Khảo sát thực trạng sử dụng thuốc điều trị COPD tại bệnh viện đa khoa huyện yên dũng tỉnh bắc giang

BỘ Y TẾ
TRƢỜNG ĐẠI HỌC DƢỢC HÀ NỘI

ĐỒNG MINH CỬ

KHẢO SÁT THỰC TRẠNG SỬ DỤNG THUỐC
ĐIỀU TRỊ COPD TẠI BỆNH VIỆN ĐA KHOA
HUYỆN YÊN DŨNG - TỈNH BẮC GIANG

LUẬN VĂN DƢỢC SĨ CHUYÊN KHOA CẤP I

HÀ NỘI 2017

HÀ NỘI 2017


BỘ Y TẾ
TRƢỜNG ĐẠI HỌC DƢỢC HÀ NỘI

ĐỒNG MINH CỬ

KHẢO SÁT THỰC TRẠNG SỬ DỤNG THUỐC
ĐIỀU TRỊ COPD TẠI BỆNH VIỆN ĐA KHOA
HUYỆN YÊN DŨNG - TỈNH BẮC GIANG

LUẬN VĂN DƢỢC SĨ CHUYÊN KHOA CẤP I
CHUYÊN NGÀNH: Dƣợc lý – Dƣợc lâm sàng
MÃ SỐ: CK 60 72 04 05
Ngƣời hƣớng dẫn: GS.TS. Hoàng Thị Kim Huyền
Thời gian thực hiện: 15/5/2017 - 15/9/2017

HÀ NỘI 2017


LỜI CẢM ƠN
Lời đầu tiên,với sự kính trọng và cảm ơn sâu sắc, em xin chân thành
cảm ơn GS. TS. Hoàng Thị Kim Huyền người đã trực tiếp hướng dẫn em
hoàn thành luận văn tốt nghiệp này.
Em cũng xin gửi lời cảm ơn tới BSCK1. Thân Văn Tiến và các cán bộ,
nhân viên khoa Khám bệnh - Bệnh viện Đa khoa huyện Yên Dũng, đã nhiệt
tình giúp đỡ, tạo điều kiện thuận lợi cho em trong suốt thời gian nghiên cứu
để hoàn thành luận văn.
Nhân dịp này bày tỏ lòng biết ơn tới các thầy cô giáo giảng dạy bộ môn
Dược lâm sàng - Trường Đại học Dược Hà Nội, đã nhiệt tình hướng dẫn,
truyền đạt kiến thức và kinh nghiệm cho em trong suốt hai năm học vừa qua.
Hà Nội, ngày 15 tháng 9 năm 2017

ĐỒNG MINH CỬ


MỤC LỤC
ĐẶT VẤN ĐỀ ................................................................................................... 1
Chƣơng 1 . TỔNG QUAN .............................................................................. 2
1.1. Dịch tễ bệnh COPD .................................................................................... 2
1.1.1. Tình hình trên thế giới............................................................................. 2
1.1.2. Tình hình ở Việt Nam .............................................................................. 3
1.2. Định nghĩa: ................................................................................................. 3
1.3. Các yếu tố nguy cơ ..................................................................................... 4
1.3.1. Yếu tố môi trường[1, 2] ........................................................................... 4
1.3.2. Yếu tố bệnh nhân[2] ................................................................................ 4
1.4. Cơ chế bệnh sinh ........................................................................................ 5

1.4.1. Cơ chế viêm đường thở[2]....................................................................... 5
1.4.2. Cơ chế phản ứng phế quản không đặc hiệu[2] ....................................... 5
1.4.3. Cơ chế mất cân bằng protease và kháng protease[2]............................. 6
1.4.4. Vai trò của các chất oxy hoá và các gốc tự do[2] .................................. 7
1.4.5. Do nhiễm khuẩn phế quản[2] .................................................................. 7
1.5. Chẩn đoán và phân loại COPD .................................................................. 7
1.5.1. Chẩn đoán COPD ................................................................................... 7
1.5.2. Phân loại COPD[5, 11]........................................................................... 9
1.5.3. Triệu chứng lâm sàng.............................................................................. 9


1.6. Điều trị COPD[5] ..................................................................................... 11
1.6.1. Mục tiêu điều trị[14].[2].[1, 5].............................................................. 11
1.6.2. Các điều trị chung ................................................................................. 11
1.7. Đợt cấp của COPD[1, 2, 5] ...................................................................... 17
1.7.1. Định nghĩa[5] ........................................................................................ 17
1.7.2. Nguyên nhân[1, 2, 5, 11]....................................................................... 18
1.7.3. Chẩn đoán[2, 5] .................................................................................... 18
1.7.4. Chẩn đoán xác định đợt cấp COPD[2, 5] ............................................. 19
1.7.5. Đánh giá mức độ nặng của đợt cấp COPD [1, 2, 5] ............................ 20
1.7.6. Hướng dẫn điều trị[5] ........................................................................... 21
Chƣơng 2 . ĐỐI TƢỢNG VÀ PHƢƠNG PHÁP NGHIÊN CỨU ............ 24
2.1. Đối tượng nghiên cứu............................................................................... 24
2.1.1. Tiêu chuẩn lựa chọn .............................................................................. 24
2.1.2. Tiêu chuẩn loại trừ ................................................................................ 24
2.2. Phương pháp nghiên cứu.......................................................................... 24
2.2.1. Thiết kế nghiên cứu ............................................................................... 24
2.2.2. Cỡ mẫu .................................................................................................. 24
2.3. Các nội dung nghiên cứu.......................................................................... 24
2.3.1. Khảo sát một số đặc điểm bệnh nhân trong mẫu nghiên cứu .............. 24

