Phân tích tình hình sử dụng thuốc ARV trong điều trị HIV AIDS tại phòng khám ngoại trú trung tâm y tế huyện văn chấn tỉnh yên bái

BỘ Y TẾ
TRƢỜNG ĐẠI HỌC DƢỢC HÀ NỘI

HOÀNG ĐỨC DƢƠNG

PHÂN TÍCH TÌNH HÌNH SỬ DỤNG THUỐC
ARV TRONG ĐIỀU TRỊ HIV/AIDS
TẠI PHÒNG KHÁM NGOẠI TRÚ TRUNG TÂM
Y TẾ HUYỆN VĂN CHẤN TỈNH YÊN BÁI

LUẬN VĂN DƢỢC SỸ CHUYÊN KHOA CẤP I

HÀ NỘI - 2017


BỘ Y TẾ
TRƢỜNG ĐẠI HỌC DƢỢC HÀ NỘI

HOÀNG ĐỨC DƢƠNG

PHÂN TÍCH TÌNH HÌNH SỬ DỤNG THUỐC
ARV TRONG ĐIỀU TRỊ HIV/AIDS
TẠI PHÒNG KHÁM NGOẠI TRÚ TRUNG TÂM
Y TẾ HUYỆN VĂN CHẤN TỈNH YÊN BÁI

LUẬN VĂN DƢỢC SĨ CHUYÊN KHOA CẤP I
CHUYÊN NGÀNH DƯỢC LÝ - DƯỢC LÂM SÀNG
MÃ SỐ: CK 60 72 04 05

Người hướng dẫn khoa học: PGS. TS. Nguyễn Thị Liên Hƣơng
Thời gian thực hiện: Từ 5/2017 đến 9/2017

HÀ NỘI - 2017


LỜI CẢM ƠN

Lời đầu tiên, Tôi xin bầy tỏ sự kính trọng và biết ơn sâu sắc tới
PGS.TS.Nguyễn Thị Liên Hương - Trưởng Bộ môn Dược lâm sàng - Trường
Đại học Dược Hà Nội, người đã đồng hành với tôi, tận tình hướng dẫn, giúp
đỡ cho tôi thực hiện và hoàn thành luận văn này.
Tôi chân thành cảm ơn tới Ban giám hiệu Trường Đại học Dược Hà
Nội cùng toàn thể các thầy cô giáo bộ môn, đặc biệt các thầy cô giáo Bộ môn
Dược lý - Dược lâm sàng, đã tận tình giảng dạy cho tôi những kiến thức quý
báu trong suốt khóa học vừa qua.
Tôi xin cảm ơn Ban lãnh đạo Sở y tế tỉnh Yên Bái, Ban giám đốc Trung
tâm y tế huyện Văn Chấn, Phòng Kế hoạch tổng hợp - vật tư y tế, Trưởng
phòng khám ngoại trú - Trung tâm y tế huyện Văn Chấn đã tạo điều kiện
thuận lợi cho tôi được tham gia khóa học và thực hiện luận văn này.
Tôi xin gửi lời cám ơn đến toàn thể các cán bộ đang làm việc tại Phòng
khám ngoại trú- Trung tâm y tế huyện Văn Chấn đã giúp đỡ tôi rất nhiều
trong quá trình hoàn thành luận văn.

Hà Nội, Tháng 9 năm 2017
Học viên

Hoàng Đức Dƣơng


MỤC LỤC
Trang bìa chính

Trang bài phụ
Lời cảm ơn
Mục lục
Danh mục hình
Danh mục bảng
Các chữ viết tắt trong luận văn
ĐẶT VẤN ĐỀ............................................................................................................. 1
Chƣơng 1. TỔNG QUAN ......................................................................................... 3
1.1. Tổng quan về HIV/AIDS ................................................................................. 3
1.1.1. Đặc điểm dịch tễ HIV/AIDS .................................................................... 3
1.1.2. Sinh bệnh học HIV/AIDS ......................................................................... 6
1.1.3. Phân loại nhóm thuốc điều trị HIV/AIDS .............................................. 12
1.2. Tổng quan về điều trị HIV/AIDS. .................................................................. 13
1.2.1. Chẩn đoán nhiễm HIV. ........................................................................... 13
1.2.2. Điều trị HIV/AIDS ................................................................................. 13
1.3. Tổng quan về phòng khám ngoại trú Trung tâm Y tế huyện Văn Chấn. ....... 22
Chƣơng 2. ĐỐI TƢỢNG VÀ PHƢƠNG PHÁP NGHIÊN CỨU ....................... 24
2.1. Đối tượng nghiên cứu ..................................................................................... 24
2.1.1. Tiêu chuẩn lựa chọn ............................................................................... 24
2.1.2. Tiêu chuẩn loại trừ .................................................................................. 24
2.2. Phương pháp nghiên cứu ................................................................................ 24
2.2.1. Thiết kế nghiên cứu ................................................................................ 24
2.2.2. Các chỉ tiêu nghiên cứu: ......................................................................... 25
2.2.3. Phương pháp đánh giá dùng trong nghiên cứu ....................................... 26
2.2.4. Phương pháp xử lý số liệu ...................................................................... 30
Chƣơng 3. KẾT QUẢ NGHIÊN CỨU .................................................................. 31
3.1. Khảo sát việc sử dụng thuốc ARV và đánh giá hiệu quả điều trị trong vòng 1
năm sau khi chuyển đổi phác đồ thuốc ARV theo quyết định 3047/QĐ-BYT
năm 2015 của Bộ Y tế .................................................................................... 31
3.1.1. Phân bố bệnh nhân theo tuổi, giới tính ................................................... 31

