Chuyên đề chấn thương chỉnh hình thay khớp háng bán phần

11

BỘ GIÁO DỤC VÀ ĐÀO TẠO

BỘ Y TẾ

TRƯỜNG ĐẠI HỌC Y DƯỢC THÁI NGUYÊN

VŨ DUY TÂN

TỔNG QUAN VỀ PHƯƠNG PHÁP ĐIỀU TRỊ
THAY KHỚP HÁNG BÁN PHẦN

Chuyên đề kết thúc học phần : Ngoại Chấn thương – chỉnh hình
Lớp Bác sĩ nội trú Ngoại K10

THÁI NGUYÊN – 2017

1


22

CHỮ VIẾT TẮT
CXĐ

: Cổ xương đùi

HDPE

: Polyethylen mật độ cao

KHX

: Kết hợp xương

TKHBP

: Thay khớp háng bán phần

TKHTP

: Thay khớp háng toàn phần

UHMWPE

: Polyethylen trọng lượng phân tử siêu cao

THKH

: Thoái hoá khớp háng

2


33

MỤC LỤC

3

DANH MỤC HÌNH ẢNH
Hình 1. Minh họa các thành phần khớp háng [29]
Hình 2. Minh hoạ đầu trên xương đùi [29]
Hình 3. Hệ thống bè xương đầu trên xương đùi [9], [30]
Hình 4. Hệ thống mạch máu cổ chỏm xương đùi [29]
Hình 5. Sơ đồ minh hoạ hệ thống dây chằng của khớp háng [29]
Hình 6. Phân độ gãy cổ xương đùi theo Pauwels [30]……………...
Hình 7. Gẫy cổ xương đùi phân loại theo Garden [16]………………
Hình 8. Các lực tác động lên khớp háng [21]
Hình 9. Lập lại cân bằng cơ sinh học khớp háng A1B1 = B1X [21]
Hình 10. Tầm vận động liên quan đường kính chỏm [21]
Hình 11. Mô tả chuôi [21]
Hình 12. Các loại ổ cối [21]


ĐẶT VẤN ĐỀ
Gãy cổ xương đùi là bệnh phổ biến ở người cao tuổi, theo thống kê ở
Thụy sĩ cứ 100.000 người trên 55 tuổi có 55 người gãy cổ xương đùi với tỷ lệ
nam/nữ là 1/1,68. Ở Mỹ cứ 100.000 người có 91 người gãy cổ xương đùi với
tỷ lệ nam/nữ là 1/2,3. Ở Việt Nam chưa có thống kê về vấn đề này [2][5].
Trước đây có nhiều phương pháp điều trị như bảo tồn, kết hợp xương
nẹp vít nhưng để lại nhiều di chứng, biến chứng như loét mục, nhiễm trùng
hô hấp, tiết niệu, khớp giả…hoặc tử vong [1][3].
Thay khớp là phẫu thuật cắt bỏ các phần khớp hư hỏng thay vào đó
bằng khớp nhân tạo, nhằm mục đích phục hồi chức năng vốn có của khớp,
được chỉ định thay thế cho một khớp đã hỏng thực sự hoặc một khớp vì lý do
nào đó chắc chắn sẽ hỏng. Phẫu thuật thay khớp nói chung và phẫu thuật thay
khớp háng nói riêng là một trong những thành tựu lớn của y học, và chuyên
ngành chấn thương chỉnh hình. Nhờ có phẫu thuật này mà các trường hợp

khớp háng bị tổn thương nặng do chấn thương hoặc bệnh lý không còn khả
năng điều trị bảo tồn, trước đây thường chịu tàn phế, thì nay đã có điều kiện
phục hồi lại chức năng vận động.
Thay khớp háng bán phần đã được thực hiện từ những năm 1950 và
luôn được cải tiến về cấu tạo và chât lượng chỏm xương đùi. Chỏm đơn cực
( Unipolar) điển hình là chỏm Moore năm 1939 đã đạt được nhiều thành công
nhưng có nhược điểm là lỏng cán, mòn ổ cối, chịu lực tỳ đè kém. [2]. Năm
1969 Christiansen, Giliberty, Bateman 1974 đã sáng tạo ra chỏm lưỡng cực
(Bipolar ) khắc phục được những nhược điểm trên [2].
Ở Việt Nam thay khớp háng nhân tạo được thực hiện từ năm 1960,
những người đi tiên phong là Nguyễn Văn Nhân, Ngô bảo Khang, Đặng Kim
Châu, Đoàn Lê Dân. Chỏm lưỡng cực được áp dụng trong khoảng gần 20
năm nay[1].
Cho đến nay phẫu thuật thay khớp háng bán phần đã thực sự phát triển


