Nghiên cứu đặc điểm lâm sàng và cắt lớp vi tính cảu chấn thương khối mũi sàng

1

ĐẶT VẤN ĐỀ
Trong xã hội hiện đại, ở những nước đang phát triển như Việt Nam, việc
dân số tăng nhanh lên chóng mặt, phát triển cơ sở hạ tầng không đáp ứng kịp
thời nhu cầu đi lại ở người dân đã khiến cho tỉ lệ tai nạn giao thông đang ở
mức báo động. Chỉ tính riêng năm 2013 ở nước ta số người chết do TNGT là
hơn 9369 người, số người bị thương là 29500 người [1], trong khi đó trận
sóng thần ở Nhật Bản làm chết 15846 người [2].
Chấn thương tầng giữa khối xương mặt là chấn thương rất hay gặp (chủ
yếu do TNGT). Đặc biệt khối mũi sàng của tầng giữa thường là loại tổn thương
phức tạp và đa dạng bởi nó thuộc vùng trung tâm, nhô lên về phía trước khối
khối xương mặt, vì liên quan trực tiếp với nhiều cơ quan như ổ mắt, nền sọ...vì
vậy việc điều trị luôn là một thách thức lớn với các nhà lâm sàng.
Điều trị chấn thương khối mũi sàng sàng thường được chuyển cho tuyến
chuyên khoa thuộc RHM,TMH...Vì việc phục hồi chấn thương khối mũi sàng
là khó khăn nhất trong các phẫu thuật chấn thương khối xương mặt.
Bên cạnh đó máy cắt lớp vi tính– CT Scanner là một cuộc cách mạng
lớn trong chẩn đoán hình ảnh y khoa, với hơn 40 năm phát triển hiện tại ngày
càng nhiều cơ sở Tai Mũi Họng tuyến tỉnh, huyện, bệnh viện tư nhân đã được
trang bị các máy CLVT nhưng nhiều bệnh nhân vẫn được chuyển về Bệnh
viện Tai Mũi Họng Trung ương gây quá tải, gây lãng phí sức khỏe, tiền bạc
cho người bệnh cùng với chất xám và trang bị tốt của tuyến dưới.
Để góp phần vào việc chẩn đoán sớm và chỉ định điều trị dựa vào hình
thái lâm sàng và CLVT của chấn thương khối mũi – sàng ở nước ta, trong
giai đoạn hiện nay, chúng tôi tiến hành nghiên cứu đề tài với:


2

Mục tiêu nghiên cứu:

1.

Nghiên cứu đặc điểm lâm sàng, chụp cắt lớp vi tính chấn thương
khối mũi sàng.

2.

Đối chiếu lâm sàng, hình ảnh cắt lớp vi tính với phẫu thuật rút ra
kinh nghiệm chẩn đoán và chỉ định.


3

CHƯƠNG 1
TỔNG QUAN

1.1. Lịch sử nghiên cứu chấn thương tầng giữa khối xương mặt
1.1.1. Nước ngoài
Năm 1650 (TCN) Edwin Smith đã miêu tả biến dạng mặt đầu tiên trên
một trang sách bằng giấy cói. Hypocrat đã mô tả sửa mũi kín lần đầu tiên, nắn
chỉnh và cố định gẫy xương vào những năm 400 (TCN) [3-5].
Năm 1896 Matas, 1905 Lothrop, 1909 Keen, 1927 Gillies đã đưa ra nhiều
phương pháp chỉnh hình xương mặt.
Năm 1901 Rene Lefort đã mô tả ba đường gẫy ngang xương hàm trên và
mang tên ông.
Năm 1942 Milton Adam, Robert Ivy chuyên gia về chấn thương đã dùng
cung kim loại, bộ cố định ngoài và bộ cố định trong trong việc phẫu thuật kết
hợp xương bằng chỉ thép và cố định xương hàm trên (Treo ADAM) mà ngày
nay vẫn còn được áp dụng ở nhiều nước [6].
Bước sang thập kỷ 60 thế kỷ XX Phẫu thuật Hàm Mặt, Tai Mũi Họng và

Đầu Mặt Cổ tách khỏi ngoại khoa chung.
Năm 1964 hai nhà phẫu thuật Dingman R.O và Natvig.P xuất bản cuốn
“Surgery of facial fractures”. Đây là công trình nghiên cứu các phương pháp điều
trị chấn thương vùng hàm mặt gồm nắn chỉnh, cố định và kết hợp xương [6].
Đến những năm thập kỷ 90 thế kỷ XX đã có rất nhiều công trình nghiên
cứu chuyên sâu về nhiều lĩnh vực của chấn thương vùng Hàm– Mặt.
Năm 1993 Wolfe.S.A; Backer.S xuất bản cuốn “Facial Fractures” nêu
chi tiết tổn thương từng bộ phận trong chấn thương hàm mặt. Kỹ thuật kết
hợp xương gẫy bằng nẹp, vít [3, 6, 7].


