Khảo sát tình hình sử dụng kháng sinh ở bệnh viện mắt hà giang 2017

BỘ Y TẾ
TRƢỜNG ĐẠI HỌC DƢỢC HÀ NỘI

LƢƠNG TUẤN ĐẠT

KHẢO SÁTTÌNH HÌNH SỬ DỤNG KHÁNG SINH
Ở BỆNH VIỆN MẮT HÀ GIANG 2017

LUẬN VĂN DƢỢC SĨ CHUYÊN KHOA CẤP I
CHUYÊN NGÀNH: DƢỢC LÝ - DƢỢC LÂM SÀNG
MÃ SỐ: 60720405

Ngƣời hƣớng dẫn: TS. Nguyễn Thị Thúy Vân

HÀ NỘI - 2017


LỜI CÁM ƠN
Tôi xin bày tỏ lời cảm ơn sâu sắc tới Ban Giám hiệu, Bộ môn Dƣợc lâm
sàng, Phòng đào tạo Sau đại học Trƣờng Đại học Dƣợc Hà Nội và Ban Giám
dốc, Bệnh viện Mắt Hà Giang đã cho phép, tạo điều kiện thuận lợi nhất để tôi
đƣợc học tập và hoàn thiện luận văn.
Tôi xin bày tỏ lòng biết ơn sâu sắc tới TS. Phạm Thị Thuý Vân - Giảng
viên Bộ môn Dƣợc lâm sàng, Trƣờng Đại học Dƣợc Hà Nội đã trực tiếp
hƣớng dẫn, tận tình chỉ bảo, truyền đạt cho tôi những kiến thức, kinh nghiệm
quý báu trong suốt quá trình thực hiện và hoàn thành luận văn này.
Tôi xin chân thành cảm ơn sự giúp đỡ, hỗ trợ nhiệt tình của các thầy cô
giáo Bộ môn Dƣơc lâm sàng, trƣờng Đại học Dƣợc Hà Nội đã chia sẻ, giải
đáp các vƣớng mắc của tôi trong quá trình làm luận văn.
Tôi xin chân thành cảm ơn Ban Giám Đốc, Khoa Dƣợc, Khoa Điều trị
tổng hợp, Bệnh viện Mắt Hà Giang đã cho phép, tạo điều kiện giúp tôi hoàn

thành luận văn này. Tôi xin cảm ơn, bạn bè đồng nghiệp tại đơn vị đã giúp đỡ
tôi trong suốt quá tr ìnhthực hiện luận văn tốt nghiệp này.
Cuối cùng tôi xin bày tỏ lòng biết ơn tới gia đình, bạn bè đã động viên, chia
sẻ giúp đỡ tôi trong suốt quá trình học tập tại Trƣờng Đại học Dƣợc Hà Nội.
Tôi xin chân thành cảm ơn!
Hà Nội, ngày 22 tháng 9 năm 2016
Học viên

Lƣơng Tuấn Đạt


MỤC LỤC

DANH MỤC CHỮ VIẾT TẮT
DANH MỤC BẢNG
DANG MỤC HÌNH VẼ
ĐẶT VẤN ĐỀ ................................................................................................... 1
CHƢƠNG 1: TỔNG QUAN ............................................................................. 2
1.1. Đại cƣơng về nhiễm khuẩn và các kháng sinh sử dụng trong nhãn khoa. ..... 2
1.1.1. Vài nét về nhiễm khuẩn nhãn khoa ............................................. 2
1.1.2. Kháng sinh sử dụng trong nhãn khoa ............................................. 3
1.2. Một số loại nhiễm khuẩn thƣờng gặp ở nhãn khoa, nguyên nhân và
phác đồ điều trị...................................................................................... 8
CHƢƠNG 2: ĐỐI TƢỢNG VÀ PHƢƠNG PHÁP NGHIÊN CỨU .............. 14
2.1. Đối tƣợng nghiên cứu .......................................................................... 14
2.1.1. Với mục tiêu 1:.............................................................................. 14
2.1.2. Với mục tiêu 2:.............................................................................. 14
2.2. Thời gian và địa điểm nghiên cứu........................................................ 14
2.3. Thiết kế nghiên cứu .............................................................................. 15
2.3.1. Phƣơng pháp nghiên cứu: ............................................................. 15

2.3.2. Quy trình nghiên cứu .................................................................... 15
2.4. Nội dung nghiên cứu: ........................................................................... 15
2.4.1. Đặc điểm sử dụng kháng sinh trên bệnh nhân nội trú: ................. 15
2.4.2. Đặc điểm sử dụng kháng sinh trên bệnh nhân ngoại trú: ............. 16
2.5. Phƣơng pháp xử lý số liệu.................................................................... 16
CHƢƠNG 3: KẾT QUẢ NGHIÊN CỨU ....................................................... 17
3.1. Khảo sát đặc điểm sử dụng kháng sinh trên bệnh nhân nội trú: .......... 17
3.1.1. Đặc điểm về bệnh nhân nội trú trong mẫu nghiên cứu ................. 17
3.1.2. Đặc điểm về bệnh lý trong điều trị nội trú .................................... 18
3.1.3. Đặc điểm dùng thuốc của bệnh nhân nội trú trong mẫu nghiên cứu .... 19
3.2. Khảo sát đặc điểm sử dụng kháng sinh trên bệnh nhân ngoại trú ....... 21
3.2.1. Đặc điểm về bệnh nhân ngoại trú trong mẫu nghiên cứu ............. 21


