Phân tích sử dụng thuốc tuân thủ điều trị và kỹ thuật sử dụng dụng cụ hít trên bệnh nhân tại khoa phục hồi chức năng hô hấp phòng CMU tại bệnh viện phổi bắc giang

BỘ Y TẾ
TRƢỜNG ĐẠI HỌC DƢỢC HÀ NỘI

NGUYỄN THỊ THU HẰNG

PHÂN TÍCH SỬ DỤNG THUỐC, TUÂN THỦ ĐIỀU
TRỊ VÀ KỸ THUẬT SỬ DỤNG DỤNG CỤ HÍT
TRÊN BỆNH NHÂN TẠI KHOA PHỤC HỒI CHỨC
NĂNG HÔ HẤP- PHÒNG CMU TẠI BỆNH VIỆN
PHỔI BẮC GIANG
LUẬN VĂN DƢỢC SĨ CHUYÊN KHOA CẤP I

HÀ NỘI 2017



BỘ Y TẾ
TRƢỜNG ĐẠI HỌC DƢỢC HÀ NỘI

NGUYỄN THỊ THU HẰNG

PHÂN TÍCH SỬ DỤNG THUỐC, TUÂN THỦ
ĐIỀU TRỊ VÀ KỸ THUẬT SỬ DỤNG DỤNG CỤ
HÍT TRÊN BỆNH NHÂN TẠI KHOA PHỤC HỒI
CHỨC NĂNG HÔ HẤP- PHÒNG CMU TẠI
BỆNH VIỆN PHỔI BẮC GIANG
LUẬN VĂN DƢỢC SĨ CHUYÊN KHOA CẤP I
CHUYÊN NGÀNH DƯỢC LÝ DƯỢC LÂM SÀNG
MÃ SỐ: CK 60 72 04 12
Ngƣời hƣớng dẫn khoa học : TS. Phạm Thị Thúy Vân

HÀ NỘI 2017


LỜI CẢM ƠN
Để hoàn thành được luận văn này tôi đã nhận được rất nhiều sự động viên,
giúp đỡ của nhiều cá nhân và tập thể.
Trước hết, tôi xin bày tỏ lòng biết ơn sâu sắc đến TS. Phạm Thị Thúy Vân Giảng viên Bộ môn Dược lâm sàng, trường Đại học Dược Hà Nội và ThS. Cao Thị
Bích Thảo - Giảng viên Bộ môn Dược lâm sàng, trường Đại học Dược Hà Nội là
người thầy đã tận tình hướng dẫn tôi trong suốt quá trình thực hiện nghiên cứu của
mình.
Xin gửi lời cám ơn chân thành tới Ban Giám hiệu, Phòng Đào tạo sau đại
học, Đại học Dược Hà Nội đã tạo điều kiện cho tôi trong quá trình học tập và trong
quá trình thực hiện nghiên cứu.
Cũng xin gửi lời cảm ơn chân thành tới Ban giám đốc, cũng tập thể khoa
Dược Bệnh viện phổi Bắc Giang, nơi tôi đang công tác đã tạo điều kiện giúp đỡ tôi
trong suốt quá trình làm luận văn này.
Cuối cùng tôi xin gửi lời cám ơn đến gia đình, bạn bè, những người đã luôn
bên tôi, động viên và khuyến khích tôi trong quá trình thực hiện đề tài nghiên cứu
của mình.
Hà Nội, ngày tháng năm 2017
Học viên

Nguyễn Thị Thu Hằng


MỤC LỤC
DANH MỤC CÁC KÍ HIỆU, CÁC CHỮ VIẾT TẮT
ĐẶT VẤN ĐỀ…………………………………………..…………………………..1
Chƣơng 1.

TỔNG QUAN .................................................................................... 3

1.1.BỆNH PHỔI TẮC NGHẼN MÃN TÍNH ......................................................... 3
1.1.1.

Định nghĩa ..................................................................................................... 3

1.1.2.

Dịch tễ học ..................................................................................................... 3

1.1.3.

Gánh nặng bệnh tật ........................................................................................ 4

1.1.4.

Chẩn đoán ...................................................................................................... 4

1.1.5.

Phân loại bệnh nhân COPD ........................................................................... 5

1.1.5.1.

Phân loại theo triệu chứng.......................................................................... 5

1.1.5.2.

Mức độ tắc nghẽn đường thở ..................................................................... 6

1.1.5.3.

Kết hợp các đánh giá .................................................................................. 7

1.1.6.

Điều trị COPD ............................................................................................... 7

1.2. BỆNH HEN ......................................................................................................... 9
1.2.1.

Định nghĩa: .................................................................................................... 9

1.2.2.

Dịch tễ.......................................................................................................... 10

1.2.3.

Gánh nặng bệnh tật ...................................................................................... 10

1.2.4.

Đánh giá kiểm soát hen ............................................................................... 10

1.2.5.

Điều trị hen .................................................................................................. 11

1.2.5.1.

Mục tiêu điều trị ....................................................................................... 11

1.2.5.2.

Nguyên tắc điều trị kiểm soát hen ............................................................ 12

1.2.5.3.

Các phương pháp điều trị hen .................................................................. 12

1.3.TUÂN THỦ ĐIỀU TRỊ..................................................................................... 15
1.3.1.

Khái niệm tuân thủ điều trị .......................................................................... 15

1.4.DỤNG CỤ HÍT TRONG ĐIỀU TRỊ HEN VÀ COPD .................................. 16
1.4.1.

Một số loại dụng cụ hít dùng trong điều trị hen và COPD hiện nay ........... 16

1.4.2.

Vai trò của các dạng thuốc hít trong điều trị hen và COPD ........................ 16

1.4.3.

Một số nghiên cứu về dụng cụ hít ............................................................... 18

Chƣơng 2.

ĐỐI TƢỢNG VÀ PHƢƠNG PHÁP NGHIÊN CỨU ................... 19


2.1.Đối tƣợng nghiên cứu........................................................................................ 19
2.1.1.

Tiêu chuẩn lựa chọn .................................................................................... 19

2.1.2.

Tiêu chuẩn loại trừ ....................................................................................... 19

2.1.3.

