Nghiên cứu đặc điểm nhiễm trùng ở bệnh nhân lơxêmi cấp người lớn tại viện huyết học truyền máu TW từ tháng 1 6 2014

1

ĐẶT VẤN ĐỀ
Lơxêmi cấp (LXM cấp) là một nhóm bệnh ác tính của hệ tạo máu. Đặc
trưng chủ yếu là sự tăng sinh, tích luỹ các tế bào non – ác tính của hệ tạo máu
(tế bào blast) trong tuỷ xương và máu ngoại vi. Tế bào ác tính lấn át, ức chế quá
trình sinh sản và biệt hoá của tế bào bình thường tại tuỷ xương. LXM cấp là
nhóm bệnh thường gặp nhất trong các bệnh máu ác tính [1],[2]. Ở Việt Nam,
LXM cấp chiếm 21% các bệnh máu tại Bệnh viện Bạch Mai giai đoạn 1979 –
1984 và chiếm 39,2% giai đoạn 1997 – 1999 [1]. Tại viện Huyết học - Truyền
máu Trung ương giai đoạn 2010 – 2012, LXM cấp là nhóm bệnh ác tính có tỷ lệ
số lượt bệnh nhân vào điều trị cao nhất chiếm 41,5% trong các bệnh máu ác
tính, là nhóm bệnh có số ngày điều trị trung bình cao nhất (20,7 ngày) [3].
Lơxêmi cấp được điều trị bằng đa hoá trị liệu, có hoặc không phối hợp
với ghép tế bào gốc tạo máu. Việc điều trị LXM cấp có thể đạt được thời gian
lui bệnh kéo dài, mang lại hy vọng sống cho nhiều bệnh nhân không may bị
bệnh này. Các thuốc chống ung thư tiêu diệt khối tế bào blast đồng thời cũng
gây tổn thương nặng nề cho các cơ quan của cơ thể, nhất là tuỷ xương. Vì
vậy, trong quá trình điều trị đặc hiệu chống ung thư cần nâng đỡ tốt khả năng
tạo máu để tránh những tình trạng nhiễm trùng, xuất huyết cho bệnh nhân.
Bệnh nhân LXM cấp dễ bị nhiễm trùng do bị rối loạn hệ miễn dịch
của cơ thể. Giảm bạch cầu hạt trung tính (BCHTT) trong LXM cấp là một
trong những tổn thương chính trong hệ thống miễn dịch. Nhiều nghiên cứu
đã chứng minh rằng, có khoảng 80% bệnh nhân có số lượng bạch cầu hạt
trung tính < 500 tế bào/mm3 sẽ có một giai đoạn sốt, khi số lượng bạch cầu hạt
trung tính < 100 tế bào/mm3 sẽ có nhiễm trùng huyết hoặc tăng nguy cơ nhiễm
trùng [4],[5].Ngày nay, mặc dù có rất nhiều tiến bộ về hiểu biết bệnh sinh, các
phương tiện về chẩn đoán, các phương tiện về hồi sức, kháng sinh thế hệ mới


2

nhưng nhiễm trùng vẫn là nguyên nhân tử vong chính ở bệnh nhân LXM cấp
[6],[7],[8],[9]. Vì vậy, việc dự phòng, phát hiện sớm và khống chế nhiễm trùng
đóng vai trò cực kỳ quan trọng trong chăm sóc hỗ trợ nhóm bệnh nhân này.
Môi trường điều trị ở mỗi bệnh viện khác nhau, mô hình vi khuẩn ở
mỗi giai đoạn cũng có sự khác nhau. Việc dự đoán đúng nguyên nhân nhiễm
trùng giúp các bác sỹ điều trị đưa ra quyết định sớm liệu pháp điều trị kháng
sinh cho bệnh nhân. Để hỗ trợ việc phát hiện và kiểm soát tình trạng nhiễm
trùng góp phần nâng cao hiệu quả điều trị ở nhóm bệnh nhân này, chúng tôi tiến
hành nghiên cứu đề tài “Nghiên cứu đặc điểm nhiễm trùng ở bệnh nhân
lơxêmi cấp người lớn tại Viện Huyết học - Truyền máu Trung ương từ
tháng 1 đến tháng 6 năm 2014” với mục tiêu sau:
1.

Nghiên cứu đặc điểm lâm sàng và xét nghiệm của nhiễm trùng ở bệnh
nhân lơxêmi cấp người lớn.

2.

Xác định một số yếu tố liên quan đến nhiễm trùng ở bệnh nhân
lơxêmi cấp người lớn.


3

CHƯƠNG 1
TỔNG QUAN
1.1. Đại cương về bệnh lơxêmicấp
1.1.1. Định nghĩa
Lơxêmi cấp là một nhóm bệnh ác tính của hệ tạo máu với đặc trưng chủ yếu

là sự tăng sinh, tích luỹ các tế bào non – ác tính của hệ tạo máu (tế bào blast) trong
tuỷ xương và máu ngoại vi. Tế bào ác tính lấn át và ức chế quá trình sinh sản và
biệt hoá của tế bào tạo máu bình thường tại tuỷ xương. LXM cấp được chia làm 2
nhóm chính: LXM cấp dòng tuỷ (Acute Myelogenous Leukemia - AML) và LXM
cấp dòng lympho (Acute Lymphoblastic Leukemia: ALL) [10].
1.1.2. Bệnh nguyên
Hiện nay, nguyên nhân gây bệnh LXM cấp vẫn chưa được xác định
một cách chính xác. Yếu tố di truyền, thuốc, yếu tố môi trường, virus được
đề cập đến như là những yếu tố nguy cơ gây bệnh.
1.1.2.1. Yếu tố di truyền
a. Yếu tố gia đình:
Nhiều tác giả đã nghiên cứu tính chất gia đình của bệnh nhân LXM.
Lichtman nhận xét là những trẻ em sinh đôi, nếu một trẻ bị LXM trong 6
tháng thì khả năng trẻ kia bị bệnh là 20%; anh chị em ruột của trẻ bị bệnh có
nguy cơ mắc bệnh tăng 4 lần so với trẻ bình thường. German cũng cho rằng
bệnh ung thư có tính chất gia đình [1],[11],[12].
b. Bệnh di truyền:
Tỷ lệ mắc bệnh LXM cấp trong nhóm các bệnh di truyền như Down,
Klinefelter, Fanconi ... cao hơn so với nhóm không có các bệnh di truyền.
Hoffbrand thấy những bệnh nhân bị hội chứng Down có nguy cơ mắc LXM
cao hơn người bình thường từ 20-40 lần [12]. Ở Việt Nam khi nghiên cứu


4

nhiễm sắc thể ở bệnh nhân LXM cấp, các tác giả thường gặp bệnh nhân có
bất thường nhiễm sắc thể bẩm sinh dạng hoà hợp tâm, dạng không có biểu
hiện lâm sàng. Người bệnh có bất thường NST nhưng là bất thường cân bằng,
không mất và thêm vật liệu di truyền [11],[13].
1.1.2.2. Yếu tố môi trường