3.1.2. Phân bố bệnh nhân theo nguyên nhân lây nhiễm ................................... 33
3.1.3. Phân bố bệnh nhân theo giai đoạn lâm sàng khi bắt đầu điều trị HIV ... 34


3.1.4. Khảo sát phác đồ điều trị. ....................................................................... 34
3.1.5. Các phác đồ ARV sử dụng tại phòng khám ........................................... 37
3.1.6. Sự thay đổi phác đồ trong quá trình điều trị ........................................... 37
3.2. Đánh giá mức độ tuân thủ điều trị và tác dụng không mong muốn của thuốc
ARV trên bệnh nhân HIV/AIDS tại phòng khám ngoại trú - Trung tâm Y tế
huyện Văn Chấn. ............................................................................................ 40
3.2.1. Đánh giá sự thay đổi các dấu hiệu lâm sàng .......................................... 40
3.2.2. Đánh giá độ an toàn của các phác đồ điều trị ......................................... 42
3.2.3. Đánh giá tuân thủ điều trị của BN trong mẫu nghiên cứu ...................... 44
Chƣơng 4. BÀN LUẬN ........................................................................................... 47
4.1. Về khảo sát việc sử dụng thuốc ARV và đánh giá hiệu quả điều trị trong
vòng 1 năm sau khi chuyển đổi phác đồ thuốc ARV theo quyết định
3047/QĐ-BYT năm 2015 của Bộ Y tế tại phòng khám. ................................ 47
4.1.1. Về các nhóm thuốc sử dụng trong mẫu nghiên cứu ............................... 47
4.1.2. Về quá trình sử dụng các phác đồ điều trị .............................................. 47
4.2. Về đánh giá mức độ tuân thủ điều trị và tác dụng không mong muốn của
thuốc ARV...................................................................................................... 49
4.2.1. Về hiệu quả điều trị của thuốc ARV ...................................................... 49
4.2.2. Về độ an toàn của các phác đồ điều trị HIV/AIDS ................................ 50
4.2.3. Về tuân thủ điều trị của mẫu bệnh nhân nghiên cứu .............................. 51
KẾT LUẬN VÀ KIẾN NGHỊ................................................................................... 55
TÀI LIỆU THAM KHẢO
PHỤ LỤC
Phụ lục 1: Mẫu phiếu thu thập bệnh án
Phụ lục 2: Mẫu bộ câu hỏi về tuân thủ thuốc và TDKMM
Phụ lục 3: Danh sách bệnh nhân tham gia nghiên cứu

DANH MỤC CÁC BẢNG

Bảng 1.1:

Phân loại giai đoạn lâm sàng HIV/AIDS ở người lớn ...........................9

Bảng 1. 2:

Phân giai đoạn miễn dịch nhiễm HIV/AIDS ở người lớn. ..................11

Bảng 1.3:

Phác đồ điều trị ARV theo quyết định 3047/QĐ-BYT năm 2015.......15

Bảng 1.4:

Phác đồ điều trị ARV bậc 2 cho người trưởng thành và trẻ em ≥ 10
tuổi theo quyết định 3047/QĐ-BYT năm 2015 ..................................16

Bảng 1.5:

Cách xử trí trong điều trị AZT theo mức độ thiếu máu .......................20

Bảng 1.6:

Tác dụng không mong muốn và cách xử trí khi sử dụng EFV ............21

Bảng 2.1:

Đánh giá mức độ tuân thủ thuốc theo số lần quên thuốc .....................29

Bảng 3.1:

Phân bố bệnh nhân theo nhóm tuổi, giới tính ......................................31

Bảng 3.2:

Phân bố bệnh nhân theo nguyên nhân lây nhiễm ................................33

Bảng 3. 3:

Phân bố bệnh nhân theo giai đoạn lâm sàng ban đầu ..........................34

Bảng 3.4:

Các nhóm thuốc sử dụng cho BNHIV/AIDS trong mẫu nghiên cứu ..34

Bảng 3.5.

Các nhóm thuốc ARVsử dụng cho BN trong mẫu nghiên cứu ...........35

Bảng 3.6.

Các dạng hàm lượng của thuốc ARVsử dụng cho BN ........................36

Bảng 3.7:

Các phác đồ điều trị HIV/AIDS sử dụng tại phòng khám ...................37

Bảng 3.8.

Phân bố bệnh nhân theo phác đồ điều trị .............................................38

Bảng 3.9:

Tỷ lệ BN thay đổi phác đồ điều trị trong mẫu nghiên cứu ..................39

Bảng 3.10: Nguyên nhân BN thay đổi phác đồ điều trị theo từng loại phác đồ điều
trị ..........................................................................................................39
Bảng 3.11: Chỉ số BMI của BN tại các thời điểm điều trị .....................................40
Bảng 3.12: Giai đoạn lâm sàng tại các thời điểm điều trị ......................................41
Bảng 3.14: Sự thay đổi giai đoạn miễn dịch trong quá trình điều trị .....................42
Bảng 3.15: Tỷ lệ BN gặp tác dụng không mong muốn trong quá trình điều trị ....43
Bảng 3.16: Tỷ lệ BN bị tác dụng không mong muốn theo triệu chứng .................44
Bảng 3.17. Tỷ lệ BN theo khoảng thời gian lĩnh thuốc ghi nhận từ HSBA ..........45
Bảng 3.18: Tỷ lệ BN theo mức độ tuân thủ thuốc ghi nhận từ phỏng vấn.............45
Bảng 3.19: Tỷ lệ BN theo mức độ tuân thủ điều trị ...............................................46


