Nghiên cứu đặc điểm lâm sàng, cận lâm sàng và điều trị ngộ độc cấp các chất ăn mòn đường tiêu hóa

1

ĐẶT VẤN ĐỀ
Do sự phát triển của khoa học kỹ thuật hiện đại, việc phải tiếp xúc và sử
dụng nhiều loại hóa chất mới trong đời sống ngày càng trở nên phổ biến.
Trong đó, đáng quan tâm là các loại hóa chất dùng trong sản xuất, sinh hoạt là
acid, bazơ hoặc có tính chất ăn mòn trở nên rất thường gặp trong nhà và trở
thành nguồn chất độc có sẵn gây ngộ độc do uống nhầm hoặc dùng để tự tử.
Do đó trên thế giới cũng như ở Việt Nam, ngộ độc cấp các chất ăn mòn chiếm
tỷ lệ ngày càng cao trong các trường hợp ngộ độc.
Trên thế giới, theo hiệp hội các trung tâm kiểm soát độc chất của Mỹ,
năm 2011, CAM đứng thứ 3 trong các nguyên nhân ngộ độc, chiếm 7% [1].
Tại châu Âu, theo nghiên cứu của Andon Chibischev và cs năm 2012, tỷ lệ
ngộ độc cấp chất ăn mòn ở Macedonia là 15 - 18%, ở Thổ Nhĩ Kỳ là 2,5% và
ở Anh lên đến 30% các trường hợp ngộ độc [2]. Mặc dù đã có nhiều tiến bộ
về chẩn đoán và điều trị ngộ độc các chất ăn mòn nhưng tỷ lệ biến chứng
muộn còn cao từ 15 – 85% và tỷ lệ tử vong là từ 2 – 10% [2].
Ở Việt Nam, riêng ở các tỉnh phía Bắc, dù đã được sơ cứu và điều trị ở
tuyến trước nhưng số bệnh nhân chuyển tới trung tâm chống độc (TTCĐ)
bệnh viện Bạch Mai vẫn tăng cao, nhiều bệnh nhân vào viện trong tình trạng
nguy kịch và để lại những biến và di chứng nặng nề.
Với tình trạng ngộ độc cấp các chất ăn mòn như vậy, việc đánh giá đúng
đặc điểm lâm sàng, cận lâm sàng giúp các bác sĩ lâm sàng xử trí cũng như tiên
lượng được các biến chứng cho các trường hợp ngộ độc này. Tuy nhiên, có rất
ít các nghiên cứu trước đây về ngộ độc các chất ăn mòn tại Việt Nam nói


2

chung và chưa có nghiên cứu tại Trung tâm chống độc bệnh viện Bạch Mai
nói riêng, do đó chúng tôi tiến hành đề tài: “Nghiên cứu đặc điểm lâm sàng,

cận lâm sàng và điều trị ngộ độc cấp các chất ăn mòn đường tiêu hóa”,
nhằm mục tiêu:
1. Nhận xét đặc điểm lâm sàng và cận lâm sàng của các bệnh nhân
ngộ độc cấp các chất ăn mòn đường tiêu hóa.
2. Đánh giá hiệu quả điều trị ngộ độc cấp các chất ăn mòn đường tiêu
hóa tại Trung tâm chống độc bệnh viện Bạch Mai.


3

Chương 1

TỔNG QUAN
1.1. Chất ăn mòn (CAM)
Tiếp xúc với các CAM có thể qua da, mắt, đường hô hấp, và nghiêm
trọng nhất, cho đến nay là qua đường tiêu hóa [2],[3].
1.1.1. Lịch sử và dịch tễ học
Khi tiếp xúc với mô, các CAM gây ra cả tổn thương mô và tổn thương
lâm sàng. Bảng 1.1 liệt kê các CAM và các sản phẩm thương mại chứa chúng.
Nhiều chất có trong đồ dùng gia đình, ở cả dạng lỏng và dạng rắn, đa dạng về
độ nhớt, nồng độ và độ pH [3].
Ngay từ năm 1927 pháp luật Hoa Kỳ đã quy định việc đóng gói các sản
phẩm chứa kiềm hoặc acid phải dán mác cảnh báo sản phẩm có chứa độc chất.
Phản ứng trước tình trạng nhiều trẻ em phơi nhiễm với các CAM, năm 1970
“Tổ chức liên bang hành động vì các chất độc và phòng chống đóng gói chất
độc” được thông qua, khẳng định rằng tất cả các CAM có nồng độ lớn hơn
10% phải lưu trữ trong các bao bì, thùng chứa mà trẻ em không mở được.
Đến năm 1973, nồng độ các CAM gia dụng được quy định hạ xuống đến 2%.
Thêm vào đó, kết quả của việc tăng cường giáo dục phòng tránh ngộ độc đã
giảm đáng kể tỷ lệ mắc phải của tổn thương không cố ý do CAM ở trẻ em ở

Hoa Kỳ. Ảnh hưởng tích cực của việc áp dụng luật pháp và giáo dục là rất rõ
ràng khi tỷ lệ phơi nhiễm ở Hoa Kỳ giảm xuống so với các nước phát triển –
nơi thiếu các chính sách này [3].
Trẻ em thường vô tình phơi nhiễm với các CAM gia dụng. Người lớn
có thể phơi nhiễm với các CAM gia dụng hoặc công nghiệp do nghề nghiệp
hoặc cố ý tự tử [4],[5].
Độ nặng của tổn thương có thể không rõ ràng sau khi BN mới phơi
nhiễm. Việc tiên lượng BN cần can thiệp ngay để phòng ngừa thương tật và
tử vong cần nhiều các thông số lâm sàng và xét nghiệm [3].


