Phân tích tình hình sử dụng kháng sinh trong điều trị viêm phổi mắc phải cộng đồng ở trẻ em từ 6 tháng đến 5 tuổi tại khoa nhi bệnh viện đa khoa xín mần, hà giang

BỘ Y TẾ
TRƢỜNG ĐẠI HỌC DƢỢC HÀ NỘI

NGUYỄN VĂN HỘI

PHÂN TÍCH TÌNH HÌNH SỬ DỤNG KHÁNG SINH
TRONG ĐIỀU TRỊ VIÊM PHỔI MẮC PHẢI
CỘNG ĐỒNG Ở TRẺ EM TỪ 6 THÁNG ĐẾN 5 TUỔI
TẠI KHOA NHI BỆNH VIỆN ĐA KHOA
XÍN MẦN, HÀ GIANG

LUẬN VĂN DƢỢC SỸ CHUYÊN KHOA CẤP I

HÀ NỘI - 2017


BỘ Y TẾ
TRƢỜNG ĐẠI HỌC DƢỢC HÀ NỘI

NGUYỄN VĂN HỘI

PHÂN TÍCH TÌNH HÌNH SỬ DỤNG KHÁNG SINH
TRONG ĐIỀU TRỊ VIÊM PHỔI MẮC PHẢI
CỘNG ĐỒNG Ở TRẺ EM TỪ 6 THÁNG ĐẾN 5 TUỔI
TẠI KHOA NHI BỆNH VIỆN ĐA KHOA
XÍN MẦN, HÀ GIANG

LUẬN VĂN DƢỢC SĨ CHUYÊN KHOA CẤP I
CHUYÊN NGÀNH: DƢỢC LÝ - DƢỢC LÂM SÀNG
MÃ SỐ: 60720405

Ngƣời hƣớng dẫn khoa học: PGS. TS. NGUYỄN HOÀNG ANH

HÀ NỘI - 2017


LỜI CẢM ƠN

Tôi xin bày tỏ lòng biết ơn sâu sắc tới PGS.TS. Nguyễn Hoàng Anh, ngƣời
thầy đã trực tiếp hƣớng dẫn, giúp đỡ tôi trong suốt thời gian nghiên cứu và hoàn
thành luận văn Dƣợc sĩ chuyên khoa cấp 1 này.
Tôi xin gửi lời cảm ơn chân thành tới Dƣợc sĩ Trần Thúy Ngần, chuyên viên
Trung tâm Quốc gia về Thông tin thuốc và Theo dõi phản ứng có hại của thuốc, đã
luôn giúp đỡ và tạo mọi điều kiện thuận lợi cho tôi trong suốt quá trình nghiên cứu
và hoàn thiện luận văn Dƣợc sĩ chuyên khoa cấp 1 này.
Tôi xin chân thành cảm ơn ban Giám hiệu, phòng Sau đại học, các thầy cô
giáo của trƣờng Đại Học Dƣợc Hà Nội đã trực tiếp giảng dạy và truyền đạt những
kiến thức quí báu, và tạo điều kiện để giúp tôi hoàn thành khóa học.
Tôi xin chân thành cảm ơn ban Giám đốc và các đồng nghiệp đang công tác
tại Bệnh viện Đa khoa Xín Mần đã tạo điều kiện thuận lợi để tôi học tập và hoàn
thành luận văn.
Xin cảm ơn gia đình, tất cả bạn bè đã luôn động viên, khích lệ và tạo điều
kiện thuận lợi giúp tôi hoàn thành cuốn luận văn này.

Hà Nội, ngày 30 tháng 08 năm 2017
HỌC VIÊN

Ds. Nguyễn Văn Hội


MỤC LỤC

ĐẶT VẤN ĐỀ .......................................................................................... 1
Chƣơng 1. TỔNG QUAN ..................................................................... 3
1.1. BỆNH VIÊM PHỔI TRẺ EM ....................................................................... 3
1.1.1. Định nghĩa viêm phổi ...............................................................................3
1.1.2. Tình hình dịch tễ ......................................................................................3
1.1.3. Chẩn đoán viêm phổi trẻ em....................................................................3
1.1.4. Nguyên nhân gây bệnh thƣờng gặp. ........................................................5
1.1.5. Phân loại viêm phổi trẻ em ......................................................................5
1.2. ĐIỀU TRỊ VIÊM PHỔI TRẺ EM ................................................................ 7
1.2.1. Nguyên tắc điều trị viêm phổi. ................................................................7
1.2.2. Nguyên tắc điều trị kháng sinh. ...............................................................8
1.2.3. Cơ sở để lựa chọn kháng sinh trong điều trị viêm phổi ở cộng đồng .....8
1.2.4. Các phác đồ điều trị viêm phổi cộng đồng trẻ em .................................10
1.3. CÁC NHÓM THUỐC ĐIỂU TRỊ VIÊM PHỔI TRẺ EM....................... 13
1.3.1. Nhóm beta lactam ..................................................................................13
1.3.2. Nhóm Macrolid .....................................................................................17
1.3.3. Nhóm Aminosid ....................................................................................18
1.3.4. Kháng sinh nhóm khác ..........................................................................19
1.4. GIỚI THIỆU VỀ BỆNH VIỆN ĐA KHOA XÍN MẦN ............................ 20

Chƣơng 2. ĐỐI TƢỢNG VÀ PHƢƠNG PHÁP NGHIÊN CỨU ... 22
2.1. ĐỐI TƢỢNG NGHIÊN CỨU ....................................................................... 22
2.2. PHƢƠNG PHÁP NGHIÊN CỨU .................................................................. 22
2.3. Một số tiêu chuẩn đƣợc sử dụng để phân tích kết quả: .................................. 23
2.4. XỬ LÝ SỐ LIỆU ........................................................................................... 27

Chƣơng 3. KẾT QUẢ NGHIÊN CỨU .............................................. 28
3.1. ĐẶC ĐIỂM CHUNG VỀ BỆNH NHÂN VIÊM PHỔI TRONG MẪU
NGHIÊN CỨU .............................................................................................. 28
3.1.1. Liên quan giữa lứa tuổi và giới tính trong bệnh viêm phổi ...................28

3.1.2. Liên quan giữa lứa tuổi và độ nặng của bệnh viêm phổi ......................28
3.2. THỰC TRẠNG SỬ DỤNG KHÁNG SINH TRONG ĐIỀU TRỊ VIÊM
PHỔI .............................................................................................................. 29


3.2.1. Tỷ lệ bệnh nhân đã sử dụng kháng sinh trƣớc khi nhập viện ................29
3.2.2. Các kháng sinh đã sử dụng tại bệnh viện ..............................................30
3.2.3. Tỷ lệ kháng sinh đƣợc kê trong bệnh án ...............................................32
3.2.4. Các phác đồ điều trị ban đầu .................................................................33
3.2.5. Các phác đồ thay đổi trong quá trình điều trị ........................................34
3.2.6. Độ dài đợt điều trị và sử dụng kháng sinh.............................................36
3.2.7. Hiệu quả điều trị ....................................................................................37
3.3. TÍNH PHÙ HỢP TRONG VIỆC SỬ DỤNG PHÁC ĐỒ KHÁNG SINH
BAN ĐẦU TRONG ĐIỀU TRỊ VIÊM PHỔI TRẺ EM ........................... 38
3.3.1. Phân tích sự phù hợp lựa chọn phác đồ kháng sinh ban đầu .................38
3.3.2. Đánh giá về liều dùng kháng sinh .........................................................38
3.3.3. Phân tích tính hợp lý trong nhịp đƣa thuốc ...........................................41
3.3.4. Phân tích tính hợp lý đƣờng dùng thuốc ...............................................43

