Nghiên cứu đặc điểm lâm sàng hình ảnh nội soi của bệnh nhân trào ngược dạ dày thực quản ở người cao tuổi

BỘ GIÁO DỤC VÀ ĐÀO TẠO
TRƯỜNG ĐẠI HỌC Y HÀ NỘI

VŨ THỊ KIM NGỌC

LUẬN VĂN THẠC SĨ Y HỌC

HÀ NỘI - 2014

BỘ Y TẾ


LỜI CẢM ƠN
Để hoàn thành luận văn này tôi luôn nhận được sự giúp đỡ của nhà trường,
bệnh viện, thầy cô, gia đình và bạn bè.
Tôi xin trân trọng cảm ơn:
- Ban giám hiệu, phòng đào tạo sau đại học, các phòng ban trường Đại học Y
Hà Nội đã tạo mọi điều kiện tốt nhất cho tôi trong quá trình học tập và nghiên cứu.
- Ban giám đốc, các khoa phòng Bệnh viện Lão khoa TW, Bệnh viện Bạch
Mai nơi tôi học tập.
- Với tất cả lòng yêu mến và sự biết ơn chân thành, sâu sắc tôi xin gửi lời
cảm ơn tới: PGS.TS Đỗ Thị Khánh Hỷ - người thầy đã hướng dẫn tôi tận tình,
chu đáo. Một tấm gương sáng về tinh thần học tập và làm việc, đã cho tôi tình
thầy trò, tình đồng nghiệp và dìu dắt tôi trên suốt chặng đường học tập, nghiên
cứu khoa học.
- GS.TS Ngô Quý Châu, trưởng bộ môn Nội trường Đại học Y Hà Nội.
Từ đáy lòng mình, tôi xin cảm ơn PGS.TS Nguyễn Thị Vân Hồng đã nhiệt tình
chỉ bảo, hướng dẫn và đưa ra nhiều ý kiến quý báu cho tôi trong suốt quá trình học
tập và nghiên cứu đề tài này.
Tôi xin bày tỏ lòng biết ơn sâu sắc tới toàn thể anh chị em bác sĩ, nhân viên
trong khoa Nội, phòng nội soi Bệnh viện Lão Khoa TW đã luôn tạo điều kiện

cho tôi trong suốt quá trình thực hiện nghiên cứu.
Xin trân trọng cảm ơn các nhà khoa học trong hội đồng chấm luận văn đã
đóng góp nhiều ý kiến quý báu giúp tôi hoàn thành tốt luận văn này.
Cuối cùng, tôi xin được gửi tới cha mẹ lòng biết ơn sâu sắc, người đã có
công sinh thành và dưỡng dục để tôi có được ngày hôm nay. Đặc biệt, cảm ơn
chồng tôi đã luôn ở bên tôi, chia sẻ cùng tôi những khó khăn, đã động viên khích
lệ tôi học tập và phấn đấu. Xin cảm ơn và chia sẻ niềm vui này tới các bạn bè,
đồng nghiệp thân yêu của tôi.
Hà Nội ngày 16 tháng 10 năm 2014
Vũ Thị Kim Ngọc


LỜI CAM ĐOAN
Tôi là Vũ Thị Kim Ngọc, cao học khóa 21 Trường Đại học Y Hà Nội,
chuyên ngành Nội khoa, xin cam đoan:
1. Đây là luận văn do bản thân tôi trực tiếp thực hiện dưới sự hướng dẫn
của Thầy PGS.TS. Đỗ Thị Khánh Hỷ.
2. Công trình này không trùng lặp với bất kỳ nghiên cứu nào khác đã
được công bố tại Việt Nam.
3. Các số liệu và thông tin trong nghiên cứu là hoàn toàn chính xác,
trung thực và khách quan, đã được xác nhận và chấp nhận của cơ sở
nơi nghiên cứu.
Tôi xin hoàn toàn chịu trách nhiệm trước pháp luật về những cam kết này.
Hà Nội,ngày 16 tháng 10 năm 2014
Người viết cam đoan

Vũ Thị Kim Ngọc


DANH MỤC CÁC CHỮ VIẾT TẮT

BN

Bệnh nhân

BTNDD – TQ

Bệnh trào ngược dạ dày - thực quản (GERD)

DD

Dạ dày

GERD-Q

Gastroesophageal reflux disease questionnaire

H/a

Hình ảnh

MT

Mạn tính

TB

Trung bình

TC

Tiêu chuẩn

TĐ

Tác động

TGMB

Thời gian mắc bệnh

TQ

Thực quản

TT

Tổn thương

TV

Thượng vị

YTNC

Yếu tố nguy cơ


MỤC LỤC
ĐẶT VẤN ĐỀ .................................................................................................. 1
CHƯƠNG 1: TỔNG QUAN TÀI LIỆU........................................................ 3

1.1. MỘT SỐ ĐẶC ĐIỂM VỀ CẤU TRÚC GIẢI PHẪU, MÔ HỌC VÀ
SINH LÝ CỦA THỰC QUẢN ............................................................. 3
1.1.1. Cấu trúc giải phẫu ............................................................................ 3
1.1.2. Cấu trúc mô học của thực quản ....................................................... 4
1.1.3. Sinh lý học ....................................................................................... 5
1.2. BỆNH TRÀO NGƯỢC DẠ DÀY - THỰC QUẢN VÀ ĐẶC ĐIỂM
BỆNH LÝ Ở NGƯỜI CAO TUỔI ....................................................... 7
1.2.1. Định nghĩa ....................................................................................... 7
1.2.2. Dịch tễ học bệnh trào ngược dạ dày - thực quản ở Việt Nam và thế giới.. 7
1.2.3. Bệnh sinh ......................................................................................... 9
1.2.4. Nguyên nhân .................................................................................. 10
1.2.5. Chẩn đoán BTNDD-TQ................................................................. 11
1.2.6. Các biến chứng của BTNDD-TQ .................................................. 26
1.2.7. Điều trị ........................................................................................... 28
1.3. TÌNH HÌNH NGHIÊN CỨU BỆNH TRÀO NGƯỢC DẠ DÀY – THỰC
QUẢN Ở NGƯỜI CAO TUỔI TRÊN THẾ GIỚI VÀ VIỆT NAM ...... 29
1.3.1 Trên thế giới.................................................................................... 29
1.3.2 Tại Việt Nam .................................................................................. 30
CHƯƠNG 2: ĐỐI TƯỢNG VÀ PHƯƠNG PHÁP NGHIÊN CỨU......... 31
2.1. ĐỐI TƯỢNG NGHIÊN CỨU .............................................................. 31
2.1.1. Tiêu chuẩn chọn bệnh nhân ........................................................... 31
2.1.2 Tiêu chuẩn loại trừ .......................................................................... 31
2.2. PHƯƠNG PHÁP NGHIÊN CỨU ........................................................ 32


