Nghiên cứu đặc điểm lâm sàng, cận lâm sàng và đánh giá kết quả điều trị bệnh nhân viêm phổi bệnh viện do acinetobacter baumannii trị trung tâm hô hấp BV bạch mai

BỘ GIÁO DỤC VÀ ĐÀO TẠO
TRƯỜNG ĐẠI HỌC Y HÀ NỘI

BỘ Y TẾ

……….***……….

MAI HỒNG VÂN

Nghiên cứu đặc điểm lâm sàng, cận lâm sàng và đánh giá kết quả điều trị
bệnh nhân viêm phổi bệnh viện do Acinetobacter baumanni tại Trung tâm
Hô hấp Bệnh viện Bạch Mai”

KHÓA LUẬN TỐT NGHIỆP BÁC SỸ ĐA KHOA
KHOÁ 2009 - 2015
Người hướng dẫn khoa học:
TS. NGUYỄN HẢI ANH

HÀ NỘI - 2015


LỜI CẢM ƠN
Để hoàn thành được khóa luận này tôi xin được bày tỏ lòng biết ơn sâu
sắc tới:
Ban Giám hiệu, Phòng Đào tạo đại học Trường Đại học Y Hà Nội đã
tạo điều kiện tốt nhất cho tôi trong suốt những năm học tại trường.
TS. Nguyễn Hải Anh – Phó Giám đốc Trung tâm Hô hấp bệnh viện
Bạch Mai – là người đã tận tình dìu dắt, hướng dẫn và giúp đỡ tôi trong
những bước đầu tiên trên con đường nghiên cứu khoa học.
GS. TS. Ngô Quý Châu – Phó Giám đốc Bệnh viện Bạch Mai, Giám
đốc Trung tâm Hô hấp Bệnh viện Bạch Mai, Trưởng bộ môn Nội tổng hợp

trường Đại học Y Hà Nội và các thầy cô trong bộ môn Nội tổng hợp đã góp
nhiều công sức giảng dạy, đào tạo tôi trong suốt quá trình học tập và thực hiện
khóa luận này.
Các bác sỹ, y tá và nhân viên Trung tâm Hô hấp, Phòng Kế hoạch tổng
hợp, Phòng lưu trữ hồ sơ Bệnh viện Bạch Mai, cán bộ thư viện Trường Đại
học Y Hà Nội đã tạo điều kiện thuận lợi giúp tôi hoàn thành khóa luận này.
Và cuối cùng tôi xin bày tỏ lòng biết ơn tới Bố Mẹ tôi, người đã sinh
thành, nuôi dưỡng, hướng nghiệp cho tôi và những người thân yêu, bạn bè đã
luôn giúp đỡ, động viên tôi trong suốt quá trình học tập và hoàn thành khóa
luận này.
Hà Nội, ngày 02 tháng 06 năm 2015
Mai Hồng Vân


LỜI CAM ĐOAN
Tôi là Mai Hồng Vân, sinh viên tổ 21 lớp Y6F trường Đại học Y Hà
Nội. Tôi xin cam đoan đây là công trình nghiên cứu của tôi. Các số liệu và kết
quả thu được trong khóa luận này là trung thực và chưa từng được công bố
trong các công trình nào khác.
Tôi xin hoàn toàn chịu trách nhiệm về tính chính xác của những thông
tin và số liệu đưa ra.
Hà Nội, ngày 02 tháng 06 năm 2015
Sinh viên
Mai Hồng Vân


MỤC LỤC
ĐẶT VẤN ĐỀ ................................................................................................... 1
CHƯƠNG 1....................................................................................................... 3
TỔNG QUAN TÀI LIỆU ................................................................................. 3

1.1. Đại cương về viêm phổi bệnh viện ........................................................ 3
1.1.1. Định nghĩa và dịch tễ .................................................................. 3
1.1.2. Các yếu tố nguy cơ...................................................................... 4
1.2. Chẩn đoán viêm phổi bệnh viện ......................................................... 7
1.2.1. Lâm sàng ....................................................................................... 7
1.2.2. Cận lâm sàng ................................................................................. 8
1.2.3. Tiêu chuẩn chẩn đoán ................................................................. 11
1.3. Vi khuẩn Acinetobacter baumannii .................................................. 12
1.3.1. Hình thể....................................................................................... 12
1.3.2. Tính chất nuôi cấy ....................................................................... 12
1.3.3. Tính chất sinh vật học ................................................................. 12
1.3.4. Kháng nguyên ............................................................................. 12
1.3.5. Độc lực và khả năng gây bệnh .................................................... 13
1.3.6. Cơ chế bệnh sinh ......................................................................... 14
1.3.7. Đặc điểm và khả năng kháng kháng sinh của A. baumannii ...... 15
1.4. Điều trị VPBV do A. baumannii....................................................... 16
CHƯƠNG 2: ĐỐI TƯỢNG VÀ PHƯƠNG PHÁP NGHIÊN CỨU .............. 19
2.1. Đối tượng nghiên cứu ....................................................................... 19
2.1.1. Tiêu chuẩn lựa chọn bệnh nhân .................................................. 19
2.1.2. Tiêu chuẩn loại trừ ...................................................................... 20
2.2. Phương pháp nghiên cứu .................................................................. 20
2.2.1. Thiết kế nghiên cứu .................................................................... 20


2.2.2. Thu thập thông tin ....................................................................... 20
2.3. Xử lý số liệu ...................................................................................... 22
CHƯƠNG 3: KẾT QUẢ NGHIÊN CỨU ....................................................... 23
3.1. Đặc điểm chung ở các bệnh nhân nghiên cứu .................................. 23
3.1.1. Phân bố bệnh theo nhóm tuổi ..................................................... 23
3.1.2. Phân bố bệnh theo giới ............................................................... 23

