Đánh giá kết quả phẫu thuật cắt gan nội soi điều trị u gan lành tính tại BV việt đức giai đoạn 2010 2014

1
ĐẶT VẤN ĐỀ
U gan lành tính là những khối u biểu mô, u không biểu mô và các tổn
thương dạng u được phân loại theo giải phẫu bệnh các khối u gan của tổ chức
y tế thế giới, thường gặp nhất trên lâm sàng là nang gan và u máu. Chỉ tính
riêng u máu đã chiếm tới 20% các tổn thương u tại gan, tính trên siêu âm và
trên giải phẫu tử thi [1], [2], [3], [4], [5].
Phần lớn các bệnh nhân u gan lành tính không có triệu chứng, được phát
hiện tình cờ qua siêu âm hoặc khám bệnh vì tổn thương cơ quan khác, chỉ cần
theo dõi định kỳ và không cần điều trị gì. Tuy nhiên, có khoảng 15% các
trường hợp u gan lành tính có triệu chứng, biến chứng, tăng kích thước nhanh
hoặc có nguy cơ thoái hóa ác tính và cần can thiệp điều trị phẫu thuật [5], [6].
Sau ca cắt túi mật nội soi lần đầu tiên được thực hiện năm 1987, PTNS
phát triển mạnh mẽ, đã thay thế phần lớn phẫu thuật kinh điển, được áp dụng
cho hầu hết các phẫu thuật đường tiêu hóa, đặc biệt các tạng rỗng. Tuy nhiên
phẫu thuật về gan – tụy mà đặc biệt là cắt gan vẫn chủ yếu dành cho mổ mở,
áp dụng nội soi đối với cắt gan phát triển rất chậm. Yếu tố chính gây khó
khăn cho phẫu thuật cắt gan nội soi [7]: thứ nhất kỹ thuật cắt gan: giải phóng,
kiểm soát mạch máu… khó thực hiện bằng nội soi, thứ hai nguy cơ trong mổ:
chảy máu, tắc mạch do khí… khó kiểm soát được bằng nội soi. Tuy nhiên
trong 1 thập kỷ gần đây, trên thế giới đã đạt được nhiều tiến bộ trong lĩnh vực
này: từ áp dụng nội soi để chẩn đoán khả năng cắt bỏ u gan đến các phẫu
thuật cắt chỏm nang gan nội soi, phẫu thuật đường mật… Do vậy một số
trung tâm phẫu thuật trên thế giới đã thực hiện cắt gan nội soi mà người đầu
tiên là Gagner (USA) 1991 thực hiện cắt gan hạ phân thùy VI [8]. Azagra
(1993), đã thực hiện thành công cắt thùy gan trái nội soi điển hình. Sau đó
phẫu thuật cắt gan nội soi được thực hiện tại Mỹ, Pháp, Châu Á ( Nhật Bản,
Đài Loan, Trung quốc…) nhờ những ưu việt của nó so với mổ mở: giảm đau
sau mổ, tính thẩm mỹ, người bệnh nhanh chóng trở về hoạt động bình thường

2
và người bệnh có thể tránh được một cuộc mổ nặng nề không cần thiết
trong trường hợp bệnh đã ở giai đoạn muộn mà trước mổ không chẩn đoán
được [7-13]. Theo thống kê đến năm 2001 đã có 200 trường hợp cắt gan nội
soi trên thế giới. Cherqui D., Husson E., Hammoud R. và cộng sự (2000)
nghiên cứu cắt gan nội soi cho 30 bệnh nhân, trong đó có 18 trường hợp u gan
lành tính, 12 trường hợp u gan ác tính, kích thước u trung bình là 4,25cm, thời
gian phẫu thuật trung bình là 214 phút, biến chứng chung sau mổ chiếm 20%
và không có tử vong sau mổ [11]. Cho đến nay người ta đã thực hiện được
hầu hết các phẫu thuật cắt gan nội soi: Cắt hạ phân thùy, cắt phân thùy, cắt
gan phải, trái.
Tại Việt Nam, cho đến năm 2004, PTNS cắt gan mới được áp dụng để
điều trị cho những bệnh nhân bị u gan. Từ đó đến nay đã có thêm một số
nghiên cứu về loại hình phẫu thuật này. Năm 2004, lần đầu tiên tại Việt Nam,
nhóm tác giả Đỗ Kim Sơn, Đỗ Tuấn Anh, Nguyễn Quang Nghĩa thực hiện
PTNS cắt gan nhân 2 trường hợp tại bệnh viện Việt Đức [3]. Năm 2006, theo
nghiên cứu của Đỗ Tuấn Anh, Trần Bình Giang, Nguyễn Quang Nghĩa, Đỗ
Kim Sơn, có 16 trường hợp được mổ cắt gan nội soi với tỷ lệ biến chứng sau
mổ là 6,25%, không có ca nào tử vong [14]. Cho đến nay, một số trung tâm
lớn đã áp dụng kỹ thuật này như bệnh viện y dược thành phố Hồ Chí Minh,
bệnh viện Quân Đội Trung Ương 108, viện quân y 103…
Với mong muốn đánh giá khả năng thực hiện, an toàn và hiệu quả của
PTNS cắt gan, chúng tôi thực hiện đề tài: Đánh giá kết quả phẫu thuật cắt
gan nội soi điều trị u gan lành tính tại Bệnh viện Hữu Nghị Việt Đức,
nhằm các mục tiêu:
1. Mô tả đặc điểm lâm sàng, cận lâm sàng các khối u gan lành tính được
cắt gan nội soi tại Bệnh viện Hữu Nghị Việt Đức.
2. Đánh giá kết quả sớm phẫu thuật nội soi cắt gan điều trị u gan lành
tính tại Bệnh viện Hữu Nghị Việt Đức.

