Nghiên cứu đặc điểm giải phẫu bệnh và khảo sát một số yếu tố tiên lượng sarcom cơ vân ở trẻ em

1

PHỤ LỤC
Phân chia vị trí u nguyên phát, theo EPSSG (2005) có sửa đổi
1. Đầu và cổ
* Hốc mắt
* Cạnh màng não
- Tai giữa/ Khoang mũi và các xoang cạnh mũi/ Hầu mũi
- Hốc dưới xương thái dương
- Các u vùng hốc mắt có ăn mòn xương
* Không cạnh màng não
- Da đầu/ vùng mang tai/ cằm/ cổ
- Khoang miệng/ hầu miệng/ hầu họng/ thanh quản
- Tuyến giáp và cận giáp.
2. Vùng tiết niệu- sinh dục
* Bàng quang/ Tuyến tiền liệt
* Không phải bàng quang/ tuyến tiền liệt
- Âm đạo/ âm hộ/ tử cung
- Phần phụ tinh hoàn
3. Chi và thân mình
* Chi
- Chi trên: Bàn tay/ cẳng tay/ cánh tay/ vai
- Chi dưới: Bàn chân/ cẳng chân/ đùi/ mông
* Thân mình
- Các cơ thân mình: ngực/ bụng/ mạng sườn/ cạnh cột sống/ vùng
chậu...
- Tầng sinh môn (giữa hậu môn và bìu ở nam/ môi âm hộ và hậu
môn ở nữ)
4. Bụng
- Trong ổ bụng: đường mật/ tụy/ ruột/ gan (rất hiếm)/ các vị trí không
đặc hiệu khác trong ổ bụng

2

- Sau phúc mạc
5. Vị trí khác (trung thất, phổi...)

ĐẶT VẤN ĐỀ
Sarcom cơ vân (Rhabdomyosarcoma - RMS) là loại ung thư mô mềm
hay gặp nhất ở trẻ em và là nguyên nhân của 4 - 8% tất cả các bệnh lý ác tính
ở trẻ dưới 15 tuổi [1]. Trong số các u ác tính ở trẻ em hay gặp nhất, sarcom cơ
vân đứng thứ năm sau u hệ thần kinh trung ương, u lympho, u nguyên bào
thần kinh và u nguyên bào thận [2]. Ở Mỹ hàng năm có khoảng 350 ca mới
mắc với tỷ lệ 4,5/ 1.000.000 trẻ dưới 15 tuổi, trong đó khoảng 50% các trường
hợp được phát hiện ở giai đoạn 10 năm đầu đời [3],[4]. Hiếm khi sarcom cơ
vân xuất hiện ở người lớn [5].
Sarcom cơ vân là loại u ác tính phát sinh từ những tế bào trung mô phôi
có tiềm năng phát triển thành cơ vân. Vị trí u thường xuất hiện ở vùng đầu-cổ,
đường sinh dục - tiết niệu, sau phúc mạc và tứ chi. Tuy nhiên, cũng có thể gặp
u ở các vị trí khác nhau trên cơ thể [6]. Dựa vào đặc điểm mô học, sarcom cơ
vân có 3 loại chính trong đó loại đa hình thái chủ yếu gặp ở người lớn. Ở trẻ
em, sarcom cơ vân phôi (embryonal RMS) với các biến thể chùm nho, tế bào
hình thoi khá phổ biến, tiếp đó là sarcom cơ vân nang (hốc) (alveolar RMS)
[7]. Phân biệt 2 loại này khá quan trọng vì sarcom cơ vân nang thường có tiên
lượng xấu, dễ di căn xa. Bên cạnh việc dựa vào hình thái mô bệnh học trên các
tiêu bản nhuộm Hematoxylin Eosin (HE) thường quy, chẩn đoán và phân loại
sarcom cơ vân nên kết hợp với một số phương pháp khác như nhuộm hóa mô
miễn dịch (HMMD), Periodic acid Shiff (PAS), reticulin hay phân tích gen.

3

Ngày nay, với những tiến bộ vượt bậc của y học hiện đại, phần lớn các
ung thư trẻ em đã được hiểu biết rõ hơn từ đó có khả năng phát hiện sớm,
chẩn đoán chính xác, điều trị hiệu quả và cải thiện chất lượng cuộc sống cho
trẻ. Trên thế giới đã có nhiều trung tâm chuyên nghiên cứu về ung thư ở trẻ
em và riêng đối với sarcom cơ vân, các chuyên gia hàng đầu trong lĩnh vực
điều trị loại ung thư này đã thành lập nên Liên nhóm nghiên cứu sarcoma cơ
vân (Intergroup Rhabdomyosarcoma Study - IRS), trải qua các giai đoạn
nghiên cứu IRS I-V (1972-2003). Kết quả đạt được theo như một nghiên cứu
về sarcom cơ vân của Mỹ so sánh giữa năm 1975 và 2005 cho thấy tỷ lệ sống
sau 5 năm tăng đáng kể, từ 53% đến 65% ở trẻ dưới 15 tuổi và từ 30% đến
47% ở độ tuổi thiếu niên 15 dến 19 tuổi [8].
Tại Việt Nam hiện nay chưa có thống kê đầy đủ về tỷ lệ trẻ em được
chẩn đoán sarcoma cơ vân đồng thời chưa có công trình nghiên cứu nào đi sâu
vào nghiên cứu đặc điểm giải phẫu bệnh loại u này. Chẩn đoán sarcom cơ vân
dựa trên hình thái mô bệnh học khá phức tạp, đặc biệt xác định các loại phôi
hay nang giúp cho tiên lượng thường gặp khó khăn. Bên cạnh đó, việc áp
dụng kỹ thuật nhuộm hóa mô miễn dịch trong chẩn đoán chỉ mới được áp
dụng ở một số labo hiện đại ở nước ta.
Với mong muốn góp phần đem lại những hiểu biết rõ hơn về sarcom cơ
vân ở trẻ em, chúng tôi thực hiện đề tài “Nghiên cứu đặc điểm giải phẫu
bệnh và khảo sát một số yếu tố tiên lượng sarcom cơ vân ở trẻ em” nhằm 2
mục tiêu:
1. Nghiên cứu đặc điểm giải phẫu bệnh sarcom cơ vân trẻ em.
2. Khảo sát một số yếu tố tiên lượng của sarcom cơ vân trẻ em.


4

Chương 1
TỔNG QUAN TÀI LIỆU
1.1. Dịch tễ học
Sarcom cơ vân (Rhabdomyosarcoma - RMS) là loại ung thư mô mềm hay
gặp nhất ở trẻ em và là nguyên nhân của 4 - 8% tất cả các bệnh lý ác tính ở trẻ
dưới 15 tuổi [1],[9]. Trong số các u ác tính ở trẻ em hay gặp nhất, sarcom cơ vân
đứng thứ năm sau u hệ thần kinh trung ương, u lympho, u nguyên bào thần kinh
và u nguyên bào thận (biểu đồ 1.1)[2]. Chỉ tính riêng trong nhóm sarcom mô
mềm ở trẻ em, tỷ lệ sarcom cơ vân đã chiếm tới hơn 50% các trường hợp
[6],[10]. Hàng năm ở Mỹ có khoảng 350 ca mới mắc được chẩn đoán loại ung
thư này. Tỷ lệ mới mắc ước tính 4,5/1.000.000 trẻ dưới 15 tuổi, trong đó khoảng
50% các trường hợp được phát hiện ở giai đoạn 10 năm đầu đời [3],[4],[8],[11].
Số lượng các ca mới mắc hầu như ít thay đổi qua vài thập kỷ gần đây.
Hầu hết các trường hợp sarcom cơ vân được chẩn đoán ở trẻ nhỏ và thiếu
niên, với hơn 50% gặp ở trẻ dưới 10 tuổi [6]. Hiếm gặp u này ở người trên 45
tuổi [1]. Tỷ lệ nam tăng nhẹ so với nữ [4],[12].

