Nghiên cứu đặc điểm lâm sàng, hình ảnh nội soi dạ dày thực quản ở bệnh nhân sơ gan

BỘ GIÁO DỤC VÀ ĐÀO TẠO
TRƯỜNG ĐẠI HỌC Y HÀ NỘI

BỘ Y TẾ

LÊ BÁ TUẤN

KHÓA LUẬN TỐT NGHIỆP BÁC SĨ ĐA KHOA
Khóa 2009 - 2015

Người hướng dẫn khóa luận:
PGS.TS. TRẦN NGỌC ÁNH

HÀ NỘI – 2015


LỜI CẢM ƠN
Lời đầu tiên, tôi xin bày tỏ lòng cảm ơn sâu sắc tới PGS.TS Trần Ngọc
Ánh - người trực tiếp hướng dẫn khoa học, tận tình chỉ bảo và giúp đỡ tôi
trong toàn suốt quá trình nghiên cứu để hoàn thành luận văn tốt nghiệp.
Xin được cảm ơn Đảng ủy, Ban giám hiệu, Phòng Đào tạo đại học, Bộ
môn Tiêu hóa Trường Đại học Y Hà Nội.
Xin cảm ơn tất cả người bệnh đã tham gia vào nghiên cứu, các điều
dưỡng và các bác sĩ Khoa Tiêu hóa Bệnh viện Bạch Mai đã tạo điều kiện cho
tôi thu thập đầy đủ dữ liệu để hoàn thành đề tài của mình.
Nhân dịp này, tôi kính trọng tỏ lòng biết ơn sâu sắc tới Bố, Mẹ và em đã
giành tất cả để giúp tôi học tập, phấn đấu trong cuộc sống và sự nghiệp.
Cuối cùng, xin cám ơn tất cả bạn bè, đặc biệt là các thành viên của tổ 2
lớp Y6A đã giành cho tôi nhiều sự giúp đỡ và tình cảm chân thành nhất.

Hà Nội, tháng 5 năm 2015

Lê Bá Tuấn


CỘNG HÒA XÃ HỘI CHỦ NGHĨA VIỆT NAM
Độc lập – Tự do – Hạnh phúc
…..o0o…..

LỜI CAM ĐOAN

Kính gửi:
- Phòng Đào tạo Đại học – Trường Đại học Y Hà Nội.
- Bộ môn Nội – Trường Đại học Y Hà Nội.
- Hội đồng chấm khóa luận tốt nghiệp.
Tôi xin cam đoan đã thực hiện quá trình làm khóa luận một cách khoa
học, chính xác và trung thực. Các kết quả, số liệu trong khóa luận này đều là
sự thật và chưa được đăng tải trên tài liệu khoa học nào.

Hà Nội, ngày 28 tháng 5 năm 2015
Tác giả khóa luận

Lê Bá Tuấn


MỤC LỤC
LỜI CAM ĐOAN
DANH MỤC BẢNG BIỂU
DANH MỤC BIỂU ĐỒ
DANH MỤC VIẾT TẮT
ĐẶT VẤN ĐỀ .................................................................................................. 1

CHƯƠNG 1: TỔNG QUAN TÀI LIỆU........................................................ 3
1.1. Xơ gan.................................................................................................... 3
1.1.1. Đại thể ............................................................................................ 3
1.1.2. Mô bệnh học................................................................................... 4
1.2. Các triệu chứng của xơ gan ................................................................... 5
1.2.1. Triệu chứng lâm sàng..................................................................... 5
1.2.2. Các triệu chứng cận lâm sàng ........................................................ 6
1.3. Tiên lượng xơ gan.................................................................................. 8
1.3.1. Chỉ số Child ................................................................................... 8
1.3.2. Chỉ số Child – Pugh ..................................................................... 10
1.4. Những tổn thương thực quản dạ dàyphát hiện qua nội soi dạ dày tá tràng ... 11
1.4.1. Các nghiên cứu trên thế giới và trong nước................................. 11
1.4.2. Giải phẫu và sinh lý bệnh các tổn thương.................................... 12
1.4.3. Các tổn thương thực quản qua nội soidạ dày tá tràng ................. 16
1.5. Giãn tĩnh mạch phình vị dạ dày........................................................... 19
CHƯƠNG 2: ĐỐI TƯỢNG VÀ PHƯƠNG PHÁP NGHIÊN CỨU......... 23
2.1. Đối tượng nghiên cứu .......................................................................... 23
2.2. Tiêu chuẩn chọn bệnh nhân ................................................................. 23
2.2.1. Triệu chứng lâm sàng................................................................... 23
2.2.2. Triệu chứng cận lâm sàng ............................................................ 23
2.3. Tiêu chuẩn loại trừ ............................................................................... 24


2.4. Phương pháp nghiên cứu ..................................................................... 24
2.4.1. Thiết kế nghiên cứu ..................................................................... 24
2.4.2. Khám lâm sàng ............................................................................ 25
2.4.3. Các xét nghiệm cận lâm sàng ...................................................... 25
2.4.4. Siêu âm ổ bụng............................................................................. 25
2.4.5. Nội soi thực quản dạ dày ............................................................. 25
2.5. Xử lý số liệu......................................................................................... 27

