dấu
hiệu đặc trưng là: tăng glucose máu > 13.9 mmol/l; nhiễm ceton, nhiễm toan; kèm
theo các rối loạn nước điện giải [16], [17].
 Hôn mê do tăng áp lực thẩm thấu: đặc điểm của bệnh là tăng glucose máu, mất

nước, đa phần là mất nước nặng do tăng đường niệu và lợi tiểu thẩm thấu [3].
 Hạ đường huyết
Hạ đường huyết là tình trạng glucose máu hạ thấp < 70 mg/dl ( <3,9 mmol/l),
nhưng hạ đường huyết có triệu chứng lâm sàng kèm theo thường xảy ra khi glucose
máu nằm trong khoảng 45-50 mg/dl (2,75 mmol/l) [3], [16]. Thường gặp ở những
bệnh nhân dùng thuốc ĐTĐ quá liều, dùng thuốc lúc đói, bỏ bữa, dùng phối hợp các
thuốc khác (thuốc chẹn beta như propanolol, thuốc giãn mạch vành,…) [13].
Hạ đường huyết tiềm tàng là khi lượng glucose máu < 55mg/dl (< 3,1mmol/l).
Điều này được thấy rõ qua các nghiên cứu: nghiên cứu VADT, hạ đường huyết là
biến cố tiên đoán chính tiên lượng tử vong do tim mạch [27]; nghiên cứu ADVANCE,
hạ đường huyết nặng xảy ra khi điều trị đường huyết tích cực rõ ràng liên quan đến
tăng nguy cơ biến cố mạch máu lớn, mạch máu nhỏ và tử vong (cả các nguyên nhân
tim mạch và không tim mạch) [42], [46]; nghiên cứu ACCORD, kiểm soát đường
huyết tích cực có liên quan tới việc gia tăng tỷ lệ cao về hạ đường huyết, tăng tỷ lệ tử
vong do mọi nguyên nhân và do tim mạch [33]. Những người có cơn hạ đường huyết
tiềm tàng lặp lại nhiều lần sẽ gây những tác hại như là làm “cùn” đi cơ chế hoạt động
của hệ thống hormon ngăn chặn hạ glucose máu; hạ thấp ngưỡng “báo động” về nguy
cơ hạ glucose máu của cơ thể [3].
 Nhiễm toan acid lactic: trường hợp này là hiếm gặp nhưng tỷ lệ tử vong rất cao
(gần 50%) ở các bệnh nhân ĐTĐ typ 2, đặc biệt là người cao tuổi [4], [13].
 Các bệnh nhiễm trùng cấp tính: khi glucose máu tăng cao sẽ làm chậm khả năng
di chuyển của các bạch cầu hạt dẫn đến sức đề kháng kém nên dễ bị nhiễm trùng [12].
1.1.6.2. Biến chứng mạn tính

4


 Tổn thương trên mạch máu lớn: có 80% số bệnh nhân ĐTĐ typ 2 có bệnh lý
tim mạch và hơn 75% số tử vong ở bệnh nhân ĐTĐ là do nguyên nhân tim mạch [3].
 Bệnh lý mạch vành (BMV): BMV ở người bị ĐTĐ typ 2 cao hơn gấp 2-4 lần so