Nguồn: Pizzo P và cộng sự (1997) [2]


5

Biểu đồ 1.1. Các u ác tính hay gặp nhất ở trẻ em
(*) CNSTTheo
(CentralTổ
nervous
tumors):
hệ thần
kinh trung
ương; Lymphoma:

u lympho;
Neuroblastoma:
chứcsystem
Y tế
thế ugiới
(2002),
sarcom
cơ vân được
chia
thành 3 u
nguyên bào thần kinh; Wilm’s tumor (nephroblastoma): u nguyên bào thận; RMS (rhabdomyosarcoma): sarcom cơ vân.

nhóm có đặc điểm dịch tễ khác nhau [13]:
- Sarcom cơ vân phôi gặp phổ biến nhất [11]. Chỉ tính riêng sarcom cơ
vân phôi (mà không có những đặc trưng phân biệt khác như típ chùm nho, típ
tế bào hình thoi) chiếm xấp xỉ 49% trong số tất cả sarcom cơ vân. Hàng năm
ở Mỹ có khoảng 3/1.000.000 trẻ dưới 15 tuổi mắc bệnh. Trẻ dưới 10 tuổi
chiếm tỷ lệ cao trong đó 46% gặp ở trẻ dưới 5 tuổi. Tuổi trung bình của các
bệnh nhân trong nghiên cứu IRS-I và IRS-II là 7,2 tuổi [14]. Chỉ 17% xảy ra
ở tuổi thiếu niên, người lớn trên 40 tuổi rất hiếm gặp. Tỷ lệ nam tăng nhẹ so
với nữ (1,2:1). Ở Mỹ, 70% sarcom cơ vân xuất hiện ở người da trắng không
phải Tây Ban Nha/ Bồ Đào Nha, 14% ở người Mỹ gốc Phi, 10% ở người Tây
Ban Nha/ Bồ Đào Nha và 4,5% ở người Châu Á [15].
- Sarcom cơ vân nang có thể gặp ở mọi lứa tuổi nhưng thường xuất hiện
nhiều hơn ở tuổi thiếu niên và người trẻ tuổi. Rất hiếm thấy ngay sau sinh
[16]. Theo Hiệp hội Ung thư trẻ em Quốc tế (SIOP) và Liên nhóm nghiên cứu
sarcom cơ vân (IRS), tuổi trung bình là 6,8- 9,0 [17]. Loại này ít gặp hơn loại
phôi (chiếm 21% theo IRS, 19% theo SIOP). Tỷ lệ nam: nữ gần như nhau.
Không thấy có mối liên quan về địa lý và chủng tộc.
- Sarcom cơ vân đa hình hầu hết chỉ xảy ra ở người lớn, tuổi trung bình

30-50 và hay gặp ở nam [18].
Ở Việt Nam hiện nay chưa có những thống kê đầy đủ về tình hình mắc
sarcom cơ vân ở trẻ em. Các thống kê phần lớn chỉ dừng lại ở tình hình mắc
sarcom mô mềm hay tình hình ung thư trẻ em nói chung: Bùi Thị Mỹ Hạnh
(2008) nghiên cứu mô bệnh học, độ mô học và tỷ lệ tái phát, sống thêm của


6

các sarcom mô mềm ngoại vi tại bệnh viện K [19]; Nguyễn Công Khanh
(1996) nghiên cứu bệnh ung thư vào điều trị tại Viện Nhi trong 5 năm 19911995 [20]. Tuy nhiên cũng có một vài thống kê tập trung vào sarcom cơ vân
trẻ em nhưng số lượng bệnh nhân ít và chưa áp dụng HMMD. Tác giả Bùi
Mạnh Tuấn (1996, 2000) nghiên cứu các u phôi ác tính ở trẻ em [21],[22];
hay của Trần Thu Hà (2004) đi sâu nghiên cứu về đặc điểm lâm sàng của
sarcom cơ vân [23]. Cho đến thời điểm hiện tại, chưa có nghiên cứu nào tập
trung đi sâu vào nghiên cứu đặc điểm mô bệnh học, hóa mô miễn dịch và các
yếu tố tiên lượng sarcom cơ vân ở trẻ em.
1.2. Nguyên nhân
1.2.1. Yếu tố di truyền
Cho đến nay nguyên nhân sarcom cơ vân ở trẻ em vẫn chưa được biết đến
mặc dù các yếu tố di truyền cũng có được đề cập đến bởi một số rất ít trường
hợp bệnh xảy ra ở anh chị em ruột, hay sự xuất hiện của u sau sinh, và sự kết
hợp với các loại u khác trên cùng một cá thể [1].
Nhiều nhà nghiên cứu đang tìm nguyên nhân bằng cách gây biến đổi
ADN của những tế bào bình thường thành tế bào ung thư. Kết quả là người ta
thấy có sự kết hợp của loại sarcom này với tình trạng đột biến gen p53 và hội
chứng Li-Fraumeni. Đây là một hội chứng ung thư mang tính chất gia đình,
bộc lộ sự di truyền trội một đột biến dòng tế bào gốc của gen p53. Hội chứng
này đặc trưng bởi một tỉ lệ cao của sarcom xương hay mô mềm (gồm cả
sarcom cơ vân), bệnh bạch cầu, u não hoặc tuyến thượng thận và ung thư vú

thời kỳ tiền mãn kinh của người mẹ. Ngoài ra, sarcom cơ vân cũng xảy ra
nhiều hơn ở những bệnh nhân có Bệnh xơ thần kinh típ I và ở bệnh nhân có
hội chứng Beckwith-Wiedemann, một hội chứng tăng trưởng quá mức ở bào
thai (lưỡi to, phì đại nội tạng và thoát vị rốn) [10].