2.3.2. Khảo sát tình hình sử dụng thuốc trong điều trị COPD ngoại trú trong
mẫu nghiên cứu ............................................................................................... 25
2.3.3. Một số tiêu chuẩn để phân tích kết quả. ............................................... 25
Chƣơng 3. KẾT QUẢ NGHIÊN CỨU ........................................................ 30
3.1. Đặc điểm bệnh nhân ................................................................................. 30
3.1.1. Đặc điểm về giới tính ............................................................................ 30
3.1.2. Đặc điểm phân bố theo tuổi. ................................................................. 30
3.1.3. Sự phân bố bệnh theo nghề nhiệp ......................................................... 31
3.1.4. Khảo sát tiền sử bệnh nhân và các yếu tố nguy cơ ............................... 32
3.1.5. Thời gian mắc COPD............................................................................ 33
3.1.6. Xét nghiệm bạch cầu ............................................................................. 34
3.1.7. Phân loại mức độ bệnh trong mẫu nghiên cứu ..................................... 35
3.1.8. Phác đồ điều trị COPD tại bệnh viện .................................................. 36
3.2. Khảo sát sình hình sử dụng thuốc điều trị COPD trong mẫu nghiên cứu 36
3.2.1. Danh mục các thuốc điều trị COPD tại bệnh viện ............................... 36
3.2.2. Đường dùng của các thuốc điều trị COPD trong mẫu nghiên cứu ...... 38
3.2.3. Liều dùng của các thuốc điều trị COPD trong mẫu nghiên cứu .......... 40
Chƣơng 4. BÀN LUẬN................................................................................ 43
4.1. Đặc điểm bệnh nhân ................................................................................. 43
4.1.1. Đặc điểm chung về tuổi, giới tính ......................................................... 43


4.1.2. Bệnh nhân tiếp xúc với yếu tố nguy cơ ................................................. 43
4.1.3. Tỷ lệ bệnh mắc kèm ............................................................................... 44
4.1.4. Thời gian mắc COPD............................................................................ 44
4.1.5. Xét nghiệm cận lâm sàng. ..................................................................... 44
4.1.6. Mức độ nặng của bệnh..........................................................................44
4.1.7. Đặc điểm dùng thuốc ............................................................................ 45

4.1.8. Thuốc giãn phế quản ............................................................................. 46
4.1.9. Thuốc Glucocorticoid............................................................................ 47
4.1.10. Thuốc đối kháng thụ thể Leukotrien ................................................... 47
4.2. Hiệu quả điều trị ....................................................................................... 48
KẾT LUẬN ..................................................................................................... 49
KIẾN NGHỊ ...................................................................................................51
TÀI LIỆU THAM KHẢO
PHỤ LỤC


DANH MỤC BẢNG
TT

TÊN BẢNG

TRANG

01

Bảng 1.1. Chẩn đoán phân biệt COPD với hen phế quản

08

02

Bảng 1.2. Phân loại COPD

09

03

04

Bảng 1.1. Giá trị chẩn đoán của các thăm dò trong đánh giá
đợt cấp COPD
Bảng 1.2. Phân loại mức độ nặng của đợt cấp theo mức độ
suy hô hấp

19

20

Bảng 2.1. Phân loại mức độ nặng của bệnh theo chức năng
05
06

thông khí
Bảng 2.2. Phân loại COPD tổng quát

26
26

Bảng 2.3. Chọn thuốc điều trị COPD theo hướng dẫn của
07

08

Bộ Y tế 2015
Bảng 2.4. Liều dùng của một số thuốc điều trị COPD theo
hướng dẫn của Bộ Y tế 2015

27

28

09

Bảng 3.1. Phân bố về giới tính

30

10

Bảng 3.1. Đặc điểm phân bố theo tuổi

30

11

Bảng 3.3. Đặc điểm phân bố theo nghề nghiệp

31

12

Bảng 3.4. Đặc điểm các yếu tố nguy cơ

32

Bảng 3.5. Đặc điểm tiền sử hút thuốc lá của bệnh nhân nam

13
14

giới
Bảng 3.6. Đặc điểm các bệnh mắc kèm của bệnh nhân

33
33


15

Bảng 3.7. Thời gian mắc COPD

34

16

Bảng 3.8. Đặc điểm bạch cầu của bệnh nhân

34

17

Bảng 3.9. Phân loại mức độ bệnh trong mẫu nghiên cứu

35

Bảng 3.10. Danh mục các thuốc điều trị COPD tại bệnh
18

viện

36

19

Bảng 3.11. Đường dùng các thuốc điều trị COPD

38

20

Bảng 3.12. Liều dùng các thuốc điều trị COPD

40

21

Bảng 3.13. Các cặp tương tác thuốc

41

22

Bảng 3.14. Hiệu quả điều trị

41

ĐẶT VẤN ĐỀ
Bệnh phổi tắc nghẽn mãn tính (COPD) là một bệnh rất phổ biến và có
xu hướng ngày tăng ở Việt Nam và trên thế giới, đặc biệt là ở những nước
đang phát triển. Theo thống kê của Tổ chức Y tế Thế giới (WHO), hiện
COPD là bệnh gây tử vong ở người cao hơn cả ung thư. Ước tính vào năm
2030 căn bệnh này sẽ xếp thứ 3 sau nhồi máu cơ tim, đột quỵ và nhiễm khuẩn
đường hô hấp dưới. Hiện nay có trên 300 triệu bệnh nhân mắc COPD trên thế
giới.[19]
Các triệu chứng lâm sàng của bệnh COPD là khó thở, ho mạn tính hoặc
kèm theo tăng tiết dịch đờm... Ngoài ra, bệnh nhân còn mắc kèm các bệnh
khác như suy nhược, tim mạch, lao phổi, bệnh đường tiêu hóa ... Dẫn đến việc
điều trị kéo dài, chi phí điều trị cao. Ở Việt Nam, với hơn 4 triệu người mắc
COPD ước tính chi phí khoảng 4 tỷ USD/năm cho điều trị bệnh này[12].
Ở huyện Yên Dũng, đang trong thời kỳ phát triển kinh tế xã hội, các
nhà máy - xí nghiệp đã và đang được xây dựng và có tình trạng ô nhiễm môi
trường do khí bụi. Tình trạng hút thuốc lá vẫn còn phổ biến ở những người
trên 40 tuổi trở lên. Cũng đều là những nguyên nhân gây tăng tỷ lệ bệnh nhân
mắc COPD. Bệnh viện Đa khoa Yên Dũng tỉnh Bắc Giang là bệnh viện hạng
II với điều kiện trang thiết bị và thuốc điều trị còn thiếu thốn. Do đó, vấn đề
điều trị COPD còn gặp một số khó khăn, vì vậy chúng tôi tiến hành nghiên
cứu đề tài: " Khảo sát thực trạng sử dụng thuốc trong điều trị COPD tại
Bệnh Viện Đa khoa Huyện Yên Dũng - Tỉnh Bắc Giang", với các mục tiêu
như sau:
1. Khảo sát một số đặc điểm bệnh nhân COPD điều trị ngoại trú tại
khoa Khám bệnh - BV Đa khoa Huyện Yên Dũng.
2. Khảo sát tình hình sử dụng thuốc trong điều trị ngoại trú COPD tại
khoa Khám bệnh - BV Đa khoa Huyện Yên Dũng.
1