4

Năm 1996 nhóm tác giả Bailey B.J, Calhoux K.H, Coffey A.R, Gail
Nerly.J, đã xuất bản cuốn: “Alats of head and neck surgery–
Otolaryngology”. Đây là cuốn sách được coi là đầy đủ nhất về phẫu thuật cơ
bản cả phần mềm lẫn phần xương của vùng đầu mặt cổ [8].
Năm 1997, Myers.E.N xuất bản 2 tập "Operative otolaryngology Head
and neck Surgery" là cuốn sách giáo khoa về các kỹ thuật sửa chữa và phẫu
thuật vùng đầu mặt [9].
Về quan điểm điều trị chấn thương khối mũi sàng cũng có những thay
đổi theo từng thời điểm.
Năm 1992 Gruss cùng cộng sự trong nghiên cứu tối ưu hóa điều trị chấn
thương sọ mặt bởi chỉnh sửa phục hồi xương hàm trên trong mối liên quan với
hộp sọ ở trên và xương hàm dưới [10].
Năm 1995 Fedok nghiên cứu sửa chữa chấn thương trung tâm tầng mặt
giữa phục hồi chức năng, thẩm mỹ cho ổ mắt, xoang trán,phần mềm, sử dụng
dây thép, nẹp vít để sửa chữa chấn thương [11].
Năm 1999 Sargent và Rogers nghiên cứu về chẩn đoán và điều trị phức
hợp mắt – mũi – sàng rút ra rằng những ổ gẫy không di động trong thăm

khám, không di lệch trên cắt lớp vi tính thuộc NOE không cần điều trị phẫu
thuật, phẫu thuật phục hồi hình thể mũi và cấu trúc phần mềm khóe mắt [12].
Năm 2007 Sargent L. A. Nghiên cứu rút ra việc bộc lộ rộng, chỉnh sửa tỉ mỉ
là cần thiết, cố định thành bên ổ mắt bởi dây kim loại [13], nghiên cứu cũng chỉ ra
lợi ích của việc điều trị sớm chấn thương khối mũi sàng.
Năm 2009 tác giả Papadopoulos nghiên cứu và rút ra rằng điều trị chấn
thương khối mũi sàng, việc phục hồi cấu trúc giải phẫu về đúng vị trí của nó
là thách thức lớn nhất [14].


5

Năm 2011 Yabe. T và Ozawa. T nghiên cứu sửa chữa vách ngăn mũi bằng
dây Kirschner trong những trường hợp biến dạng tháp mũi sau chấn thương, việc
sử dụng dây Kirschner giảm thiểu việc cấy ghép xương và dễ thực hiện.
1.1.2. Ở trong nước
Trong thời kỳ kháng chiến chống Pháp và chống Mỹ, các nhà ngoại khoa
đã sử dụng nhiều phương pháp điều trị chấn thương phục vụ thương binh.
Vào những năm 60 của thế kỷ XX, các chuyên gia TMH, RHM đã có nhiều
nghiên cứu về chấn thương sọ mặt và chấn thương mũi xoang.
Võ Tấn, Ngô Ngọc Liễn, Nguyễn Nguyên Hà, Trần Vân Anh nghiên cứu
các đặc điểm chấn thương do hoả khí, rút kinh nghiệm xử trí [15].
Phạm Khánh Hoà, Trần Thị Phương, Phí trần Thành, Nguyễn Khắc Hoà
nghiên cứu chấn thương TMH ở miền Bắc [5, 16-18].
Nguyễn Thị Quỳnh Lan, Trần Lê Quang Minh, Lâm Huyền Trân, Lâm
Ngọc Ấn nghiên cứu chấn thương TMH ở miền Nam [19, 20].
Võ Tấn, Lương Sỹ Cần, Ngô Ngọc Liễn, Phạm Khánh Hoà, Nguyễn Tấn
Phong đã viết nhiều tài liệu về chấn thương mũi xoang, chấn thương sọ mặt
[4, 15, 21].
Với sự phát triển của ngành Y học, trong những năm gần đây sự giúp đỡ

của CLVT, MRI và nhiều phương tiện phẫu thuật các cơ sở TMH có nhiều
tiến bộ trong chẩn đoán và điều trị chấn thương sọ mặt nói chung và chấn
thương tầng giữa sọ mặt nói riêng.


6

1.2. Phân chia và những đặc điểm chính giải phẫu của tầng giữa khối
xương mặt
1.2.1. Phân chia tầng khối xương mặt
Khối xương mặt nằm ở chính giữa và dưới sọ, tựa vào thân xương bướm
ở phía sau, vào các khối bên và mảnh thẳng của xương sàng. Ở đây có nhiều
hốc tiếp giáp với tầng trước và nền sọ thông qua mảnh sàng và xoang bướm
Vùng sọ mặt được chia làm 3 tầng:

Hình 1.1. Ba tầng xương riêng của mặt [22]
– Tầng trên (tầng trán) là một phần của xương sọ. Được giới hạn bởi
đường ngang qua khớp mũi trán và khớp gò má trán hai bên. Nhiều người không
xếp tầng trên của mặt (tầng trán) vào khối xương mặt và coi đó là tầng trước của
sọ. Tuy nhiên tầng trán có liên quan mật thiết đến chấn thương vùng mặt.
– Tầng giữa được giới hạn từ khớp mũi trán đến bờ tự do của cung răng
hàm trên. Cấu tạo bởi 13 xương:
2 XHT, 2 xương gò má, 2 xương lệ, 2 xương cuốn dưới, 2 xương chính
mũi, 2 xương khẩu cái, 1 xương lá mía, xương sàng.