- Tia xạ:
Tỷ lệ mắc bệnh LXM cấp trong nhóm những nạn nhân sống sót sau vụ
nổ bom hạt nhân tại Hirosima và Nagazaki cao gấp 20 lần so với những
nhóm chứng. Qua một số công trình nghiên cứu, các tác giả cũng nhận thấy
rằng việc sử dụng tia xạ để điều trị trong một số bệnh lành tính như viêm
khớp dạng thấp, viêm cột sống dính khớp, u tuyến giáp... cũng có thể làm
tăng nguy cơ xuất hiện bệnh LXM cấp [2],[11].
- Các chất hoá học:
Việc sử dụng thường xuyên các chất hoá học như benzen, thorotrast,
thuốc trừ sâu, thuốc điều trị ung thư... làm cho nguy cơ xuất hiện LXM cấp
tăng cao. Hiện nay LXM cấp liên quan đến điều trị hoá chất chiếm 10-15%
tổng số LXM cấp. Bệnh LXM cấp thứ phát liên quan đến điều trị hoá chất
thường đi sau một tình trạng rối loạn sinh tuỷ và có những biểu hiện lâm sàng
cũng như tiên lượng khác với LXM cấp nguyên phát [11].
1.1.2.3. Virus
Các virus gây ung thư trong đó có bệnh máu ác tính đã được chứng
minh qua thực nghiệm ở súc vật. Nhiều nghiên cứu diễn biến lâm sàng ở
những người nhiễm virus cho thấy tỷ lệ mắc ung thư ở những người mắc một
số virus viêm gan cao hơn những người khác. Người ta thấy virus HTLV1
(human T lymphotropic virus typ 1) có thể gây LXM cấp, u lympho tế bào T ở
người lớn, nhiễm HIV cũng gây tăng nguy cơ bị u lympho nhất là tế bào B.
Ngoài ra một số yếu tố môi trường khác cũng được nói đến như là nguyên


5

nhân gây bệnh LXM cấp, đó là nhiễm trùng, ký sinh trùng, tình trạng chăm sóc
nuôi dưỡng. Hoffbrand cho rằng vi khuẩn có thể tác động phát sinh bệnh trên
cơ thể đã tiềm ẩn bị bệnh. Ở đây nhiễm trùng coi như một điều kiện [11],[12].
1.1.3. Cơ chế bệnh sinh

Cơ chế bệnh sinh của LXM cấp được coi là do có sự hoạt hóa của các
kiểu gen kiểm soát sự sinh sản và biệt hóa tế bào thông qua đột biến gen và
nhiễm sắc thể. Hậu quả là tăng sinh tế bào blast, bất thường chức năng chết
theo chương trình và suy tủy thứ phát [2],[11],[13].
1.1.4. Triệu chứng lâm sàng
Bệnh nhân có biểu hiện các triệu chứng cơ năng như: mệt mỏi, hoa
mắt, chóng mặt, chán ăn, đau các xương dài, xương ức, xương sườn, đau
sưng các khớp, nhất là các khớp lớn.
Các triệu chứng lâm sàng của bệnh nhân LXM cấp thường không đặc
hiệu và thường liên quan một cách chặt chẽ với quá trình giảm sinh của các
dòng tế bào tạo máu bình thường do sự tăng sinh của tế bào của tế bào LXM
và sự thâm nhiễm của tế bào LXM vào các cơ quan. Thường thì cả 3 dòng tế
bào máu đều bị giảm sinh thể hiện bằng các hội chứng lâm sàng: thiếu máu
(dòng hồng cầu), xuất huyết (dòng tiểu cầu) và nhiễm trùng (dòng bạch cầu).
Sự thâm nhiễm của các tế bào LXM vào các cơ quan gây nên các triệu
chứng: phì đại lợi, gan to, lách to, hạch to, u trung thất, những tổn thương da,
những dấu hiệu thần kinh khu trú như liệt mặt, sụp mi mắt; những dấu hiệu
của tăng áp lực nội sọ như đau đầu, nôn, tê đầu chi... Các triệu chứng của
thâm nhiễm thường hay gặp trong LXM cấp dòng mono và trong các thể
khác của LXM cấp dòng tuỷ với số lượng bạch cầu cao. LXM cấp thể M3
thường có hội chứng xuất huyết nặng hơn các thể khác. LXM cấp dòng
lympho hay có thâm nhiễm thần kinh. Sốt kéo dài kèm hay không kèm hội
chứng nhiễm trùng gặp ở đa số bệnh nhân. Bệnh nhân LXM cấp thường thể


6

hiện tình trạng nhiễm trùng miệng, thực quản, hậu môn và xung quanh hậu
môn, đường hô hấp trên, phổi… [1],[14],[15].
1.1.5. Xét nghiệm và chẩn đoán xác định

1.1.5.1. Xét nghiệm tế bào máu ngoại vi
Đa số bệnh nhân thể hiện một tình trạng giảm 3 dòng của tế bào máu
ngoại vi và xuất hiện bạch cầu non trong công thức bạch cầu. Các chỉ số
hồng cầu của máu ngoại vi thường cho thấy tình trạng thiếu máu bình sắc
hồng cầu bình thường không hồi phục. Số lượng bạch cầu có thể dưới 1G/l
cho đến trên 200G/l và trên 90% bệnh nhân có bạch cầu non trong công thức
bạch cầu. Số lượng bạch cầu < 25G/l gặp trong 30% các trường [1].
1.1.5.2.Xét nghiệm tủy xương
- Tuỷ đồ là xét nghiệm quyết định chẩn đoán với tế bào blast chiếm
≥ 20% các tế bào có nhân trong tủy [16].
- Tủy đồ của bệnh nhân LXM cấp thường cho thấy một tình trạng giàu
tế bào. Tuy nhiên trong những trường hợp LXM cấp thứ phát, tuỷ thường
nghèo tế bào hoặc có mật độ bình thường.Các dòng hồng cầu, bạch cầu và
tiểu cầu bị lấn át bởi tế bào blast.
- Nhuộm hóa học tế bào cho phép chẩn đoán thể bệnh LXM cấp theo
bảng xếp loại FAB. Các phương pháp hóa học tế bào hiện đang được sử dụng
bao gồm: nhuộm periodic acid – Schiff (PAS), sudan đen hoặc myeloperoxidase
(MPO) và esterase (đặc hiệu và không đặc hiệu), cụ thể như sau:
+ Nhuộm PAS được sử dụng để phân biệt giữa LXM cấp dòng lympho
và không phải lympho. PAS dương tính mạnh (hạt, cục) trong LXM cấp dòng
lympho nhưng âm tính hoặc dương tính nhẹ lan tỏa trong LXM cấp dòng tủy.
+ Đối với myeloperoxydase: các tế bào non của dòng hạt có phản ứng
dương tính; trong khi đó dòng hồng cầu, bạch cầu mono, mẫu tiểu cầu và