DANH MỤC CÁC HÌNH

Hình 1.1: Cấu tạo của virus HIV ..............................................................................7
Hình 1.2: Quá trình xâm nhập của virus HIV vào tế bào vật chủ.............................8
Hình 1.3: Vòng đời virus HIV ................................................................................12
Hình 3.1. Phân bố BN HIV theo nhóm tuổi ...........................................................32
Hình 3.2. Phân bố BN theo giới tính ......................................................................33

BẢNG CÁC CHỮ VIẾT TẮT DÙNG TRONG KHÓA LUẬN
Viêt đầy đủ

Các chữ viêt tắt
3TC

Lamivudine

ABC

Abacavir

ADR

Adverse drug reactions - Phản ứng có hại của thuốc

AIDS

Acquired immune deficiency syndrome: Hội chứng suy giảm
miễn dịch

ALT

Alanin aminotransperase

ART

Antiretroviral

ATV/r

Atazanavir/ritonavir

BMI

Body Mass Index: Chỉ số khối cơ thể

AZT

Zidovudin

BN

Bệnh nhân

Clcr

Creatinine clearance : Độ thanh thải creatinin

d4T

Stavudine

ddl

Didanosine

DI & ADR

Drug Information and Adverse drug reactions: Thông tin

thuốc và phản ứng có hại của thuốc.

EFV

Efavirenz

EWI

Early warning indicators: Chỉ số cảnh báo sớm

FTC

Emtricitabine

GĐLS

Giai đoạn lâm sàng

GĐMD

Giai đoạn miễn dịch


Hb
HIV

Hemoglobin
Human immunodeficiency virus: Virus gây suy giảm miễn
dịch ở người

HSBA

Hồ sơ bệnh án

LVP/r

Lopinavir/ritonavir

NC
NNRTI

NRTI
NTCH
NVP

Nghiên cứu
Non-nucleoside reverse transcriptase inhibitor: thuốc ức chế
men sao chép ngược không phải nucleoside
Nucleoside reverse transcriptase inhibitor: Thuốc ức chế men
sao chép ngược nucleoside
Nhiễm trùng cơ hội
Nevirapine

PI

Protease inhibitor

PK

Phòng khám

QĐ

Quyết định

RT

reverse transcriptase: Enzym sao chép ngược

TB

Tế bào

TDF
TDKMM
WHO

Tenofovir
Tác dụng không mong muốn
World health organization


ĐẶT VẤN ĐỀ

Số liệu thống kê cho thấy kể từ thời điểm bùng phát đại dịch HIV/AIDS,
thế giới đã có khoảng 78 triệu người mắc bệnh. Căn bệnh này cũng cướp đi sinh
mạng khoảng 39 triệu người trên thế giới[45]. Trong những năm gần đây, tỷ lệ
người chết do HIV/AIDS đang có xu hướng giảm xuống. Điều trị ARV góp phần
quan trọng trong thành tựu đó.
Năm 2013, nước ta đã có khoảng 250.000 người nhiễm HIV [43]. Trong

đó, 83 000 bệnh nhân đang điều trị ARV, chiếm khoảng 33% số bệnh nhân
nhiễm HIV trên cả nước [44]. Theo dự đoán, tỷ lệ này sẽ tăng lên cao hơn trong
những năm tới.
Tại Việt Nam, năm 2005, Bộ y tế ban hành quyết định “Hướng dẫn chẩn
đoán và điều trị nhiễm HIV /AIDS” và triển khai các chương trình chăm sóc,
điều trị cho người nhiễm HIV/AIDS trên toàn quốc, phác đồ ưu tiên được sử
dụng là d4T + 3TC + NVP [10]. Tuy nhiên, d4T đã thể hiện độc tính trên ty lạp
thể [29], trong đó chủ yếu trên hệ thần kinh, viêm tuỵ và hiện tượng rối loạn phân
bố mỡ [37]. Năm 2009, Bộ y tế lại ban hành “Hướng dẫn chẩn đoán và điều trị
HIV/AIDS” , d4T có thể được thay bằng AZT [9] và đến năm 2015, Bộ y tế đã
ban hành quyết định số 3047 ngày 22/7/2015 về việc “Hướng dẫn quản lý, điều
trị và chăm sóc HIV/AIDS” duy trì phác đồ TDF + 3TC (hoặc FTC) + EFV ở
liều chuẩn (600 mg/ngày) theo phác đồ đầu, ưu tiên cho bắt đầu điều trị trong
điều trị kháng virus (ARV) người lớn và thanh thiếu niên [4]
Tuân thủ điều trị cũng là vấn đề được quan tâm hàng đầu trong điều trị
ARV, là yếu tố quyết định ảnh hưởng tới hiệu quả của việc điều trị cũng như
nguy cơ kháng thuốc của virus [28]. Trong quyết định 471/QĐ-BYT về việc cải
tiến chất lượng chăm sóc và điều trị HIV/AIDS, tuân thủ điều trị được đặt ra như
một chỉ tiêu đánh giá chất lượng của hệ thống chăm sóc và điều trị[5]. Tại Việt
Nam, nhiều nghiên cứu về tuân thủ điều trị đã được tiến hành, tuy nhiên, các kết
quả về tỷ lệ tuân thủ thu được còn có nhiều khác biệt [17], [18], [24], [26].

