Ca lâm sàng nhồi máu não

Phân tích ca lâm sàng :

NHỒI MÁU NÃO
TS.BS Nguyễn Minh Nguyệt
Trường Đại học Y Hà Nội


NỘI DUNG
Nội dung

01

Tìm hiểu về bệnh án

Tổng quan về bệnh
nhồi máu não
Nội dung

03

Nội dung

02

Phân tích thuốc trong điều
trị bệnh
www.PowerPointDep.net


TÓM TẮT BỆNH ÁN
THÔNG TIN CHUNG

Họ và tên : T. H. C.
Tuổi : 60
Giới : Nam
Ngày nhập viện : 8h ngày 11/10/2017
Ngày vào khoa : Nội tim mạch 10h30 ngày 1
1/10/2017
Chuẩn đoán : Nhồi máu não
Lí do vào viện : Liệt ½ người


TÓM TẮT BỆNH ÁN
Quá trình bệnh lý:
+ liệt ½ người (t)
+ Không buồn nôn,không nôn
+ không rối loạn thị giác

Khởi phát đột

ngột
( tối trước ngày nhập
viện )

Tiền sử bệnh :
Bản thân

+ tai biến mách máu não (3 năm )
+tăng huyết áp ( không điều trị
thường xuyên)

Gia đình
Đặc điểm liên quan đến bệnh tật
+Không thuốc lá
+ không rượu bia, ma túy .

Chưa phát hiện
bệnh lý liên quan


TÓM TẮT BỆNH ÁN
Khám bệnh :
 Toàn thân : Bệnh tỉnh ,glasgow 15 điểm,
+Mạch :80l/phút
+Nhiệt : 37◦C
+Huyết áp : 140/70 mmHg
+Nhịp thở : 18/ phút

Thần kinh:
+ Liệt ½ người (trái )
+ Cảm giác hai bên (+)
+Baskiski (-)
+Nhạy cảm ánh sáng (+)
+ Cứng gáy (-)


TÓM TẮT BỆNH ÁN
Cận lâm sàng
Huyết học :
 MPV: 10,7 (7-10 fl )

Dễ tắc mạch

 PT ( thời gian prothrombin , thời gian quick )
+ Giây :10,2 ( 11,2-15,3) s
+ INR : 0,9 (1-1,2)
Mặc dù vậy Chức năng đông máu của bệnh nhân bình thường .
Cắt lớp vi tính :
+ Nhồi máu não thùy đỉnh phải
+ Di chứng nhồi máu cũ thùy trái .
Điện tim cấp cứu tại giường
+ Nhịp xoang : 94 l/phút
+ trục trung gian

Bình thường


BỆNH TAI BIẾN MẠCH
MÁU NÃO


TÁI BIẾN MẠCH MÁU NÃO
1. Khái niệm bệnh
Tai biến mạch máu não là thiếu sót thần kinh với các triệu chứng
khu trú hơn là lan tỏa xảy ra đột ngột do mạch máu não (động mạch,
mao mạch và hiếm hơn là tĩnh mạch) bị vỡ hoặc tắc mà không do chấn
thương sọ não


TÁI BIẾN MẠCH MÁU NÃO
2. Phân loại bệnh

Tai biến mạch máu não chia làm 2 loại nhồi máu não và xuất huyết não


Bệnh nhồi máu não
1. Khái niệm
Nhồi máu não gồm các quá trình bệnh lý gây hẹp hoặc
gây tắc mạch máu não, lưu lượng tuần hoàn não của một
vùng nào đó giảm trầm trọng gây biểu hiện lâm sàng .


Bệnh nhồi máu não
2. Phân loại nguyên nhân bệnh
NMN do cục máu
đông

+từ tim :rung
nhĩ,van nhân tạo
,nhồi máu cơ tim
,bệnh cơ tim giãn
bệnh lý van tim ,cục
máu đông từ tĩnh
mạch về tim
+mạch máu : bong
mảng vữa xơ,

NMN do nghẽn mạch

NMN do nguyên nhân
khác

+xơ vữa mạch
cảnh,mạch não
+tổn thương nội mạc
+bệnh lý tăng đông
+phình động mạch
+tăng xơ vữa động
mạch

+các thuốc tránh thai
+bóc tách động mạch
não
+loạn sản xơ cơ thành
mạch
+viêm động mạch
+bệnh Takayashu
+Myoa-Maya
+các bệnh máu : Đa
hồng cầu ,rối loạn
đông máu


Bệnh nhồi máu não
3. Các yếu tố nguy cơ


Bệnh nhồi máu não
4. Các loại thiếu máu não
Thiếu máu cục bộ não thoáng qua:
- khởi phát đột ngột
- hồi phục trong 24h