Chƣơng 4. BÀN LUẬN ....................................................................... 44
4.1. ĐẶC ĐIỂM CỦA VIÊM PHỔI TRẺ EM TRONG MẪU NGHIÊN CỨU44
4.1.1. Về ảnh hƣởng của lứa tuổi và giới tính trong bệnh viêm phổi ..............44
4.1.2. Về liên quan giữa lứa tuổi và độ nặng của bệnh viêm phổi ..................44
4.2. BÀN LUẬN VỀ THỰC TRẠNG SỬ DỤNG KHÁNG SINH TRONG .. 45
4.2.1. Tỷ lệ bệnh nhân đã sử dụng kháng sinh trƣớc khi nhập viện ................45
4.2.2. Các kháng sinh đã sử dụng tại bệnh viện ..............................................46
4.2.3. Các phác đồ điều trị ban đầu .................................................................47
4.2.4. Phác đồ thay đổi trong quá trình điều trị ...............................................48
4.2.5. Độ dài đợt điều trị bằng kháng sinh và hiệu quả điều trị ......................48
4.3. BÀN LUẬN VỀ TÍNH PHÙ HỢP TRONG VIỆC SỬ DỤNG KHÁNG

SINH .............................................................................................................. 49
4.3.1. Phân tích sự lựa chọn kháng sinh so với hƣớng dẫn .............................49
4.3.2. Phân tích liều dùng kháng sinh..............................................................50
4.3.3. Phân tích nhịp đƣa thuốc .......................................................................50
4.3.4. Phân tích đƣờng dùng thuốc ..................................................................51
KẾT LUẬN VÀ ĐỀ XUẤT .................................................................................... 52
TÀI LIỆU THAM KHẢO
PHỤ LỤC


DANH MỤC CÁC KÝ HIỆU, CHỮ VIẾT TẮT
Thứ tự

Kí hiệu

Nội dung

1

C1G

Cephalosporin thế hệ 1

2

C2G

Cephalosporin thế hệ 2

3

C3G

Cephalosporin thế hệ 3

4

C4G

Cephalosporin thế hệ 4

5

MRSA

Tụ cầu kháng methicilin

6

TDKMM

Tác dụng không mong muốn

7

PIDSA

Pediatric Infectious Diseases Society of
America (Hội bệnh nhiễm trùng nhi khoa
Mỹ)

8

WHO

9

ADR

10

BTS

Tổ chức y tế thế giới (World Health
Organization)
Adverse Drug Reaction (Phản ứng có hại
của thuốc)
British Thoracic Society (Hội lồng ngực
Anh)


DANH MỤC CÁC BẢNG

Bảng 1.1. Tình hình kháng kháng sinh của 3 vi khuẩn thƣờng gặp gây viêm phổi ở
trẻ em ........................................................................................................................10
Bảng 1.2. Điều trị VPCĐ nhi theo kinh nghiệm ở bệnh nhân nội trú ......................11
Bảng 2.1. Liều dùng cụ thể của từng thuốc trong mẫu nghiên cứu .........................26
Bảng 3.1: Tỷ lệ viêm phổi phân theo lứa tuổi và giới tính ......................................28
Bảng 3.2: Tỷ lệ viêm phổi phân theo lứa tuổi và độ nặng của bệnh ........................29
Bảng 3.3: Tình hình sử dụng kháng sinh trƣớc khi đến bệnh viện ..........................30

Bảng 3.4: Các kháng sinh đã đƣợc sử dụng tại bệnh viện .......................................31
Bảng 3.5 Tỷ lệ kháng sinh đƣợc kê trong bệnh án ...................................................32
Bảng 3.6: Các phác đồ điều trị viêm phổi khi bệnh nhân mới vào nhập viện .........33
Bảng 3.7: Các phác đồ thay đổi trong quá trình điều trị viêm phổi .........................35
Bảng 3.8: Lý do thay đổi phác đồ trong quá trình điều trị .......................................36
Bảng 3.9: Thời gian sử dụng kháng sinh tại bệnh viện ............................................36
Bảng 3.10: Hiệu quả điều trị bệnh viêm phổi ..........................................................37
Bảng 3.11 Tính phù hợp trong lựa chọn phác đồ kháng sinh ..................................38
Bảng 3.12 Phân tích liều dùng kháng sinh trên bệnh nhân có chức năng thận bình
thƣờng ......................................................................................................................39
Bảng 3.13. Phân tích liều dùng kháng sinh aminosid trên bệnh nhân suy giảm chức
năng thận ..................................................................................................................41
Bảng 3.14 Phân tích nhịp đƣa thuốc kháng sinh tại bệnh viện ................................42
Bảng 3.15 Đƣờng dùng kháng sinh trong khoa .......................................................43


ĐẶT VẤN ĐỀ
Trong số các nguyên nhân gây tử vong, viêm phổi là nguyên nhân lây nhiễm
lớn nhất gây tử vong ở trẻ em trên toàn thế giới. Số bệnh nhi dƣới 5 tuổi tử vong
trên toàn thế giới đã giảm từ 12,7 triệu năm 1990 xuống còn 5,9 triệu vào năm
2015. Tƣơng ứng 19.000 trẻ em tử vong mỗi ngày, với khoảng 922.000 trẻ em dƣới
5 tuổi tử vong do bệnh này năm 2015, chiếm 15% các ca tử vong của trẻ em dƣới 5
tuổi. Tỷ lệ tử vong do viêm phổi ở trẻ em có liên quan chặt chẽ với các yếu tố nhƣ
suy dinh dƣỡng, thiếu nƣớc sạch và vệ sinh môi trƣờng, ô nhiễm không khí trong
nhà và thiếu các dịch vụ chăm sóc sức khỏe. Viêm phổi ảnh hƣởng đến trẻ em và
các gia đình ở khắp mọi nơi, nhƣng phổ biến nhất ở Nam Á và châu Phi cận Sahara
[27], [33], [34].
Nguyên nhân gây bệnh viêm phổi có rất nhiều nhƣ vi khuẩn, vi rus, ký sinh
trùng, nấm… Tại ở các nƣớc đang phát triển, vi khuẩn là căn nguyên nhân gây bệnh
phổ biến nhất. Do vậy, kháng sinh đóng vai trò quan trọng và không thể thiếu trong