3.2.2. Đặc điểm về kháng sinh sử dụng trong điều trị ngoại trú ............. 23
3.2.3. Khảo sát kiến thức về thuốc của bệnh nhân ngoại trú .................. 24
CHƢƠNG 4: BÀN LUẬN .............................................................................. 26
4.1. Một số đặc điểm của bệnh nhân trong mẫu nghiên cứu ...................... 26
4.1.1. Đặc điểm về tuổi và giới mẫu nghiên cứu của bệnh nhân nội trú và
ngoại trú ........................................................................................ 26
4.1.2. Đặc điểm về dân tộc ...................................................................... 26
4.1.3. Đặc điểm bệnh lý nhập viện, bệnh lý nhiễm khuẩn, kết quả điều trị.... 28
4.1.4. Đặc điểm về sử dụng thuốc trong điều trị nội trú và ngoại trú ..... 28
4.2. Khảo sát kiến thức về sử dụng thuốc của bệnh nhân ngoại trú ........... 28
KẾT LUẬN VÀ KIẾN NGHỊ......................................................................... 30
TÀI LIỆU THAM KHẢO
PHỤ LỤC


DANH MỤC CHỮ VIẾT TẮT

ADR

Phản ứng có hại của thuốc (Adverse Drug Reaction)

DDD

Liều xác định hàng ngày (Defined Daily Dose)

BN

Bệnh nhân

BHYT

Bảo hiểm y tế

T3

Thuỷ tinh thể


DANH MỤC BẢNG

Bảng 3.1. Đặc điểm về tuổi và giới của bệnh nhân nội trú ............................. 17
Bảng 3.2. Đặc điểm về dân tộc của bệnh nhân nội trú.................................... 18
Bảng 1.3. Đặc điểm bệnh lý nhập viện của bệnh nhân nội trú ....................... 19
Bảng 3.4. Kết quả điều trị của nhóm bệnh nhân nội trú ................................. 19
Bảng 3.5. Đặc điểm về nhóm kháng sinh tại chỗ đƣợc sử dụng trong ........... 20
Bảng 3.6. Đặc điểm về nhóm kháng sinh toàn thân đƣợc sử dụng................. 21

Bảng 3.7. Đặc điểm về tuổi và giới của bệnh nhân ngoại trú ......................... 22
Bảng 3.8. Đặc điểm về dân tộc và thẻ báo hiểm y tế của bệnh nhân ngoại trú ..... 22


ĐẶT VẤN ĐỀ

Kháng sinh là một nhóm thuốc đặc biệt vì việc sử dụng chúng không chỉ
ảnh hƣởng trực tiếp tới ngƣời bệnh mà còn ảnh hƣởng tới cả cộng đồng và xã
hội. Với những nƣớc đang phát triển nhƣ Việt Nam, đây là một nhóm thuốc
quan trọng vì bệnh lý nhiễm khuẩn nằm trong số những bệnh đứng hàng đầu
cả về tỷ lệ mắc bệnh và tỷ lệ tử vong. Tỷ lệ kháng kháng sinh ở Việt Nam đã
ở mức độ rất cao. Đã có các dữ liệu đầy đủ để có thể kết luận về mức độ đáng
báo động của tình hình lạm dụng kháng sinh và thực trạng kháng kháng sinh.
Mức độ kháng thuốc ngày càng trầm trọng làm ảnh hƣởng tới hiệu quả điều
trị, tiên lƣợng xấu, nguy cơ tử vong cao, thời gian điều trị kéo dài, chi phí
điều trị tăng cao, ảnh hƣởng tới sức khỏe của ngƣời bệnh và cộng đồng. vì
vậy các cơ sở điều trị cần có chiến lƣợc sử dụng kháng sinh một cách hợp lý
nhất để giảm tỷ lệ kháng thuốc, nâng cao chất lƣợng khám chữa bệnh.
Tại bệnh viện mắt Hà Giang, chƣa có nghiên cứu nào cung cấp số liệu và
thông tin về việc sử dụng kháng sinh. Vì vậy, để góp phần giúp hội đồng
thuốc điều trị và khoa Dƣợc bệnh viện Mắt Hà Giang có những điều chỉnh
phù hợp trong quản lý và sử dụng kháng sinh, chúng tôi tiến hành thực hiện
đề tài: “ Khảo sát tình hình sử dụng kháng sinh tại bệnh viện mắt Hà Giang’’
với 2 Mục tiêu:
1. Khảo sát tình hình sử dụng kháng sinh trên bệnh nhân điều trị
nội trú tại BV Mắt Hà Giang năm 2017
2. Khảo sát tình hình sử dụng kháng sinh trên bệnh nhân điều trị
ngoại trú tại BV Mắt Hà Giang năm 2017

1

CHƢƠNG 1: TỔNG QUAN
1.1. Đại cƣơng về nhiễm khuẩn và các kháng sinh sử dụng trong nhãn

khoa.
1.1.1. Vài nét về nhiễm khuẩn nhãn khoa

Nhiễm khuẩn nhãn khoa thƣờng xảy ra khi các sinh vật có hại nhƣ vi
khuẩn, nấm và virut xâm nhập vào bất kỳ một phần nào đó của nhãn cầu hoặc
vùng lân cận. Trong nhiễm khuẩn nhãn khoa có một số loại vi khuẩn gây bệnh
thƣờng gặp nhất so với các loại khác, gồm các chủng: Gram dƣơng, Gram âm
và vi khuẩn nội bào. Trong nhóm vi khuẩn Gram dƣơng, vi khuẩn hay gặp
nhất là tụ cầu (S.aureus, S.epidermidis) và liên cầu (S.pneumoniae).
S.epidermidis thông thƣờng đƣợc tìm thấy trên da và lớp màng nhầy với số
lƣợng lớn, tuy nhiên nó có thể gây nhiễm khuẩn khi có cơ hội hoặc khi xảy ra
những vết xƣớc trên da hoặc màng nhầy. S.aureus cũng đƣợc tìm thấy trên da
và màng nhầy nhƣng số lƣợng ít hơn S.epidermidis nhƣng lại là tác nhân nguy
hiểm và thƣờng gây bệnh nặng hơn. Khoảng một nửa nhiễm khuẩn nhãn khoa
là do tụ cầu, liên cầu gây ra.
Với vi khuẩn Gram âm, trong nhiễm khuẩn nhãn khoa thƣờng gặp nhiều
nhất là trực khuẩn mủ xanh (P.aeruginosa), sau đó là lậu cầu (N.gonorrhea),
H.influenzae. N.gonorrhea ban đầu gây viêm kết mạc có mủ, nhƣng có thể
nhanh chóng lan vào giác mạc và phần còn lại của mắt. H.influenzae gây
nhiễm khuẩn sớm ở trẻ nhỏ, với viêm tai giữa và viêm kết mạc thƣờng xảy ra
đồng thời. Trực khuẩn Gram âm đƣờng ruột gồm E.coli, S.marcescens,
Proteus, và P.aeruginosa. Những vi khuẩn này có thể gây loét giác mạc.
Ngoài ra, một số vi khuẩn có hình thái và chuyển hóa độc đáo cũng gây
bệnh tại mắt. Chlamydia không có khả năng sinh sản ra năng lƣợng để phát
triển độc lập nên buộc phải sống bên trong một tế bào khác. C.trachomatis lây