2.2.1. Thiết kế nghiên cứu ....................................................................... 32
2.2.2.Cỡ mẫu ............................................................................................ 32
2.2.3. Các biến số nghiên cứu .................................................................. 32
2.2.4. Phân tích và xử lý số liệu............................................................... 36
CHƯƠNG 3: KẾT QUẢ NGHIÊN CỨU ................................................... 38

3.1. ĐẶC ĐIỂM LÂM SÀNG ...................................................................... 38
3.1.1. Đặc điểm về tuổi và giới ................................................................ 38
3.1.2. Phân bố theo thời gian mắc bệnh................................................... 39
3.1.3. Các yếu tố nguy cơ ........................................................................ 40
3.1.4. Đặc điểm lâm sàng......................................................................... 41
3.1.5 Bảng điểm GERD-Q ....................................................................... 42
3.2 HÌNH ẢNH NỘI SOI ............................................................................ 43
3.2.1 Hình ảnh tổn thương thực quản trên nội soi ................................... 43
3.2.2 Tổn thương dạ dày, tá tràng kèm theo ............................................ 43
3.3 BIẾN CHỨNG CỦA BỆNH TRÀO NGƯỢC DẠ DÀY – THỰC QUẢN .. 44
3.4 MỐI LIÊN QUAN GIỮA LÂM SÀNG VỚI TỔN THƯƠNG THỰC QUẢN..... 45
3.4.1 Mối liên quan giữa tổn thương thực quản với thời gian mắc bệnh 45
3.4.2 Mối liên quan giữa tuổi với tổn thương thực quản ......................... 46
3.4.3 Mối liên quan giữa các yếu tố nguy cơ với tổn thương thực quản . 46
3.4.4 Mối liên quan giữa triệu chứng lâm sàng với tổn thương thực quản . 48
3.5 MỐI LIÊN QUAN GIỮA BẢNG ĐIỂM GERD-Q VỚI TỔN THƯƠNG
THỰC QUẢN, TUỔI VÀ TRIỆU CHỨNG LÂM SÀNG .................. 49
3.5.1 Mối liên quan với điểm GERD-Q .................................................. 49
3.5.2 Mối liên quan với điểm tác động .................................................... 52
CHƯƠNG 4: BÀN LUẬN ............................................................................ 54
4.1 ĐẶC ĐIỂM LÂM SÀNG...................................................................... 54
4.1.1 Đặc điểm tuổi và giới ..................................................................... 54


4.1.2 Thời gian mắc bệnh ........................................................................ 56
4.1.3 Các yếu tố nguy cơ ......................................................................... 57
4.1.4 Triệu chứng lâm sàng ..................................................................... 58
4.2 HÌNH ẢNH NỘI SOI ............................................................................ 59
4.2.1 Hình ảnh tổn thương thực quản trên nội soi ................................... 59
4.2.2 Hình ảnh tổn thương dạ dày, tá tràng phối hợp .............................. 62

4.3 ĐỐI CHIẾU GIỮA LÂM SÀNG VỚI TỔN THƯƠNG THỰC QUẢN63
4.3.1 Đối chiếu giữa thời gian mắc bệnh với tổn thương thực quản ....... 63
4.3.2 Đối chiếu mối liên quan giữa tuổi với tổn thương thực quản ........ 64
4.4 ĐỐI CHIẾU BẢNG CÂU HỎI GERD-Q VỚI TỔN THƯƠNG THỰC
QUẢN ................................................................................................. 65
KẾT LUẬN .................................................................................................... 68
TÀI LIỆU THAM KHẢO
PHỤ LỤC


DANH MỤC BẢNG

Bảng 3.1.

Phân bố theo tuổi ........................................................................ 38

Bảng 3.2.

Đặc điểm lâm sàng ..................................................................... 41

Bảng 3.3.

Tần suất xuất hiện các triệu chứng tiêu hóa (N = 96) ................ 42

Bảng 3.4.

Bảng điểm GERD-Q................................................................... 42

Bảng 3.5.

Tổn thương dạ dày, tá tràng kèm theo (trên nội soi) .................. 43

Bảng 3.6.

Mối liên quan giữa thời gian mắc bệnh và tổn thương thực quản... 45

Bảng 3.7.

Mối liên quan giữa tuổi với tổn thương thực quản..................... 46

Bảng 3.8.

Mối liên quan giữa yếu tố nguy cơ với tổn thương thực quản ... 46

Bảng 3.9.

Mối liên quan giữa BMI với tổn thương thực quản ................... 47

Bảng 3.10.

Mối liên quan giữa triệu chứng lâm sàng với tổn thương thực quản 48

Bảng 3.11. Mối liên quan giữa điểm GERD-Q với tổn thương thực quản... 49
Bảng 3.12. Mối liên quan giữa tuổi với điểm GERD-Q ................................. 51
Bảng 3.13. Mối liên quan giữa điểm GERD-Q với triệu chứng tiêu hóa ..... 51
Bảng 3.14. Mối liên quan giữa tổn thương thực quản với điểm tác động .... 52
Bảng 3.15.