- không để lại di chứng
Thiếu máu cục bộ não
Thiếu máu cục bộ não hình thành
- khởi phát đột ngột điển hình
- triệu chứng hình thành trên 24h
- hội chứng yếu hoặc liệt nữa người kèm
thất ngôn


Bệnh nhồi máu não
5. Triệu chứng
6.Các dấu chứng:

FF
AA
SS
TT

 Hình ảnh giảm đậm độ
phù hợp lâm sàng trên
CT scan và MRI
 Loại trừ xuất huyết não
 Loại trừ các tổn thương
cũ trên lâm sàng (có thể
gây động kinh hoặc giả
nhồi máu não)


Bệnh nhồi máu não
7. Pháp đồ điều trị

Bệnh nhồi máu não
7. Pháp đồ điều trị
Thuốc tiêu huyết khối
Mục đích: Tiêu huyết khối,

phục hồi dòng máu và tái tạo hệ
tuần hoàn

Thuốc tiêu huyết khối
Recobinat tissue plasminogen
activator (rtPA)
Streptokinase
Urokinase

Recobinat tissue plasminogen activator (rtPA) là thuốc
Recobinat tissue plasminogen activator (rtPA) là thuốc
duy nhất được FDA cấp phép trong điều trị nhồi máu
duy nhất được FDA cấp phép trong điều trị nhồi máu
não cấp, các thuốc khác hiện đang xem xét
não cấp, các thuốc khác hiện đang xem xét


Bệnh nhồi máu não
7. Pháp đồ điều trị
Thuốc tiêu huyết khối

Theo ASA guidelines năm 2015:

Khuyến cáo liều:










Chống chỉ định:
Khi chảy máu não
HA˃185/110 mmHg
Tiểu cầu ˂ 100.000
Dung tích hồng cầu˂ 25% ,
glucozo ˂50 hay ˃400 mg/Dl
Rối loạn ý thức
Vừa xuất huyết tiêu hóa
Chấn thương sọ não trong vòng
3 tháng
Nhồi máu cơ tim mới


7. Pháp đồ điều trị

Bệnh nhồi máu não

Thuốc chống đông
Mục đích:

Hạn chế sự phát triển
cục máu tắc

Chỉ định:

 Xơ vữa động mạch
 Phình mạch dạng fusiform ở động
mạch nền
 Bóc tách động mạch cảnh
 Còn lỗ oval (PFO) kèm thuyên tắc
tĩnh mạch sâu hoặc phình vách nhĩ

Chủ yếu sử dụng heparin
trọng lượng phân tử thấp là

Fraxiparin

Người lớn ˂ 50 kg : 0,4 ml
50-60kg : 0,5 ml
60-70kg : 0,6 ml
70-79kg : 0,7 ml
Chia 2 lần tiêm dưới da


Bệnh nhồi máu não
7. Pháp đồ điều trị
Thuốc kháng kết tập tiểu cầu

Thuốc sử dụng






Chú ý:

Asprin 100-200 mg/ ngày
Ticlopidin 200 mg/ ngày
Clopidogrel (Plavix) 75mg/ ngày
Có thể kết hợp aspirin (100mg) và
dipyridamol (200mg)

Không dùng kết hợp asprin và Plavix
trong điều trị dự phòng

Kết quả: Giảm 10% tỉ lệ tử vong ở bệnh nhân
tim mạch và 25% biến chứng tắc mạch ở hệ
thống mạch máu não


Bệnh nhồi máu não
7. Pháp đồ điều trị
Thuốc bảo vệ tế bào não
Cerebrolysin
20-30 ml/ngày
Tiêm tĩnh mạch20-30 ngày
Thuốc bảo vệ tế bào thần
kinh (Nifedipin)
Nên dùng sớm trong

6-12h






Bảo vệ tế bào thần kinh
Tăng dinh dưỡng tế bào
Kích thích mọc chồi của neutron
kích thích biệt hóa tế bào mô phôi
Ngăn cản không cho calci từ ngoài
tràn vào trong tế bào gây ngộ độc ,
phá hủy tế bào

Kháng serotonin/ piracetam
1200-2400mg/ngày
Vinpocetine 15-30mg/ngày

 Tăng tuần hoàn não
 Tăng cung cấp máu cho não
 Tăng đề kháng não đối với
trường hợp thiếu oxi


LỰA CHỌN THUỐC TRONG ĐIỀU TRỊ


III.Thuốc sử dụng trên bệnh nhân
y lệnh điều trị

Chỉ định

Ngày
1

2

3

4

5

6

7

8

9

10

11

Memotropil 20%x
chai
(Piracetam )