Chƣơng 1 . TỔNG QUAN
1.1. Dịch tễ bệnh COPD
1.1.1. Tình hình trên thế giới.
Hiện nay, COPD là một trong những bệnh gây ra tử vong hàng đầu trên
thế giới. Theo tổ chức WHO vào năm 1990, COPD là nguyên nhân tử vong
đứng hàng thứ 6 và là nguyên nhân gây tàn phế đứng thứ 12. Năm 1998 ước
tính có khoảng 52,5 triệu người tử vong trên thế giới, trong đó có 2,9 triệu
người tử vong là do các bệnh đường hô hấp và hầu hết là do mắc COPD. Dự
kiến đến năm 2020, COPD là nguyên nhân gây tử vong đứng hàng thứ 3,
đứng hàng thứ 5 nguyên nhân gây ra tàn phế trên toàn thế giới.[18]
Ở Hoa Kỳ, COPD đứng hàng thứ 4 về nguyên nhân gây tử vong và
chiếm 4,5% tổng số nguyên nhân gây tử vong. Theo ước tính năm 1993, tổng
chi phí cho điều trị COPD của Hoa Kỳ là 23,9 tỷ đô la cao hơn điều trị hen
phế quản. Chỉ kém điều trị ung thư là 25,1 tỷ đô la. Năm 2010 ước tính chi
phí cho điều trị COPD tăng lên khoảng 49,9 tỷ đô la.[2]
Năm 1997, Viện huyết học, tim mạch, hô hấp Hoa Kỳ (NHLBI) phối
hợp với WHO đề ra chương trình khởi động sáng kiến toàn cầu về bệnh phổi
tắc nghẽn mãn tính viết tắt là GOLD. Từ năm 2001, GOLD đã đưa ra khuyến
cáo và điều trị COPD. Từ đó đến nay GOLD được cập nhật hàng năm. Các
mục tiêu của GOLD là giảm tỷ lệ tử vong, cải thiện công tác phòng và chống
COPD[2].
Theo WHO với các số liệu nghiên cứu chỉ ra cho ta thấy tỷ lệ mắc
COPD có sự khác nhau giữa các nước trên thế giới. Những nước có tỷ lệ hút
thuốc lá cao, ô nhiễm khí bụi môi trường .... Thì tỷ lệ mắc COPD nhiều hơn.
Đa số gặp ở bệnh nhân > 40 tuổi, thường gặp ở nam nhiều hơn nữ[2].[19]

2


1.1.2. Tình hình ở Việt Nam

Hút thuốc lá là một trong những nguyên nhân chủ yếu gây ra COPD
cho người bệnh. Hút thuốc cũng là một trong những thói quen có từ ngày xưa
của người dân Việt Nam. Theo thống kê của WHO, Việt Nam là nước có tỷ lệ
người hút thuốc đứng thứ 15 trên toàn thế giới. Đây cũng là một trong những
nguyên nhân chính gây ra tình trạng COPD cao nhất trong số 12 nước châu Á
Thái Bình Dương. Vào năm 2003, nhóm nghiên cứu của hội Hô hấp châu Á
Thái Bình Dương đã tính toán được tần suất COPD ở mức trung bình và nặng
ở người Việt Nam trên 35 tuổi là 6,7% cao nhất khu vực. Hút thuốc cũng là
một trong những yếu tố nguy cơ gây tăng COPD gấp 4 lần. [7, 9]
Việt Nam thuộc các nước đang phát triển, việc xây dựng các nhà máy,
xí nghiệp, tập tục dùng than, củi rơm, rạ ... làm chất đốt cũng gây ra tình trạng
ô nhiễm môi trường sống, cũng là một trong những nguyên nhân gây tăng tỷ
lệ bệnh nhân mắc COPD hiện nay ở Việt Nam.[2]
Theo báo cáo của Đinh Ngọc Sỹ và các cộng sự trong Hội nghị Lao và
Bệnh Phổi vào tháng 6 năm 2011, cho biết tỷ lệ COPD trong cộng đồng dân
cư Việt Nam từ 40 tuổi trở lên là 4,2%, trong đó nam là 7,1% và nữ là 1,9%.
Còn tính theo khu vực: nông thôn là 4,7%, thành thị là 3,3%, miền núi là
3,6% .[7]
Bệnh COPD gây gánh nặng cho kinh tế Việt Nam, bệnh nhân COPD
thường chiếm 25% giường bệnh trong các khoa hô hấp. Theo Phó giáo sư tiến sỹ Trần Văn Ngọc ước tính với khoảng 4 triệu người từ 40 tuổi trở lên thì
chi phí cho điều trị COPD ở nước ta hiện nay ước tính khoảng 4 tỷ USD/1
năm. [12]
1.2. Định nghĩa:
- Theo GOLD năm 2016 định nghĩa: COPD là bệnh phổ biến dự phòng
và điều trị được, đặc trưng bởi giới hạn dòng khí thường là tiến triển và kết
3


hợp với tăng đáp ứng viêm ở đường dẫn khí và ở phổi với hạt và khí độc
hại[13].