ở nhiều nước trên thế giới. Ở nước ta phẫu thuật này cũng đã được chú ý áp
dụng và đang trên đường phát triển. Kỹ thuật thay khớp háng bán phần được
Charnley đề xuất và thực hiện từ năm 1958 đến nay là một kỹ thuật được áp
dụng rộng rãi trên toàn thế giới với mục đích: làm bệnh nhân không đau, tăng
tầm hoạt động của khớp và sửa chữa lại những biến dạng.
Tại Bệnh viện Trung ương Thái Nguyên thay khớp háng bán phần bằng
chỏm lưỡng cực đã được thực hiện nhiều năm nay. Kết quả bước đầu khả
quan, góp phần cải thiện chất lượng cuộc sống cho người bệnh nhất là người
cao tuổi. Để tìm hiểu một cách tổng quan và phương pháp và về ưu nhược
điểm của phẫu thuật, em lựa chọn chuyên đề “ Tổng quan về phương pháp
điều trị thay khớp hang bán phần ” này với hai mục tiêu:
1.

Hiểu và nắm được kỹ thuật phẫu thuật thay khớp háng bán phần.

2.

Nhận xét ưu nhược diểm về chỉ định, tai biến và biến chứng của
phẫu thuật thay khớp háng bán phần.


NỘI DUNG

1. Đặc điểm giải phẫu sinh lý của khớp háng
Khớp háng là khớp chỏm cầu lớn nhất của cơ thể tiếp nối đầu trên
xương đùi với ổ cối. Cấu tạo gồm có các thành phần chính như sau: ổ cối, đầu
trên xương đùi, bao khớp, dây chằng, mạch máu thần kinh và các cơ xung
quanh [8], [17].
1.1.

Ổ cối

Ổ cối hình lõm bằng 2/5 khối cầu do một phần xương chậu, xương mu,
xương ngồi và sụn viền tạo thành. Ổ cối hướng xuống dưới ra ngoài và hơi ra
trước. Bờ dưới ổ cối hơi vát tạo thành vành khuyết ổ cối, đây là nơi xuất phát
của dây chằng tròn [8], [17].
Ổ cối gồm 2 phần: phần tiếp khớp với chỏm đùi gọi là diện nguyệt có
sụn bao bọc, phần còn lại là hố ổ cối chứa tổ chức mỡ, mạch máu… quanh ổ
cối xương nhô lên thành viền ổ cối, phía dưới viền ổ cối có khuyết ổ cối [17].
+ Sụn ổ cối: lót bên trong ổ cối trừ hố ổ cối, bề dày của sụn ≈ 6%
đường kính của chỏm và thường dày nhất ở thành trên, sụn có cấu trúc đặc
biệt cho phép chịu lực lớn. Có một khoảng trống của ổ cố không có lớp sụn,
đó là hố của dây chằng tròn [28].
+ Sụn viền ổ cối: là một vòng sợi bám vào viền ổ cối làm sâu thêm ổ

cối để ôm lấy chỏm đùi, phần sụn viền vắt ngang qua khuyết ổ cối gọi là dây
chằng ổ cối.


Hình 1. Minh họa các thành phần khớp háng [29]
1.2.

Chỏm đùi

Hình 2/3 khối cầu hướng lên trên vào trong ra trước, chỏm có sụn che
phủ, dày nhất ở trung tâm. Phía sau dưới đỉnh chỏm có một chỗ lõm không có
lớp sụn bao phủ gọi là hố dây chằng tròn đây là nơi bám của dây chằng tròn.
Đường kính của chỏm xương đùi từ 38-60 mm.

Nhìn từ phía trước

Nhìn từ phía sau


Hình 2. Minh hoạ đầu trên xương đùi [29]


1.3.

Cổ xương đùi

Cổ xương đùi là phần tiếp nối giữa chỏm xương đùi và khối mấu
chuyển có hình ống dẹt trước sau hướng lên trên, vào trong, dài khoảng 30 40mm [5], [6].
+ Góc nghiêng là góc hợp bởi trục của cổ xương đùi và trục của thân
xương đùi (góc cổ thân), bình thường bằng 125-130o.