3.1.3. Thời gian xuất hiện viêm phổi bệnh viện ................................... 24
3.2. Đặc điểm lâm sàng ............................................................................ 24
3.2.1. Triệu chứng cơ năng và toàn thân .............................................. 24
3.2.2. Màu sắc đờm ............................................................................... 25
3.2.3. Triệu chứng thực thể ................................................................... 25
3.2.4. Bệnh đồng mắc ........................................................................... 26
3.2.5. Các yếu tố nguy cơ ..................................................................... 26
3.3. Đặc điểm cận lâm sàng ..................................................................... 27
3.3.1. Số lượng bạch cầu ....................................................................... 27
3.3.2. Hình ảnh tổn thương trên phim X quang phổi ............................ 27
3.3.3. Xét nghiệm CRP ......................................................................... 29
3.3.4. Đặc điểm vi sinh vật ................................................................... 29
3.4. Điều trị .............................................................................................. 32
3.4.1. Kháng sinh sử dụng trước khi có kháng sinh đồ ........................ 32
3.4.2. Điều chỉnh kháng sinh sau kháng sinh đồ .................................. 32
3.4.3. Kháng sinh sử dụng sau khi có kháng sinh đồ ........................... 33
3.4.4. Phối hợp kháng sinh tại thời điểm chẩn đoán VPBV ................. 33
3.4.5. Điều trị kháng sinh theo kinh nghiệm phù hợp với kháng sinh đồ.. 34
3.4.6. Thời gian sử dụng kháng sinh..................................................... 35
3.4.7. Các phương pháp điều trị hỗ trợ hô hấp ..................................... 35
3.4.8. Các phương pháp điều trị hỗ trợ khác ........................................ 35
3.5. Kết quả điều trị.................................................................................. 36
3.5.1. Thời gian điều trị của bệnh nhân ................................................ 36


3.5.2. Kết quả điều trị ........................................................................... 36
CHƯƠNG 4: BÀN LUẬN .............................................................................. 39
4.1. Đặc điểm chung của nhóm nghiên cứu............................................. 39
4.1.1 Tuổi ............................................................................................. 39
4.1.2 Giới ............................................................................................. 39

4.1.3 Thời gian xuất hiện VPBV ........................................................ 40
4.2. Đặc điểm lâm sàng ............................................................................ 40
4.2.1. Triệu chứng cơ năng ................................................................... 40
4.2.2. Màu sắc đờm .............................................................................. 41
4.2.3. Triệu chứng thực thể .................................................................. 42
4.2.4. Yếu tố nguy cơ ........................................................................... 42
4.3. Đặc điểm cận lâm sàng ..................................................................... 44
4.3.1. X quang phổi .............................................................................. 44
4.3.2. Số lượng bạch cầu ...................................................................... 45
4.4. Đặc điểm vi sinh vật.......................................................................... 46
4.4.1. Xét nghiệm tìm vi sinh vật ......................................................... 46
4.4.2. Vi khuẩn A. baumannii .............................................................. 46
4.4.3. Đặc điểm kháng kháng sinh của Acinetobacter baumannii ....... 47
4.5. Điều trị .............................................................................................. 48
4.5.1. Điều trị kháng sinh ..................................................................... 48
4.5.2. Thời gian điều trị và kết quả điều trị.......................................... 50
KẾT LUẬN ..................................................................................................... 52
TÀI LIỆU THAM KHẢO
PHỤ LỤC


DANH MỤC CÁC CHỮ VIẾT TẮT

A. baumannii

Acinetobacter baumannii

ATS

American Thoracic Society

ĐTTC

Điều trị tích cực

IDSA

Infectious Diseases Society of America

MDR

Multi drugs reaction

RRPN

Rì rào phế nang

VPBV

Viêm phổi bệnh viện


DANH MỤC CÁC BẢNG
Bảng 3.1: Bệnh đồng mắc ....................................................................................26
Bảng 3.2: Hình ảnh tổn thương trên phim X quang.............................................27
Bảng 3.3: Xét nghiệm CRP .................................................................................29
Bảng 3.4: Đặc điểm kháng kháng sinh của Acinetobacter baumannii ...............30
Bảng 3.5: Phác đồ phối hợp kháng sinh ...............................................................34
Bảng 3.6: Các phương pháp điều trị hỗ trợ hô hấp .............................................35
Bảng 3.7: Các phương pháp điều trị hỗ trợ khác .................................................35

DANH MỤC CÁC BIỂU ĐỒ
Biểu đồ 3.1: Phân bố bệnh theo nhóm tuổi ..................................................... 23
Biểu đồ 3.2: Phân bố bệnh theo giới ............................................................. 23
Biểu đồ 3.3: Thời gian xuất hiện viêm phổi bệnh viện ................................... 24
Biểu đồ 3.4: Triệu chứng cơ năng và toàn thân .............................................. 24
Biểu đồ 3.5: Màu sắc đờm .............................................................................. 25
Biểu đồ 3.6: Triệu chứng thực thể .................................................................. 25
Biểu đồ 3.7: Các yếu tố nguy cơ ..................................................................... 26
Biểu đồ 3.8: Số lượng bạch cầu ...................................................................... 27
Biểu đồ 3.9: Phân lập vi khuẩn trên các loại bệnh phẩm ................................ 29
Biểu đồ 3.10: Kháng sinh đồ của Acinetobacter baumannii .......................... 31
Biểu đồ 3.11: Kháng sinh được sử dụng trước khi có kháng sinh đồ ............ 32
Biểu đồ 3.12: Điều chỉnh kháng sinh sau kháng sinh đồ ................................ 33
Biểu đồ 3.13: Kháng sinh được sử dụng sau khi có kháng sinh đồ ............... 33
Biểu đồ 3.14: Phối hợp kháng sinh tại thời điểm chẩn đoán VPBV ............. 34
Biểu đồ 3.15: Điều trị kháng sinh theo kinh nghiệm phù hợp với kháng sinh đồ ..... 34
Biểu đồ 3.16: Thời gian điều trị của bệnh nhân .............................................. 36
Biểu đồ 3.17: Kết quả điều trị ......................................................................... 36
Biểu đồ 3.18: Kết quả điều trị ở nhóm VPBV sớm và VPBV muộn ........... 37
Biểu đồ 3.19: Kết quả điều trị ở nhóm lựa chọn kháng sinh theo kinh nghiệm
phù hợp với kháng sinh đồ và nhóm không phù hợp với kháng
sinh đồ ...................................................................................... 37