7

– Tầng mặt dưới chỉ là một xương độc lập (xương hàm dưới) và đối
xứng hai bên. Đây là một xương di động khác với hai tầng trên.

Do cấu tạo phức tạp về giải phẫu vùng sọ mặt nên tuỳ thuộc vào vị trí
của chấn thương mà các tác giả gần đây đã phân loại chấn thương sọ mặt làm
3 tầng. Chấn thương tầng trên, chấn thương tầng giữa và chấn thương tầng
dưới. Việc này có ý nghĩa thực tiễn trong quá trình đánh giá và điều trị chấn
thương khối xương mặt.
1.3. Giải phẫu đại cương xương tầng giữa sọ mặt [23]
Tầng giữa mặt được giới hạn từ khớp mũi trán đến bờ tự do của cung
răng hàm trên. Cấu tạo bởi các xương: 2 XHT, 2 xương gò má, 2 xương lệ, 2
xương xoăn dưới, 2 xương mũi, 2 xương khẩu cái, 1 xương lá mía.
1.3.1. Xương hàm trên
Hai XHT khớp với nhau ở đường giữa, mỗi XHT được xem như một
hình vuông có bốn mặt và bốn mỏm.
1.3.1.1. Hình thể ngoài

Hình 1.2: Xương hàm trên nhìn từ mặt ngoài [23]
– Mặt trên: Phẳng, là nền ổ mắt, ở giữa có rãnh dưới ổ mắt, rãnh này
thông với lỗ dưới ổ mắt, ở đó dây thần kinh dưới ổ mắt đi qua.
– Mặt trước: Có lỗ dưới ổ mắt, lỗ này là phần tận cùng của ống dưới ổ
mắt, ở đó có dây thần kinh dưới ổ mắt chui ra ngoài.


8

Ngang mức với răng nanh có hố nanh. Ở giữa là khuyết mũi, dưới
khuyết mũi là gai mũi trước.
– Mặt sau (mặt dưới thái dương): Lồi giống như củ khoai gọi là lồi củ
XHT có 4 – 5 lỗ để cho thần kinh huyệt răng sau đi qua.
– Mặt trong (mặt mũi): Có rãnh lệ đi từ mắt xuống, phía trước gần
ngang với rãnh lệ có mào xoăn trên, phía sau rãnh lệ có lỗ xoang hàm thông
với xoang hàm. Mặt này có một diện gồ ghề tiếp với xương khẩu cái, ở giữa

chỗ gồ ghề có một rãnh chạy từ trên xuống gọi là rãnh khẩu cái lớn.
1.3.1.2. Hình thể trong

Hình 1.3: Xương hàm trên nhìn từ mặt trong [23]
Trong XHT có một hốc rỗng gọi là xoang hàm, xoang hàm có hình tháp
gồm ba mặt, một nền, một đỉnh, thể tích trung bình 10 – 12 cm3.
– Mặt trên: Là nền ổ mắt.
– Mặt trước: Có hố nanh và lỗ dưới ổ mắt cho thần kinh dưới ổ mắt đi qua.
– Mặt sau: Hướng vào hố chân bướm hàm liên quan đến thần kinh răng
trên sau.
– Nền (mặt trong): Liên quan với thành ngoài hốc mũi hay vách mũi xoang.
– Đỉnh: Đỉnh xoang hàm hướng về phía xương gò má.


9

1.3.1.3. Các mỏm
Mỏm trán:
Là ngành lên XHT, chạy thẳng lên trên để tiếp khớp với xương trán, phía
sau ngoài mỏm trán có mào lệ trước, phía trên có khuyết lệ, mặt trong mỏm
trán có mào sàng.
Mỏm khẩu cái:
Tiếp khớp với mỏm khẩu cái bên kia, trên là nền mũi, dưới là vòm
miệng. Trước mỏm này có ống răng cửa để động mạch khẩu cái trước và thần
kinh bướm khẩu cái đi qua. Phía trên và sau gai mũi có mào mũi.
Mỏm huyệt răng:
Xếp thành hình cung, phía trước có ống răng cửa.
Mỏm hàm trên – gò má:
Hình tháp, ngăn cách mặt trước và mặt sau (mặt thái dương). Phía trên
có một diện gồ ghề khớp với xương gò má. Các mặt trước và sau liên tục với