Phương pháp chọn mẫu ............................................................................... 19

2.2.Phƣơng pháp nghiên cứu.................................................................................. 19
2.2.1.

Thiết kế nghiên cứu ..................................................................................... 19

2.2.2.

Phương pháp khảo sát tình hình sử dụng thuốc của bệnh nhân .................. 19

2.2.2.1.

Cách thức thu thập số liệu ........................................................................ 19

2.2.2.2.

Chỉ tiêu nghiên cứu .................................................................................. 20

2.2.3.
2.2.3.1.

Phương pháp đánh giá kỹ thuật sử dụng các dụng cụ hít ............................ 21
Xây dựng bảng kiểm và thống nhất cách đánh giá kỹ thuật sử dụng thuốc

dạng hít …………………………………………………………………………..21
2.2.3.2.

Đánh giá kỹ thuật sử dụng dụng cụ hít của bệnh nhân ............................ 21

2.2.3.3.

Các chỉ tiêu đánh giá kỹ thuật sử dụng .................................................... 21

2.2.4.

Phương pháp đánh giá tuân thủ điều trị ....................................................... 22

2.2.4.1.

Đánh giá tuân thủ điều trị bằng tỷ lệ tái khám lĩnh thuốc ........................ 22

2.2.4.2.

Đánh giá tuân thủ bằng bộ câu hỏi tự điền Morisky 8 tiêu chí ................ 22

2.2.4.3.

Chỉ tiêu nghiên cứu .................................................................................. 22

Chƣơng 3.

KẾT QUẢ NGHIÊN CỨU ............................................................. 24

3.1.Đặc điểm của bệnh nhân trong mẫu nghiên cứu............................................ 25
3.1.1.

Một số đặc điểm chung của bệnh nhân ....................................................... 25

3.1.2.

Đặc điểm bệnh nhân hen ............................................................................. 26

3.1.2.1.

Đặc điểm về bậc hen ................................................................................ 26

3.1.2.2.

Đặc điểm kiểm soát hen ........................................................................... 26

3.1.3.

Đặc điểm bệnh nhân COPD ........................................................................ 27

3.1.3.1.

Đặc điểm về triệu chứng .......................................................................... 27

3.1.3.2.

Đặc điểm phân loại theo nhóm bệnh nhân ............................................... 28

3.2.Đặc điểm sử dụng thuốc ................................................................................... 28
3.2.1.

Đặc điểm về dạng bào chế ........................................................................... 28

3.2.2.

Đặc điểm phác đồ kiểm soát hen ................................................................. 28


3.2.3.

Đặc điểm phác đồ quản lý COPD................................................................ 28

3.2.4.

Đặc điểm về liều dùng ................................................................................. 29

3.3.Đánh giá kỹ thuật sử dụng dạng thuốc hít...................................................... 30
3.3.1.

Tỷ lệ bệnh nhân sai hoặc bỏ qua các bước sử dụng bình hít MDI .............. 30

3.3.2.

Tỷ lệ bệnh nhân theo số bước sai hoặc bỏ qua khi sử bình hít MDI ........... 30

3.3.3.

Phân loại mức kỹ thuật sử dụng dụng cụ hít của bệnh nhân ....................... 31

3.4.Tuân thủ tái khám và tuân thủ điều trị ở bệnh nhân hen và COPD ........... 31
3.4.1.

Tuân thủ tái khám ........................................................................................ 31

3.4.2.

Tuân thủ điều trị theo Morisky .................................................................... 32

3.4.2.1.

Phân loại mức độ tuân thủ điều trị của bệnh nhân theo Morisky............. 32

3.4.2.2.

Tỷ lệ tuân thủ điều trị theo một số tiêu chí của Morisky ......................... 32

Chƣơng 4.

BÀN LUẬN ...................................................................................... 34

4.1.Đặc điểm bệnh nhân trong mẫu nghiên cứu................................................... 34
4.1.1.

Đặc điểm chung của bệnh nhân ................................................................... 34

4.1.2.

Đặc điểm bệnh nhân hen ............................................................................. 34

4.1.3.

Đặc điểm bệnh nhân COPD ........................................................................ 35

4.2.Đặc điểm sử dụng thuốc ................................................................................... 35
4.3.Bàn luận về kĩ thuật sử dụng thuốc hít của bệnh nhân hen và COPD ........ 36
4.3.1.

Về phương pháp đánh giá kĩ thuật sử dụng dạng thuốc hít ......................... 36

4.3.2.

Về tỷ lệ sai sót trong kỹ thuật sử dụng các dạng thuốc hít .......................... 37

4.4.Bàn luận về tuân thủ điều trị của bệnh nhân hen và COPD......................... 38
4.4.1.

Về tỷ lệ tuân thủ tái khám và lĩnh thuốc ...................................................... 38

4.4.2.

Về tỷ lệ tuân thủ điều trị theo thang Morisky.............................................. 38

KẾT LUẬN............................................................................................................. 44
KIẾN NGHỊ.............................................................................................................45


DANH MỤC CÁC KÝ HIỆU, CÁC CHỮ VIẾT TẮT
ACT
BN
CAT
CMU
COPD
MDI
FVC
FEV1
GOLD
ICS
LABA
LAMA
MRC
SABA
SAMA
WHO

Test kiểm soát hen
Bệnh nhân
Tháng điểm đánh giá triệu chứng bệnh nhân COPD
(COPD Assment Test)
Đơn vị Quản lý bệnh phổi mạn tính

(Chronic pulmonary disease Management Unit)
Bệnh phổi tắc nghẽn mạn tính
(Chronic Obstructive Pulmonary Disease)
Bình hít định liều
(Metered dose inhader)
Dung tích sống thở mạnh
(Fored vital capacity)
Thể tích thở ra gắng sức trong giây đầu tiên
(Fored Expiratory Volume after 1s)
Chiến lược toàn cầu về bệnh phổi tắc nghẽn mạn tính
(The Global Initiative for Chronic Obstructive Lung Disease)
Glucocorticoid dùng theo đường hít
(Inhaled corticosteroid)
Thuốc chủ vận beta-adrenergic tác dụng kéo dài
(Long agonist beta adrenergic)
Thuốc kháng cholinergic tác dụng kéo dài
(Long-acting muscarinic antagonist)
Thang điểm đánh giá mức độ khó thở
(Modified Medical Research Council)
Thuốc chủ vận beta-adrenergic tác dụng ngắn
(Short agonist beta adrenergic)
Thuốc kháng cholinergic tác dụng ngắn
(Short- acting muscarinic antagonist)
Tổ chức Y tế thế giới