7

1.2.2. Yếu tố môi trường
Không giống như nhiều loại ung thư ở người lớn, ở trẻ em vấn đề ung thư
nói chung cũng như sarcom cơ vân thường ít có yếu tố liên quan đến lối sống
của trẻ hay các yếu tố nguy cơ từ môi trường bên ngoài.
Tuy nhiên, một số nghiên cứu đã cho thấy sự phơi nhiễm của cha mẹ
trước và trong quá trình mang thai có thể liên quan đến nguy cơ mắc sarcom
cơ vân ở trẻ nhỏ. Theo một nghiên cứu tại Mỹ báo cáo năm 1993 và được ghi
nhận bởi Nghiên cứu sarcom cơ vân liên nhóm lần thứ ba (IRS-III): việc sử
dụng marijuana (cần sa) của người mẹ trong thời gian trước sinh con làm tăng
nguy cơ mắc bệnh ở đứa trẻ sinh ra gấp 3 lần, còn nếu dùng cocain thì nguy
cơ này tăng gấp 5 lần. Người bố sử dụng marijuana, cocain hay bất kỳ thứ
thuốc tiêu khiển nào thì cũng làm tăng nguy cơ mắc sarcom cơ vân ở con lên
gấp đôi [12]. Ngoài ra, tia X cũng là một yếu tố nguy cơ của căn bệnh này nếu
người mẹ bị phơi nhiễm trong thời gian mang thai.
1.3. Phôi thai học
Sarcom cơ vân hình thành do sự biệt hóa cơ vân theo một hướng khác
thường. Những hiểu biết sâu sắc về sự phát triển của cơ vân sẽ giúp ích cho
việc xác định các tế bào nguồn sinh ra loại sarcom này [24].
Trong thời kỳ phôi, từ các tế bào trung bì sinh ra các tế bào tạo cơ
(myogenic cells) là những tế bào sẽ biệt hóa để tạo ra các sợi cơ vân dưới sự
kiểm soát của các yếu tố sao chép tạo cơ như PAX3 và PAX7 (Sơ đồ 1.1).
Tuy nhiên, một số tế bào trong những tế bào tạo cơ ấy mất khả năng biệt hóa

đến cùng trong thời kỳ phôi mà thay vào đó lại tạo ra quá mức các “tế bào vệ
tinh” một nhân và bị giữ lại dưới lá đáy của các sợi cơ trưởng thành. Những
tế bào vệ tinh là những tế bào hoạt động như yếu tố tiền tạo cơ giúp cho sự
duy trì và lớn lên của cơ sau sinh. Khi bị hoạt hóa bởi tổn thương cơ, các tế


8

bào này sẽ tăng sinh, cuối cùng biệt hóa và ngăn cản hình thành các sợi cơ
nhiều nhân thông qua quá trình sắp xếp lại một cách thường xuyên và liên tục
bởi các yếu tố thường xuyên tạo cơ (myogenic regulatory facters - MRFs).
Các nhà khoa học qua nhiều thử nghiệm đã chứng minh rằng sarcom cơ
vân phôi có thể có nguồn gốc từ những tế bào nguồn sinh cơ (muscle
progenitor cells) nằm trong “bể” tế bào vệ tinh còn sarcom cơ vân nang phần
lớn là do có sự kết hợp gen PAX-FKHR gây bất hoạt gen PAX3/ PAX7.

Nguồn: Hettmer S, Wagers A.J (2010)[24]

Sơ đồ 1.1: Mô hình quá trình hình thành cơ vân.
1.4. Di truyền sinh học, phân tử
Những bất thường về di truyền sinh học, phân tử của sarcom cơ vân phôi
và sarcom cơ vân nang đã được nhiều nghiên cứu chứng minh là có sự khác
biệt khá rõ ràng.
Sarcom cơ vân nang đặc trưng bởi những bất thường về di truyền học tế
bào cho phép phân biệt với các loại sarcom cơ vân khác cũng như các u tế bào
tròn nhỏ khác. Khoảng 70% các trường hợp có sự chuyển đoạn giữa nhánh
dài NST số 2 và nhánh dài NST số 13, t(2;13)(q35;q14) liên quan đến sự kết
hợp gen PAX3 và gen FKHR. Ngoài ra, một số báo cáo lại thấy có hiện tượng
chuyển đoạn diễn ra ở NST số 1 và 13, t(1;13)(p36;q14) gây kết hợp gen
PAX7-FKHR. Hai chuyển đoạn này chưa từng được kết hợp với bất kỳ loại u

9

nào khác, do đó nó được coi là các dấu ấn đặc hiệu cho sarcom cơ vân nang
[25]. Tuy nhiên không phải tất cả các trường hợp sarcom cơ vân nang đều có
sự kết hợp gen này [26],[27],[28].
Sarcom cơ vân phôi được đặc trưng bởi mất đoạn dị hợp tử cho nhiều vị
trí liên kết gần nhau trên nhiễm sắc thể (NST) 11p15.5 [29]. Mất đoạn dị hợp
tử này có thể gây hậu quả trong hoạt động của gen ức chế khối u hoặc những
gen như gen tyrosine hydroxylase ở người, hay GOK. Những bất thường của
cánh ngắn NST 11 cũng được tìm thấy trong một số các u tế bào nhỏ ở trẻ em
kể cả u Wilms’ [30]. Ngoài ra một số trường hợp trisomy 8 (3 NST số 8) được
tìm thấy trong sarcom cơ vân phôi [31].
Không có thông tin cần thiết về bất thường di truyền tế bào ở sarcom cơ
vân phôi tế bào hình thoi. Đối với dạng chùm nho, rất ít thông tin mặc dù
Plazzo và cộng sự thông báo mất cánh ngắn NST 1 và 3 NST 13 và 18 [32].
1.5. Đặc điểm lâm sàng, cận lâm sàng
1.5.1. Đặc điểm lâm sàng
Sarcom cơ vân có thể xuất phát từ bất kỳ vị trí nào trên cơ thể, tuy
nhiên chúng thường xảy ra ở 3 vùng: đầu và cổ, đường tiết niệu - sinh dục
(SD) và tứ chi [1],[4].

Nguồn: Gearhart J.P và cộng sự (2010) [4]

Biểu đồ 1.2. Phân bố vị trí sarcom cơ vân


10

Triệu chứng lâm sàng của sarcom cơ vân tùy thuộc vào vị trí khối u:
- U quanh mắt có thể làm mắt lồi ra hoặc trẻ có biểu hiện lác mắt. U ở
tai hoặc các xoang mũi có thể gây đau tai, đau đầu, hoặc tắc xoang mũi.
- Nếu u xuất hiện ở thân mình, tứ chi hoặc vùng háng (bao gồm cả tinh
hoàn), dấu hiệu đầu tiên thường thấy khối hoặc sưng phồng. Đôi khi có thể
gây đau, đỏ hay những vấn đề khác.
- U ở bàng quang hoặc tuyến tiền liệt có thể dẫn tới đái máu, trong khi
nếu u ở âm đạo lại gây chảy máu âm đạo. Dù u ở đâu u đều có thể phát triển
lớn đến mức làm cho bệnh nhân đau hoặc khó đi tiểu và đi lại.
- U trong ổ bụng hoặc khung chậu có thể gây nôn, đau bụng, hoặc táo
bón. Hiếm khi u phát triển trong đường mật nhưng nếu có sẽ dễ gây hội
chứng tắc mật với biểu hiện vàng mắt, vàng da.
- Ngoài ra, một số triệu chứng khác ít gặp hơn nhưng liên quan đến tiến
triển ác tính của sarcom cơ vân như đau xương, ho kéo dài, yếu hoặc gầy sút cân.
Đã có nhiều nghiên cứu cho thấy có mối liên quan ý nghĩa giữa vị trí xuất
hiện khối u tiên phát với một số dưới nhóm của sarcom cơ vân:
- Sarcom cơ vân phôi thường xuất hiện ở vùng đầu - cổ (47%) và
đường tiết niệu - sinh dục (28%). Tại vùng đầu - cổ, u có thể phát triển quanh
mắt, mí mắt, hầu miệng, mang tai, ống tai và tai giữa, xoang bướm, hầu mũi,
khoang mũi và xoang cạnh mũi, lưỡi và cằm… Các u đường tiết niệu - sinh
dục hay gặp là bàng quang, tuyến tiền liệt, mô mềm quanh tinh hoàn…[11].
Ngoài 2 vị trí thường gặp trên, sarcom cơ vân phôi còn có thể gặp ở
đường mật, sau phúc mạc, khung chậu, đáy chậu và ổ bụng… Rất ít các