+ Góc xiên: là góc hợp bởi trục cổ xương đùi và mặt phẳng qua hai lồi
cầu đùi, bình thường khoảng 10-15 o có khi tới 30o. Hiểu rõ về góc nghiêng,
góc xiên sẽ giúp cho việc thực hiện kỹ thuật thay khớp háng một cách chính
xác [17], [29].
Cổ xương đùi là nơi chuyển tiếp lực từ chỏm tới thân xương đùi do đó
nó có cấu trúc rất đặc biệt:
+ Cấu tạo vùng CXĐ:
- Vùng CXĐ được cấu tạo bởi hai hệ thống xương đó là hệ thống các bè xương
và hệ thống vỏ xương đặc
+ Lớp vỏ xương cứng đi từ thân xương phát triển lên trên và mở rộng
ra giống hình lọ hoa, vỏ xương cứng dày nhất ở vòng cung của cổ xương gọi
là vòng cung Ađam. Lớp vỏ xương cứng ở phía trước, phía trên và phía sau
mỏng, ở phía dưới dày hơn.
+ Lớp xương xốp có cấu trúc gồm 5 nhóm bè xương:
- Nhóm bè chính chịu lực Ðp xuất phát từ phía dưới cung Ađam hướng thẳng
đứng lên trên chỏm xương đùi và kết thúc ở trước hố dây chằng tròn, bè này
dày, sít và vuông góc với lực chống đỡ của chỏm.
- Nhóm bè phụ chịu lực Ðp đi từ vòng cung Ađam tỏa về phía mấu chuyển lớn.
Nhóm bè này mảnh và thưa hơn nhóm bè chính [17], [29].


- Nhóm bè xương vùng mấu chuyển lớn đi từ nền tới đỉnh của mấu chuyển lớn
và chạy dài theo điểm bám của cơ mông.
- Nhóm bè chính chịu lực căng bao gồm những bè xương dày và chắc đi vòng
cung từ dưới mấu chuyển lớn đến tận hết ở dưới chỏm.
- Nhóm bè phụ chịu lực căng bao gồm những bè xương mảnh hỗ trợ cho nhóm
chính, nó đi từ mấu chuyển nhỏ tỏa lên trên.
Giữa các nhóm bè xương này có vị trí không có nhóm bè nào đi qua gọi
là tam giác Ward, đây chính là điểm yếu của cổ xương đùi [8], [30].

Nhóm chính chịu lực ép
Nhóm bé mấu chuyển lớn
Nhóm chính chịu lực căng

Tam giác Ward

Nhóm phụ chiụ lực ép
Lớp vỏ đặc
Nhóm phụ chịu lực căng

Nhóm phụ chịu lực căng

Hình 3. Hệ thống bè xương đầu trên xương đùi [9], [30]
Mấu chuyển lớn là nơi bám của khối cơ chậu hông mấu chuyển, có hai
mặt và bốn bờ mặt trong dính vào cổ, ở phía sau là hố ngón tay.
Mặt ngoài thì lồi có bèn bờ là điểm bám của khối cơ xoay đùi, mấu
chuyển bé lồi ở phía sau trong, là nơi bám tận của cơ thắt lưng chậu.


1.4.

Mạch máu nuôi vùng cổ chỏm xương đùi

Vùng cổ chỏm xương đùi có 3 nguồn mạch nuôi [9], [30].

Hình 4. Hệ thống mạch máu cổ chỏm xương đùi [29]
- Động mạch mũ đùi ngoài: xuất phát từ động mạch đùi sâu chạy vòng ra trước
và ra ngoài cho các nhánh xuống, nhánh ngang và nhánh lên để nối với động
mạch mũ đùi trong.
- Động mạch mũ đùi trong: cũng xuất phát từ động mạch đùi sâu chạy vòng ra

sau, còng cho các nhánh trên, trước dưới để nối với động mạch mũ đùi ngoài
và đi vào cổ chỏm xương đùi. Tất cả các nhánh nhỏ này đều nằm dưới bao
hoạt dịch.
- Động mạch dây chằng tròn: xuất phát từ động mạch bịt, động mạch này nhỏ
chỉ cung cấp cho mét phần chỏm xương đùi xung quanh hố dây chằng tròn và
lại không hằng định.
Do đặc điểm giải phẫu của hệ thống mạch máu nuôi vùng cổ chỏm
xương đùi như trên, nên khi gẫy cổ xương đùi, chỏm, thì hệ thống cấp máu
này sẽ bị tổn thương. Do vậy khi gẫy cổ chỏm xương đùi, đặc biệt là gẫy di


lệch nhiều thì khả năng liền xương rất kém và khả năng khớp giả, hoại tử
chỏm thoái hóa khớp háng là rất cao.
1.5.

Hệ thống nối khớp

* Dây chằng
Có hai loại dây chằng khớp đó là dây chằng bên trong và dây chằng bên
ngoài [6], [8].