điều trị để hạ thấp tỷ lệ tử vong của viêm phổi. Tuy nhiên do xu hƣớng lạm dụng
kháng sinh, dùng không đúng liều, không đúng thời gian và phối hợp kháng sinh bất
hợp lý đã khiến cho tỷ lệ đề kháng kháng sinh của vi khuẩn ngày càng tăng và giảm
hiệu quả điều trị nhiễm khuẩn. Việc phân tích đánh giá thực trạng sử dụng kháng
sinh hiện nay là thực sự cần thiết cho các thầy thuốc, các nhà quản lý trong việc xây
dựng và thực hiện chiến lƣợc sử dụng kháng sinh an toàn, hợp lý, cũng chính là
nâng cao hiệu quả điều trị viêm phổi cộng đồng cho trẻ em.
Bệnh viện Đa khoa huyện Xín Mần là bệnh viện trực thuộc Sở Y tế Hà
Giang, với quy mô 120 giƣờng bệnh tham gia vào khám chữa bệnh cho nhân dân và
đồng bào dân tộc miền núi phía Tây của tỉnh Hà Giang. Tại bệnh viện việc sử dụng
kháng sinh cho bệnh nhi viêm phổi cộng đồng chủ yếu dựa vào kinh nghiệm, việc
xác định nguyên nhân cũng gặp khó khăn do một số bệnh nhân cũng đã tự điều trị
tại nhà. Bệnh viện cũng đang chuẩn bị cho xây dựng phác đồ điều trị cho các bệnh
phổ biến tại bệnh viện. Do vậy nhu cầu về giải pháp sử dụng hợp lý kháng sinh
trong chẩn đoán và điều trị bệnh nhi tại bệnh viện rất cần thiết. Để góp phần vào

1


việc lựa chọn và sử dụng hợp lý kháng sinh hợp lý, an toàn, hiệu quả, giảm tỷ lệ
kháng kháng sinh, chúng tôi tiến hành thực hiện đề tài:
“Phân tích tình hình sử dụng kháng sinh trong điều trị viêm phổi mắc phải
cộng đồng ở trẻ em từ 6 tháng đến 5 tuổi tại khoa nhi Bệnh viện Đa khoa Xín Mần
Hà Giang” với các mục tiêu sau:
- Khảo sát tình hình sử dụng kháng sinh trong điều trị viêm phổi mắc phải
cộng đồng ở trẻ em tại khoa Nhi - bệnh viện Đa khoa huyện Xín Mần từ 01/10/2016
– 31/3/2017.
- Phân tích tính hợp lý trong sử dụng kháng sinh điều trị viêm phổi ở trẻ em
từ 6 tháng đến 5 tuổi theo hướng dẫn chẩn đoán và điều trị một số bệnh thường gặp
ở trẻ em năm 2015 của BYT.

2


Chƣơng 1.
1.1.

TỔNG QUAN

BỆNH VIÊM PHỔI TRẺ EM

1.1.1.1. Định nghĩa viêm phổi
Viêm phổi là tình trạng viêm cấp tính lan tỏa cả phế nang, mô kẽ và phế
quản, có thể một hoặc hai bên phổi.
Viêm phổi cộng đồng: viêm phổi mắc phải ở cộng đồng hoặc 48 giờ đầu nằm
viện [9].
1.1.2. Tình hình dịch tễ
Viêm phổi cộng đồng ở trẻ em là bệnh lý phổ biến có tỷ lệ mắc và tử vong
cao, đặc biệt là trẻ dƣới 5 tuổi.
Theo thống kê WHO và Unicef (năm 2015), viêm phổi vẫn là nguyên nhân
gây tử vong hàng đầu ở trẻ em dƣới năm tuổi, gây tử vong cho 2.500 trẻ em mỗi
ngày và gây tử vong cho khoảng 922.000 trẻ em dƣới 5 tuổi vào năm 2015. Trẻ em
tử vong hàng năm vì bệnh viêm phổi đã giảm 47 % trong giai đoạn 2000 - 2015, từ
1,7 triệu xuống 922.000 nhƣng vẫn là bệnh có tỷ lệ giảm thấp nhất[31], [33].
Ở Việt Nam theo thống kê của các cơ sở y tế, viêm phổi là nguyên nhân
hàng đầu mà trẻ em đến khám và điều trị tại các bệnh viện và cũng là nguyên nhân
tử vong hàng đầu trong số tử vong ở trẻ em. Theo số liệu báo cáo năm 2004 của
WHO và Unicef, nƣớc ta có khoảng 7,9 triệu trẻ < 5 tuổi, trong đó mỗi năm có
khoảng 38.000 trẻ tử vong (chiếm 23%). Tử vong do viêm phổi chiếm 12% trong
tất cả các nguyên nhân tử vong ở trẻ, nhƣ vậy mỗi năm có khoảng 4.500 trẻ < 5 tuổi

tử vong do viêm phổi [7].
1.1.3. Chẩn đoán viêm phổi trẻ em
Chẩn đoán viêm phổi cộng đồng ở trẻ em chủ yếu dựa vào dấu hiệu lâm sàng
kết hợp X-quang và một số xét nghiệm khác nếu có điều kiện.
1.1.3.1. Triệu chứng lâm sàng
Theo nghiên cứu của WHO viêm phổi cộng đồng ở trẻ em thƣờng có những
dấu hiệu sau:

3


- Sốt: Dấu hiệu thƣờng gặp nhƣng đặc hiệu không cao vì sốt có thể do nhiều
nguyên nhân. Sốt có thể có ở nhiều bệnh, chứng tỏ trẻ có biểu hiện nhiễm khuẩn
trong đó có viêm phổi.
- Ho: Dấu hiệu thƣờng gặp và có độ đặc hiệu cao trong các bệnh đƣờng hô
hấp, trong đó có viêm phổi.
- Thở nhanh: Dấu hiệu thƣờng gặp và là dấu hiệu sớm để chẩn đoán viêm
phổi ở trẻ em tại cộng đồng vì có độ nhạy và độ đặc hiệu cao. Theo WHO ngƣỡng
thở nhanh của trẻ em đƣợc quy định nhƣ sau:
+ Trẻ em từ 6-12 tháng tuổi: ≥ 50 lần/phút là thở nhanh.
+ Trẻ từ 1-5 tuổi: ≥ 40 lần/phút là thở nhanh.
- Rút lõm lồng ngực: Là dấu hiệu của viêm phổi nặng.
- Ran ẩm nhỏ hạt: Nghe phổi có ran ẩm nhỏ hạt là dấu hiệu của viêm phổi
tuy nhiên độ nhậy thấp so với viêm phổi đƣợc xác định bằng hình ảnh X-quang [8],
[27].
1.1.3.2. Triệu chứng cận lâm sàng
Hình ảnh X-quang phổi
Chụp X-quang phổi là phƣơng pháp để xác định các tổn thƣơng phổi, trong
đó có viêm phổi. Tuy nhiên không phải trƣờng hợp viêm phổi đƣợc chẩn đoán trên
lâm sàng nào cũng có dấu hiệu tổn thƣơng trên phim X-quang phổi tƣơng ứng và

ngƣợc lại. Trong 2-3 ngày đầu của bệnh, X-quang phổi có thể bình thƣờng.
- Hình ảnh viêm phổi điển hình trên phim X-quang là đám mờ ở nhu mô phổi
ranh giới không rõ một bên hoặc hai bên phổi.
- Viêm phổi do vi khuẩn, đặc biệt do phế cầu: tổn thƣơng phổi có hình mờ hệ
thống bên trong có các nhánh phế quản chứa khí.
- Tổn thƣơng viêm phổi do virus hoặc vi khuẩn không điển hình thƣờng đa
dạng, hay gặp tổn thƣơng khoảng kẽ. Có thể gặp hình ảnh tràn dịch màng phổi, áp
xe phổi, xẹp phổi…
Xét nghiệm công thức máu và CRP