Mối liên quan giữa điểm tác động với biến chứng thực quản Barrett .... 52

Bảng 3.16. Mối liên quan giữa tuổi với điểm tác động .................................... 53
Bảng 3.17. Mối liên quan giữa điểm tác động với triệu chứng tiêu hóa ...... 53


DANH MỤC BIỂU ĐỒ
Biểu đồ 3.1. Phân bố theo giới ...................................................................... 39
Biểu đồ 3.2. Phân bố theo thời gian mắc bệnh.............................................. 39
Biểu đồ 3.3. Các yếu tố nguy cơ ................................................................... 40
Biểu đồ 3.4 Tổn thương thực quản theo phân loại Los-Angeles ................. 43
Biểu đồ 3.5 Biến chứng bệnh trào ngược dạ dày – thực quản ..................... 44
Biểu đồ 3.6.

Mối liên quan giữa thời gian mắc bệnh với tổn thương thực quản ..45


1

ĐẶT VẤN ĐỀ

Trào ngược dạ dày - thực quản (Gastroesophageal reflux disease:
GERD) chỉ sự trào ngược của các chất chứa trong dạ dày vào thực quản qua
lỗ tâm vị do sự thư giãn thoáng qua của cơ thắt dưới thực quản. Đây là hiện
tượng sinh lý, thường xảy ra ban đêm, đặc biệt là sau bữa ăn, tần suất thấp,
không gây ra triệu chứng gì và cũng không gây viêm thực quản. Trào ngược
trở thành bệnh lý khi đợt thư giãn của cơ thắt thực quản dưới kéo dài, thường
xuyên hơn gây nên những triệu chứng khó chịu và/hoặc những biến chứng [1].
Trào ngược dạ dày - thực quản gặp phổ biến ở các nước trên thế giới
đặc biệt là các nước phương Tây, tỷ lệ bệnh nhân TNDD-TQ chiếm 15 - 20%
số người đến nội soi [2]. Ở các nước Châu Á tỷ lệ mắc ít hơn (khoảng 6 %)
nhưng trong 10 năm trở lại đây, các nghiên cứu trong nước và Quốc tế cho

thấy TNDD-TQ đang có xu hướng tăng dần lên trong đó có cả Việt Nam.
Theo tác giả Lê Văn Dũng nghiên cứu tại khoa thăm dò chức năng
Bệnh viện Bạch Mai, tỷ lệ viêm thực quản do trào ngược là 7,8 % [3].
Hiện nay, bệnh trào ngược dạ dày - thực quản gặp ở mọi lứa tuổi, từ trẻ
em tới người già, mỗi nhóm tuổi đều có những đặc điểm riêng về lâm sàng,
hình ảnh nội soi, mô bệnh học. Đặc biệt, ở nhóm người cao tuổi, tuy các triệu
chứng lâm sàng xuất hiện không điển hình nhưng thường đi kèm với những biến
chứng nặng nề như loét, hẹp thực quản, thực quản Barrett, ung thư thực quản.
Trào ngược dạ dày - thực quản (GERD) là một rối loạn tiêu hóa phổ biến
ở người cao tuổi, gây ảnh hưởng rất nhiều đến chất lượng cuộc sống. Tỷ lệ
GERD ngày càng gia tăng trên toàn thế giới đi kèm với những biến chứng. Cần


2

tiếp cận, theo dõi sát và điều trị tích cực đặc biệt ở bệnh nhân người cao tuổi
nhằm làm giảm các triệu chứng cũng như ngăn ngừa các biến chứng nặng nề.
Ở Việt Nam chưa thấy có công trình nghiên cứu nào về bệnh trào
ngược dạ dày - thực quản ở người cao tuổi, chính vì vậy chúng tôi tiến hành
nghiên cứu này với 2 mục đích:
1.

Nhận xét đặc điểm lâm sàng, hình ảnh nội soi của bệnh trào ngược dạ
dày - thực quản ở người cao tuổi.

2.

Đối chiếu mức độ tổn thương thực quản theo phân loại Los –Angeles
với bảng GERD-Q ở người cao tuổi.

3

CHƯƠNG 1
TỔNG QUAN TÀI LIỆU
1.1. MỘT SỐ ĐẶC ĐIỂM VỀ CẤU TRÚC GIẢI PHẪU, MÔ HỌC VÀ
SINH LÝ CỦA THỰC QUẢN
1.1.1. Cấu trúc giải phẫu [4]
Thực quản là đoạn đầu ống tiêu hóa, đó là môt ống cơ dài 25 - 30 cm
chạy từ hầu (cách cung răng khoảng 15 cm) đến tâm vị, với giới hạn từ viền
trong cơ thắt thực quản trên đến viền trên của cơ thắt thực quản dưới.
Thực quản có 4 chỗ hẹp sinh lý tương ứng sụn nhẫn, quai động mạch
chủ, phế quản trái, cơ hoành.
Đường đi và liên quan của thực quản:
- Đoạn cổ: từ ngang sụn nhẫn đến bờ trên hõm ức, dài 5 - 6 cm.
Thực quản bắt đầu trên đường giữa nhưng hơi lệch sang trái khi tới lỗ
trên của ống ngực.
Phía trước có khí quản và dây thần kinh quặt ngược (khí quản chếch
sang phải còn thực quản chếch sang trái).
Cả ba thành phần khí quản, thực quản và dây thần kinh quặt ngược đều
được bọc chung trong bao tạng.
Phía sau là cân trước sống hay cân cổ sau.
Hai bên có thùy biên tuyến giáp và bó mạch, thần kinh cổ.
(gồm động mạch cảnh chung, tĩnh mạch cảnh trong va dây thần kinh X)
- Đoạn ngực: tiếp theo đoạn cổ và đi tới cơ hoành, dài 16 - 18 cm. Thực
quản đi từ trung thất trên sau đó ra trung thất sau, lúc đầu hơi chếch sang trái,
sau trở lại đường giữa ngang mức đốt sống ngực 5 rồi tiếp tục đi xuống dưới
ra trước và sang trái để tới lỗ hoành.