mặt trước và dưới của hố thái dương.
Là xương trụ cột của mặt, XHT có nhiều chức năng quan trọng. Nó là
giá đỡ chắc chắn của xương gò má và là cột tựa cho bờ ngoài xương mũi.
XHT là xương chính tạo nên sàn và thành ngoài ổ mũi. Nó cùng với xương gò
má tạo nên sàn và bờ dưới ổ mắt, cùng với xương trán tạo nên bờ trong đường
vào ổ mắt. Khi gẫy XHT, tùy theo hướng của ngoại lực và vị trí gẫy xương
mà các xương kế cận với nó (xương mũi, xương gò má, xương sàng và xương
lệ) có thể gẫy kèm theo.
Xương hàm trên là chỗ bám nguyên ủy của nhiều cơ bám da mặt, một đầu
bám vào xương, một đầu bám vào da, lực co kéo yếu, với chức năng co kéo da,
tạo nếp nhăn thể hiện nét mặt, khi gẫy ít có khả năng di lệch thứ phát. Các
mạch máu và thần kinh đi tới răng, lợi hàm trên và các phần mềm của tầng giữa
mặt được bảo vệ nhờ các ống, rãnh xẻ trong xương. Khi gẫy XHT (dù đơn


10

thuần hay gẫy phối hợp với các xương khác) đều có thể làm rách các cơ, và gây
tổn thương các mạch máu, thần kinh khiến cho tổn thương trở nên phức tạp
hơn. XHT là trụ bám của mi dưới, môi trên và mũi ngoài. Việc điều trị gẫy
xương đôi khi phải đi liền với việc phục hồi thẩm mỹ nếu các phần mềm này bị
tổn thương. Khi thần kinh dưới ổ mắt bị tổn thương có thể gây mất cảm giác, dị
cảm, tê bì ở vùng má, môi trên, da cạnh sống mũi và phần trước cung răng bên
tổn thương. Gẫy XHT thường gây tổn thương sập xoang hàm trên, máu từ
đường gẫy tràn vào xoang mà trên hầu hết các phim chụp xoang thấy hình
xoang mê. Khi thành trên của xoang bị sập nhãn cầu bị tụt xuống dưới. Nếu có
tổn thương hố mắt, có thể gây các triệu chứng điển hình ở nhãn cầu như: Song
thị, liệt mắt, giãn đồng tử, tắc ống lệ tỵ, tụ máu quanh hố mắt.
1.3.2. Xương gò má
1.3.2.1. Mô tả

Xương gò má cung tiếp (GMCT) bao gồm xương gò má và mỏm gò má
của xương thái dương.
Xương GMCT là một xương chính của khối xương mặt, là thành phần
chủ yếu tạo nên thành ngoài tầng giữa mặt. Là một xương dày gồm 3 mặt, 2
mỏm khớp và 2 diện khớp:
+ Ba mặt của xương gò má là:
– Mặt ngoài (mặt má) lồi, tròn tạo nên ụ gò má, có lỗ gò má mặt là nơi
thoát ra của nhánh gò má mặt thuộc dây thần kinh gò má.
– Mặt thái dương (mặt trong) dẹt, lõm vào phía trong, có thần kinh gò
má thái dương là nhánh của thần kinh gò má thoát ra ở lỗ gò má thái dương.
– Mặt ổ mắt: Tạo nên phần dưới ngoài của ổ mắt. Có 1 – 2 lỗ gò má –
ổ mắt. Thần kinh gò má đi vào lỗ gò má ổ mắt và chia 2 nhánh ở trong xương
là nhánh gò má thái dương và nhánh gò má mặt.
+ Hai mỏm của xương gò má là mỏm trán và mỏm thái dương.


11

– Mỏm trán chạy lên trên dọc bờ ngoài ổ mắt tiếp khớp với mỏm gò má
của xương trán ở sát trần ổ mắt.
– Mỏm thái dương: Dẹt, tiếp khớp với mỏm gò má của xương thái
dương ở mặt bên sọ tạo nên cung tiếp (hay cung gò má).
+ Các diện khớp:
– Diện khớp với xương hàm trên là mặt đáy của thân xương gò má tiếp
khớp với xương hàm trên bằng 1 khớp phẳng.
– Diện tiếp khớp với xương bướm tạo nên bờ sau của ổ mắt.

Hình 1.4: Giải phẫu xương gò má [23]
1.3.2.2. Giải phẫu chức năng
– Góp phần hình thành sàn ổ mắt qua đó xương gò má bảo vệ cho nhãn cầu.

– Giữ vai trò chủ yếu trong hình dạng khuôn mặt của mỗi cá thể.
– Dẫn truyền lực nhai lên sọ.
– Là nơi bám của nhiều cơ như cơ cắn, cơ gò má lớn, cơ gò má bé, cơ
vòng mắt và cơ nâng môi trên. Tạo đường đi cho 2 nhánh thần kinh cảm giác
vùng gò má.