CHƯƠNG 3: KẾT QUẢ NGHIÊN CỨU ................................................... 28
3.1. Đặc điểm chung của nhóm nghiên cứu ............................................... 28
3.1.1. Phân bố theo tuổi ......................................................................... 28
3.1.2. Phân bố theo giới tính .................................................................. 29
3.1.3. Nguyên nhân xơ gan .................................................................... 29
3.2. Đặc điểm lâm sàng của nhóm BN nghiên cứu .................................... 30
3.2.1. Tiền sử xuất huyết tiêu hóa .......................................................... 30
3.2.2. Các triệu chứng toàn thân, cơ năng ............................................. 31
3.2.3. Các triệu chứng thực thể .............................................................. 31
3.3. Kết quả cận lâm sàng ........................................................................... 32
3.3.1. Tỷ lệ thiếu máu ở bệnh nhân xơ gan............................................ 32
3.3.2. Sự thay đổi Albumin, PT%, Bilirubin ......................................... 32
3.3.3. Phân loại Child-Pugh ................................................................... 33
3.4. Kết quả nội soi dạ dày thực quản ở nhóm nghiên cứu ........................ 34
3.4.1. Tình trạng xuất huyết do vỡ búi giãn ........................................... 34
3.4.2. Đặc điểm tĩnh mạch thực quản .................................................... 34
3.4.3. Đặc điểm giãn tĩnh mạch phình vị dạ dày ................................... 36
3.4.4. Tương quan xuất huyết vỡ búi giãn do TMT, giãn TMPV ......... 38
CHƯƠNG 4: BÀN LUẬN ............................................................................ 39
4.1. Đặc điểm chung của bệnh nhân nghiên cứu ........................................ 39
4.1.1. Tuổi .............................................................................................. 39
4.1.2. Giới .............................................................................................. 39


4.1.3. Nguyên nhân xơ gan .................................................................... 40
4.2. Các triệu chứng lâm sàng .................................................................... 41
4.3. Xét nghiệm cận lâm sàng .................................................................... 43
4.3.1. Tỷ lệ thiếu máu ............................................................................ 43
4.3.2. Các xét nghiệm sinh hóa đánh giá chức năng gan ....................... 43
4.3.3. Đánh giá Child – Pugh ................................................................. 44

4.4. Kết quả nội soi ..................................................................................... 44
4.4.1. Đặc điểm tĩnh mạch thực quản .................................................... 44
4.4.2. Đặc điểm giãn tĩnh mạch dạ dày .................................................. 45
KẾT LUẬN .................................................................................................... 48
TÀI LIỆU THAM KHẢO
PHỤ LỤC


DANH MỤC VIẾT TẮT

BN

Bệnh nhân

GOV

Gastroesophael Varices

IGV

Isolated Gastric Varices

SGOT

Serum Glutamic Oxaloaccetic Iransaminase

SGPT

Serum Glutamic Pyruvic Transaminase

TALTMC

Tăng áp lực tĩnh mạch cửa

THBH

Tuần hoàn bàng hệ

TM

Tĩnh mạch

TMDD

Tĩnh mạch dạ dày

TMPV

Tĩnh mạch phình vị

TMTQ

Tĩnh mạch thực quản

XHTH

Xuất huyết tiêu hóa


DANH MỤC BẢNG BIỂU

Bảng 1.1.

Chỉ số Child................................................................................... 9

Bảng 1.2.

Chỉ số Child – Pugh .................................................................... 10

Bảng 3.1.

Mối liên hệ giữa nguyên nhân xơ gan theo giới tính .................. 30

Bảng 3.2.

Các triệu chứng toàn thân, cơ năng ............................................. 31

Bảng 3.3.

Các triệu chứng thực thể ............................................................. 31

Bảng 3.4.

Sự thay đổi Albumin, PT, Bilirubin ở nhóm nghiên cứu............ 32

Bảng 3.5.

Dấu hiệu đỏ trên búi giãn TMPV ................................................ 37

Bảng 3.6.

Tương quan xuất huyết búi giãn giữa giãn TMTQ và TMPV .... 38

Bảng 4.1.

So sánh giãn tĩnh mạch thực quản với một số tác giả................. 45


DANH MỤC BIỂU ĐỒ
Biểu đồ 3.1:

Phân bố tuổi của nhóm nghiên cứu ......................................... 28

Biểu đồ 3.2:

Phân bố theo giới tính ở nhóm BN nghiên cứu....................... 29

Biểu đồ 3.3:

Nguyên nhân xơ gan ở nhóm nghiên cứu ............................... 29

Biểu đồ 3.4:

Tiền sử xuất huyết tiêu hóa ..................................................... 30

Biểu đồ 3.5.

Tỷ lệ thiếu máu ở bệnh nhân xơ gan ....................................... 32

Biểu đồ 3.6.

Sự thay đổi Albumin, PT%, Bilirubin theo thang điểm Child-Pugh .. 33

Biểu đồ 3.7.

Phân loại Child - Pugh ............................................................ 33

Biểu đồ 3.8.

Tình trạng xuất huyết qua nội soi dạ dày thực quản ............... 34

Biểu đồ 3.9.