4


Bạch cầu máu ngoại vi (đặc biệt tỷ lệ đa nhân trung tính) và CRP máu
thƣờng tăng cao khi viêm phổi do vi khuẩn, bình thƣờng nếu do virus hoặc vi khuẩn
không điển hình.
Xét nghiệm vi sinh
Cấy máu, cấy dịch tỵ hầu, đờm, dịch màng phổi, dịch khí phế quản qua ống
nội khí quản, qua nội soi phế quản để tìm vi khuẩn gây bệnh, làm kháng sinh đồ [5],
[8].
1.1.4. Nguyên nhân gây bệnh thường gặp.
1.1.4.1. Vi khuẩn.
Nguyên nhân thƣờng gặp gây viêm phổi ở trẻ em đặc biệt ở các nƣớc đang
phát triển là vi khuẩn. Vi khuẩn thƣờng gặp nhất là Streptococcus pneumoniae (phế
cầu) chiếm khoảng 30 – 35% trƣờng hợp. Tiếp đến là Hemophilus influenzae
(khoảng 10 – 30%), sau đó là các loại vi khuẩn khác (Branhamella catarrhalis,
Staphylococcus aureus, Streptococcus pyogens).
Trẻ 2 tháng đến 5 tuổi: Phế cầu, H. influenzae, M. pneumoniae (sau 3 tuổi
chiếm 1/3 trong số các nguyên nhân), tụ cầu…[8].
1.1.4.2. Virus

Những virus thƣờng gặp gây viêm phổi ở trẻ em là virus hợp bào hô hấp
(Respiratory Syncitral virus = RSV), sau đó là các virus cúm A B, á cúm
Adenovirus, Metapneumovirus, Severe acute Respiratory Syndrome = SARS).
Nhiễm virus đƣờng hô hấp làm tăng nguy cơ viêm phổi do vi khuẩn hoặc có
thể kết hợp viêm phổi do virus và vi khuẩn (tỷ lệ này vào khoảng 20– 30%).
1.1.4.3. Ký sinh trùng và nấm
Viêm phổi ở trẻ em có thể do Pneumocystis carinii, Toxoplasma,
Histoplasma, Candida spp…[7].
1.1.5. Phân loại viêm phổi trẻ em
Phân loại theo mức độ nặng nhẹ (phân loại theo Hƣớng dẫn chẩn đoán và
điều trị một số bệnh thƣờng gặp ở trẻ em năm 2015 của Bộ Y tế).

5


1.1.5.1. Viêm phổi
Trẻ ho, sốt kèm theo ít nhất một trong các dấu hiệu:
- Thở nhanh:
< 2 tháng tuổi

≥ 60 lần/phút

2 - ≤ 12 tháng tuổi

≥ 50 lần/phút

1-5 tuổi

≥ 40 lần/phút

> 5 tuổi

≥ 30 lần/phút

- Rút lõm lồng ngực (phần dƣới lồng ngực lõm vào ở thì hít vào).
- Nghe phổi có tiếng bất thƣờng: ran ẩm nhỏ hạt, ran phế quản, ran nổ, giảm thông
khí khu trú.
1.1.5.2. Viêm phổi nặng
Chẩn đoán viêm phổi nặng khi trẻ có dấu hiệu của viêm phổi kèm theo ít
nhất một trong các dấu hiệu sau:
- Dấu hiệu toàn thân nặng:
+ Bỏ bú hoặc không uống đƣợc
+ Rối loạn tri giác: lơ mơ hoặc hôn mê
+ Co giật.
- Dấu hiệu suy hô hấp nặng:
+ Thở rên
+ Rút lõm lồng ngực rất nặng
+ Tím tái hoặc SpO2 < 90%.
- Trẻ dƣới 2 tháng tuổi.
- X-quang tim phổi thẳng: đám mờ ranh giới không rõ lan toả hai phổi hoặc hình
mờ hệ thống bên trong có hình ảnh phế quản chứa khí. Có thể thấy tổn thƣơng đa
dạng trong viêm phổi không điển hình.
6


- Công thức máu và CRP: bạch cầu máu ngoại vi, bạch cầu đa nhân trung tính, CRP
máu thƣờng tăng cao khi viêm phổi do vi khuẩn; bình thƣờng nếu do virus hoặc do
vi khuẩn không điển hình.
- Xét nghiệm tìm nguyên nhân gây bệnh: dịch hô hấp (dịch tỵ hầu, dịch nội khí
quản, dịch rửa phế quản): soi tƣơi, nuôi cấy. Với vi khuẩn không điển hình, có thể

chẩn đoán xác định nhờ PCR tìm nguyên nhân từ dịch hô hấp hoặc ELISA tìm
kháng thể trong máu [1].
1.2.

ĐIỀU TRỊ VIÊM PHỔI TRẺ EM

1.2.1. Nguyên tắc điều trị viêm phổi.
Điều trị viêm phổi do vi khuẩn chủ yếu là sử dụng kháng sinh hợp lý sau đó
là các điều trị hỗ trợ khác:
- Làm thông thoáng đƣờng thở bằng cách hút đờm dãi, nằm đầu cao, nới
rộng quần áo. Cho thở oxy khi trẻ có biểu hiện suy thở.
- Dùng thuốc hạ sốt, làm mát.
- Cân bằng nƣớc, điện giải.
- Chế độ dinh dƣỡng, nghỉ ngơi hợp lý.
- Điều trị biến chứng viêm phổi nếu có [10], [11].
Ban đầu thƣờng dùng kháng sinh theo kinh nghiệm, sau khi xác định đƣợc
nguyên nhân gây bệnh bằng các phƣơng pháp vi sinh tin cậy thì kháng sinh nên
dùng loại có tác dụng trực tiếp trên vi khuẩn gây bệnh.
Phần lớn bệnh nhân viêm phổi đáp ứng với điều trị sau 2-3 ngày. Tuy nhiên
sự cải thiện trên phim X-quang bao giờ cũng chậm hơn tiến triển trên lâm sàng [28].
Những bệnh nhân không đáp ứng với liệu pháp kháng sinh ban đầu có thể do bản
thân tình trạng viêm phổi tiến triển nặng nhanh, biểu hiện suy hô hấp cấp hay sốc
nhiễm khuẩn… Bên cạnh đó có thể do kháng thuốc, do nguyên nhân khác, dùng
thuốc không đúng liều hay có vấn đề về hấp thu thuốc, hoặc chẩn đoán sai. Những
bệnh nhân này cần phải đƣợc khám xét lại cẩn thận, làm lại các xét nghiệm về
nhiễm trùng và cân nhắc lại chẩn đoán [25].

7

1.2.2. Nguyên tắc điều trị kháng sinh.
Các nguyên tắc chính nhằm sử dụng kháng sinh an toàn, hợp lý là:
-

Chỉ sử dụng kháng sinh khi có nhiễm khuẩn.

-

Phải chọn đúng kháng sinh và đƣờng cho thuốc thích hợp.

-

Phải sử dụng kháng sinh đúng liều lƣợng và đúng thời gian đúng quy định.