7

lympho cho phản ứng âm tính. Nhuộm sudan đen cũng cho kết quả tương tự
nhưng sudan đen thường dương tính mạnh hơn so với myeloperoxydase, do
vậy phương pháp này có thể giúp chẩn đoán một số trường hợp mà

myeloperoxydase dương tính yếu.
+ Nhuộm esterase không đặc hiệu được sử dụng trong chẩn đoán LXM
cấp dòng mono vì các tế bào thuộc dòng này cho phản ứng dương tính mạnh
và ức chế bởi NaF, trong khi các tế bào dòng bạch cầu hạt tuy cũng cho phản
ứng dương tính nhưng không bị ức chế bởi NaF [17].
- Sinh thiết tủy xương và nhuộm reticulin được chỉ định trong trường
hợp chọc hút tủy không chẩn đoán xác định được do tủy nghèo tế bào.
1.1.5.3.Xét nghiệm miễn dịch phát hiện dấu ấn màng tế bào của tế bào non – ác tính
Đây là kỹ thuật sử dụng kháng thể đơn dòng để phát hiện những dấu ấn
miễn dịch trên bề mặt tế bào hoặc trong bào tương. Dấu ấn miễn dịch thay đổi
tùy theo lứa tuổi và dòng tế bào. Các tế bào LXM thuộc dòng tủy sẽ phản ứng
dương tính với kháng nguyên CD13, CD14, CD15, CD33…, LXM cấp thuộc
dòng lympho sẽ dương tính với các kháng nguyên CD10, CD19, CD22….Một
tỷ lệ bệnh nhân LXM cấp có thể có dấu ấn dòng tủy và dòng lympho trên cùng
một loại tế bào ác tính, hoặc có cùng lúc 2 quần thể tế bào ác tính mang dấu ấn
dòng tủy hoặc dòng lympho (LXM cấp lai tủy –lympho) [18],[19],[20].
1.1.5.4. Xét nghiệm nhiễm sắc thể và gen
Trong LXM cấp gặp khá nhiều rối loạn NST và gen, trong đó có những
bất thường NST và gen đặc trưng có ý nghĩa trong chẩn đoán thể bệnh, lựa chọn
điều trị và tiên lượng bệnh nhân. Chẳng hạn như NST Philadelphia và/ hoặc gen
bcr-abl trong LXM cấp dòng lympho, chuyển đoạn t(15;17) và hoặc gen
PML/RARα trong LXM cấp thể tiền tủy bào… [21],[22].


8

1.1.6. Xếp loại LXM cấp
1.1.6.1. Tiêu chuẩn chẩn đoán LXM cấp
Theo FAB năm 1986 có bổ sung, bệnh nhân được chẩn đoán LXM cấp
khi số lượng tế bào blast trong tủy xương ≥ 30% số lượng tế bào có nhân

trong tủy [1],[2]. Tổ chức Y tế Thế giới (WHO) đã đưa ra tiêu chuẩn mới, theo
đó chẩn đoán xác định LXM cấp khi tỷ lệ blast trong tủy xương ≥ 20% số lượng
tế bào có nhân trong tủy, kết hợp với các bất thường về di truyền là có thể chẩn
đoán LXM cấp. Trong nghiên cứu này, việc chẩn đoán LXM cấp áp dụng khi số
lượng tế bào blast ≥ 20% số lượng tế bào có nhân trong tủy [16],[23].
1.1.6.2. Xếp loại LXM cấp dòng tủy theo FAB 1986 có bổ sung
Thể
M0

M1

M2

M3
M4
M5

M6

M7

Đặc điểm hình thái,
hoá học tế bào
Tế bào non chưa biệt hóa  90% các tế
bào có nhân không thuộc dòng hồng cầu,
không có thể Auer, < 3% MPO+
Tế bào non chưa biệt hóa  90% các tế
bào có nhân không thuộc dòng hồng
cầu, hiếm thể Auer,  3% MPO+
Tế bào non chưa biệt hóa < 90% các tế

bào có nhân không thuộc dòng hồng
cầu, nhiều thể Auer
Lơ xê mi cấp tiền tủy bào
Dưới nhóm: M3v
Lơ xê mi cấp dòng tủy-mono
Dưới nhóm: M4eo
Lơ xê mi cấp dòng mono

Dấu ấn miễn dịch
CD34+
HLA-DR, CD13, CD33,
CD15, CD11±
HLA-DR, CD13, CD33,
CD15, CD11±
CD33, CD13, CD15, CD11
HLA-DR, CD34±, CD33,
CD15±, CD14, CD64, CD11
HLA-DR, CD34±, CD33,
CD15±, CD14, CD64, CD11

 50% là các tiền thân hồng cầu
Blast dòng tủy  30% các tế bào có nhân Glycophorin A
không thuộc dòng hồng cầu
 30% là các tế bào tiền thân dòng mẫu HLA-DR, CD61, CD42,
CD34±, CD33±
tiểu cầu


9

1.1.6.3. Xếp loại LXM cấp dòng lympho
a. Xếp loại LXM cấp dòng lympho (ALL) theo FAB 1986
Thể bệnh

Đặc điểm hình thái tế bào

theo FAB
ALL thể L1

Các tế bào có kích thước nhỏ, đồng đều

ALL thể L2

Các tế bào có kích thước lớn; to nhỏ không đồng đều

ALL thể L3

Các tế bào có kích thước lớn, nhiều hốc trong nguyên sinh chất

b. Xếp loại LXM cấp dòng lympho (ALL) theo đặc trưng dấu ấn miễn dịch
Thể bệnh
ALL tế bào B sớm (pro-B)

Dòng B

ALL tế bào tiền B (pre-B)

Đặc điểm dấu ấn miễn dịch
CD10 (-), CD 19 (+), cCD79a (+),
cCD22 (+), TdT (+)

cytoplasmic (bào tương) μ (+), surface
(trên màng) Ig (-), CD10 (+/-)

(chiếm ALL có kháng nguyên B
85%)

phổ biến (Common B ALL CD10 (+), surface (trên màng) Ig (-)
antigen - CALLA)
ALL tế bào B trưởng
thành (Burkitt)

TdT (-), surface (trên màng) Ig (+)
surface (trên màng) CD3 (-), cCD3

ALL tế bào T sớm (pro-T)

(-), CD34 (+/-)

Dòng T
(chiếm
15%)

(+), CD7 (+), CD2 (-), CD4 (-), CD8

ALL tế bào tiền T (pre-T)

cCD3 (+), CD7 (+), CD1a (+), CD2
(+), CD4 (-), CD8 (-), CD34 (+/-)

ALL tế bào T trưởng thành surface CD3 (+), CD1a (-) hoặc CD4

(Mature T)

hoặc CD8 (+/-)