Kích thước TMTQ................................................................... 34

Biểu đồ 3.10. Dấu hiệu đỏ trên búi giãn tĩnh mạch thực quản ...................... 35
Biểu đồ 3.11. Tỷ lệ giãn TMPV trên bệnh nhân xơ gan theo phân loại Sarin ..... 36
Biểu đồ 3.12. Phân độ giãn TMPV theo Soehendra ...................................... 36
Biểu đồ 3.13. Mức độ giãn tĩnh mạch thực quản đi kèm............................... 37


1

ĐẶT VẤN ĐỀ

Xơ gan là bệnh hay gặp trên thế giới và tại Việt Nam. Bệnh xơ gan diễn
biến kéo dài ảnh hưởng lớn đến sinh hoạt và lao động của bệnh nhân. Nguyên
nhân chính gây xơ gan hàng đầu là virus viêm gan B, C và rượu.
Những năm gần đây, xơ gan có xu hướng gia tăng do tình trạng nhiễm
virus viêm gan B, C và việc sử dụng đồ uống có cồn tăng lên cùng với mức

sống. Trên thế giới có gần 2 tỷ người nhiễm virus viêm gan B, trong số đó có
khoảng 350 triệu người mắc viêm gan B, chiếm 5% dân số thế giới. Tỷ lệ
người Việt Nam mang HBsAg từ 10-25% trong quần thể dân cư.Biểu hiện
lâm sàng của bệnh xơ gan rất đa dạng phụ thuộc vào nguyên nhân gây bệnh,
các giai đoạn tiến triển của bệnh và mức độ tổn thương gan. Trong các đợt
tiến triển của bệnh, có thể xuất hiện các biến chứng nguy hiểm dẫn đến tử
vong như: hôn mê gan, xuất huyết tiêu hóa, ung thư hóa. Theo tài liệu tổ chức
y tế thế giới năm 1978, tỷ lệ tử vong của xơ gan dao động từ 10-20/100.000
dân. Ở Mỹ, tỷ lệ tử vong do xơ gan và các biến chứng của nó cũng có xu
hướng tăng hơn các bệnh khác vào khoảng 14,8/100.000 dân. Ở Nhật Bản, tỷ
lệ này là 13,6/100.000 dân [1] [2].
Xuất huyết tiêu hóa một mặt dẫn đến tử vong do mất máu, mặt khác lại
là yếu tố thuật lợi gây hôn mê gan và kết thúc là tử vong. Nguyên nhân của
xuất huyết tiêu hóa chủ yếu là do vỡ búi giãn tĩnh mạch thực quản hoặc dạ
dày. Để đánh giá nguy cơ chảy máu ở bệnh nhân xơ gan, nội soi thực quản dạ
dày được tiến hành thường quy để xác định được số lượng búi giãn tĩnh mạch,
kích thước và mức độ búi giãn tĩnh mạch [1] [3] [4] [5].


2

Ở Việt Nam từ những năm 80, nội soi ống mềm đã được sử dụng nhiều
trong chẩn đoán, và điều trị ở những bệnh nhân chảy máu đường tiêu hóa trên.
Thủ thuật điều trị nội soi còn giúp can thiệp các bệnh nhân chảy máu do giãn vỡ
tĩnh mạch thực quản, dạ dày, hạn chế được tỉ lệ tử vong [5] [6] [7] [8] [9] [10].
Một số nghiên cứu trên thế giới và Việt Nam cho thấy tỉ lệ vỡ tĩnh mạch
thực quản ở bệnh nhân xơ gan khá cao, từ 30 – 88 %. Tuy nhiên, các nghiên
cứu về giãn tĩnh mạch phình vị dạ dày ở Việt Nam còn chưa nhiều. Tần suất
giãn tĩnh mạch dạ dày dao động rất nhiều trong các nghiên cứu. Điều đặc biệt
là mặc dù có tỷ lệ mắc và tỷ lệ xuất huyết không cao như giãn tĩnh mạch thực

quản, nhưng giãn tĩnh mạch dạ dày lại có tỷ lệ tử vong cao hơn, mức độ kiểm
soát phức tạp, tỷ lệ chảy máu tái phát cao (38%- 89%) [11] [12]. Một số nguy
cơ của chảy máu búi giãn tĩnh mạch dạ dày đã được xác định: “vị trí giãn tại
phình vị, giai đoạn mất bù của xơ gan, dấu hiệu đỏ và kích thước của búi
giãn” là yếu tố quan trọng để xác định nguy cơ chảy máu [13] [14].
Bởi vậy chúng tôi tiến hành nghiên cứu này với mục tiêu sau:
1. Nghiên cứu các đặc điểm lâm sàng, cận lâm sàng bệnh nhân xơ gan
tại khoa Tiêu hoá từ 2014 – 2015.
2. Nghiên cứu tỷ lệ giãn tĩnh mạch thực quản, dạ dày và xuất huyết tiêu
hóa do vỡ búi giãn thực quản dạ dày ở bệnh nhân xơ gan.


3

CHƯƠNG 1: TỔNG QUAN TÀI LIỆU

1.1. Xơ gan
Xơ gan là hậu quả của rất nhiều tổn thương mạn tính ở gan do nhiều
nguyên nhân gây ra, dẫn tới hủy hoại tế bào gan tăng sinh tổ chức xơ, tăng
sinh hạt tái tạo từ những tế bào gan lành và do đó làm đảo lộn hoàn toàn cấu
trúc của gan: các tế bào gan không còn mối liên hệ bình thường với mạng lưới
mạch máu và đường mật nên gan không đảm bảo được chức năng bình
thường của nó. Đây là tổn thương không hồi phục.
1.1.1. Đại thể
Bình thường, gan là một cơ quan lớn nhất của cơ thể, nặng từ 1,2–1,6 kg,
nằm ở hạ sườn phải, dưới cơ hoành. Trong xơ gan, trọng lượng gan thay đổi,
gan có thể to ra hoặc teo nhỏ chỉ nặng khoảng 500g, mật độ gan trở nên chắc,
màu sắc thay đổi từ hồng nhạt đến vàng nhạt. Mặt gan mất tính chất nhẵn
bóng, trở nên lần sần hoặc mấp mô do có những cục nhỏ (module) [15].
Tùy thuộc vào kích thước các cục mà có 3 loại xơ gan khác nhau về đại thể:

-

Xơ gan cục nhỏ (micronodular): Mật độ của các cục rất dày, kích thước

rất đều nhau và phân bố đồng đều trong các phân thùy, khả năng tái tạo và
tăng sinh từ các tế bào gan lành rất kém. Nguyên nhân chính gây xơ gan cục
nhỏ là rượu.
-

Xơ gan cục to (macronodular): Mật độ các cục thưa hơn, kích thước

các cục không đều nhau, giữa các cục còn có vùng gan lành do đó nhiều khả
năng tái tạo và tăng sinh hơn.
-

Loại hỗn hợp: gồm 2 loại trên đan xen nhau trong cùng phân thùy gan.