với người không bị ĐTĐ, với các biểu hiện bệnh lý xuất hiện đa dạng từ không triệu
chứng đến cơn đau thắt ngực ổn định, cơn đau thắt ngực không ổn định, nhồi máu cơ
tim cấp, bệnh cơ tim thiếu máu mạn tính, suy tim xung huyết [3], [16], [17].
 Tăng huyết áp (THA): khoảng 20-60% bệnh nhân ĐTĐ typ 2 có THA. Bệnh
ĐTĐ typ 2 có thể có THA ngay từ lúc mới chẩn đoán hoặc THA khi có biến chứng ở
thận, hoặc khi có một bệnh đi kèm [3].
 Bệnh lý suy tim: ĐTĐ làm tăng nguy cơ suy tim từ 3-5 lần, nữ nhiều hơn nam.
Bệnh nhân thường gặp các triệu chứng khó thở (khi gắng sức, khó thở phải ngồi, khó
thở kịch phát về đêm), mệt yếu, phù vùng thấp, tăng cân, trướng bụng, tiểu đêm [3].
 Bệnh lý mạch máu não: ĐTĐ làm tăng xơ vữa động mạch và các bệnh lý mạch
máu nhỏ, thường kết hợp với các tình trạng tăng đông và/ hoặc tăng nguy cơ bệnh lý
tim mạch như béo phì, THA, rối loạn chuyển hóa lipid [3], [17].
 Bệnh mạch máu ngoại vi: bao gồm bệnh của động mạch và tĩnh mạch nằm ngoài
các mạch máu ở tim và não.
+ Bệnh động mạch chi dưới: nguy cơ bị tắc hẹp động mạch chi dưới ở bệnh nhân
ĐTĐ gấp 15 lần người không bị ĐTĐ. Biểu hiện như đau cách hồi, đau chân ở tư thế
nằm, chân lạnh, tím ở phần chi dưới và ngón chân, hoại tử [3].
+ Tổn thương bàn chân: hay gặp loét bàn chân, nhiễm trùng, hoại tử đầu chi, căng
phồng mạch máu ở mu bàn chân. Đây là nguyên nhân dẫn đến cắt cụt và tử vong cao
ở bệnh nhân ĐTĐ typ 2 [3], [16].
 Tổn thương trên vi mạch: tình trạng tăng nồng độ glucose huyết mạn tính dẫn
đến tăng quá trình glucosyl hóa của hemoglobin (tạo ra HbA1c), của albumin (tạo ra
fructosamin) sinh ra các gốc tự do phá hủy tế bào và vi mạch [39].
 Bệnh lí võng mạc: gồm bệnh võng mạc không tăng sinh (biểu hiện vi phình
mạch, xuất huyết hình chấm, xuất huyết – phù võng mạc tổn thương tại hoàng điểm
có thể gây mù) và bệnh võng mạc tăng sinh (tổ chức xơ gây tắc mạch nhỏ) [16].

5

 Bệnh lý cầu thận: thường xuất hiện sau 3-5 năm mắc bệnh ĐTĐ. Cơ chế của
bệnh là dày màng đáy mao mạch cầu thận và lắng đọng glycoprotein ở trung mạc.
Biểu hiện trước tiên là sự tăng bài tiết microalbumin niệu, dần dần giảm khả năng lọc
của cầu thận dẫn đến sự giữ nước và phù xuất hiện [16].
 Bệnh lý thần kinh: có đặc điểm lâm sàng đa dạng với các tổn thương thường gặp
như rối loạn thần kinh ngoại vi cảm giác, vận động và bệnh lý thần kinh tự chủ [12].
1.2. ĐIỀU TRỊ ĐÁI THÁO ĐƯỜNG TYP 2
1.2.1. Mục tiêu điều trị
Theo chẩn đoán và điều trị ĐTĐ của Bộ Y tế Việt Nam năm 2015, nguyên tắc
và mục tiêu điều trị ĐTĐ typ 2 được đặt ra như sau [3]:
 Mục đích
 Duy trì lượng glucose máu khi đói, đạt được mức HbA1c lý tưởng, nhằm giảm
các biến chứng có liên quan, giảm tỷ lệ tử vong do ĐTĐ.
 Giảm cân nặng (với người béo) hoặc không tăng cân (với người không béo).
 Nguyên tắc
 Thuốc phải kết hợp với chế độ ăn và luyện tập, đây là bộ ba điều trị bệnh ĐTĐ.
 Phải phối hợp điều trị hạ glucose máu, điều chỉnh các rối loạn lipid, duy trì số đo
huyết áp hợp lý, phòng các rối loạn đông máu…
 Khi cần phải dùng insulin ( đợt cấp của bệnh mạn tính, ung thư, phẫu thuật,…).
 Mục tiêu điều trị
Bảng 1.2. Mục tiêu điều trị ĐTĐ typ 2 theo Bộ Y tế Việt Nam năm 2015
Chỉ số
Glucose máu
 Lúc đói
 Sau ăn
HbA1c*
Huyết áp