nhiễm qua bàn tay đến mắt hoặc do vật trung gian, gây bệnh đau mắt hột hoặc
2


tự lây nhiễm từ nhiễm khuẩn đƣờng sinh dục gây viêm kết mạc. Các xoắn
khuẩn, có cấu trúc dạng xoắn linh hoạt, gồm T.pallidum - gây bệnh giang mai.
Những phát hiện tại mắt có thể do xoắn khuẩn giang mai nhƣ: loét giác mạc,
viêm màng bồ đào, viêm dịch kính, viêm gai thị. Một điều đặc biệt là ngoài vi
khuẩn còn có một số tác nhân gây bệnh mắt khác cũng có thể đƣợc điều trị
bằng kháng sinh nhƣ: Acanthamoeba hay Toxoplasmosis do có những đặc
điểm giống vi khuẩn.
Về mặt kháng thuốc, trên lâm sàng kháng kháng sinh có ý nghĩa khác đối
với bác sĩ nhãn khoa so với những ngƣời không phải là bác sỹ nhãn khoa.
Trong điều trị nhiễm khuẩn bề mặt hay nhiễm khuẩn cận bề mặt, ví dụ nhƣ
loét giác mạc do vi khuẩn, đáp ứng lâm sàng khá tốt đƣợc ghi nhận, mặc dù
trong phòng thí nghiệm đƣợc báo cáo là kháng thuốc. Sự khác biệt rõ ràng
này phản ánh một thực tế rằng mức độ nhạy cảm đối với vi khuẩn của kháng
sinh đƣờng toàn thân không giống với kháng sinh đƣờng tại chỗ.
1.1.2. Kháng sinh sử dụng trong nhãn khoa
1.1.2.1.

Khái niệm và phân loại kháng sinh:

Định nghĩa: “Kháng sinh (antibiotics) là những chất kháng khuẩn
(antibacterial substances) đƣợc tạo ra bởi các chủng vi sinh vật (vi khuẩn,
nấm Actinomycetes), có tác dụng ức chế sự phát triển của các vi sinh vật
khác. Hiện nay từ kháng sinh đƣợc mở rộng đến cả những chất kháng khuẩn
có nguồn gốc tổng hơp nhƣ các sulfonamid và quinolon.
Phân loại: dựa vào cấu trúc hóa học, kháng sinh đƣợc phân loại thành
các nhóm nhƣ sau:

- Nhóm beta - lactam
 Các pennicilin: benzylpenicilin, oxacilin, ampicilin,…
 Các cephalosporin: cephalexin, cefaclor, cefotaxim,…
 Các beta - lactam khác: carbapenem, monobactam
 Các chất ức chế beta - lactamase: acid clavulanic,…
3


- Nhóm aminosid: streptomycin, gentamicin, tobramycin,…
- Nhóm macrolid: erythromycin, clarithromycin, spiramycin,…
- Nhóm lincosamid: lincomycin, clindamycin,…
- Nhóm phenicol: chloramphenicol, thiamphenicol,…
- Nhóm tetracyclin: tetracyclin, doxycyclin,…
- Nhóm peptid:
 Glycopeptid: vancomycin.
 Polypeptid: polymyxin, bacitracin.
 Lipopeptid: colistin
- Nhóm quinolon:
 Thế hệ 1: acid nalidixic
 Các fluoroquinolon: thế hệ 2, 3, 4: ciprofloxacin, ofloxacin,…
- các nhóm kháng sinh khác:.
 Sulfamid
 Oxazolindino
 5-nitroimidazol
1.1.2.2.

Nguyên tắc chung về sử dụng kháng sinh trong nhãn khoa:

Nhìn chung, mọi khuyến cáo áp dụng cho kháng sinh toàn thân cũng áp
dụng cho kháng sinh dùng trong nhãn khoa.

Hầu hết các trƣờng hợp nhiễm khuẩn mắt có thể áp dụng những liệu
trình điều trị đơn giản. Tuy nhiên, những trƣờng hợp nhiễm khuẩn nặng và
hiếm hoặc các trƣờng hợp thất bại với liệu pháp điều trị chuẩn phải đƣợc quản
lý chặt chẽ hơn bởi các bác sĩ nhãn khoa, cần đến sự hỗ trợ trong chẩn đoán,
bao gồm xét nghiệm vi khuẩn học.
Quá trình lựa chọn kháng sinh phù hợp để điều trị cần xem xét bởi nhiều
yếu tố:

4


Trước hết, thiết lập chẩn đoán lâm sàng và xét nghiệm chính xác: tiền sử
bệnh, triệu chứng, dấu hiệu nhiễm khuẩn cần đƣợc đánh giá để thiết lập một
chẩn đoán nhiễm khuẩn tạm thời, sau đó, thực hiện các xét nghiệm tìm
nguyên nhân. Xét nghiệm nuôi cấy và định danh vi khuẩn từ mẫu bệnh phẩm
của bệnh nhân giúp các bác sĩ khẳng định lại chẩn đoán độ nhạy cảm của vi
khuẩn phân lập đƣợc với kháng sinh đƣợc đánh giá.
Lựa chọn kháng sinh nhạy cảm với vi khuẩn: quá trình xét nghiệm định
danh vi khuẩn và kiểm tra độ nhạy cảm của vi khuẩn có thể mất vài ngày, vì
vậy bác sĩ có thể lựa chọn phác đồ theo kinh nghiệm trƣớc khi có kết quả.
Chọn thuốc có độc tính thấp nhất.
Lựa chọn đường dùng tối ưu: sau khi lựa chọn thuốc, bác sĩ cần xác định
đƣờng dùng để đảm bảo nồng độ điều trị tại vị trí nhiễm khuẩn. Tùy thuộc
mỗi loại nhiễm khuẩn mắt khác nhau, đƣờng tra mắt, đƣờng uống, tiêm bắp,
tiêm tĩnh mạch, tiêm trong dịch kính, hoặc phối hợp các đƣờng dùng này có
thể đƣợc lựa chọn.
Sử dụng chế độ liều phù hợp
Kê đơn kháng sinh với độ dài liệu trình sử dụng thích hợp: Khi lên kế
hoạch điều trị, bác sĩ cũng nên ƣớc tính thời gian sử dụng để tiêu diệt hoàn
toàn vi khuẩn và hạn chế đến mức tối đa tác dụng phụ của thuốc. Sử dụng quá

mức kháng sinh có thể gây phản ứng dị ứng và độc tính, thêm vào đó, việc sử
dụng quá thời gian cần thiết để tiêu diệt vi khuẩn hay sử dụng không phù hợp
có thể gây kháng thuốc. Nguy cơ bội nhiễm, với sự phát triển quá mức của
những vi khuẩn cƣ trú trong cơ thể sẽ xuất hiện, đặc biệt khi sử dụng vƣợt
mức những kháng sinh đã bị kháng bởi nhiều vi khuẩn.
Kết hợp điều trị thuốc với các biện pháp cơ học: một yếu tố khác để phát
triển kế hoạch điều trị là xác định liệu pháp cơ học nào để hỗ trợ quá trinh sử
dụng thuốc. Những biện pháp này sẽ đặc biệt hữu ích khi có số lƣợng đáng kể
mủ hay mô hoại tử vì chúng phải đƣợc loại bỏ khỏi vị trí nhiễm khuẩn. Ví dụ,
5


việc áp dụng chƣờm nóng và loại tế bào chết để cải thiện tuần hoàn thủy dịch
và loại bỏ tủa lắng trên mi đặc biệt có tác dụng trên nhiễm khuẩn mi mắt do tụ
cầu.
Giáo dục bệnh nhân: việc giáo dục bệnh nhân về bệnh của họ và cách
dùng kháng sinh đƣợc kê đơn là cần thiết để liệu pháp điều trị đạt hiệu quả.
Lựa chọn thuốc và liều dùng sẽ không hiệu quả nếu nhƣ bệnh nhân không
tuân thủ điều trị và sử dụng không đúng cách.
1.1.2.3.

Những kháng sinh thông thường được sử dụng trong nhãn khoa.

Các nhóm kháng sinh đƣợc sử dụng trong nhãn khoa bao gồm:
Nhóm beta - lactam: pennicillin và cephalosporin là 2 nhóm kháng sinh
đƣợc dùng. Cả hai nhóm này đều thấm qua hàng rào máu não kém và đƣợc
vận chuyển chủ động tới mắt bởi hệ thống vận chuyển acid hữu cơ của thể mi.
Tuy nhiên, tính thấm tăng lên khi bị viêm hoặc khi dùng cùng với probenecid.
Nhóm Quinolon: Các kháng sinh đƣợc sử dụng nhiều nhất là: ofloxacin,
levofloxacin, ciprofloxacin, moxifloxacin, gatifloxacin. Những thuốc này có

hiệu quả cao, phổ rộng, hoạt tính trên trên cả vi khuẩn Gram âm và vi khuẩn
Gram dƣơng trong nhãn khoa, ít gây độc trên biểu mô giác mạc hơn so với
nhóm aminosid. Trong nhóm này có khả năng thấm qua giác mạc tốt khi dùng
đƣờng tra mắt.
Nhóm sulfamid: Là kháng sinh kìm khuẩn, phổ tác dụng rộng trên cả vi
khuẩn Gram âm và vi khuẩn Gram dƣơng, hiệu quả tăng khi phối hợp với
trimethoprim. Dung dịch tra mắt sulfacetamid (10-30%) và mỡ tra mắt (10%)
thấm qua giác mạc tốt nhƣng có thể có phản ứng với bệnh nhân nhạy cảm với
các thuốc sulfamid.
Nhóm tetracyclin: Phổ tác dụng rộng, ƣu thế trên vi khuẩn Gram âm.
Hiện nay hiệu quả điều trị của nhóm này giảm do bị kháng thuốc. Nhóm này
thấm tốt qua giác mạc khi tra mắt.

6


Nhóm cloramphenicol: Phổ tác dụng rộng, thấm tốt qua biểu mô giác
mạc khi tra mắt và qua đƣợc hàng rào máu mắt khi dùng toàn thân, tuy nhiên
hiện nay đã hạn chế sử dụng nhóm này do có thể gây suy tủy.
Nhóm aminosid: phổ tác dụng rộng, nhƣng tác dụng mạnh hơn trên vi
khuẩn Gram âm, hấp thu kém qua đƣờng tiêu hóa nhƣng đƣợc dùng toàn thân
qua đƣờng tiêm tĩnh mạch và tiêm bắp. Các aminosid không dễ dàng thấm
qua hàng rào máu mắt nhƣng vẫn có thể dùng tra mắt dƣới dạng nƣớc, mỡ,
hoặc tiêm cạnh nhãn cầu. Các kháng sinh đƣợc dùng phổ biến: neomycin,
gentamicin, tobramycin, amikacin,…
Nhóm macrolid: erythomycin có phổ tác dụng rộng nhƣng chiếm ƣu thế
trên vi khuẩn Gram dƣơng, có thể đƣa thuốc theo đƣờng uống hoặc đƣờng tra
mắt song khả năng thấm qua hàng rào máu mắt kém. Azithromycin: điều trị
mắt hột ở ngƣời lớn, viêm kết mạc do chamydia,….
Các kháng sinh khác: vancomycin có hiệu lực rất mạnh trên vi khuẩn

Gram dƣơng, chỉ có dạng tiêm, không có chế phẩm tra mắt. Vancomycin khá
độc, nên thƣờng là lựa chọn sau cùng trong những trƣờng hợp nhiễm khuẩn
nặng. Polymycin B: Không dùng dạng đơn độc, nhƣng rất phổ biến dƣới dạng
phối hợp với kháng sinh khác, dùng tra mắt hoặc tiêm mắt để điều trị loét giác
mạc.
1.1.2.4.