4

1.1.2. Mô bệnh học
-

Hoại tử tế bào gan tùy thuộc vào nguyên nhân mà hiện tượng hoại tử tế

bào gan xuất phát từ rìa khoảng cửa hay từ tĩnh mạch trung tâm tiểu thùy.
Hoại tử tế bào gan với những mức độ khác nhau [15]:
+ Nhẹ: hoại tử khu trú từng ổ nhỏ.
+ Vừa: hoại tử kiểu mối gặm.
+ Nặng: hoại tử dạng cầu nối do hoại tử lan rộng từ tĩnh mạch trung tâm

tiểu thùy này đến tĩnh mạch trung tâm tiểu thùy khác.
Hoại tử tế bào gan thường đi đôi với thoái hóa mỡ và nhiễm mật.
-

Xơ hóa: Tổ chức liên kết ở khoảng cửa tăng sinh và được thay thế bằng

các tổ chức xơ. Lúc đầu tổ chức xơ chỉ ở khoảng cửa, sau lan rộng dần và bóp
chẹt vào hệ thống mạch máu và đường mật trong khoảng cửa. Sau dần các tổ
chức xơ sẽ lan rộng vào trong các tiểu thùy làm đảo lộn cấu trúc của nhu mô
gan dẫn đến các tiểu thùy gan tân tạo không có tĩnh mạch trung tâm tiểu thùy.
-

Tái tạo hạt: Để bù lại, các tế bào gan lành sẽ sinh sản ra các tế bào

mới, tạo ra các khối nhỏ tế bào, xung quanh bị giới hạn bởi các dải xơ. Sự
phân bố của đường mật và mạch máu không còn bình thường đối với các tế
bào này nữa [15].
Tóm lại: những thay đổi mô bệnh học trong xơ gan làm cho tế bào gan
không còn đảm đương được chức năng của nó, sự dẫn lưu máu của hệ mạch
máu trong khoảng cửa bị cản trở và sự bài tiết mật ứ trệ, từ đó gây ra một loạt
các triệu chứng lâm sàng và cận lâm sàng.


5

1.2. Các triệu chứng của xơ gan
1.2.1. Triệu chứng lâm sàng
Bệnh cảnh của xơ gan rất đa dạng, phụ thuộc vào căn nguyên và giai
đoạn tiến triển của bệnh. Ở gian đoạn còn bù hầu như không có triệu chứng
hoặc các triệu chứng kín đáo, không rõ rệt [16]. Ở giai đoạn mất bù sẽ có 2

hội chứng sau:
-

Hội chứng suy tế bào gan
+ Rối loạn tiêu hóa: chán ăn, sợ mỡ, có hiện tượng táo bón hoặc ỉa lỏng
bất thường, đầy hơi, chướng bụng… khả năng làm việc giảm sút.
+ Phù nề: lúc đầu kín đáo ở 2 chi dưới, sau nặng dần có thể gây phù toàn
thân và lúc này thường kèm theo cổ chướng to.
+ Xuất huyết dưới da, niêm mạc: biểu hiện như chảy máu cam, chăn
răng, hoặc dưới da thành từng đốm. Ở giai đoạn nặng chảy máu ở các
đoạn nối cửa chủ (vỡ búi giãn tĩnh mạch thực quản - dạ dày).
+ Hiện tượng nổi các sao mạch ở cổ vai, lung các mô đầu chi, khi có
biểu hiện ở các đầu ngón tay người ta gọi là “hội chứng bàn tay son”.
+ Vàng da: thường nhẹ (trừ trường hợp xơ gan mật hoặc giai đoạn muộn
của xơ gan), các biểu hiện tăng lên ở các đợt tiến triển.
+ Các rối loạn chuyển hóa gluxit, protit, lipit và các rối loạn nội tiết khác
gây nên các triệu chứng: giảm glucoza máu, suy giảm sức khỏe và khả
năng lao động, giảm trí nhớ, chức năng sinh dục.
+ Ở giai đoạn muộn khi chức năng gan bị suy giảm nặng nề, các sản
phẩm trong máu tăng cao tạo ra các dẫn truyền thần kinh giả, bệnh nhân
rơi vào tình trạng giảm trí tuệ thần kinh hoặc hôn mê.