Hình 5. Sơ đồ minh hoạ hệ thống dây chằng của khớp háng [29]

- Dây chằng bên trong: chính là dây chằng tròn đi từ hố dây chằng tròn đến
khuyết ổ cối. Dây chằng này có tác dụng buộc chỏm xương đùi vào ổ cối.
- Dây chằng bên ngoài: gồm có ba dây chằng.
+ Dây chằng chậu đùi
Dây chằng này ở mặt trước của bao khớp đi từ gai chậu trước dưới tới
đường gian mấu phía trước, gồm 2 bó tỏa ra theo hình tam giác [8], [26], [28].Bó
trên (hay còn gọi là bó chậu): dày ≈8 - 10mm; rộng 1-2 cm đi từ gai chậu trước

dưới tới mấu chuyển lớn bó này nằm ngang nên bị căng khi xoay chân ra ngoài.


Bó dưới: đi từ gai chậu trước dưới tới mấu chuyển bé, bó này đứng thẳng nên có
tác dụng giữ đùi không cho duỗi ra sau quá mức, làm cho ta đứng được.Dây chằng
chậu đùi là dây chằng rộng, dài và khoẻ nhất của khớp háng [7].
+ Dây chằng mu đùi: ở mặt trước dưới bao khớp, đầu trên bám vào
ngành lên xương mu, đầu dưới bám vào hố trước mấu chuyển bé, dây chằng
này hợp với 2 bó của dây chằng chậu đùi thành 3 nét hình chữ N hoa (dây
chằng Bertin) [22].
+ Dây chằng ngồi đùi:
Ở mặt sau khớp, đi từ xương ngồi tới mấu chuyển lớn [8], [21].
Ngoài các dây chằng kể trên ở phía sau và phía dưới bao khớp còn có
dây chằng vòng: là những sợi ở lớp sau của dây chằng ngồi đùi vòng quanh
mặt sau cổ xương đùi. Dây chằng này có tác dụng Ên chỏm vào ổ cối khi duỗi
khớp háng và khi gấp thì các sợi dãn dần ra để kéo chỏm ra xa ổ cối.
Hệ thống dây chằng bên trong và bên ngoài khớp háng có một sự liên
kết chắc chắn đảm bảo cho một sự hoạt động đa dạng của khớp háng vì vậy
khi phẫu thuật không được làm tổn thương nhiều và phải phục hồi tối đa dây
chằng để đảm bảo tốt cho chức năng khớp háng về sau.
* Bao khớp: là một bao sợi dầy chắc bọc quanh khớp bám vào xương
chậu và xương đùi [17], [26], [22].
1.5.1.1.

Về phía xương chậu: bao khớp bám vào chu vi ổ cối và mặt
ngoài sụn viền ổ cối.

- Về phía xương đùi:
• Phía trước: bao khớp bám vào đường gian mấu.

•

Phía sau: bao khớp bám vào 2/3 trong cổ giải phẫu xương đùi và
cách mào gian mấu ≈1cm [22].

1.6.

Bao hoạt dịch khớp

Là một màng mỏng phủ mặt trong bao khớp gồm 2 phần [17].
* Phần chính: đi từ chỗ bám của bao khớp ở quanh sụn viền ổ cối, lót mặt trong
bao khớp rồi quặt lên tới chỏm đùi để dính vào sụn của chỏm xương đùi.
* Phần phụ: Bọc quanh dây chằng tròn bám vào chu vi hố dây chằng tròn và hố
ổ cối.
Trong bao hoạt dịch có chứa chất nhầy gọi là hoạt dịch giúp cho khớp
hoạt động dễ dàng. Khi thay khớp háng hầu như bao hoạt dịch không còn tiết
dịch khớp, vì vậy làm cho ổ cối dễ bị mòn.
Ngoài ra, khớp háng được giữ chắc còn nhờ vào một hệ thống cơ dầy
và lớn hơn ở xung quanh.
1.7.

Chức năng của khớp háng

1.7.1. Chức năng chịu lực
Khớp háng 2 bên chịu toàn bộ trọng lực phần trên cơ thể, góc tối đa
giữa sức chịu lực của khớp háng và trục dọc của xương khoảng 10 o. Tuy
nhiên có sự phân chia mức độ chịu lực ở trong xương chậu, xương đùi qua
cấu tạo hình cung cổ bịt [30]. Khi làm các động tác khác nhau như đi, đứng,
ngồi… thì khớp háng chịu lực nén khác nhau.

1.7.1.1.

Nếu đi với vận tốc 0,8 - 1,6 m/s thì lực tối đa tác động lên khớp
háng ở giai đoạn cuối của chu kỳ đi là 4,1 tới 6,9 lần trọng lượng
cơ thể [57].