1

ĐẶT VẤN ĐỀ
Viêm phổi bệnh viện (VPBV) là viêm phổi xuất hiện sau nhập viện 48

giờ hoặc hơn mà không có dấu hiệu ủ bệnh tại thời điểm nhập viện [1]. Đây là
bệnh lý thường gặp trong nhóm nhiễm khuẩn bệnh viện.
Tỷ lệ mắc 5-10/1000 bệnh nhân nhập viện [2]. Theo nhiều nghiên cứu
tỉ lệ mắc viêm phổi bệnh viện đang có chiều hướng gia tăng. Mặc dù việc điều
trị chăm sóc và phòng bệnh đã có nhiều tiến bộ song tỉ lệ mắc bệnh và tử
vong do VPBV vẫn còn rất cao [3].
Nguyên nhân gây VPBV khá đa dạng, thường do nhiều loại vi khuẩn và
chúng hay kết hợp với nhau, hiếm khi nguyên nhân là virus và nấm nếu bệnh
nhân không bị suy giảm miễn dịch [2]. Có hai nhóm vi khuẩn gây bệnh
thường gặp: Nhóm gồm các vi khuẩn Gram âm hiếu khí kháng nhiều thuốc
như Pseudomonas aeruginosa, Acinetobacter baumannii. Nhóm vi khuẩn
Gram dương như Staphylococcus aureus. Trong đó tình trạng VPBV do vi
khuẩn Gram âm đa kháng A. baumannii đang có chiều hướng gia tăng. Theo
Lã Quý Hương (2012), tác nhân vi khuẩn gây VPBV chủ yếu là Gram âm,
chiếm đến 95,3%, trong đó A. baumannii chiếm tới 62% [4].
Triệu chứng lâm sàng của VPBV không đặc hiệu, có thể chẩn đoán
nhầm với các tình trạng bệnh lý hoặc nhiễm trùng khác. Chẩn đoán tương đối
khó khăn: dựa trên lâm sàng, thay đổi trên phim X quang phổi hoặc cắt lớp vi
tính lồng ngực, xét nghiệm vi sinh. Những bệnh nhân mắc bệnh thường phải
nằm viện dài ngày và chi phí rất tốn kém.
A. baumannii là trực khuẩn gram âm, không di động, không sinh hơi.
A. baumannii có thể tồn tại nhiều tháng trong môi trường hoàn toàn khô ráo.
Trong môi trường bệnh viện A. baumannii được tìm thấy mọi nơi, từ các trang
thiết bị y tế, chăn màn, gối, nước sử dụng cho đến trên da của nhân viên y tế,
dụng cụ y tế nhiễm bẩn như máy thở, dây hút đờm…[5], [6]. Trong các chủng


2
Acinetobacter, A. baumannii là vi khuẩn thường gặp nhất, với khả năng kháng
thuốc gia tăng mạnh mẽ, ngày càng trở nên nguy hiểm, gây nhiều khó khăn

trong lựa chọn biện pháp điều trị và gây tử vong cao: 30% - 70% [3], [7].
A. baumannii có cơ chế kháng thuốc rất đa dạng, khả năng kháng với
nhiều loại kháng sinh. Tính kháng thuốc của A. baumannii thay đổi theo từng
khu vực và từng thời kỳ khác nhau. Hiện nay việc lạm dụng kháng sinh là
một lý trong những lý do làm cho các chủng vi khuẩn kháng thuốc ngày càng
tăng, trong đó có A. baumannii, hậu quả là tăng tỷ lệ thất bại trong điều trị,
chi phí điều trị cao.
Để tìm hiểu về đặc điểm lâm sàng, cận lâm sàng, vi sinh vật và một số
yếu tố nguy cơ gây viêm phổi bệnh viện do A. baumannii cũng như góp phần
nâng cao khả năng điều trị thành công VPBV do A. baumannii, chúng tôi tiến
hành đề tài: “Nghiên cứu đặc điểm lâm sàng, cận lâm sàng và đánh giá kết
quả điều trị bệnh nhân viêm phổi bệnh viện do Acinetobacter baumanni tại
Trung tâm Hô hấp Bệnh viện Bạch Mai” nhằm mục tiêu:
1. Nhận xét đặc điểm lâm sàng, cận lâm sàng của viêm phổi bệnh viện do
Acinetobacter baumannii tại Trung tâm Hô hấp Bệnh viện Bạch Mai.
2. Đánh giá kết quả điều trị bệnh nhân viêm phổi bệnh viện do
Acinetobacter baumannii tại Trung tâm Hô hấp Bệnh viện Bạch Mai.


3

CHƯƠNG 1
TỔNG QUAN TÀI LIỆU
1.1. Đại cương về viêm phổi bệnh viện
1.1.1. Định nghĩa và dịch tễ
Viêm phổi bệnh viện (VPBV) là tổn thương nhiễm trùng phổi sau khi
bệnh nhân nhập viện từ 48 giờ mà trước đó không có biểu hiện triệu chứng
hoặc ủ bệnh tại thời điểm nhập viện [1], [8].
Theo Hội lồng ngực Hoa Kỳ năm 2004, VPBV đứng thứ hai trong số
các bệnh lý nhiễm khuẩn bệnh viện tai Mỹ, có tỷ lệ mắc bệnh và tỷ lệ tử vong