11

trường hợp loại này thấy ở mô mềm vùng thân mình, tứ chi. Dưới nhóm dạng
chùm nho thường ở vị trí các khoang tự nhiên: bàng quang, âm đạo, tai, hầu,
túi mật… Biến thể tế bào hình thoi hay xảy ra ở phần phụ tinh hoàn, các vị trí

khác đều có thể gặp nhưng với tỷ lệ ít hơn [7].
- Sarcom cơ vân nang hay gặp ở vùng chân tay với tỷ lệ 39% [33].
Các vị trí khác có thể là quanh cột sống, vùng đáy chậu và các xoang mũi.
- Sarcom cơ vân đa hình thường xảy ra ở sâu trong mô mềm chi dưới
nhưng cũng gặp ở nhiều nơi khác trong cơ thể [18].
1.5.2. Đặc điểm cận lâm sàng
Các triệu chứng lâm sàng chỉ mang tính chất gợi ý. Để chẩn đoán sarcom
cơ vân cần thực hiện một số xét nghiệm cận lâm sàng bao gồm chẩn đoán
hình ảnh, sinh thiết và/ hoặc một số xét nghiệm khác.
1.5.2.1. Chẩn đoán hình ảnh
* Siêu âm: là phương tiện dễ dàng sử dụng đặc biệt với u nằm ở vùng
khung chậu (như ở tuyến tiền liệt hay bàng quang). Với những khối u trong
lồng ngực siêu âm khó đánh giá vì xương sườn làm gián đoạn sóng siêu âm.
* X quang: Đôi khi được dùng để tìm u, u di căn phổi nhưng không chỉ ra
chi tiết các cơ quan bên trong. Nói chung ít dùng ở các cơ sở đã có CT scan.
* Chụp cắt lớp vi tính (Computed tomography scan): Cho những hình ảnh
rõ ràng, chi tiết về khối u gồm độ lớn, sự xâm lấn tổ chức xung quanh, hạch
vùng cũng như phổi hoặc các vùng khác của cơ thể nơi u có thể đi đến.
* Chụp cộng hưởng từ (MRI): Cũng giống CT scan, chụp MRI đem lại
những hình ảnh chi tiết của mô mềm trong cơ thể, có thể thấy u và mô quanh
u. Phương pháp này đặc biệt hữu ích nếu u nằm trong một phần cơ thể như


12

đầu và cổ, tay hoặc chân, hay trong khung chậu. MRI có thể mô tả chính xác
sự xâm lấn của u, cho những hình ảnh chi tiết về cơ, mỡ và mô liên kết quanh
u, điều này rất quan trọng khi lên kế hoạch phẫu thuật và xạ trị. Ngoài ra MRI
rất có ý nghĩa với những u có khả năng di căn vào tủy sống hoặc não.
* Chụp phát proton (Positron emission tomography scan - PET scan): Ít

dùng rộng rãi nhưng giúp tìm ra những vùng nghi ngờ thấy trên các phương
pháp khác. Các tế bào u có thể hấp thu một số lượng lớn chất phóng xạ.
Không giống CT hay MRI, nó cung cấp thông tin hữu ích của toàn bộ cơ thể.
1.5.2.2. Sinh thiết (Biopsy)
Sinh thiết là phương pháp cần thiết để đem lại khẳng định về loại u vì các
kết quả chẩn đoán hình ảnh cũng chỉ mang tính chất gợi ý cho sarcom cơ vân.
Sinh thiết có thể được làm bằng nhiều cách, phụ thuộc vào vị trí u, tuổi bệnh
nhân, sự thành thạo chuyên môn và kinh nghiệm của bác sĩ lấy sinh thiết.
Mẫu sinh thiết sau đó được gửi làm xét nghiệm giải phẫu bệnh.
* Sinh thiết mở (surgical biopsy): Phẫu thuật lấy ra một mảnh nhỏ của u
hoặc toàn bộ khối u và/ hoặc hạch lympho nghi ngờ có u xâm nhập.
* Sinh thiết kim (Needle biopsies - NB): Vì lý do nào đó sinh thiết mở
không thể được thực hiện, sinh thiết xâm nhập tối thiểu dùng kim nhỏ có thể
được áp dụng. Có 2 loại sinh thiết kim
- Sinh thiết kim đoạn (core NB): Dùng kim lòng rỗng và mảnh chọc
vào u để lấy ra một đoạn mô. Nếu u ở nông, bác sĩ có thể đưa kim vào dễ
dàng nhưng nếu u nằm sâu trong cơ thể, cần thiết phải dùng các phương tiện
chẩn đoán hình ảnh như siêu âm, CT scan để định hướng đúng vị trí kim.
- Chọc hút bằng kim nhỏ (fine needle aspirated biopsy): thường dùng
để sàng lọc ung thư và chỉ áp dụng với các u có thể chạm tới và lấy được tế
bào dễ dàng.


13

* Chọc hút hoặc sinh thiết kim tủy xương: Không dùng để chẩn đoán
sarcom cơ vân, thường được dùng sau nhằm tìm sự di căn tủy xương.
* Chọc dò tủy sống: Ít dùng nhưng có thể làm đối với u ở đầu, gần hội lưu
não, mục đích là tìm tế bào ung thư trong dịch não tủy.
1.5.2.3. Các xét nghiệm khác

- Phân tích gen phát hiện bất thường NST.
- Các xét nghiệm máu ngoại vi, hóa sinh máu, nước tiểu… đánh giá
trước mổ và trước - trong điều trị hóa chất…
1.6. Phân loại mô bệnh học sarcom cơ vân
Lịch sử phân loại:
Năm 1946, Arthur Purdy Stout là người đầu tiên mô tả sarcom cơ vân là
một loại u riêng biệt [34].
Năm 1958, Horn và Enterline đã đưa ra hệ thống phân loại đầu tiên trên
cơ sở những đặc trưng về mô bệnh học và lâm sàng của loại u này [35]. Từ
những trường hợp hồi cứu lại được chẩn đoán là sarcom cơ vân phôi, nang và
chùm nho kết hợp với 39 trường hợp của họ để rồi đưa ra một hệ thống phân
loại mang tính chất kinh điển, gồm 4 nhóm: sarcom cơ vân phôi (embryonal
RMS), chùm nho (botryoid RMS), nang/ hốc (alveolar RMS) và đa hình
(pleomorphic RMS) [36],[37]. Hầu hết các bệnh nhân trong nghiên cứu đều tử
vong và vì thế các tác giả đã không thể xác định được bất kỳ sự khác biệt về
tiên lượng giữa 4 nhóm này. Phân loại này đã được Tổ chức Y tế Thế giới
(World Health Organization - WHO) chấp nhận từ năm 1969 [38] tuy đến nay
WHO (2002) chỉ chia 3 loại chính gồm: sarcom cơ vân phôi, sarcom cơ
vân nang/ hốc và sarcom cơ vân đa hình [13]. Liên nhóm nghiên cứu