3

Chương 1.
TỔNG QUAN
1.1. Giải phẫu gan
1.1.1. Vị trí, kích thước, màu sắc, mật độ
Gan nằm ở tầng trên mạc treo đại tràng ngang, chiếm gần toàn bộ vùng
hạ sườn phải, một phần vùng thượng vị và lấn sang vùng hạ sườn trái. Đỉnh
gan lên đến tận khoang liên sườn IV trên đường núm vú phải. Bờ dưới gan
chạy dọc theo bờ sườn phải, bắt chéo vùng thượng vị từ sụn sườn phải thứ IX
sang sụn sườn trái thứ VIII và lên tới cơ hoành sát đỉnh tim [15].
Gan là một tạng nặng nhất cơ thể: lúc chết cân nặng trung bình
1.500gram, khi sống chứa thêm 800 - 900gram máu. Trọng lượng và kích
thước cũng còn thay đổi theo tình trạng sinh lý và bệnh lý. Gan nam giới (1.4
- 1.8kg) thường nặng hơn nữ giới (1.2 - 1.4kg). Gan thai nhi có trọng lượng
tương đối (so với cơ thể) lớn hơn gan người trưởng thành.
Kích thước đo chỗ to nhất, gan dài 25 - 28cm, rộng trước sau 16 - 20cm,
dày 6 - 8cm. Gan có màu đỏ nâu, trơn bóng. Mật độ chắc, nhưng dễ lún, dễ bị
nghiền nát và dễ vỡ. Gan chứa nhiều mạch máu nên khi vỡ chảy máu rất nhiều.
1.1.2. Hình thể ngoài
Gan có hình giống một phần của quả trứng hay một quả dưa hấu cắt chếch
từ trái sang phải, từ trên xuống dưới, từ sau ra trước, theo một bình diện nhìn lên
trên, ra trước và sang phải. Đầu to hướng sang phải và xuống dưới, đầu bé sang
trái và lên trên. Vậy gan có 2 mặt: mặt hoành, lồi lên trên, áp vào cơ hoành; và
mặt tạng tiếp xúc với các tạng, tương đối phẳng, nhìn xuống dưới, ra sau và sang
trái. Hai mặt ngăn cách nhau bởi một bờ gọi là bờ dưới [15], [16].


4

Hình 1.1: Hình thể ngoài của gan
Nguồn: theo Frank H. Netter ( 1997 ) [16]
1.1.3. Giải phẫu gan liên quan tới phẫu thuật cắt gan
1.1.3.1. Phân chia phân thùy gan
Có 3 phân loại được sử dụng nhiều trên thế giới đại diện cho 3 trường
phái về phân chia gan: hệ Anh Mỹ, hệ Pháp và Việt Nam [17], [18]. Được đề
xuất bởi giáo sư Tôn Thất Tùng năm 1939, phân loại của Việt Nam đã phối
hợp 2 quan điểm Anh - Mỹ và Pháp với kinh nghiệm phẫu tích gan dựa theo
sự phân bố đường mật trong gan [17]:
- Thuỳ: chỉ nên dùng để gọi các thuỳ cổ điển theo hình thể ngoài của
gan: thuỳ phải và thuỳ trái ngăn cách nhau bởi khe dây chằng tròn hay khe
rốn. Còn lại gan được phân chia theo sự phân bố của đường mật.
- Nửa gan: hai nửa gan phải và trái ngăn cách nhau bởi khe chính hay
khe dọc giữa, nửa gan phải được chia thành 2 phân thuỳ trước và sau ngăn
cách nhau bởi khe phải (khe bên phải), nửa gan trái được chia thành 2 phân
thuỳ giữa và bên ngăn cách nhau bởi khe dây chằng tròn (khe rốn hay khe bên
trái). Riêng thuỳ đuôi được gọi là phân thuỳ lưng.


5

Hình 1.2: Phân chia gan
* Nguồn: theo Trịnh Hồng Sơn 2006 [19]
Các phân thuỳ lại được chia nhỏ thành các hạ phân thuỳ và được đánh
số giống các phân thuỳ của Couinaud từ I - VIII [19]. Như vậy về nội dung
phân chia 2 nửa gan, 8 hạ phân thuỳ là dựa theo Couinaud, còn 5 phân thuỳ
thì theo các tác giả Anh - Mỹ. Cách phân chia của Tôn Thất Tùng chủ yếu là
về danh pháp, hệ thống hoá lại các đơn vị phân chia theo cách sắp xếp riêng
của Việt Nam [17], [20]. Theo ông, cách chia gan hợp lý nhất là cách phân

chia phù hợp với kỹ thuật mổ cắt gan. Ông cho rằng cách phân chia của
Couinaud ít có ý nghĩa trong thực tiễn (chính Couinaud cũng thừa nhận là
không thể cắt bỏ các phân thùy V, VII, VIII). Tác giả đề xuất một cách phân
chia gan riêng và một danh pháp riêng.
- Hai gan: gan phải và gan trái, phân cách nhau bằng khe giữa.
- Hai thùy: thùy phải và thùy trái, phân cách nhau bằng khe rốn.
- Năm phân thùy: sau, trước, giữa, bên, lưng. Phân thùy giữa thuộc
thùy phải nhưng lại thuộc gan trái.
- Tám hạ phân thùy: I, II, III, IV, V, VI, VII, VIII.
Cách gọi tên và hệ thống hoá như vậy rất thuận tiện cho các nhà phẫu
thuật khi gọi tên các phẫu thuật tương ứng và được sử dụng nhiều nhất. Phân
chia gan của Tôn Thất Tùng được sử dụng trong toàn bộ luận án này.


6
1.1.3.2. Cuống gan và các thành phần cuống gan [15], [17].
Cuống gan hay cuống Glisson gồm 3 thành phần: tĩnh mạch cửa
(TMC), động mạch gan (ĐMG), đường mật. Các thành phần này đi cùng
nhau, được bọc chung trong bao Glisson và phân chia trong gan gần như
nhau, vì vậy đa số các tác giả không mô tả riêng từng thành phần mà mô tả
chung thành 2 cuống: cuống phải và cuống trái:
- Cuống phải: từ chỗ chia đôi ở rốn gan cuống chạy sang phải dài 1cm,
khi đến đầu rãnh rốn trước mỏm đuôi thì chia làm 2: một chạy ngang sang
phải cho phân thuỳ sau, 1 chạy thẳng lên trên cho phân thuỳ trước.
+ Cuống phân thuỳ sau: đường đi của cuống này là 1 đường vòng cung
mở ra sau - trong. Phía mặt lồi của vòng cung cho 4 - 6 nhánh, mỗi nhánh cách
nhau 1cm, các nhánh này làm thành 1 mặt phẳng song song mặt dưới gan.
Cuống phần thuỳ sau tận cùng bởi 2 nhánh: 1 đi ra phía trước tới góc phải của
gan cho HPT VI, 1 đi ra phía sau tới bờ phải TMCD cho HPT VII.
+ Cuống phân thuỳ trước: lớn và dài, ít nhất là 1cm, đó là điều kiện

tốt để phẫu thuật cắt phân thuỳ trước. Cuống này lúc đầu đi thẳng lên trên,
thẳng góc với mặt dưới gan, phân nhánh cho HPT V rồi quặt ra sau tận cùng 2
nhánh cho HPT VIII, mỗi nhánh tận cùng cho 4 - 6 nhánh nhỏ.
Về liên quan giữa các thành phần của cuống gan phải thường thấy
OMC nằm trên, sau đó là TMC và ĐMG.