cao [1]. Việc mắc VPBV kèm theo bệnh lý trước đó có thể tăng thời gian điều
trị lên 7 đến 9 ngày kèm theo chi phí tăng cao [2]. VPBV không thường gặp,
tần suất từ 5 đến 10 trường hợp trên 1000 bệnh nhân nhập viện, nguy cơ mắc
bệnh tăng 6-20 lần đối với bệnh nhân phải thở máy [2].
Tại Mỹ, VPBV chiếm 25% các nhiễm khuẩn tại các đơn vị điều trị tích
cực và trên 50% với những bệnh nhân đã sử dụng kháng sinh trước đó [1].
Nguy cơ bị VPBV cao nhất vào những ngày đầu nhập viện, khoảng 3%/ngày
trong 5 ngày đầu, 2%/ngày từ ngày thứ 5 đến ngày thứ 10 thở máy và chỉ còn
1%/ngày vào những ngày sau đó [9]. Đặt nội khí quản cũng tạo ra nguy cơ
nhiễm khuẩn, bệnh nhân có tổn thương đường hô hấp cấp nhưng không cần
thở máy xâm nhập sẽ ít mắc VPBV hơn [10].
Ở Việt Nam các nghiên cứu về VPBV cũng đã được tiến hành tại nhiều
bệnh viện, mặc dù các nghiên cứu còn hạn chế về mặt quy mô nhưng cũng
cho thấy tình hình VPBV tương đối phức tạp. Theo Giang Thục Anh nghiên
cứu tại khoa Điều trị tích cực bệnh viện Bạch Mai từ tháng 7/2003 đến tháng


4
8/2004 có 149 trường hợp được chẩn đoán nhiễm khuẩn bệnh viện, trong đó
64,8% là VPBV với tần suất viêm phổi thở máy/ngày thở máy là 41,5/1000,
vi khuẩn gây viêm phổi thở máy hàng đầu là A. baumanii [11]. Năm 2008,
Trương Anh Thư nghiên cứu đa trung tâm tại các bệnh viện lớn ở miền Bắc,
phát hiện loại nhiễm khuẩn bệnh viện thường gặp nhất là VPBV (41,9%). Tác
nhân phổ biến nhất là Pseudomonas aeruginosa (31,5%) và Acinetobacter
baumannii (23,3%) [12].
Tỷ lệ tử vong do VPBV thường cao, từ 30-70% [3]. Nguy cơ tử vong
tăng lên khi mắc phải các vi khuẩn gây nhiễm khuẩn huyết đặc biệt là
Pseudomonas aeruginosa hoặc chủng Acinetobacter, trên bệnh nhân điều trị
nội khoa so với điều trị phẫu thuật và sử dụng liệu pháp kháng sinh không
hiệu quả [13].

1.1.2. Các yếu tố nguy cơ
1.1.2.1. Yếu tố xuất phát từ phía bệnh nhân
- Yếu tố cơ địa và tiền sử bệnh tật của bệnh nhân từ lâu đã được chứng
minh là yếu tố nguy cơ có liên quan chặt chẽ đến sự xuất hiện của
VPBV. Các yếu tố liên quan đến bản thân bệnh nhân như tuổi, giới
nam, béo phì và nghiện thuốc lá.
- Một số nghiên cứu đã nhận thấy nếu bệnh nhân có tiền sử bệnh phổi từ
trước hoặc vào viện vì lý do bệnh lý hô hấp sẽ có nguy cơ mắc VPBV cao
hơn và mức độ bệnh sẽ nặng hơn, điều này được giải thích là do trên
đường hô hấp của các bệnh nhân này có sự thay đổi cơ chế bảo vệ dẫn tới
vi khuẩn dễ xâm nhập và tấn công hơn so với phổi bình thường [14].
- Bệnh nhân sau mổ có tỷ lệ VPBV cao vì ngoài các yếu tố nguy cơ đã
kể trên còn phải kể đến các yếu tố hậu quả của hậu phẫu như: nồng độ
Albumin thấp, thời gian nằm viện kéo dài, thời gian can thiệp ngoại
khoa kéo dài. Ngoài ra trong quá trình phẫu thuật, bệnh nhân có thể hít


5
phải dịch dạ dày, thở máy kéo dài và sử dụng thuốc kháng H2 để dự
phòng loét dạ dày do stress cũng là các yếu tố dễ gây nên VPBV [15].
1.1.2.2. Yếu tố liên quan đến điều trị
- Thuốc chống loét dạ dày: cơ chế của các thuốc loại này là làm giảm bài
tiết axit dạ dày dẫn tới giảm khả năng chống vi khuẩn tại dạ dày nơi mà
có rất nhiều vi khuẩn có thể vào qua đường tiêu hóa. Do vậy nếu theo
đường trào ngược ở các bệnh nhân thở máy, vi khuẩn từ đường tiêu hóa
sẽ vào phổi gây viêm phổi thở máy [16].
- Ống nội khí quản: ống nội khí quản làm tổn thương và làm mất chức
năng lớp niêm dịch khí quản, trong đó áp lực bóng chèn làm tổn thương
nặng nhất. Khi lớp niêm dịch phế quản bị tổn thương gây hạn chế ngăn
ngừa vi khuẩn xâm nhập từ đường hô hấp trên, trào ngược dạ dày dẫn

tới tăng tỷ lệ viêm phổi thở máy. Nhiều nghiên cứu cho thấy nếu hạn
chế tối đa đặt nội khí quản, thay vào đó là dùng các biện pháp thở máy
không xâm nhập, hoặc thở mask cho thấy tỷ lệ viêm phổi thấp hơn
[17], [18], [19].
- Đặt ống thông dạ dày: Nhiều nghiên cứu chỉ ra rằng việc tồn tại ống
thông dạ dày và thời gian lưu ống thông dạ dày có liên quan đến tăng tỷ
lệ viêm phổi. Ống thông dạ dày là đường dẫn cho vi khuẩn từ dạ dày
trào ngược lên theo đường thực quản. Xuất phát từ bằng chứng có
được, nhiều biện pháp đã được khuyến cáo nhằm hạn chế VPBV do
trào ngược như:
+ Hút dịch dạ dày liên tục [20], [21].
+ Tư thế nằm đầu cao 45° [22].
+ Các biện pháp trên đã được nghiên cứu và bước đầu cho thấy là có
hiệu quả nhất định.
- Hệ vi sinh vật trên đường hô hấp bệnh nhân: đó là các tác nhân quan trọng
gây VPBV, các vi khuẩn này không những là tác nhân trực tiếp gây viêm