14

sarcom cơ vân (IRS) đã từng ứng dụng phân loại này [39],[40],[41],[42] và
kết quả nghiên cứu IRS-I và IRS-II qua vài thập kỉ đã gợi ý ở những bệnh
nhân có u loại nang thì lâm sàng thường tiến triển nhanh hơn loại phôi [43].
Năm 1989, Hiệp hội Ung thư trẻ em quốc tế - International Society for
Pediatric Oncology (SIOP) gồm 30 nước Châu Âu đã xây dựng một hệ phân
loại nhấn mạnh mối liên quan giữa lâm sàng và sự biệt hóa tế bào ở các típ
của sarcom cơ vân có hay không có hình ảnh nang [17]. Trên cơ sở hồi cứu

lại 513 trường hợp sarcom cơ vân từ danh sách u của SIOP, họ nhận thấy hình
thái nang rõ ràng có mối liên quan với vấn đề tiên lượng bệnh. Những sarcom
cơ vân dạng chùm nho thưa tế bào và biệt hóa rõ dày đặc tế bào có tiên lượng
tốt hơn loại không phải chùm nho thưa tế bào, loại kém biệt hóa dày tế bào và
sarcom cơ vân nang.
Năm 1992, Viện nghiên cứu Quốc gia Mỹ (National Cancer Institute NCI) đã đưa ra một hệ phân loại “kinh điển” (conventional scheme). Phân
loại bắt đầu có sự kết hợp giữa mô học với tiên lượng bệnh [44].
Trải qua nhiều nghiên cứu IRS I-III, phân loại sarcom cơ vân đã có một
vài sửa đổi. Đó là sự tồn tại của loại sarcom không biệt hóa (undifferentiated
sarcoma) với hình thái tế bào nhỏ không giống bất kỳ loại sarcom nào nhưng
lại có đáp ứng với điều trị giống sarcom cơ vân. Hay một phát hiện mới về
dạng “đặc” (solid) trong nhóm sarcom cơ vân nang của Viện Nghiên cứu
Quốc gia Mĩ NCI, tiên lượng loại này cũng giống loại nang [7].
Từ năm 1987 đến 1991, IRS đã thực hiện một nghiên cứu so sánh các hệ
thống phân loại khác nhau của sarcom cơ vân nhằm đưa ra một phân loại phù
hợp nhất. Trên cơ sở hồi cứu lại 800 ca sarcom cơ vân, các phân loại trước đó
và tỷ lệ sống sót đối với tất cả các dưới nhóm với sự tham gia của 16 nhà giải


15

phẫu bệnh đến từ 6 quốc gia và nhiều nhóm nghiên cứu hợp tác lớn trên thế
giới (SIOP, NCI, IRS…), phân loại sarcom cơ vân quốc tế (International
Classification of Rhabdomyosarcoma - ICR) đã ra đời vào năm 1995 [7].
Phân loại này đã cho thấy mối liên quan mật thiết giữa các típ mô bệnh học
của sarcom cơ vân với các nhóm tiên lượng khác nhau. Trong phân loại này
không nhắc tới sarcom cơ vân đa hình (pleomorphic RMS) vì hình thái này
cực kỳ hiếm ở trẻ em. Tiên lượng nhóm này thường xấu [45].
Bảng 1.1. Phân loại sarcom cơ vân quốc tế - ICR (1995) [7]
Phân loại sarcom cơ vân quốc tế- ICR

Tiên lượng tốt
Sarcom cơ vân dạng chùm nho (Botryoid RMS)
Sarcom cơ vân tế bào hình thoi (Spindle cell RMS)
Tiên lượng trung bình
Sarcom cơ vân phôi, NOS (Embryonal RMS, NOS)
Tiên lượng xấu
Sarcom cơ vân nang (Alveolar RMS)
Sarcom không biệt hóa (Undifferentiated sarcoma)
RMS: Rhabdomyosarcoma; NOS: Not otherwise specified (không có đặc trưng khác)

1.7. Đặc điểm hình thái học của sarcom cơ vân
1.7.1. Đại thể
Có ít những đặc trưng về đại thể của sarcom cơ vân [1]. Cũng giống
các sarcom tiến triển nhanh khác, nó phản ánh mật độ đông đúc tế bào, thành
phần mô đệm collagen hay nhầy, sự xuất hiện của những thay đổi thứ phát
như chảy máu, hoại tử và loét.


16

Nói chung, những trường hợp u phát triển vào các khoang tự nhiên của
cơ thể như vùng hầu mũi, bàng quang… thì thường có bề mặt rõ, nhẵn, nhiều
thùy múi hoặc thấy rõ hình ảnh đa polyp với bề mặt trắng xám, trong như
thạch và sáng, cắt ngang qua có thể thấy rải rác ổ chảy máu hoặc dạng nang.
Những u nằm sâu có liên quan hoặc phát triển trong cấu trúc cơ (hầu
hết sarcom cơ vân ở chân tay) thường ranh giới không rõ và gần như luôn
xâm lấn vào tổ chức xung quanh. U chắc, dai hơn và có bề mặt lồi, trắng xám
đến nâu hồng, trơn nhẵn hoặc có hạt mịn. Chúng hiếm khi trở nên lớn, đường
kính trung bình lớn nhất 3-4cm. Chúng thường có ổ hoại tử và biến đổi nang.
1.7.2. Vi thể

1.7.2.1. Sarcom cơ vân phôi, không có đặc trưng khác (Embryonal RMS, NOS)
Sarcom cơ vân phôi khá giống với các giai đoạn khác nhau trong giai
đoạn phôi thai của cơ vân bình thường, nhưng hình thái đa dạng hơn nhiều, từ
những u kém biệt hóa rất khó chẩn đoán nếu không có sự hỗ trợ của HMMD
và HVĐT đến những u giống cơ giai đoạn thai.
Sarcom cơ vân phôi điển hình là loại u có số lượng tế bào trung bình,
thường thấy có cả những vùng mô đệm nhầy lỏng lẻo xen kẽ vùng đậm đặc tế
bào. Có thể thấy các ổ tế bào ken sát nhau đứng riêng biệt. Ở chỗ mật độ tế
bào thưa, các tế bào u thường tụ tập quanh các mạch máu nơi bị phân cách bởi
mô nền nhầy. Sợi reticulin có thể thấy rõ nhưng nằm rải rác, ít hơn hẳn so với
trong sarcom cơ vân nang.
Các tế bào u khá đa dạng gồm các tế bào nhân nhỏ, giàu chất nhiễm sắc
xen lẫn các tế bào hình thoi. Hạt nhân khó nhận thấy. Những vùng không biệt
hóa (có thể chiếm ưu thế trong tổ chức u) được hình thành bởi những tế bào
hình tròn hoặc hình thoi, nhân kiềm tính mạnh và bào tương khó thấy. Kích


17

cỡ và hình dạng nhân có thể hơi khác nhau, có một hoặc hai hạt nhân và tỉ lệ
nhân chia thường cao.
Nét đặc trưng lớn nhất của sarcom cơ vân phôi là sự có mặt của những
nguyên bào cơ vân. Đó là những tế bào lớn hình tròn hoặc bầu dục, bào tương
ưa toan bắt màu hồng do có chứa vật chất dạng sợi /dải hay hạt ưa toan ở gần
hoặc quanh nhân. Bên cạnh đó, nguyên bào cơ vân còn có hình “dải ruy băng”
(ribbon) hay hình “quai” (strap) với nhân kéo dài. Một số tế bào có bào tương
phát triển 2 hướng, tế bào hình “con nòng nọc” (tadpole) với nhân ở một phía
và chỉ có một hướng phát triển của bào tương. Có thể thấy các tế bào “mạng
nhện” (spider-web) với những hốc chứa glycogen ngăn cách nhau bởi những
sợi rất mảnh của bào tương, nhuộm Periodic acid - Schiff (PAS) dương tính.