10

1.1.7. Điều trị lơxêmi cấp
1.1.7.1. Mục tiêu của trị liệu
- Kiểm soát diễn biến của LXM cấp bằng các thuốc hoá học, thường
kết hợp với nhau thành một tổ hợp (đa hoá học trị liệu) bằng các phác đồ
khác nhau tuỳ theo dòng bị tổn thương, có thể phối hợp với miễn dịch liệu
pháp với mục đích tạo nên và duy trì sự lui bệnh.
- Làm giảm triệu chứng và biến chứng, nhất là thiếu máu, nhiễm trùng,
xuất huyết và tổn thương não, thâm nhiễm hệ thần kinh trung ương.
- Phương thức của điều trị bao gồm: điều trị tấn công, điều trị củng cố,
duy trì với hoá học liệu pháp. Các phương pháp điều trị khác cũng được sử
dụng như: kích thích miễn dịch, ghép tế bào gốc tạo máu, điều trị nhắm đích...
- Kết quả điều trị được đánh giá lui bệnh hoàn toàn hay đáp ứng một
phần, tái phát hoặc biến chứng... tuỳ theo biểu hiện lâm sàng để qui định các
phương thức điều trị thích hợp.
- Điều trị hỗ trợ chống thiếu máu, chống xuất huyết, chống nhiễm
trùng, phòng ngừa hội chứng tiêu khối u…: như truyền máu, kháng sinh,
vitamine, thuốc chống acid uric...[15],[24].
1.1.7.2. Điều trị tấn công
a. Các thể AML, không phải AML-M3.
- Phác đồ tấn công tiêu chuẩn là phác đồ “3+7”, bao gồm: Daunorubicin
45-60mg/m2 da trong 3 ngày và Ara- C 100-200mg/m2 da trong 7 ngày. Tỷ lệ
lui bệnh của phác đồ này ở người lớn đạt trung bình 65-75%. Có thể tăng liều
Ara-C trong phác đồ “3+7” từ 100, 200 đến 500mg hoặc thay đổi thời gian

dùng từ 7 đến 10 ngày tuỳ tình hình cụ thể nhưng không cải thiện đáng kể tỷ
lệ lui bệnh.
- Phác đồ này được cải tiến bằng một loại thuốc không kháng chéo là
etoposid (phác đồ ADE) cho phép đạt lui bệnh cao hơn phác đồ “3+7” cổ điển.


11

Liều cụ thể: Daunorubicin 50mg/m2da truyền tĩnh mạch, ngày 1,3,5; Cytarabin
100-200mg/m2da truyền tĩnh mạch ngày 1-10; Etoposid 100mg/m2da truyền
tĩnh mạch, ngày 1-5 [24],[25].
b. Điều trị AML – M3.
- Thuốc all-trans retinoic acid (ATRA) được sử dụng rộng rãi trong
điều trị tấn công AML-M3 vì ATRA có tác dụng lập lại quá trình biệt hoá
bình thường của tiền tuỷ bào LXM. Hiện nay phác đồ điều trị tấn công tiêu
chuẩn cho AML-M3 là phối hợp của ATRA (45mg/m2da x 60 ngày) và
anthracyclin cho tỷ lệ lui bệnh hoàn toàn trên 85%.
- Ở Việt Nam, các tác giả đã nghiên cứu điều trị LXM cấp thể tiền tuỷ
bào bằng hoá trị liệu phối hợp với ATRA và arsenic triosid điều trị tái phát,
kết quả cho thấy 51% bệnh nhân lui bệnh hoàn toàn, ổn định lâu dài (sống
trên 5 năm) với chất lượng sống tốt [24],[26].
c. Điều trị ALL
Thuốc hoá chất cơ bản thường dùng trong điều trị tấn công bao gồm
vincristin và prednisolon.Các phác đồ hiện nay thường có thêm asparaginase
và hoặc cyclophosphamid.
Asparaginase có cơ chế tác dụng đặc hiệu trong ALL: là men có nguồn
gốc từ vi khuẩn, phân huỷ amino acid asparagin có trong tuần hoàn. Tế bào
ALL không có khả năng tổng hợp asparagin do đó cần asparagin ngoại sinh
để tổng hợp protein.
Phác đồ điều trị tấn công (phác đồ DVP) bao gồm: Doxorubicin:

45mg/m2da đường tĩnh mạch (truyền trong 30 phút) ngày 1-3; Prednisolon
60mg/m2da đường uống ngày 1-35; Vincristin 2mg đường tĩnh mạch ngày
1, 8, 15, 22 [24].


12

1.1.7.3. Điều trị sau lui bệnh hoàn toàn
Qui trình điều trị tiến hành đều đặn hàng tháng bằng các thuốc hoá
chất nhẹ, kéo dài 2-3 năm sau lui bệnh hoàn toàn được gọi là điều trị duy
trì.Mục đích của quá trình này là duy trì trạng thái lui bệnh hoàn toàn. Thời
gian của quá trình này bao lâu hiện nay vẫn chưa được xác định rõ.
Điều trị củng cố hoặc tái tấn công là phương pháp sử dụng phác đồ đã
sử dụng trong điều trị tấn công hoặc phác đồ khác mà cũng có độ mạnh tương
tự để củng cố lui bệnh hoàn toàn, giảm đến mức tối đa nguy cơ tái phát, kéo
dài thời gian lui bệnh hoàn toàn. Các thuốc thường được sử dụng là: 6mercaptopurine, thioguanine, etoposide, methotrexat...
1.1.8. Tiên lượng
Các yếu tố tiên lượng thường được đề cập đến là: tuổi của bệnh nhân,
số lượng bạch cầu máu ngoại vi lúc chẩn đoán, các rối loạn nhiễm sắc thể, khả
năng đạt được lui bệnh hoàn toàn ngay sau đợt điều trị đầu tiên, thời gian lui bệnh
hoàn toàn, thể bệnh LXM cấp... Tuổi thường được coi là yếu tố tiên lượng quan
trọng: tuổi càng cao tiên lượng càng xấu. Số lượng bạch cầu cao > 30G/l cũng
được coi là yếu tố tiên lượng xấu. Bệnh nhân không có đột biến nhiễm sắc
thể có tiên lượng tốt hơn bệnh nhân có biến đột biến nhiễm sắc thể.Tuy nhiên
các yếu tố tiên lượng chỉ mang tính chất tương đối, chúng phụ thuộc rất nhiều
vào phác đồ mà chúng ta sử dụng [1],[22].
1.2. Nhiễm trùng ở bệnh nhân LXM cấp
1.2.1. Tác nhân nhiễm trùng
1.2.1.1. Vi khuẩn Gram (-)
So với các vi sinh vật khác, nhiễm trùng Gram (-) là nguyên nhân gây

tử vong nhiều ở những bệnh nhân mắc bệnh máu, đặc biệt ở những bệnh nhân có
giảm BCHTT. Trong đó loại vi khuẩn thường gặp là Pseudomonas aeruginosa,
Escherichia coli, Klebsiella pneumoniae [27],[28],[29],[30].


13

Những bệnh nhân LXM cấp có giảm BCHTT nặng và kéo dài hoặc điều
trị kháng sinh phổ rộng có thể bị thay đổi vi khuẩn chí ở các khoang tự nhiên
trong cơ thể. Đây là nguyên nhân dẫn đến sự gia tăng tương ứng của các vi
khuẩn Gram (-) như: Escherichia coli, Klebsiella pneumoniae, Enterobacter và
Pseudomonas aeruginosa. Những thay đổi này được quan sát thấy ở cả
những bệnh nhân mắc bệnh máu không phải là LXM cũng như những bệnh
nhân mắc LXM. Tuy nhiên, các bệnh nhân bị nhiễm trùng doPseudomonas
aeruginosa thường biểu hiện triệu chứng rầm rộ hơn và chắc chắn gây nhiễm
trùng huyết sau khi xâm nhập vào cơ thể, đặc biệt là trong giai đoạn BCHTT
giảm nặng [31].
1.2.1.2. Vi khuẩn Gram (+)
Theo nhiều nghiên cứu tại các trung tâm điều trị bệnh máu, vi khuẩn
Gram(+) là những vi khuẩn gây bệnh chiếm ưu thế [32]. Trong đó các vi khuẩn
thường gặp như: Staphylococcus aureus, Coagulase negative Staphylococci
(S. epidermidis, S. auricularis, S. salivarius...).
Nhiễm trùng do Coagulase negative Staphylococci hoặc Staphylococcus
aureus thường gặp ở những bệnh nhân đã đặt catheter tĩnh mạch hoặc hàng rào
da bị tổn thương do nhiều nguyên nhân. Staphylococcus aureus có xu hướng
gây ra nhiễm trùng nặng hơn và có thể nhanh chóng chuyển thành shock
nhiễm trùng hoặc tạo những ổ nhiễm trùng mủ sâu. Hầu hết những nhiễm
trùng do Coagulase negative Staphylococci thường tương đối nhẹ hơn so với
Staphylococcus aureus, hiếm khi thấy shock nhiễm trùng. Entorococcus bình
thường nằm trên đường tiêu hóa, phần lớn nằm trong khoang miệng và là tác