1


Như vậy, song song với 10 năm triển khai việc thực hiện điều trị
HIV/AIDS, các hướng dẫn điều trị ARV bằng liệu pháp kết hợp vẫn liên tục thay
đổi.Do đó, dù hàng loạt các nghiên cứu về thuốc ARV đã được thực hiện nhưng
vẫn chưa bao giờ là đủ, đặc biệt trong giai đoạn mới hiện nay. Huyện Văn Chấn
là một huyện nghèo, đời sống kinh tế rất khó khăn kèm theo dân trí thấp, nên các

tệ nạn xã hội (nghiện chích ma túy, mại dâm…) tại địa bàn huyện Văn Chấn còn
cao, nhất là tỷ lệ lây nhiễm HIV, hiện tại trung tâm y tế huyện Văn Chấn đang
quản lý 205 BN trong đó có 142 BN đang lĩnh thuốc tại Trung tâm Y tế huyện
Văn Chấn, số còn lại đang được lĩnh thuốc tại các Trạm Y tế và các Phòng khám
đa khoa khu vực trên địa bàn huyện. Do đó, tôi thực hiện đề tài “Phân tích tình
hình sử dụng thuốc ARV trong điều trị HIV/AIDS tại phòng khám
OPC(Phòng khám ngoại trú cho người nhiễm HIV và điều trị ARV cho người
nhiễm HIV/AIDS) - Trung tâm Y tế huyện Văn Chấn” với mục tiêu chính:
- Khảo sát việc sử dụng thuốc ARV và đánh giá hiệu quả điều trị trong vòng một
năm sau khi chuyển phác đồ thuốc ARV theo quyết đinh 3047/QĐ-BYT năm 2015
của Bộ Y tế [4].
- Đánh giá mức độ tuân thủ điều trị và tác dụng không mong muốn của thuốc
ARV trên bệnh nhân HIV/AIDS tại phòng khám ngoại trú - Trung tâm Y tế huyện
Văn Chấn.

2


Chƣơng 1.

TỔNG QUAN

1.1. Tổng quan về HIV/AIDS
1.1.1.

Đặc điểm dịch tễ HIV/AIDS

* Đặc điểm dịch tễ HIV trên thế giới
Dịch HIV toàn cầu đã làm giảm số người chết vào năm 2015 hơn bất cứ
thời điểm nào trong gần hai thập niên qua và ít người bị nhiễm HIV mới hơn bất

cứ năm nào kể từ năm 1991. Danh sách các quốc gia trên bờ vực xoá bỏ các
nhiễm HIV mới ở trẻ em đang tăng lên. Việc mở rộng rộng rãi liệu pháp điều trị
kháng retrovirus đã làm giảm số người bị tử vong vì các nguyên nhân liên quan
đến HIV xuống còn 1,1 triệu người vào năm 2015 - 45% so với năm 2005. ước
tính của UNAIDS/WHO cho thấy hơn 18 triệu người đang điều trị ARV Vào
giữa năm 2016 [30].
Tuy nhiên, các quốc gia cần phải tuân thủ cam kết chấm dứt dịch AIDS là
mối đe dọa về sức khoẻ cộng đồng vào năm 2030. Thách thức trước mắt là đạt
được các mục tiêu của Fast-Track cho năm 2020, bao gồm 90-90-90 mục tiêu Tử vong liên quan đến HIV vẫn chưa cao[2].
Báo cáo này nhấn mạnh những khoảng trống chính trong tác động và kết
quả của quốc gia và cho thấy cách mà Tổ chức Y tế thế giới đang làm việc với
các nước và các đối tác để giải quyết những khoảng trống này để đạt được các
mục tiêu nhanh vào năm 2020 và góp phần đạt được các Mục tiêu Phát triển Bền
vững [30].
* Đặc điểm dịch tễ HIV tại Việt Nam
a. Đặc điểm dịch tễ bệnh HIV tại Việt Nam
Việt Nam đã trải qua gần 30 năm đương đầu với HIV/AIDS. Chúng ta đã
sớm hình thành hệ thống tổ chức phòng, chống HIV/AIDS từ trung ương tới cơ
sở, đồng thời ban hành được một hệ thống các văn bản quy phạm pháp luật khá
hoàn chỉnh về vấn đề này.
Chúng ta cũng đã triển khai thực hiện Chương trình điều trị thay thế
nghiện các chất dạng thuốc phiện bằng thuốc Methadone. Đến cuối tháng 8/2016,

3


Chương trình đã được triển khai tại 62 tỉnh, thành phố, với 265 cơ sở và điều trị
cho 50.014 người có HIV.
Chương trình chăm sóc, hỗ trợ và điều trị người nhiễm HIV đã tập trung
triển khai tại các cơ sở y tế tuyến tỉnh, tuyến huyện, với nhiều cơ sở cấp phát

thuốc ARV ở tuyến xã, với các gói dịch vụ chăm sóc kết hợp giữa cơ sở y tế với
dịch vụ chăm sóc dựa vào gia đình và cộng đồng.
Tính đến ngày 30/6/2016, trên toàn quốc có khoảng trên 110.000 người có
HIV đang điều trị bằng thuốc kháng virus (ARV) tại 407 cơ sở điều trị, tăng gần
4.000 người so với cuối năm 2015. Tỷ lệ người có HIV đang điều trị ARV đạt
48% tổng số người có HIV hiện còn sống được báo cáo.
Với tất cả những nỗ lực nêu trên, trong 8 năm trở lại đây, chúng ta đã đạt
được "3 giảm" là giảm số nhiễm HIV, giảm số chuyển sang AIDS và giảm số
chết vì AIDS, tỷ lệ nhiễm HIV trong cộng đồng dân cư là 0,26%. Chúng ta đạt
được mục tiêu của Chiến lược quốc gia phòng chống HIV/AIDS là giảm tỷ lệ
nhiễm HIV xuống dưới 0,3% trong cộng đồng dân cư.
b. Tình hình điều trị HIV tại Viêt Nam
Tỷ lệ bệnh nhân đang điều trị ARV đạt 48% tổng số bệnh nhân HIV báo cáo
hiện còn sống. 16/63 tỉnh thành phố đã hoàn thành việc kiện toàn hệ thống chắm
sóc điều trị trên toàn bộ các cơ sở thuộc tỉnh. 174 cơ sở đang tiến hành việc kiện
toàn (chiếm 63% tổng số cơ sở điều trị trên toàn quốc).
Trong 6 tháng đầu năm 2016, số phụ nữ mang thai được xét nghiệm là
618.500 người (tương đương với cùng kỳ năm 2015) và phát hiện nhiễm HIV là
563 người. Số phụ nữ mang thai nhiễm HIV được điều trị ARV trong 6 tháng
đầu năm là 873 người trong đó 53% được điều trị trước khi có thai, 28% được
điều trị trong thời kỳ mang thai, 19% được điều trị khi chuyển dạ, đẻ). Số trẻ đẻ
sống từ mẹ nhiễm HIV được điều trị dự phòng ARV trong 6 tháng đầu năm là
764. Được dự phòng bằng Co-trimmoxazole (CTX) trong vòng 2 tháng sau sinh
là 425 trẻ [1].