6

-

Hội chứng tăng áp lực tĩnh mạch cửa (TALTMC):
+ Cổ chướng: thường cổ chướng trung bình hoặc nhiều, dịch thấm. Trên
lâm sàng thấy bụng to bè hoặc sẽ về phía thấp dưới rốn, rốn mất nếp

nhăn có thể lồi lên, đôi khi thấy vết rạn da, gõ đục vùng thấp, dấu hiệu
sóng vỗ dương tính ... Đôi khi kèm theo tràn dịch màng phổi. Nếu cổ
chướng tái phát nhanh, ít đáp ứng với lợi tiểu thì còn do suy tế bào gan
nặng [17].
+ Tuần hoàn bàng hệ: kiểu cửa chủ, xuất hiện vùng rốn, nhìn rõ khi cho
bệnh nhân ngồi dậy.
+ Lách to: thường lách to độ 1 hoặc độ 2. Ít khi to quá rốn, lách to chia
làm 4 độ [18]:
 Quá bờ sườn 2cm.
 Quá bờ sườn 4cm.
 Ngang rốn.
 Quá rốn.
+ Giãn tĩnh mạch vòng nối cửa chủ: tuần hoàn bàng hệ, giãn tĩnh mạch
hậu môn gây trĩ, xuất huyết tiêu hóa do giãn vỡ tĩnh mạch thực quản - dạ
dày. Một số trường hợp chảy máu còn do tổn thương niêm mạc dày.

1.2.2. Các triệu chứng cận lâm sàng
1.2.2.1 Xét nghiệm cận lâm sàng
-

Xét nghiệm máu ngoại vi thường có thiếu máu, đặc trưng bởi giảm số

lượng hồng cầu và huyết sắc tố, số lượng tiểu cầu giảm [35].
-

Sinh hóa máu:


7

+ Bilirubin: bình thường Bilirubin máu < 18 µmol/l, trong đó Bilirubin
gián tiếp chiếm 2/3 và 1/3 là Bilirubin trực tiếp. Trong xơ gan Bilirubin
toàn phần tăng và tăng chủ yếu loại trực tiếp.
+ Albumin: bình thường từ 35-45 g/l. Trong xơ gan Albumin giảm nhiều
hay ít phụ thuộc mức độ tổn thương của tế bào gan. Albumin máu không
phải là xét nghiệm đặc hiệu đối với các bệnh gan mãn tính vì nó có thể
giảm do suy dinh dưỡng, do mất qua đường tiêu hóa (rối loạn hấp thu) và
đường tiểu (bệnh lí cầu thận).
+ Thời gian Prothrombin: quá trình đông máu là kết quả của một loạt các
phản ứng enzyme phức tạp, liên quan đến ít nhât 13 yếu tố đông máu mà
gan tổng hợp ra 11 yếu tố. Thời gian Prothrombin của Quick được sử
dụng khá phổ biến, khi thời gian Quick kéo dài tương ứng với tỉ lệ
Prothrombin giảm (Prothrombin bình thường trên 70% tương đương với
thời gian Quick từ 9-11 giây).
+ Aminotransferase: Gồm 2 loại Serum glutamic pyruvic transaminase
(SGPT) chủ yếu có ở gan và Serum glutamic oxaloaccetic transaminase
(SGOT) có nhiều ở gan, tim, cơ vân, tụy, xương thận, tế bào máu. Cả 2
có nồng độ bé hơn 37 và 40 UI/L. SGPT và SGOT tăng khi có sự hủy
hoại tế bào gan, tăng tính thấm tế bào gan làm cho 2 enzym này thoát
khỏi màng tế bào vào huyết tương.
- Một số enzyme khác: Glutamate dehydrogenase, isocitrate dehydrogennase,
lactate dehydrogenase, … [18]. Các enzyme này đều tăng khi có hủy hoại
tế bào gan nhưng kém nhạy và kém đặc hiệu hơn so với SGPT và SGOT
nên không được sử dụng rộng rãi.


8

1.2.2.2 Các thăm dò hình ảnh
 Siêu âm: là thăm dò hình ảnh được sử dụng rộng rãi nhất. Trong xơ gan,

có thể có những hình ảnh bất thường như:
-

Gan:
+ Kích thước thay đổi, to hoạc nhỏ hơn bình thường, đặc biệt phân thùy
đuôi thường hay phì đại.
+ Bờ gan: không đều hoặc mấp mô.
+ Gan tăng sang với đậm độ siêu âm đều hoặc không đều, có thể giảm
âm phía sau.

-

TMC: giãn to > 13 mm.

-

Lách to > 13 cm, tĩnh mạch lách giãn to > 10 mm. Tuy nhiên, giá trị

của siêu âm trong chẩn đoán xơ gan còn nhiều hạn chế do độ nhạy và độ đặc
hiệu không cao.
 Soi ổ bụng và sinh thiết gan:
-

Đây là xét nghiệm đặc hiệu nhất để chẩn đoán xơ gan, đặc biệt ở giai

đoạn xơ gan còn bù.
-

Hình ảnh nội soi và mô bệnh học.

1.3. Tiên lượng xơ gan
Xơ gan là một bệnh nặng, diễn biến bệnh kéo dài, có những đợt bệnh ổn
định và những đợt mất bù. Khi được điều trị đúng đắn có thể kéo dài thời kỳ
ổn định của bệnh. Tiên lượng bệnh phụ thuộc vào nhiều yếu tố và có nhiều
cách đánh giá mức độ nặng nhẹ của bệnh.
1.3.1. Chỉ số Child
Chỉ số đánh giá giai đoạn xơ gan theo Child được phân loại dựa trên 5
thông số [19]:


9

Bảng 1.1. Chỉ số Child
A

B

C

Bilirubin máu (μmol/L)

< 35

35 - 51

> 51

Albumin máu (g/L)

> 35

30 - 35

< 30

Tình trạng dinh dưỡng

Tốt

Khá

Kém

Cổ chướng

Không Kiểm soát được Khó kiểm soát

Biểu hiện bệnh lý não gan

Tỉnh

Nhẹ

Hôn mê

Đánh giá tiên lượng xơ gan:
- Child A: Chức năng gan còn tốt.
- Child B: Chức năng gan giảm nhẹ.
- Child C: Chức năng gan giảm nặng.
Tuy nhiên cách phân loại của Child cũng có những mặt hạn chế:

-

Không phân loại được bệnh nhân khi các thông số không cùng nằm
trong một nhóm bệnh A, B và C.