- Theo GOLD năm 2017 định nghĩa: COPD là bệnh phổ biến dự phòng
và điều trị được, đặc trưng bởi sự hiện diện của triệu chứng hô hấp và giới
hạn dòng khí do đường dẫn khí và/ hoặc bất thường ở phế nang thường do bởi
tiếp xúc với hạt và khí độc hại.[16]
1.3. Các yếu tố nguy cơ
1.3.1. Yếu tố môi trường[1, 2]
- Khói thuốc lá: Là một trong những yếu tố nguy cơ quan trọng nhất
gây ra bệnh, làm nặng hơn tình trạng bệnh COPD. Do khói thuốc làm nặng
hơn triệu chứng ho và bài xuất lớp nhày, gây ra tắc nghẽn đường thở.
- Bụi và hóa chất, nghề nghiệp và tình trạng ô nhiễm môi trường: bụi
than, hóa chất, nấm mốc, khói,.... trong môi trường khi hít phải sẽ làm tăng
lên tình trạng viêm nhiễm đường hô hấp, tăng tiết chất nhày gây tắc nghẽn
đường thở, gây ra COPD.
- Nhiễm trùng đường hô hấp: gây nên tình trạng tổn thương niêm mạc
đường hô hấp, làm tăng triệu chứng, làm giảm chức năng hô hấp.
1.3.2. Yếu tố bệnh nhân[2]

- Yếu tố di truyền: người thiếu hụt men Alpha - 1 - Antitrypsin bẩm
sinh gây tăng sản xuất các Protase gây tiêu hủy protein ở nhu mô phổi, làm
giảm chức năng của phổi. Thiếu hụt globulin miễn dịch (IgA) bẩm sinh ở
thành phế quản sẽ dẫn đến nhiễm khuẩn phế quản tái diễn và sẽ dẫn đến phát
triển COPD.
- Giới tính: cũng là yếu tố nguy cơ gây COPD nhưng chưa rõ ràng.
Theo một số nghiên cứu cho thấy giữa nam giới và nữ giới nguy cơ mắc
COPD là ngang nhau. Nhưng ở Việt Nam, nam giới có tỷ hệ hút thuốc cao
hơn so với nữ giới nên chiếm tỷ lệ mắc COPD cao hơn.

4

- Tuổi: bệnh nhân cao tuổi, chức năng đường hô hấp giảm sút nên
chiếm tỷ lệ cao. Thường gặp COPD ở bệnh nhân > 40 tuổi.
- Chế độ ăn uống: ăn thiếu các chất dinh dưỡng làm giảm sức đề kháng
của cơ thể, tăng tình trạng nhiễm khuẩn đặc biệt là nhiễm khuẩn đường hô
hấp, là một trong những yếu tố gây tăng COPD.
1.4. Cơ chế bệnh sinh
Cơ chế bệnh sinh COPD rất phức tạp, tuy có nhiều công trình nghiên
cứu nhưng chưa có sự thống nhất chung. Hiện nay có một số nghiên cứu đã
chứng minh cơ chế bệnh sinh của COPD như sau:
1.4.1. Cơ chế viêm đường thở[2]
Là một trong những cơ chế bệnh sinh của COPD và được nhiều tác giả
công nhận. Quá trình viêm trong COPD đặc trưng bởi sự tăng bạch cầu đa
nhân trung tính, đại thực bào, lympho T (đặc biệt là TCD8) ở cả đường thở và
nhu mô phổi.
Viêm đường thở có khi biểu hiện rất sớm có khi bắt đầu trước khi có
biểu hiện COPD trên lâm sàng. Trong đợt bùng phát của COPD viêm nặng
lên do sự gia tăng số lượng tế bào viêm mới và tăng hoạt hoá các tế bào viêm,
có một mối liên quan giữa số lượng các tế bào viêm và mức độ nặng của
COPD
1.4.2. Cơ chế phản ứng phế quản không đặc hiệu[2]
Các nghiên cứu cho thấy người có cơ địa dị ứng và tăng đáp ứng phế
quản không đặc hiệu có nguy cơ mắc bệnh COPD cao hơn người bình thường.
Ở một số bệnh nhân COPD có tăng IgE huyết thanh và có mối liên quan giữa
sự giảm FEV1 với test dị nguyên, mức tăng tế bào E và IgE máu. Các nghiên
cứu cũng cho thấy tăng tỷ lệ TCD4/CD8, tăng giải phóng IL4 từ tế bào TCD4
trong máu ở những người hút thuốc lá.

5

Cơ chế tăng tính phản ứng phế quản phức tạp, có nhiều yếu tố tham gia
như: quá trình viêm đường thở, di truyền, yếu tố thần kinh... trong đó viêm
đường thở đóng vai trò quan trọng nhất.
- Các thụ cảm thể Muscarinic cũng đóng vai trò nhất định trong cơ chế
bệnh sinh của COPD. Có nhiều loại thụ cảm thể Muscarinic (M) nhưng quan
trọng nhất là các thụ cảm thể M1, M2, M3.
+ Thụ cảm M1 nằm ở các hạch phó giao cảm, gây tăng co thắt cơ trơn .
+ Thụ cảm thể M2 ở màng trước synap hậu hạch phó giao cảm ở đường
thở có tác dụng ức chế giải phóng acetylcholin, gây tăng quá trình thu nhận
các acetylcholin ở màng synap thần kinh, làm giảm co thắt phế quản. Các vi
rút làm tổn thương thụ cảm thể M2 ở phổi và gây tăng tính đáp ứng phế quản .
+ Thụ cảm M3 ở cơ trơn phế quản, các tuyến nhầy và các mạch máu,
tác dụng làm tăng tiết nhầy tăng co thắt cơ trơn.
- Các kháng Cholinergic ức chế các thụ cảm thể M1, đặc biệt là thụ cảm
thể M2, M3. có tác dụng giãn phế quản, giảm tính phản ứng phế quản .
1.4.3. Cơ chế mất cân bằng protease và kháng protease[2]
- Bình thường trong cơ thể luôn có sự cân bằng giữa 2 hệ thống:
protease (hệ thống tấn công elastin) và hệ thống kháng protease (hệ thống bảo
vệ elastin).
- Hệ thống tấn công elastin là elastase được giải phóng từ bạch cầu đa
nhân, đại thực bào có tác dụng giáng hoá elastin và collagen tổ chức. Khói
thuốc lá làm tăng số lượng tế bào N ở phổi và tuần hoàn làm tăng giải phóng
elastase từ tế bào N.
- Hệ thống bảo vệ elastin gồm a1-antitrypsin macroglobulin, elfin,
cystatin - C. Các gốc oxy tự do sinh ra trong quá trình viêm ở COPD gây tổn
thương a1Pi và làm giảm khả năng bảo vệ nhu mô phổi của a1Pi.
- Sự mất cân bằng giữa 2 hệ thống bảo vệ và tiêu elastin làm gia tăng
hoạt tính elastase dẫn tới phá huỷ thành phế nang.
6

