Nghiên cứu đặc điểm lâm sàng và hình ảnh nội soi của barrett thực quản ở người cao tuổi

1

BỘ GIÁO DỤC VÀ ĐÀO TẠO

BỘ Y TẾ

TRƯỜNG ĐẠI HỌC Y HÀ NỘI

NGUYỄN ANH TÂN

NGHIÊN CỨU ĐẶC ĐIỂM LÂM SÀNG VÀ HÌNH ẢNH NỘI SOI
CỦA BARRETT THỰC QUẢN Ở NGƯỜI CAO TUỔI

LUẬN VĂN THẠC SĨ Y HỌC

Hà Nội – Năm 2014


2

TÀI LIỆU THAM KHẢO

1. Barrett NR (October 1950). "Chronic peptic ulcer of the oesophagus
and 'oesophagitis”. Br J Surg 38 (150): 175–82
2. Orlando

RC.

“Pathophysiology

of

gastroesophageal

reflux

disease. Journal of clinical gastroenterology”. 2008;42(5):584–588.
3. Souza RF, Huo X, Mittal V, et al. “Gastroesophageal reflux might
cause esophagitis through a cytokine-mediated mechanism rather than
caustic acid injury”. Gastroenterology. 2009;137(5):1776–1784.
4. Jankowski J, Barr H, Wang K, et al; “Diagnosis and management of
Barrett's oesophagus”. BMJ. 2010 Sep 10;341
5. Chandrasoma P (1997), “Pathophysiology of Barrett’s esophagus”.
Semin Thorac Cardiovasc Surg; 9:270.
6. Tạ Long (2007), “ Rối loạn tiêu hoá chức năng”, Tạp chí khoa học tiêu
hoá Việt nam, 3(9), Tr 512-524.
7. Hvid-Jensen F, Pedersen L, Drewes AM, Sorensen HT, Funch-Jensen
P. “Incidence of adenocarcinoma among patients with Barrett’s
esophagus”. N Engl J Med. 2011;365(15):1375–1383.
8. Shaheen NJ, Sharma P, Overholt BF, et al. Radiofrequency ablation in
Barrett’s esophagus with dysplasia. N Engl J Med. 2009;360(22):2277–
2288.
9. Spechler SJ, Sharma P, Souza RF, Inadomi JM, Shaheen NJ.
“American Gastroenterological Association medical position statement
on

the

management

of

Gastroenterology. 2011;140(3):1084–1091.

Barrett’s

esophagus”.


3

10.Coleman HG, Bhat S, Johnston BT, McManus D, Gavin AT, Murray
LJ. “Tobacco smoking increases the risk of high-grade dysplasia and
cancer

among

patients

with

Barrett’s

esophagus”.Gastroenterology. 2012;142(2):233–240.
11.Schuchert MJ, Luketich JD; “Management of Barrett's esophagus”.
Oncology (Williston Park). 2007 Oct;21(11):1382-9, 1392; discussion
1392, 1394, 1396.
12.Nguyễn Thành Hưng (2010), “ Đối chiều hình ảnh nội soi, mô bệnh
học và đặc điểm lâm sàng ở bệnh nhân Barrett thực quản”, Luận văn
bác sỹ chuyên khoa II, ĐH Y Hà Nội.
13.Lee.R.G (1999), Esophagus, Diagnostic surgical pathology, 3 rd Edition,

Vol 2, 98- 128.
14.Schnell TG, Sontag SJ, Chejfec G, Aranha G, Metz A, O'Connell S,
Seidel UJ, Sonnenberg A. “Long-term nonsurgical management of
Barrett's

esophagus

with

high-grade

dysplasia”.

Gastroenterology. 2001 Jun;120(7):1607–1619.
15.Reid BJ, Li X, Galipeau PC, Vaughan TL (February 2010). "Barrett
oesophagus and oesophageal adenocarcinoma: time for a new
synthesis". Nature Reviews Cancer 10 (2): 87–101.
16.Lê Gia Vinh và cs (2006), “ Giải phẫu học ngực – bụng”, Học viện
quân y, NXB Quân đội nhân dân.
17.Nguyễn Khánh Trạch và cs (2008), “Nội soi tiêu hoá- Khoa tiêu hoá
bệnh viện Bạch Mai”, NXB Y học.
18.CHUNG KIMHOUY (2009), “ Nghiên cứu hình ảnh nội soi thực quản
bằng ánh sáng dải hẹp( NBI) ở bệnh nhân có hội chứng trào ngược dạ
dày – thực quản”. Luận văn thạc sĩ y học, trường ĐH Y Hà Nội.


4

19.Nguyễn Văn Huy (2001), “Thực quản – Giải phẫu học lâm sàng”, Nhà
xuất bản Y học Hà nội, trang 62-64.

20.Wang, K. K.; Sampliner, R. E.; Practice Parameters Committee of the
American College of Gastroenterology (2008). "Updated Guidelines
2008 for the Diagnosis, Surveillance and Therapy of Barrett's
Esophagus". The American Journal of Gastroenterology 103 (3): 788–
797.
21.Trần Văn Hợp (2000), “Bệnh học thực quản”, Bộ môn giải phẫu bệnh,
Trường đại học y Hà Nội, tr 171-176.
22.Ronkainen J, Aro P, Storskrubb T, et al. (December 2005). "Prevalence
of Barrett esophagus in the general population: an endoscopic
study". Gastroenterology 129 (6): 1825–31
23.Stuart Jon Spechler , M.D ( 2002), “ Barrett’s Esophagus” NEJM,
Volume 346 (11), pp. 836-842.
24.Cameron AJ; “Epidemiology of columnar-lined esophagus and
adenocarcinoma”. Gastroenterol Clin North Am. 1997 Sep;26(3):48794.
25.Stein H, Siewert J (1993). "Barrett's esophagus: pathogenesis,
epidemiology, functional abnormalities, malignant degeneration, and
surgical management".Dysphagia 8 (3): 276–88.
26.Flejou JF; “Barrett's oesophagus: from metaplasia to dysplasia and
cancer”. Gut. 2005 Mar;54 Suppl 1:i6-12.
27.Michel R, Frank C (2005). "Endoprachyesophage – Muqueuse de
Barrett”. Gastroentérologie. Ellipses,16,p 185-192.
28.Yousef F, Cardwell C, Cantwell MM, Galway K, Johnston BT, Murray
L (August 2008). "The incidence of esophageal cancer and high-grade


5

dysplasia in Barrett esophagus: a systematic review and metaanalysis". Am. J. Epidemiol. 168 (3): 237––49
29.Lê Văn Dũng (2001), “Nhận xét hình ảnh nội soi – Mô bệnh học thực
quản ở những bệnh nhân có triệu chứng lâm sàng trào ngược dạ dày –

thực quản”. Luận văn thạc sỹ y học, Trường Đại học Y khoa Hà Nội.
30.Hirst NG, Gordon LG, Whiteman DC, Watson DI, Barendregt JJ. “Is
endoscopic surveillance for non-dysplastic Barrett’s esophagus costeffective?