4


Hiện nay, Việt Nam đang hướng đến mục tiêu kết thúc AIDS vào năm
2030. Do đó, các biện pháp can thiệp theo chiến lược 90 - 90 - 90. Theo đó, vào

năm 2020, 90% người nhiễm HIV được biết tình trạng HIV của họ, 90% người
nhiễm HIV đã biết tình trạng nhiễm HIV được điều trị bằng thuốc ARV và 90%
người nhiễm HIV điều trị ARV đạt được tải lượng HIV dưới ngưỡng ức
chế[4],[31]. Việt Nam đang tập trung can thiệp vào quần thể có hành vi nguy cơ
cao theo hướng chăm sóc liên tục từ tiếp cận - xét nghiệm - điều trị - duy trì điều
trị với mục tiêu chẩn đoán sớm để điều trị sớm thông qua phương pháp tiếp cận
cộng đồng. Tiếp cận mới trong chăm sóc và điều trị HIV/AIDS trong giai đoạn
tới sẽ tập trung vào việc mở rộng điều trị ARV, lồng ghép điều trị HIV/AIDS vào
hệ thống y tế chung, ưu tiên hệ thống chăm sóc sức khỏe ban đầu, chuyển các
dịch vụ chấn đoán, chăm sóc, điều trị, dự phòng và hỗ trợ HIV/AIDS vào hệ
thống cơ sở [4].
Điều trị ARV không chỉ làm giảm đáng kể số tử vong do AIDS hằng năm
mà còn giảm đến khoảng 95% khả năng lây nhiễm HIV cho người khác. Theo
ước tính, trong giai đoạn 2001 - 2015, nhờ điều trị ARV đã ngăn ngừa cho gần
150.000 người thoát khỏi tử vong do HIV/AIDS [4].
* Đặc điểm dịch tễ HIV tại huyên Văn Chấn.
Huyện Văn Chấn tínhđến thời điểm 31/12/2016 dịch HIV/AIDS đã được
phát hiện ở 30 xã trên tổng số 31 xã, thị trấn của huyện chiếm 96,7% trong đó:
- Lũy tích người nhiễm HIV

: 1.314 người

- Lũy tích tử vong do HIV/AIDS

: 352 người

- Số người nhiễm HIV phát hiện mới năm 2016

: 22 người

- Số người nhiễm HIV hiện còn sống

: 962 người

Tỷ lệ hiện nhiễm HIV được phát hiện/dân số huyện Văn Chấn (0,61%) là
những địa phương có tỷ lệ người nhiễm HIV/dân số cao thứ 3 trong 9 huyện, thị
của tỉnh Yên Bái (tỷ lệ này chung của tỉnh Yên Bái 0,51%, của toàn quốc khoảng
0,25%).

5


Dịch HIV/AIDS nhiễm mới trong cộng đồng vẫn ở mức cao, đang lan
rộng đến đối tượng là phụ nữ, trẻ em, các vùng cao, vùng sâu và nhóm đồng bảo
dân tộc thiểu số… Dịch HIV vẫn tiếp tục diễn biến phức tạp gây tác động xấu
đến sự phát triển kinh tế - xã hội và ảnh hưởng nghiêm trọng đến hạnh phúc của
nhiều gia đình.
Toàn huyện có 04 CLB phòng, chống HIV/AIDS tại 2 xã Sơn Thịnh và
Cát Thịnh với sự tham gia của gần 100 người, bao gồm người nhiễm HIV/AIDS,
thân nhân người nhiễm và các thành viên khác.
Can thiệp giảm tác hại được thực hiện tại 06 xã trọng điểm đó là: Tú Lệ,
Hạnh Sơn, TTNT Nghĩa Lộ, Sơn Thịnh, Cát Thịnh, và Đại Lịch. Đối tượng can
thiệp chính: người nghiện chích ma túy và phụ nữ bán dâm. Nhân lực triển khai
hoạt động can thiệp giảm tác hại tại tuyến xã là: 08 tuyên truyền viên đồng đẳng
và 06 cộng tác viên là cán bộ trạm Y tế.
Công tác chăm sóc, điều trị HIV/AIDS (CSĐT): hiện có 01 CSĐT tại
TTYT huyện, 06 điểm cấp phát thuốc tại xã, thị trấn. Đến 31/12/2016: có 205
bệnh nhân đang điều trị ARV.
Điều trị Methadone cho người nghiện ma túy: Tổng số tích lũy bệnh nhân
được điều trị là 135 người, hiện đang điều trị là 106 người (thời điểm

31/12/2016) [25].
1.1.2.