- Không tính đến yếu tố quan trọng trong tiên lượng bệnh như yếu tố
đông máu.
- Đánh giá dinh dưỡng mang tính chủ quan, phụ thuộc nhiều yếu tố không
chỉ phụ thuộc vào chức năng gan.


10

1.3.2. Chỉ số Child – Pugh
Năm 1973, Pugh RNH đã bổ sung thêm thông số về đông máu và cải
tiến chỉ số Child thành chỉ số Child – Pugh.
Bảng 1.2. Chỉ số Child – Pugh
Điểm

1

2

3

Bilirubin máu (μmol/L)

< 35

35 – 50

> 50

Albumin máu (g/L)

> 35

28 – 35

< 28

Tỉ lệ prothrombin (%)

> 54

44 – 54

< 44

Cổ chướng

Không

Ít

Nhiều

Ý thức

Tỉnh

Lơ mơ

Hôn mê

Cách phân loại dựa trên 5 thông số, được tính điểm từ 1 đến 3:
-

Child – Pugh A: Xơ gan nhẹ 5 – 6 điểm.

-

Child – Pugh B: Xơ gan trung bình 7 – 9 điểm.

-

Child – Pugh C: Xơ gan nặng 10 – 15 điểm.
Nhận xét chung: Đây là cách phân loại tương đối đơn giản, dễ áp dụng, các

thông số phản ánh chức năng chính của gan, không phụ thuộc vào triệu chứng
chủ quan. Được áp dụng rộng rãi trong nhiều công trình nghiên cứu [18].


11

1.4. Những tổn thương thực quản dạ dàyphát hiện qua nội soi dạ dày tá tràng
1.4.1. Các nghiên cứu trên thế giới và trong nước
Trên thế giới, xơ gan được RT Laennec, một nhà lâm sàng học nổi tiếng
của Pháp công bố lần đầu tiên vào năm 1819 [16]. Theo Laennec thì xơ gan là
bệnh mạn tính tiến triển với các dấu hiệu suy chức năng gan và tăng áp lực

tĩnh mạch cửa (TALTMC). Lúc này Laennec chưa thể mô tả các tổn thương
tại dạ dày thực quản ở những bệnh nhân xơ gan.
Cho đến những năm đầu thế kỷ XX, một số tác giả quan sát thấy có
những dấu hiệu bất thường ở thực quản, dạ dày của những bệnh nhân xơ gan.
Năm 1913, qua khám nghiệm tử thi, Stadlclman thấy có giãn tĩnh mạch dạ
dày. Đến năm 1930 trở đi, giãn tĩnh mạch vùng phình vị được phát hiện bằng
các phương pháp chụp X – quang. Vì vào thời điểm đấy chưa có kỹ thuật soi
dạ dày thực quản nên hạn chế nhiều đến việc mô tả tổn thương [25].
Với việc ra đời của các máy nội soi tiêu hoá và song song với sự phát
triển của nó, các tổn thương tại dạ dày - thực quản bắt đầu được mô tả và
nghiên cứu nhiều hơn. Các tác giả nhận thấy tổn thương rất phong phú. Năm
1945, Wangenteen cho rằng TALTMC có vai trò gây ra những trợt loét ở dạ
dày (érosions) [50]. Năm 1953, Rider và cộng sự đã mô tả những tổn thương
kiểu ban đỏ ở vùng hang vị, những tổn thương này sau đấy được Schmid và
Henning năm 1970 và Testard đã xác nhận tương ứng với hiện tượng phình
giãn mạch (ectasie). Năm 1957, Palmer và cộng sự ghi nhận các tổn thương
kiểu viêm trợt dạ dày trên bệnh nhân xơ gan [51].
Đến năm 1968, giãn tĩnh mạch vùng hang vị mới được mô tả.
Năm 1980, Mc.Cormick và cộng sự mô tả các tổn thương niêm mạc dạ
dày ở bênh nhân xơ gan [21].


12

Tại Việt Nam, đã có các công trình nghiên cứu về giãn tĩnh mạch thực
quản (TMTQ) và các phương pháp nội soi điều trị cấp cứu chảy máu [22],
điều trị tiêm xơ hay thắt tĩnh mạch thực quản loại bỏ búi giãn [23] [24],
nghiên cứu về hình ảnh nội soi và mô bệnh học niêm mạc dạ dày trên bệnh
nhân xơ gan của Đặng Thị Kim Oanh (2002) [25]. Các nghiên cứu này đều
nhận thấy nguy cơ tử vong cao do vỡ búi giãn nếu XHTH tái phát sớm, các