1.4.4. Vai trò của các chất oxy hoá và các gốc tự do[2]
- Đại thực bào, bạch cầu đa nhân trung tính, TCD8 giải phóng ra các
protease và các gốc tự do. Chất gian bào có thể bị phá huỷ bởi các chất oxy
hoá và các gốc tự do.
- Các gốc tự do làm a1-antitrypsin mất hoạt hoá từ đó làm phổi bị tổn
thương hoặc trực tiếp tổn thương phổi do các gốc oxy hoá.
- Khói thuốc lá có chứa các chất oxy hoá và gốc tự do; hít phải hơi, khí
độc hại, nhiễm khuẩn sẽ làm tăng bạch cầu đa nhân và đại thực bào ở phổi,
khi chúng được hoạt hoá sẽ giải phóng ra các Protease và gốc tự do, khi các
gốc tự do tăng cao, hoặc các chất chống oxy hoá giảm, phổi sẽ bị tổn thương .
1.4.5. Do nhiễm khuẩn phế quản[2]
Nhiễm khuẩn ở phế quản có thể làm tăng các yếu tố nguy cơ phát triển
COPD về sau. Nhiễm khuẩn hô hấp ở bệnh nhân COPD dẫn tới suy giảm
chức năng phổi diễn ra nhanh chóng và nhiễm khuẩn hô hấp là nguyên nhân
chủ yếu gây nên đợt cấp bùng phát ở bệnh nhân COPD.
1.5. Chẩn đoán và phân loại COPD
1.5.1. Chẩn đoán COPD
Việc phát hiện người mắc COPD cần dựa vào các dấu hiệu định hướng
sau để chẩn đoán:
- Bệnh hay gặp ở nam giới trên 40 tuổi.
- Tiền sử bệnh nhân:
+ Hút thuốc lá, thuốc lào (bao gồm cả hút thuốc chủ động và thụ động).
+ Ô nhiễm môi trường trong nhà, ngoài nhà.
+ Nghề nghiệp: có tiếp xúc với khói bếp than, bếp củi, bếp rơm rạ, hơi
khí độc hóa chất, bụi công nghiệp.
+ Có mắc nhiễm khuẩn hô hấp tái diễn.
+ Có dấu hiệu tăng tính phản ứng đường thở.
+ Ho, khạc đờm kéo dài: là triệu chứng thường gặp và không do các
bệnh phổi khác như lao phổi, giãn phế quản... Ho dai dẳng hoặc gián đoạn

7


từng đợt (ho kéo dài ít nhất 3 tháng trong 1 năm và trong 2 năm liên tiếp trở
lên), ho khan hoặc ho có đờm, thường ho khạc đờm về buổi sáng. Ho đờm mủ
là một trong các dấu hiệu của đợt cấp do bội nhiễm.
+ Khó thở: tiến triển nặng dần theo thời gian, lúc đầu là khó thở khi
gắng sức, sau khó thở cả khi nghỉ ngơi và khó thở liên tục.
Chẩn đoán phân biệt[5]
- Lao phổi: ho kéo dài, khạc đờm hoặc có thể ho máu. Xquang phổi:
tổn thương thâm nhiễm hoặc dạng hang, thường ở đỉnh phổi. Xét nghiệm đờm,
dịch phế quản: thấy hình ảnh trực khuẩn kháng cồn, kháng toan, hoặc nuôi
cấy môi trường lỏng MGIT Bactec dương tính.
- Hen phế quản: theo bảng sau
Bảng 1.1. Chẩn đoán phân biệt COPD với hen phế quản[5]
Hen phế quản

COPD

- Thường bắt đầu khi còn nhỏ.

- Xuất hiện thường ở người ≥ 40

- Các triệu chứng biến đổi từng ngày.

tuổi.

- Tiền sử dị ứng thời tiết, dị ứng thức ăn,

- Các triệu chứng tiến triển nặng

viêm khớp, và/hoặc eczema, chàm.

dần.

- Gia đình có người cùng huyết thống

- Tiền sử hút thuốc lá, thuốc lào

mắc hen.

nhiều năm.

- Các triệu chứng ho, khó thở thường

- Khó thở lúc đầu khi gắng sức

xuất hiện vào ban đêm/sáng sớm.

sau khó thở liên tục.

- Khám ngoài cơn hen: có thể hoàn toàn

- Luôn có triệu chứng khi khám

bình thường.

phổi.

- Rối loạn thông khí tắc nghẽn hồi phục

- Rối loạn thông khí tắc nghẽn

hoàn toàn: FEV1/FVC ≥ 70% sau

không phục hồi hoàn toàn:

nghiệm pháp giãn phế quản.

FEV1/FVC < 70% sau nghiệm

- Hiếm khi có biến chứng tâm phế mạn

pháp giãn phế quản.

8


hoặc suy hô hấp mạn.

- Biến chứng tâm phế mạn hoặc
suy hô hấp mạn tính thường xảy
ra ở giai đoạn cuối.