CTM XX
giọt/phút

1

1

1

1

1

1

1

1

1

1

1

Cerebrolysin 10ml/lọ

TMC 8h-16h

2

2

2

2

2

2

2

2

2

2

2

Aspirin 81mg/v

Uống 8h

1

1

1

1

1

1

1

1

1

1

1

Aginovastin 10mg/v
(Rosuvastatin )

Uống 20h

1

1

1

1

1

1

1

1

1

1

1

Coversyl 5mg/v
(Perindopril)

Uống 8h

1

1

1

1

1

1

1

1

Micardis 40mg/v
(Telmisartan )

Uống 8h

1

1

1

Pyfaclor 0,5g/v
(Cefaclor )

Uống 8h-16h

Ceftizoxim 1g/lọ

TMC 8h-16h

2

2

2

Kacerin 10mg/v
(Cetirizin )

Uống 8h

1

1

1

ACC x Gói
(Acetylcystein )

Uống 8h-16h

2

2

2

2

2

2

2

2

2

2

2

2

2

2

2

2

2

2

2


III.Thuốc sử dụng trên bệnh nhân
Tên thuốc

Hoạt chất

Nhóm dược lý

Chỉ định

Memotropil
20%x chai

Piracetam

Hướng tâm thần

Suy giảm trí nhớ, chóng mặt, kém tập trung,
thiếu tỉnh táo, thây đổi sắcc khí, rối loạn hành vi,
sa sút trí tuệ, do nhồi máu não nhiều.

Cerebrolysin
10ml/lọ

Hướng tâm thần

Sa sút trí tuệ, đột quỵ

Aspirin
81mg/v

Thuốc ức chế kết tập
tiểu cầu

Giảm nguy cơ tắc nghẽn, tái nhồi máu não.

Aginovastin
10mg/v

Rosuvastatin

Nhóm trị rối loạn
lipid máu

Làm chậm sự phát triển chứng sơ vữa động
mạch

Coversyl
5mg/v

Perindopril

Ức chế men chuyển

Điều trị tăng huyết áp

Micardis
40mg/v

Telmisartan

Đối kháng thụ thể
angiotensin II

Điều trị tăng huyết áp

Pyfaclor
0,5g/v

Cefaclor

Cefalosporin thế hệ
2

Điều trị nhiễm khuẩn đường hô hấp do vi khuẩn
nhạy cảm.

Cefalosporin thế hệ
3

Nhiễm khuẩn hô hấp dưới

Ceftizoxim
1g/lọ
Kacerin
10mg/v

Cetirizin

Kháng histamin ( đối
kháng thụ thể H1)

Viêm mũi dị ứng

ACC x Gói

Acetylcystein

Tiêu chất nhày

Thuốc tiêu chất nhày

Dinh dưỡng não

+Ức chế kết tập tiểu
cầu giảm nguy cơ tắc
nghẽn
+ Giảm nguy cơ xơ vữa

Điều trị THA

Điều trị nhiễm
khuẩn đường hô
hấp


III. Thuốc sử dụng trên bệnh nhân
1.Phân tích chỉ định
Ngày thứ nhất :
10h30:
+Bệnh nhân vào viện với liệt ½
người trái.
+ Tiền sử tai biến mạch máu não 3
năm với yếu ½ người phải

+ Tăng huyết áp đã lâu điều trị
không thường xuyên .
+ Huyết áp hiện tại 140/70 mmHg

+ 2 ngày nay chảy nước mũi kèm ho
khan nhiều.

+ Metronopril 20%
+Cerebrolysin 10ml/lọ

+Aspirin 81mg/v

+Aginovastatin 10mg/v
(Rosuvastatin)

Coversyl 5mg/v
(Perindopril)
+Pyfaclor 0,5g/v
(Cefaclor )
+ACC x Gói
(Acetylcystein )

Dinh dưỡng não

+Chống huyết khối
+ giảm xơ vữa thành
mạch

Điều trị THA

+Điều trị nhiễm
khuẩn
+ tiều nhầy


III. Thuốc sử dụng trên bệnh nhân
• 1. Phân tích chỉ định
Kết quả cận CLS bạch cầu bình thường  cần phải xem sét việc sử dụng
Pyfaclor(Cefaclor)

18h cùng ngày :
Đau rát vùng
họng nhẹ

Chỉ định thêm:
+α choay x 3 viên
+Terpin Codein x 1 viên

Chỉ định Terpin Codein không hợp lý vì đang sử dụng ACC (N-Acetylcystein ) nên không được dụng
đồng thời với các thuốc ho khác hoặc với bấc cứ thuốc nào làm giảm bài tiết phế quản.