Review

of

economic

evaluations". J

Gastroenterol

Hepatol. 2011;26(2):247–254.
31.Shachin Wani (2007), Narrow- band imaging can change the cathegory
of patient wani GERD from nonerosive reflux disease to ersive
esophagitis ( Los Angeles grate A or B) in a significant number patient,
Gastrointestinal Endscopy Vo 66, No: 237-38.
32.Holmes RS, Vaughan TL(January 2007). "Epidemiology and
pathogenesis of esophageal cancer".Semin Radiat Oncol 17(1): 2-9.
33.Gopal DV, Lieberman DA, Magaret N, et al; “Risk factors for
dysplasia in patients with Barrett's esophagus (BE): results from a
multicenter consortium”. Dig Dis Sci. 2003 Aug;48(8):1537-41.
34.Corley DA, Kerlikowske K, Verma R, Buffler P (2003). "Protective
association of aspirin/NSAIDs and esophageal cancer: a systematic
review and meta-analysis.".Gastroenterology 124 (1): 47–56.
35.Cecilia M Fenoglio- Preiser, Amy E Noffsinger, Grant N
Stemmermann, Patrick E Lantz (2008). “Gastrointestinal Phathology:
An Atlas and Text, 3rd Edition”. Lippincott Williams & Wilkins, 128239.

36.Spechler SJ (2004), Intestinal metaplasia at the gastroesophageal
junction. Gastroenterology; 126: 567.


6

37.Zagari RM, Fuccio L, Wallander MA, et al. (October 2008). "Gastrooesophageal reflux symptoms, oesophagitis and Barrett's oesophagus in
the general population: the Loiano-Monghidoro study". Gut 57 (10):
1354–9.
38.Nguyễn Cảnh Bình và Cs (2007), “ Nghiên cứu tổn thương bệnh lý tại
đoạn nối thực quản –dạ dày trong bệnh trào ngược dạ dày thực quản
qua hình ảnh nội soi bằng ánh sáng trắng, ánh sáng giải hẹp và mô bệnh
học”, Tạp chí khoa học tiêu hoá Việt Nam số 8, tr 467-468.
39.Vũ Văn Khiên ( Y học thực hành 574 – Số 7/2007), “ Những thông tin
cập nhật về bệnh lý trào ngược dạ dày thực quản ( GERD): những
khuyến cáo từ hội nghị MONTREAL về GERD”. Bệnh viện TƯQĐ
108, trang 70-72.
40.Tang P, McKinley MJ, Sporrer M, Kahn E (2004), Inlet patch:
prevalence, histologic type, and association with esophagitis, Barrett
esophagus, and antritis. Arch Pathol Lab Med; 128: 444.
41.Đoàn Thị Hoài (2006), “Nghiên cứu đặc điểm lâm sàng, hình ảnh nội
soi – mô bệnh học và đo pH thực quản liên tục 24 giờ trong hội chứng
trào dạ dày- thực quản”, Luận văn thạc sỹ y học, trường đại học y Hà
nội.
42.Shaheen NJ, Sharma P, Overholt, BF, et al. (2009). "Ablation radio in
Barrett's esophagus with dysplasia." New England Journal of Medicine
360 (22): 2277-88.
43.Nichalas J.N (2009), Barrett’s esophagus - How is high grade dysplasia
managed. Gastoenterstinal endoscopy. Vol 360, 2310-2320.
44.Paulson TG, Xu L, Sanche C, et al (2006), Neosquamous epithelium

does not typically arise from Barrett’s epilthelium. Clin Cancer Res;
12:1701.


7

45.Riddell RH ( 2006), The biopsy diagnosis of gastroesophageal reflux
disease, and Barrett’s esophagus, and sequelae of therapy. Am J Surg
Pathol; 20: S31.
46.Gorospe EC, Wang KK. “Endoscopy: NBI in Barrett esophagus--look
more and sample less”. Nat Rev Gastroenterol Hepatol. 2012;9(5):250–
251.
47.Chu Quán Hồng (1998), “Cẩm nang chăm sóc sức khoẻ người già”,
NXB y học, tr. 149 – 151.
48.Morales CP, Spechler SJ (2003), Intesinal metaplasia at the
gastroesophageal junction: Barrett’s, bacteria and biomarkers. Am J
Gastroenterol; 98:759.
49.Shaheen NJ, Greenwald BD, Peery AF, et al. “Safety and efficacy of
endoscopic spray cryotherapy for Barrett’s esophagus with high-grade
dysplasia”. Gastrointest Endosc.2010;71(4):680–685.
50.Sharma P, Dent J, Armstrong D, Bergman J.J, Gossner L, Hoshihara Y,
Junghard O, Vieth (2006), “ The development and validation of an
endoscopic grading system for Barrett’s oesophagus: the Prague C & M
criteria”, Gastroenterol. 103(11), PP.2669-80.
51.Phạm Khuê (2000), “Bệnh học tuổi già”, NXB y học HN,tr.7- 227.
52.Solaymani-Dodaran M, Logan R F A, West J, Card T and Coupland C
(2004), “Risk ofoesophageal cancer in Barrett’s oesophagusand gastrooesophageal reflux”. Gut 53, pp. 1070-1074.
53. Overholt BF, Lightdale CJ, Wang KK, et al (2006). “ Photodynamic
therapy with porfimer sodium for ablation of high-grade dysplasia in
Barrett’s esophagus: international, partially blinded, randomized phase

III trial”. Gastrointest Endosc 2005; 62:488-98. Erratum, Gastrointest
Endosc 63:359 .