nhân thường gặp của nhiễm trùng trong ổ bụng và nhiễm trùng đường tiết
niệu (hay gặp thứ hai sau trực khuẩn Gram (-) đường ruột). Nhiễm khuẩn do
Entorococcus gặp với tỷ lệ ngày càng tăng lên sau khi dùng hóa chất gây ra
tổn thương niêm mạc miệng (ví dụ liều cao Ara– C).


14

1.2.1.3. Nấm
Nguyên nhân khác thường gặp sau các loại vi khuẩn gây bệnh đó là
nấm. Yếu tố làm tăng nguy cơ nhiễm nấm ở bệnh nhân LXM cấp là do giảm
BCHTT < 500 tế bào/mm3 kéo dài trên 10 ngày và ở những bệnh nhân có sử
dụng kháng sinh phổ rộng trước đó, sau hóa trị liệu, sau điều trị với corticoid
kéo dài (trên 4 tuần) [33]…. Tỷ lệ nhiễm nấm xâm lấn xảy ra ở khoảng 8-10%
bệnh nhân bị bệnh máu, tỷ lệ tử vong lên tới trên 50% mặc dù đã được điều
trị tích cực [34].
Nhiễm nấm có thể lây truyền qua đường hô hấp do hít phải bào tử nấm
(Aspergillus, Cryptococcosis, Histoplasmosis), qua da bị tổn thương do tiêm
truyền hoặc viêm da trước đó (Dermatophytosis), hoặc qua niêm mạc đường
tiêu hóa (Candida albicans). Ở bệnh nhân LXM cấp, hệ thống miễn dịch của
cơ thể bị tổn thương do đó bất kỳ loại nấm nào trong môi trường đều có thể
gây bệnh. Tuy nhiên hay gặp nhất là Candida và Aspergillus [35].
Nhiễm trùng nấm có thể nhẹ và hời hợt trên da, nhưng cũng có thể gây
ảnh hưởng nặng nề toàn thân và nhanh chóng dẫn đến một tình trạng tử vong.
Các biểu hiện lâm sàng của nhiễm nấm xâm lấn không phải lúc nào cũng
cụ thể, và cũng giống như nhiễm trùng khác, khi có yếu tố nguy cơ cao là
cần thiết phải làm các xét nghiệm chẩn đoán sớm (nuôi cấy bệnh phẩm, xét
nghiệm mô bệnh học, chụp cắt lớp vi tính có độ phân giải cao…) và theo
dõi lâm sàng chặt chẽ để có thể sử dụng thuốc kháng nấm hiệu quả cho
bệnh nhân [33].

1.2.2. Một số yếu tố làm tăng nguy cơ nhiễm trùngở bệnh nhân LXM cấp
1.2.2.1. Giảm bạch cầu hạt trung tính
a. Định nghĩa:
- Bệnh nhân được coi là giảm BCHTT khi số lượng tuyệt đối BCHTT
dưới 2 G/l [36].


15

- Mức độ giảm BCHTT được xếp thành 4 độ như sau:
Mức độ hạ bạch cầu
Số lượng BCHTTtrong
máu ngoại vi (G/l)
Nguy cơ nhiễm trùng

Độ 1

Độ 2

Độ 3

Độ 4

1,5 - < 2

1- <1,5

0,5 - <1

< 0,5

Không

Ít

Trung
bình

Cao

b. Nguyên nhân giảm bạch cầu hạt trung tính
- Tuỷ xương bị lấn át bởi các tế bào non ác tính nên không thể sản
xuất được các tế bào máu bình thường, trong đó có giảm BCHTT nên làm
giảm khả năng chống đỡ của cơ thể đối với tác nhân gây bệnh.
- Sử dụng hóa trị liệu trong điều trị LXM cấp có tác dụng tiêu diệt tế
bào non ác tính đồng thời các hóa chất cũng tác động vào các tế bào lành, do
đó thường gây nên tình trạng giảm hồng cầu, bạch cầu và tiểu cầu.
c. Ý nghĩa của việc giảm BCHTT
- Nhiễm trùng ở bệnh nhân LXM cấp có liên quan mật thiết đến tình
trạng giảm BCHTT, bởi giảm khả năng miễn dịch chính của cơ thể chống lại
tác nhân gây bệnh. Do đó bệnh nhân dễ bị nhiễm khuẩn bởi nhiều loại vi
khuẩn, quá trình nhiễm khuẩn xảy ra nhanh chóng và thường không có những
triệu chứng và hội chứng điển hình. Một số nghiên cứu trước đây đã chứng
minh rằng, sốt xuất hiện ở bệnh nhân giảm BCHTT nếu không được điều trị
kịp thời sẽ nhanh chóng dẫn đến tình trạng tử vong, đặc biệt là nhiễm vi
khuẩn Gram (-) [37],[38].
Đã có nhiều nghiên cứu chứng minh rằng biến chứng nhiễm trùng là
nguyên nhân hàng đầu gây tử vong trong giai đoạn suy tủy sau hóa trị liệu.
Điều này liên quan mật thiết đến giảm số lượng BCHTT. Ở bệnh nhân LXM
cấp, khi số lượng BCHTT < 500 tế bào/mm3 là yếu tố nguy cơ quan trọng