phương pháp điều trị loại bỏ búi giãn có tác dụng phòng ngừa XHTH tái phát
[23]. Đến thời điểm hiện tại, chưa có nhiều các nghiên cứu về hình ảnh nội soi
giãn tĩnh mạch phình vị ở bệnh nhân xơ gan với tỷ lệ tử vong cao do XHTH,
khi mà hiện nay, xơ gan vẫn là một trong số những bệnh mãn tính gây tử
vong hàng đầu tại Việt Nam.
1.4.2. Giải phẫu và sinh lý bệnh các tổn thương
1.4.2.1 Giải phẫu tĩnh mạch cửa và tĩnh mạch vùng dạ dày thực quản
- Tĩnh mạch cửa:
Tĩnh mạch cửa (TMC) còn gọi là tĩnh mạch gánh vì 2 đầu của TMC có 2
mạng mao mạch. TMC dài 6 – 8 cm, có đường kính 1,2 cm. TMC được tạo ra
do hội tụ của 3 tĩnh mạch (TM) nhỏ hơn là : TM mạc treo tràng trên, TM mạc
treo tràng dưới và TM lách, TMC nhận máu đổ về ống tiêu hóa phần nằm
trong bụng, của lách, tụy và túi mật sau đó TMC đổ máu về gan. Tại cuống
gan, TMC chia làm 2 nhánh: nhánh gan trái và nhánh gan phải. Trong gan:
các nhánh TM gan trái và phải tiếp tục phân thành những nhánh nhỏ hơn, các
nhánh này tiếp tục phân nhỏ dần thành TM tiểu thùy rồi chia nhỏ đến xoan
gan tạo thành các mạng mao mạch xoang. Tiếp theo là sự hội lưu của các mao
mạch xoang tại TM trung tâm tiểu thùy, rồi hợp nhất thành các nhánh TM
trên gan, tiếp tục tập trung thành TM trên gan và đổ về tim phải [26].


13

- Hệ TM vùng dạ dày – thực quản:
Butler (1951) đã phân hệ thống TM thực quản thành 3 nhóm chính: các
TM trong thực quản, các TM ngoài thực quản và các TM vệ tinh của thần
kinh phế vị. Các TM trong nằm ở bên trong thành của thực quản tạo nên đám
rối dưới vị. Các TM trong nằm ở bên trong thành thực quản tạo nên đám rối
dưới niêm mạc và dưới biểu mô, chúng trải dài suốt chiều dài thực quản.
Nhánh nằm dưới niêm mạc gọi là nhánh xuyên vì nó chạy xuyên đến lớp cơ

thực quản để nối với các nhánh TM ngoài. Trong lòng các TM xuyên có hệ
thống van nên máu chỉ đi theo một chiều [27].
Sự liên hợp của các TM xuyên sẽ tạo ra các hệ TM ngoài. Các TM
ngoài tập trung thành đám rối xung quanh phần trên thực quản rồi đổ về TM
lớn hơn.
Bằng các phương pháp X – quang, hình thái học, đúc khuôn, mô bệnh
học để nghiên cứu sâu hơn đoạn dưới thực quản người ta đã bổ sung thêm
những quan niệm mới về tuần hoàn TM của phần dưới thực quản và phần trên
dạ dày. Tại vùng này, tuần hoàn của hệ TM trong chia ra làm 4 vùng:
+ Vùng dạ dày: dài 2 – 3 cm, giới hạn phía trên là chỗ nối giữa dạ dày –
thực quản. Nó được tạo bởi các TM vòng quanh chỗ nối dạ dày – thực quản,
nằm trong lớp đệm và lớp dưới niêm mạc, chạy dài đến các vùng khác dạ dày.
Ở phần trên của dạ dày, các TM này phân chia nhiều nhánh nhỏ và dài, giữa
các nhánh TM này có nhiều chỗ nối. Các TM ở đoạn dưới dạ dày chủ yếu
nằm dưới niêm mạc hội lưu thành các TM lớn hơn đổ về TM vành vị. Một
nhánh trước của TM vành vị nhận máu trở về của nhiều nhánh nhỏ ở mặt
trước 1/3 dưới thực quản, nhanh này trước kia gọi là TM tâm vị.
+ Vùng “hang dậu” (palisade): từ chỗ nối dạ dày – thực quản kéo dài
lên trên 2 – 3 cm, có vai trò hợp nhất hệ TMC và hệ TM đơn. Trong vùng này


14

các TM khá đồng dạng, chạy song song nhau như những cọc hang dậu. Tuần
hoàn TM của 2 đám rối hoàn toàn độc lập, chúng chủ yếu nằm trong lớp đệm.
+ Vùng xuyên: tiếp theo vùng dậu kéo dài lên 2 – 3 cm. Các TM vùng
này không đều nhau. Khi TM ở vùng hang dậu chạy sang đến vùng xuyên sẽ
mất tính đồng dạng và tạo ra một mạng TM không đều. Từ nơi hội tụ của các
TM vùng hang dậu, các TM đi lên trên đổi hướng bằng cách tạo ra các vòng
xoắn trông giống như những khóa son. Vì vậy, chúng còn được gọi là TM

khóa son. TM khóa son là vùng trung tâm để liên kết hai tuần hoàn TM ở
trong và ngoài thực quản.
+ Vùng thân: tiếp nối với vùng xuyên và kéo dài 8 – 10 cm. Gồm 3 – 4
thân TM chạy dọc trong lớp dưới niêm mạc. Có nhiều chỗ nối các thân TM
chạy dọc này. Càng ở xa thân, các TM càng nhỏ và dài.
Sức cản tuần hoàn ở vùng hang dậu là cao nhất, nó đóng vai trò phân
chia giữa hệ cửa và hệ TM đơn và có khả năng chịu đựng những thay đổi sinh
lý ở phần thấp thực quản. Vùng xuyên đảm bảo chức năng giữa 2 hệ TM
trong và ngoài nhờ có vai trò các TM xuyên và TM khóa son.
Bình thường các TM của thực quản chỉ làm chức năng đưa máu từ hệ
động mạch sau khi nuôi dưỡng vùng thực quản đổ về TM đơn trở về tim phải.
Chúng có kích thước nhỏ nên quan sát nội soi chỉ thấy hệ mạch nhỏ chạy theo
thực quản, không nổi gồ lên trên niêm mạc.
1.4.2.2 Giải phẫu và sinh lý bệnh của các búi giãn tĩnh mạch
-