1.7.1.2.

Còn ở tư thế đứng thì Mc Leish và Charnley cho rằng lực tác
động lên khớp háng gấp 2 lần trọng lượng cơ thể [57].


1.7.1.3.

Khi chuyển từ tư thế ngồi sang đứng, lên xuống cầu thang hay
chạy nhẩy thì lực này có thể gấp 10-12 lần cơ thể.

Xác định mức độ chịu lực của khớp háng giúp ta lựa chọn nguyên
liệu, kỹ thuật điều trị đạt kết quả tốt, đặc biệt cần thiết trong phẫu thuật thay
khớp háng.
1.7.2. Chức năng vận động
Biên độ vận động khớp háng tính theo chiều gấp duỗi, dạng khép, xoay
trong xoay ngoài. Theo Robert Judet thì biên độ vận động của khớp háng bình
thường của người lớn [50].
Gấp / duỗi: 130o/0o/10o
Dạng / khép: 50o/0o/30o
Xoay trong / xoay ngoài: 50o/0o/45o
Đã có rất nhiÒu tác giả nghiên cứu về biên độ vận động khớp háng và
có rất nhiều số liệu khác nhau, ở các lứa tuổi khác nhau thì biên độ vận động
cũng khác nhau [31].

Bảng 1.1. Phạm vi vận động trung bình của khớp háng (tính theo độ) [8]
Số tài liệu
N.Tiến Trần Lê
Vận động trung bình

Bình

Trung
Đỗ

Đồng

bình

Xuân

Gấp

100

120

Hợp
120

Duỗi

30

20

30

28

Dạng

40

55

45

48

Khép

20

45

30

31

Gấp: xoay trong

45

45

Gấp: xoay ngoài

45

45

113

Xoay


Duỗi: xoay trong

40

20

45

35

Duỗi: xoay ngoài

50

45

45

48

Dạng ở trong tư thế gấp 90o

45-60

Bảng 1.2. Vận động thụ động của khớp háng theo tuổi (Kaufman Kento
R.; Chao Eđmun Y., Stauffer Riachard N.) (tính theo độ) [47]
Nhóm tuổi
Vận động

25-39 (n=433)

40-59 (n=727)

60-74 (n=523)

Gấp

122 ± 12

120 ± 14

118 ± 13

Duỗi

22 ± 8

18 ± 7

17 ± 8

Dạng

44 ± 11

42 ± 11

39 ± 12

Xoay trong

33 ± 7

31 ± 8

30 ± 7

Xoay ngoài

34 ± 8

32 ± 8

39 ± 9

Đây là một trong những cơ sở để đánh giá chức năng khớp nhân tạo sau
phẫu thuật thay khớp.
2. Bệnh lý thoái hóa khớp háng

Thoái hoá khớp háng (THKH) là bệnh hay gặp ở khớp háng nhất, hậu
quả là gây đau biến dạng khớp, làm giảm hoặc mất hoàn toàn chức năng
khớp, là một bệnh mãn tính hay gặp ở người trung và cao tuổi, có xu hướng
ngày càng trẻ hóa.
Nguyên nhân có thể do viêm khớp, chấn thương, lao khớp, những bất
thường về giải phẫu và THKH không rõ nguyên nhân.


Về sinh bệnh học của hư khớp: bệnh THKH bắt đầu từ hư hỏng sụn
khớp, các hư hỏng khác chỉ là thứ phát, thương tổn đầu tiên của sụn khớp là ở
chất căn bản [1], [26].
Collagen có vai trò quan trọng trong việc hợp nhất về cấu trúc và hình
thành chức năng sụn, khi các sợi collagen bị đứt gãy do mất đàn hồi các tế
bào sụn bị hư hỏng. Khi chất căn bản bị hư hỏng thì sẽ bị thay thế bằng tổ
chức xơ, không thể có sự tái tạo hồi phục bằng sụn khớp mới, mà ta biết sụn
thành phần chính là nước, proteoglycan và collagen proteoglycan có một lõi
protein bao quanh là các chuỗi glycosaminoglycan mà chủ yếu là chondroitin
và

keratan

sulfat

chất

proteoglycan

gắn

với

axit

hyaluronic

các

glycosaminoglycan khác liên kết với các protein có trọng lượng phân tử từ
40.000-48.000 để hình thành sự bền vững và sự chống đỡ của sụn. Nếu sụn
bị nứt thành khe, lồi lõm, mất bóng, rồi xương dưới sụn bị bong rời xơ,
khoảng trống dưới sụn sẽ được lấp đầy với nước hoạt dịch rồi thành nang sơ
hóa, ống tủy của đầu xương mở ra mọc tổ chức hạt rồi phá hỏng sụn, phá hủy
xương, mọc ra các gai xương, chồi xương, do bị kích thích viêm ở