DANH MỤC BẢNG
Bảng 1.1. Phân loại mức độ khó thở theo thang điểm mMRC ................................... 5
Bảng 1.2. Mức độ tắc nghẽn đường thở dựa theo chức năng thông khí ..................... 6
Bảng 1.3. Biện pháp không dùng thuốc điều trị COPD .............................................. 8

Bảng 1.4. Lựa chọn thuốc điều trị COPD theo khuyến cáo của GOLD 2015 ............ 8
Bảng 1.5. Điều trị hen bằng phương pháp dùng thuốc ............................................. 14
Bảng 2.1. Phân loại mức kỹ thuật sử dụng dụng cụ hít của bệnh nhân .................... 21
Bảng 2.2. Phân loại mức độ tuân thủ ........................................................................ 22
Bảng 3.1. Một số đặc điểm chung của bệnh nhân..................................................... 25
Bảng 3.2. Đặc điểm về bậc hen ................................................................................. 26
Bảng 3.3. Đặc điểm kiểm soát hen ............................................................................ 26
Bảng 3.4. Đặc điểm về triệu chứng ........................................................................... 27
Bảng 3.5. Phân nhóm bệnh nhân ............................................................................... 28
Bảng 3.6. Đặc điểm phác đồ điều trịtrên bệnh nhân COPD ..................................... 29
Bảng 3.7. Đặc điểm về liều dùng .............................................................................. 29
Bảng 3.8. Tỷ lệ bệnh nhân sai hoặc bỏ qua từng bước sử dụng bình hít MDI ......... 30
Bảng 3.9. Tỷ lệ bệnh nhân theo số bước sai khi sử dụng bình hít MDI ................... 31
Bảng 3.10. Phân loại kỹ thuật sử dụng dụng cụ hít .................................................. 31
Bảng 3.11. Phân loại mức độ tuân thủ theo Morisky ................................................ 32
Bảng 3.12. Tỷ lệ tuân thủ của bệnh nhân khảo sát trên một số tiêu chí.................... 32


DANH MỤC HÌNH
Hình 1.1. Thang điểm CAT......................................................................................... 6
Hình 1.2. Kết hợp đánh giá trên bệnh nhân COPD .................................................... 7
Hình 1.3. Test kiểm soát hen - ACT ......................................................................... 11
Hình 1.4. Chu kì 3 bước trong điều trị kiểm soát hen ............................................... 13
Hình 3.1. Sơ đồ nghiên cứu....................................................................................... 24


ĐẶT VẤN ĐỀ
Các bệnh đường hô hấp mạn tính như COPD và hen phế quản là các bệnh lý
có gánh nặng bệnh tật và tử vong lớn trên thế giới. Bệnh COPD đặc trưng bởi sự tắc
nghẽn luồng khí thở ra không có khả năng hồi phục hoàn toàn, sự cản trở thông khí

này thường tiến triển từ từ và liên quan đến phản ứng viêm bất thường của phổi với
các hạt bụi hoặc khí độc hại mà trong đó khói thuốc lá, thuốc lào đóng vai trò hàng
đầu [2]. Bệnh thường xuất hiện ở tuổi trung niên, tiến triển dẫn tới suy hô hấp [2],
[28]. Theo dự đoán của tổ chức Y tế Thế Giới (WHO), đến năm 2020, COPD sẽ
đứng hàng thứ 5 trong gánh nặng bệnh tật toàn cầu, và thế giới có khoảng 600 triệu
người mắc COPD [4]. Tại Hoa kỳ ước tính chi phí trực tiếp cho COPD là 29,5 tỷ
USD và chi phí gián tiếp là 20,4 USD [4], [7]. Cùng với COPD thì hen là một trong
những bệnh lý hô hấp mạn tính phổ biến, ước tính hiện có khoảng 300 triệu người
mắc. Mỗi năm trên thế giới có khoảng 346.000 người chết do hen. Tỷ lệ mắc hen ở
các nước dao động 1%-16%, hiện nay tăng lên ở các nước Châu Phi, Mỹ La Tinh,
Tây Âu và một phần Châu Á [27].
Trong phác đồ điều trị kiểm soát hen và quản lý COPD, các dạng thuốc hít
đóng vai trò quan trọng, do dạng thuốc hít có thể đưa thuốc vào sâu trong phế nang
của phổi, ở đây thuốc sẽ có tác dụng ngay tại chỗ. Do đó thuốc có tác dụng tốt và ít
gây tác dụng phụ toàn thân [3], [28]. Dạng thuốc hít, khi sử dụng cần qua nhiều
bước, bệnh nhân cần làm đúng và đủ để đạt được hiệu quả sử dụng thuốc tối đa.
Tuy nhiên tỷ lệ bệnh nhân mắc sai sót về kĩ thuật khi sử dụng bình hít hiện nay rất
phổ biến, có thể chiếm đến 90% [17]. Việc sử dụng sai kỹ thuật hít thuốc ảnh hưởng
nghiêm trọng đến hiệu quả của phác đồ điều trị.
Ngoài kỹ thuật sử dụng bình hít, tuân thủ trong điều trị cũng là vấn đề cần
được đánh giá với bệnh mạn tính như hen và COPD. Vai trò của tuân thủ điều trị
trong hen và COPD đã được chứng minh là giúp tối ưu hóa hiệu quả. Tuy nhiên,
nhiều nghiên cứu cho thấy mức độ tuân thủ điều trị của bệnh nhân hen và COPD là
không mấy khả quan [3], [22], [28]. Tỷ lệ tuân thủ trong điều trị thực tế (10-40%)
có xu hướng thấp hơn nhiều so với công bố trong y văn (40-60%) và thử nghiệm
lâm sàng (70-90%). Trong đó tỷ lệ tuân thủ điều trị của bệnh nhân COPD thấp hơn
1