4

Liên quan phía trước với khí quản, phế quản trái, thực quản áp sát vào
mặt sau tâm nhĩ trái (khi tim to chèn ép thực quản gây khó nuốt).
Phía sau: có ống ngực, tĩnh mạch đơn lớn cùng các nhánh của nó, và
động mạch chủ ngực.
Hai bên thực quản tiếp giáp với phổi và màng phổi, dây X chạy dọc hai
bên thực quản nhưng xuống dưới thì dây X trái chạy ra phía trước còn dây X
phải lại chạy ra sau.
- Đoạn hoành: dài 1 - 1,5 cm, thực quản chui qua lỗ thực quản của cơ
hoành (nằm trước lỗ động mạch chủ), đoạn này thực quản được cột chặt vào
cơ hoành bởi các sợi cơ và mô liên kết tạo thành vòng đai quanh đoạn hoành
gọi là ống thực quản - hoành, cùng chui qua lỗ thực quản của cơ hoành còn có
dây X trái phía trước và dây X phải phía sau.
- Đoạn bụng: từ lỗ hoành đến lỗ tâm vị, dài 2 - 3 cm. Sau khi đi qua lỗ
thực quản của cơ hoành, thực quản nằm trong rãnh thực quản ở mặt sau thùy
trái gan.
Phía trước có mạc nối nhỏ, lấn vào mặt sau gan tạo thành rãnh thẳng
đứng (rãnh thực quản).
Phía sau: áp sát vào trụ trái cơ hoành và liên quan với động mạch chủ bụng.
Hai bên: Bờ trái dính vào dây chằng tam giác trái của gan, bờ phải dính
vào mạc nối nhỏ.
1.1.2. Cấu trúc mô học của thực quản [4], [5]
Lớp niêm mạc: Về mô học, trừ đoạn nằm trong khoang bụng, niêm mạc
thực quản thuộc loại biểu mô lát tầng, tế bào vẩy không sừng hóa trong đó có
nguyên bào hắc tố. Các tế bào dẹt tạo thành mặt nhẵn cho thức ăn đi qua dễ
dàng và những tế bào này thường xuyên bị bong ra. Biểu mô được đổi mới


5

nhờ sự phân bào của lớp đáy. Lớp tế bào đáy chiếm 10 - 15 % chiều dày niêm
mạc, các nhú mô liên kết cao khoảng 50 - 60 % chiều cao của lớp biểu mô.
Trong lớp đáy còn có thể nhận thấy các tế bào ưa bạc.
Ở vùng tiếp giáp thực quản và tâm vị dạ dày có sự chuyển tiếp đột ngột
từ biểu mô lát tầng sang biểu mô trụ đơn giống của tâm vị. Đường nối tiếp
không đều lồi lõm như răng cưa (gọi là đường Z).
Lớp cơ niêm cũng khác nhau theo từng vùng, thông thường ở phần trên
là các búi cơ riêng rẽ, phân bố không đều hơn là một lớp cơ liên tục.
Lớp dưới niêm mạc có các tuyến chất nhầy và tổ chức bạch huyết nằm
trong mô liên kết lỏng lẻo (điều này giải thích tại sao ung thư thực quản ở lớp
dưới niêm mạc phát triển sớm và nhanh). Các tuyến sắp xếp theo từng dãy
dọc chạy song song với thực quản. Các tuyến có dạng túi, ống tiết nhầy và
hình thành các tiểu thùy. Từ 2 đến 5 tiểu thùy thì đổ vào một ống dẫn chung
có lớp biểu mô trụ và chui qua lớp cơ niêm vào trong lòng thực quản. Số
lượng và cách phân bố các tuyến rất khác nhau. Tổ chức bạch huyết ở lớp
dưới niêm mạc tập trung xung quanh các ống dẫn của tuyến, bình thường
không có bạch cầu đa nhân, có một ít tương bào và tế bào lympho.
Lớp cơ: bao gồm cơ vòng và cơ dọc, ở phần trên là cơ vân, phần giữa
chuyển dần sang cơ trơn, phía dưới cả hai lớp đều hoàn toàn là cơ trơn.
Lớp vỏ bọc: Phần thực quản trên cơ hoành được bao bọc bên ngoài bởi
mô liên kết thưa tạo thành cân có tác dụng giữ thực quản tại chỗ và liên kết
với các tổ chức lân cận, còn phần dưới cơ hoành có lớp vỏ, thanh mạc giống
như ở dạ dày (mỏng, có trung biểu mô phủ ngoài).
1.1.3. Sinh lý học
Hai chức năng chính của thực quản là vận chuyển thức ăn từ miệng đến
dạ dày và ngăn dòng chảy ngược của các chất chứa trong dạ dày, ruột. Chức
năng vận chuyển được hoàn thành bởi các nhu động, dòng chảy ngược được

6

ngăn lại bởi hai cơ thắt của thực quản vẫn đóng giữa các lần nuốt. Sự đóng
mở tâm vị cũng phụ thuộc vào hai cơ thắt, van Gubaroff và góc Hiss [6], [7].
- Cơ thắt thực quản trên có một co cơ ổn định trong lúc nghỉ. Bằng cách
đo áp lực người ta thấy vùng này có áp lực cao nhất. Vùng này dài 2 - 4 cm,
tương ứng từ cơ bám sụn hầu đến cơ khít hầu dưới. Khi bắt đầu nuốt, cơ thắt
trên giãn ra hoàn toàn trong vòng 0,2 giây, thời gian áp lực giảm xuống bằng
áp lực trong lồng ngực hoặc áp lực trong lòng thực quản khoảng 1 giây. Sự
giảm áp lực khi nuốt cùng với sự co bóp của hầu làm cho thức ăn dễ đi qua.
Cơ thắt thực quản trên còn có tác dụng đề phòng trào ngược thực quản - hầu
bằng phản xạ co lại khi dạ dày căng.
- Nhu động thực quản: nuốt tạo ra nhu động thực quản thông qua trung
tâm nuốt của hành não. Sau đó là một loạt các co bóp từ hầu qua thân thực
quản rồi xuống cơ thắt dưới thực quản. Có một sự phối hợp chặt chẽ giữa
vùng hạ hầu, sụn nhẫn, cơ thắt trên và cơ vân của thực quản thông qua cung
phản xạ của trung tâm nuốt. Động tác nuốt kích thích dây X tạo nên một loạt
các nhu động ở trong cơ trơn 2/3 dưới thực quản. Nhu động tiên phát ở trung
tâm nuốt còn nhu động thứ phát do căng tại chỗ của thực quản bởi thức ăn,
nước uống.
- Cơ thắt dưới thực quản có vai trò ngăn sự trào ngược dịch dạ dày vào
thực quản. Nó có tác dụng duy trì một áp lực cao hon áp lực trong dạ dày
15 - 30 mmHg, áp lực tăng lên sau bữa ăn hoặc khi có sự tăng áp lực trong
ổ bụng. Khi nuốt cơ thắt dưới giãn ra khoảng 2 giây, sự giãn toàn bộ cơ
thắt thực quản cho phép thức ăn đi qua một cách dễ dàng. Trương lực co cơ
phụ thuộc vào cơ chế hoạt động cơ dọc. Chức năng hoạt động của cơ vòng
rất đặc biệt, nó có khả năng tăng trương lực khi không có sự chi phối của
đầu mút thần kinh.