Vân ngang có thể được tìm thấy trong bào tương tế bào u cho thấy hình
thái đặc trưng hơn của sự biệt hóa cơ vân, chúng thường được thấy ở những
vùng có nhiều thành phần tế bào hình thoi. Hiếm khi thấy vân ngang ở những
tế bào hình tròn, mà nếu có thì cũng bị che khuất bởi các tơ cơ sắp xếp đồng
tâm ở chu vi của nguyên bào cơ vân. Những nguyên bào cơ vân thoái hóa với
bào tương ưa toan đậm dạng hyalin và nhân tan nhưng không có vân ngang là
một đặc trưng hay gặp của loại u này [1]. Tuy nhiên, trong nghiên cứu Kahn
và cộng sự với 65 mẫu sarcom cơ vân, hình ảnh vân ngang thấy trên hiển vi
quang học chỉ chiếm 25- 30% các trường hợp [46]. Schmidt và cộng sự còn
phân biệt dạng nguyên thủy (<10% nguyên bào cơ vân), trung bình (10-50%
nguyên bào cơ vân) và biệt hóa rõ (>50% nguyên bào cơ vân) [47]. Phân biệt
hình ảnh vân ngang trong tế bào u với vân ngang với những tế bào cơ bình
thường còn tồn tại bởi sự sắp xếp ít điển hình hơn và thường chỉ thấy ở một
phần của tế bào u. Ngoài ra đôi khi khó phân biệt vân ngang với những thể
hạt trong tế bào và khi đó có thể đánh giá kỹ dưới vật kính dầu.


18

Một số trường hợp xuất hiện các tế bào đa hình thái (bất thục sản) là
những tế bào lớn có kích thước nhân lớn ít nhất gấp 3 lần nhân của các tế bào
u gần đó, nhân chia đa cực không điển hình. Mặc dù nhân đa hình thái nhưng
hạt nhân thường không rõ. Hình ảnh tế bào này có thể nằm rải rác thành các ổ
nhỏ hoặc lan tỏa. Những tế bào này được mô tả giống u Wilms’ (u nguyên
bào thận) bất thục sản. Sarcom cơ vân phôi có nổi bật hình ảnh tế bào đa hình
đôi khi rất khó phân biệt với sarcom cơ vân đa hình ở người lớn, trừ khi thấy
nhiều vân ngang trong các khối u trẻ em và xác định được những vùng
sarcom cơ vân phôi điển hình. Theo Kodet và cộng sự, chỉ khi các hình ảnh
đa hình thái tế bào hiện diện lan tỏa ở toàn bộ u thì mới có ảnh hưởng đến kết
quả điều trị bệnh [48].

Ngoài ra, đôi khi có thể thấy trong sarcom cơ vân phôi, bên cạnh những
nguyên bào cơ vân còn có những ổ dạng sụn non hoặc xương, hoặc cả hai loại
này. Các u loại này xảy ra ở bất kỳ tuổi hay vị trí nào nhưng dường như nó
hay gặp ở đường tiết niệu - sinh dục và sau phúc mạc. Daya và Scully đã thấy
sự biệt hóa sụn ở 45% trong số các trường hợp u cổ tử cung [49].
1.7.2.2. Sarcom cơ vân phôi, dạng chùm nho (Botryoid embryonal RMS)
Lớp biểu mô bề mặt u phải nguyên vẹn để đánh giá sự tập trung dưới
biểu mô của tế bào u. Các tế bào u tạo thành một lớp riêng biệt nhiều tế bào,
tập trung thành ổ, gần với biểu mô bề mặt. Tế bào u có thể khó nhận ra do khá
giống với tế bào mô đệm thông thường. Hình thái mô đệm khá đa dạng, phần
lớn gồm cấu trúc mô thưa tế bào và chứa nhầy, bên cạnh đó có vùng mô đệm
nhiều tế bào hơn. Sự xuất hiện của các tế bào u cũng đa dạng. Khoảng một
nửa các trường hợp tế bào u nhỏ và nguyên thủy, rất ít biệt hóa cơ, bào tương
hình sao (stellate). Một số khác tế bào u có thể lớn hơn, biệt hóa cơ rõ hơn và
thấy rõ nguyên bào cơ vân. Một vài trường hợp còn thấy hình ảnh thu nhỏ của
các bó cơ trưởng thành với các vân ngang và những đặc trưng của cơ bình
thường (hay gặp trong sarcom cơ vân ở mắt).


19

1.7.2.3. Sarcom cơ vân phôi, tế bào hình thoi (Spindle cell embryonal RMS)
Hình thái này được mô tả lần đầu tiên bởi Palmer và cộng sự năm 1981
[50]. Đến năm 1992, Cavazzana báo cáo 21 ca sarcom cơ vân phôi nổi bật
hình ảnh tế bào hình thoi dài, giống sợi cơ thời kỳ thai ở giai đoạn sau của
biệt hóa tế bào, hóa mô miễn dịch và hiển vi điện tử thấy rõ sự biệt hóa cơ vân
độ cao [51]. Sarcom cơ vân phôi tế bào hình thoi được tách ra khỏi sarcom cơ
vân phôi thông thường vì tiến triển lâm sàng thuận lợi hơn.
Các tế bào u loại này có xu hướng kéo dài hơn trên mô nền nghèo
collagen, nhân “hình điếu xì gà” (cigar - shape) và hạt nhân nổi bật. Có 2 dưới

nhóm của các u tế bào hình thoi: nghèo collagen và giàu collagen. Ở dạng
nghèo collagen, các tế bào có xu hướng sắp xếp vào các bó hoặc chùm gợi
hình ảnh của leiomyosarcoma. Từng tế bào ngăn cách nhau bởi rất ít hoặc
không có mô đệm. Đối với dạng giàu collagen, mật độ tế bào giảm bởi các sợi
collagen phân cách giữa các tế bào u. Xu hướng các tế bào tạo thành kiểu
“xoáy lốc” (storiform) hoặc vòng xoắn.
1.7.2.4. Sarcom cơ vân nang (Alveolar RMS)
Mô học của sarcom cơ vân nang có sự tập trung dày đặc các tế bào u
kém biệt hóa dạng ổ tế bào phôi ác tính. Nhân tế bào hình tròn hoặc bầu dục
với màng nhân rõ và nhẵn, bào tương hẹp không thấy rõ. Nhân có thể lớn hơn
nhân tế bào loại phôi, chất nhiễm sắc thô, hạt nhân nổi bật. Các tế bào u đa
dạng về kích thước và hình dạng nhưng nói chung thường hình tròn, bầu dục
hay hình “củ hành” (bulbous), nhìn kỹ có thể thấy có diềm bào tương ái toan
của sự biệt hóa cơ ở quanh nhân tế bào. Nhân chia thường thấy.
Hình ảnh đặc trưng của sarcom cơ vân nang là tế bào u được bao quanh
bởi vách xơ hyalin hóa gợi hình ảnh nang (alveolar), các tế bào ngoại vi của