16

nhất đối với nhiễm trùng. Nhiều nghiên cứu chứng minh rằng, khoảng 80%
bệnh nhân có BCHTT < 500 tế bào/mm3 sẽ có một giai đoạn sốt, 20% những
bệnh nhân có BCHTT< 100 tế bào/mm3 sẽ có nhiễm trùng huyết hoặc tăng
nguy cơ nhiễm trùng [4],[5],[27],[39].
Tỷ lệ mắc và mức độ nghiêm trọng của tình trạng nhiễm trùng có liên
quan mật thiết đến tốc độ và thời gian giảm BCHTT.Thời gian giảm BCHTT
càng dài và tốc độgiảm càng nhanh sẽ có nguy cơ xuất hiện nhiễm trùng càng
nhiều. Nguy cơ cao nhất nếu BCHTT < 100 tế bào/mm3 trong hơn một tuần
[4],[27],[39].
1.2.2.2. Tổn thương hàng rào da và niêm mạc
- Da và niêm mạc là hàng rào bảo vệ đầu tiên rất quan trọng giúp cơ thể
chống lại các tác nhân nhiễm trùng cả bên trong và bên ngoài cơ thể. Khi da
và niêm mạc bị tổn thương tạo thành cửa ngõ để vi khuẩn xâm nhập vào bên
trong cơ thể.
- Nguyên nhân dẫn đến tổn thương hàng rào da và niêm mạc trong LXM
cấp gồm: do sự xâm nhập của tế bào ác tính, do hậu quả sau hóa trị liệu, tiêm
chọc tĩnh mạch nhiều lần hoặc những nhiễm trùng khu trú gây tổn thương da
và niêm mạc.
- Những vị trí tổn thương trên da và niêm mạc sẽ tạo điều kiện thuận lợi
cho vi khuẩn cư trú, sinh sôi và xâm nhập vào cơ thể. Vị trí tổn thương có thể
gợi ý cho việc định hướng vi khuẩn gây bệnh từ đó cho kháng sinh kinh
nghiệm trong khi chờ kết quả xác định chính xác vi khuẩn gây bệnh. Theo tác
giả Ramphal (2004), vi khuẩn gây bệnh qua catheter tĩnh mạch thường do vi
khuẩn Gram (+), hay gặp là Streptococcus viridans. Tuy nhiên, những bệnh
nhân có giảm BCHTT hoặc đã được dùng kháng sinh phổ rộng trước đó thì
nhiễm trùng tại vị trí ống thông tĩnh mạch có thể do nhiều loại vi khuẩn, có

thể gặp vi khuẩn Gram (-) hoặc nấm [31]. Bình thường đường tiêu hóa cũng


17

tồn tại các loại vi khuẩn ái khí và kỵ khí. Tổn thương niêm mạc đường tiêu
hóa có thể dẫn đến nhiễm trùng do các tác nhân gây bệnh khác nhau và đôi
khi còn nhiễm trùng do nhiều loại vi khuẩn một lúc. Phát hiện vị trí trên niêm
mạc đường tiêu hóa có thể giúp dự đoán được loại vi khuẩn gây bệnh từ hiểu
biết về vi khuẩn chí tại vùng tổn thương đó và định hướng phương pháp điều trị
thích hợp trước khi có kết quả vi khuẩn học. Ví dụ nấm Candida albicanvà
Aspergillus phát triển mạnh trong môi trường acid, chúng có thể xâm lấn gây
nhiễm trùng toàn thể tạo ổ viêm khu trú ở vùng dạ dày thực quản, đặc biệt là
ở bệnh nhân suy giảm miễn dịch. Trong những năm gần đây những vi khuẩn
đường ruột đang trở lên chiếm ưu thế, trong khi một số vi khuẩn đường ruột
gây nhiễm khuẩn đường tiêu hóa trước đây như Salmonella, Shigella thì hiện
nay đã tỏ ra ít quan trọng hơn [40].
1.2.2.3. Một số nguyên nhân khác
Ở bệnh nhân LXM cấp thể trạng bị giảm sút làm giảm khả năng chống
đỡ với các tác nhân gây bệnh do sự tác động của tế bào ung thư lên toàn bộ
cơ thể, thời gian điều trị bệnh kéo dài và phải dùng các thuốc có độc tính cao.
Hơn nữa, môi trường bệnh viện có rất nhiều loại vi khuẩn có thể tới cư trú
hoặc gây ra tình trạng nhiễm trùng nhất là khi bệnh nhân có giảm BCHTT.
Nguồn vi khuẩn có thể lây từ người bệnh sang người bệnh, qua người nhà,
qua nhân viên y tế hay những đồ dùng bị nhiễm khuẩn.
1.2.3. Triệu chứng lâm sàng của nhiễm trùng ở bệnh nhân LXM cấp
Bệnh nhân LXM cấp dễ bị nhiễm trùng, sốt là một triệu chứng của
nhiễm trùng. Sự giải phóng các yếu tố tiền viêm cytokin như interleukin, yếu
tố hoại tử khối u từ đại thực bào, tế bào lympho, biểu mô, tế bào võng nội mô
là tình trạng của nhiễm trùng hoặc viêm. Yếu tố tiền viêm cytokin và chất gây

sốt nội sinh từ bạch cầu trung tính là tác nhân quan trọng gây sốt [41],[42].


18

Sốt ở bệnh nhân giảm BCHTT được coi là một cấp cứu y tế, cần được
đánh giá, theo dõi và ngay lập tức sử dụng kháng sinh theo kinh nghiệm phổ
rộng. Nhiều nghiên cứu đã chứng minh rằng, những bệnh nhân bị giảm BCHTT
có sốt nếu không được điều trị kịp thời thì sẽ nhanh chóng dẫn đến tình trạng tử
vong với các biểu hiện sốc nhiễm trùng hoặc viêm phổi nặng…[43],[44].
Sự suy giảm miễn dịch ở bệnh nhân LXM cấp, đặc biệt là ở giai đoạn
suy tủy sâu sau hóa trị liệu, hay ở những bệnh nhân tuổi cao, điều trị corticoid
kéo dài có thể có nhiễm trùng mà không có dấu hiệu sốt. Vì vậy, việc chẩn đoán
nhiễm trùng khó khăn. Hậu quả các triệu chứng lâm sàng của nhiễm trùng như
rales phế nang, có bạch cầu trong dịch cơ thể và sự hình thành ổ ap xe có thể
không có. Bằng kỹ thuật đo cửa sổ da, nhiều nghiên cứu đã cho thấy chức năng
di chuyển và thực bào của BCHTT ở những bệnh nhân giảm BCHTT bị tổn
thương nặng nề [45]. Do đó bệnh nhân có thể bị viêm phổi mà không có biểu
hiện trên lâm sàng hay đám mờ trên phim XQ, viêm thận bể thận mà không có
bạch cầu niệu, hoặc viêm màng não không có bạch cầu trong dịch não tủy.
Bệnh nhân mắc bệnh máu ác tính thường kèm theo tình trạng giảm
BCHTT không có khả năng tạo ra một đáp ứng viêm đầy đủ, vẫn có biểu
hiện sốt trong thời gian nhiễm trùng. Sốt thường là triệu chứng báo trước
nhiễm trùng mặc dù một số bệnh nhân giảm BCHTT có nhiễm trùng nặng mà
không biểu hiện sốt [46]. Sốt không tìm thấy nguyên nhân nhiễm trùng có thể
do các nguyên nhân sau [47]:
- Nhiễm virus: Herpes simplex, Cytomegalovirus;
- Nhiễm trùng do vi khuẩn kháng lại loại kháng sinh đang sử dụng;
- Có nhiễm trùng thứ phát;
- Nhiễm trùng do vi khuẩn không bị tiêu diệt hết do nồng độ kháng

sinh trong máu và trong mô không đủ.