12

1.3.3. Mũi xương mũi
Mũi: Gồm có hốc mũi xương, sụn mũi, các xoang đổ vào mũi và niêm
mạc mũi.
– Hốc mũi xương: Hai hốc mũi cách nhau bởi vách lá mía, mỗi hốc mũi
có bốn thành:
+ Thành trên hay vòm mũi.
+ Thành dưới (nền mũi): Nền mũi là vòm ổ miệng được cấu tạo nên ở 2/3
trước bởi XHT (mỏm khẩu cái) và ở 1/3 sau bởi xương khẩu cái (mảnh ngang).
+ Thành trong hay vách mũi.

Hình 1.5: Thành trong của mũi[24]
+ Thành ngoài được tạo nên bởi xương sàng, XHT, xương lệ, xương
khẩu cái và chân bướm.
Xương mũi: Hai xương mũi phải và trái tiếp khớp ngay ở đường giữa
mũi, hai bên ngoài là mỏm lên của XHT.


13

1.3.4. Các xương khác
Xương lệ: Ở mặt trong ổ mắt, có hình như một móng tay, gồm hai mặt

bốn bờ, bờ trước khớp với mỏm lên XHT.
Xương xoăn dưới: Có hai mặt (trong và ngoài) và hai bờ (trên và dưới).
Bờ trên khớp ở đầu trước với mỏm lên XHT, đầu sau với mảnh thẳng xương
khẩu cái.
Xương lá mía: Là phần sau của vách mũi, mảnh hình vuông có hai mặt,
bốn bờ, bờ trước, bờ sau, bờ trên, bờ dưới tiếp khớp với mỏm khẩu cái của
XHT và phần ngang xương khẩu cái.
Xương khẩu cái: Có hai mảnh, mảnh thẳng và mảnh ngang.
Mảnh thẳng hình vuông có hai mặt (trong và ngoài). Mặt ngoài tiếp khớp
với lồi củ XHT. Có 4 bờ: (trước, sau, dưới, trên) có 5 diện tiếp giáp với XHT.
Mảnh ngang hình vuông có hai mặt (trên, dưới) và 4 bờ (ngoài, trong,
trước, sau), bờ trước tiếp khớp với mỏm khẩu cái XHT.
1.3.5. Ổ mắt
– Ổ mắt có hình tháp bốn góc, nền ở đằng trước, trục hơi chếch từ trước
vào trong; kích thước: Sâu 42 – 52 mm, rộng 40 mm, cao 35 mm.
– Nền: Hình vuông có bốn góc tròn, có ống và lỗ dưới ổ mắt (thuộc XHT).
– Chỏm: Tương ứng với khe bướm phần rộng.
– Thành dưới (nền ổ mắt): Do XHT, xương gò má, diện ổ mắt của khẩu
cái tạo nên, có rãnh dưới ổ mắt thuộc XHT chạy qua.
– Thành trong: Do mỏm lên XHT, xương lệ, xương giấy, thân xương
bướm tạo thành, có rãnh mũi lệ.
– Thành trên hay vòm ổ mắt.
– Thành ngoài: Do cánh lớn xương bướm, mỏm ổ mắt xương gò má và
xương trán tạo thành.
– Bờ hay góc: Gồm bờ trên, bờ dưới, bờ trong, bờ ngoài.


14

1.3.6. Hệ thống xoang

Xoang hàm:
– Là hốc nằm trong XHT, ở hai bên hốc mũi, dưới hốc mắt và trên vòm miệng.
– Xoang hàm thông với hốc mũi ở khe giữa bởi một lỗ rộng nhưng được
niêm mạc khe giữa phủ bớt đi, gọi là lỗ thông mũi xoang. Đáy xoang liên
quan tới răng từ số 3 đến số 6 hàm trên.
Xoang sàng: Các xoang sàng đều nằm ở hai khối bên xương sàng, mỗi
khối bên có từ 10 – 12 hốc nhỏ, mỗi hốc nhỏ là một tế bào sàng.
– Vị trí khối bên: Nằm ngoài hốc mũi, trong hốc mắt, dưới xương trán,
trên XHT và trên xương bướm.
Xoang trán: Hình tháp có bốn mặt
– Mặt trước là mặt phẫu thuật.
– Mặt sau mỏng, liên quan đến màng não, não.
– Mặt trong là vách xương mỏng ngăn cách giữa hai xoang.
– Mặt dưới ở trên trần ổ mắt.
1.3.7. Mạch máu cung cấp
Nuôi tầng giữa mặt chủ yếu do hai nhánh của động mạch cảnh ngoài là động
mạch mặt và động mạch hàm trong.
1.3.8. Cấu trúc xà trụ tầng giữa mặt [4]
Sicher đã mô tả các trục giải phẫu của xương để xác định vùng sức
chống đỡ mà ông gọi là những trụ đứng của khối xương mặt, có 3 trụ đứng
mỗi bên.
+ Trụ nanh hay trụ trán đi từ hố nanh tới bờ trong ổ mắt.
+ Trụ hàm trên – gò má đi từ XHT qua xương gò má tới khớp gò má trán.