20

không gian nang thường tạo thành một lớp lót mặt trong vách xơ, đôi khi dễ
nhầm với một loại ung thư biểu mô tuyến hay ung thư biểu mô nhú. Các tế
bào ở trung tâm nang ít kết dính, trôi nổi trong nang và có thể thoái hóa, hoại
tử [52]. Tuy nhiên, không phải lúc nào cũng thấy hình ảnh nang khi quan sát
u, chúng thường chỉ chiếm khoảng 1/10 tổn thương.
Biến thể dạng “đặc” (solid) của sarcom cơ vân nang thường không thấy rõ
hình ảnh nang, giống như những vùng tế bào tròn của loại phôi nhưng hình
ảnh tế bào đơn dạng hơn với rất ít hoặc không có xơ [53]. Những vùng tế bào
dày đặc này thấy nhiều hơn ở ngoại vi khối u và có lẽ cho thấy giai đoạn phát
triển mạnh mẽ nhất của tế bào. Chúng có mô đệm như bao khối u khác nhưng

các dải mô đệm này quây quanh những ổ tế bào u. Không chia thành ngăn rõ
ràng, cũng không có hình ảnh nang rõ rệt. Nhuộm reticulin cho thấy không có
mô đệm xen vào giữa các tế bào u. Về tế bào học của dạng đặc giống với
dạng điển hình nang bởi tế bào tròn, tỷ lệ nhân/ bào tương cao. Tuy nhiên,
Parham D và cộng sự cũng đưa ra nhận định không phải dễ dàng phân biệt
những ổ dạng đặc trong sarcom cơ vân nang với những vùng tập trung dày
đặc tế bào trong sarcom cơ vân phôi [15].
Sự có mặt của các nguyên bào cơ vân với bào tương có hạt ái toan hay
dạng sợi rất có ích cho chẩn đoán sarcom cơ vân nhưng ít thấy ở loại nang,
thường không quá 30% các trường hợp. Vân ngang nếu có thì hầu như chỉ có
thể thấy ở những tế bào u hình thoi.
Khác với loại phôi, tế bào khổng lồ nhiều nhân là một đặc trưng quan
trọng và nổi bật của sarcom cơ vân nang. Tế bào khổng lồ thường có nhiều
nhân ở ngoại vi trên nền bào tương ưa toan yếu hoặc nhợt nhạt. Những tế bào
này chưa từng được thấy có vân ngang đồng thời hình ảnh siêu cấu trúc không
thấy các tơ cơ [54].


21

Di căn tới hạch, phổi và các phủ tạng khác (tim, gan và nhất là ruột)
cũng là một sự khác biệt của sarcom cơ vân nang. Trường hợp di căn tủy
xương lan tỏa dễ chẩn đoán nhầm với bệnh bạch cầu.
1.7.2.5. Sarcom cơ vân đa hình (Pleomorphic RMS)
Sarcom cơ vân đa hình cần phân biệt với các sarcom cơ vân khác có
hình ảnh đa hình thái nhưng xuất hiện thành các ổ nhỏ và không lan tỏa.
Thêm vào đó, loại này thường có sự kết hợp của các tế bào lớn đa hình hoặc
tròn, nhân tăng sắc, nhân quái và bào tương ái toan đậm. Đây là hình ảnh đặc
trưng nhất gợi ý cho loại u này. Các tế bào mật độ thưa và định hướng lung
tung. Các nguyên bào cơ vân hình vợt hoặc hình nòng nọc cũng có như trong

sarcom cơ vân phôi nhưng khác ở chỗ tế bào lớn hơn nhiều và viền bào tương
bất thường hơn. Vân ngang hiếm thấy trong khi ở sarcom cơ vân phôi với ổ
bất thục sản lại thường thấy hình ảnh vân ngang này [55]. Những đặc trưng
khác gồm hiện tượng thực bào của tế bào u, tồn tại glycogen trong bào tương
và sự xâm nhập lympho bào.
1.7.2.6. Sarcom không biệt hóa (Undifferentiated Sarcoma)
U loại này nói chung lan tỏa, không có hình ảnh đặc trưng. U có thể thành
chùm hoặc giống u tế bào ngoại mạch. Các tế bào u thường ken sát nhau, tế
bào tròn, lớn hơn tế bào lympho và bào tương ít hoặc vừa. Nhân lớn, phồng
lên, chất nhiễm sắc mịn, phân tán, có một hoặc rất ít hạt nhân nổi bật [7].
Thực tế loại u này âm tính với hầu hết các dấu ấn thông thường. Chẩn đoán
mang tính chất loại trừ các loại u tế bào trung mô nguyên thủy.
1.8. Các kỹ thuật đặc biệt
1.8.1. Nhuộm hóa mô miễn dịch
Nhuộm hóa mô miễn dịch là phương pháp hiệu quả trong chẩn đoán xác
định và phân loại sarcom cơ vân. Nhiều dấu ấn HMMD đã từng được dùng


22

cho chẩn đoán sarcom cơ vân nhưng giá trị, độ nhạy và độ đặc hiệu có khác
nhau. Trong số đó, các kháng thể chống lại desmin (cho loại cơ có các sợi
filament trung bình), muscle-specific actin (HHF35) và myoglobin trước đây
đã từng được sử dụng hầu hết cho mục đích chẩn đoán.
Desmin là một dấu ấn có lẽ khá nhạy với những mô đông lạnh của sarcom
cơ vân nhưng lại kém nhạy hơn khi mẫu cố định formalin. Các sarcom cơ vân
có nổi bật các tế bào nguyên thủy có thể không nhuộm cho desmin và dấu ấn
này không có giá trị phân biệt với sarcom cơ trơn (leiomyosarcoma). Mặc dù
độ nhạy của desmin có thể tăng lên khi sử dụng kỹ thuật bộc lộ kháng nguyên
nhưng desmin cũng không phải dấu ấn đặc hiệu hoàn toàn. Nó có thể dương

tính với một số u không phải nguồn gốc cơ như u ngoại bì thần kinh nguyên
thủy (primitive neuroectodermal tumors - PNET), u nguyên bào thần kinh
(neuroblastoma), và u trung mô ác tính (malignant mesotheliomas) [56].
Tương tự với desmin, muscle-specific actin cũng là dấu ấn nhạy với
sarcom cơ vân nhưng không dùng để phân biệt được với sarcom cơ trơn.
Kháng nguyên này mặc dù kháng nhiều hơn với cố định formalin nhưng có
thể cũng âm tính ở sarcom cơ vân kém biệt hóa. Smooth muscle actin (SMA)
là một dấu ấn rất tốt với những u có biệt hóa cơ trơn nhưng vẫn có thể thấy ở
hơn 13% các trường hợp sarcom cơ vân [57]. Myoglobin đặc hiệu cho các u
cơ vân nhưng độ nhạy thấp. Kahn và cộng sự thấy myoglobin chỉ xuất hiện ở
30% các sarcom cơ vân phôi và 70% với sarcom cơ vân nang [46],[56].
Được phát hiện đầu tiên năm 1987 và 1989, MyoD1 và myogenin (myf3
và myf4 - myogenic factor) là hai dấu ấn rất có giá trị với độ nhạy và độ đặc
hiệu cao trong chẩn đoán sarcom cơ vân [58],[59],[60]. Chúng thường dương
tính cho nhân của tế bào u ở giai đoạn sớm của sự biệt hóa cơ vân.
Myogenin là một dấu ấn khá đặc hiệu cho sarcom cơ vân. Nhiều nghiên
cứu đã chứng minh nhuộm myogenin cho các khối u khác đều có kết quả âm