-

Phải biết các nguyên tắc chủ yếu về phối hợp kháng sinh [18].
Trong trƣờng hợp viêm phổi do vi khuẩn bắt buộc phải dùng kháng sinh điều

trị, viêm phổi do virus đơn thuần thì kháng sinh không có tác dụng. Tuy nhiên trong
thực tế rất khó phân biệt viêm phổi do vi khuẩn hay virus hoặc có sự kết hợp giữa
virus với vi khuẩn kể cả dựa vào lâm sàng, X-quang hay xét nghiệm khác.
Ngay cả khi cấy vi khuẩn âm tính cũng khó có thể loại trừ đƣợc viêm phổi
do vi khuẩn. Vì vậy, WHO khuyến cáo nên dùng kháng sinh để điều trị cho tất cả
các trƣờng hợp viêm phổi ở trẻ em [7].
1.2.3. Cơ sở để lựa chọn kháng sinh trong điều trị viêm phổi ở cộng đồng
Việc lựa chọn kháng sinh trong điều trị viêm phổi lý tƣởng nhất là dựa vào
kết quả nuôi cấy vi khuẩn và làm kháng sinh đồ để chọn kháng sinh thích hợp. Tuy
nhiên trong thực tế khó thực hiện vì:
- Việc lấy bệnh phẩm để nuôi cấy vi khuẩn và làm kháng sinh đồ rất khó

khăn, đặc biệt là tại cộng đồng.
- Thời gian chờ kết quả xét nghiệm mới quyết định điều trị là không kịp thời,
nhất là những trƣờng hợp viêm phổi nặng cần điều trị cấp cứu.
Vì vậy, việc lựa chọn kháng sinh điều trị viêm phổi ở trẻ em chủ yếu dựa vào
đặc điểm lâm sàng, lứa tuổi, tình trạng miễn dịch, mức độ nặng nhẹ của bệnh cũng
nhƣ tình hình kháng kháng sinh của các vi khuẩn gây bệnh thƣờng gặp để có quyết
định thích hợp [17].
Theo tuổi và nguyên nhân:
Đối với trẻ sơ sinh và < 2 tháng tuổi: Nguyên nhân thƣờng gặp là liên cầu B,
tụ cầu, vi khuẩn Gram (-), phế cầu (S. pneumoniae) và H. influenzae.
Trẻ từ 2 tháng đến 5 tuổi nguyên nhân hay gặp là phế cầu (S. pneumoniae)
và H. influenzae.
8


Trẻ trên 5 tuổi ngoài S. pneumoniae và H. influenzae còn có thêm
Mycoplasma pneumoniae, Chlamydia pneumoniae, Legionella pneumophila...
Theo tình trạng miễn dịch:
Trẻ bị suy giảm miễn dịch bẩm sinh hay mắc phải đặc biệt là trẻ bị
HIV/AIDS thƣờng bị viêm phổi do kí sinh trùng nhƣ: Pneumocystis carinii,
Toxoplasma, do nấm nhƣ Candida spp, Cryptococcus spp, hoặc do virus nhƣ
Cytomegalo virus, Herpes simplex hoặc do vi khuẩn nhƣ S.aureus, các vi khuẩn
Gram(-) và Legionella spp.
Theo mức độ nặng nhẹ của bệnh:
Các trƣờng hợp viêm phổi nặng và rất nặng (suy hô hấp, sốc, tím tái, bỏ bú,
không uống đƣợc, ngủ li bì khó đánh thức, co giật, hôn mê hoặc tình trạng suy dinh
dƣỡng nặng...) thƣờng là do các vi khuẩn Gram(-) hoặc tụ cầu nhiều hơn là do phế
cầu và H. influenzae.
Theo mức độ kháng thuốc:
Ghi nhận cần lƣu ý đối với các tác nhân gây nhiễm khuẩn hô hấp từ hệ thống

theo dõi kháng thuốc khu vực châu Á (ANSORP) cho thấy châu Á thời gian từ
2008- 2009 là khu vực có tỷ lệ S. pneumoniae giảm mức độ nhậy cảm với penicilin
và tỷ lệ kháng cao với erythromycin trong đó tỷ lệ kháng ở Việt Nam là 80,7%,
kháng đa thuốc (MDR) đã đƣợc quan sát thấy ở 59,3% chủng từ các nƣớc châu Á
[24].
Theo nghiên cứu của Phạm Ngọc Toàn năm 2013, K. pneumoniae là nguyên
nhân gây viêm phổi cao nhất chiếm 41,3%. K. pneumoniae, E. coli và P. aeruginosa
thƣờng gặp ở trẻ từ 1- 2 tháng, trong khi H. influenzae và Acinetobacter có xu
hƣớng gây bệnh ở mọi lứa tuổi. P.aeruginosa kháng kháng sinh với tỷ lệ từ 7,1%
đến 50%. Acinetobacter đã kháng tất cả các kháng sinh làm sinh đồ với tỷ lệ từ 2086,7%. E.coli kháng ampicilin 100%, kháng các kháng sinh khác với tỷ lệ từ 5.9%
- 88,2%,còn nhạy 100% với imipenem. H. influenzae kháng co-trimoxazol 85,7%,
ampicilin 78,6%. Vi khuẩn này còn nhạy với imipenem và ciprofloxacin [16].
Ở Việt Nam tình hình kháng kháng sinh của 3 vi khuẩn thƣờng gặp gây viêm
phổi ở trẻ em [7].
9


Bảng 1.1. Tình hình kháng kháng sinh của 3 vi khuẩn thường gặp gây viêm phổi
ở trẻ em
Kháng sinh

S. pneumonia (%)

H. influenzae (%)

M. catarrhalis (%)

Penicilin

8,4%

-

-

Ampicilin

0

84,6

24,2

Cephalothin

14,5

64,3

6,8

Cefuroxim

-

50,0

1,7

Erythromycin

64,6

13,2

17,3

Cefotaxim

0

2,6

4,9

Gentamicin

-

35,1

8,3

Co-trimoxazol

62,9

88,6

65,8

Cloramphenicol 31,9

73,2

65,8

1.2.4. Các phác đồ điều trị viêm phổi cộng đồng trẻ em
1.2.4.1. Hướng dẫn sử dụng kháng sinh ban đầu trong điều trị viêm phổi cộng đồng
trẻ em của Hội lồng ngực Anh 2011 (BTS) [30].
Kháng sinh đƣờng uống đƣợc ƣu tiên sử dụng do sự an toàn và hiệu quả cho
trẻ em kể cả viêm phổi cộng đồng nặng.
Kháng sinh tiêm chỉ nên sử dụng khi trẻ không thể dung nạp bằng đƣờng
uống, trẻ bị nôn, trẻ có dấu hiệu nhiễm trùng máu hoặc có biến chứng viêm phổi.
Các kháng sinh tiêm tĩnh mạch nên dùng cho trẻ viêm phổi gồm: amoxicilin,
amoxicilin/acid clavulanic, cefuroxim, cefotaxim hoặc ceftriaxon. Đối với bệnh
nhân phải dùng thuốc đƣờng tĩnh mạch, nên cân nhắc chuyển sang dùng đƣờng
uống khi các dấu hiệu lâm sàng đƣợc cải thiện rõ rệt.
Amoxicilin đƣợc khuyến cáo là sự lựa chọn đầu tiên cho kháng sinh đƣờng
uống điều trị trong tất cả trẻ em bởi vì nó có hiệu quả chống lại phần lớn các mầm
bệnh gây viêm phổi cộng đồng, mặt khác nó dung nạp tốt và giá rẻ. Lựa chọn thay
thế là amoxicilin/acid clavulanic, cefaclor, erythromycin, azithromycin và
clarithromycin.