đáng kể so với các bệnh mạn tính khác. Từ đó, tuân thủ điều trị cần được quan tâm

đặc biệt trong việc chăm sóc dược toàn diện cho bệnh nhân. Bệnh viện Phổi Bắc
Giang là một bệnh viện tuyến tỉnh về chuyên khoa phổi, hàng năm tiếp nhận hàng
nghìn bệnh nhân mắc các bệnh về phổi trong đó việc sử dụng thuốc của các bệnh
nhân mắc bệnh hen và COPD được quản lý ngoại trú cần được quan tâm đánh giá
để nâng cao hiệu quả điều trị. Chính vì vậy tôi thực hiện đề tài “ Phân tích sử dụng
thuốc, tuân thủ điều trị và kĩ thuật sử dụng dụng cụ hít trên bệnh nhân tại khoa
Phục hồi chức năng hô hấp- Phòng CMU tại Bệnh viện Phổi Bắc Giang”, đề tài
này được thực hiện với các mục tiêu sau:
1. Phân tích tình hình sử dụng thuốc điều trị hen và COPD trên bệnh nhân
ngoại trú
2. Phân tích kỹ thuật sử dụng các dạng thuốc hít trên bệnh nhân hen và
COPD ngoại trú
3. Phân tích tuân thủ điều trị trên bệnh nhân trong hen và COPD thông qua
bộ câu hỏi tự điền Morisky và tỷ lệ tái khám lĩnh thuốc.

2


Chƣơng 1.

TỔNG QUAN

BỆNH PHỔI TẮC NGHẼN MÃN TÍNH

1.1.
1.1.1.

Định nghĩa
Chiến lược toàn cầu về bệnh phổi tắc nghẽn mạn tính (GOLD) 2016 định

nghĩa: “ COPD là bệnh thường gặp, có thể dự phòng và điều trị được, đặc trưng bởi
tắc nghẽn đường thở, tiển triển nặng dần, liên quan tới các phản ứng viêm bất
thường của phổi bởi các phân tử và khí độc hại. Các đợt cấp và bệnh mắc kèm góp
phần vào mức độ nặng của mỗi bệnh nhân”.
1.1.2.

Dịch tễ học

COPD có tỷ lệ mắc bệnh và tử vong khác nhau giữa các quốc gia và giữa các
nhóm đối tượng trong một quốc gia. Mức độ nặng của bệnh COPD tăng theo tuổi và
có thể bị ảnh hưởng bởi các bệnh mạn tính khác, gây ảnh hưởng tới sức khỏe bệnh
nhân cũng như gây trở ngại trong quản lý bệnh. Tỷ lệ mắc và gánh nặng của COPD
được dự báo tăng trong những thập kỉ tới do tiếp tục phơi nhiễm với các yếu tố
nguy cơ và sự thay đổi cấu trúc tuổi của dân số thế giới (dân số già hóa) [21].
Tính đến năm 1997 có khoảng 300 triệu người mắc COPD và đây là nguyên
nhân tử vong xếp hàng thứ 4. Theo Tổ chức Y tế Thế giới (WHO) năm 1990,
COPD là nguyên nhân gây tử vong xếp hàng thứ 5 với khoảng 2,2 triệu người chết
mỗi năm. Tuỳ theo từng nước, tỷ lệ tử vong liên quan đến COPD

từ 10 -

500/100.000 dân với khoảng 6% nam và 2- 4% nữ [4]. WHO ước tính 65 triệu
người mắc COPD mức độ trung bình đến nặng. Năm 2005, 3 triệu người tử vong do
COPD, tương đương 5% tổng số tử vong trên thế giới, trong đó 90% tử vong do
COPD là ở các nước thu nhập trung bình và thấp. Năm 2002, COPD là nguyên nhân
thứ 5 gây tử vong. Theo dự đoán của WHO số người mắc bệnh sẽ tăng 3-4 lần trong
thập kỷ này, gây ra 2,9 triệu người tử vong mỗi năm và đến năm 2020 COPD sẽ là
nguyên nhân gây tử vong đứng hàng thứ 3 [4].
Ở Việt Nam, năm 2003, nhóm nghiên cứu của Hội hô hấp châu Á Thái Bình
Dương đã tính toán tần suất COPD trung bình và nặng của người Việt Nam trên 35

tuổi là 6,7% [10]. Một nghiên cứu cắt ngang thực hiện trên 25.000 người lớn từ 15
tuổi trở lên tại 70 điểm thuộc 48 tỉnh thành phố, đại diện cho dân số Việt Nam từ
3


tháng 9/2006 đến tháng 6/2007 cho thấy: Tỷ lệ mắc COPD chung toàn quốc ở tất cả
các lứa tuổi nghiên cứu là 2,2%, tỷ lệ mắc COPD ở nam là 3,4% và ở nữ là 1,1%.
Tỷ lệ mắc COPD ở lứa tuổi trên 40 tuổi là 4,2%, trong khi ở nhóm dưới 40 tuổi tỷ lệ
chỉ là 0,4%. Tỷ lệ mắc COPD ở miền Bắc là cao nhất 3,1% so với miền Trung là
2,2% và miền Nam là 1,82% [15]. Tỷ trọng số người tử vong do bệnh không lây
nhiễm tăng từ 56% năm 1990 lên 72% năm 2010 trong đó bệnh đường hô hấp mạn
tính chiếm 6%. Số lượng bệnh nhân tử vong do bệnh phổi tắc nghẽn mãn tính năm
2010 là 18.597 người [1]. Tuy nhiên gánh nặng không chỉ là tử vong vì có những
bệnh ít gây tử vong nhưng tạo ra gánh nặng cho người bệnh phải sống tàn tật vĩnh
viễn.
1.1.3.