Các đường dùng cơ bản của kháng sinh trong nhãn khoa:

Điểm khác biệt khi sử dụng kháng sinh trong nhãn khoa so với trong các
bệnh lý khác chủ yếu liên quan đến đƣờng dùng thuốc. Và điều mà mọi bác sĩ
nhãn khoa quan tâm khi sử dụng kháng sinh là đặc điểm của kháng sinh trong
mắt và khả năng thấm của kháng sinh vào các tổ chức nhãn cầu.
Đường dùng tại chỗ: bao gồm tra thuốc tại mắt, tiêm tại mắt, và truyền
rửa tại mắt. Đƣờng tra thuốc tại mắt gồm 2 dạng là dung dịch nhỏ mắt và

7


thuốc mỡ. Đƣờng tiêm tại mắt gồm: tiêm dƣới kết mạc, tiêm cạnh nhãn cầu,
tiêm trong tiền phòng, tiêm trong dịch kính.
Đường dùng toàn thân: bao gồm đƣờng uống, tiêm bắp và tiêm tĩnh
mạch.
Kháng sinh đƣợc đƣa vào cơ thể qua đƣờng tiêm (tĩnh mạch hoặc tại
chỗ), uống hoặc tra tùy theo vị trí, thời gian mắc bệnh, độ nặng và kiểu nhiễm
trùng. Trong nhãn khoa phần lớn là nhiễm trùng là ở bề mặt nhãn cầu (kết
mạc và giác mạc) nên dạng dùng chủ yếu là thuốc tra. Khi nhiễm trùng sâu mi
mắt hay hốc mắt, lệ bộ thì thƣờng dùng đƣờng uống. Trong những trƣờng hợp
nhiễm trùng nội nhãn sau phẫu thuật, sau chấn thƣơng xuyên nhãn cầu, bệnh
nhân thƣờng đƣợc điều trị nội trú với phác đồ kết hợp cả đƣờng tra, uống và

tiêm cạnh nhãn cầu.
1.2. Một số loại nhiễm khuẩn thƣờng gặp ở nhãn khoa, nguyên nhân và

phác đồ điều trị
Mắt bị nhiễm trùng xảy ra khi các sinh vật có hại nhƣ vi khuẩn, nấm và
siêu vi/ virus xâm nhập vào bất kỳ một phần nào đó của nhãn cầu hoặc vùng
lân cận. Các dạng nhiễm khuẩn nhãn khoa thƣờng gặp bao gồm
Viêm kết mạc:
Viêm kết mạc là tình trạng viêm và nhiễm trùng của màng trong suốt
(kết mạc) đƣờng mí mắt và một phần của nhãn cầu. Nguyên nhân gây ra bệnh
viêm kết mạc là do mắt bị nhiễm khuẩn bởi các loại vi khuẩn trong điều kiện
vệ sinh kém, do nhiễm virus, hoặc do dị ứng hoặc kích ứng với một số loại
hoá chất. Bệnh viêm kết mạc do nhiễm khuẩn và nhiễm virus thƣờng lây lan
rất nhanh từ ngƣời này sang ngƣời khác
Phác đồ điều trị của viêm kết mạc là:
- Bóc màng hàng ngày rửa mắt liên tục bằng nƣớc muối sinh lý 0.9% để
loại trừ mủ và tiết tố.
8


- Trong những ngày đầu bệnh diễn biến nhanh, tra nhiều lần thuốc dƣới
dạng dung dịch (15/30 phút/lần) một trong các nhóm thuốc sau.
+ Aminosid
+ Fluoroquinolon: ofloxacin, ciprofloxacin, levofloxacin, moxifloxacin
+ Thận trọng khi dùng corticoid: Prednisolon acetat, khi bệnh thuyên
giảm thì có thể giảm số lần tra mắt.
- Phối hợp tra thuốc mỡ một trong các nhóm trên vào buổi trƣa và tối.
- Dinh dƣỡng giác mạc và nƣớc mắt nhân tạo.
- Toàn thân: chỉ dùng trong viêm kết mạc do lậu cầu và bạch hầu. Có thể
dùng một trong các loại kháng sinh sau khi bệnh tiến triển nặng, kèm theo

triệu chứng toàn thân.
+ Cephalosprin thế hệ 3: ngƣời lớn
* Nếu giác mạc chƣa loét: liều duy nhất 1g tiêm bắp
* Nếu giác mạc bị loét: 1g x 3/ ngày tiêm tĩnh mạch
Trẻ em liều duy nhất 125mg tiêm bắp hoặc 25mg/kg cân nặng 2-3
lần/ngày x 7 ngày tiêm bắp.
+ Fluoroquinolon: chống chỉ định dùng cho trẻ em dƣới 16 tuổi
+ Thuốc nâng cao thể trạng
Viêm giác mạc:
Viêm giác mạc là hiện tƣợng các tế bào viêm xâm nhập vào các lớp của
giác mạc, không có hiện tƣợng hoại tử. Viêm có thể ở lớp nông (biểu mô giác
mạc) thƣờng do virus nhƣ herpes, zona, adenovirus hoặc lớp nhu mô giác mạc
(viêm giác mạc sâu) thƣờng do lao, giang mai, phong, virus, độc tố gây nên.
Viêm loét giác mạc là hiện tƣợng các tổ chức của giác mạc bị hoại tử
mất chất, tạo thành một ổ loét thực sự do vi khuẩn nhƣ tụ cầu, liên cầu, phế
cầu, trực khuẩn mủ xanh, hoặc các loại nấm gây nên.