15

+ Trụ chân bướm – hàm nối lồi củ XHT và chân bướm khẩu cái. Thêm vào
các trụ cột thẳng đứng này Ombredanne đề nghị kể đến các xà (trụ ngang). Các
xà đó nối với các cột tạo nên một khung chống đỡ các lực sang chấn.

+ Xà trên là xương trán.
+ Xà trên ngoài là xương gò má– cung tiếp.
+ Xà giữa là bờ dưới ổ mắt.
+ Xà dưới là cung ổ răng hàm trên.

Hình 1.6.Cấu trúc xà– trụ của tầng mặt giữa [25]
Theo các quan điểm này, các xương TGM tạo thành một khung cứng
có khả năng chống đỡ các lực thẳng đứng và lực ngang mà bộ mặt phải
chịu trong các chấn thương. Điều này cho phép giải thích được các tổn
thương gẫy xương TGM.
 Đặc điểm chung khối mũi sàng:
1/3 giữa giới hạn bởi khớp mũi trán ở trên, bờ tự do cung răng hàm dưới
ở dưới, hai bên là đường nối cực trong hốc mắt và bờ ngoài hốc mũi đóng vai
trò là trụ giữa của khối xương mặt, liên quan tới ổ mắt, hốc mũi xoang sàng,
sàn sọ trước.


16

1.4. Những điểm cơ bản chấn thương KMS
1.4.1 Định nghĩa
CT KMS là chấn thương tầng giữa khối xương mặt, về giải phẫu nó bao
gồm các xương được dây chằng khóe mắt trong bám và thường kết hợp với
đường gẫy xương trán, xương mũi, xương lệ, xương sàng,cánh bên xương
bướm cùng các đường gẫy Lerfort xương hàm trên.[26]
1.4.2. Nguyên nhân
Nguyên nhân gây chấn thương TGKXM rất đa dạng
 Tai nạn giao thông
Rất hay gặp, có thể gặp từ việc tham gia giao thông như tai nạn ô tô, xe
gắn máy, xe đạp.

Lưu ý người tham gia giao thông sử dụng rượu, bia, đặc biệt không đội
mũ bảo hiểm, không thắt dây an toàn khi điều khiển phương tiện giao thông là
những yếu tố thuận lợi cho chấn thương.
 Tai nạn lao động:
Có thể gặp ngã từ dàn giáo xuống, vận hành máy móc, do xẻ đá, tay
quay hay vật cứng đập vào mặt... Ở Việt Nam còn gặp tai nạn do trâu bò húc.
 Tai nạn sinh hoạt
Tai nạn do ngã cây, ném đá, ở người già đập mặt vào vật cứng, ngã cầu
thang, trượt chân.
 Tai nạn do đánh nhau
Đánh bằng tay, chân, hoặc thanh gỗ, ném gạch đá, vật nhọn (thanh sắt,
dao găm)...
 Tai nạn thể thao:
Đấm bốc, va chạm khi chơi thể thao, nhẩy cầu, đá bóng, quyền anh.


17

1.4.3. Phân loại CT TGKXM [4]
1.4.3.1. Những chấn thương ảnh hưởng đến khớp nhai
* Đường vỡ ổ răng hàm trên.
(3 đường gẫy Lefort 1901)
* Đường vỡ Lefort I hay đường vỡ Guerin.
Những biểu hiện lâm sàng của đường vỡ này là ở vùng môi trên và tiền
đình lợi môi, đường vỡ tách rời cung răng hàm trên, nó chạy dọc theo chân
răng từ sau ra trước và kết thúc ở ngang sàn mũi, đường vỡ này thường gây
chuyển dịch cung răng hàm trên về phía sau.
* Đường vỡ ngang qua mặt. Bao gồm hai đường:
– Đường vỡ Lefort II: Hay còn gọi là đường vỡ hình lăng trụ Anglo–
Saxons. Đường vỡ cắt qua phần lăng trụ XHT, còn gọi là đường vỡ phân ly sọ

mặt thấp: Nó bao gồm hai nét vỡ liên tục.
+ Nét vỡ ngang cắt qua xương chính mũi và ngành lên XHT. Cắt qua
góc trong, dưới của ổ mắt và chạy ra phía sau theo sàn ổ mắt đến tận thành
sau của xương hàm.
+ Nết vỡ đứng dọc: Chạy từ trên xuống dưới, từ trong ra ngoài qua mặt
trước ngoài của xoang hàm, tách rời lồi củ xương hàm ra khỏi góc trên, ngoài
xoang hàm và kết thúc ở phần dưới lồi của xoang hàm.
– Đường vỡ Lefort III: Hay còn gọi là đường phân ly sọ mặt, là đường
vỡ ngang bao gồm 4 nét chính.