Gánh nặng bệnh tật
Các nghiên cứu cho thấy, chi phí điều trị cho COPD cao hơn hẳn chi phí điều

trị hen, lao, viêm phổi. Trong liên minh Châu Âu, tổng chi phí trực tiếp của các
bệnh hô hấp được ước tính là khoảng 6% tổng ngân sách chăm sóc sức khỏe, trong
đó COPD chiếm 56% (38,6 tỷ EURO) của chi phí này trong các bệnh đường hô hấp
[28]. Hơn nữa, COPD ảnh hưởng nghiêm trọng đến chất lượng cuộc sống của bệnh
nhân, hạn chế khả năng thực hiện các hoạt động thông thường, với biểu hiện thường
xuyên như: ho, khạc đờm mỗi sáng; khó thở khi gắng sức; lo lắng, mỏi mệt; suy
giảm các cơ quan chức năng.
1.1.4.

Chẩn đoán

Theo “Hướng dẫn chẩn đoán về điều trị bệnh phổi tắc nghẽn mãn tính” của Bộ
Y Tế năm 2015 [3], các bệnh nhân có tiền sử tiếp xúc với các yếu tố nguy cơ, có
các dấu hiệu lâm sàng nghi ngờ mắc COPD cần được chuyển đến các cơ sở y tế có
đủ điều kiện để làm các xét nghiệm chẩn đoán xác định.
Các yếu tố nguy cơ bao gồm: hút thuốc lá, thuốc lào, ô nhiễm môi trường,
ngoài nhà tiếp xúc khói, khí, bụi nghề nghiệp.
Các dấu hiệu lâm sàng nghi ngờ COPD bao gồm: khó thở tăng dần, ho kéo
dài, khạc đờm mạn tính.
Các xét nghiệm chẩn đoán xác định COPD bao gồm: đo chức năng hô hấp,
Xquang, điện tâm đồ.
4


Đo chức năng thông khí: đây là tiêu chuẩn để chẩn đoán xác định và đánh giá
mức độ nặng COPD. Biểu hiện rối loạn thông khí tắc nghẽn không hổi phục hoàn
toàn sau nghiệm pháp giãn phế quản: chỉ số Gaensler (FEV/FVC)<70%; FEV1
không tăng hoặc tăng dưới 12%.
Xquang phổi: COPD giai đoạn sớm có thể có hình ảnh Xquang bình thường.
Giai đoạn muộn và điển hình có hội chứng phế quản và hình ảnh phế thũng.
Điện tâm đồ: ở giai đoạn muộn có thể thấy các dấu hiệu của tăng áp động
mạch phổi và suy tim phải.
Phân loại bệnh nhân COPD

1.1.5.

Theo GOLD 2015, phân loại bệnh nhân COPD dựa vào các yếu tổ sau: mức
độ khó thở xác định bởi thang điểm mMRC (modified Medical Research Council)
và ảnh hưởng của COPD lên cuộc sống bằng thang điểm CAT (COPD Assesment
Test), số đợt cấp phải nhập viện trong năm, chức năng thông khí. Từ các yếu tố trên

bệnh nhân được chia thành 4 nhóm A, B, C, D.
1.1.5.1. Phân loại theo triệu chứng
Bệnh nhân được phân loại mức độ khó thở thông qua phỏng vấn việc vận
động hàng ngày ảnh hưởng tới chức năng thở. Triệu chứng của bệnh nhân sẽ được
chia theo bậc tương ứng với khả năng thở khi gắng sức theo thang điểm mMRC.
Điểm mMRC từ 2 trở lên, bệnh nhân có nhiều triệu chứng.
Phân loại mức độ khó thở theo thang mMRC được tính theo Bảng 1.1.
Bảng 1.1 Phân loại mức độ khó thở theo thang điểm mMRC
Bậc

Mô tả khả năng thở của bệnh nhân

0

Khó thở khi gắng sức

1

Khó thở khi đi nhanh hoặc leo dốc thấp

2

Khó thở dẫn đến đi bộ chậm hơn người cùng tuổi hoặc phải dừng lại
khi đi cùng tốc độ với người cùng tuổi

3

Phải dừng lại để thở khi di bộ khoảng 100m hoặc vài phút

4

Khó thở đến mức không thể rời khỏi nhà, khó thở khi thay quần áo

Ngoài thang điểm mMRC để đánh giá, triệu chứng của bệnh nhân COPD được
đánh giá theo thang điểm CAT (Hình 1.1). Thang điểm CAT gồm 8 câu hỏi, bệnh
5


nhân tự đánh giá. Mỗi câu đánh giá có 6 mức độ tương ứng với mức điểm từ 0-5.
Bệnh nhân tự đánh giá mức độ nặng qua từng câu và tổng điểm của 8 câu từ 0- 40
điểm. Điểm CAT từ 10 trở lên là bệnh nhân có nhiều triệu chứng.

Hình 1.1. Thang điểm CAT
1.1.5.2. Mức độ tắc nghẽn đường thở
Mức độ tắc nghẽn đường thở được đánh giá dựa vào giá trị của FEV1 của
bệnh nhân. Mức độ GOLD từ 3 trở lên thì bệnh nhân có nguy cơ cao với đợt cấp.
Bảng 1.2. Mức độ tắc nghẽn đƣờng thở dựa theo chức năng thông khí
Phân loại

Mức độ

mức độ tắc nghẽn đƣờng thở

GOLD I (nhẹ)

FEV1>= 80% trị số lý thuyết

GOLD II (Trung bình)

50% <=FEV1<= 80% trị số lý thuyết

GOLD III (Nặng)

30% <=FEV1<= 50% trị số lý thuyết

GOLD IV (rất nặng)

FEV1<30%
6


1.1.5.3. Kết hợp các đánh giá
Kết hợp các đánh giá về triệu chứng (mMRC, CAT) và nguy cơ với đợt cấp
(GOLD hoặc tiền sử đợt cấp) thu được phân loại bệnh nhân theo nhóm ABCD.
Với: A: ít triệu chứng, nguy cơ thấp, B: nhiều triệu chứng, nguy cơ thấp, C: ít
triệu chứng, nguy cơ cao, D: nhiều triệu chứng, nguy cơ cao.

Hình 1.2. Kết hợp đánh giá trên bệnh nhân COPD
1.1.6.