8

54. Subhash Chandra, MBBS, Emmanuel C. Gorospe, MD, MPH, and
Kenneth K. Wang, MD, AGAF, FASGE.

“Barrett’s Esophagus in

2012: Updates in Pathogenesis, Treatment, and Surveillance”
55. Filipe MI (1979), Mucins in the human gastrointestinal epithelium: a
review. Invest Cell Pathol. 2(3):195-216

MỤC LỤC
ĐẶTVẤN ĐỀ…………………………………………………………….1
CHƯƠNG 1: TỔNG QUAN…………………………………………....3
1.1. Một số đặc điểm về giải phẫu thực quản………………………….3
1.1.1. Hình dạng, kích thước và vị trí……………..………………3
1.1.2. Mạch và thần kinh…………………………………..……....4
1.1.3. Liên quan……………………………………………..…….4


9

1.2. Cấu trúc mô học của thực quản…………………………………...5
1.3. Sinh lý học……………………………………………………….8
1.4. Sinh bệnh học và biến chứng của Barrett…………………….…..9
1.4.1. Sinh bệnh học của Barrett thực quản……………………....9

1.4.2. Biến chứng của bệnh Barrett thực quản…………………...11
1.5. Nguyên nhân, yếu tố nguy cơ của Barrett thực quản…………....12
1.5.1. Nguyên nhân……………………………………………....12
1.5.2. Yếu tố nguy cơ……………………………………….........14
1.6. Chẩn đoán bệnh Barrett thực quản………………………………15
1.6.1. Triệu chứng lâm sàng……………………………………..15
1.6.2. Chẩn đoán nội soi………………………………………....17
1.6.3. Chẩn đoán hình ảnh……………………………………….19
1.6.4. Chẩn đoán giải phẫu bệnh………………………………...19
1.7. Theo dõi loạn sản trong bệnh Barrett và phòng ngừa………. .. ..20
1.7.1. Theo dõi loạn sản trong bệnh Barrett……………………...20
1.7.2. Phòng ngừa………………………………………………..20
1.8. Điều trị bệnh Barrett thực quản… ………………..………21
1.9. Vài nét về lịch sử Barrett ………………………………...22
1.10.

Quan niệm, đặc điểm cơ thể và bệnh lý người cao tuổi…24

1.10.1.

Quan niệm người cao tuổi………………………….24

1.10.2.

Đặc điểm cơ thể người cao tuổi…………………….24

1.10.3.

Đặc điểm bệnh lý người cao tuổi…………………...25

CHƯƠNG 2: ĐỐI TƯỢNG VÀ PHƯƠNG PHÁP NGHIÊN CỨU..27
2.1. Đối tượng nghiên cứu ………………………………………….27
2.1.1. Tiêu chuẩn chọn bệnh nhân………………….……………27
2.1.2. Tiêu chuẩn loại trừ………………………………………...27
2.2. Phương pháp nghiên cứu………………………………………...27


10

2.2.1. Cách chọn mẫu………………………………………….....28
2.2.2. Các phương tiện nghiên cứu…………………………..…..28
2.2.3. Chuẩn bị bệnh nhân…………………………………….…28
2.2.4. Kỹ thuật nội soi TQ - dạ dày - tá tràng và đánh giá kết
quả………………………………….………………………. 28
2.2.5. Nghiên cứu mô bệnh học………………………………….29
2.2.6. Đánh giá lâm sàng ………………………………………..30
2.2.7. Đối chiếu hình ảnh TT trên nội soi với kết quả MBH…….31
2.2.8. Xử lý số liệu…………………………………………….....31
2.2.9. Đạo đức nghiên cứu…………………………………….....32
SƠ ĐỒ NGHIÊN CỨU…………………..…………………………….33
CHƯƠNG 3: KẾT QUẢ NGHIÊN CỨU…………………………….34
3.1.

Phân bố theo tuổi ………….………………………………..34

3.2.

Phân bố theo giới………………………………………...........34

3.3.

Phân bố theo tiền sử bệnh …………………………………...35

3.4.

Phân bố theo thời gian mắc bệnh …………………………….36

3.5.

Theo thói quen sinh hoạt…………………………...................36

3.6.

Phân bố theo triệu chứng cơ năng……………………..……...37

3.7.

Phân bố bệnh nhân theo chỉ số BMI ……………….………...38

3.8.

Phân bố theo hình ảnh nội soi……………………….………..39

3.8.1. Phân bố tổn thương Barrett theo hình thái ………..............39
3.8.2. Phân bố tổn thương Barrett theo chiều dài ………………..41
3.8.3. Phân bố mức độ tổn thương TQ theo Los-Angeles……….43
3.8.4. Một số tổn thương kèm theo tại thực quản………...……...43
3.8.5. Tổn thương phối hợp ở dạ dày tá tràng …………………...44
3.9.

Kết quả chẩn đoán mô bệnh học……………………………...44

3.10. Liên quan giữa TT Barrett theo chiều dài và tuổi..…………..46


11

3.11. Liên quan giữa TT Barrett và thời gian mắc bệnh.…………...47
3.12. Liên quan giữa TT Barrett và thói quen sinh hoạt …………...47
3.13. Liên quan giữa TT Barrett theo chiều dài và BMI …..............48
3.14. Đối chiếu TT Barrett với bệnh lý dạ dày kèm theo.…………..49
3.15. Đối chiếu TT Barrett theo chiều dài với MBH.……….……...49
3.16. Liên quan giữa TT Barrett theo LA và tuổi.………….………50
3.17. Đối chiếu TT Barrett theo LA với BMI..………………..........51
3.18. Đối chiếu TT Barrett theo LA với MBH ……………………..51
3.19. Đối chiếu TT Barrett theo chiều dài và theo hình thái ……...52
3.20. Đối chiếu TT Barrett theo chiều dài và LA ………….……….52
CHƯƠNG 4: BÀN LUẬN………………………………......................53
4.1. Đặc điểm chung..………………………………………………..53
4.1.1. Tuổi ……………………………………………………….53
4.1.2. Giới ……………………………………………………….54
4.1.3. Thời gian mắc bệnh ……………………………………….54
4.1.4. Về tiền sử bệnh..…………………………………………...55
4.1.5. Về phân bố theo thói quen sinh hoạt ……………………...55
4.1.6. Về phân bố về triệu chứng cơ năng ……………………….56
4.1.7. Về phân bố theo BMI……………………………………...58
4.2. Về phân bố theo hình ảnh nội soi………………………………58
4.2.1. Về TT theo hình thái, kích thước, chu vi…………………..58
4.2.2. Về mối liên quan TT Barrett với thói quen, thời gian mắc
bệnh..……………………………………………..........................60