Động mạch gan
Tĩnh mạch cửa
ống mật chủ

Hình 1.3: Liên quan cuống gan
Nguồn: theo Trịnh Văn Minh (2005) [15]


7
- Cuống trái: nằm trong rãnh rốn gan dài gấp 4 lần cuống phải, đó là
điều kiện tốt cho cắt gan trái, nó nằm mặt trước thùy Spiegel (thuỳ Spiegel là
mốc để tìm cuống trái cũng như mỏm đuôi là mốc để tìm cuống phải). Cuống
trái lúc đầu chạy sang trái hơi lệch sau, sau đó quặt ra trước theo góc vuông
tạo nên đoạn sau trước và tận cùng ở bờ trước của gan nơi bám của dây chằng
tròn. Cuống trái có 3 nhóm nhánh bên: bờ phải của dây chằng tròn cho 2 - 5
nhánh vào HPT IV, bờ trái cho HPT III, sườn trái cho HPT II.
Về liên quan các thành phần của cuống trái: đường mật nằm trên TMC
nên rất khó thấy, ĐM ở phía trước nên rất dễ tìm. TMC có 2 đoạn vuông góc
nhau là đoạn ngang và sau trước. Đoạn sau trước còn gọi là ngách Rex. Ngách
Rex có đường kính gấp 2 TMC trái, đầu trước của ngách tương ứng với dây
chằng tròn, đầu sau tương ứng chỗ bám của ống Arantius. ống này đi theo mặt
trái của thuỳ Spiegel để tận cùng ở TMCD .
1.1.3.3. Tĩnh mạch gan
Tĩnh mạch gan giữa: nằm trong mặt phẳng của khe giữa, có thể tìm

bằng cách rạch ở mặt trên gan theo đường đi từ điểm giữa tĩnh mạch chủ dưới
đến điểm giữa của hố túi mật theo một mặt phẳng làm với mặt dưới gan một
góc 700 mở sang trái. Tĩnh mạch này bắt đầu từ 2 nhánh hạ phân thùy V và
phân thuỳ IV. Nơi xuất phát của tĩnh mạch gan giữa ở trên và trước chỗ chia
đôi tĩnh mạch cửa có 2 nhánh bên: một nhánh ở hạ phân thùy VIII và một ở
phân thuỳ IV. Như vậy tĩnh mạch gan giữa nhận máu của phân thuỳ IV, phân
thuỳ trước và đổ vào tĩnh mạch chủ dưới. Tĩnh mạch gan giữa được coi là trục
của gan [15], [21].
Tĩnh mạch gan phải: là tĩnh mạch lớn nhất trong hệ thống các tĩnh
mạch gan, nó có thể to bằng tĩnh mạch chủ dưới, dài 11 - 12cm. Tĩnh mạch
gan phải đi từ bờ trước gan, gần góc phải và chạy theo đúng đường đi của
khe bên phải để đổ vào tĩnh mạch chủ dưới, ở dưới cực trên của thuỳ
Spiegel, thấp hơn 1 - 2cm so với chỗ đổ vào tĩnh mạch chủ dưới của tĩnh


8
mạch gan giữa và tĩnh mạch gan trái. Tĩnh mạch gan phải nhận máu của
phân thuỳ sau và phân thuỳ trước, có khoảng từ 5 đến 12 nhánh bên, trong
đó hơn 50% có kích thước lớn (còn được gọi là tĩnh mạch gan phải phụ).
Trong phẫu thuật cắt gan phân thuỳ trước hay phân thuỳ sau cần bảo vệ tĩnh
mạch này để đảm bảo nhận máu của phần gan còn lại [11], [21].
Tĩnh mạch gan trái: nằm trong khe trái, tĩnh mạch này được tạo nên
do sự hợp lại của ba tĩnh mạch: một chạy theo chiều trước sau dẫn máu từ
hạ phân thùy III, một chạy ngang dẫn máu từ hạ phân thùy II, một trung
gian nằm theo đường phân giác của hai tĩnh mạch này. Có một nhánh bên
quan trọng nằm dọc theo khe rốn gọi là tĩnh mạch liên phân thuỳ, nhận
máu của thùy trái và hạ phân thùy IV. Tĩnh mạch này rất ngắn, 1 - 2cm, đi
trên thuỳ Spiegel để cùng tĩnh mạch gan giữa đổ vào thân chung. Thân
chung này rất ngắn, chỉ 5mm, và đổ vào tĩnh mạch chủ dưới ở phía bên
trái tĩnh mạch này.

TM gan trái
TM gan giữa

TM gan phải

Hình 1.4: Hệ thống tĩnh mạch gan
Nguồn: theo Frank H. Netter ( 1997) [16]
Tĩnh mạch Spiegel: nhận trực tiếp máu của thuỳ Spigel và vùng xung
quanh, gồm hai nhóm: nhóm một gồm các tĩnh mạch nhỏ đổ thẳng vào tĩnh
mạch chủ dưới sắp xếp theo chiều dài của tĩnh mạch chủ dưới, nhóm hai gồm
những tĩnh mạch tương đối lớn và rất đều đặn. Tất cả những tĩnh mạch này
đều nằm trong thuỳ Spiegel (hay thuỳ đuôi). Thuỳ Spiegel có 3 tĩnh mạch gan
chính [21], [22]: tĩnh mạch gan trên, giữa và dưới của thùy đuôi.


9
Tĩnh mạch gan phải phụ: là những tĩnh mạch nhỏ, dẫn máu trực
tiếp từ các phần gan phải, gặp trong 40% các trường hợp, đường kính từ
2mm - 10mm, số lượng từ 1 đến 10 nhánh, đổ thẳng vào mặt bên tĩnh
mạch chủ dưới.