bao

hoạt dịch.
Mảng sụn và xương có thể bong rời từng miếng nhỏ biến thành dị vật
trong khớp, có một Ýt lympho bào và tương bao thâm nhiễm vào bao hoạt
dịch làm bao hoạt dịch tăng sản, đó là bệnh THKH biến dạng.
Về lý thuyết sự mất cân bằng giữa các chất sản xuất ra các men phân
hủy protein và TIMPs, là các chất ức chế các men này làm tăng quá trình
phân hủy protein của chất căn bản và quá trình này sẽ dẫn đến thoái hóa khớp,
sự mất cân bằng xuất hiện giữa các phân tử điều hòa và các yếu tố tự điều
chỉnh có thể có kết quả tương tự. Khi hư khớp tiến triển các tinh thể canxi
phosphat kiềm bị lắng đọng vào trong dịch khớp và được tìm thấy ở trong


dịch khớp bị thoái hoá rất rõ. Khi cấu trúc sụn thay đổi thì cơ chế hoạt động
của khớp cũng thay đổi theo, dẫn đến sự đè nén không đồng đều làm xuất hiện

thương tổn sâu sắc hơn tại khớp và làm giải phóng nhiều hơn các chất có tính
chất thoái hóa và phân hủy. Hậu quả là quá trình thoái hóa khớp trở thành tự
diễn liên tục.
Điều trị nội khoa bệnh thoái hóa khớp là nhằm mục đích làm giảm nhẹ
tổ chức đau, hạn chế quá trình thoái hóa biến dạng khớp, duy trì cải thiện
chức năng của khớp bằng cách giảm sức tỳ đè, cho thuốc giảm đau, tập thể
dục, chiếu tia nhiệt, thay đổi công việc và cách sinh hoạt, do vậy điều trị
nội khoa giữ một vai trò hết sức quan trọng nếu phát hiện bệnh sớm và điều
trị có hệ thống.
Điều trị phẫu thuật đối với khớp háng bị thoái hóa được chỉ định khi
các biện pháp điều trị nội khoa không kết quả. Trước đây có nhiều tác giả
thường phẫu thuật khoan xương giảm áp ở giai đoạn I và II, cắt xương chỉnh
trục xương đùi để làm thay đổi hướng tỳ nén của chỏm. Nhưng sau phẫu thuật
các bệnh nhân chỉ giảm đau được trong một thời gian ngắn. Một số tác giả tạo
hình mũ cho chỏm xương đùi nhưng kết quả cũng rất hạn chế, nhiều tác giả
tiến hành đóng cứng khớp với mục đích duy nhất làm giảm đau cho người
bệnh. Phẫu thuật thay khớp háng bán phần ra đời và đã giải quyết được vấn đề
cơ bản của thoái hóa khớp háng là làm giảm đau và phục hồi chức năng vận
động của khớp do đó cải thiện chất lượng cuộc sống người bệnh.
3. Hoại tử chỏm xương đùi
Hoạt tử chỏm xương đùi là chỉ tình trạng thoái hóa biến dạng của chỏm
xương đùi do hai loại bệnh lý khác nhau gây nên, bệnh lý chấn thương gẫy cổ
chỏm xương đùi làm tổn thương các mạch máu nuôi dưỡng chỏm và bệnh lý
hoại tử vô khuẩn chỏm xương đùi. Hoại tử chỏm xương đùi được chia làm 5


độ: O, I, II, III, IV. Hàng năm ở Mỹ là: 10.000 - 20.000 trường hợp ở Việt
Nam chưa có những thống kê cụ thể.
3.1.