6
phổi khi có cơ hội mà còn là yếu tố độc lập có thể gây viêm phổi do vi
khuẩn Gram âm đường ruột và Pseudomonas aeruginosa [23].
1.1.2.3. Các yếu tố từ môi trường xung quanh bệnh nhân
- Môi trường xung quanh bệnh nhân: Sự phân lập được các loại vi khuẩn
từ môi trường giống với vi khuẩn gây viêm phổi qua nuôi cấy bệnh
phẩm đờm là dấu hiệu gợi ý cho rằng vi khuẩn từ môi trường có tham
gia vào gây viêm phổi trong quá trình nằm viện. Theo kết quả phân lập
của Đoàn Mai Phương thực hiện phân lập vi khuẩn bề mặt tháng 7 năm
2011 đã phát hiện có A. baumanii tại buồng hậu phẫu khoa Thận Tiết
niệu, cũng trong thời gian này bắt đầu xuất hiện các trường hợp viêm
phổi do A. baumanii tại khoa này [24].

- Bàn tay nhân viên y tế là vật trung gian lây truyền vi khuẩn nhiều nhất,
phương pháp chụp hồng ngoại cho thấy vi khuẩn xuất hiện ở tất cả các
vị trí mà bàn tay nhân viên hàng ngày tiếp xúc [25].
1.1.2.4. Thời gian khởi phát
Thời gian khởi phát viêm phổi là một yếu tố quan trọng, đa dạng, phụ
thuộc vào nguyên nhân. Có 2 thời điểm là sớm và muộn. Thời gian
khởi phát sớm được tính trong 4 ngày đầu kể từ lúc nhập viện, bệnh
nhân bị bệnh trong thời gian này có tiên lượng tốt hơn, nguyên nhân
gây bệnh là các vi khuẩn còn nhạy cảm kháng sinh. Từ 5 ngày sẽ được
tính là VPBV muộn và hay gặp nguyên nhân là vi khuẩn đa kháng
thuốc, đồng thời tỷ lệ bệnh nặng và tử vong cũng cao. Theo nghiên cứu
của Giang Thục Anh (2004), tỷ lệ xuất hiện VPBV do vi khuẩn Gram
âm đa kháng ở nhóm VPBV sớm là 73,8% và nhóm VPBV muộn là
84,8% [11]. Tuy nhiên, những bệnh nhân có thời gian khởi phát VPBV
sớm mà trước đó đã sử dụng kháng sinh hoặc có nằm viện trong vòng
90 ngày trước đó thì nguy cơ nhiễm vi khuẩn đa kháng thuốc và mắc


7
bệnh khá cao, chiến lược điều trị cho các bệnh nhân này nên giống như
cho các bệnh nhân trong nhóm khởi phát muộn [17].
1.2. Chẩn đoán viêm phổi bệnh viện
1.2.1. Lâm sàng
Trong phần lớn các nghiên cứu đã được công bố, chẩn đoán lâm sàng
của VPBV dựa trên sự xuất hiện của các triệu chứng: sốt >38°C, tăng số
lượng bạch cầu trong máu ngoại vi, tăng số lượng dịch tiết phế quản như mủ
và X quang phổi xuất hiện hình ảnh tổn thương thâm nhiễm nhu mô mới [1].
Tuy nhiên một bệnh nhân khi nằm viện là có nguy cơ nhiễm trùng toàn thân,
do vậy việc chẩn đoán chính xác bệnh nhân bị VPBV đôi khi gặp khó khăn,
nhiệm vụ của bác sĩ là song song với chẩn đoán xác định, cần phải chẩn đoán

loại trừ các nguyên nhân nhiễm trùng khác.
1.2.1.1. Triệu chứng toàn thân
- Sốt: Sốt thành cơn hay sốt liên tục cả ngày, kèm theo rét run hoặc
không. Nhiệt độ có thể lên tới 40-41°C, có những trường hợp chỉ sốt
nhẹ 38-38,5°C, những trường hợp này thường xảy ra ở những bệnh
nhân có sức đề kháng suy giảm như: suy giảm miễn dịch/sử dụng thuốc
ức chế miễn dịch, người già, trẻ nhỏ, mắc các bệnh mạn tính kèm theo.
- Da nóng, đỏ thường thấy ở những bệnh nhân sốt cao, khi suy hô hấp có
tím môi, đầu chi. Những trường hợp viêm phổi do vi khuẩn Gram âm
có thể thấy da xanh tái, lạnh, toát vã mồ hôi, đặc biệt khi có sốc nhiễm
khuẩn.
- Môi khô, một số trường hợp có ban xuất huyết trên da, lưỡi bẩn, hơi
thở hôi. Bệnh nhân thường mệt mỏi, chán ăn, buồn nôn…
- Trường hợp nặng bệnh nhân có thể rối loạn ý thức.
1.2.1.2. Triệu chứng cơ năng


8
- Ho: là triệu chứng xuất hiện sớm, ho thành cơn, hoặc ho húng hắng,
thường là ho có đờm, một số trường hợp ho khan. Đờm thường có màu
trắng đục, các trường hợp khác đờm có màu vàng hoặc màu xanh. Đờm
có thể có mùi hôi, thối.
- Đau ngực: đau ngực vùng tổn thương, đau ít hoặc đau nhiều, có trường
hợp đau rất dữ dội.
- Khó thở: viêm phổi nhẹ có thể không có khó thở, những trường hợp
nặng bệnh nhân thở nhanh nông, có thể có co kéo cơ hô hấp.
1.2.1.3. Triệu chứng thực thể
- Khám phổi có thể thấy hội chứng đông đặc, hội chứng ba giảm, nghe
phổi có thể phát hiện ran ẩm, ran nổ ở phổi.
- Các dấu hiệu của tình trạng suy hô hấp tăng lên:

+ Thường gặp là thở nhanh, gắng sức thở mặc dù đã được thông khí
nhân tạo, quan sát thấy SpO2 giảm dần.
+ Nhịp tim nhanh, tím da, môi đầu chi.
+ Vật vã kích thích, hoặc ý thức lơ mơ do suy hô hấp.
+ Trong các trường hợp nhiễm trùng nặng sẽ có các dấu hiệu của sốc
nhiễm khuẩn như trụy mạch, nổi vân tím toàn thân…
+ Các dấu hiệu biến chứng nặng: tràn dịch màng phổi, tràn khí màng
phổi, tràn mủ màng phổi.
1.2.2. Cận lâm sàng
1.2.2.1. X quang phổi thường quy
- Hình ảnh tổn thương phổi của VPBV có thể gặp trên phim X quang:
+ Hội chứng lấp đầy phế nang: đám mờ hình tam giác, hoặc hình đám
mờ, trong có hình phế quản hơi. Không có dấu hiệu xẹp phổi.
+ Tổn thương phổi dạng lưới, nốt. Có đám mờ hoặc nốt mờ, tập trung
hay rải rác trường phổi.


9
+ Tràn dịch màng phổi một bên hoặc cả hai bên.
+ Hình rãnh liên thùy dày.
+ Tổn thương khoảng kẽ.
+ Tổn thương trên X quang có thể là tổn thương mới hoặc tiến triển.
- Ở các bệnh nhân nằm tại Trung tâm Hô hấp, thường có tổn thương trên
X quang ngay từ đầu (viêm phổi, áp xe phổi, giãn phế quản, giãn phế
nang…). Vì vậy sẽ gây khó khăn cho việc đánh giá X quang phổi khi có
chẩn đoán VPBV. Điều này dễ đưa đến chẩn đoán nhầm là do viêm
phổi nhưng thực tế lại không bị viêm phổi. Đó là lí do tại sao đa số các
tác giả đưa ra tiêu chuẩn chẩn đoán là phải có hình ảnh thâm nhiễm mới
hoặc kéo dài trên 48 giờ [1], [26].
1.2.2.2. Chụp cắt lớp vi tính

- Giá trị chẩn đoán cao hơn X quang phổi thường quy, có thể chẩn đoán
được những trường hợp mà X quang phổi thường quy bỏ sót.
- Các hình ảnh tổn thương phổi của VPBV có thể gặp trên cắt lớp vi tính là:
+ Hội chứng lấp đầy phế nang: đám mờ hình tam giác trong có hình
phế quản hơi. Không có dấu hiệu xẹp phổi.
+ Tổn thương phổi dạng lưới, nốt.
+ Tràn dịch màng phổi.
+ Hình rãnh liên thùy dày.
1.2.2.3. Công thức bạch cầu
- Số lượng bạch cầu thường tăng, tỷ lệ đa nhân trung tính cũng tăng lên.
- Tiêu chuẩn dương tính khi bạch cầu máu ngoại vi trên 11 G/L hoặc
dưới 4 G/L. Tuy nhiên dấu hiệu này cũng chỉ gặp ở 8/10 trường hợp
viêm phổi và cũng giống như sốt, bạch cầu có thể tăng nếu bệnh nhân
có nhiễm trùng tại các vị trí khác trong cơ thể [8]. Ngược lại, các bệnh
nhân có tình trạng suy giảm miễn dịch hoặc đang được điều trị hóa
chất, corticoid, bệnh máu… bạch cầu có thể không tăng mặc dù bệnh


10
nhân có nhiễm trùng nặng. Như vậy số lượng bạch cầu khó có ý nghĩa
để chẩn đoán bệnh nhân có viêm phổi hay không.


11

1.2.2.4. Các xét nghiệm cận lâm sàng không đặc hiệu
- Tăng nồng độ protein C trong máu.
- Tăng Procalcitonin trong máu.
- Xét nghiệm khí máu động mạch: Trong đó quan trọng là thông số
PaO2/FiO2, giá trị này cũng được một số tác giả đưa vào tiêu chuẩn để

chẩn đoán VPBV [27]. Giá trị này sẽ ít có ý nghĩa ở những bệnh nhân
có bệnh nền giảm oxy máu như viêm phổi nặng từ trước, bệnh phổi tắc
nghẽn mạn tính, hen phế quản nặng... Ngoài ra các bệnh nhân khi có
suy hô hấp sẽ được áp dụng các phương pháp thở máy nhằm tối ưu oxy
hóa máu như thay đổi tỷ lệ thời gian thở vào, tăng tần số, huy động phế
nang... Các biện pháp này phần nào thay đổi PaO2 trong máu [28].
1.2.2.5. Nuôi cấy vi khuẩn trong máu, đờm, dịch phế quản
Giúp chẩn đoán xác định VPBV cũng như làm kháng sinh đồ giúp cho
việc lựa chọn kháng sinh thích hợp:
- Cấy máu: khi sốt trên 38,5°C, lấy máu 2 tay cùng một thời điểm, đủ số
lượng.
- Cấy đờm ngay khi nghi ngờ VPBV, trước khi điều trị kháng sinh,
hướng dẫn bệnh nhân lấy đờm đúng cách.
- Soi phế quản lấy dịch phế quản: lấy được bệnh phẩm tại chỗ, giúp rửa
lòng phế quản nhưng không thể thực hiện được ở những bệnh nhân suy
hô hấp nặng hoặc có bệnh lý tim mạch nặng như nhồi máu cơ tim.
1.2.3. Tiêu chuẩn chẩn đoán
Không có triệu chứng nào là đặc hiệu cho chẩn đoán VPBV. Theo ATS
và IDSA thì chẩn đoán VPBV được đặt ra khi bệnh nhân nhập viện trên 48
giờ xuất hiện những triệu chứng, dấu hiệu lâm sàng sau [1]:
- Có tổn thương mới xuất hiện hoặc tiến triển nặng hơn trên phim X
quang lồng ngực hoặc phim cắt lớp vi tính lồng ngực.