Điều trị COPD

Mục tiêu điều trị
Có nhiều lựa chọn cho điều trị, các lựa chọn tùy thuộc vào mức độ nặng, khả
năng tiếp cận và khả năng dung nạp của người bệnh đối với các trị liệu, tuy nhiên
mục tiêu điều trị vẫn gồm hai mục tiêu chính là giảm triệu chứng và giảm nguy cơ
của bệnh [28]. Giảm triệu chứng bằng cách tăng cường dung nạp các bài tập, cải
thiện tình trạng sức khỏe. Giảm yếu tố nguy cơ nhằm ngăn ngừa sự phát triển của
bệnh, dự phòng và điều trị đợt cấp và giảm tỉ lệ tử vong.
Biện pháp không dùng thuốc [28]: Để đạt hiệu quả cao trong điều trị bệnh

cần áp dụng các biện pháp không dùng thuốc: tránh các yếu tố nguy cơ, cai thuốc lá

7


là nguyên nhân lớn gây bệnh, tự tập thở để phục hồi chức năng hô hấp, tiêm vaccine
phòng cúm, phế cầu.
Bảng 1.3. Biện pháp không dùng thuốc điều trị COPD
Nhóm
BN
A

Cần thiết

Khuyến cáo

Cai thuốc lá

Hoạt động thể lực

Cai thuốc lá
B, C, D

Phục hồi chức năng

Hoạt động thể lực

phổi

Tùy điều kiện địa

phƣơng
Tiêm vaccin cúm
Tiêm vaccin phế cầu
Tiêm vaccin cúm
Tiêm vaccin phế cầu

Điều trị bằng thuốc: Điều trị bằng thuốc nhằm giảm triệu chứng, giảm tần
suất và độ nặng của đợt cấp, cải thiện chất lượng cuộc sống, và khả năng gắng sức.
Thuốc chủ vận beta-adrenergic tác dụng kéo dài (LABA) và thuốc kháng
cholinergic tác dụng kéo dài (LAMA) được ưu tiên so với các thuốc tác dụng ngắn.
Các thuốc dạng hít được ưu tiên hơn do hiệu quả điều trị tốt và ít tác dụng phụ.
Điều trị kéo dài ICS và LABA (hoặc LAMA) được khuyến cáo cho những bệnh
nhân có nguy cơ cao xuất hiện đợt cấp. Điều trị kéo dài với corticoid toàn thân hoặc
ICS đơn độc không được khuyến cáo cho bệnh nhân COPD.
Lựa chọn thuốc điều trị theo khuyến cáo của GOLD được trình bày Bảng 1.4.
Bảng 1.4. Lựa chọn thuốc điều trị COPD theo khuyến cáo của GOLD 2015
Lựa chọn khác
Bệnh
nhân

Lựa chọn đầu tiên

Lựa chọn thay thế

(Đơn độc hoặc phối
hợp với lựa chọn
ƣu tiên)

A

SAMA khi cần

LAMA hoặc LAMA

hoặc SABA khi cần

hoặc (SABA + SAMA)

Theophylin
Theophylin

B

LAMA hoặc LABA

LAMA+ LABA

SABAvà/ hoặc
SAMA

8


Theophylin
LABA + ICS
Hoặc LAMA

C

SABA và/hoặc

LAMA + LABA

SAMA
Consider PDE-inh
LAMA và ICS
Theophylline

LABA + ICS
D

hoặc LAMA

LABA + ICS+ LAMA

SABA và/hoặc

ICS+ LABA + PDE4-inh

SAMA

LAMA + PDE4- inh

LAMA + ICS
Carbocysteine

BỆNH HEN

1.2.
1.2.1.

Định nghĩa:

Hen là một bệnh đa dạng, đặc trưng bởi viêm mạn tính đường dẫn khí. Hen
được đặc trưng bởi sự hiện diện các triệu chứng hô hấp như khò khè, khó thở, nặng
ngực và ho, các triệu chứng này thay đổi theo thời gian và về cường độ, và giới hạn
luồng khí thở ra thay đổi [26].
Trên lâm sàng, hen phế quản (HPQ) thường được biểu hiện bằng cơn khó thở
khi thở ra. Nguyên nhân của cơn khó thở chủ yếu do co thắt phế quản kèm theo sự
phù nề và tăng tiết của niêm mạc khí phế quản gây ra cản trở lớn cho sự thông khí.
Đặc trưng của hen là các triệu chứng khò khè, nặng ngực và/ hoặc ho thay đổi
và giới hạn luồng khí thở ra thay đổi. Các triệu chứng và giới hạn luồng khí dao
động theo thời gian và về cường độ. Những thay đổi này thường bị kích phát bởi
các yếu tố như vận động, phơi nhiễm với di nguyện hoặc các chất kích ứng, thay đổi
thời tiết hoặc nhiễm vi rút hô hấp.
Triệu chứng và giới hạn luồng khí có thể biến mất tự nhiên hoặc do thuốc, và
có thể đôi lúc không xuất hiện trong hàng tuần hoặc hàng tháng liền. Mặt khác,
bệnh nhân có thể bị những đợt kịch phát hen đe dọa mạng sống và tạo gánh nặng
đáng kể lên bệnh nhân và cộng đồng [27].

9


1.2.2.

Dịch tễ

Theo ước tính của (WHO) năm 2004, trên thế giới có khoảng 300 triệu người
mắc bệnh hen [43]. Tỷ lệ cụ thể ở các nước trong khu vực là: Malaysia 9,7%;
Indonesia 8,2%; Philippin 11,8%; Thái Lan 9,2%; Singapore 14,3%. Chiến lược
toàn cầu về hen (GINA) chưa lưu trữ số liệu độ lưu hành hen tại Việt Nam, nhưng

con số ước tính sơ bộ khoảng 5% [6].
Trong những năm 2000-2002, theo những số liệu khảo sát trên 8000 người ở
các tỉnh thành phố của Việt Nam (Hà Nội, Thành phố Hồ Chí Mình, Hải Phòng,
Hòa Bình, Nghệ An, Lâm Đồng) các bác sĩ bộ môn Dị ứng và khoa Dị ứng – Miễn
dịch lâm sàng Bệnh viện Bạch Mai đã xác định được tỷ lệ mắc bệnh hen là vào
khoảng 4,9 % dân số [6].
1.2.3.