Sự hình thành các búi giãn TM:
Trong xơ gan, áp lực TMC tăng làm xuất hiện các vòng bàng hệ giúp

cho máu từ TMC chảy sang TM của vòng tuần hoàn do đó làm giảm bớt gánh
nặng cho hệ cửa. Có 4 loại vòng nối được tạo ra:


15

+ Vòng nối thực quản (vòng nối trên) do TM vị trái thuộc hệ cửa nối với
TMTQ là nhánh của TM đơn thuộc hệ TM chủ. Đây là vòng nối đáng quan
tâm nhất vì nó là nơi hình thành các búi giãn TM thực quản - dạ dày.
+ Vòng nối trực tràng (vòng nối dưới) do TM trực tràng trên là nhánh
của TM mạc treo tràng dưới thuộc hệ cửa nối với nhánh trực tràng giữa và

dưới là nhánh của TM chậu thuộc hệ chủ.
+ Vòng nối quanh rốn (vòng nối trước) do TM dây chằng tròn thuộc hệ
cửa nối TM thượng vị trên, TM thượng vị dưới và TM ngực thuộc hệ chủ.
+ Vòng nối qua phúc mạc (vòng nối sau) nối các TM ruột với TM chủ dưới.
Trong các vòng nối trên, vòng nối bàng hệ thực quản - dạ dày rất đáng
lưu tâm vì nó là nơi các búi giãn TM thực quản. Tần suất các búi giãn TM
thực quản dao động rất nhiều (30 – 88 %). Các TM này rất dễ giãn vỡ gây
biến chứng XHTH làm bệnh nhân tử vong. Tuy nhiên người ta cũng thấy các
TM trực tràng có thể giãn ở vòng nối dưới gây búi trĩ, song thực tế trĩ không
phải hoàn toàn do TALTMC và chảy máu búi trĩ thường nhẹ hơn so với chảy
máu ở TM thực quản - dạ dày.
Khi áp lực TMC tăng, máu từ hệ cửa sẽ về hệ chủ thông qua các vòng
nối TM thực quản - dạ dày. Do vậy, cung lượng máu tại các vòng nối này sẽ
tăng lên. Để thích nghi cho sự vận chuyển máu quá mức này, các TM của
vòng nối biến dạng trở nên giãn to, dài, ngoằn ngoèo, do đó nổi hẳn lên trên
niêm mạc và phát hiện được qua nội soi. Có thể chia các búi giãn vùng thực
quản - dạ dày làm thành 4 nhóm:
+ Búi giãn vùng phình vị chiếm 40% bệnh nhân theo nghiên cứu của
Vianna A. (1987) [28]. Các TM dạ dày ngắn là nguồn chủ yếu đưa máu đổ về
búi giãn phình vị.


16

+ Búi giãn vùng dạ dày và vùng hang dậu: vùng dạ dày có nhiều TM
giãn ngoằn ngoèo, phân bố theo chiều dài và tập hợp thành từng nhóm dưới
niêm mạc. Những TM này nằm ngay dưới chỗ nối thực quản - dạ dày. Những
búi giãn dưới tâm vị luôn đi kèm theo những búi giãn vùng hang dậu chạy dọc
từ trên xuống.
+ Búi giãn ở vùng xuyên và vùng thân: khi tăng áp lực TMC hoạt động

của các TM xuyên không còn đáp ứng kịp nữa nên dòng máu từ hệ TM ngoài
phụt ngược trở về hệ TM trong thông qua các TM xuyên, do đó có dòng chảy
2 chiều bên trong các TM xuyên, đặc biệt ở vùng thấp thực quản. Điều này lí
giải nguy cơ vỡ búi giãn rất cao ở vùng này.
+ Búi giãn cạnh thực quản: các TM ngoài thực quản giãn to ngoằn
ngoèo, quan sát thấy ở 1/3 bệnh nhân xơ gan. Các búi giãn này chạy dài dọc
theo 1/3 dưới thực quản, đi qua vùng tâm vị xuống phần trên dạ dày và nối hệ
cửa với hệ TM đơn. Trong lồng ngực có nhiều chỗ hội lưu giữa hệ cửa và hệ
đơn. Trong ổ bụng, các búi giãn cạnh thực quản sẽ đổ vào TM vành vị do đó
TM vành vị cũng bị giãn và biến dạng. Ở một số bệnh nhân xơ gan mặc dù có
TALTMC nhưng không có búi giãn trong thực quản có lẽ là do phát triền quá
nhiều búi giãn ngoài thực quản. Các búi giãn này phần nào giảm bớt gánh
nặng cho hệ cửa.
1.4.3. Các tổn thương thực quản qua nội soidạ dày tá tràng


Phân loại: có nhiều cách phân loại khác nhau tùy theo từng tác giả:
-

Baker chia làm 4 mức độ:
+ ĐỘ 0: không thấy búi giãn.
+ ĐỘ I: có một hoặc nhiều búi giãn kích thước < 4 mm, dài < 4 cm.
+ ĐỘ II: búi giãn lớn hơn, dài từ 4 - 10 cm.
+ ĐỘ III: nhiều búi giãn phức tạp dài trên 10 cm.