7

- Góc Hiss: khi phình vị đầy, góc Hiss đóng lại và thực quản tiếp tuyến
với thành trong dạ dày. Các cột của cơ hoành cũng có vai trò nhưng chỉ ở thì
hít vào, thực quản lúc đó bị ép vào trong khe thực quản nên trạng thái này
chống lại được cả trào ngược dịch vị và thức ăn.
Ở trạng thái bình thường, trào ngược dạ dày - thực quản có thể xảy ra
sau các bữa ăn, đây là trào ngược sinh lý, có thể nhiều và trong thời gian ngắn.
1.2. BỆNH TRÀO NGƯỢC DẠ DÀY - THỰC QUẢN VÀ ĐẶC ĐIỂM
BỆNH LÝ Ở NGƯỜI CAO TUỔI
1.2.1. Định nghĩa
- Bệnh trào ngược dạ dày - thực quản (BTNDD-TQ) là một phần dịch
dạ dày trào ngược lên thực quản qua lỗ tâm vị, bình thường sự trào ngược là
hiện tượng sinh lý thường xảy ra sau ăn no, khi nằm và khi hoạt động thể lực
nặng do sự thư giãn thoáng qua của cơ thắt thực quản dưới, trào ngược trở
thành bệnh lý khi đợt thư giãn của cơ thắt thực quản dưới kéo dài và thường
xuyên hơn gây nên các triệu chứng khó chịu và (hoặc) những biến chứng.
1.2.2. Dịch tễ học bệnh trào ngược dạ dày - thực quản ở Việt Nam và thế giới
Về phương diện lâm sàng có nhiều công trình trên thế giới đã ghi nhận hai
triệu chứng khá phổ biến và đặc hiệu của trào ngược dạ dày - thực quản là nóng
rát sau xương ức và ợ chua [8], [9]. Việc nội soi, sinh thiết, đo pH thực quản 24h,
chụp X-quang thực quản có cản quang …là những thăm dò không thể thực hiện
rộng rãi nên khó thống kê chính xác tỷ lệ mắc bệnh tại cộng đồng.
Tỷ lệ mắc ở các nước phát triển từ 10 - 48 %. Tài liệu tin cậy đầu tiên liên
quan đến tỷ lệ mắc BTNDD-TQ được Nebel và cộng sự công bố năm 1976 cho
thấy tỷ lệ mắc triệu chứng nóng rát sau xương ức xảy ra ít nhất một lần trong một
ngày là 7 %, ít nhất một lần một tuần là 14% và 40 % ít nhất một tháng một lần ở
những người được hỏi. Theo điều tra của tổ chức Gallup thấy rằng tại Mỹ có 44 %
người lớn mắc triệu chứng nóng rát sau xương ức một lần hàng tháng.

8

Ở Bắc Mỹ, Locke và cộng sự khi phỏng vấn dân cư vùng Minnesota
được chọn ngẫu nhiên qua danh bạ điện thoại đã nhận thấy tỷ lệ người có
triệu chứng nóng rát sau xương ức và/hoặc ợ chua xuất hiện hàng tuần là
19,8 % - 20 %, nóng rát đơn độc xuất hiện hàng tuần 17,4 - 17,8 %, trào
ngược acid hàng ngày là 6,3 - 6,6 % [10].
Ở Châu Âu, Thompson và Heaton (Anh) khi phỏng vấn 327 dân trong
độ tuổi 17 - 91 nhận thấy tỷ lệ người có triệu chứng nóng rát sau xương ức
xuất hiện hàng tuần là 10,3 %. Tại Phần Lan trong một nghiên cứu ngẫu nhiên
2500 người từ 20 tuổi trở lên thấy 15 % số người được hỏi có triệu chứng
nóng rát và ợ chua xuất hiện hàng tuần. Tại Tây Ban Nha, nghiên cứu của
Diaz - Rubio và cộng sự cho kết quả là 9,8 %.
Ở Châu Á, khi nghiên cứu ở một tỉnh Xian (Trung Quốc), người ta
nhận thấy tỷ lệ người có triệu chứng nóng rát hàng tháng là 10,98 %, hàng
tuần là 4,07 %, hàng ngày là 1,66 %. Tỷ lệ người có triệu chứng ợ chua xuất
hiện hàng tháng là 21,1 %, hàng tuần là 7,78 %, hàng ngày là 3,53 % [11],
[12]. Nhật có tỷ lệ mắc ít hơn các nước phát triển khác, theo Y Fujiwara và
cộng sự, số người được hỏi mắc triệu chứng trào ngược dạ dày - thực quản
xuất hiện hàng ngày là 2,1 %, xuất hiện hàng tuần là 4,6 %, 12,8 % xuất hiện
hai lần một tháng và khoảng 24,7 % số người ít hơn hai lần một tháng.
Một số trung tâm nội soi trên thế giới đã tiến hành nghiên cứu tỷ lệ
bệnh TNDD-TQ ở những bệnh nhân đến nội soi và thấy: Ở Trung Quốc là 5%,
Nhật Bản 15 - 30 %, ở các nước phương Tây là 15 - 20 %.
Ở Việt Nam chưa có nghiên cứu nào tại cộng đồng để điều tra tỷ lệ mắc
BTNDD-TQ nhưng theo tác giả Lê Văn Dũng nghiên cứu thử hai tháng tại
khoa thăm dò chức năng Bệnh viện Bạch Mai năm 2001 nhận thấy tỷ lệ viêm
thực quản do trào ngược là 7,8 % [3].