- Hội chứng chồng lấp: những bệnh nhân này vừa có một số triệu
chứng lâm sàng của hen phế quản vừa có một số triệu chứng của COPD, có
rối loạn thông khí tắc nghẽn không hồi phục như COPD, có test hồi phục phế
quản dương tính mạnh với giá trị FEV1 tăng > 400ml và >12%
1.5.2. Phân loại COPD[5, 11]
Căn cứ vào các yếu tố đánh giá: đánh giá triệu chứng, đánh giá mức độ

tắc nghẽn đường thở, đánh giá nguy cơ đợt cấp, đánh giá bệnh kèm theo.
Bệnh nhân mắc COPD được phân ra làm 4 nhóm theo bảng tổng hợp dưới
đây:
Bảng 1.2. Phân loại COPD
Bệnh Đặc điểm

Hô hấp ký

mMCR CAT

phát/1 năm

nhân
A

Số đợt kịch

Nguy cơ thấp

FEV1 ≥ 50%

0-1

0-1

< 10

FEV1 ≥ 50%

0-1

>2

> 10

FEV1 < 50%

>2

0-1

< 10

FEV1 < 50%

>2

>2

> 10

Triệu chứng ít
B

Nguy cơ thấp
Triệu chứng nhiều

C

Nguy cơ cao

Triệu chứng ít

D

Nguy cơ cao
Triệu chứng nhiều

1.5.3. Triệu chứng lâm sàng
1.5.3.1. Triệu chứng cơ năng[1, 2, 5, 11]:
- Ho mạn tính: biểu hiện gián đoạn hoặc cả ngày (thường là cả ngày),
hiếm khi chỉ xảy ra vào ban đêm. Ho thường là triệu chứng đầu tiên trong tiến
9


triển COPD. Ho mạn tính là một trong những chỉ điểm quan trọng để xem xét
chẩn đoán COPD.
- Khạc đờm mạn tính: thường khạc đờm dính sau cơn ho, khạc đờm
trên ít nhất trong 3 tháng trong một năm, và ít nhất trong 2 năm liên tục. Lúc
đầu thường ho, khạc đờm vào buổi sáng, sau đó khạc đờm cả ngày, đờm
nhầy, số lượng ít (< 60ml/24h).
Trong đợt cấp của bệnh thì sự tăng lên về số lượng đờm và đặc biệt là
sự hóa mủ của đờm là một trong những chỉ điểm của bội nhiễm và được chỉ
định dùng kháng sinh. Khó thở là triệu chứng quan trọng nhất và thường gặp
nhất với các đặc điểm: tiến triển, liên tục, tăng lên khi hoạt động hoặc có
nhiễm trùng hô hấp hoặc khi tiếp xúc với các yếu tố nguy cơ như khói thuốc,
bụi và hóa chất, khói bếp, bụi bông .
- Ngoài ra có thể gặp các triệu chứng sau:
+ Thở khò khè và cảm giác bóp chặt ngực.
+ Các triệu chứng có trong trường hợp bệnh nặng: sút cân, biếng ăn, ho
ra máu, lo lắng, mệt mỏi, khó ngủ.

1.5.3.2. Các triệu chứng thực thể[1, 2, 5]:
Triệu chứng thực thể ít có giá trị trong chẩn đoán COPD đặc biệt trong
các giai đoạn sớm của bệnh. Các dấu hiệu tắc nghẽn đường thở thường âm
tính cho đến khi có dấu hiệu giảm chức năng phổi.
- Lồng ngực hình thùng, xương sườn nằm ngang, khoang liên sườn
giãn.
- Nhịp thở lúc nghỉ thường trên 20lần/ phút, thở nông, thì thở ra thường
kéo dài, bệnh nhân phải chúm môi khi thở, sử dụng cơ hô hấp phụ, co rút
khoang liên sườn.
- Gõ ngực vang.
- Nghe có thể thấy rì rào phế nang giảm, ran rít, ran ngáy, ran ẩm, ran
nổ.
10


- Có thể thấy mạch nghịch đảo: do ở bệnh nhân COPD, huyết áp tâm
thu có thể giảm từ 15 – 20mmHg lúc bệnh nhân hít vào gắng sức. Bình
thường chênh lệch huyết áp tâm thu giữa thở ra và thở vào ≥ 10mmHg.
- Tím môi, đầu chi hoặc tím toàn thân khi có suy hô hấp.
- Ứ trệ tuần hoàn ngoại vi khi có suy tim phải: gan to, tĩnh mạch cổ nổi,
phản hồi tĩnh mạnh cổ dương tính, phù chân.
- Giai đoạn cuối của COPD thường hay có biến chứng sau: đợt cấp
COPD, suy hô hấp cấp tính và mạn tính, tâm phế mạn, tràn khí màng phổi
1.6. Điều trị COPD[5]
1.6.1. Mục tiêu điều trị[14].[2].[1, 5]
- Giảm triệu chứng, giảm tử vong
- Cải thiện khả năng gắng sức
- Cải thiện tình trạng sức khỏe
- Dự phòng bệnh tiến triển
- Phục hồi chức năng đường hô hấp

- Dự phòng và điều trị đợt cấp.
1.6.2. Các điều trị chung
1.6.2.1. Ngừng việc tiếp xúc với yếu tố nguy cơ[1, 5, 11]
- Ngừng tiếp xúc với: khói thuốc lá thuốc lào, bụi, khói bếp củi than,
khí độc...
- Cai nghiện thuốc lá, thuốc lào: là biện pháp rất quan trọng để không
làm nặng thêmCOPD. Để cai thuốc lá cho bệnh nhân cần làm một số việc như
sau:
+ Tư vấn người bệnh bỏ thuốc: Nêu tác hại của thuốc lá đối với sức
khỏe bệnh nhân và những người xung quanh khi chịu ảnh hưởng của khói
thuốc. Và đặc biệt thuốc lá, là nguyên nhân chính làm xuất hiện và làm nặng
hơn tình trạng COPD.