4.2.3. Về mối liên quan TT Barrett với tuổi, BMI.………………..60
4.2.4. Về TT phối hợp tại thực quản và dạ dày..………………….61
4.3. Về tổn thương MBH…………………………………………….62
4.4. Đối chiếu hình ảnh nội soi với BMH.…………………………...65


12

CHƯƠNG 5: KẾT LUẬN.…………………………….……………...67
TÀI LIỆU THAM KHẢO
PHỤ LỤC

ĐẶT VẤN ĐỀ
Bệnh Barrett thực quản đã được y văn thế giới đề cập đến từ vài chục
năm nay ( năm 1950 – Norman Barrett) [56]. Nhưng ở Việt Nam, bệnh này
chỉ mới được lưu ý từ khoảng chục năm trở lại đây. Có rất ít nghiên cứu về
Barrett. Một trong những nguyên nhân làm cho bệnh nhân Barrett TQ chưa


13

được quan tâm đúng mức ở nước ta do triệu chứng của bệnh này chưa được
tầm soát kỹ, dễ bị nhầm lẫn, triệu chứng mơ hồ.
Vậy Barrett TQ là gì? Nó là tình trạng biến đổi biểu mô vảy bình
thường ở đoạn xa thực quản thành biểu mô trụ dạng ruột [57], [58]. Đây là
một biến chứng thường gặp của bệnh lý trào ngược dạ dày – thực quản.
Barrett TQ có rất nhiều nguy cơ trở thành ung thư thực quản [59]. Barrett TQ
xuất hiện ở khoảng 10% bệnh nhân có bệnh lý trào ngược dạ dày – thực quản
và khoảng 10% trong số đó phát triển thành ung thư. Barrett TQ có một đặc
điểm là biến đổi không hồi phục vì vậy kiểm soát căn nguyên là điều quan

trọng. Chiến lược điều trị tốt nhất là phòng ngừa và kiểm soát bệnh lý trào
ngược dạ dày – thực quản ( GERD): đó là tình trạng trào ngược từng lúc hay
thường xuyên của dịch dạ dày lên thực quản [60], [61]. Tuy vậy, Barrett TQ
vẫn còn là bệnh chưa được chú trọng đúng mức kể cả đối với những bác sỹ
lâm sàng và nội soi [62].
Nguyên nhân chính xác của Barrett TQ là không rõ ràng. Hầu hết bệnh
nhân Barrett TQ có tiền sử GERD trước đó [8], nên bệnh nhân Barrett TQ có
triệu chứng gần giống với GERD; biểu hiện là nóng rát sau xương ức, ợ hơi
chua, nuốt khó. Một số yếu tố liên quan đến Barrett TQ như: thường gặp ở
nam gới da trắng hoặc gốc Tây Ban Nha, người lớn tuổi [57], [61].
Một điểm chú ý nữa của Barrett TQ thường diễn biến âm thầm cho tới
khi xuất hiện các triệu chứng nguy hiểm như: loét, chảy máu, hẹp hay ung thư
hóa. Barrett TQ là tổn thương tiền thân trong hầu hết các trường hợp ung thư
tuyến TQ: Việc tiến triển từ Barrett TQ thành ung thư tuyến được cho là biến
đổi thông qua loạn sản độ thấp và loạn sản độ cao [62], [64]. Do vậy, ung thư
từ Barrett TQ chủ yếu gặp ở người cao tuổi: nguy cơ nam giới mắc nhiều gấp
3 lần nữ giới, nguyên nhân của nguy cơ này là do lạm dụng rượu và hút


14

thuốc; hút thuốc làm tăng rõ rệt khả năng bị ung thư và nguy cơ này tăng lên
khi phối hợp với uống rượu [65].
Trên lâm sàng, để chẩn đoán được bệnh nhân Barrett TQ thường rất
khó khăn do triệu chứng nghèo nàn và không đặc hiệu, thường dựa vào tiền
sử bệnh lý TQ mạn tính, đặc biệt là GERD [66]. Trên hình ảnh nội soi, tổn
thương Barrett TQ là sự thay đổi niêm mạc từ đường Z lan lên phía trên [68],
[69]. Một hình thái khác là xuất hiện những vùng niêm mạc biến đổi tách rời
riêng rẽ, màu niêm mạc biến đổi từ hồng nhạt sang đỏ da cam. Những tổn
thương này cần được xét nghiệm mô bệnh học xác nhận thương tổn dị sản

ruột, đồng thời phát hiện tình trạng loạn sản, ung thư thực quản[70], [71].
Ở nước ta, bệnh Barrett TQ không phải là hiếm, đặc biệt ở người cao
tuổi. Theo Nguyễn Thành Hưng – năm 2010 [67], trong các nhóm tuổi bị
bệnh Barrett TQ, nhóm ≥ 60 tuổi gặp 36.1%, nhưng chưa có nghiên cứu riêng
đặc điểm Barrett ở những bệnh nhân cao tuổi. Để nghiên cứu rõ hơn đặc điểm
Barrett ở bệnh nhân cao tuổi và nguy cơ biến chứng của bệnh, chúng tôi tiến
hành nghiên cứu đề tài “ Nghiên cứu đặc điểm lâm sàng và hình ảnh nội
soi của Barrett thực quản ở người cao tuổi” nhằm mục tiêu sau:
1. Nhận xét đặc điểm lâm sàng, hình ảnh nội soi Barrett thực quản ở
người cao tuổi.
2. Đối chiếu hình ảnh nội soi, một số đặc điểm lâm sàng với kết quả
mô bệnh học Barrett thực quản ở người cao tuổi.