Hình 1.5: Các tĩnh mạch gan phải phụ
Nguồn: theo Trịnh Hồng Sơn ( 2006 ) [19]
1.1.4. Các hình thái cắt gan
Theo Tôn Thất Tùng, có hai loại cắt gan: cắt gan lớn khi ta cắt từ hai
phân thùy trở lên và cắt gan nhỏ khi ta cắt dưới một phân thùy. Dựa theo
nguyên tắc này chúng tôi sắp xếp các hình thái cắt gan từ lớn đến bé gồm:
1.1.4.1. Cắt gan lớn
a. Cắt ba phân thùy gan:
Cắt ba phân thùy bên phải hoặc cắt thùy gan phải kinh điển.

Cắt ba phân thùy bên trái hoặc cắt gan trái mở rộng vào toàn bộ phân
thùy trước.
b. Cắt hai phân thùy gan
Cắt hai phân thùy bên phải hay cắt gan phải.
Cắt hai phân thùy bên trái hay cắt gan trái.
Cắt hai phân thùy giữa hay cắt hai phân thùy trước và giữa.


10
1.1.4.2. Cắt gan nhỏ
a. Cắt phân thùy gan: Cắt phân thùy bên (hoặc cắt thùy trái kinh điển), cắt
phân thùy giữa, cắt phân thùy trước, cắt phân thùy sau và cắt phân thùy
đuôi (hoặc phân thùy lưng hoặc thùy Spigel).
b. Cắt hạ phân thùy gan: HPT II, III, V, VI, VII, VIII.
1.2. Phân loại mô bệnh học và đặc điểm giải phẫu bệnh của một số u gan
lành tính
1.2.1. Phân loại mô bệnh học [23].
Bảng 3.1: Phân loại mô bệnh học u gan lành tính
U tuyến tế bào gan (Hepatocellular Adenoma)
U tuyến đường mật (Bile duct Adenoma)
U biểu mô

Tăng sản thể nốt khu trú (Focal nodule hyperplasia)

(Epithelial tumors)

Tăng sản tái tạo dạng nốt (Hyperplasia nodule)
U nang tuyến đường mật (Bile duct cystadenoma)
Bệnh u nhú đường mật (Biliary Papillomatosis)

U không biểu mô

U máu (Hemangioma)

Non-epithelial

U cơ mỡ mạch (Angiomyolipoma)

tumors

Các u lành tính khác (Others benign tumors)
Nang gan (Liver cyst)

Tổn thương dạng u U trung mô (Mesenchymal hamartoma)
Tumor-like lesions

Tổn thương giả u do nhiễm trùng (Inflamatory
pseudotumor)

1.2.2. Đặc điểm giải phẫu bệnh của một số u gan lành tính
1.2.2.1. U máu
U máu gan là dị dạng mạch máu bẩm sinh và là khối u lành tính hay gặp
nhất ở gan, với tỷ lệ 0,4 – 20% trên siêu âm và trên giải phẫu thực nghiệm.
Chúng có nguồn gốc bẩm sinh và hiếm thấy có ung thư hóa [23].


11
Đại thể: u máu gan là loại u mềm, có màu đỏ hoặc nâu đỏ, bề mặt như tổ
ong hoặc như quả dâu tây. U máu có hai thể: thể hang bao gồm các hồ máu và
thể mao mạch gồm các cuộn mao mạch nhỏ. Nhiều trường hợp có huyết khối

hoặc hoại tử trong u.

Hình 1.6: Hình ảnh đại thể u máu [23]
Vi thể: tiêu chuẩn vàng để chẩn đoán u máu là có cấu trúc hồ máu trong
u gồm các mạch máu lớn được lót bằng các tế bào nội mô dẹt và mô đệm.
Những vùng xơ cứng có thể xuất hiện và lan rộng. Cũng có thể thấy cấu trúc
của huyết khối. Những u máu có thể có cấu trúc các dải xơ cứng lan rộng và
cũng có thể khu trú dưới dạng sẹo xơ.
1.2.2.2. U tuyến gan
Là loại u tế bào gan, hiếm gặp, hầu hết gặp ở phụ nữ trong độ tuổi sinh
đẻ và thường có liên quan đến việc sử dụng thuốc tránh thai đường uống, rất
hiếm gặp ở nam giới và ở trẻ em dưới 15 tuổi. U này thường xuất hiện trên
nền gan lành hoặc gần như bình thường [24].
Đại thể: u tuyến là một sự tăng sinh lành tính tế bào gan, thường đơn
độc. Trong một số trường hợp rất hiếm có thể có nhiều khối (trên 10 khối)
được gọi là bệnh u tuyến (adenomatose). Nhu mô gan phần còn lại bình
thường. Khối u thường tròn, kích thước từ 5 - 15cm, giới hạn rõ và có vỏ xơ


12
bao bọc. Trung tâm khối có thể có các vùng hoại tử hoặc chảy máu sau đó
được thay thế bằng tổ chức xơ. Có thể có các mạch máu lớn nuôi khối u, nhất
là vùng ngoại vi.

Hình 1.7: Hình ảnh đại thể adenoma
Bệnh nhân Bùi Thanh T, 39 tuổi
Vi thể: u tuyến gan bao gồm các tế bào gan tương đối giống nhau sắp
xếp thành đám gồm một đến ba tế bào dầy lên. Những đám tế bào này thường
sắp xếp không đều hơn so với cấu trúc bình thường. Đặc điểm quan trọng là
chất lưới của các tế bào này vẫn giữ nguyên hoặc chỉ giảm rất ít. Những tế

bào u thường có kích thước giống như tế bào gan bình thường nhưng cũng có
thể to hơn hoặc nhỏ hơn chút ít.
1.2.2.3. Tăng sản thể nốt khu trú
Tăng sản thể nốt khu trú là một tổn thương gan lành tính, ít gặp [25].
Đại thể: tăng sản thể nốt khu trú thường đơn độc và có khoảng 20% có
nhiều khối. Khối thường có hình tròn hoặc có nhiều thuỳ, giới hạn rõ, nhưng
không có vỏ bao bọc. Trên lát cắt qua khối thấy có những dải tổ chức xơ hình
sao toả ra từ trung tâm chia cắt khối thành những khối nhỏ không hoàn toàn.