11


+ Hướng dẫn bệnh nhân sử dụng các thuốc hỗ trợ cai thuốc lá, giúp
người bệnh dễ bỏ thuốc hơn. Các thuốc có thể chỉ định: nicotine thay thế,
bupropion, varenicline.
1.6.2.2. Tiêm vắc xin phòng nhiễm trùng đường hô hấp[2, 5]
- Nhiễm trùng đường hô hấp (cúm và viêm phổi...) là một trong các yếu
tố nguy cơ gây đợt cấp COPD. Việc tiêm phòng vaccine có thể làm giảm các
đợt cấp nặng và giảm tỷ lệ tử vong.
- Tiêm phòng vắc xin phế cầu mỗi 5 năm 1 lần và được khuyến cáo ở
bệnh nhân mắc COPD giai đoạn ổn định khi:
+ Người bệnh > 65 tuổi
+ Có FEV1 < 40%.
+ Có bệnh đồng mắc khác như: Bệnh tim mạch, bệnh gan, thận mạn
tính, đái tháo đường, nghiện rượu, nghiện thuốc lá...
- Tiêm phòng vắc xin cúm vào đầu mùa thu và tiêm lại hàng năm cho

các đối tượng mắc COPD.
1.6.2.3. Dùng thuốc điều trị .[2, 3, 5]
Các thuốc điều trị chính bao gồm thuốc giãn phế quản, glucocorticoid,
và một số thuốc điều trị khác.
Việc sử dụng thuốc trong điều trị COPD cần dựa vào mức độ nặng, nhẹ
của bệnh. Để xem bệnh nhân đang bị COPD ở mức độ nào của bệnh, để sử
dụng thuốc cho hợp lý, an toàn, tránh các nguy cơ làm nặng thêm tình trạng
của bệnh và tránh được tác dụng không mong muốn của thuốc khi sử dụng
điều trị ở bệnh nhân.
- Thuốc giãn phế quản [5, 8, 11]
Tác dụng chính của các thuốc giãn phế quản là làm giãn cơ trơn phế
quản, làm tăng luồng không khí lưu thông, giúp quá trình trao đổi không khí
vào và ra khỏi phổi dễ dàng hơn, giúp người bệnh hết cảm giác khó thở.

12


Thuốc giãn phế quản là thuốc có vai trò chính trong điều trị bệnh
COPD và là thành phần giúp cắt cơn khó thở, cũng như điều trị dự phòng để
tránh xuất hiện các cơn khó thở tiếp theo.Các nhóm thuốc giãn phế quản
chính bao gồm: thuốc kích thích β2- adrenergic, thuốc kháng Cholinnergic,
thuốc nhóm Xan thin.
* Các thuốc kích thích β2 - adrenergic
- Cơ chế tác dụng:
Thuốc có tác dụng kích thích receptor β2 - adrenergic, các receptor này
có nhiều ở cơ trơn hô hấp, tiết niệu.... Làm tăng AMPv, dẫn đến tăng nồng độ
Ca++ ở nội bào, gây giãn cơ trơn đường hô hấp, giúp bệnh nhân dễ thở hơn.[6]
Các thuốc nhóm này có thể xử dụng cho bệnh nhân theo các đường:
uống, tiêm dưới da, tiêm tĩnh mạch, khí dung. Trong đó thuốc dùng theo
đường khí dung là phổ biến hơn cả. Khi dùng theo đường khí dung thì thuốc

được hấp thụ từ lòng khí phế quản và tác động trực tiếp lên thụ thể β2 của tế
bào cơ trơn, làm giãn nở cơ trơn khí phế quản nhanh chóng, làm cho bệnh
nhân dễ thở hơn mà không phải gắng sức. Dạng khí dung rất thích hợp dùng
trong các trường hợp cấp cứu khó thở do co thắt cơ trơn khí phế quản như:
COPD và hen phế quản.[2, 4, 5]
Căn cứ vào thời gian tác dụng của thuốc, người ta chia thuốc thành 2
nhóm:
+ Nhóm tác dụng ngắn (SABA): salbutamol, terbutalin , .... thời gian
tác dụng của thuốc duy trì trong 4 - 6 giờ
+ Nhóm tác dụng kéo dài (LABA): salmeterol, formoterol,... thời gian
tác dụng kéo dài hơn khoảng 12 giờ.
Các thuốc giãn phế quản thuộc nhóm kích thích β2 - adrenergic khi
dùng theo đường uống tác dụng xuất hiện chậm hơn, nên chủ yếu dùng để dự
phòng các cơn khó thở do co thắt cơ trơn trong bệnh COPD. Ngoài tác dụng
13


gây giãn cơ trơn thuốc còn gây ra tác dụng ở các cơ quan khác như: tim mạch,
tử cung...[4, 8]
- Tác dụng không mong muốn của nhóm này nhìn chung ít gặp khi sử
dụng ở dạng khí dung. Dùng theo đường toàn thân thuốc còn gặp một số tác
dụng không mong muốn như:[4]: tuần hoàn( đánh trống ngực, tim đập nhanh);
cơ - xương ( run đầu ngón tay); chuyển hóa( hạ kali huyết, đặc biệt khi dùng
cùng digoxin đường uống hoặc lợi tiểu thiazid)
* Các thuốc kháng Cholinergic[6, 8]
- Cơ chế tác dụng:
Vị trí các receptor M1, M3, M5 có ở cơ trơn khí phế quản, tiết niệu,
hạch ... Chúng cặp đôi với Protein Gp( kích thích PhotpholipaseC). Khi các
receptor này bị kích thích dẫn đến giải phóng PhotpholipaseC làm tăng thủy
phân polyphotpho inositid tạo thành inositol triphotphat (IP3) và dyacyl

glycerol (DAP). IP3 kích thích giải phóng Ca++ gây co thắt cơ trơn phế quản
và tăng tiết dịch.[6, 8]
Thuốc kháng Cholinergic có tác dụng đảo ngược các tác dụng này.
Trong điều trị COPD, tác dụng quan trọng nhất là ức chế receptor M3, làm
giãn phế quản giúp bệnh nhân dễ thở . [8]
Dựa vào thời gian tác dụng , thuốc kháng Cholinergic được chia ra làm
2 nhóm:
+ Nhóm Cholinergic tác dụng ngắn (SAMA): Ipratropium bromid thời
gian tác dụng 6 - 8 giờ.
+ Nhóm Cholinergic tác dụng kéo dài (LAMA): Tiopropium bromid
thời gian tác dụng có thể lên đến 24 giờ.
Tác dụng không mong muốn thường gặp là gây khô miệng
* Nhóm thuốc Xanthin[5, 6, 8]
Các thuốc trong nhóm gồm: Theophyllin, Aminophyllin.
- Cơ chế tác dụng:
14