Chương 1

TỔNG QUAN
1.1. Một số đặc điểm về giải phẫu thực quản
1.1.1. Kích thước, hình dạng và vị trí.


15

Thực quản là đoạn đầu tiên của ống tiêu hóa nối họng với dạ dày. Đó là
một ống cơ dài 25- 30cm đi từ miệng thực quản (cách cung răng trên khoảng
15cm) đến tâm vị (cách cung răng trên khoảng 40cm). Đầu trên ngang bờ
dưới sụn nhẫn, tương ứng với đốt sống cổ VI. Đầu dưới đổ vào bờ phải của
phình vị lớn theo một lỗ hình bầu dục đứng ( tâm vị), đổ vào dạ dày, lỗ này
tương ứng với bờ trái của đốt sống ngực XI ở phía sau. Phần lớn thực quản
nằm trong lồng ngực, còn 2- 4 cm cuối nằm dưới cơ hoành [71], [74].
Ở người lớn, chiều dài thực quản khoảng 25cm, đường kính ngang trung

bình 2 – 3 cm. Khi giãn thực quản có 4 chỗ hẹp: ngang vị trí sụn nhẫn, chỗ
chia đôi của khí quản, chỗ chui qua cơ hoành và tâm vị.

Ảnh 1.1. Lược đồ cơ thắt thực quản[74]
1. Các nếp niêm mạc ở chỗ nối tiếp thực quản- dạ dày. 3. Cơ vòng của đầu dưới TQ
2. Góc nhọn Hiss.

4. Sự xắp xếp các sợi cơ của dạ dày quanh tâm vị

1.1.2. Mạch và thần kinh
- Động mạch: Thực quản được cấp máu bởi động mạch giáp dưới, phần
xuống của động mạch chủ, các động mạch phế quản, động mạch vị trái và
động mạch hoành dưới.


16

- Tĩnh mạch: Tĩnh mạch ở phần cổ đổ vào tĩnh mạch giáp dưới; ở ngực
đổ vào tĩnh mạch đơn, bán đơn và tĩnh mạch bán đơn phụ; ở bụng đổ vào tĩnh
mạch đơn và tĩnh mạch vị trái.
- Thần kinh: Đoạn thực quản cổ được chi phối bởi các nhánh của thần
kinh thanh quản quặt ngược và các nhánh từ thần kinh giao cảm cổ; đoạn
ngực do các nhánh của dây X, đám rối thực quản, thân giao cảm và các thần
kinh tạng lớn; đoạn thực quản bụng được chi phối bởi các nhánh của hai thân
dây X, thân giao cảm ngực, thần kinh tạng lớn, đám rối vị trái và thần kinh
hoành dưới.
1.1.3. Liên quan
Từ trên xuống dưới thực quản đi qua vùng cổ trước, đi qua trung thất sau
rồi qua lỗ cơ hoành để đi xuống bụng.
Như vậy thực quản có 3 phần chính: Phần cổ dài 5 – 6 cm, phần ngực dài

16 – 18 cm, phần bụng dài 2 – 3 cm:
- Đoạn thực quản cổ: Phía trước liên quan với khí quản, thực quản dính
vào thanh mạc của khí quản bởi mô liên kết lỏng lẻo, các dây thần kinh thanh
quản quặt ngược chạy lên trong rãnh giữa khí quản và thực quản; phía sau
liên quan với cột sống cổ, cơ dài cổ và lá trước sống của mạch cổ; hai bên liên
quan với phần sau thùy tuyến giáp và bó mạch cổ ( gồm động mạch cảnh
chung, tĩnh mạch cảnh trong và thần kinh X, các thành phần này nằm trong
bao cảnh).
- Đoạn thực quản ngực: Phía trước với khí quản và phế quản gốc trái ( gây
hẹp thực quản), ngoại tâm mạc ( ngăn thực quản với tâm nhĩ trái) và cơ
hoành, phía sau liên quan với các đốt sống ngực, ống ngực, tĩnh mạch đơn,
động mạch chủ. Ở bên trái liên quan cung động mạch chủ, thần kinh quặt
ngựơc trái, động mạch dưới đòn trái, ống ngực và màng phổi trái. Ở bên phải
liên quan quai tĩnh mạch đơn.


17

- Đoạn thực quản bụng: Sau khi đi qua lỗ thực quản của cơ hoành, thực
quản tới nằm trong rãnh thực quản ở mặt sau thùy gan trái và được phúc mạc
che phủ ở mặt trước và mặt trái. Phía sau thực quản là trụ trái và cơ hoành.
1.2. Cấu trúc mô học của thực quản
Thực quản từ ngoài vào trong có 4 lớp: Lớp áo ngoài, lớp cơ, lớp dưới
niêm mạc và lớp niêm mạc:
- Lớp áo ngoài: Là lớp mô sợi bao bọc bên ngoài thực quản.
- Lớp cơ thực quản: dày từ 1 – 1.5 cm gồm 2 lớp: Lớp nông gồm các
thớ dọc bao bọc gần như toàn bộ thực quản, nhưng ở phần trên mặt sau thực
quản từ điểm dưới sụn nhẫn 3 – 4 cm các sợi dọc tạo thành 2 bó chạy lên trên,
vòng ra trước hai bên thực quản để tới mặt trước thực quản tới bờ dưới cơ khít
hầu dưới và tận hết bởi một gân bám vào phần trên mặt sau mảnh sụn nhẫn

gọi là gân nhẫn – thực quản. Ở dưới các thớ cơ dọc còn tách ra một số sợi
dính vào phế mạc trái và phế quản gốc trái tạo nên cơ phế mạc – thực quản và
cơ phế quản – thực quản. Lớp sâu gồm các thớ cơ vòng, ở trên liên tiếp phía
sau với cơ khít hầu dưới; ở dưới liên tiếp với các thớ cơ chéo của dạ dày.
- Lớp dưới niêm mạc: là mô liên kết lỏng lẻo nhưng bền chắc, có chứa
nhiều mạch máu, thần kinh và các tuyến thực quản.
- Lớp niêm mạc: dày 0,5- 0,8 mm gồm 2 lớp nhỏ:
* Lớp biểu mô phủ: Gồm các tế bào biểu mô vảy không sừng hóa. Lớp
này gồm 3 lớp:
+ Lớp tế bào đáy : Gồm một hàng tế bào biểu mô trụ vuông, có khả
năng sinh sản.
+ Lớp sợi : Gồm nhiều hàng tế bào đa diện gắn với nhau bởi thể liên
kết.
+ Lớp bề mặt : Lớp mỏng gồm những tế bào dẹt còn có nhân. Lớp này
bong ra khỏi bề mặt biểu mô.