Gánh nặng bệnh tật

Ở những nước phát triển, chi phí cho bệnh hen ước tính chiếm 1-2% tổng chi
phí y tế. Ở các nước đang phát triển, chi phí này ngày càng tăng. Hen là nguyên
nhân chính dẫn đến nghỉ học, nghỉ làm. Hen không kiểm soát là lý do tăng gánh
nặng chi phí, do vậy đầu tư điều trị kiểm soát hen có lợi ích hơn điều trị cơn hen
cấp. Gánh nặng về tài chính của hen bao gồm gánh nặng trực tiếp như phải nhập
viện nằm điều trị tại bệnh viện, kèm theo đó là các chi phí khám chữa chẩn đoán và
thuốc men. Bên cạnh các gánh nặng trực tiếp tới bệnh nhân có thể nhìn thấy được
ngay, còn kèm theo việc bệnh nhân phải nghỉ làm, mất thời gian đi lại khám chữa
và tàn tật vĩnh viễn chức năng hô hấp. Các yếu tố làm tăng chi phí: bao gồm mức độ
nặng của hen, hen kiểm soát kém, bệnh mắc kèm, tàn tật, biến chứng do hen [27].
1.2.4.

Đánh giá kiểm soát hen

Đánh giá kiểm soát triệu chứng qua các chỉ tiêu như: trong 4 tuần qua bệnh
nhân có triệu chứng hen vào ban ngày hơn 2 lần/tuần; bất kỳ lần nào tỉnh giấc vào
ban đêm do hen; cần dùng thuốc cắt cơn hơn 2 lần/tuần; bất kỳ giới hạn hoạt động
nào do hen. Từ kết quả các chỉ tiêu, đánh giá mức độ kiểm soát hen. Bệnh nhân
không có chỉ tiêu nào là kiểm soát tốt, từ 1 đến 2 chỉ tiêu là kiểm soát 1 phần và có
từ 3 đến 4 chỉ tiêu là không kiểm soát [27].

10


Test kiểm soát hen- ACT (Hình 1.3): bao gồm 5 câu hỏi với 5 câu trả lời. Mỗi
câu hỏi có điểm tối đa là 5 điểm, cho bệnh nhân tự điền. Tổng điểm bài test sẽ dùng
đánh giá mức độ kiểm soát hen [5].

Hình 1.3. Test kiểm soát hen - ACT
1.2.5.

Điều trị hen

1.2.5.1. Mục tiêu điều trị
Điều trị mục kiểm soát hen gồm 2 mục tiêu: mục tiêu thứ nhất là kiểm soát
triệu chứng đạt mức kiểm soát triệu chứng tốt và duy trì mức độ hoạt động bình
thường. Mục tiêu thứ hai là giảm tối thiểu nguy cơ đối với đợt bùng phát, giới hạn
đường thở cố định và tác dụng không mong muốn của thuốc.

11


1.2.5.2. Nguyên tắc điều trị kiểm soát hen
Mục đích dài hạn của xử trí hen là đạt được kiểm soát triệu chứng tốt và giảm
thiểu nguy cơ tương lai các cơn kịch phát. Điều trị hen để đạt hiệu quả cao đòi hỏi
sự đồng hành giữa bệnh nhân hen và bác sĩ, bệnh nhân cần được giáo dục các kiến
thức và kỹ năng tối thiểu để phối hợp điều trị, trong đó có kỹ năng thông tin cho
bác sĩ để bác sĩ điều trị có thể nắm rõ tình hình bệnh một cách nhanh chóng, nhằm
đưa ra các chỉ định phù hợp giúp giảm sử dụng nguồn lực y tế. Bệnh nhân cũng cần
được giáo dục để có sự hiểu biết về bệnh, để đưa ra quyết định phù hợp với phương

án điều trị.
Bệnh nhân được xử trí dựa theo sự kiểm soát của bệnh, có nghĩa việc điều trị
được điều chỉnh theo chu kỳ liên tục, điều trị và đánh giá lại đáp ứng của bệnh nhân
cả về kiểm soát triệu chứng lẫn nguy cơ trong tương lại [26].
1.2.5.3. Các phương pháp điều trị hen
Biện pháp không dùng thuốc
Bệnh nhân cần hiểu được phải ngừng hút thuốc lá và phơi nhiễm với thuốc lá,
do đây là một trong nguyên nhân chính gây ra cơn khó thở, trường hợp người bệnh
mắc bệnh hen nghề nghiệp thì cần loại bỏ các yếu tố nguy cơ càng sớm càng tốt.
Ngoài khói thuốc lá và bụi nghề nghiệp cần duy trì hoạt động thể lực và tránh xa
các dị nguyên trong nhà, và các thuốc làm nặng lên tình trạng hen (NSAIDS, chẹn
beta).
Để đảm bảo bệnh nhân có những hiểu biết đầy đủ về bệnh, cần giáo dục bệnh
nhân: theo dõi được tình trạng hen qua các triệu chứng, nhận diện và tránh các yếu
tố nguy cơ (nếu có thể), phân biệt thuốc cắt cơn và thuốc kiểm soát triệu chứng
nhằm biết cách sử dụng thuốc đúng cách (đúng thuốc, đúng cách, đúng thời gian).
Những bài tập về vận động thể lực bệnh nhân cần được giáo dục để phù hợp
với tình trạng sức khỏe, biết nhận diện cơn hen cấp trước khi thực hiện các bài tập
vận động.