12
- Kèm theo có ít nhất 2 trong số các triệu chứng:
+ Sốt: ≥ 38˚C hoặc ≤ 36˚C.
+ Tăng bạch cầu (bạch cầu máu > 11G/l) hoặc giảm bạch cầu (bạch cầu
máu < 4G/l).
+ Tăng tiết đờm.

+ Giảm oxy.
1.3. Vi khuẩn Acinetobacter baumannii
1.3.1. Hình thể
- A. baumannii có hình dạng ngắn, tròn, bắt màu Gram âm, kích thước
điển hình 1,0 - 1,5 μm chiều ngang; 2,0 - 2,5 μm chiều dài.
- Vi khuẩn ở dạng trực khuẩn không di động, thường kết đôi hoặc thành
từng đám.
1.3.2. Tính chất nuôi cấy
- Là vi khuẩn hiếu khí tuyệt đối và mọc dễ dàng trên các môi trường
thông thường ở nhiệt độ từ 20 - 42°C.
- Khuẩn lạc của Acinetobacter bình thường dạng tròn, hơi nhày, màu
vàng nhợt, hoặc trắng xám.
1.3.3. Tính chất sinh vật học
- Sinh catalase, không sinh oxidase và indol.
- Ưa khí tuyệt đối, không sinh hơi.
- Không giáng hóa nitrat thành nitrit.
1.3.4. Kháng nguyên
- A. baumannii có kháng nguyên O và kháng nguyên K.
- Kháng nguyên O là kháng nguyên thân của vi khuẩn. Đây là thành
phần kháng nguyên của vách tế bào, một phức hợp gồm protein,
poliosid và lipid, trong đó protein đóng vai trò có tính chất kháng
nguyên, poliosid quyết định tính đặc hiệu kháng nguyên, còn lipid


13
quyết định tính độc. Kháng nguyên O không bị phá hủy ở 100°C trong
vòng 2 giờ hoặc trong cồn 50%, nhưng bị mất tính kháng nguyên khi bị
xử lý bằng Formol 0,5%.
- Kháng nguyên K là kháng nguyên vỏ bề mặt, nằm ở bên ngoài kháng
nguyên thân.

1.3.5. Độc lực và khả năng gây bệnh
- Độc lực của vi khuẩn phụ thuộc vào: cấu trúc vỏ, nội độc tố, khả năng
bám dính, đồng nhiễm với vi khuẩn khác, khả năng kháng kháng sinh.
Mặc dù lúc đầu được coi là một vi khuẩn độc lực không mạnh, nhưng
A. baumannii có nhiều yếu tố độc lực đã được xác định [29].
- Sự có mặt của một polysaccharide của vỏ vấu tạo bởi L-rhamnose, acid
D-glucuronic và D-mannose giúp cho màng tế bào ưa nước và có tính
kỵ nước lớn hơn ở các chủng A. baumannii phân lập từ catheter và nội
khí quản.
- A. baumannii bám vào tế bào biểu mô của người nhờ các yếu tố của vỏ
và các diềm của vi khuẩn. Lipopolysaccharide của A. baumannii được
cho là có hoạt tính trên invitro đối với các tế bào có nhân điển hình và có
tác dụng kích thích giải phóng cytokine. Một gen giống như traT của
Escheriachia Coli chịu trách nhiệm cho cơ thể kháng lại tác dụng của huyết
thanh cũng được tìm thấy ở A. baumannii. Các enzyme lipase (butyrate
esterase, capylate esterase và leucine arylamidase) do Acinetobacter sản
xuất ra có thể phá hủy lipid của mô. Vi khuẩn A.baumannii không có
elastase, haemolysin, trypsin hoặc chymotrypsin.
- A. baumannii là các vi khuẩn được tìm thấy phổ biến trong đất, nước và
môi trường. Vi khuẩn này dễ dàng được phân lập từ da, họng và nhiều
dịch tiết của người khỏe mạnh và cũng là tác nhân gây các nhiễm trùng
ở người.


14
- A. baumannii là loài thường gặp nhất trong các nhiễm trùng bệnh viện
và kháng lại nhiều kháng sinh quan trọng. A. baumannii có khả năng
gây nhiều loại nhiễm trùng khác nhau từ nhiễm khuẩn huyết, viêm
phổi, nhiễm khuẩn tiết niệu, viêm màng não thứ phát…
- Nhiễm trùng do A. baumannii có thể xảy ra khi có nhiều yếu tố thuận

lợi về phía vật chủ bao gồm cả bệnh nền, khối u ác tính, bỏng, suy giảm
miễn dịch và cả những cuộc đại phẫu. Những khoa phòng có nguy cơ
xuất hiện các nhiễm trùng do vi khuẩn này nếu không đảm bảo công tác
kiểm soát nhiễm khuẩn và không đảm bảo vô trùng các kỹ thuật can
thiệp điều trị. Việc điều trị kháng sinh cũng là một yếu tố thuận lợi vì
những bệnh nhân mắc phải các chủng A. baumannii đa kháng thông
thường có liên quan đến việc điều trị kháng sinh trước đó và cả những
yếu tố kể trên. Tỷ lệ mang A. baumannii trên da của những bệnh nhân
nằm viện cao hơn có ý nghĩa so với những người ở cộng đồng và đây
được coi như một nguồn lây quan trọng.
1.3.6. Cơ chế bệnh sinh
- Bộ máy đường hô hấp trên bình thường vẫn có vi khuẩn hiếu khí cư trú.
Hệ thống bảo vệ của cơ thể luôn kiểm soát nghiêm ngặt đảm bảo duy trì
sự vô khuẩn của đường hô hấp dưới. Có 2 cơ chế chính dẫn đến VPBV.
Một là, các vi khuẩn xâm nhập vào đường hô hấp dưới do sặc, hít vào
những hạt khí dung nhiễm khuẩn, hoặc qua đường máu do nhiễm trùng
từ nơi khác đến. Hai là, thay đổi khả năng miễn dịch của cơ thể, giảm
khả năng chống đỡ làm cho vi khuẩn phát triển thuận lợi trong đường
hô hấp dưới.
- Trong quá trình thông khí nhân tạo, do mất cơ hội vệ sinh họng miệng,
các vi khuẩn ở các mảng bám răng xâm nhập rất nhanh vào đường hô
hấp, cung cấp thêm mầm bệnh gây VPBV. Đôi khi chính ống nội khí