Sinh bệnh học HIV/AIDS

* Cấu tạo virus HIV
Virus HIV là một loại Retrovirus thuộc nhóm ARN virus. Hạt virus hoàn
chỉnh (virion) có cấu trúc gồm có 3 lớp:

6


Hình 1.1: Cấu tạo của virus HIV
+ Lớp vỏ ngoài: (Vỏ envelop): Lớp này là một màng lipid kép có kháng
nguyên chéo với màng sinh chất tế bào. Gắn lên màng này là các gai nhú. Đó là
các phân tử glycoprotein có trọng lượng phân tử là 160kilodalton (viết tắt là gp
160). Gai nhú gồm 2 phần: Glycoprotein màng ngoài và glycoproteinxuyên
màng. Glycoprotein màng ngoài (glycoprotein vỏ bao) có trọng lượng phân tử
120kilodalton (gp 120). Gp 120 là kháng nguyên dễ biến đổi nhất, gây khó khăn
cho phản ứng bảo vệ cơ thể và chế vaccine phòng bệnh. Glycoprotein xuyên
màng có khối lượng phân tử bằng 41kilodalton (gp 41).
+ Vỏ trong (vỏ capsid): Vỏ này bao gồm 2 lớp protein: Lớp ngoài hình
cầu, cấu tạo bởi protein có trọng lượng phân tử 16kD (p16) với HIV-2, 17kD
(p17) với HIV-1 và lớp trong hình trụ không đều, cấu tạo bởi các phân tử protein
có trọng lượng phân tử 24kD (p24). Đây là kháng nguyên rất quan trọng để chấn
đoán HIV/AIDS sớm và muộn.
+ Lõi: gồm các genome và các enzyme

7

* Sự xâm nhập vào tế bào của virus HIV.

Hình 1.2: Quá trình xâm nhập của virus HIV vào tế bào vật chủ.
Virus HIV xâm nhập vào tế bào vật chủ trong đa số trường hợp là các
phân tử CD4(+) của lympho T hỗ trợ hoặc một số tế bào khác như bạch cầu đơn
nhân lớn, đại thực bào và một số dòng lympho B. Do đó, khi virus HIV phát triến
càng mạnh thì chỉ số CD4 càng giảm. Virus HIV xâm nhập vào tế bào vật chủ
theo 4 giai đoạn:
- Sự hấp phụ lên bề mặt tế bào: HIV bám vào bề mặt tế bào cảm thụ nhờ
sự phù hợp giữa receptor tế bào với gp120 của nó.
- Sự xâm nhập vào tế bào: Sau khi xâm nhập vào receptor của tế bào chủ,
phân tử gp41 của HIV cắm sâu vào màng tế bào tạo nên sự hoà nhập của envelop
HIV với màng tế bào. Nhờ đó, genom của virus HIV chui vào bên trong tế bào.
Một số tế bào không có CD4 (tế bào thần kinh đệm và nguyên bào sợi), gp41
thay gp120, giúp HIV xâm nhập vào tế bào có tác dụng liên hợp các tế bào làm
tăng nhiễm HIV và tránh được tác dụng của kháng thế.
- Sự nhân lên trong tế bào: Trong tế bào, ADN trung gian của HIV được
tổng hợp từ ARN nhờ xúc tác của RT. ADN của HIV tích hợp vào nhiễm sắc thế
tế bào nhờ intergrase. Do tích hợp, HIV tránh được sự bảo vệ của cơ thế, tác

8


dụng của thuốc và gây mầm bệnh. Sau khi đã tích hợp, ADN của HIV có thế tồn
tại dưới 2 trạng thái:
+ Không hoạt động và nằm im như tiền virus. Trạng thái tiềm tàng có thể
trở thành hoạt động như những virus độc lực dưới các tác dụng của môi trường,
virus khác hoặc interleukin.
+ ADN bổ sung của HIV được sao chép thành các hạt virion mới. Đây là

trạng thái nhân lên.
- Cuối cùng các hạt HIV mới được hình thành và giải phóng theo kiếu nảy
chổi: Khi chui qua màng sinh chất tế bào, HIV đã lấy màng này tạo ra lớp
envelop và cắm thêm các gai nhú.
* Phân loại giai đoạn nhiễm HIV người lớn.
a. Phân loại giai đoạn lâm sàng
Nhiễm HIV người lớn được phân thành 4 giai đoạn lâm sàng, tùy thuộc vào các
triệu chứng bệnh liên quan đến HIV ở người nhiễm, được trình bày ở bảng 1.1.
Bảng 1.1: Phân loại giai đoạn lâm sàng HIV/AIDS ở ngƣời lớn
Giai đoạn lâm sàng 1: Không triệu chứng
+ Không có triệu chứng.
+ Hạch to toàn thân dai dẳng
Giai đoạn lâm sàng 2: Triệu chứng nhẹ
+ Sút cân mức độ vừa không rõ nguyên nhân (<10% trọng lượng cơ thể)
+ Nhiễm trùng hô hấp tái diễn (viêm xoang, viêm amidan, viêm tai giữa, viêm
hầu họng)
+ Zona (Herpes zoster)
+ Viêm khoé miệng.
+ Loét miệng tái diễn + Phát ban dát sấn, ngứa.
+ Viêm da bã nhờn.
+ Nhiễm nấm móng.

9


Giai đoạn lâm sàng 3: Triệu chứng tiến triển.
+ Sút cân nặng không rõ nguyên nhân (>10% trọng lượng cơ thể).
+ Tiêu chảy không rõ nguyên nhân kéo dài hơn 1 tháng.
+ Sốt không rõ nguyên nhân từng đợt hoặc liên tục kéo dài hơn 1 tháng.
+ Nhiễm nấm Candida miệng tái diễn.