13

Hình 1.8: Hình ảnh đại thể FNH [25]
Vi thể: các khối nhỏ này bao gồm những bè tế bào gan tăng sản và các
dải xơ. Nằm trong phần xơ có sự tăng sinh tế bào đường mật nhưng không
thực sự hình thành các ống mật quản và các tế bào viêm, các tế bào Kupffer,
các mạch máu thành dày và xơ hoá. Sự giãn ngoằn nghoèo của các mạch máu
và các điểm chảy máu trong khối u rất hay gặp.
1.2.2.4. Nang gan
Là tổn thương gan lành tính thường gặp trên lâm sàng [26].
Đặc trưng bởi các ổ chứa thanh dịch, không thông với đường mật, được
lót bởi các tế bào biểu mô hình trụ hoặc hình hộp giống như tế bào biểu mô
đường mật (là đặc điểm phân biệt với u máu, u bạch mạch và ký sinh trùng) [27].
1.2.2.5. U cơ mỡ mạch
U cơ mỡ mạch là loại u trung mô lành tính rất hiếm gặp của gan, hay gặp
hơn ở thận. U cơ mỡ mạch ở gan thường biểu hiện là một khối u đặc trên nền
gan không xơ.
Về mặt mô bệnh học, hầu hết các u cơ mỡ mạch đều được giới hạn rõ
nhưng không có vỏ bao bọc. U được cấu tạo với tổ chức mỡ, cơ trơn, mạch máu
với tỷ lệ khác nhau. Thành phần nhu mô trong khối u rất khác nhau giữa các

khối u và cũng khác nhau ngay cả giữa các thành phần trong cùng khối u [28].
1.3. Chẩn đoán u gan lành tính
Với sự phát triển của khoa học kỹ thuật, các phương tiện chẩn đoán
hình ảnh và sự hiểu biết ngày càng sâu sắc về cơ chế bệnh sinh, đặc điểm


14
bệnh lý của các khối u gan, vấn đề chẩn đoán và điều trị u gan ngày càng
được sự quan tâm của cả thầy thuốc và người bệnh.
1.3.1. Lâm sàng
Triệu chứng lâm sàng của u gan thường nghèo nàn và không đặc hiệu
với các biểu hiện đau tức hạ sườn phải, ăn kém, hiếm khi có các triệu chứng
tắc mật, gầy sút cân do bệnh nhân chán ăn [29], [30], [31].
Đa số bệnh nhân đến khám bệnh có biểu hiện đau tức hạ sườn phải do
khối u gây căng giãn bao glisson hoặc do chèn ép. Có khi bệnh nhân đến
khám có biểu hiện của hội chứng vàng da tắc mật do khối u chèn ép vào
đường mật.
Một số bệnh nhân đến viện vì khám sức khỏe định kỳ hay vì bệnh lý cơ
quan khác, tình cờ phát hiện u gan, không có triệu chứng gì trước đó.
Hiếm gặp một số trường hợp bệnh nhân đến viện vì biến chứng của u
như u vỡ gây chảy máu trong ổ bụng, hoại tử u gây sốt và đau nhiều hoặc có
khi u áp xe gây viêm phúc mạc [2].
Triệu chứng thực thể: có thể gặp gan to do khối u có kích thước lớn.
Thiếu máu: hiếm gặp, khi u vỡ gây chảy máu hoặc u lớn có chảy máu trong u.
Hội chứng vàng da do tắc mật khi u kích thước lớn gây chèn ép đường mật.
1.3.2. Cận lâm sàng
1.3.2.1. Xét nghiệm sinh học.
Hầu hết các xét nghiệm sinh học đều trong giới hạn bình thường hoặc
thay đổi rất ít. Nghiên cứu trên các chỉ số: số lượng hồng cầu, bạch cầu, tiểu
cầu, tỷ lệ prothrombin, transaminase, bilirubin huyết thanh, albumin, CEA,

CA19 -9, AFP, alkaline phosphatase, cytokeratine, CD 34 [24], [28].
1.3.2.2. Chẩn đoán hình ảnh
Cho đến nay, với sự phát triển của chuyên ngành chẩn đoán hình ảnh
đã góp phần rất lớn trong việc chẩn đoán bệnh nói chung cũng như trong
chẩn đoán trước mổ các khối u gan nói riêng. Việc chẩn đoán các khối u


15
gan vẫn dựa trên nền tảng cơ bản là siêu âm và chụp cắt lớp vi tính. Cộng
hưởng từ giúp chẩn đoán chính xác hơn với độ nhạy và độ đặc hiệu cao
hơn. Chụp xạ hình phóng xạ cho phép đánh giá u và mức độ lan rộng của
u nhưng còn ít dùng do đặc tính nguy hại của phóng xạ cũng như nhiều
phương pháp đủ thay thế đặc biệt là siêu âm, thường dùng chất phóng xạ
như technetium, vàng phóng xạ, kết quả chính xác cho những khối u có
kích thước từ 2 - 3cm trở lên.
Các khối u gan khác nhau có đặc điểm hình ảnh khác nhau giúp chẩn
đoán xác định và chẩn đoán phân biệt các khối u.
U máu
Trên siêu âm, hình ảnh u máu rất thay đổi, thể hay gặp nhất là tăng âm,
thể giảm âm thường hiếm, thể hỗn hợp hay gặp ở những u máu lớn có kích
thước trên 4cm. Giới hạn khối nét, không có sự chuyển tiếp giữa vùng tổn
thương và nhu mô gan lành, đôi khi chia thùy, thường có tăng âm phía sau
khối. Chúng thường nằm ở vùng ngoại vi hoặc tiếp cận với một tĩnh mạch gan
[32], [33].

Hình 1.9: Hình ảnh SÂ u máu
( Bệnh nhân Nguyễn Mạnh H, 31 tuổi)


16

Chụp cắt lớp vi tính: trước khi tiêm thuốc cản quang, tổn thương là một
vùng giảm tỷ trọng. Trong trường hợp các u máu lớn, đôi khi vùng trung tâm
có tỷ trọng khác nhau tương ứng với tổn thương xơ, chảy máu hoặc vôi hóa.
Sau khi tiêm thuốc cản quang, tổn thương bắt thuốc thành nốt ở ngoại vi, sau
đó lấp đầy dần vào trung tâm. Trên các lớp cắt muộn, thuốc cản quang lấp đầy
khối u một cách đồng đều [34], [35].