Đơn vị
Mmol/L

%
mmHg

Kg/m²
BMI
Cholesterol TP Mmol/l
Mmol/L
HDL – C

Tốt

Chấp nhận

4,4 – 6,1
4,4 – 7,8
≤ 7,0
≤ 130/80**
≤ 140/80
18,5 – 23
< 4,5
> 1,1

6

≤ 6,5
7,8 - ≤ 9,0

Kém
>7,0

> 9,0

> 7,0 đến ≤ 7,5
130/80-140/90

> 7,5
>140/90

18,5 - 23
4,5- ≤ 5,2
≥ 0,9

≥ 23
≥ 5,3
< 0,9


Triglycerid
LDL – C

Mmol/L
Mmol/L

1,5
< 1,7***

≤ 2,3
≤ 2,0

> 2,3

≥ 3,4

* Mức HbA1c được điều chỉnh theo thực tế lâm sàng của từng đối tượng. Như vậy,
sẽ có những người cần giữ HbA1c ở mức 6,5% (người bệnh trẻ, mới chẩn đoán ĐTĐ,
chưa có biến chứng mạn tính, không có bệnh đi kèm); nhưng cũng có những đối tượng
chỉ cần ở mức 7,5% (người bệnh lớn tuổi, bị bệnh ĐTĐ đã lâu, có biến chứng mạn
tính, có nhiều bệnh đi kèm).
** Huyết áp < 140/80 mmHg khi không có bệnh thận ĐTĐ và < 130/80 mmHg cho
người có bệnh thận ĐTĐ.
*** Người có tổn thương tim mạch, LDL-C nên dưới 1,7 mmol/L (dưới 70 mg/dl).
1.2.2. Phương pháp điều trị
 Điều trị không dùng thuốc
 Chế độ ăn
Chế độ ăn rất quan trọng, là nền tảng cơ bản của chế độ điều trị bệnh ĐTĐ.
Khuyến cáo dinh dưỡng của WHO bao gồm việc gia tăng lượng tiêu thụ rau xanh,
đậu đỗ ngũ cốc, giới hạn khẩu phần ăn chứa nhiều chất béo, hạn chế dùng đường đơn
và đường đôi trong chế biến [9]. Bệnh nhân nên phân bố bữa ăn trong ngày: cần tuân
thủ chế độ ba bữa ăn chính mỗi ngày. Có thể bổ sung bữa phụ vào giữa buổi sáng,
giữa buổi chiều và trước khi đi ngủ [16].
 Chế độ luyện tập
Vận động thể lực được điều chỉnh tùy theo lứa tuổi và tình trạng hiện tại của
bệnh nhân nhằm làm giảm tính đề kháng với insulin. Hoạt động thể lực làm cơ thể
tiêu thụ đường dễ dàng, cải thiện tình trạng hoạt động của các cơ quan, do đó làm hạ
đường máu, nâng cao tình trạng sức khỏe của toàn cơ thể.
Theo khuyến cáo của ADA 2016, bệnh nhân ĐTĐ nên thực hiện luyện tập ít
nhất 150 phút/tuần với cường độ hoạt động trung bình hoặc 90 phút/tuần với các hoạt
động thể chất mạnh mẽ [16], [20].
 Điều trị bằng thuốc: theo hướng dẫn chẩn đoán và điều trị ĐTĐ của Bộ Y tế Việt
Nam 2015 thì việc điều trị bằng thuốc cho bệnh nhân ĐTĐ như sau [3]:

7


- Metformin là lựa chọn đầu tay trên bệnh nhân ĐTĐ typ 2 trừ khi metformin bị chống
chỉ định. Nên dùng metformin với những người có chỉ số khối cơ thể (BMI) trên 23,0
và/hoặc vòng eo lớn – xem tiêu chuẩn IDF cho người châu Á, người có BMI dưới 23
nên chọn nhóm sulfonylurea.
- Với những bệnh nhân mới được chẩn đoán:
+ Nếu HbA1c > 9,0% mà mức glucose huyết tương lúc đói > 13,0 mmol/l có thể cân
nhắc dùng hai loại thuốc viên hạ glucose máu phối hợp.
+ Nếu HbA1C > 9,0% mà mức glucose máu lúc đói > 15,0 mmol/l thì cân nhắc điều
trị bằng insulin, có hoặc không kèm theo các thuốc hạ glucose huyết khác.
1.3. CÁC THUỐC ĐIỀU TRỊ ĐÁI THÁO ĐƯỜNG TYP II
1.3.1. Các thuốc điều trị đái tháo đường typ 2 dạng uống
1.3.1.1. Nhóm Biguanid
* Phân loại: gồm 3 thuốc chính: phenformin, buformin và metformin. Hiện nay
Phenformin không còn lưu hành trên thị trường do nguy cơ gây nhiễm toan acid lactic.
Buformin được sử dụng hạn chế tại một số nước [3].
* Cơ chế tác dụng: Metformin làm giảm nồng độ glucose máu đói và sau ăn thông
qua 3 cơ chế. Ở gan, metformin ức chế tái tạo glucose và phân giải glycogen. Ở cơ,
metformin làm tăng sự nhạy cảm với insulin bằng cách tạo thuận lợi cho sự thu giữ
và sử dụng glucose ở ngoại vi. Ở ruột, metformin làm chậm sự hấp thu glucose. Ngoài
ra, metformin còn có ảnh hưởng tốt trên chuyển hóa lipid, phần nào làm giảm
cholesterol toàn phần, LDL-C, HDL-C và triglycerid [2].
* Chỉ định: điều trị ĐTĐ typ 2, nhất là bệnh nhân thừa cân hoặc béo phì [2].
* Chống chỉ định: suy tim nặng, suy gan, nhiễm độc rượu cấp tính, nghiện rượu,
bệnh thận (creatinin máu > 160 µmol/l), người có tiền sử nhiễm toan lactic, do làm
tăng nguy cơ nhiễm acid lactic. Metformin cũng chống chỉ định ở những trường hợp
có thiếu oxy mô cấp như người đang có nhồi máu cơ tim, choáng, nhiễm trùng...[3].
* Tác dụng không mong muốn:

- Tiêu hóa: chán ăn, buồn nôn, nôn, ỉa chảy, đầy thượng vị, táo bón, ợ nóng.
- Da: ban, mày đay, cảm thụ với ánh sáng [19].

8


1.3.1.2. Nhóm sulfonylure
* Phân loại: chia làm hai thế hệ:
- Thế hệ 1 gồm: acetohexamid, clopropamid, tolazamid, tolbutamid,….
- Thế hệ 2 gồm: glibenclamid, glimepirid, glipizid, glyburid [3].
* Cơ chế tác dụng: nhóm sulfonylurea kích thích tuyến tụy tiết insulin. Thụ thể của
insulinurea là một thành phần cấu tạo nên kênh kali phụ thuộc ATP có vai trò đóng
mở lỗ kênh (gọi tắt là kênh K – ATP). Các sulfonylurea có tác dụng tăng tiết insulin
thông qua tỷ lệ ATP/ADP, làm đóng kênh kali ở tụy, gây khử cực màng tế bào và mở
kênh canxi phụ thuộc vào điện thế màng [26].
* Chỉ định: điều trị ĐTĐ typ 2 trên bệnh nhân gầy hoặc bình thường (BMI < 23) [3].
* Chống chỉ định
- ĐTĐ typ 1, hôn mê hay tiền hôn mê do ĐTĐ
- Suy gan, suy thận nặng
- Nhiễm khuẩn nặng, chấn thương nặng hoặc phẫu thuật lớn [2].
* Tác dụng không mong muốn
- Hạ đường huyết: xảy ra khi bệnh nhân nhịn đói hoặc luyện tập nặng kéo dài, bệnh
nhân cao tuổi và bệnh nhân suy giảm chức năng gan thận [2].
- Ngoài ra còn gặp một số tác dụng không mong muốn khác: nôn, buồn nôn, táo bón,
đau thượng vị, mất bạch cầu hạt, giảm tiểu cầu, tăng men gan, tăng cân,…[3].
1.3.1.3. Nhóm ức chế men α – glucosidase
* Phân loại: gồm các thuốc: arcarbose, miglitol, voglibose, emiglitate,…nhưng chỉ
có hai thuốc hay được sử dụng là acarbose, miglitol.
* Cơ chế tác dụng: thuốc ức chế hấp thu glucid, do vậy ức chế tăng glucose huyết
sau ăn [18], [3].