9

1.2.3. Bệnh sinh
Bệnh trào ngược dạ dày - thực quản gây ra do nhiều yếu tố bao gồm
các yếu tố tại dạ dày và tại thực quản.
- Khả năng làm rỗng dạ dày kém do rối loạn vận động dạ dày, do tăng
thể tích và khối lượng thức ăn.
- Khả năng chống hồi lưu ở đoạn dưới thực quản bị tổn thương do sự phối
hợp không nhịp nhàng giữa nhu động của thực quản với cơ thắt dưới thực quản.
Sự đóng mở tâm vị bị tổn thương cũng gây ra trào ngược dạ dày - thực quản.
Các tổn thương tại thực quản do trào ngược gây ra phụ thuộc vào thời
gian tiếp xúc của thực quản với các chất trào ngược, mức độ trào ngược, độ
acid của chất trào ngược và khả năng chống đỡ của thực quản.
Các yếu tố tại thực quản:
- Suy cơ thắt dưới thực quản: Cơ thắt dưới thực quản được cấu tạo bên
trong là cơ trơn, bên ngoài là cơ vân tạo thành một lớp cơ dày, khá chắc. Mặt
khác, tại đây các nếp niêm mạc dày lên làm cho vùng này có áp lực thường
xuyên cao hơn áp lực trong dạ dày, ngăn cản các đợt trào ngược từ dạ dày lên
thực quản. Khi cơ thắt bị suy, nó giãn ra trong thời gian dài và không liên
quan đến động tác nuốt.
- Lỗ tâm hoành: lỗ tâm hoành bao quanh 1/2 cơ thắt dưới có tác dụng
tăng cường cho cơ thắt dưới như một gọng kìm. Khi cơ hoành co thì lỗ tâm
hoành khép lại chặt hơn, tăng cường thêm cho cơ thắt dưới, ngăn tình trạng
trào ngược khi có sự tăng áp lực trong ổ bụng. Khi giảm trương lực cơ thắt sẽ
tạo điều kiện cho thoát vị hoành, gây túi dịch, do đó thúc đẩy trào ngược dạ
dày - thực quản.
- Sự làm sạch của thực quản bị suy giảm gặp ở 30 % trường hợp
xảy ra khi có sự suy giảm lượng nước bọt và nhu động thực quản.

10

+ Tư thế ngồi giúp cho các thành phần trào ngược trở lại dạ dày nhanh
hơn. Tuy nhiên, nhu động thực quản là khâu quan trọng để làm sạch acid kể
cả tư thế nằm.
+ Nhu động tiên phát xuất hiện thông qua động tác nuốt có tác dụng
nhanh chóng đưa thức ăn xuống dạ dày. Nhu động thứ phát rất quan trọng, nó
xảy ra tự nhiên, thường xuyên, không liên quan tới động tác nuốt vì thế khi ta
nằm ngủ vẫn có nhu động để làm sạch thực quản.
+ Vai trò của nước bọt đối với sự trung hòa acid trào ngược: mặc dù
nhu động nhanh chóng đẩy các chất trào ngược xuống dạ dày nhưng vẫn còn
một lượng nhỏ acid bám vào thành thực quản, bicarbonat trong nước bọt sẽ
trung hòa lượng acid này.
Khi nhu động thực quản bị rối loạn và/hoặc lượng nước bọt giảm dẫn
tới sự rối loạn cơ chế thanh thải acid.
Như vậy, cơ chế trào ngược bao gồm các quá trình:
- Do sự giãn ra hoàn toàn của cơ thắt dưới thực quản không liên quan
trực tiếp với động tác nuốt, kéo dài trong một thời gian nhất định.
- Sự tăng áp lực trong ổ bụng tạo ra sự chênh lệch áp lực vượt quá khả
năng bảo vệ của cơ thắt dưới.
- Trào ngược có thể xảy ra tự nhiên do áp lực cơ thắt dưới thường xuyên thấp.
1.2.4. Nguyên nhân
Nguyên nhân gây bệnh không rõ ràng song người ta tìm thấy một số
yếu tố nguy cơ [9]:
- Yếu tố gen: người ta nhận thấy ở một số gia đình có nhiều người cùng
bị bệnh trào ngược dạ dày - thực quản.
- Giải phẫu: một số bệnh nhân có thực quản ngắn, khối u thực quản,
thoát vị hoành [13].
- Tuổi: thường gặp ở những người trên 40 tuổi.

11

- Giới: nam gặp nhiều hơn nữ.
- Chế độ sinh hoạt: hút thuốc lá, uống rượu, cafe, dùng các thuốc chống
viêm không steroid, thuốc chẹn kênh canxi…đều ảnh hưởng đến khả năng
trào ngược dạ dày - thực quản.
- Béo phì.
1.2.5. Chẩn đoán BTNDD-TQ
Hội chứng TNDD-TQ là thuật ngữ dùng để chỉ hiện tượng các thành
phần trong dạ dày trào ngược lên thực quản gây ra triệu chứng khó chịu
và/hoặc gây ra biến chứng [14].
Theo tiêu chuẩn của Rome II: Bệnh nhân có biểu hiện bằng các triệu
chứng điển hình (ợ chua và/hoặc nóng rát sau xương ức) hoặc không, tái đi tái
lại kéo dài, có hoặc không có các tổn thương thực thể. Các triệu chứng xuất
hiện tối thiểu 12 tuần trong 1 năm (liên tục hoặc không liên tục) và tối thiểu 1
ngày trong tuần [15],[16],[17].
1.2.5.1. Lâm sàng
- Các triệu chứng điển hình tại cơ quan tiêu hóa:
+ Nóng rát: bệnh nhân có cảm giác nóng rát sau xương ức, lan lên trên,
xuất hiện sau ăn, khi cúi hoặc khi nằm ngửa. Các yếu tố làm đau tăng, kéo dài
như ăn no, uống rượu, cafe, socola… Nóng rát sau xương ức có thể bớt khi
dùng các thuốc trung hòa acid, uống nước hoặc thức giấc vào ban đêm và chỉ
cần ngồi hay đứng dậy. Nóng rát sau bữa ăn và đêm phải thức dậy nhiều lần
thường xảy ra ở những người có viêm thực quản nặng [18], [2], [9], [19].
Tuy nhiên, những người lớn tuổi thường ít thấy phàn nàn về triệu
chứng này [20].