Hoại tử chỏm xương đùi do chấn thương

Sau chấn thương (gãy xương, sai khớp) bao giờ cũng dẫn đến hai hiện
tượng đó là: tổn thương mạch máu và sự phục hồi mạch máu tân tạo để bù lại
sự thiếu máu, các động mạch tuỷ xương bị đứt hoàn toàn (Garden 2,3,4) hoặc
gần như hoàn toàn (Garden 1) các động mạch cổ lên, vòng mạch bao hoạt
dịch cũng bị tổn thương do:
Đầu gẫy chọc vào làm tổn thương mạch [33], chảy máu làm áp lực
trong bao khớp tăng gây chèn áp các vòng mạch trong và ngoài bao khớp gây
hẹp hoặc tắc động mạch dây chằng tròn, chính những lý do trên mà trong
chấn thương gẫy xương trật khớp thì chỏm và đầu xa ổ gãy không được cấp
máu đầy đủ.
Sự phục hồi mạch máu theo 3 nguồn:
Mạng mạch còn lại của chỏm sẽ tăng cường tới các vùng khác nhau của
chỏm, đầu xa của cổ xương đùi.
Mạch máu tủy xương có thể được nối lại từ các mạch máu ở đầu ngoại
vi qua ổ gãy.
Các mạch máu tân tạo phát triển từ mô xung quanh phần chỏm không
được che phủ bởi sụn.
Khi sự phục hồi này không đáp ứng được đủ lượng máu tới chỏm, cổ
làm cho chỏm bị thiếu máu kéo dài, hậu quả chỏm bị biến dạng thoái hóa
xương đùi bị tiêu ở đầu xa thậm chí cả 2 đầu, vì vậy tỷ lệ không liền và tiêu
cổ chỏm cao mặc dù đã được nắn chỉnh và cố định vững [2].


Hoại tử chỏm xương đùi tỷ lệ tùy theo từng tác giả mà có các số liệu
khác nhau.
3.2.

Hoại tử chỏm xương đùi không do chấn thương

Nguyên nhân chính dẫn đến hoại tử chỏm xương đùi không do chấn
thương là do tổn thương vi mạch của chỏm xương đùi [7], [19]. Tuy nhiên cho
đến nay sinh lý về hoại tử chỏm xương đùi cũng chưa được rõ. Năm 1962
Massias.p cho rằng rượu là nguy cơ cao làm hoại tử chỏm xương đùi, theo
Nguyễn Đắc Nghĩa thì có 46,7% trường hợp nghiện rượu được phẫu thuật thay
khớp háng bán phần tại bệnh viện Xanh Pôn do bị hoại tử chỏm xương đùi [19].
Năm 1965, Frost. H.M cho rằng do khớp háng bị lực tỳ nén lớn gây lún
xương vi thể các mạch máu nhỏ nuôi xương bị tắc làm giảm dần khả năng
nuôi chỏm, mặt khác khả năng tự sửa chữa của cổ xương đùi rất kém [57].
Năm 1970 Mccollum thấy rằng có sự tăng axit uric nhóm bệnh nhân có
hoại tử chỏm xương đùi vô mạch [50].
Trong một nghiên cứu giải phẫu bệnh về xương mào chậu ở 35 bệnh
nhân bị hoại tử vô mạch chỏm xương đùi Lauren J. và cộng sự phát hiện thấy
20 bệnh nhân có hiện tượng loãng xương [50].
Nhưng Jones J.P cho rằng hoại tử chỏm xương đùi là tắc mạch do mì.
Trong nghiên cứu này tác giả đã tiêm Lipiodon vào động mạch đùi của thỏ và
gây được hoại tử chỏm xương đùi thực nghiệm [50].
Spencre J.D nhận thấy có hoại tử vô mạch chỏm xương đùi và bao
khớp háng ở những bệnh nhân ghép thận và dùng cocticoit kéo dài [56].
Về điều trị các tác giả thường dùng 2 phương pháp:
Giai đoạn sớm: phẫu thuật cắt xương chỉnh trục đầu trên xương đùi hay
khoan xương giảm áp với mục đích thay đổi hướng tỳ nén giữa chỏm và ổ cối


làm giảm áp lực vùng chỏm xương đùi và làm cho bệnh nhân có thể ổn định
trong nhiều năm.
Giai đoạn muộn: khi chỏm đã biến dạng hoàn toàn đồng thời với biến
dạng của hõm khớp, bệnh nhân đau nhiều khi đi lại và biên độ vận động khớp
bị hạn chế thường được phẫu thuật thay khớp háng bán phần hoặc toàn phần.

4. Gãy cổ xương đùi
Cổ xương đùi có giới hạn từ sát chỏm tới đường liên mấu chuyển, hay
gặp ở người cao tuổi, nữ gặp nhiều hơn nam [16].
Có nhiều cách phân loại gãy cổ xương đùi tùy theo các tác giả như
phân loại của: Linton, Pauwels, Gardenrs, Delbet, Boehler L. hiện nay hay sử
dụng cách phân loại như sau:
4.1.

Phân loại theo Linton [16]

+ Gẫy sát chỏm: đường gãy ở ngay dưới sụn khớp của chỏm xương
đùi, loại này tiên lượng nặng, dễ hoại tử chỏm.
+ Gẫy ngang cổ: đường gãy nằm giữa chỏm và 2 mấu chuyển.
+ Gẫy nền cổ: đường gẫy đi qua phần nền cổ nối với 2 mấu chuyển loại
này tiên lượng tốt hơn 2 loại trên nếu điều trị bằng phương pháp kết hợp xương.
4.2.