18

 Phía dưới là mô liên kết thưa có những vùng lồi lên tạo thành nhú.
Dưới mô liên kết là tổ chức đệm có sợi tạo keo, sợi chun, tế bào sợi, tuyến
thực quản, tế bào lympho rải rác và các nang bạch huyết nhỏ vây quanh
đường bài xuất tuyến.
* Lớp cơ niêm: là những tế bào cơ trơn xếp thành lớp mỏng.
Phía trên tâm vị từ 1,5 -2cm, biểu mô thực quản (TQ) hoàn toàn giống
biểu mô
Bình thường pH đo được tại thực quản là môi trường pH > 7, khi có
trào ngược dạ dày thực quản pH < 4. Khi pH < 4 gây tổn thương niêm mạc
thực quản, tạo ra các triệu chứng lâm sàng: nuốt vướng, nuốt đau, nóng rát
sau xương ức,…

Về mô học, trừ đoạn nằm trong khoang bụng, niêm mạc thực quản
thuộc loại biểu mô lát tầng, tế bào vẩy không sừng hóa trong đó có nguyên
bào hắc tố. Lớp tế bào đáy chiếm khoảng 10 – 15% chiều dày niêm mạc, các
nhú mô liên kết cao khoảng 50 – 60% chiều cao của lớp biểu mô. Trong lớp
tế bào đáy còn nhận thấy các tế bào ưa bạc [74].
Ở vùng tiếp nối giáp thực quản và tâm vị dạ dày, có sự chuyển tiếp đột
ngột từ biểu mô lát tầng sang biểu mô trụ đơn giống của tâm vị. Những thay
đổi này nằm ngang tầm của cơ hoành cách đoạn cực dưới của TQ chừng
1.5cm. Đường nối tiếp không đều lồi lõm như răng cưa và được gọi là đường
Z. Lớp cơ niêm cũng khác nhau theo từng vùng, thông thường ở phần trên là
các búi cơ riêng rẽ phân bố không đều, hơn là một lớp liên tục. Còn ở phần
giữa và lớp dưới hình thành một lớp liên tục chạy dài có sợi cơ dọc và cơ
vòng.
Lớp dưới niêm mạc rộng trong đó có các tuyến nhày và tổ chức
lympho nằm trong mô liên kết lỏng lẻo, điều này giải thích tại sao trong ung
thư thực quản lớp dưới niêm mạc phát triển sớm và nhanh. Các tuyến sắp xếp


19

theo từng dẫy dọc chạy song song với trục thực quản. Các tuyến thể hiện ở
dạng túi, ống tiết nhầy và hình thành các tiểu thùy. Từ 2-3 tiểu thùy thì đổ vào
một ống dẫn chung có lớp biểu mô trụ và chui qua lớp cơ niêm vào trong lòng
TQ. Số lượng và cách phân bố các tuyến rất khác nhau. Các tuyến tiết mucin
acid có chứa các nhóm sulfat. Tổ chức lympho ở lớp dưới niêm mạc tập trung
xung quanh các ống dẫn tuyến [75].
Lớp cơ bao gồm lớp cơ vòng và cơ dọc, ở phần trên là cơ vân và phần
giữa chuyển sang cơ trơn, 1/3 dưới cả 2 lớp là hoàn toàn cơ trơn. Lớp vỏ bọc,
phần thực quản trên cơ hoành được bao bọc bên ngoài bởi mô liên kết tạo
thành cân có tác dụng giữ thực quản tại chỗ và liên kết với các tổ chức lân

cận, còn ở phần dưới cơ hoành lớp vỏ và lớp thanh mạc giống như dạ dày .

Ảnh 1.3. Cấu trúc mô học thực
quản vùng biểu mô vảy [75].
Ảnh 1.2. Cấu trúc mô học thực quản

1. Lớp biểu mô vảy; 2 & 3. Lớp đệm dưới

vùng biểu mô tuyến [75].

niêm mạc; 4. Mô lympho dưới niêm mạc;

1. Lớp chất nhầy; 2. Lớp tế bào biểu mô trụ; 3. Lớp đáy;
4. Mô đệm dưới niêm mạc; 5. Lớp cơ; 6. Thanh mạc.

5. Cơ niêm; 6. Tuyến ; 7. Cơ; 8. Thanh
mạc.

1.3. Sinh lý học
Thực quản vận chuyển thức ăn và chất lỏng từ miệng đến dạ dày. Dạ
dày chuyển chầm chậm thức ăn và các chất lỏng vào ruột rồi sau đó hấp thu
những chất dinh dưỡng cần thiết vào cơ thể. Quá trình này diễn ra một cách tự
động và thường con người không ý thức được nó. Đôi khi chúng ta có cảm


20

giác được từ thực quản khi nuốt một thứ gì đó quá lớn, cố gắng ăn quá nhanh
hoặc uống nước quá nóng hay quá lạnh.
Hai chức năng chính của TQ là vận chuyển thức ăn từ miệng xuống dạ