15
quản lại là nơi ẩn náu an toàn của vi khuẩn trước sự tấn công của kháng
sinh và cơ chế bảo vệ của cơ thể, tạo thành mảng vi khuẩn trong ống,
có thể bị bong ra do hít, ho hoặc dịch chuyển ống làm tăng nguy cơ
nhiễm khuẩn. Một số điều tra cho thấy khi tiến hành hút hoặc soi phế
quản, việc sử dụng ống nội soi sẽ đưa vi khuẩn gây bệnh vào các phế

nang [19]. Việc sử dụng thuốc liệt cơ và một số thuốc an thần đã làm
cho tăng tỷ lệ viêm phổi liên quan đến thở máy.
1.3.7. Đặc điểm và khả năng kháng kháng sinh của A. baumannii
Tình hình kháng kháng sinh của các chủng A. baumannii được đề cập ở
nhiều nơi trên thế giới. Các chủng đa kháng đã gây bùng phát nhiễm trùng ở
nhiều bệnh viện trên thế giới và gây khó khăn cho việc điều trị. Từ những
năm 1970, các chủng A. baumannii đã có biểu hiện kháng kháng sinh ngày
càng tăng; lúc đầu kháng với Aminopenicillin, Ureidopenicillin, rồi kháng
Cephamycin, Aminoglycosides, Chloramphenicol và Tetracyclines [30].
A.baumannii hiện nay kháng với nhiều loại thuốc kháng sinh do bản chất đã
nhận được các gen đề kháng. Gần đây hơn, mối lo ngại đã càng tăng do sự
xuất hiện A. baumannii kháng lại Carbapenem và Colistin.
Ở Anh, sự nhiễm khuẩn bệnh viện do Acinetobacter kháng
Carbapenem đã xảy ra từ năm 2000. Giữa năm 2004 và 2008 tỷ lệ không nhạy
cảm với Meropenem đã tăng từ 13 đến 29%. Trong những năm 2008 sự
không nhạy cảm của Acinetobacter với các lớp khác nhau của kháng sinh
đã được báo cáo: Aminoglycosides khoảng 20%, Ciprofloxacin 30%,
Ceftazidime 70%, Cefotaxime 89%, Piperacillin/Tazobactam 50%. Ở Châu
Âu, tỷ lệ kháng cao nhất được báo cáo ở các vùng Địa Trung Hải bao gồm
Hy Lạp, Thổ Nhĩ Kỳ, Ý [31].


16
Ở Mỹ, dữ liệu nhiễm khuẩn bệnh viện xác định 67-75% bởi
Acinetobacter đa kháng thuốc, và không nhạy với Carbapenem tăng từ 9%
trong năm 1995 lên 57% trong năm 2008 [31].
Hiện nay, Acinetobacter được xem là vi khuẩn hàng đầu gây VPBV tại
những bệnh viện lớn trong nước và kháng với hầu hết kháng sinh kể cả những
kháng sinh phổ rộng mạnh nhất hiện nay. Trong tổng kết của Bộ Y tế năm
2004, phần lớn kháng sinh sử dụng thường xuyên hiện nay đã bị kháng như

Ceftriaxone 70%, Ceftazidime 64%, Ciprofloxacin 55% [24].
Cơ chế kháng kháng sinh của A. baumannii rất đa dạng gồm: Chúng
kháng kháng sinh nhóm β-lactam bằng cách sinh β-lactamase (Carbapenemase,
AmnC-β lactamase và các β-lactamase phổ rộng), thay thế các kênh ở vách
(protein ngoài màng gọi là porin), thay đổi ở các PBP (Penicillin-binding
protein), giảm hình thành các protein màng ngoài gây khó khăn cho kháng sinh
vào trong tế bào vi khuẩn (Carbapenem). A. baumannii kháng Quinolone thông
qua cơ chế đột biến gen gyrA và parC. Tăng hoạt động của hệ thống bơm ngược:
AdeAbc các bơm đẩy. A.baumannii kháng các kháng sinh nhóm
Aminoglycoside bằng cách tạo các enzyme làm biến đổi Aminoglycoside.
A.baumannii còn chứa integrin, transposon và các yếu tố gen trên nhiễm sắc thề
hoặc plasmid mang bộ nhiều gen đa kháng kháng sinh (ví dụ: bộ gen mã hóa
sinh β-lactamase phổ rộng và metallo β-lactamase) [32], [33].
1.4. Điều trị VPBV do A. baumannii
- Việc lựa chọn và sử dụng kháng sinh đúng loại, đúng thời điểm đóng
vai trò vô cùng quan trọng trong chiến lược điều trị, quyết định tới tiên
lượng và hiệu quả điều trị cho người bệnh.
- Tất cả các nghiên cứu đều thống nhất rằng kháng sinh khởi đầu phù
hợp sẽ giúp ngăn chặn tiến triển bệnh, giảm thời gian nằm viện, giảm tỷ
lệ tử vong, điều trị đạt hiệu quả với chi phí thấp hơn [34], [35]. Như