Phân loại dựa trên góc tạo bởi hướng đường gẫy và mặt phẳng
ngang theo Pauwels [14]

Dựa vào góc tạo bởi góc giữa đường gãy với mặt phẳng nằm ngang để
phân độ:


Hình 6. Phân độ gãy cổ xương đùi theo Pauwels [30]

Pauwels 1: Góc 30o
Pauwels 2: Góc 50o
Pauwels 3: Góc 70o
Góc này càng lớn thì tiên lượng càng nặng, điều trị gặp khó khăn và

thường để lại di chứng, Pauwels cho rằng: khi bệnh nhân đứng góc lớn sẽ
không tạo nên sức nén Ðp giữa hai đầu xương gẫy và có xu hướng làm toác
diện gẫy.
4.3.

Phân loại theo mức độ di lệch ổ gẫy (theo Garden r.s) [14], [16]

Năm 1961 Garden r.s đã đưa ra cách phân loại sự di lệch này dựa vào
sự di lệch của các bè xương, chia làm 4 độ:


Hình 7. Gẫy cổ xương đùi phân loại theo Garden [16]

+ Garden 1: gẫy xương không hoàn toàn, không di lệch, ở các bè
xương bị bẻ gấp nhưng không rời cong ra ngoài, loại này thường có thể là gẫy
rạn và gẫy cài.
+ Garden 2: gẫy hoàn toàn nhưng không di lệch, các bè xương không
rời nhau hướng vẫn như cũ.
+ Garden 3: gẫy hoàn toàn di lệch, bao hoạt dịch phía trước bị rách,
phía sau còn nguyên vẹn, các bè xương ở chỏm hướng nằm ngang.
+ Garden 4: gẫy di lệch hoàn toàn, bao hoạt dịch bị rách, các bè xương
hướng lên trên di lệch hoàn toàn, chỏm trở lại vị trí bình thường trong ổ cối.
Trong 4 loại gẫy trên thì Garden 3, 4 là hai loại gãy nặng nhất do đầu
xương di lệch làm tổn thương gần như hoàn toàn các nguồn cung cấp máu tới


chỏm (kể cả động mạch cổ lên - nguồn cấp máu quan trọng nhất). Điều trị
loại gẫy Garden 1, 2 tương đối đơn giản Ýt biến chứng.
Điều trị gẫy cổ giải phẫu xương đùi ở người trẻ tuổi, gẫy di lệch Ýt thì
việc điều trị bảo tồn còn khả quan. Nhưng với gãy di lệch nhiều (Pauwels 3,

Garden 3, 4), gãy nát chỏm thì việc điều trị là hÕt sức khó khăn, với những
bệnh nhân tương đối lớn tuổi (khoảng từ 50-70 tuổi) hiện tượng loãng xương,
thưa xương đã xảy ra thì việc điều trị bảo tồn chỏm xương đùi cũng rất khó.
Hiện nay các tác giả chủ trương phẫu thuật kết hợp xương cho những
bệnh nhân trẻ tuổi bị gãy cổ xương đùi di lệch Ýt, phẫu thuật thay chỏm cho
những bệnh nhân cao tuổi (trên 75) và phẫu thuật thay khớp háng bán phần
cho những bệnh nhân gãy phức tạp di lệch nhiều mà tuổi chưa quá cao.
5. Sơ lược lịch sử phẫu thuật thay khớp háng
Phẫu thuật thay khớp háng bán phần là phẫu thuật cắt bỏ khối cổ chỏm
xương đùi, sụn viền, sụn và một phần xương dưới sụn của ổ cố thay vào đó
bằng một khớp nhân tạo. Khớp nhân tạo đảm bảo được chức năng của khớp
ban đầu khi chưa bị tổn thương.
5.1.

Trên thế giới

Từ năm 1940, Moore A.T. và Bohlman đã chế tạo thành công một
chỏm làm bằng thép không gỉ để thay cho một bệnh nhân bị u đầu trên xương
đùi. Kết quả phẫu thuật tương đối tốt, chức năng khớp háng đạt 70% [52].
Năm 1946, anh em nhà phẫu thuật người Pháp là Jean Judet và Robert
Judet đã thiết kế ra chỏm giống như chỏm của Moore A.T nhưng làm bằng
chất acrilic, kết quả ngay sau mổ rất tốt nhưng về lâu dài thì ổ cối bị mài mòn
đi nhiều [52].