9


- Phác đồ điều trị của viêm giác mạc là:
- Điều trị nội khoa
Điều trị viêm loét giác mạc, dù do nguyên nhân gì, cũng tuân theo
nguyên tắc chung:
+ Chống viêm đặc hiệu (kháng sinh) và không đặc hiệu (kháng viêm
không có steroid).
+ Viêm loét giác mạc do vi khuẩn: cần dùng kháng sinh tuỳ theo nguyên
nhân hoặc phổ rộng (Oflovid, okacin, gentamicin,...)
+ Viêm loét giác mạc do virut: cần dùng thuốc chống virut đặc hiệu
(Triherpin, Zovirax…).

+ Viêm loét giác mạc do nấm: cần dùng thuốc chống nấm đặc hiệu
(Natacin, Ketakonazol, Sporal,…). Chấm Lugol 5% ổ loét.
+ Phòng chống dính bờ đồng tử vào mặt trƣớc thể thuỷ tinh: tra Atropin
1-4%, nếu đồng tử không dãn thì phối hợp Atropin 1% và Adrenalin 0,1%
tiêm dƣới kết mạc 4 điểm sát rìa giác mạc với liều lƣợng 0,1ml.
+ Dinh dƣỡng giác mạc: Tra dầu A và uống vitamin A, CB2.
+ Nếu giác mạc dọa thủng hoặc thủng cần cho thuốc hạ nhãn áp (uống
acetazolamid).
+ Giảm đau, an thần.
+ Chống chỉ định dùng corticoid.
- Điều trị ngoại khoa
+ Ghép giác mạc.
+ Rửa mủ tiền phòng.
+ Khoét bỏ nhãn cầu, múc nội nhãn: khi bệnh tiến triển nặng, điều trị nội
khoa không kết quả.

10


Viêm nội nhãn:
Viêm mủ nội nhãn là phản ứng viêm nhiễm của khoang dịch kính và tiền
phòng cũng nhƣ các cấu trúc lân cận nhƣ hắc võng mạc đối với vi trùng, nấm,
xâm nhập vào nhãn cầu, thƣờng xảy ra sau phẫu thuật lấy T3, các phẫu thuật
vào nội nhãn, các chấn thƣơng xuyên nhãn cầu.
Phân loại viêm mủ nội nhãn và tác nhân gây bệnh:
- Phân loại:
+ Viêm mủ nội nhãn nội sinh: xảy ra sau bệnh lý máu, bệnh lý tim mạch
kèm các yếu tố nguy cơ suy giảm miễn dịch...
+ Viêm mủ nội nhãn ngoại sinh:
* Sau phẫu thuật lấy T3, CBCM...

* Sau chấn thƣơng xuyên nhãn cầu có thể có di vật nội nhãn.
+ Viêm mủ nội nhãn cấp tính: 1 - 14 ngày.
+ Viêm mủ nội nhãn mãn tính: >= 2 tuần.
+ Nếu do nấm thì có thể từ 1 - 4 tuần
- Tác nhân gây bệnh:
+ Vi khuẩn Gram (+): Staphyloccus, nhóm Bacillus.
+ Vi khuẩn Gram (-): Pseudomonas aerusinosa, Proteus và Haemophilus
influenzae.
+ Nấm: thƣờng gặp nhóm Candida, bên cạnh đó cũng có thể gặp
Aspergillus.
- Phác đồ điều trị
+ Khi đƣợc chẩn đoán viêm mủ nội nhãn, việc xử lý cấp cứu đƣợc tiến
hành ngay sau khi đƣợc chẩn đoán, không cho phép có thời gian trì hoãn.
+ Trƣờng hợp theo dõi viêm mủ nội nhãn hoặc chƣa có điều kiện phẫu
thuật cắt pha lê thể ngay, bƣớc đầu tiên bắt buộc phải lấy dịch hoặc mủ tiền
phòng để xét nghiệm - kết hợp kháng sinh tiền phòng.
11


+ Phẫu thuật cắt pha lê thể: qua đƣờng Parsplana đƣợc thực hiện khi có
chỉ định và khi có điều kiện càng sớm càng tốt.
Mục đích: lấy dịch pha lê để soi tƣơi tìm nấm, cấy kháng sinh đồ để định
danh vi khuẩn và, tiến hành kháng sinh nội nhãn hay kháng nấm nội nhãn.
+ Thuốc tiêm nội nhãn:
* Trường hợp nấm (-) tính: có thể lựa chọn kháng sinh tiêm nội nhãn.
Vancomycin: 0,1 ml # 1mg + ceftazidime: 0,1ml # 2,5mg
- Chỉ định dùng kháng viêm corticoid tiêm nội nhãn là cần thiết:
Prednisolon: 0,1 ml # 25mg.Sử dụng ống chích tiêm nội nhãn 1ml với
kim 25 - gauche.Tùy theo diễn tiến lâm sàng, trƣờng hợp nặng có chỉ định
tiêm nội nhãn lần thứ 2 đƣợc thực hiện vào ngày thứ 3 tính từ thời điểm sau