19

1.2.4. Điều trị nhiễm trùng ở bệnh nhân LXM cấp
1.2.4.1. Kháng sinh
- Nguyên tắc: tất cả những bệnh nhân giảm BCHTT có kèm theo sốt
hoặc không cần được điều trị ngay lập tức với kháng sinh phổ rộng, liều cao.
Điều này được thực hiện nhằm tránh tử vong do chậm trễ điều trị ở những
bệnh nhân có nhiễm trùng nặng.
- Cơ sở xử trí nhiễm trùng là cho kháng sinh theo kinh nghiệm ở những
bệnh nhân sốt và giảm bạch cầu hạt trung tính. Điều này rất cần thiết bởi vì
những xét nghiệm chẩn đoán hiện nay chưa đủ nhanh, nhạy cảm hoặc chuyên
biệt để nhận dạng hoặc loại trừ nguyên nhân vi sinh gây sốt từ những nguyên
nhân không do nhiễm trùng khác.
- Lựa chọn kháng sinh ban đầu dựa vào:
+ Bệnh sử của bệnh nhân, tiền sử dị ứng thuốc;
+ Các triệu chứng, dấu hiệu nghi ngờ tổn thương cơ quan nào đó;
+ Chủng vi khuẩn gây nhiễm trùng phổ biến;
+ Kháng sinh đã được dùng trước đó;
+ Những hiểu biết về tác nhân gây nhiễm trùng bệnh viện;
+ Rối loạn chức năng cơ quan hiện diện trước đó;
+ Đánh giá yếu tố nguy cơ nhiễm trùng của bệnh nhân.
- Lý tưởng nhất là dùng kháng sinh diệt khuẩn, phổ rộng, đường tĩnh
mạch. Đối với bệnh nhân nặng cần phối hợp đa kháng sinh.
- Giảm liều kháng sinh ở những bệnh nhân suy thận (tính theo mức lọc
cầu thận).
- Sự lựa chọn cẩn thận những kháng sinh khởi đầu có thể giúp tăng
hiệu quả điều trị và giảm tối thiểu phản ứng phụ của thuốc.

- Một số phác đồ kháng sinh được lựa chọn:
+ Phác đồ thứ nhất: đơn trị liệu bằng Carbapenem hoặc Cephalosporin.


20

Liều dùng: Tienam 1g, Prepenem 1g tiêm tĩnh mạch 2-4g/ngày.
Ceftazidim 1g, Ceftriaxon 1g tiêm tĩnh mạch 2-4g/ngày.
+ Phác đồ thứ 2: là sử dụng phối hợp 2 thứ thuốc:
 Phối hợp với nhóm aminoglycosid hoặc fluoroquinolon để diệt vi
khuẩn Gram (-) hiệu quả hơn.
 Liều dùng: Amikacin 0,5g: Itamedkacin 0,5g Truyền tĩnh mạch 1g/ngày.
Hoặc Ciprobay 0,2g truyền tĩnh mạch 2 lần/ngày; Tavanic 0,5g truyền
tĩnh mạch 1 lần/ngày.
+ Phác đồ thứ 3: là phác đồ phối hợp phác đồ thứ nhất hoặc phác đồ
thứ 2 với nhóm vancomycin.
- Thời gian điều trị kháng sinh:
+ Thời gian điều trị kháng sinh dựa trên các yếu tố sau: sự phục hồi
BCHTT, đáp ứng nhanh đối với kháng sinh, vị trí đặc biệt nhiễm trùng, vi
sinh vật gây bệnh và tình trạng bệnh lý của bệnh nhân. Điều trị kháng sinh
nên tiếp tục khi hết các triệu chứng lâm sàng, vi sinh và XQ của nhiễm trùng,
có thể kéo dài 7-10 ngày, thậm chí 14 ngày.
+Việc đánh giá hiệu quả điều trị kháng sinh ban đầu thông thường
được thực hiện ít nhất 3 đến 4 ngày sau điều trị kháng sinh. Tuy nhiên thời
gian giảm sốt ở bệnh nhân LXM cấp có giảm BCHTT được điều trị kháng
sinh thích hợp là 2-7 ngày (trung bình 5 ngày).
+ Trường hợp sốt nhưng không rõ nguồn gốc ổ nhiễm trùng: thời gian
dùng kháng sinh phụ thuộc vào tình trạng giảm sốt và giảm bạch cầu. Đối với
những bệnh nhân có sự phục hồi BCHTT > 500 tế bào/mm3, thời gian sử
dụng kháng sinh 4-7 ngày là đủ. Bệnh nhân hãy còn giảm BCHTT hầu hết

các chuyên gia khuyên nên điều trị 10 đến 14 ngày. Trong tất cả các trường
hợp giảm BCHTT và sốt không xác định nguyên nhân thì nên theo dõi cẩn
thận sau khi ngừng điều trị kháng sinh.


21

+ Trong trường hợp bệnh nhân hết sốt sau khi dùng kháng sinh theo
kinh nghiệm và có nguy cơ thấp nhiễm trùng có thể chuyển sang điều trị
kháng sinh đường uống với Ciprofloxacin hoặc Amoxicillin/Clavulante. Thời
gian sử dụng kháng sinh tùy thuộc vào mỗi trường hợp và nên dựa trên đáp
ứng lâm sàng và sự hồi phục của BCHTT.
+ Trường hợp bệnh nhân sốt kéo dài hơn 4 ngày điều trị kháng sinh
khởi đầu:
Cân nhắc thay đổi kháng sinh hoặc bổ sung kháng sinh kháng vi khuẩn
cần thiết.
Bệnh nhân có giảm BCHTT, không rõ ổ nhiễm trùng, đã dùng kháng
sinh phổ rộng mà sốt kéo dài trên 3 ngày cần phối hợp với thuốc chống nấm
theo kinh nghiệm như Fluconazol (Difflucan 150mg uống 1-2 viên/ngày,
hoặc Mycosyte 200mg truyền tĩnh mạch 1 lần/ngày).
- Thay các ống thông, tháo bỏ đường truyền nếu nghi ngờ nhiễm trùng.
- Dùng kháng sinh theo kết quả kháng sinh đồ [4],[36].
1.2.4.2. Sử dụng thuốc kích thích tăng sinh bạch cầu
Ở những bệnh nhân điều trị hóa chất có nhiễm trùng nặng dai dẳng,
không đáp ứng với kháng sinh, tủy xương bị ức chế mức độ nặng với số
lượng BCHTT < 0,5G/lnên được chỉ định sử dụng các thuốc kích thích tăng
sinh bạch cầu hạt (G-CSF, GM-CSF). Các cytokine này kích thích tăng sinh
và biệt hóa các tế bào tiền thân dòng bạch cầu trong tủy xương, tăng giải
phóng bạch cầu hạt từ tủy xương vào máu ngoại vi, nhờ đó rút ngắn được
thời gian giảm BCHTT, giảm nguy cơ nhiễm trùng, giảm thời gian sử dụng

kháng sinh [48].
Liều dùng: Filgrastim 300 microgam tiêm dưới da 1-2 ống/ngày hoặc
Pegfilgrastrim 6mg tiêm dưới da 1 ống/ngày.
Sử dụng hàng ngày cho tới khi số lượng BCHTT > 0,5 G/l.