10


Có thể thêm kháng sinh nhóm macrolid ở bất cứ tuổi nào nếu không đáp ứng
với phác đồ ban đầu. Nhóm này cũng nên đƣợc sử dụng nếu trẻ nghi ngờ nhiễm
khuẩn.

1.2.4.2. Hướng dẫn thực hành lâm sàng của Hội bệnh nhiễm trùng nhi khoa Mỹ
2011 (PIDSA) [29].
Đối với trẻ viêm phổi cộng đồng điều trị nội trú tại bệnh viện, hƣớng dẫn lựa
chọn kháng sinh ban đầu của Hội bệnh nhiễm trùng nhi khoa Mỹ (2011) nhƣ sau:
Bảng 1.2. Điều trị VPCĐ nhi theo kinh nghiệm ở bệnh nhân nội trú
Đặc điểm BN

VP do vi khuẩn

VP không điển hình

Bệnh nhân đã đƣợc tiêm Ampicilin hoặc penicilin Azithromycin (kết hợp
phòng H. influenzae typ G; Với nhiễm trùng nặng với 1 kháng sinh beta
b và S. pneumoniae. Phế thay thế bằng ceftriaxon lactam nếu không chắc
cầu kháng penicilin với hoặc cefotaxim, kết hợp chắn bệnh nhân viêm
tỷ lệ thấp

với

phổi không điển hình.
thế

bằng

mắc clarithromycin

hoặc

vancomycin/clindamycin Thay
nếu

nghi

ngờ

erythromycin (trẻ > 7

MRSA

hoặc tuổi) hoặc levofloxacin

Bệnh nhân chƣa đƣợc Ceftriaxon
tiêm

phòng

H. cefotaxim; thay thế bằng (cho trẻ đã trƣởng thành

influenzae type b và S. levofloxacin, kết hợp với hoặc không dung nạp
pneumoniae. Phế cầu vancomycin

macrolid)

kháng penicilin với tỷ lệ /clindamycin nếu nghi
ngờ mắc MRSA

cao

1.2.4.3. Hướng dẫn dẫn chẩn đoán và điều trị một số bệnh thường gặp ở trẻ em của
Bộ Y tế năm 2015 [1].

 Viêm phổi:
+ Đối với trẻ em dƣới 5 tuổi
Uống một trong các kháng sinh sau:
- Amoxicilin 80mg/kg/24 giờ, chia 2 lần hoặc
11


- Amoxicilin/clavulanic 80mg/kg/24 giờ, chia 2 lần. Thời gian điều trị 5
ngày.
- Nếu trẻ dị ứng với nhóm beta lactam hoặc nghi ngờ viêm phổi do vi khuẩn
không điển hình thì dùng nhóm macrolid (azithromycin, clarithromycin hoặc
erythromycin).
+ Đối với trẻ em trên 5 tuổi
Viêm phổi do vi khuẩn không điển hình rất thƣờng gặp. Kháng sinh lựa chọn
ban đầu là nhóm macrolid. Dùng một trong các thuốc sau:
- Erythromycin 40 mg/kg/24 giờ, chia 3 lần, uống khi đói. Hoặc
- Clarithromycin 15 mg/kg/24 giờ, uống, chia 2 lần. Hoặc
- Azithromycin 10 mg/kg/24 giờ, uống một lần khi đói.
Thời gian điều trị 7 - 10 ngày. Azithromycin có thể dùng 5 ngày.
 Viêm phổi nặng
Kháng sinh lựa chọn ban đầu thuộc nhóm peniciline A kết hợp một thuốc
thuộc nhóm aminosid. Lựa chọn:
- Ampicilin 200mg/kg/24 giờ, chia 4 lần, tiêm tĩnh mạch chậm cách mỗi 6
giờ. Hoặc
- Amoxicilin/clavulanic 90mg/kg/24 giờ, chia 3 lần, tiêm tĩnh mạch chậm
hoặc tiêm bắp cách mỗi 8 giờ.
- Kết hợp với gentamicin 7,5mg/kg tiêm tĩnh mạch chậm 30 phút hoặc tiêm
bắp một lần. Có thể thay thế bằng amikacin 15mg/kg tiêm tĩnh mạch chậm hoặc
tiêm bắp.
- Dùng ceftriaxon 80mg/kg/24h tiêm tĩnh mạch chậm 1 lần hoặc cefotaxim

100 – 200 mg/kg/24 giờ, chia 2 - 3 lần tiêm tĩnh mạch chậm; dùng khi thất bại với
các thuốc trên hoặc dùng ngay từ đầu.
- Thời gian dùng kháng sinh ít nhất 5 ngày.
- Nếu có bằng chứng viêm phổi màng phổi do tụ cầu nhạy với methiciline
(cộng đồng), dùng oxacilin hoặc cloxacilin 200mg/kg/24 giờ, chia 4 lần, tiêm tĩnh
mạch chậm. Kết hợp với gentamicin 7,5mg / kg / 24 giờ, tiêm tĩnh mạch chậm.
12


Chọc hút hoặc dẫn lƣu mủ khi có tràn mủ màng phổi. Điều trị ít nhất 3 tuần.
- Nếu có bằng chứng viêm phổi do vi khuẩn không điển hình: uống macrolid
nếu trẻ không suy hấp. Nếu trẻ suy hô hấp, dùng levofloxacin tiêm tĩnh mạch chậm
15-20 mg/kg/12h, ngày hai lần. Thời gian điều trị 1- 2 tuần.
1.3.

CÁC NHÓM THUỐC ĐIỂU TRỊ VIÊM PHỔI TRẺ EM

1.3.1. Nhóm beta lactam
Cơ chế tác dụng chung: Peptidoglycan là thành phần cơ bản tạo nên tính
vững chắc của vách tế bào vi khuẩn. Quá trình tổng hợp peptidoglycan đƣợc thực
hiện nhờ enzym D - alanin transpeptidase. Các penicilin có khả năng acyl hóa các D
- alanin transpeptidase, làm cho quá trình tổng hợp peptidoglycan không đƣợc thực
hiện, sinh tổng hợp vách tế bào bị ngừng lại.
Mặt khác các penicilin còn hoạt hóa enzym tự phân giải murein hydroxylase
làm tăng phân hủy vách tế bào vi khuẩn. Kết quả là vi khuẩn bị tiêu diệt.
Các vi khuẩn Gram (-) do vách tế bào ít peptidoglycan nên ít nhạy cảm với
penicilin. Hơn nữa các vi khuẩn Gram (-) có lớp vỏ phospholipid bao phủ bên ngoài
làm các penicilin khó thấm qua, nên các penicilin ít có tác dụng trên vi khuẩn Gram
(-) (trừ một số penicilin phổ rộng nhƣ amoxicilin ƣa nƣớc có thể đi qua các kênh
porin trên màng tế bào vi khuẩn Gram (-)).