23

tính như sarcom Ewing, u nguyên bào thận, u nguyên bào thần kinh, u tế bào
tròn nhỏ sinh sợi, u dạng cơ vân, u mô bào xơ ác tính, u vỏ thần kinh ngoại vi
ác tính, u nguyên bào xơ cơ viêm, sarcom xơ cơ, leiomyoma, sarcom cơ trơn
và sarcom phần mềm dạng nang... [61],[62].
Đặc biệt dấu ấn myogenin rất có giá trị khi cần phân biệt sarcoma cơ vân
nang và sarcom cơ vân phôi. Đối với loại nang, myogenin thường dương tính
lan tỏa cho các tế bào u (75-100%) trong khi loại phôi, mức độ dương tính chỉ
dưới 25% u [59],[61].
MyoD1 mặc dù được phát hiện đầu tiên và giá trị chẩn đoán gần như

myogenin nhưng đôi khi có hiện tượng nhuộm bào tương nền không đặc hiệu
nên có thể gây ít khó khăn khi nhận định kết quả [61]. Dấu ấn này có độ nhạy
và độ đặc hiệu cao giúp phân biệt sarcom cơ vân đa hình với các sarcom mô
mềm đa hình ở người lớn khác [63].
1.8.2. Các phương pháp nhuộm khác
Các phương pháp nhuộm cổ điển như nhuộm PAS (có hay không
diastase), nhuộm ba màu Masson, phosphotungstic acid hematoxylin và sắthematoxylin hiện nay ít dùng cho chẩn đoán vì không đặc hiệu cho riêng tế
bào u và thường chỉ lên màu với các tế bào đã biệt hóa (nguyên bào cơ vân).
Tuy nhiên, nhuộm PAS có thể dùng để phân biệt các u tế bào nhỏ khác với
sarcom cơ vân vì hầu hết sarcom cơ vân thấy PAS dương tính cho glycogen
tồn tại dạng thể vùi trong bào tương của tế bào u [1].
Nhuộm reticulin cho thành phần xơ collagen có thể làm nổi bật hình
ảnh nang trong sarcom cơ vân nang, nhất là với dạng đặc thường khó chẩn
đoán. Reticulin không thấy hoặc rất ít xen vào mô đệm giữa các tế bào u nằm
trong nang cũng như với sarcom cơ vân không phải loại nang [1].


24

1.8.3. Hình ảnh siêu cấu trúc trên hiển vi điện tử
Siêu cấu trúc của sarcom cơ vân tuy cũng tương tự với mô cơ phôi ở các
giai đoạn phát triển khác nhau nhưng có sự mở rộng hơn nhiều trong tế bào u
[1]. Các tế bào u thay đổi từ những tế bào không biệt hóa nguyên thủy với rất
ít hạt cơ quan đến những tế bào biệt hóa cao có những đốt cơ phong phú
nhưng chưa hoàn chỉnh. Ở những tế bào biệt hóa thấp nhất bào tương có thể
chỉ gồm các dải tơ cơ mảnh (actin) song song hoặc phân tán, đường kính 6-8
nm và hình ảnh này ít đặc hiệu cho chẩn đoán sarcom cơ vân. Với mức độ
biệt hóa cao hơn, các tế bào u đặc trưng bởi các dải tơ cơ dày (myosin) khá rõ
có đường kính 12-15 nm, các ribosom gắn vào tạo nên phức hợp ribosommyosin. Sự trưởng thành hơn nữa của tế bào được đánh dấu bởi sự biến đổi
các tơ loại mỏng (actin) và loại dày (myosin) sắp xếp song song. Một số u có

các nguyên bào cơ vân biệt hóa cao độ còn thấy rõ các đốt cơ [64]. Các sợi cơ
thoái hóa có thế thấy xuất hiện của các thể tự thực bào [65].
1.9. Chẩn đoán phân biệt
Sarcom cơ vân cần phân biệt với các sarcom có hình ảnh tế bào hình tròn
và hình thoi kém biệt hóa, đặc biệt ở trẻ em và người trẻ tuổi.
Các u tế bào tròn nhỏ gồm có u nguyên bào thần kinh, PNET-Sarcom Ewing,
sarcom bao hoạt dịch, sarcom phần mềm dạng nang, u dạng cơ vân ác tính, u hắc
tố ác tính, u ngoại bì thần kinh hắc tố ở trẻ em và u lympho ác tính...
Sarcom cơ vân TB hình thoi giống với sarcom xơ cơ trẻ em, sarcom cơ
trơn, sarcom xơ, sarcom bao hoạt dịch, và u tế bào ngoại mạch. Hình thái bất
thục sản của sarcom cơ vân phôi gần giống u mô bào xơ đa hình ác tính. Đôi
khi cần phân biệt với hình ảnh biệt hóa cơ vân trong u Wilm’s đặc biệt khi
mẫu sinh thiết nhỏ chỉ thấy các tế bào cơ vân đang biệt hóa.


25

Ngoài ra, sarcom cơ vân biệt hóa rõ cần được phân biệt với u cơ vân hoặc
cơ vân tái tạo, còn loại chùm nho lại có thể rất giống một polyp xâm nhập
viêm với mô đệm không điển hình…
Trong chẩn đoán sarcom cơ vân cần phân biệt các típ mô bệnh học khác
nhau, đặc biệt là phân biệt sarcom cơ vân phôi với sarcom cơ vân nang vì hai
loại này có tiên lượng và điều trị gần như khác biệt. Có thể dựa vào các yếu tố
trong bảng 1.2 để phân biệt hai loại trên [66]. Sarcom cơ vân đa hình rất hiếm
thấy nhưng không phải không gặp ở trẻ em. Cần phân biệt loại này với các típ
mô bệnh học khác nhau của sarcom cơ vân và với sarcom đa hình thái khác
như u mô bào xơ đa hình ác tính. Dựa vào các hình ảnh đặc trưng của tế bào
cũng như nhuộm HMMD có thể giúp phân biệt loại này.
Bảng 1.2. Phân biệt sarcom cơ vân phôi và sarcom cơ vân nang
Sarcom cơ vân phôi

Sarcom cơ vân nang

65%

35%

Đầu - cổ, tiết niệu - SD

Chi - thân mình

0-5 tuổi

47%

21%

5-10 tuổi

26%

27%

10-15 tuổi

16%

26%

> 15 tuổi

11%

26%

Tiến triển

Khu trú

Di căn

Tiên lượng

Tốt, trung bình

Xấu

Tỷ lệ
Vị trí hay gặp
Tuổi

Chẩn đoán phân biệt yêu cầu cần đánh giá thông tin lâm sàng, tuổi bệnh
nhân và vị trí tổn thương; xem xét tỉ mỉ trên nhiều lát cắt để tìm ra những hình
ảnh đặc trưng và đánh giá HMMD với nhiều dấu ấn. Một số phương pháp