22

1.2.4.3. Điều trị hỗ trợ
- Bù nước, điện giải;
- Hạ sốt;
- Dùng các thuốc se niêm mạc, cầm ỉa khi có tiêu chảy mất nước;
- Nâng cao thể trạng.
1.3. Những nghiên cứu về nhiễm trùng ở bệnh nhân LXM cấp tại Việt Nam
Ở Việt Nam, từ năm 1970 các tác giả đã có những nghiên cứu đầu tiên
về LXM cấp. Từ năm 1974 đến năm 1990 đa phần là những nghiên cứu xếp
loại về đặc điểm lâm sàng, hình thái tế bào và hóa học tế bào.
Tại Viện Huyết học - Truyền máu Trung ương, từ năm 1998 đến
nay,nhiều tác giả đã nghiên cứu về dấu ấn miễn dịch trong quá trình biệt hóa
tế bào máu, từ đó góp phần nâng cao chất lượng xếp loại và tiên lượng bệnh
nhân LXM cấp. Năm 2003, Phạm Quang Vinh đã công bố những kết quả cụ
thể về biến đổi NST trên 200 bệnh nhân LXM cấp [21]. Tất cả các công trình
này góp phần xếp loại chính xác thể bệnh dẫn đến điều trị đúng hướng.Về
vấn đề điều trị, từ sau năm 1995 các thầy thuốc đã bắt đầu xây dựng và áp
dụng phác đồ hóa trị liệu mạnh cho bệnh nhân LXM cấp. Đến nay đã có
nhiều công trình công bố về hiệu quả điều trị hóa chất cho nhóm bệnh nhân
này và là tiền đề để bệnh nhân được ghép tế bào gốc mang lại thời gian sống
không bệnh kéo dài cho bệnh nhân. Song trong quá trình điều trị bệnh nhân
LXM cấp, các tác giả thấy rằng tình trạng nhiễm trùng, các rối loạn đông cầm
máu là những nguyên nhân tử vong chính ở bệnh nhân LXM cấp đặc biệt sau

hóa trị liệu [25],[26],[49].
Để góp phần nâng cao hiệu quả điều trị cho bệnh nhân LXM cấp, tại
Viện Huyết học – Truyền máu Trung ương, tình trạng nhiễm trùng đã được
quan tâm nghiên cứu. Trần Việt Hà (2001), Trương Thị Như Ý (2004) và


23

Nguyễn Hà Thanh (2008) đã nghiên cứu về tình trạng nhiễm trùng do giảm
BCHTT ở bệnh nhân LXM cấp sau hóa trị liệu tấn công. Kết quả cho thấy tỷ
lệ nhiễm trùng gặp khá cao, lần lượt là: 76,1%; 85% và 85%. Trong đó có
những nhiễm trùng nặng đe dọa mạng sống của bệnh nhân như nhiễm trùng
huyết, shock nhiễm trùng, viêm phổi… Vị trí nhiễm trùng hay gặp nhất là
nhiễm trùng miệng họng, nhiễm trùng hô hấp. Vi khuẩn hay gặp nhất là vi
khuẩn Gram (-) [28],[29],[30].
Tại Bệnh viện Truyền máu – Huyết học Thành phố Hồ Chí Minh cũng
đã có nhiều công trình nghiên cứu về phác đồ điều trị LXM cấp. Trong đó
tình trạng nhiễm trùng cũng được các thầy thuốc đặc biệt quan tâm. Năm
2004, Nguyễn Tấn Bỉnh đã có những nghiên cứu tổng hợp để góp phần điều
trị nhiễm trùng ở bệnh nhân giảm bạch cầu hạt trung tính [4].
Để góp phần điều trị có hiệu quả cho nhóm bệnh nhân LXM cấp người
lớn trong giai đoạn hiện nay, chúng tôi đi sâu nghiên cứu về đặc điểm nhiễm
trùng ở nhóm bệnh nhân này.


24

CHƯƠNG 2
ĐỐI TƯỢNG VÀ PHƯƠNG PHÁP NGHIÊN CỨU
2.1. Địa điểm và thời gian nghiên cứu

2.1.1. Địa điểm nghiên cứu
Nghiên cứu được thực hiện tại khoa Điều trị hóa chất (H7),Viện Huyết
học – Truyền máu Trung ương.
2.1.2. Thời gian nghiên cứu
Từ tháng 01/2014 đến tháng 6/2014.
2.2. Đối tượng nghiên cứu
2.2.1. Tiêu chuẩn lựa chọn bệnh nhân
- Gồm 241 bệnh nhân mới được chẩn đoán LXM cấp:
+ Chẩn đoán xác đinh theo tiêu chuẩn của WHO 2001: tỷ lệ tế bào
blast trong tủy ≥ 20% tổng số tế bào có nhân trong tủy [23].
+ Xếp loại LXM cấp theo tiêu chuẩn của FAB 1986 có bổ sung [2].
- Tuổi từ 16 trở lên;
2.2.2. Tiêu chuẩn loại trừ
- Bệnh nhân không đồng ý tham gia nghiên cứu;
- Những bệnh nhân nhập viện đã từng chẩn đoán và điều trị LXM cấp tại viện.
2.3. Phương pháp nghiên cứu
2.3.1. Thiết kế nghiên cứu
Nghiên cứu mô tả cắt ngang.
2.3.2. Cách chọn mẫu
- Theo phương pháp chọn mẫu thuận tiện.
- Cách chọn mẫu: trong thời gian nghiên cứu những bệnh nhân nào đủ
tiêu chuẩn thì đưa vào nhóm nghiên cứu.


25

2.3.3. Kỹ thuật và công cụ thu thập số liệu
Bệnh nhân nghiên cứu được khám lâm sàng, tiến hành các xét nghiệm,
ghi nhận các chỉ số nghiên cứu theo mẫu bệnh án nghiên cứu thống nhất.
2.3.4. Các bước tiến hành

- Bệnh nhân được chẩn đoán xác định bệnh, xếp loại thể LXM cấp.
- Bệnh nhân được theo dõi và khám lâm sàng hàng ngày.
- Bệnh nhân có sốt và tìm thấy vị trí nhiễm trùng, tuỳ thuộc vào vị trí
nhiễm trùng tiến hành các xét nghiệm:
+ Cấy máu khi bệnh nhân sốt ≥ 38,50C kéo dài trên 1 giờ.
+ Cấy nước tiểu khi bệnh nhân có biểu hiện đái buốt, đái rắt, đái đục...
hoặc xét nghiệm tế bào nước tiểu thấy có bạch cầu.
+ Chụp XQ tim phổi khi bệnh nhân có ho, đau ngực hoặc khó thở.
+ Cấy đờm nếu bệnh nhân có ho khạc đờm.
+ Cấy dịch ở vết loét khi bệnh nhân có biểu hiện viêm loét vùng họng miệng.
+ Cấy mủ ở vị trí ápxe nếu ổ ápxe hoá mủ hoặc cấy mủ vết loét cạnh
hậu môn.
+ Cấy phân nếu bệnh nhân biểu hiện rối loạn tiêu hoá.
- Khi bệnh nhân có sốt nhưng không tìm thấy vị trí nhiễm trùng trong
24 giờ đầu, làm đồng thời các xét nghiệm:
+ Cấy máu;
+ Chụp XQ tim phổi;
+ Cấy nước tiểu.
- Tiếp tục theo dõi nhiệt độ và biểu hiện nhiễm trùng. Nếu trong những
ngày sau bệnh nhân có biểu hiện nhiễm trùng ở một cơ quan hay bộ phận nào
đó thì tuỳ thuộc vào vị trí nhiễm trùng mà làm các xét nghiệm như trên.