Cơ chế kháng thuốc:
Các vi khuẩn có thể kháng penicilin gồm:
+ Vi khuẩn không có vách tế bào
+ Vi khuẩn tạo ra beta lactamase (penicilinase)
+ Vi khuẩn không có receptor của penicilin hoặc cấu tạo vách tế bào ngăn
không cho penicilin thấm qua hoặc không cho penicilin gắn vào receptor.
+ Enzym tự phân giải (murein hydroxylase) của vi khuẩn không đƣợc hoạt
hóa.
1.3.1.1. Các Penicilin:
* Penicilin G (benzylpenicilin):
Dƣợc động học: Bị mất hoạt tính bởi dịch vị, đƣợc dùng chủ yếu tiêm bắp.
13


Phổ tác dụng: Phổ hẹp, tác dụng chủ yếu trên vi khuẩn Gram (+) nhƣ: tụ cầu
(Staphylococcus),

liên cầu (Streptococcus),

phế

cầu

(Pneumococcus),

trực

khuẩn: uốn ván, than, hoại sinh hơi, bạch hầu, vi khuẩn giang mai. Một số vi khuẩn
Gram (-) nhƣ: lậu cầu (Neisseria gonorrhoeae), màng não cầu (Neisseria
meningitides). Tuy nhiên dễ bị beta lactamase phá hủy.

Penicilin V (Phenoxymethylpenicilin): bền với dịch vị dạ dày, dùng chủ yếu
đƣờng uống.
Penicilin chậm: Là những benzylpenicilin gắn thêm chất làm tăng trọng
lƣợng phân tử gồm: Procain benzylpenicilin, benzathin, benzylpenicilin,
benethamin penicilin. Khi vào cơ thể sẽ thủy phân dần giải phóng benzylpenicilin
kéo dài tác dụng, khắc phục đƣợc nhƣợc điểm dùng nhiều lần trong ngày của
benzylpenicilin.
*Penicilin kháng penicilinase: Oxacilin, cloxacilin, dicloxacilin, flucloxacillin
Dƣợc động học: Tất cả các thuốc (trừ methicilin) đều bền với acid dạ dày,
hấp thu tốt qua đƣờng tiêu hóa, thức ăn làm giảm hấp thu nên dùng trƣớc hoặc sau
ăn 1 giờ.
Phổ tác dụng: Tác dụng tốt với các vi khuẩn tiết penicilinase. Tác dụng kém
Penicilin G trên vi khuẩn không tiết penicilinase, có tác dụng hầu hết trên vi khuẩn
Gram (-).
* Penicilin phổ rộng: Ampicilin, amoxicilin.
Dƣợc động học: Bền với acid dịch vị có thể dùng đƣờng uống.
Amoxicilin hấp thu nhanh và hoàn toàn qua đƣờng tiêu hóa hơn ampicilin.
Phổ tác dụng: Tác dụng trên vi khuẩn Gram (+) nhƣng tác dụng kém các
penicilin và mất hoạt tính bởi beta lactamase, nên hầu nhƣ không có tác dụng với vi
khuẩn tiết penicilinase.
Vi khuẩn Gram (-): tác dụng trên các chủng ƣa khí và kị khí G (-) nhƣ:
Escherichia coli, Enteroccoci, Salmonella, Shigella.
Các chủng vi khuẩn kháng aminopenicilin: Pseudomonas, Klebsiella serratia,
Acinebacter, Bacteroid, Proteus indol (+).

14


Hiện nay để nới rộng phổ tác dụng của các kháng sinh nhóm này với các
chủng tiết ra beta lactamase, ngƣời ta thƣờng phối hợp với các chất ức chế

betalactamase nhƣ sulbactam, acid clavulanic, tazobactam.
1.3.1.2. Các cephalosporin
Dựa vào phổ kháng khuẩn chia các cephalosporin thành 4 thế hệ.
* Các Cephalosporin thế hệ 1: Cephalexin, cefazolin, cephalothin, cefradin,
cephapirin, cefadroxil …
Phổ tác dụng: Có phổ tác dụng trung bình, tác dụng trên các vi khuẩn Gram
(+) nhƣ: tụ cầu, liên cầu, phế cầu (trừ liên cầu kháng Methicilin). Thuốc cũng tác
dụng trên một số vi khuẩn Gram (-) nhƣ E. coli, Klebsiella pneumoniae,
Proteusmirabilis và Shigella. Các chủng kháng: Enterococcus, Staphylococcus
kháng Methicilin, Proteus indol (+), các Enterobacter, Pseudomonas aeruginosae,
Bacteroid.
Dƣợc động học: Cephalexin, cefradin, cefadroxil hấp thu tốt qua đƣờng tiêu
hóa. Cefazolin, cephalothin ít hấp thu qua đƣờng tiêu hóa nên dùng đƣờng tiêm bắp
hoặc tĩnh mạch. Sau khi uống liều 500mg, khoảng 1 đến 2 giờ thuốc đạt nồng độ tối
đa trong máu khoảng 15 đến 120 μg/mL. Thuốc phân bố rộng khắp cơ thể, qua nhau
thai và sữa mẹ nhƣng ít qua dịch não tủy. Thuốc hầu nhƣ không chuyển hóa trong
cơ thể. Thuốc thải trừ qua nƣớc tiểu với thời gian bán thải trung bình từ 1 - 1,5 giờ.
Tác dụng không mong muốn (TDKMM): các phản ứng dị ứng nhƣ ngứa, ban
da, mày đay, nặng hơn là sốc phản vệ, phù Quink, hội chứng Stevens-Johnson
nhƣng tần suất ít hơn các penicilin. Gây độc với thận nhƣ viêm thận kẽ, rối loạn tiêu
hóa, bội nhiễm nấm ở miệng, âm đạo, viêm ruột kết màng giả, nhức đầu, chóng
mặt,giảm bạch cầu trung tính, giảm tiểu cầu.
* Các cephalosporin thế hệ 2: Cefaclor, cefuroxim, cefoxitin, cefprozil,…
Dƣợc động học: Cefaclor, cefuroxim, cefprozil dùng đƣờng uống, cefoxitin
dùng đƣờng tiêm. Cefoxitin sau khi tiêm tĩnh mạch 1g đạt nồng độ tối đa trong máu
là 75 – 125 μg/mL. Thuốc qua nhau thai và sữa mẹ ở nồng độ thấp nhƣng không
qua dịch não tủy (trừ cefuroxim qua một phần). Thuốc thải trừ chủ yếu qua nƣớc