* Chỉ định: điều trị ĐTĐ typ 2, cần kết hợp với thuốc hạ glucose máu khác [3].
* Chống chỉ định: viêm ruột, người suy gan, tăng enzym gan, phụ nữ mang thai, cho
con bú, người ĐTĐ typ 2 dưới 18 tuổi, ĐTĐ nhiễm toan ceton [2].
* Tác dụng không mong muốn: đầy hơi, chướng bụng, tiêu chảy [19]. Ngoài ra có
thể tăng enzym gan, vàng da, ngứa, mày đay [2].

9


1.3.1.4. Nhóm các Incretin
Incretin là tên gọi chung của 2 hormon ở ruột gồm: glucose – dependent
insulinotropic polypeptide (GIP) do các tế bào K ở ruột non tiết ra và glucagon – like
peptide (GLP – 1) do các tế bào L ở ruột già và cuối ruột non tiết ra. Trong cơ thể
người, GLP – 1 bị mất tác dụng rất nhanh bởi enzyme dipeptidyl peptidase 4 (DPP –
4). Mọi nỗ lực tạo ra thuốc mới đều nhằm vào 2 hướng: ức chế hoạt tính enzyme DPP
– 4 và tạo ra chất giống GLP – 1 nhưng tác dụng dài hơn [26].
* Phân loại:
-

Đồng vận thụ thể GLP-1: Exenatid, Albiglutide, Dulaglutid và Liraglutid [26].

-

Thuốc ức chế DPP-4: Sitagliptin, Saxagliptin, Vildagliptin và Alogliptin [16].

* Chỉ định: điều trị ĐTĐ typ 2, tăng đường huyết sau ăn [16].
 Các thuốc đồng vận thụ thể GLP – 1
* Cơ chế tác dụng: kích thích tiết insulin khi nồng độ đường huyết cao. GLP – 1 còn
làm giảm tiết glucagon, làm chậm trống dạ dày và giảm cảm giác ngon miệng [16].
* Tác dụng phụ không mong muốn: buồn nôn (thường tự hết), hạ glucose máu có

thể xảy ra sau khi dùng cùng thuốc kích thích tiết insulin [16].
 Thuốc ức chế DPP – 4
* Cơ chế tác dụng: thuốc có tác dụng ức chế enzym thủy phân GLP – 1, nhờ đó làm
tăng nồng độ của incretin có hoạt tính sau ăn (GLP – 1, GIP) [16].
Bảng 1.3. So sánh các thuốc ức chế DPP-4
Thuốc

Sitagliptin

Saxagliptin

Vildagliptin

100 mg
1lần/ngày [21]

2.5 hoặc 5 mg
1 lần/ngày [38]

50 mg, 1 hoặc 2
lần/ngày [21]

Thời gian bán hủy

12 giờ [38]

2.5-3.1giờ [26]

3 giờ [29]

Đào thải

Thận (dạng
nguyên) [38]

Gan và thận
(hoạt tính) [38]

Thận >> Gan (bất
hoạt) [29]

Cần chỉnh liều khi có
suy thận

Có [26], [38]

Có [38]

Không nếu suy
thận nhẹ, không

Liều thường dùng

10


khuyến cáo khi
suy thận trung
bình/nặng [38].
Chỉnh liều theo mức

độ lọc cầu thận tính
theo công thức
Corkroft-Gault:

+ 50 mg/ngày,
nếu 30 < ClCr <
50 mL/phút.

Tác dụng phụ

+ Tiêu hóa: tiêu
chảy, đau bụng,
buồn nôn.

+ 25 mg/ngày
nếu ClCr < 30
mL/phút [38].