Hình 1.10: Hình ảnh CLVT u máu
Bệnh nhân Nguyễn Mạnh H, 31 tuổi
Cộng hưởng từ: là phương pháp tốt nhất để chẩn đoán u máu. Các u máu
thường rất giảm tín hiệu ở T1, nhưng lại rất tăng tín hiệu ở T2. Phần lớn các u
máu tăng tín hiệu ở T2 hơn các khối di căn gan [35], [38].
U tuyến gan
Siêu âm: có hình ảnh rất thay đổi. U tuyến thường là tổn thương đơn độc,
tròn, giới hạn rõ, có vỏ bọc, bờ nhẵn với một vùng chuyển tiếp rõ nét giữa tổn
thương và nhu mô kế cận. U tuyến nhỏ dưới 3cm thường có cấu trúc âm đồng
nhất và hơi giảm âm so với nhu mô gan lành. U tuyến lớn hơn 3cm đường
kính có cấu trúc âm đôi khi không đều do có vùng chảy máu hoặc hoại tử
trong u [24], [37], [38].


17

Hình 1.11: Hình ảnh SÂ u tuyến gan
Bệnh nhân Nguyễn Thị T, 32 tuổi
Chụp cắt lớp vi tính: trước khi tiêm thuốc cản quang, tổn thương thường
giảm tỷ trọng, nhưng có thể có những vùng tăng tỷ trọng do chảy máu trong
u. Sau khi tiêm thuốc cản quang, u tuyến bắt thuốc rất thay đổi, không đều,
nhưng kém hơn phì đại thể nốt khu trú [24].

Hình 1.12: Hình ảnh CLVT u tuyến gan
(Bệnh nhân Nguyễn Thị T, 32 tuổi)
Cộng hưởng từ: u tuyến gan có giới hạn rõ nét. Khoảng 1/3 các trường
hợp có vòng ngoại vi tương ứng với bao giả quanh u. Ở T1, u có tín hiệu thay
đổi, thường tăng tín hiệu. Sự bắt thuốc cản quang sớm và ở thì muộn của u
tuyến kém hơn và không đều so với phì đại thể nốt khu trú [39].
Chẩn đoán phân biệt u tuyến gan với ung thư tế bào gan bằng hình ảnh
thường rất khó khăn, cần phối hợp với lâm sàng và các xét nghiệm sinh hóa
khác [39].


18
Phì đại thể nốt khu trú.
Siêu âm: biểu hiện bằng một khối tròn hay bầu dục, không có vỏ, cấu
trúc âm đều, đậm độ gần với nhu mô gan, nhiều khi khó phân biệt với nhu
mô lành. Đôi khi có những đường âm mảnh hội tụ về trung tâm tương ứng
với những dải xơ. Siêu âm Doppler có thể thấy tín hiệu động mạch ở vùng
trung tâm khối u [39].

Hình 1.13: Hình ảnh SÂ FNH
( Bệnh nhân Lê Thị H, 26 tuổi)
Chụp cắt lớp vi tính: trước khi tiêm thuốc cản quang, khối u đồng tỷ
trọng với nhu mô gan và đồng nhất. Sau khi tiêm thuốc cản quang, ở thì
động mạch, khối bắt thuốc mạnh và đồng nhất, và trở lại đồng tỷ trọng với
nhu mô gan ở thì tĩnh mạch cửa. Có thể thấy hình ảnh sao ở trung tâm, hình
này giảm tỷ trọng khi chưa tiêm thuốc cản quang và bắt thuốc muộn sau
khi tiêm. Sự xuất hiện các mạch máu trung tâm khối ở thì động mạch là
một yếu tố quan trọng để chẩn đoán [37].

Hình 1.14: Hình ảnh CLVT của FNH

(Bệnh nhân Lê Thị H, 26 tuổi)


19
Cộng hưởng từ: biểu hiện bằng hình khối không có vỏ, không có đường
viền ngoại vi, đồng tín hiệu ở T1, đồng tín hiệu hoặc tăng tín hiệu nhẹ ở T2.
Sau khi tiêm Gadolinium, khối bắt thuốc sớm, mạnh và đồng nhất [39].
U cơ mỡ mạch
Siêu âm: khối tăng âm, thường không có vỏ nhưng có giới hạn rõ phân
biệt với tổ chức gan lành xung quanh, có những phần phân bố mạch máu hình
chấm hay hình dải thấy được trên siêu âm Doppler [32], [40].
Chụp cắt lớp vi tính: u cơ mỡ mạch biểu hiện là một khối u tăng sinh
mạch, có giới hạn rõ nhưng không có vỏ, có thành phần mỡ trong u. Khi chưa
tiêm thuốc cản quang, khối u giảm tỷ trọng không đều, thành phần mỡ trong u
biểu hiện bằng những vùng giảm tỷ trọng mạnh (-100 đến -20 đơn vị
Housfield ). Khi tiêm thuốc cản quang, khối u ngấm thuốc mạnh, không đều,
các mạch máu ở trung tâm bắt thuốc cản quang rõ. Ở thì tĩnh mạch, khối u
vẫn còn ngấm thuốc với các mạch máu ở trung tâm, phần đặc của u vẫn tăng
tỷ trọng trong khi phần mỡ không ngấm thuốc [34], [41].
1.4. Phẫu thuật cắt gan điều trị u gan lành tính
1.4.1. Chỉ định phẫu thuật cắt gan
Phần lớn các bệnh nhân u gan lành tính không có triệu chứng, được
phát hiện tình cờ qua siêu âm hoặc khám bệnh vì tổn thương cơ quan khác,
chỉ cần theo dõi định kỳ và không cần điều trị gì. Tuy nhiên, có khoảng 15%
các trường hợp u gan lành tính có chỉ định điều trị phẫu thuật [5], [6].
Chỉ định phẫu thuật cho những trường hợp u gan lành tính khi:
- Có biến chứng: các trường hợp u vỡ gây chảy máu trong ổ bụng, hoại
tử hoặc áp xe hóa, các u lớn gây chèn ép đường mật [42], [43].
- Các khối u có kích thước lớn và có triệu chứng lâm sàng: đau dai dẳng
vùng hạ sườn phải mà không tìm thấy nguyên nhân gây đau khác.

- Các khối u gan lành tính phát triển nhanh về kích thước.
- Khối u gan lành tính nhưng có nguy cơ thoái hóa ác tính, như u tuyến gan.