phẫu thuật.
* Trường hợp nấm (+) tính: dùng thuốc kháng nấm tiêm nội nhãn
Amphotericin B: thuốc đƣợc xác định có độc tính với võng mạc.Liều
tiêm: 0,1ml # 5 - 10pg, (pha trong dung dịch glucose 5%) đƣợc tiến hành tiêm
vào trung tâm của khoang pha lê thể cách xa võng mạc, mặt vát kim nội nhãn
hƣớng lên trên, tiêm thật chậm.
+ Thuốc nhỏ mắt:
* Kháng sinh phổ rộng thế hệ mới: thuốc nhỏ mắt Vigamox 0,5%
hoặcZymar 0,3% hoặcOfovid 0,3%.Tùy theo tình trạng bệnh có thể nhỏ mỗi giờ.
* Kháng nấm: Thuốc nhỏ mắt Amphotericine B: 2,5mg/ml
hoặcNatamycin 5% hoặcMiconazole 10mg/ml hoặc5 - Fluorocytosine
1% hoặcIfuaconozole 1%.Tùy theo tình trạng bệnh có thể nhỏ mỗi giờ nếu có
tổn thƣơng giác mạc.
+ Đƣờng toàn thân:
* Kháng sinh:Ciprofloxacin 0,5 - 1,5g/ ngày (u) x 10 - 14 ngày hoặc +
Amitracin 15mg/g TM hay TB/mỗi 8 giờ + cefazoline 1g TM mỗi 6g.

12


* Kháng nấm: Ketoconazol (Nizoral) 0,2g uống 1v x 2l/ ngày x 14 ngày
hoặc + fluconazol (u) + 800mg/ ngày đầu + 200 - 400mg/ ngày tiếp theo x 10
– 14 ngày hoặc + 5 - Fuorocytozine: 100 - 150mg/ngày x 10 - 14 ngày (u)
+ Tiêm dƣới kết mạc
* Kháng sinh phổ rộng:Gentamicin 40mg # 1ml hoặc vancomycin
50mg#1ml
* Kháng nấm: Miconazol 10mg/ 0,5ml hoặc nystatin 200 UI hoặc
fluconazol 1ml (2%).Thuốc điều trị nấm nhỏ hoặc chích dƣới kết mạc có thể
gây phản ứng phụ: kích thích kết mạc, viêm giác mạc nông, viêm giác mạc
nhu mô.

13


CHƢƠNG 2: ĐỐI TƢỢNG VÀ PHƢƠNG PHÁP NGHIÊN CỨU
2.1. Đối tƣợng nghiên cứu
2.1.1. Với mục tiêu 1:

Đối tƣợng nghiên cứu là bệnh án của các bệnh nhân điều trị nội trú tại
Bệnh viện mắt Hà Giang thỏa mãn các tiêu chuẩn lựa chọn và tiêu chuẩn loại
trừ sau:
- Tiêu chuẩn lựa chọn:
+ Bệnh nhân ngƣời lớn có thời gian nằm viện từ 2 ngày trở lên tại Bệnh
viện Mắt Hà Giang trong thời gian nghiên cứu.
+ Đƣợc kê đơn điều trị bằng ít nhất một loại kháng sinh trong thời gian
nằm viện (kháng sinh toàn thân hoặc tại chỗ)
- Tiêu chuẩn loại trừ:
+ Có bệnh lý nhiễm khuẩn mắc kèm ở vị trí ngoài mắt
2.1.2. Với mục tiêu 2:

Đối tƣợng nghiên cứu là đơn thuốc của các bệnh nhân điều trị ngoại trú
tại Bệnh viện mắt Hà Giang thỏa mãn các tiêu chuẩn lựa chọn và tiêu chuẩn
loại trừ sau:
- Tiêu chuẩn lựa chọn:
+ Bệnh nhân ngƣời lớn
+ Đƣợc kê đơn điều trị bằng ít nhất một loại kháng sinh (kháng sinh toàn
thân hoặc tại chỗ)
- Tiêu chuẩn loại trừ:
+ Có bệnh lý nhiễm khuẩn mắc kèm ở vị trí ngoài mắt
2.2. Thời gian và địa điểm nghiên cứu

Thời gian thu thập số liệu trong nghiên cứu từ ngày 01/01/2017 30/06/2017 tại khoa điều trị nội trú và phòng cấp phát thuốc ngoại trú, khoa
Dƣợc, Bệnh viện Mắt Hà Giang.

14


2.3. Thiết kế nghiên cứu
2.3.1. Phương pháp nghiên cứu:

Phƣơng pháp nghiên cứu mô tả hồi cứu trên bệnh án nội trú và mô tả tiến
cứu kết hợp phỏng vấn trên bệnh nhân ngoại trú.
2.3.2. Quy trình nghiên cứu

- Toàn bộ bệnh án của bệnh nhân điều trị nội trú có liên quan đến sử
dụng kháng sinh thỏa mãn tiêu chuẩn lựa chọn và tiêu chuẩn loại trừ có thời
gian nhập viện tại Bệnh viên Mắt Hà Giang từ ngày 01/01/2017 - 30/06/2017
đƣợc đƣa vào nghiên cứu.
Theo số liệu cung cấp từ bộ phận thông tin lƣu trữ của phòng kế hoạch
tổng hợp Bệnh viện Mắt Hà Giang từ ngày 01/01/2017 - 30/06/2017. Bệnh
viện có 198 bệnh án có liên quan đến sử dụng kháng sinh.
- Trong thời gian nghiên cứu, các bệnh nhân đến lĩnh thuốc tại phòng
cấp phát thuốc ngoại trú tại khoa Dƣợc có đơn lĩnh thuốc thỏa mãn tiêu chuẩn
lựa chọn và tiêu chuẩn loại trừ sẽ đƣợc phỏng vấn trực tiếp sau khi đƣợc cấp
phát thuốc bằng bộ công cụ nghiên cứu bao gồm: phiếu thông tin hành chính
của bệnh nhân, bộ câu hỏi khảo sát mức độ hiểu biết và kiến thức về thuốc.
Công cụ và phƣơng pháp thu thập số liệu: bảng câu hỏi và phiếu thu thập
thông tin bệnh nhân (phụ lục 1 ).
+ Thông tin hành chính của bệnh nhân (phụ lục 2)
+ Khảo sát mức độ hiểu biết và kiến thức về thuốc trên bệnh nhân điều

trị ngoại trú bằng bộ công cụ gồm 05 câu hỏi ( phụ lục 3).
2.4. Nội dung nghiên cứu:
2.4.1. Đặc điểm sử dụng kháng sinh trên bệnh nhân nội trú:

- Đặc điểm bệnh nhân: tuổi, giới, dân tộc, có hay không có bảo hiểm y
tế.
- Đặc điểm bệnh lý: Bệnh lý nhập viện, bệnh nhiễm khuẩn, kết quả điều
trị.
15


- Đặc điểm dùng thuốc: Kháng sinh tại chỗ, kháng sinh toàn thân, liều
dùng, cách dùng trong điều trị nội trú, số ngày điều trị.
2.4.2. Đặc điểm sử dụng kháng sinh trên bệnh nhân ngoại trú:

- Đặc điểm bệnh nhân: tuổi, giới, dân tộc, trình độ học vấn (khả năng
đọc, nghe hiểu tiếng kinh), có hay không có bảo hiểm y tế.
- Các thuốc đƣợc kê đơn: Kháng sinh tại chỗ, kháng sinh toàn thân.
- Khảo sát kiến thức của bệnh nhân, về cách sử dụng các loại thuốc nhỏ
mắt có kháng sinh và cách dùng các thuốc khác.
2.5. Phƣơng pháp xử lý số liệu

Số liệu đƣợc nhập và xử lý bằng phần mềm Excel

16


CHƢƠNG 3: KẾT QUẢ NGHIÊN CỨU
3.1. Khảo sát đặc điểm sử dụng kháng sinh trên bệnh nhân nội trú:
Trong thời gian nghiên cứu, chúng tôi thu đƣợc 198 bệnh án vào mẫu nghiên cứu

3.1.1. Đặc điểm về bệnh nhân nội trú trong mẫu nghiên cứu

Đặc điểm tuổi và giới đƣợc thống kê trong bảng 3.1 dƣới đây.
Bảng 3.1. Đặc điểm về tuổi và giới của bệnh nhân nội trú
Giới tính
Tổng cộng
Tuổi

Nam

Nữ
N (%)

N (%)

N (%)

< 45

34 (17,2)

48 (24,2)

82 (41,4)

45 - 60

24 (12,1)

35 (17,7)

59 (29,8)

> 60

21 (10,6)

36 (18,2)

57 (28,8)

Tổng

79 (39,9)

119 (60,1)

198 (100)

Tuổi trung bình

49,7 tuổi

(SD)

Nhận xét:
Độ tuổi trung bình của 2 giới là 49,7 tuổi. Bệnh nhân nữ nhiều hơn bệnh
nhân nam ở tất cả các nhóm tuổi. Bệnh nhân trong độ tuổi < 45 chiếm tỉ lệ
nhiều nhất: 41,4%
Chúng tôi mô tả đặc điểm dân tộc và bảo hiểm y tế (BHYT) của bệnh

nhân nội trú trong bảng 3.2 dƣới đây.

17


Bảng 3.2. Đặc điểm về dân tộc của bệnh nhân nội trú
Đặc điểm

Số bệnh nhân

Tỷ lệ %

Kinh

62

31,3

Thiểu số

136

68,7

197

99,5

1

0,5

Dân tộc

BHYT
Có BHYT
Không có BHYT

Nhận xét:
Số lƣợng bệnh nhân thuộc nhóm dân tộc thiểu số nhiều hơn bệnh nhân
thuộc nhóm dân tộc kinh, tỉ lệ lần lƣợt là 68,7 % và 31,3% trong mẫu nghiên
cứu.
Gần nhƣ 100% ngƣời dân trên toàn tỉnh Hà Giang đều có bảo hiểm y tế,
trong 198 bệnh nhân nội trú thì chỉ có 1 bệnh nhân không có BHYT vì chuyển
trái tuyến từ Huyện Bảo Lâm Cao Bằng sang nên không đƣợc hƣởng BHYT.
3.1.2. Đặc điểm về bệnh lý trong điều trị nội trú

Đặc điểm bệnh lý nhập viện, bệnh lý nhiễm khuẩn, kết quả điều trị đƣợc
trình bày trong bảng 3.4
Nhận xét bảng 3.4:
Đa phần các ca bệnh điều trị nội trú đều là nhiễm trùng, chiếm 55,4% số
lƣợt bệnh, sau đó là các ca bệnh có chỉ định mổ là 48,6%. Còn lại là các
trƣờng hợp có bệnh lý khác.

18


Bảng 3.3. Đặc điểm bệnh lý nhập viện của bệnh nhân nội trú
Chẩn đoán

Số lƣợt bệnh nhân

Tỉ lệ %

Các bệnh lý

Viêm kết mạc

57

24,7

nhiễm trùng

Viêm giác mạc

50

21,7

Loét giác mạc

9

3,9

Viêm mủ nội nhãn

3

1,4

Viêm thƣợng củng mạc

1

0.4

Viêm màng bồ đào

10

4,3

Viêm mủ toàn nhãn

2

0,8

Bệnh nhân có

Đục thủy tinh thể

56

24,3

phẫu thuật

Mộng

26

11,3

Múc nội nhãn

2

0,8

U mi dƣới góc ngoài

2

0,8

Các trƣờng hợp khác

13

5,6

Tổng

231

100

Kết quả điều trị của bệnh nhân nội trú đƣợc trình bày trong bảng dƣới đây.
Bảng 3.4. Kết quả điều trị của nhóm bệnh nhân nội trú
Kết quả điều trị

Số bệnh nhân (N=198)

Tỉ lệ %

Đỡ

13

6,6

Khỏi

185

93,4

Nhận xét: Phần lớn bệnh nhân ra viện trong tình trạng khỏi
3.1.3. Đặc điểm dùng thuốc của bệnh nhân nội trú trong mẫu nghiên cứu

Hai bảng dƣới đây tóm tắt lại đặc điểm các kháng sinh tại chỗ và kháng
sinh toàn thân sử dụng trong điều trị nội trú.

19