12

+ Ợ chua: cảm giác chua miệng khi ợ, triệu chứng xuất hiện sau khi ăn
no, khi nằm, vào ban đêm hoặc khi thay đổi tư thế. Có thể ợ chua đi kèm với
cơn ho, khó thở.
+Buồn nôn, nôn: dịch acid trào ngược lên hầu họng nhiều gây nôn. Nôn
phản ánh khối lượng lớn dịch trào ngược vào thực quản.
- Các triệu chứng không điển hình tại cơ quan tiêu hóa [19], [21]:
+ Nuốt khó: cảm giác vướng, nghẹn khi nuốt thức ăn do phù nề, co thắt
hoặc hẹp thực quản. Tùy mức độ lúc đầu có thể nuốt khó với thức ăn đặc, sệt
và cả khi thức ăn lỏng [21].
+ Nuốt đau: là hiện tượng đau sau xương ức khi nuốt. Khi kết hợp với
các triệu chứng khác thì đó là biểu hiện viêm thực quản nặng của trào ngược.
+ Đau ngực: đặc điểm cơn đau có tính chất đau rát sau xương ức, lan
lên vai, sau lưng, lên cung răng… Các triệu chứng xảy ra không theo quy luật,
ngắt quãng, không liên quan đến bữa ăn, lao động nặng hoặc gắng sức, đáp
ứng kém với nitrat.
Biểu hiện này không điển hình ở người cao tuổi, cần làm các thăm dò
khác để chẩn đoán loại trừ các bệnh lý của mạch vành và các rối loạn chức
năng vận động thực quản.
- Các triệu chứng ngoài cơ quan tiêu hóa:
+ Ho kéo dài là triệu chứng hay gặp của TNDD-TQ, nguyên nhân có
thể do hít phải chất trào ngược.
Triệu chứng ho mạn tính nhiều khi cũng là triệu chứng duy nhất của
GERD ở người già [22].
+ Các triệu chứng tại phổi: khó thở về đêm do acid dạ dày gây co thắt,
chít hẹp phế quản gây hen, viêm phế quản mạn, viêm phổi, xơ phổi…thường


13

xuyên gặp ở người cao tuổi. Đây cũng chính là một triệu chứng đặc biệt xảy
ra ở những trường hợp trào ngược dạ dày - thực quản trầm trọng.
+ Các triệu chứng tại họng: sự rối loạn âm thanh xuất hiện với tần suất
tương đối cao (> 25 % các triệu chứng ngoài cơ quan tiêu hóa), biểu hiện bởi
sự khó phát âm kèm ho do co thắt từng lúc. Viêm họng theo kiểu mạn tính tái
đi tái lại và sự cải thiện âm thanh chậm.
+ Các triệu chứng ở mũi: chiếm tỷ lệ cao nhất các biểu hiện ngoài cơ
quan tiêu hóa. Triệu chứng này được mô tả đau như có dị vật mà không giải
thích được khiến bệnh nhân lo lắng. Biểu hiện dị cảm ở mũi xảy ra khi nuốt
nước bọt, mất khi ăn.
- Triệu chứng lâm sàng của TNDD-TQ có khi rất nhẹ nhưng cũng có
khi rầm rộ làm ảnh hưởng tới chất lượng cuộc sống người bệnh. Nóng rát sau
xương ức và ợ chua là hai triệu chứng thường gặp với tỷ lệ cao, có giá trị gợi
ý về chẩn đoán lâm sàng (90 % các trường hợp trào ngược).
1.2.5.2 Cận lâm sàng
a. Chụp thực quản dạ dày có uống barit:
Chụp X-quang thông thường có thể phát hiện một số bất thường về giải
phẫu như thoát vị hoành, hẹp, loét, ung thư, khối u thực quản. Chụp thông
thường có độ chính xác không cao. Chụp đối quang kép có thể phát hiện bất
thường như viêm, trợt, loét nông, thực quản Barret. Từ những năm 1980
người ta đã nhận ra rằng khoảng một nửa trường hợp có triệu chứng lâm sàng
nhưng không có viêm thực quản trên nội soi, như vậy nhiều bệnh nhân nên
được chụp X-quang có uống barit. Hình ảnh thường gặp khi chụp X-quang là
vùng nối giữa thực quản và dạ dày thô. Nhiều nghiên cứu so sánh giá trị của
chụp đối quang kép với nội soi sinh thiết và nhận thấy rằng phương pháp
chụp đối quang kép còn nhiều hạn chế do bỏ sót tổn thương (chỉ phát hiện
25 % viêm thực quản nhẹ, 82 % viêm thực quản trung bình và 99 % viêm
thực quản trầm trọng) [23], [24].