+ Bệnh sản dạng lông ở miệng.
+ Lao phổi.
+ Nhiễm trùng nặng do vi khuấn (viêm phổi, viêm mủ màng phổi, viên đa cơ mủ,
nhiễm trùng xương khớp, viêm màng não, nhiễm khuẩn huyết).
+ Viêm loét miệng hoại tử cấp, viêm lợi hoặc viêm quanh răng.
+ Thiếu máu (Hb<80g/l), giảm bạch cầu trung tính (<0,5 X109/l), và/hoặc giảm
tiểu cầu mạn tính (<50x109/l) không rõ nguyên nhân.
Giai đoạn lâm sàng 4: triệu chứng nặng
+ Hội chứng suy mòn do HIV (sút cân >10% trọng lượng cơ thể, kèm theo sốt
kéo dài trên 1 tháng hoặc tiêu chảy kéo dài trên 1 tháng không rõ nguyên nhân)
+ Viêm phổi do Pneumocystis jirovecci (PCP).
+ Nhiễm Herpes simplex mạn tính (ở môi miệng, cơ quan sinh dục, quanh hậu
môn, kéo dài hơn 1 tháng, hoặc bất cứ đâu trong nội tạng).
+ Nhiễm Candida thực quản (hoặc nhiễm Candida khí quản, phế quản hoặc
phổi).
+ Lao ngoài phổi.
+ Sarcoma Kaposi.
+ Bệnh do Cytomegalovirus(CMV) ở võng mạc hoặc ở các cơ quan khác. + Bệnh
do Toxoplasma ở hệ thần kinh trung ương.
+ Bệnh do Mycobacteria avicum complex (MAC) lan toả.
+Bệnh

lý

não

chất

trắng

đa

ổ

10

tiến

triển

(Progessive

multifocal


leukoencephalopathy - PML).
+ Tiêu chảy mạn tính do Cryptosporidia.
+ Tiêu chảy mạn tính do Isospora.
+ Bệnh do nấm lan toả (bệnh nấm Penicillium, bệnh nấm Histoplasma ngoài
phổi)
+ Nhiễm trùng huyết tái diễn (bao gồm nhiễm Salmonella không phải thương
hàn)
+ U lympho ở não hoặc u lympho non-hodgkin tế bào B.
+ Ung thư cổ tử cung xâm nhập (ung thư biểu mô).
+ Bệnh do Leishmania lan toả không điển hình.
+ Bệnh lý thận do HIV.
+ Viêm cơ tim do HIV.

b. Phân loại giai đoạn miễn dịch
Tình trạng miễn dịch của người lớn nhiễm HIV được đánh giá thông qua chỉ

số tế bào CD4[9].
Bảng 1. 2: Phân giai đoạn miễn dịch nhiễm HIV/AIDS ở ngƣời lớn.
Mức độ

Số tế bào CD4/mm3

Bình thường hoặc suy giảm không đáng kể

>500

Suy giảm nhẹ

350 - 499

Suy giảm tiến triển

200 - 349

Suy giảm nặng

< 200

11


1.1.3.

Phân loại nhóm thuốc điều trị HIV/AIDS

Hình 1.3: Vòng đời virus HIV

Tương ứng với vòng đời của virus có các nhóm thuốc với đích tác dụng
khác nhau. Theo đó, có 5 nhóm thuốc kháng virus HIV.
* Ức chế gắn kết và hòa màng:
- Ức chế gắn vào thụ thể CD4: T20 (Enfuvirtide)
- Ức chế đồng thụ thể CCR5: Maravirox.
* Ức chế men sao chép ngược: (RTls)
- Ức chế men sao chép ngược Nucleoside (NsRTls): AZT, 3TC, d4T,
ABC, ddI.
- Ức chế men sao chép ngược Non-nucleoside (NNRTls): NVP, EFV,
Delavirdin, Rilpivirin, Etravirin.
- Ức chế men sao chép ngược Nucleotide (NtRTls): Tenofovir (TDF).
* Ức chế tích hợp (ức chế tái tổ hợp):
Do ức chế tổng hợp của men Intergrase: Raltergravir, Dolutegravir
* Ức chế men Protease: (PIs): Ritonavir, Saquinavir, Lopinavir,
Amprenavir, Azatanavir…

12


Các nhóm thuốc ARV sử dụng tại Việt Nam
- Nhóm ức chế men sao chép ngược nucleoside và nucleotide (NRTI):
AZT, 3TC, d4T, ABC, TDF.
- Nhóm ức chế men sao chép ngược không phải là nucleoside (NNRTI):
NVP và EFV.
- Nhóm ức chế men protease (PI): LPV/r.
1.2. Tổng quan về điều trị HIV/AIDS.
1.2.1.

Chẩn đoán nhiễm HIV.
Nhiễm HIV ở người lớn được chẩn đoán dựa trên cơ sở xét nghiệm kháng

thể HIV. Một người được xác định là nhiễm HIV khi có mẫu huyết thanh dương
tính cả ba lần xét nghiệm kháng thể HIV bằng ba loại sinh phẩm khác nhau với
nguyên lý phản ứng và phương pháp chuẩn bị kháng nguyên khác nhau (theo quy
định của Bộ y tế)[9]
1.2.2.

Điều trị HIV/AIDS

* Mục đích và nguyên tắc điều trị ARV
a. Mục đích
+ Ức chế sự nhân lên của virus và kìm hãm lượng virus trong máu ở mức
thấp nhất.
+ Phục hồi chức năng miễn dịch[4], giảm nguy cơ mắc bệnh nhiễm trùng cơ
hội.
+ Cải thiện chất lượng sống và tăng khả năng sống sót cho người bệnh.
b. Nguyên tắc điều trị ARV
- Phối hợp thuốc: Dùng phối hợp ít nhất 3 loại thuốc ARV.
- Điều trị sớm: Điều trị ngay khi người bệnh đủ tiêu chuẩn nhằm ngăn chặn
khả năng nhân lên của HIV, giảm số lượng HIV trong máu và giảm phá hủy tế
bào miễn dịch.
- Điều trị liên tục, suốt đời: Người bệnh nhân được điều trị ARV suốt đời và
theo dõi trong suốt quá trình điều trị.