2.5mg/ngày nếu
ClCr < 50
mL/phút hoặc sử
dụng cùng chất
ức chế mạnh
CYP 3A4/5 [26]

+50 mg/ngày, nếu
30 < ClCr < 50
mL/phút.
+50 mg/ngày nếu
ClCr <30 ml/phút

[29]

+ Hô hấp: viêm
mũi, hầu, họng.

+ Tiêu hóa: nôn, + Nhiễm trùng
khó tiêu, viêm dạ đường hô hấp
dày
trên, viêm mũi
họng, chóng mặt,
+ Hô hấp: viêm
xoang, mũi, họng nhức đầu [38].

+ Phát ban, hội
chứng StevenJonhson [2].

+ Đau đầu,
chóng mặt, mệt
mỏi [2].

+ Phù ngoại vi,
táo bón, đau khớp
[43].

1.3.1.5. Nhóm ức chế chất đồng vận chuyển glucose – natri
* Phân loại: gồm các thuốc empagliflozin, canagliflozin, dapagliflozin, ipragliflozin.
Nhưng tại thời điểm này mới chỉ có canagliflozin, dapagliflozin và empagliflozin
được FDA phê duyệt điều trị ĐTĐ typ 2 [25].
* Cơ chế tác dụng: chất đồng vận chuyển glucose – natri 2 (SGLT2) nằm ở ống lượn
gần trong thận, chịu trách nhiệm tái hấp thu 90% glucose. Chất ức chế SGLT2 dẫn

đến giảm lượng glucose trong máu do tăng bài tiết glucose ở thận [20].
* Chống chỉ định: bệnh nhân có độ lọc cầu thận < 45 mL/phút/1,73m² với
empagliflozin, canagliflozin và bệnh nhân có độ lọc cầu thận < 60 mL/phút/1,73m²
với dapagliflozin [22].
* Tác dụng không mong muốn: nhiễm khuẩn tiết niệu, đa niệu, tăng LDL-C, tăng
creatinin, nhiễm toan ceton đái tháo đường, viêm bể thận [20], [18].
1.3.1.6. Nhóm thuốc khác

11


 Nhóm thiazolidinedion: thuốc làm tăng nhạy cảm của cơ và tổ chức mỡ với
insulin bằng cách hoạt hoá PPAR 𝛾 (peroxisome proliferator-activated receptor 𝛾) vì
vậy làm tăng thu nạp glucose từ máu. Thuốc làm tăng nhạy cảm của insulin ở cơ vân,
mô mỡ đồng thời ngăn cản quá trình sản xuất glucose từ gan [3].
 Nhóm meglitinides: kích thích tụy sản xuất insulin [15].
 Nhóm pramlintid: Pramlintid là chất được tổng hợp giống với amylin của tiểu
đảo tụy [25]. Pramlintid làm ngăn cản tiết glucagon, làm chậm rỗng dạ dày, chóng
no, tăng cường GLP -1 [15].
1.3.2. Insulin
* Phân loại [26]
Bảng 1.4. Một số dạng insulin
Thời gian bắt
đầu tác dụng

Đỉnh
(giờ)

Thời gian
tác dụng

(giờ)

Thời gian tác
dụng tối đa (giờ)

15-30 ph
15-30 ph
15-30 ph

1-2
1-2
1-2

3-5
3-4
3-4

5-6
4-6
5-6

0.5-1 giờ

2-3

4-6

6-8

2-4 giờ

4-8

8-12

14-18

Detemir

2 giờ

__a

14-24

24

Glargin

4-5 giờ

__a

22-24

24

Loại insulin

TD rất nhanh

Aspart
Lispro
Glulisin
TD ngắn
Regular (H)
TD Trung bình
NPH
TD kéo dài

* Cơ chế tác dụng: insulin là một hormon polypeptid do tế bào β của đảo Langerhans
tuyến tụy tiết ra. Insulin ức chế tạo glucose ở gan, tăng sử dụng glucose ở ngoại vi và
do đó làm giảm nồng độ glucose trong máu. Insulin còn ức chế sự phân giải mỡ và
do đó ngăn sự tạo thành các thể ceton [2].
* Chỉ định:
- ÐTĐ typ 1, nhiễm toan ceton do ĐTĐ.