14

Tuy vậy, người ta vẫn sử dụng để phát hiện những bất thường về chức
năng vận động, hình thái của thực quản.
b. Đo áp lực thực quản:
Người ta sử dụng các ống thông nhỏ có lỗ bên rồi bơm nước vào với
lưu lượng thấp và đều để nghiên cứu vận động của thực quản, xác định trương
lực cũng như sức kháng của cơ thắt trên và dưới của thực quản. Thay đổi áp
lực của dịch bơm vào có liên quan đến những thay đổi trong lòng thực quản.
Để nghiên cứu, phân tích các hoạt động co, giãn lúc nghỉ và sau nuốt, cần ghi
áp lực ở nhiều mức. Xét nghiệm này rất khó xác định hiện tượng trào ngược
trừ khi áp lực cơ thắt thực quản dưới thấp hơn 6 mmHg [25].
Phương pháp này nói chung ít có giá trị trong chẩn đoán, nhưng có giá
trị với bệnh nhân trước khi phẫu thuật để điều trị trào ngược. Trong trường
hợp này, khi áp lực thực quản thấp, người ta sử dụng biện pháp tăng cường
trương lực cơ thắt.
c. Test bơm dung dịch acid của Berstein: người ta để bệnh nhân ở tư thế ngồi,
đặt sonde vào khoảng giữa thực quản (khoảng 30 cm tính từ lỗ mũi). Bơm
dung dịch natriclorua 0,9 % trong vòng 15 phút, sau đó bơm dung dịch HCl
0,1 N với tốc độ 100 - 200 giọt/phút [25].
Kết quả được coi là dương tính khi bệnh nhân xuất hiện đau rát sau xương
ức và giảm đi khi bơm lại dung dịch nước muối 0,9 %. Đau rát gây ra có thể các
đoạn cuối thần kinh của lớp cơ niêm. Ở người bình thường, lớp nhầy của lớp
biểu mô ngăn cản acid xâm nhập, trường hợp có viêm thực quản do trào ngược,
lớp nhầy mỏng đi nên không còn là một hàng rào hiệu quả nữa [25].
Vào những năm 1978, người ta làm nghiên cứu so sánh các phương
pháp nội soi, chụp thực quản dạ dày có cản quang, đo áp lực thực quản và
Berstein test ở những bệnh nhân nghi ngờ có viêm thực quản trào ngược nhận

15

thấy test này cho độ nhạy cao nhất (85 %) tuy nhiên dương tính giả cao (trên
một nửa số bệnh nhân không có viêm thực quản).
Nhược điểm: không đo được nồng đọ acid trào vào thực quản, không
phát hiện được những tổn thương thực quản, nó chỉ cho biết hiện tượng tăng
cảm giác đau của thực quản đối với acid, thậm chí kết quả âm tính cũng
không loại trừ [24].
d. Đo pH thực quản:
Những nghiên cứu gân đây ước tính có tới 50 % bệnh nhân có triệu
chứng trào ngược nhưng hình ảnh nội soi bình thường. Điều này dẫn tới sự ra
đời của thuật ngữ bệnh “trào ngược có nội soi âm tính” hay “trào ngược
không có loét trợt”. Dựa vào độ nhạy thấp của nội soi và chụp barit, theo dõi
sự phơi nhiễm của acid thực quản được coi là tiêu chuẩn vàng để chẩn đoán
bệnh. Đặc biệt nó có giá trị khá nhiều giúp cho việc chẩn đoán BTNDD-TQ
thể không có triệu chứng điển hình, hoặc thể có các triệu chứng dai dẳng với
hình ảnh nội soi và X-quang bình thường, hoặc liệu pháp điều trị thuốc thất
bại, cần lựa chọn phẫu thuật can thiệp.
Nhiều nghiên cứu cho rằng những bất thường về pH thực quản 24h có
thể được coi như là tiêu chuẩn vàng để chẩn đoán BTNDD-TQ. Người ta
dùng catheter có gắn điện cực đơn kênh đưa vào lòng thực quản hay dùng
viên nhộng đặt trong lớp nhầy thực quản, hoặc dùng điện cực có phát quang
với nhiều kênh gắn vào catheter, máy sẽ ghi theo dõi toàn bộ số lần trào
ngược mà pH thực quản < 4 kéo dài trong 30 giây.
Số lần trào ngược kéo dài trên 5 phút với pH < 4 rất có giá trị chẩn
đoán. Bình thường số lần trào ngược này ít hơn 4 lần.
Ngưỡng đặc hiệu có giá trị dự đoán phụ thuộc vào tuổi bệnh nhân.
Kỹ thuật này cũng có những nhược điểm nhất định như ít có sẵn
phương tiện, là test xâm nhập, tốn kém, thiếu sự hợp tác của bệnh nhân, kỹ

16

thuật khó (đặt điện cực vào vị trí không thích hợp), điện cực lỗi, bộ phận
ghi lỗi…
Test theo dõi pH 24h với điều kiện chuẩn có độ nhạy 96 % và độ dặc
hiệu là 95 % [23].
Thực tế lâm sàng, chỉ định đo pH thực quản 24h trong các trường hợp [9]:
. Các trường hợp thất bại với phương pháp điều trị.
. Các trường hợp trước phẫu thuật.
. Các trường hợp không điển hình, cần xác định.
e. Chụp xạ hình thực quản:
Cho bệnh nhân uống 0,5 mCi Tecnexi 99m - Phyton. Sau những
khoảng thời gian nhất định, người ta xác định mật độ tập trung ở 1/3 dưới
thực quản. Độ nhạy của phương pháp này thấp hơn so với đo pH thực quản
24h. Tuy nhiên, nó có ưu điểm là một phương pháp đơn giản hơn, hầu như
không gây tổn thương. Mặc dù vậy, nó không cho biết mối liên quan với triệu
chứng lâm sàng như đo pH thực quản vì thế không ưu tiên lựa chọn đầu tiên
trong chẩn đoán. Trong trường hợp trẻ bú mẹ, trẻ nhỏ và trường hợp có triệu
chứng dai dẳng mà pH thực quản 24h bình thường, người ta có thể sử dụng
phương pháp này. Đặc biệt trong trường hợp trào ngược kiềm hoặc có triệu
chứng phổi [19].
f. Chẩn đoán mô bệnh học:
Là phương pháp có giá trị trong việc đánh gía những tổn thương ở thực
quản. Lợi ích chính của mô bệnh học là tìm những tổn thương mà đại thể
không phát hiện ra hoặc đánh giá chưa đúng. Mặt khác còn phát hiện biến
chứng nhất là ung thư để có biện pháp can thiệp kịp thời. Đồng thời phân biệt
các trường hợp viêm thực quản do nguyên nhân khác như nấm, vi khuẩn. Kết