20

- Khối u nghi ngờ ác tính.
Một chỉ định tương đối khác là khối u ở vị trí ngay dưới bao gan, có
nguy cơ vỡ cao. Ngoài ra, các khối u gan lớn tuy không có triệu chứng nhưng
trên cơ thể người bệnh có nghề nghiệp đặc biệt như võ sĩ, vận động viên cũng
có thể xem xét phẫu thuật [37], [43].
1.4.2. Các phương pháp cắt gan
Phương pháp cắt gan theo Tôn Thất Tùng
Phương pháp này được công bố vào năm 1962 và nhanh chóng được áp
dụng rộng rãi ở Việt Nam và được thế giới biết đến. Nguyên lý của phương
pháp này là cặp cuống gan và tĩnh mạch gan phần gan cắt bỏ trong nhu mô
gan bằng cách làm vỡ nhu mô gan bằng ngón tay, hay bằng kẹp cắt gan. Thời
gian cặp cuống gan ngắn, qua nhu mô gan, vào khống chế các cuống Glisson
trong gan và tĩnh mạch gan, thả cặp cuống gan và cầm máu diện cắt gan.
Kỹ thuật này có nhiều ưu điểm:
Áp dụng dễ dàng ở mọi kỹ thuật cắt bỏ gan, cắt gan lớn, cắt gan phân
thùy và cắt gan hạ phân thùy.
Giải phẫu mạch máu và đường mật thường thay đổi ở cuống gan, do đó
tránh được các biến đổi giải phẫu nơi cuống gan.
Cắt gan tiết kiệm nhu mô gan, đủ lấy thương tổn, không nhất thiết phải
lấy đi một khối lượng nhu mô gan lớn trong trường hợp u lành hoặc u ở phân
thùy giữa.
Thực hiện nhanh chóng.
Các nguyên tắc trong phương pháp cắt gan Tôn Thất Tùng
- Sử dụng triệt để các rãnh gan (rãnh giữa, rãnh bên phải, rãnh rốn) để

vào trung tâm gan.
- Mổ gan không bằng dao kéo mà bằng 2 ngón tay hoặc dụng cụ.
- Kẹp các cuống gan trong các trường hợp cần có một phẫu trường rõ rệt
và không chảy máu.


21
- Tìm và buộc các cuống cửa và các tĩnh mạch gan ngay trong nhu mô.
Như thế phải phẫu tích bằng ngón tay tất cả các cuống.
- Kẹp các cuống cửa một cách dễ dàng bằng một kẹp qua bao Glisson,
không phẫu tích riêng tĩnh mạch cửa, động mạch gan và ống mật. Thắt các
thành phần trong bao Glisson.
- Chỉ trong các trường hợp ống mật giãn to mới phẫu tích riêng ống mật
và khâu nó bằng những sợi chỉ dùng để khâu mạch máu.
- Trong giải phẫu nghiên cứu tỷ mỷ 3 thành phần của cuống Glisson (
tĩnh mạch cửa, động mạch gan, ống mật) trên thực tế chỉ có cuống cửa có bao
Glisson, cần phẫu tích kỹ lưỡng trong nhu mô gan nhưng không cần mở ra để
tìm các thành phần trừ những trường hợp đặc biệt.

Hình 1.15: Cắt gan phải theo phương pháp Tôn Thất Tùng
Nguồn: theo Tôn Thất Tùng (1971) [17]
Phương pháp cắt gan theo Lortat Jacob:
Phương pháp cắt gan của Lortat Jacob được thông báo năm 1952 [44],
bằng cách phẫu tích và thắt các cuống mạch: động mạch gan, tĩnh mạch cửa,
tĩnh mạch gan, đường mật ở ngoài rốn gan để đánh dấu diện thiếu máu của
gan nằm ở mặt trước gan (đi từ điểm giữa giường túi mật đến bờ phải của tĩnh
mạch chủ dưới). Cắt bằng dao điện mặt nông của gan sau đó cắt phần nhu mô
gan sâu bằng tay hay dao tù.

22

Hình 1.16: Cắt gan phải theo phương pháp Lortat -Jacob
Nguồn: theo Lortat –Jacob (1953) [44]
(bước 1: kiểm soát tĩnh mạch chủ dưới ở dưới gan và trên gan, bước 2:
thắt cuống gan phải ngoài nhu mô, bước 3: thắt tĩnh mạch gan phải ngoài nhu
mô, bước 4: cắt nhu mô gan)
Phương pháp cắt gan theo Henry Bismuth:
Để khắc phục các nhược điểm của hai phương pháp cắt gan trên và tận
dụng những ưu điểm của từng phương pháp, H. Bismuth đã mô tả kỹ thuật cắt
gan gồm có các đặc điểm chính [45]:
- Phẫu tích các thành phần của cuống Glisson ngoài gan như kỹ thuật của
Lortat - Jacob nhưng không thắt trước mà chỉ cặp lại để kiểm soát chảy máu
từ diện cắt gan.
- Cắt nhu mô gan và kiểm soát cuống Glisson và tĩnh mạch gan trong
nhu mô gan như kỹ thuật của Tôn Thất Tùng. Do vậy kỹ thuật cắt gan theo
Bismuth có nhiều ưu điểm và hiện đang được áp dụng rộng rãi [46].

Hình 1.17: Cắt gan phải theo phương pháp Bismuth
Nguồn: theo Bismuth (1978) [46]


23
(bước 1: kiểm soát cuống gan ngoài nhu mô gan, bước 2: cắt nhu mô gan,
bước 3: thắt cuống gan trong nhu mô gan, bước 4: thắt tĩnh mạch gan phải
trong nhu mô gan).
1.4.3. Phẫu thuật nội soi cắt gan
1.4.3.1. Lịch sự phẫu thuật nội soi cắt gan
Phẫu thuật nội soi cắt gan đầu tiên được thực hiện bởi Gagner và cộng
sự vào năm 1992, tác giả đã cắt hạ phân thùy VI [8]. Về mặt kỹ thuật, trong