dày và ngăn dòng chảy ngược của các chất chứa trong dạ dày ruột. Chức năng
vận chuyển được hoàn thành bởi các co nhu động. Dòng chảy ngược được
ngăn lại bởi hai cơ thắt của TQ, vẫn đóng giữa các lần nuốt. Sự đóng mở tâm
vị cũng phụ thuộc vào 2 cơ thắt, van Gubarroff và góc Hiss [76]:
- Cơ thắt TQ trên: Cơ thắt trên TQ có một trương lực co cơ ổn định
trong lúc nghỉ. Bằng cách đo áp lực người ta thấy vùng này có áp lực cao
nhất. Bình thường áp lực ở đây cao hơn áp lực trong thực quản hay trong lồng
ngực 40 – 100 mmHg. Chiều dài của vùng này từ 2-4cm tương ứng từ cơ bám
sụn hầu đến cơ khít hầu dưới. Khi bắt đầu nuốt, cơ thắt trên giãn ra hoàn toàn
trong vòng khoảng 0.2 giây, thời gian áp lực giảm xuống bằng áp lực trong
lồng ngực hoặc trong lòng TQ khoảng 1 giây. Sự giảm áp lực khi nuốt cùng
với sự co bóp của hầu làm cho thức ăn dễ dàng đi qua. Cơ thắt TQ trên còn có
tác dụng đề phòng trào ngược thực quản hầu bằng phản xạ co lại khi dạ dày
căng hoặc di chuyển acid vào 1/3 trên của thực quản [71], [74].
- Cơ thắt dưới TQ( Lower esophageal sphincter- LES): Có vài trò ngăn
trào ngược dịch dạ dày vào TQ. Cơ thắt TQ dưới có tác dụng duy trì một
vùng áp lực cao hơn áp lực trong dạ dày từ 15-30 mmHg, áp lực tăng lên sau
bữa ăn hoặc khi có tăng áp lực trong ổ bụng. Khi nuốt, cơ thắt dưới giãn ra
khoảng 2 giây, kéo dài 3-5 giây, sự giãn ra toàn bộ cơ thắt TQ cho phép thức
ăn đi qua cơ thắt một cách dễ dàng. . Ở người bình thường cơ thắt này có
những đợt thư giãn nhất thời do các phản xạ nuốt, các phản xạ thần kinh
mạch- phế vị ( vaso- vagal) đến từ các thụ cảm thể cơ học và hóa học ở tâm vị
và thân vị dạ dày đó là các thụ thể cholecystokinin( type CCK-1) và serotonin
(typ 5-HT3). Các đường dẫn truyền xung động thần kinh có bản chất không


21

adrenergic, không cholinergic mà chất trung gian hóa học là monoxyd-azot
(NO). Những đợt thư giãn nhất thời thường không gây ra trào ngược hoặc gây

ra hầu hết sự trào ngược sinh lý [57].
- Nhu động thực quản: Nuốt tạo ra nhu động TQ thông qua trung tâm
nuốt ở hành não. Sau đó là một loạt các co bóp từ hầu qua thân TQ rồi xuống
cơ thắt TQ dưới. Có một sự phối hợp chặt chẽ giữa vùng hạ hầu, sụn nhẫn, cơ
thắt trên và cơ vân TQ thông qua cung phản xạ của trung tâm nuốt. Động tác
nuốt kích thích dây X tạo nên một loạt các nhu động ở trong cơ trơn 2/3 dưới
TQ, các sóng nhu động này lan tới vận tốc 3-5 cm/giây. Nhu động tiên phát
do trung tâm nuốt, còn nhu động thứ phát do căng tại chỗ của TQ bởi thức ăn,
nước uống.
- Góc Hiss: Khi phình vị đầy, góc Hiss đóng lại và TQ tiếp tuyến với
thành trong dạ dày. Các cột của cơ hoành cũng có vai trò nhưng chỉ ở thì hít
vào, TQ lúc đó bị ép vào trong khe TQ nên trạng thái này chống được cả trào
ngược dịch vị và thức ăn.
Bình thường các lớp cơ trơn của TQ bị co lại với nhau ở hai đầu trên và
dưới bởi các cơ vòng. Khi nuốt, cơ vòng giãn ra cho phép thức ăn hoặc nước
uống trôi qua từ miệng xuống đến dạ dày. Sau đó cơ vòng sẽ nhanh chóng
đóng lại để ngăn không cho thức ăn hoặc nước uống trào từ dạ dày ngược trở
lại thực quản và miệng.
1.4. Sinh bệnh học và biến chứng của bệnh Barrett
1.4.1. Sinh bệnh học của Barrett thực quản
- Chất trào ngược từ dạ dày làm tổn thương những tế bào trưởng thành
và khởi động cho sự thay đổi từ tế bào lát tầng (squamous cells) thành những
tế bào trụ (columnar cells) với dị sản ruột. Vai trò của các yếu tố tấn công: các
ion H+ trong dịch trào ngược tiếp xúc trực tiếp với niêm mạc thực quản gây
nên các tổn thương. Pepsin làm tăng tính kích thích của trào ngược, phá huỷ


22

các chất nhầy bảo vệ trên bề mặt niêm mạc thực quản, tạo điều kiện cho ion

H+ tiếp xúc trực tiếp với niêm mạc thực quản. Có thể có vai trò của trào
ngược kiềm do muối mật, men tuỵ và viêm thực quản nặng thêm và khó lành,
nhưng chỉ khi có sự hiện diện của ion H+.
Sức kháng của hàng rào niêm mạc: các tế bào niêm mạc thực quản xếp
liền nhau và gắn với nhau rất chặt chẽ, chúng có khả năng sửa chữa và tái sinh
mạnh khi bị tổn thương. Lớp nhày và bicarbonate ở ngay trong dịch trào
ngược hoặc của nước bọt tạo thành lớp màng, ngăn chặn sự xâm phập của ion
H+ vào các lớp sâu của niêm mạc thực quản. Giống như những biểu mô
malpighi khác nhau của cơ thể, biểu mô malpighi của thực quản có cấu trúc
bền vững để bảo vệ thực quản chống lại những tác nhân tấn công cơ học và lý
học, nhưng vai trò bảo vệ của chúng lại tỏ ra yếu kém trước những tác nhân
hoá học. Đó có thể là lý do để giải thích tại sao biểu mô malpighi ở 1/3 dưới
thực quản thường dễ bị tổn thương trước sự tấn công của acid trào ngược có
nguồn gốc từ dạ dày, mà có thể gây nên sự thay thế bởi một niêm mạc tuyến
dị sản. Có giả thiết cho rằng DSR là phản ứng bảo vệ của cơ thể chống lại sự
tấn công của acid và pepsin vào niêm mạc thực quản.
- Tế bào trụ có tiềm năng hóa ác tính cao hơn tế bào lát tầng.
- Tỉ lệ hàng năm của ung thư thực quản ở bệnh nhân có Barrett thực
quản là 0.5% mỗi năm.
- Nhiều nghiên cứu đã chứng minh không có sự khác biệt về tuổi thọ
giữa bệnh nhân Barrett TQ và dân số chung [77]. Một nghiên cứu cho thấy
chỉ có 4 trong số 409 bệnh nhân Barrett TQ chết vì ung thư thực quản trong
thời gian 10 năm [78], [79], [80].
- Ung thư diễn tiến qua một chuỗi các biến đổi về DNA có thể nhận
biết bởi nhà giải phẫu bệnh học dưới dạng loạn sản xếp loại nhẹ hoặc nặng
tùy theo mức độ của sự biến đổi [58], [81], [83].