15

tiểu dƣới dạng không đổi. Các thuốc khác nhau về khả năng liên kết với protein
huyết tƣơng, thời gian bán thải.
Phổ tác dụng: có phổ tác dụng tƣơng tự cephalosporin thế hệ 1. Tuy nhiên
tác dụng trên vi khuẩn Gram (+) yếu hơn, còn trên vi khuẩn Gram (-) (Klebsiella,
H. influenzae…) mạnh hơn trên thế hệ 1. Các cephalosporin thế hệ 2 cũng không có
tác dụng với P. seudomonas và E. enterococcus.
TDKMM: Tƣơng tự cephalosporin thế hệ 1. Ngoài ra có thể làm giảm
Prothrombin nên có thể gây rối loạn đông máu.
*Cephalosporin thế hệ 3: Cefotaxim, cefixim, cefoperazon, ceftazidim, ceftizoxim,
ceftriaxon…
Phổ tác dụng: Tác dụng tốt trên VK Gram (-), bền vững với beta lactamase
và đạt đƣợc nồng độ diệt khuẩn trong dịch não tủy. Tuy nhiên trên VK Gram (+) tác
dụng kém penicilin và cephalosporin thế hệ 1. Thuốc tác dụng cả với P.
aeruginosae, trong đó tốt nhất là ceftazidim và cefoperazon.
Dƣợc động học: Hấp thu kém qua đƣờng tiêu hóa (trừ cefixim), nên chỉ dùng
đƣờng tiêm. Sau khi tiêm 1g thuốc đạt nồng độ trong huyết tƣơng là 60-140 μg/mL.
Thuốc phân bố rộng khắp các mô và dịch cơ thể, xâm nhập tốt vào dịch não tủy,
nhất là khi màng não bị viêm. Thuốc qua đƣợc nhau thai và sữa mẹ. Thuốc chuyển
hóa ở gan và thải trừ chủ yếu qua thận.
TDKMM: Tƣơng tự cephalosporin thế hệ 1 và 2.
* Cephalosporin thế hệ 4: Cefepim, cefpirom
Phổ tác dụng: Cephalosporin thế hệ 4 có phổ tác dụng rộng tƣơng tự, nhƣng
mạnh hơn thế hệ 3. Thuốc có tác dụng tốt với các vi khuẩn Enterobacteriaceae,
Haemophillus, Pseudomonas, Streptococcus, lậu cầu, não mô cầu. Thuốc bền vững
với beta lactamase do vi khuẩn gram (-) tiết ra, vì vậy có tác dụng cả trên một số vi
khuẩn đã kháng cephalosporin thế hệ 3.
Dƣợc động học: Thuốc ít hấp thu qua đƣờng uống, chủ yếu qua đƣờng tiêm.
Thuốc qua đƣợc hàng rào máu não, thải trừ gần nhƣ hoàn toàn qua thận.
TDKMM: Tƣơng tự cephalosporin thế hệ 1,2 và 3 [6], [15], [19].

16


1.3.2. Nhóm Macrolid
Phổ tác dụng:
Erythromycin và các macrolid nói chung có phổ tác dụng trung bình, chủ yếu
tác dụng lên vi khuẩn Gram (+) nhƣ: Staphylococcus, Streptococcus, Bacillus
anthracis, Listeria monocytogenes, Corynebacterium diphteriae…Chỉ có tác dụng
lên một số ít vi khuẩn Gram (-) tƣơng tự penicilin.
Ƣu điểm của erythromycin và các macrolid so với các kháng sinh khác là có
tác dụng với các vi khuẩn nội bào: Mycoplasma, Chlamydia, Rickatsia, Brucella,
Leginella, và các xoắn khuẩn Treponema pallidum, Borrelia burgdoferi, vi khuẩn
cơ hội Mycobacterium kansasii. Nhƣng hầu nhƣ không có tác dụng trên vi khuẩn ƣa
khí Gram (-). Clarithromycin, azithromycin tác động trên các vi khuẩn cơ hội mạnh
hơn erythromycin.
Cơ chế tác dụng: Kìm hãm, ức chế tổng hợp protein của tế bào vi khuẩn do
gắn vào tiểu đơn vị 50s cuả ribosom, ngăn chặn sự chuyển vị peptidyl-ARNt từ vị
trí tiếp nhận sang vị trí cho nên các aminoacyl-ARNt mới không thể vào vị trí tiếp
nhận, làm cho các acid amin không gắn vào chuỗi peptid đang thành lập.
Dƣợc động học của một số thuốc điển hình:
1.3.2.1. Eythromycin:
Chỉ có tác dụng ở dạng base mà base khi uống bị mất hoạt tính bởi acid dịch
vị, rất đắng, nên thƣờng dùng dạng muối và ester. Sinh khả dụng thay đổi từ 3060% tùy dạng bào chế. Thuốc liên kết với protein huyết tƣơng 70-90%, phân bố
rộng khắp các mô và dịch cơ thể vào cả dịch gỉ tai giữa, nhau thai, sữa mẹ. Thuốc
đạt nồng độ cao ở gan, mật và lách nhƣng hầu nhƣ không vào dịch não tủy. Thời
gian bán thải 2-5 giờ. Chuyển hóa qua gan, thải trừ qua phân.
1.3.2.2. Clarithromycin:
Bền với acid dịch vị, sinh khả dụng đƣờng uống khoảng 55%. Thời gian bán
thải 3-5 giờ, thải trừ chủ yếu qua thận.

1.3.2.3. Azithomycin:
Bền với acid dịch vị, hấp thu nhanh và phân bố rộng khắp cơ thể, thời gian
bán thải 40-50 giờ.
17


TDKMM: Ít độc, ít tác dụng phụ nên thƣờng đƣợc sử dụng trong nhi khoa.
Các tác dụng không mong muốn phổ biến là rối loạn tiêu hóa nhƣ: nôn nao, khó
chịu, đau bụng, tiêu chảy. Ngoài ra có thể gặp phản ứng dị ứng, viêm gan, vàng
da…[11], [15].
1.3.3. Nhóm Aminosid
*Các

thuốc:

Streptomycin,

neomycin,

kanamycin,

amikacin,

gentamicin,

tobramycin.
Phổ tác dụng: Phổ kháng khuẩn rộng, chủ yếu chống vi khuẩn hiếu khí Gram
(-).
Cách dùng:
Trong đa số các trƣờng hợp, aminosid đƣợc dùng phối hợp cùng các kháng

sinh khác với mục đích:
+ Tăng tác dụng hiệp đồng diệt khuẩn.
+ Dự phòng xuất hiện kháng thuốc.
+ Mở rộng phổ kháng khuẩn.
Các aminosid hấp thu rất kém qua đƣờng uống và do đó đƣợc dùng đƣờng
tiêm cho điều trị nhiễm trùng toàn thân hoặc dùng tại chỗ.
Phổ tác dụng bao hàm hầu hết các trực khuẩn Gram (-) và tụ cầu, nhƣng
không tác dụng với liên cầu và các vi khuẩn kị khí. Hoạt tính trên liên cầu thƣờng
có thể đƣợc cải thiện thông qua việc dùng kết hợp với penicilin, do chúng có tác
dụng hiệp đồng.
Các aminosid thâm nhập kém vào tế bào động vật có vú và do đó đây là
điểm hạn chế trong điều trị các nhiễm trùng gây ra bởi các loài vi khuẩn nội bào.
Tất cả thuốc trong nhóm đều có độc tính trên tai và thận. Kanamycin giờ đây dần
đƣợc thay thế bởi gentamicin và tobramycin, do 2 thuốc này có hoạt tính tốt hơn
trên nhiều chủng Enterobacteria, và quan trọng hơn là trên P. aeruginosa. Đây là
một yếu tố chính cho việc dùng phổ biến của 2 thuốc này trong điều trị theo kinh
nghiệm các nhiễm trùng nặng trƣớc khi có kết quả xét nghiệm vi sinh. Amikacin là
dẫn xuất aminosid bán tổng hợp đƣợc phát triển để chống lại phần lớn các enzym
biến đổi aminosid, mặc dù có hoạt tính nội tại kém hơn gentamicin hoặc
18