thời gian đầu mới phát triển, cắt gan nội soi được thực hiện chủ yếu với các
trường hợp có tổn thương giới hạn ở phân thùy trước, hạ phân thùy II, III,
IVb, V và VI của gan, những vùng mà qua nội soi có thể tiếp cận một cách dễ
dàng hơn so với những tổn thương nằm ở phân thùy sau, hạ phân thùy I, IVa.
Năm 2000, Cherqui và cộng sự báo cáo một công trình nghiên cứu qua 30
trường hợp cắt gan nội soi và đây được coi là nghiên cứu đầu tiên với số
lượng bệnh nhân lớn hơn, chứng minh được tính khả thi và an toàn của kỹ
thuật [11]. Kể từ đó, một số trung tâm đã báo cáo kinh nghiệm cắt gan nội soi
bao gồm: cắt gan hình chêm, cắt gan nhỏ, cắt nửa gan, cắt ba hạ phân thùy nội
soi, cắt gan mở rộng qua nội soi và kể cả với những tổn thương nằm ở những
vị trí được coi là khó khăn cho phẫu thuật nội soi như phân thùy sau, hạ phân
thùy I, IVa.
Năm 2000, tác giả Fong đã mô tả kỹ thuật cắt gan nội soi với bàn tay
trợ giúp (hand – assisted laparoscopic) để tiếp cận kiểm tra các khối u nghi
ngờ phát hiện được trong mổ và ngoài trừ di căn ngoài gan [13]. Inagaki là
người đầu tiên thực hiện kỹ thuật cắt thùy bên gan trái qua nội soi với bàn tay
trợ giúp ở bệnh nhân xơ gan [47].
Phẫu t huật nội soi cắt gan được ứng dụng trong ghép gan vào năm 2002
tại Pháp, phẫu thuật nội soi một vết mổ được thực hiện lần đầu vào năm 2010.
Sự phát triển của phẫu thuật nội soi gắn liền với cải tiến kỹ thuật, đặc
biệt trong việc cắt nhu mô gan. Sử dụng Stapler cắt nhu mô gan trong mổ nội


24
soi được ứng dụng lần đầu tiên vào năm 1993, máy cắt mô và dùng tia aragon
để cầm máu được sử dụng vào năm 1994. Các loại dao cắt như: CUSA, dao
siêu âm, LigaSure được sử dụng vào năm 1995, 1998 và năm 2005. Cũng như
phẫu thuật cắt gan mở, việc chọn lựa kỹ thuật phụ thuộc chủ yếu vào điều
kiện trang thiết bị của từng trung tâm và đặc biệt là phụ thuộc vào trình độ và
kinh nghiệm của phẫu thuật viên.

1.4.3.2. Chỉ định và chống chỉ định cắt gan nội soi
Chỉ định: theo các tác giả trên thế giới, chỉ định cắt gan nội soi là yếu
tố rất quan trọng quyết định đến thành công của phẫu thuật, khi đưa ra chỉ
định cắt gan nội soi phải cân nhắc dựa vào các yếu tố chính [8]:
Bản chất tổn thương: đối với u gan lành tính (u máu có triệu chứng,
FNH, adenoma) là chỉ định tốt. Đối với u gan ác tính: ung thư gan nguyên
phát, di căn gan... có nguy cơ lan tràn khối u do vậy phải bảo vệ thành bụng,
thao tác cẩn thận, lấy u bằng túi nylon.
Vị trí u: khối u nằm ở phía trước bên của gan (hạ phân thùy II, III, IVb,
V, VI còn được gọi là hạ phân thùy nội soi). Với những khối u ở vị trí này, kỹ
thuật cắt hạ phân thùy gan hay cắt thùy bên gan trái là chỉ định tốt nhất cho
phẫu thuật cắt gan nội soi [48].
Kích thước khối u: PTNS cắt gan thường được chỉ định cho những khối
u gan ≤ 5cm.
Chống chỉ định tương đối: vị trí u nằm sâu (hạ phân thùy I, VIII), kích
thước khối u lớn và ổ bụng quá dính.
1.4.3.3. Tình hình ứng dụng phẫu thuật nội soi trong cắt gan trên thế giới
và tại Việt Nam
 Trên thế giới
Philipe Mouret là người đầu tiên thực hiện ca cắt túi mật nội soi 1987,
mở ra kỷ nguyên mới cho ngành phẫu thuật. Kể từ đó phẫu thuật nội soi ra
đời và phát triển nhanh chóng, được áp dụng cho hầu hết các phẫu thuật


25
đường tiêu hóa, đặc biệt các tạng rỗng. Tuy nhiên phẫu thuật về gan tụy mà
đặc biệt là cắt gan vẫn chủ yếu dành cho mổ mở, áp dụng nội soi đối với cắt
gan phát triển rất chậm. Tuy nhiên trong 1 thập kỷ gần đây, thế giới đã đạt
được nhiều tiến bộ trong lĩnh vực này: từ áp dụng nội soi để chẩn đoán khả
năng cắt bỏ u gan đến các phẫu thuật cắt chỏm nang gan nội soi... Một số

trung tâm trên thế giới đã thực hiện cắt gan nội soi mà người đầu tiên là Gagner
(USA) 1992 thực hiện cắt gan hpt VI [8]. Theo thống kê đến năm 2001 đã có
200 trường hợp cắt gan nội soi trên thế giới. Cắt gan nội soi được thực hiện chủ
yếu tại Mỹ, Pháp, Nhật bản, Đài Loan, Trung Quốc [7 -13]. Mark và Mouiel
[49] năm 1998 với 28 trường hợp bệnh lý gan đơn thuần lành tính và nhân di
căn ung thư vú vào gan. H. Kaneko [50] năm 2005 công bố 40 trường hợp,
trong đó có 30 trường hợp là ung thư biểu mô gan (HCC). D. Cherqui [11]
nghiên cứu tính khả thi trên 30 trường hợp cắt gan nội soi trong đó 18 trường
hợp thương tổn lành tính và 12 trường hợp thương tổn ác tính, cho thấy cắt gan
nội soi là khả thi và an toàn đối với những tổn thương ở gan trái và phần ngoại
vi gan phải. M. Lesurtel và D. Cherqui [51] nghiên cứu đối chứng ngẫu nhiên
về cắt thùy bên theo phương pháp “ case control study” ở 18 trường hợp cắt
thùy bên trái theo phương pháp phẫu thuật nội soi và 20 trường hợp phẫu thuật
theo phương pháp mổ kinh điển về các mặt: thời gian mổ, lượng máu mất, diễn
biến sau mổ, ngày nằm viện, tỉ lệ tử vong và biến chứng. Các kết quả cho thấy:
không có tử vong, an toàn và hiệu quả của cắt thùy bên trái gan. Nghiên cứu
của Descottes và cộng sự (2003) [52] báo cáo 87 trường hợp cắt gan nội soi
cho u gan lành tính, cho thấy cắt gan nội soi có thể thực hiện được và an toàn.
Nghiên cứu của I. Dagher và cộng sự với 70 bệnh nhân, trong đó 32 trường hợp
u gan lành tính và 38 trường hợp tổn thương ác tính, với 19 trường hợp cắt gan
lớn, 34 trường hợp cắt 1 hoặc 2 hạ phân thùy và 17 cắt gan không điển hình,
cho thấy cắt gan nội soi an toàn và khả thi [53]. Cho đến nay người ta đã thực