18

Hình 1.7: Phân loại đường gẫy Lerfort [27]
(A) Le Fort I, (B) Le Fort II, and (C) Le Fort III
+ Nét vỡ cắt ngang qua khớp mũi trán hoặc cắt ngang qua phần cao của
xương chính mũi, qua mỏm ổ mắt trong của xương trán cắt qua xương lệ,
xương giấy rồi chạy thẳng ra phía sau dọc thành trong của ổ mắt, đi qua phần
dưới của ống thị giác đến phần sau trong của khe bướm hàm.
+ Nét vỡ đi từ thành sau và trong của ổ mắt chảy ra ngoài theo thành
ngoài của ổ mắt và ra phía trước.
+ Nét vỡ thứ 3 có thể cắt ngang qua xương gò má thành một hoặc hai mảnh.
+ Nét vỡ thứ 4 cắt qua gai mũi của xương trán, vách ngăn mũi phần cao
và đi theo vách ngăn đến tận cửa sau mũi. Ngoài những nét chính và đường
vỡ nêu trên, người ta còn gặp những biến dạng khác của đường vỡ: Đường vỡ
Lefort III có thêm nét vỡ chạy thẳng lên trên dọc theo mảnh đứng xương sàng
tận mào sàng và gây chảy nước não tuỷ, đường vỡ còn lan rộng đến ống thị
giác, có thể gây nên mù mắt do tổn thương dây thần kinh thị giác.

19

Đường vỡ có thể không làm tổn thương khớp mũi trán và gai mũi xương
trán. Nhưng nó kèm theo các đường vỡ dọc, ngang phối hợp với Lefort III
làm mất tính chất giải phẫu riêng biệt của đường vỡ này.
* Đường vỡ dọc:
Đường vỡ dọc đi qua chính giữa mặt bắt đầu từ khớp mũi trán chạy
xuống giữa 2 xương chính mũi, cắt qua vách ngăn mũi tách rời sàn mũi và
cung răng hàm trên.
* Các dạng vỡ không điển hình: Bao gồm các đường vỡ ngang, dọc, xiên.
1.4.3.2. Những chấn thương không làm dịch chuyển cung răng và khớp nhai:
– Nhóm I: Là nhóm trọng tâm của nghiên cứu, chấn thương 1/3 giữa
mặt Gồm những chấn thương vào tháp mũi, hốc mũi, thành trong ổ mắt có thể
kèm theo chấn thương xoang sàng.

Hình 1.8. Chấn thương nhóm 1 [4]
– Nhóm II: Chấn thương 1/3 ngoài của tầng giữa: Bao gồm các chấn
thương vào xương hàm, bờ dưới ổ mắt, xoang hàm và 1/2 cung răng hàm trên.

Hình 1.9. Chấn thương nhóm 2 [4]


20

– Nhóm III: Chấn thương 1/3 ngoài cùng của tầng giữa mặt: Bao gồm
các chấn thương của cung Zygoma – gò má và bờ ngoài ổ mắt.
1.4.4 Một số phân loại khác
1.4.4.1 Phân loại chấn thương tầng giữa theo Lefort cải tiến (bởi Marcini 1993)
[28, 29]
Le Fort I ...................Gẫy thấp xương hàm trên

Le Fort I a ................Gẫy thấp xương hàm trên nhiều mảnh
Le Fort II...................Gẫy hình tháp
Le Fort II a................Gẫy hình tháp và gẫy mũi
Le Fort II b................Gẫy hình tháp và gẫy mảnh trung gian (NOE)
Le Fort III..................Gẫy phân ly sọ mặt
Le Fort III a...............Gẫy phân ly sọ mặt và gẫy mũi
Le Fort III b...............Gẫy phân ly sọ mặt và gẫy mảnh trung gian

Hình 1.10. Phân loại chấn thương tầng giữa theo Lefort cải tiến [30]


21

1.4.4.2. Phân loại chấn thương tầng giữa của Kruger và Schizli [31]
Gẫy bờ dưới ổ mắt
Gẫy một phần Gẫy bờ ngoài ổ mắt
Gẫy xương ổ răng
Gẫy ngang xương hàm trên (Le Fort I,
Guérin)
Gẫy hình tháp (Le Fort II)
Gẫy dọc
Gẫy giữa

– Gẫy dọc – giữa
– Gẫy dọc – bên

– Gẫy xương mũi.
Gẫy toàn bộ

– Gẫy vùng mũi – sàng

tầng mặt giữa

– Gẫy phức hợp mũi – sàng – trán
Gẫy giữa – bên Gẫy tách rời toàn bộ sọ mặt (Le Fort III)
Gẫy xương gò má
Gẫy cung tiếp
Gẫy bên
Gẫy xương hàm– gò má
Gẫy sàn ổ mắt (gẫy kiểu bùng vỡ)

1.5. Đặc điểm chấn thương tầng giữa trên phim chụp CLVT [32]
Chụp CLVT là rất cần thiết để xác định những hiện tượng bệnh lý mà ta
không thể phát hiện được qua thăm khám lâm sàng. Nội soi và chụp XQ
thường, thông thường các phim chụp XQ kinh điển như Blondeau, Hirtz, sọ
nghiêng, mũi nghiêng đối với chấn thương mũi thì kém giá trị, đặc biệt là trong
những tổn thương chỉ gây gẫy vỡ phần sụn cũng khó nhìn thấy trên phim. Do
vậy trong trường hợp nghi ngờ chấn thương tháp mũi có vỡ phức hợp sàng –
hàm thì tốt nhất nên chỉ định chụp CLVT hai lát cắt ngang và đứng ngang.