23

1.4.2. Biến chứng của bệnh Barrett thực quản
Tổn thương trong bệnh Barrett được đặc trưng bởi tổn thương ở lớp
niêm mạc thực quản. Các tế bào niêm mạc thực quản khác với các tế bào ở dạ
dày hoặc ruột, chủ yếu là vì chúng có chức năng khác nhau. Các loại tế bào
này cũng có một hình thức khác biệt rõ rệt, do đó bác sỹ nội soi tiêu hóa có
thể kiểm tra một cách dễ dàng. Bình thường, có một khu vực ở cuối thực quản
được coi như vùng giáp ranh hay vùng nối chức năng dạ dày – thực quản
(gastroesophageal junction – GEJ). Barrett thực quản là sự phát triển bất
thường của các tế bào biểu mô đường ruột trên vùng ranh giới này, ở thành
thực quản. Hiện tượng thay thế này được gọi là dị sản ruột non ở thực quản.
Người ta chi rằng, sở dĩ có hiện tượng dị sản ruột này là do các tế bào dị sản
này sẽ giúp niêm mạc thực quản – dạ dày được bảo vệ trước tác động của acid
dịch vị [84], [85]. Điều này lý giải tại sao các triệu chứng của GERD có vẻ
giảm trong một số bệnh nhân bị Barrett TQ [86]. Thật không may, những thay
đổi này có thể là một mô tiền ung thư thực quản và nó phát triển thành ung
thư biểu mô tuyến [87]. Ung thư TQ trên( ung thư biểu mô vảy) thường có
liên quan đến rượu và thuốc lá; loại ung thư này đang có xu hướng giảm dần
trong cộng đồng, trong khi tỷ lệ ung thư biểu mô tuyến đang gia tăng mạnh,
đặc biệt là ở nam giới da trắng [81]. Trong khoảng thời gian bị bệnh Barrett
thực quản, những tế bào ban đầu biến đổi dị sản rồi bị biến đổi tiếp theo gọi là
loạn sản. Những biến đổi loạn sản trong 2-5 năm đầu tiên thường là các loạn
sản nhẹ
( tân sản nội biểu mô); sau đó là các tổn thương loạn sản nặng và cuối cùng là
tổn thương ung thư. Tuy nhiên có một may mắn là tỷ lệ ung thư biểu mô
tuyến chỉ có khoảng 1-5% tổng số bệnh nhân bị Barrett TQ [81], [89]. Ung
thư biểu mô tuyến thực quản thường không được phát hiện ra cho đến giai
đoạn muộn khi việc điều trị không phải lúc nào cũng hiệu quả.


24

Ảnh 1.4. Quá trình biến đổi biểu mô TQ: Niêm mạc bình thường- Barrett
TQ- Loạn sản độ thấp- Loạn sản độ cao- Carcinom xâm lấn [90].
1.5. Nguyên nhân, yếu tố nguy cơ của Barrett thực quản
1.5.1. Nguyên nhân
- Hiện người ta cũng không biết rõ tại sao tỷ lệ Barrett ở nam giới lại
gấp 3 lần ở nữ giới [58], [60].
- Trong một số trường hợp, dường như bệnh Barrett xuất hiện ngay sau
khi sinh [91], [92].
- Tuy nhiên, ngày nay người ta thấy có bằng chứng tìm thấy trong
nhiều trường hợp bệnh Barrett thực quản phát triển như một hệ quả tất yếu
trong những bệnh nhân bị bệnh trào ngược dạ dày – thực quản mạn tính [58]
[60], [68], [93]. Mặc dù có những bệnh nhân không bị GERD vẫn có thể bị
Barrett thực quản nhưng người ta phát hiện ra rằng Barrett thực quản xuất
hiện nhiều gấp 3 đến 5 lần ở những người bị GERD [90], [94].


25

Ảnh 1.5. Cơ chế bệnh sinh bệnh trào ngược dạ dày thực quản[95]
- Dịch dạ dày kích thích sản xuất men NOX5-S. Men NOX5-S thúc đẩy
sự biến đổi của DNA tế bào.
- Ngoài dịch acid của dạ dày còn có các acid từ dịch mật, các enzyme
được sản xuất từ tụy ( từ tá tràng trở ngược lại dạ dày). Các acid và enzyme
này phối hợp với nhau sẽ nguy hại hơn khi chúng tác động riêng lẻ [90].
- Bệnh trào ngược dạ dày thực quản: Ở trạng thái sinh lý bình thường
thỉnh thoảng cũng có hiện tượng trào ngược dịch dạ dày lên thực quản nhưng
rất thoáng qua và không gây hệ quả gì. Có một cơ chế bảo vệ chống trào
ngược gồm nhiều yếu tố: (1) Hoạt động của cơ thắt dưới thực quản là yếu tố
quyết định trong hiện tượng trào ngược dạ dày thực quản. Nó có vài trò rất

quan trọng trong việc bảo vệ niêm mạc thực quản đối với HCL của dịch dạ
dày. Bình thường cơ dưới thực quản chỉ giãn mở ra khi nuốt, sau đó sẽ co thắt
và đóng kín ngăn không cho dịch dạ dày trào ngược lên thực quản. Tuy nhiên,
vẫn có lúc trương lực cơ bị giảm và dịch dạ dày trào ngược lên thực quản. (2)
Khi có sự trào ngược của dịch dạ dày lên thực quản, dịch nhầy thực quản với
bi-carbonat và nước bọt do có tính kiềm sẽ trung hòa HCL của dịch vị làm