12


- ÐTĐ có hôn mê nhiễm toan ceton hoặc hôn mê tăng áp lực thẩm thấu.
- ĐTĐ typ 2 ( tạm thời) trong một số trường hợp: có thai, nhiễm khuẩn, phẫu thuật,..
* Chống chỉ định: quá mẫn với hoạt chất insulin hoặc với một thành phần của thuốc
và hạ glucose huyết [2].
* Tác dụng không mong muốn: hạ glucose máu và phản ứng tại chỗ như dị ứng
(ban đỏ, ngứa ở chỗ tiêm), loạn dưỡng mỡ nơi tiêm [32].
1.4. PHỐI HỢP THUỐC TRONG ĐIỀU TRỊ ĐÁI THÁO ĐƯỜNG TYPE 2
 Tham khảo phối hợp thuốc theo hướng dẫn của IDF 2012 [35].
Hình 1.1. Lựa chọn và phối hợp thuốc trong điều trị ĐTĐ typ 2 của IDF 2012

 Lựa chọn và phối hợp thuốc trong điều trị ĐTĐ typ 2 của ADA năm 2016 có điểm

13


mới hơn so với hướng dẫn của IDF 2012 ở chỗ: không khuyến cáo sử dụng nhóm
thuốc ức chế α – glucosidase và trong phác đồ phối hợp thuốc điều trị ĐTĐ typ 2 có
thêm lựa chọn phối hợp với nhóm thuốc ức chế SGLT-2 ( tham khảo phụ lục 1) [20].
1.4.1. Phối hợp các thuốc điều trị đái tháo đường typ 2 dạng uống
Trong điều trị ĐTĐ typ 2, thường gặp sự phối hợp giữa các thuốc dạng uống:
Metformin + Sulfonylure: Đây là kiểu phối hợp phổ biến nhất giúp tăng cường
kiểm soát glucose máu và hạ mỡ máu [2], [35], [24]. Nhiều thử nghiệm lâm sàng đã
cho thấy khi phối hợp 2 thuốc này thì không có thêm tác dụng phụ nào xuất hiện so
với khi dùng từng thuốc đơn độc [43].
Metformin + Thuốc ức chế DPP - 4: thuốc dạng phối hợp giữa vildagliptin và
metformin được chỉ định dùng cho những bệnh nhân ĐTĐ typ 2 đã dùng liều tối đa
của metformin nhưng vẫn không kiểm soát được glucose máu. Sự phối hợp này góp
phần cải thiện glucose máu và chức năng của tế bào β [25].
Metformin + Acarbose: acarbose có thể được phối hợp với metformin [2]. Sự
phối hợp này mang lại hiệu quả hạ glucose máu tốt hơn, giúp đạt được mục tiêu
HbA1c, làm giảm cân ở bệnh nhân ĐTĐ typ 2 mà không gây hạ glucose máu [44].
Metformin + Thuốc ức chế SGLT2: phối hợp giữa dapagliflozin và metformin
giúp cho việc kiểm soát đường huyết tốt hơn thông qua hiệu quả giảm cân và giảm tỷ
lệ hạ đường huyết [21], [45].
1.4.2. Phối hợp Insulin và các thuốc điều trị ĐTĐ typ 2 dạng uống
Insulin + Metformin: kết hợp giữa insulin và metformin giúp kiểm soát glucose
máu tốt hơn [32]. Sự giảm liều Insulin có thể là cần thiết do dó sẽ giúp hạn chế
TDKMM là gây tăng cân và hạ glucose máu của Insulin [40].
Insulin + Acarbose: với những bệnh nhân béo phì có chống chỉ định hoặc không
dung nạp với metformin. Sự phối hợp này sẽ góp phần cải thiện glucose máu sau ăn
của những bệnh nhân có chế độ ăn giàu carbonhydrat [23].

Insulin + Thuốc ức chế SGLT2: liệu pháp kết hợp này giúp giảm HbA1c,
glucose máu đói, giảm cân mà không làm gia tăng nguy cơ hạ đường huyết. Tuy nhiên
phối hợp làm tăng nguy cơ nhiễm trùng đường sinh dục [41].

14