13


- Đảm bảo tuân thủ điều trị ARV: Người bệnh cần thực hiện uống thuốc
đúng liều, đúng giờ, đúng cách theo chỉ định [4].
* Tiêu chuẩn bắt đầu điều trị ARV tại Việt Nam

a. Theo quyết định số 3003/QĐ-BYT ngày 19/8/2009, tiêu chuẩn bắt đầu
điều trị ARV :
Dựa vào giai đoạn lâm sàng và số lượng tế bào CD4 khi:
- Người nhiễm HIV giai đoạn lâm sàng 4, không phụ thuộc số lượng tế
bào CD4.
- Người nhiễm HIV giai đoạn lâm sàng 3 với CD4<350TB/mm3.
- Người nhiễm HIV giai đoạn lâm sàng 1,2 với CD4<250 TB/mm3
Nếu không làm được xét nghiệm CD4, chỉ định điều trị ARV khi người
nhiễm HIV ở giai đoạn lâm sàng 3,4[9].
b. Theo quyết định 4139/QD-BYT ngày 02/11/2011 về việc sửa đổi, bổ
sung một số nội dung trong “Hướng dẫn chẩn đoán và điều trị HIV/AIDS”, tiêu
chuẩn bắt đầu điều trị:
- Người nhiễm HIV có số lượng tế bào CD4 < 350 tế bào/mm3 không phụ
thuộc giai đoạn lâm sàng hoặc
- Người nhiễm HIV ở giai đoạn lâm sàng 3,4 không phụ thuộc số lượng
tếbào CD4[8].
c. Theo quyết định 3047/QĐ-BYT về việc ban hành “Hướng dẫn quản lý,
điều trị và chăm sóc HIV/AIDS” năm 2015, tiêu chuấn bắt đầu điều trị ARV:
- CD4 < 500 tế bào/mm3.
- Không phụ thuộc tế bào CD4 trong các trường hợp: Giai đoạn lâm sàng
3 hoặc 4 bao gồm cả mắc lao, có biểu hiện của viêm gan B mạn tính nặng, phụ
nữ mang thai và cho con bú, người nhiễm HIV có vợ/chồng không bị nhiễm
HIV, người nhiễm thuộc các quần thể có nguy cơ cao: người tiêm chích ma túy,
phụ nữ bán dâm, nam quan hệ tình dục đồng giới, người nhiễm HIV >50 tuổi,
người nhiễm HIV sinh sống, làm việc tại khu vực miền núi, hải đảo, vùng sâu,
vùng xa[4].

14

* Phác đồ điều trị ARV.
Bảng 1.3: Phác đồ điều trị ARV theo quyết định 3047/QĐ-BYT năm 2015.
Các thuốc thay thế khi có

Phác đồ chính
Phác
đồ

TDF + 3TC + EFV

- Sử dụng AZT nếu có
chống chỉ định với TDF;
- Sử dụng NVP nếu có

Phác

chống chỉ định với EFV (do

đồ

độc tính với thần kinh trung

bậc
1

chống chỉ định

Chỉ
định

Sử dụng phác đồ này cho bệnh

ương)

nhân bắt đầu điều trị, ưu tiên viên phối hợp liều cố định

Có

thể

sử

dụng

Emtricitabine (FTC) thay thế
cho 3TC
Lưu ý: Nếu dị ứng với EFV
không nên thay bằng NVP

Năm 2015, Tổ chức y tế thế giới duy trì phác đồ TDF + 3TC (hoặc FTC)
+ EFV ở liều chuẩn (600 mg/ngày) theo phác đồ đầu, ưu tiên cho bắt đầu điều trị
trong điều trị kháng virus (ARV) người lớn và thanh thiếu niên [32].

15


Bảng 1.4: Phác đồ điều trị ARV bậc 2 cho ngƣời trƣởng thành và trẻ em ≥
10 tuổi theo quyết định 3047/QĐ-BYT năm 2015 [4].
Ngƣời nhiễm

Tình huống

HIV

phác đồ bậc 1

Sử dụng TDF
Người trưởng
thành và trẻ ≥

trong phác đồ
bậc 1

Phác đồ bậc hai

AZT + 3TC
(hoặc FTC)

+

LPV/r hoặc ATV/r

+

LPV/r hoặc ATV/r

10 tuổi, phụ
nữ mang thai
và cho con bú

Sử dụng AZT
trong phác đồ
bậc 1

TDF + 3TC
(hoặc FTC)

Điều trị như phác đồ cho người trưởng thành và

Đồng nhiễm

Đang điều trị

trẻ vị thành niên nhưng gấp đôi liều LPV/r

lao bằng

(LPV/r 800 mg/200mg hai lần mỗi ngày) hoặc

rifampicin

tăng liều ritonavir bằng liều LPV (LPV/r
400mg/400mg) hai lần mỗi ngày

lao và HIV
Nếu điều trị

TDF + 3TC (hoặc FTC) + LVP/r (hoặc ATV/r)

lao bằng

rifabutin
Đồng nhiễm
HIV và HBV

AZT + 3TC (hoặc FTC) + LVP/r (hoặc ATV/r)

AZT + TDF + 3TC (hoặc FTC) + ATV/r (hoặc LPV/r)

16