Thuốc nhóm Xanthin làm giãn phế quản theo nhiều cơ chế tác dụng:
Ức chế photphodiesterase, làm tăng AMPv nội bào; tác dụng lên nồng độ
Ca++ nội bào; tác dụng đối kháng với thụ thể adenosin. Trong các tác dụng
trên thì tác dụng đối kháng với thụ thể adenosin là yếu tố quan trọng nhất.
Trong điều trị COPD, theophyllin được dùng dưới dạng chế phẩm giải
phóng chậm để kiểm soát cơn khó thở về đêm. Amino phyllin được dùng tiêm
tĩnh mạch trong điều trị hen phế quản nặng khi bệnh nhân không đáp ứng
nhanh với các thuốc kích thích Beta 2 - adrenergic ở dạng hít.
Khoảng điều trị của nhóm thuốc này hẹp, có tiềm ẩn nhiều độc tính do
đó người ta vẫn ưu tiên sử dụng thuốc giãn phế quản khác ở dạng hít.
- Tác dụng không mong muốn của nhóm thuốc Xanthin:
+ Thường gặp : nhịp tim nhanh. buồn nôn, nôn[4]

+ Ít gặp: mất ngủ, kích thích, kích ứng dạ dày, run, phản ứng dị ứng.
Chú ý: tổng liều (bao gồm tất cả các dạng thuốc thuộc nhóm
methylxanthine) không quá 10mg/kg/ngày. Không dùng kèm với thuốc nhóm
macrolide vì nguy cơ độc tính gây biến chứng tim mạch (xoắn đỉnh).[5]
* Dạng kết hợp của các thuốc giãn phế quản[17]
Hiện nay hay dùng một số dạng thuốc giãn phế quản ở dạng kết hợp
giữa kích thích β2 - adrenergic và thuốc kháng Cholinnergic để kiểm soát
COPD. Thuốc giãn phế quản ở dạng kết hợp này khi vào cơ thể sẽ có tác dụng
lên cơ trơn phế quản theo 2 cơ chế độc lập: vừa kích thích giao cảm, vừa ức
chế phó giao cảm. Tác dụng giãn phế quản xuất hiện nhanh và kéo dài hơn so
với dùng đơn thuốc . Tác dụng không mong muốn cũng ít hơn.
Sự kết hợp kích thích β2 - adrenergic tác dụng ngắn với thuốc kháng
Cholinnergic tác dụng ngắn có thể cải thiện được FEV1 hơn và chức năng hô
hấp của bệnh nhân.
Ngoài ra còn sử dụng dạng thuốc giãn phế quản kết hợp giữa corticoid
và cường beta 2 tác dụng kéo dài, giúp kiểm soát triệu chứng và phòng ngừa
15


đợt cấp COPD tốt hơn so với dạng đơn thuốc. Tác dụng không mong muốn
cho bệnh nhân khi sử dụng cũng ít hơn.
- Thuốc chống viêm Corticoid[3, 5, 20]
- Cơ chế: corticoid là hormon tuyến thượng thận, có cấu trúc Steroid
hiện nay đã tổng hợp được. Với ba tác dụng dùng trong điều trị là: chống
viêm, chống dị ứng và ức chế miễn dịch.
Trong điều trị COPD và hen phế quản, corticoid được dùng để hạn chế
tình trạng viêm niêm mạc đường thở dẫn đến làm giảm thắt hẹp đường thở.
Các thuốc corticoid được chia làm 2 nhóm theo dạng sử dụng:
+ Glucocorticoid toàn thân: Prednisolon, methylprednisolon... Dùng
chủ yếu theo đường uống và tiêm tĩnh mạch.

+ Glucocorticoid tại chỗ: beclomethason, budesonid .... dùng chủ yếu
dưới theo đường hít. Để hạn chế tình trạng nhiễm nấm vùng khoang miệng,
cần khuyên bệnh nhân sau khi dùng thuốc dạng phun - hít phải súc miệng.
Corticoid dùng dạng đường uống được chỉ định ở bệnh nhân COPD
giai đoạn nặng (khi thể tích thở ra gắng sức trong giây đầu tiên (FEV1) < 50%)
và có đợt cấp lặp đi lặp lại.[5]
Dùng corticoid dạng uống kéo dài có thể gây nhiều tác dụng phụ trên
hệ tiêu hóa, gây loãng xương, hoại tử xương, tăng huyết áp, teo cơ, giảm sức
đề kháng của cơ thể,... nên khi bị COPD chỉ dùng corticoid dạng uống trong
thời gian ngắn (5 - 14 ngày) giúp cải thiện chức năng hô hấp. [5, 8]
Sau giai đoạn cấp, có thể chuyển sang dùng corticoid dạng phun hít.
Tuy corticoid dạng phun hít (ICS) có tác dụng yếu hơn dạng uống nhưng lại
được sử dụng rộng rãi hơn vì tính an toàn của nó cao hơn dạng uống
Ở dạng phun hít, thuốc có tác dụng trực tiếp lên đường dẫn khí nên ít
có ảnh hưởng đến toàn thân như dạng uống. Hầu hết các nghiên cứu cho thấy,
ở bệnh nhân COPD dùng ICS ít làm thay đổi quá trình giảm đi của FEV1, tuy
nhiên, nó làm chậm lại tốc độ suy giảm của FEV1.[1]
16