12


Biện pháp dùng thuốc
Trong kiểm soát hen, điều trị dùng thuốc và không dùng thuốc được điều chỉnh
trong một chu kỳ liên tục, gồm có đánh giá triệu chứng, điều trị và xem lại đáp ứng.
XEM

Triệu chứng

LẠI

Chẩn đoán

ĐÁP

Kiểm soát triệu

ỨNG

ĐÁNH

Cơn kịch phát

GIÁ

chứng & yếu
tố nguy cơ

Tác dụng phụ

(bao gồm chức

Hài lòng của

năng phổi)

bệnh nhân

Kỹ thuật hít &

Chức năng

tuân thủ

phổi

ĐIỀU
CHỈNH
ĐIỀU
TRỊ

Thuốc hen
Phương pháp
không dùng
thuốc
Điều trị yếu tố
nguy cơ thay đổi

được
Hình 1.4. Chu kì 3 bước trong điều trị kiểm soát hen
Điều trị bằng thuốc kiểm soát hen được phân loại theo 5 bậc hen như trong
Bảng 1.5.

13


Bảng 1.5. Điều trị hen bằng phƣơng pháp dùng thuốc
Bậc kiểm
soát

Bậc 1

Bậc 2

Bƣớc 4

Bậc 3

Bậc 5
Cộng

Thuốc kiểm

ICS liều

ICS liều thấp

soát ƣa tiên

thấp

+ LABA

ICS liều trung

thêm,

bình/cao +

ví dụ:

LABA

antiIgE

Xem
Thuốc kiểm
soát khác

xét

leukotrien

bình/cao

ICS

(LTRA)

ICS liều thấp

liều
thấp

Thuốc giảm
triệu chứng

Kháng thụ thể ICS liều trung

Theophyline +LTRA (hoặc +
liều thấp

Thêm tiotropium

Thêm

ICS liều cao +

OCS

LTRA (hoặc +

liều

theoph*)

thấp

Theoph*)

Kích thích beta2 tác

SABA theo nhu cầu hoặc ICS liều

dụng ngắn (SABA)

thấp/formoterol

theo nhu cầu

Bắt đầu điều trị
Bắt đầu điều trị kiểm soát sớm nhất có thể sau khi có chẩn đoán hen phế quản.
Bắt đầu bằng ICS liều thấp (Bước 2) duy trì nếu có bất kỳ đặc điểm sau: các
triệu chứng hen hoặc cần đến SABA> 2 lần một tháng, bệnh nhân thức giấc do hen
≥ 1 lần trong một tháng, có các triệu chứng của hen kèm bất kỳ yếu tố nguy cơ đợt
bùng phát (nếu không có các đặc điểm này thì không cần dùng thuốc kiểm soát).
Xem xét bắt đầu ở bước cao hơn (Bước 3) nếu: triệu chứng hen khó chịu hầu
hết mọi ngày hoặc thức giấc do hen ≥ 1 lần trong tuần, đặc biệt nếu có yếu tố nguy
cơ đợt bùng phát (các lựa chọn là ICS liều trung bình hoặc ICS liều thấp/LABA).
Nếu biểu hiện ban đầu là hen không kiểm soát nặng, hoặc đợt bùng phát cấp
tính: corticoid ngắn hạn và bắt đầu điều trị kiểm soát đều đặn; các lựa chọn là ICS
liều cao hoặc là ICS liều cao hoặc ICS liều trung bình/LABA.

14


TUÂN THỦ ĐIỀU TRỊ

1.3.
1.3.1.

Khái niệm tuân thủ điều trị
Theo định nghĩa của Tổ chức Y tế Thế giới: Tuân thủ điều trị (medication

adherence) là từ để chỉ mức độ hành vi của người bệnh trong việc thực hiện đúng
các khuyến cáo đã được thống nhất giữa người đó và thầy thuốc bao gồm sử dụng
thuốc, thay đổi chế độ ăn và/ hoặc thay đổi lối sống. Định nghĩa này nhấn mạnh vai
trò chủ động của người bệnh trong việc phòng và điều trị bệnh cho bản thân [44].
Hen và COPD là bệnh mạn tính, bệnh nhân phải dùng thuốc lâu dài nên các hướng

dẫn điều trị hen và COPD đều cần yêu cầu bệnh nhân phải tuân thủ điều trị để tối ưu
hóa hiệu quả điều trị, giảm chi phí điều trị và nâng cao chất lượng cuộc sống cho
bệnh nhân [2], [22], [28]. Một tổng quan về tuân thủ điều trị của bệnh nhân COPD
cho thấy tỉ lệ tuân thủ trong điều trị thực tế (10-40%) thấp hơn nhiều so với công bố
trong y văn (40-60%) và thử nghiệm lâm sàng (70-90%). Tổng quan cũng trích dẫn
nghiên cứu trên bệnh nhân COPD ở Italia cho kết quả đáng lo ngại: trong 7 triệu
bệnh nhân có khoảng 1 triệu bệnh nhân chưa từng dùng thuốc dạng hít, 1,3 triệu
bệnh nhân đang ngừng dùng thuốc dạng này và 2,7 triệu bệnh nhân dùng không đều
đặn [16].
Có một số biện pháp để đánh giá tuân thủ điều trị, mỗi phương pháp có những
ưu điểm riêng. Các biện pháp được áp dụng hiện nay chia làm 2 loại: đánh giá chủ
quan và đánh giá khách quan. Đánh giá khách quan bao gồm đếm liều dùng, quan
sát trực tiếp, theo dõi đơn tái khám, định lượng nồng độ thuốc hay các chất chỉ điểm
sinh học. Biện pháp đánh giá chủ quan có thể cho kết quả tỷ lệ tuân thủ cao hơn
thực tế nhưng vẫn thường được áp dụng đánh giá tuân thủ điều trị do ưu điểm dễ
thực hiện, tiết kiệm thời gian và chi phí. Các biện pháp này bao gồm tự đánh giá
thông qua bộ câu hỏi và ghi nhật ký sử dụng thuốc [34], [23], [25]. Trong đó biện
pháp đơn giản dễ thực hiện nhất là hỏi bệnh nhân, một số bộ câu hỏi đã được thẩm
định và áp dụng rộng rãi là MMAS (Morisky Medication Adherence Scale), MARS
(Medication

Adherence

Rating

Scale),

ASRQ

(Adherence

Self-

Report

Questionnaire) [16], [25], [35], [45]. Trong đó phổ biến nhất là biện pháp sử dụng
bộ câu hỏi Morisky.
15