22

Hình 1.11. Lát cắt đứng ngang
Lý Mạnh V.23t MHS: 14001156

Hình 1.12. Lát cắt ngang
Lý Mạnh V.23t MHS: 14001156
1.5.1. Tổn thương chấn thương tầng giữa
Mức độ và tính chất tổn thương phụ thuộc vào lực tác động, hướng tác

động và tính chất của vật tác động.
– Tổn thương xương:
Ở Việt Nam do tính chất, đặc điểm thường do tai nạn giao thông gây ra
nên phần lớn ở một bên không hình thành các đường gẫy Lefort rõ rệt như tài
liệu đã mô tả. Các bệnh lý của tổn thương xương:


23

 Chấn thương KMS
+ Gẫy mũi và phức hợp mũi sàng (1/3 giữa tầng giữa)
Vỡ tháp mũi kín, vỡ tháp mũi hở, vỡ phức hợp sàng mũi. Tổn thương
mảnh trung gian trán– hàm gồm có typs I, typs II, typs III.
+ Những chấn thương tháp mũi và hốc mũi có kèm theo thành trong ổ
mắt và xoang sàng.
 Chấn thương ổ mắt hàm (1/3 ngoài tầng giữa)
+ Vỡ xương hàm: Gồm 3 đường gẫy Lefort I, II, III.
+ Những chấn thương vào xoang hàm, bờ dưới ổ mắt, cung răng hàm.
 Chấn thương Zygoma– gò má (1/3 ngoài cùng tầng giữa)
+ Chấn thương vào cung Zygoma gò má: Gẫy Zygoma – ổ mắt không
hoàn toàn, gẫy Zygoma – ổ mắt có di lệch, gẫy Zygoma – ổ mắt kiểu vỡ vụn
1.5.2. Phân loại tổn thương bệnh lý KMS
 Vỡ tháp mũi
Có 4 kiểu vỡ

Hình 1.13 Các kiểu gẫy mũi [4]


24

– Vỡ đầu dưới xương chính mũi một bên, thường do những lực tác
động cùng bên tổn thương (hình A).
– Chấn thương một bên tháp mũi với lực tác động mạnh làm xương
chính mũi và cả một phần vách ngăn gẫy lệch về bên đối diện (hình B).
– Lực tác động vuông góc với sống mũi gây gẫy vỡ xương chính mũi
và sụn tứ giác (hình C).
– Vỡ phức hợp sàng – mũi xảy ra do lực tác động vào chính diện sống
mũi với cường độ lớn. Chấn thương lan rộng vào khối sàng và vỡ thành trong
ổ mắt (hình D).
 Vỡ phức hợp sàng mũi.
Tổn thương mảnh trung gian trán– hàm Markowirt gồm 3 xương:
– Xương lệ
– Ngành lên xương hàm trên
– Xương chính mũi
(hay còn gọi là phân loại NOE của Markowirt và Manson) gồm có typs I,
typs II, typs III.
– Typs 1: Tổn thương là mảnh trung gian bị di lệch nhưng không vỡ
vụn, không tổn thương đến mào lệ nơi dây chằng khóe mắt trong bám
– Typs 2: Mảnh trung gian bị vỡ vụn nhưng chưa xâm phạm đến vị trí
bám của dây chằng trong khóe mắt
– Typs 3: Mảnh trung gian bị vỡ vụn và lan rộng đến hố lệ,dây chằng
khóe mắt trong mất điểm bám


25

Hình 1.14: Phân loại gẫy mảnh trung gian [8]
 Những chấn thương tháp mũi và hốc mũi có kèm theo thành trong ổ
mắt và xoang sàng.
1.5.3 Lâm sàng

1.5.3.1. Các hình thái lâm sàng của CT KMS
CT KMS có thể là đơn thuần từng xương, có thể kết hợp nhiều xương.
Ngoài mối quan hệ các xương trong tầng có các chấn thương phối hợp với các
tầng khác và có thể là tổn thương phối hợp với tổn thương cơ quan khác. Đặc
biệt thương chấn thương phối hợp với tầng trên, tỷ lệ phối hợp với tầng trên rất
cao khoảng 65%. Khi bị chấn thương lực tác động được truyền theo các trụ gây
tổn thương từ tầng này đến tầng khác. Vì lý do đó triệu chứng cũng thường đa
dạng, phức tạp như là các triệu chứng của chấn thương sọ não (thuộc khoa
phẫu thuật thần kinh) hoặc các triệu chứng lĩnh vực chấn thương mắt…
Ở đây trong khuôn khổ một bản tiểu luận, chúng tôi xin trình bày các
triệu chứng về các kiểu gẫy xương của KMS điển hình [4].