4

Bảng 1.1: Các chăt ăn mòn và sản phẩm thương mại thường gặp
CAM
Acids

Loại
Sulfuric

Oxalic
Hydrochloric

Kiềm

Phosphoric
Natri hydroxide
Kali hydroxide

Ammoniac

Chất tẩy trắng

Sản phẩm thương mại
Các loại pin
Các chất tẩy rửa công nghiệp
Mạ kim loại
Chất hòa loãng sơn
Các dung môi
Chất tẩy rửa kim loại
Chất tẩy nhà vệ sinh
Các chất chống rỉ
Chất tẩy rửa nhà vệ sinh
Chất rửa ống dẫn nước
Xà phòng
Chất lau rửa lò nướng
Xà phòng giặt
Xà phòng
Chất tẩy rửa gia dụng

Natri cacbonat
Ammoniac
hydrpxide
Natri hydrochlorite Chất tẩy gia dụng
Natri
Chất tẩy công nghiệp
polyphosphate

1.1.2. Sinh lý bệnh
CAM là một chất độc gây ra tổn thương cả thực thể và chức năng khi tiếp
xúc với bề mặt mô. Dù có nhiều cách phân loại nhưng hầu hết chúng được

chia thành acid hoặc bazơ. Acid là chất cho proton và gây tổn thương nghiêm
trọng ở pH thấp hơn 3. Bazơ là chất nhận proton và gây tổn thương nghiêm
trọng ở pH cao hơn 11 [3]. Sự lan rộng của tổn thương tùy thuộc vào thời gian
tiếp xúc, khả năng thấm vào mô của CAM, thể tích, pH và nồng độ; có hoặc
không có thức ăn trong dạ dày và một đặc tính được biết đến như là chuẩn độ
acid/dự trữ kiềm. Chỉ số này xác định số lượng trung hòa chất độc cần thiết để
đưa pH của CAM về pH của mô sinh lý. Sự trung hòa CAM xảy ra ở mô, kết


5

quả giải phóng ra năng lượng. Nói chung, khi chuẩn độ acid/dự trữ kiềm của
CAM cao thì khả năng tổn thương mô càng lớn. Một số chất như clorid kẽm
(ZnCl) và phenol có chuẩn độ acid/dự trữ kiềm cao và khả năng gây bỏng
nặng mặc dù pH của chúng gần như sinh lý [3],[6],[7].
Kiềm
Sau khi phơi nhiễm với kiềm, ion hydroxid (OH‾) sẽ ngấm qua bề mặt
mô và gây ra tổn thương mô kiểu hoại tử lỏng. Quá trình này bao gồm ly giả
protein, phá hủy collagen, xà phòng hóa chất béo, nhũ hóa màng tế bào, tắc
mạch dưới niêm mạc và chết tế bào. Niêm mạc thực quản bị xung huyết và
phù nề rất nhanh theo sau bởi phản ứng viêm lan rộng đến lớp dưới niêm mạc
và lớp cơ. Chất kiềm, như natri hydroxid (“dung dịch tẩy rửa”), tiếp tục ngấm
cho đến khi nồng độ OH‾ được trung hòa hoàn toàn bởi các mô [3],[8].
Acid
Ngược lại với phơi nhiễm kiềm, khi phơi nhiễm một acid, ion hydrogen
(H+) làm khô tế bào biểu mô, đóng vảy và tạo ra trên mô bệnh học hình ảnh
như là hoại tử đông. Quá trình này gây ra phù, xung huyết, trợt niêm mạc, loét
và hoại tử mô. Các anion phân ly từ acid (Cl‫־‬, SO4, PO4) cũng hoạt động như
những chất khử tiếp tục làm tổn thương mô [2],[3],[9].
Trong hầu hết các trường hợp, sau khi uống acid, cả lớp niêm mạc dạ dày

và thực quản bị phá hủy hoàn toàn. Đôi khi, thực quản có thể được bảo tồn
trong khi dạ dày tổn thương nặng. Xu hướng này hiếm gặp hơn là tổn thương
phối hợp cả dạ dày và thực quản, và có thể liên quan đến thời gian vận chuyển
nhanh acid lỏng qua đường tiêu hóa trên. Tổn thương bị bỏ qua do uống acid
có thể là chức năng độ nhớt và thời gian tiếp xúc. Mặt khác, co thắt môn vị do
acid có thể dẫn đến tắc nghẽn đường ra của dạ dày gồm cả hang vị và gây ra
thủng [3],[9],[10].


6

1.2. Phân loại và tiến triển của tổn thương ăn mòn
Bỏng thực quản sau phơi nhiễm với kiềm và acid được phân độ dựa
trên hình ảnh nội soi áp dụng hệ thống phân độ tương tự như bỏng da. Độ I là
phù nề hoặc xung huyết niêm mạc mà không có loét. Độ II bao gồm các tổn
thương dưới niêm mạc, loét và tiết dịch. Một số tác giả còn chia độ II thành
IIa, các tổn thương không hết chu vi thực quản, và độ IIb với các tổn thương
gần trọn chu vi thực quản. Độ III là những tổn thương loét sâu và hoại tử mô
thực quản [2],[3],[11],[12].
Tổn thương thực quản độ I

Tổn thương thực quản độ IIa, IIb

Tổn thương thực quản độ III

Hình 1.1: Tổn thương thực quản


7

Bỏng thực quản có thể kéo dài đến 8 tuần cho tới khi quá trình phục hồi
diễn ra và có thể dẫn đến ngắn thực quản. Nếu tổn thương ban đầu sâu đến
một mức độ nhất định sẽ gây ra hẹp lòng thực quản. Sự hình thành các sẹo
dày đặc biểu hiện tình trạng hẹp trên lâm sàng. Sự chít hẹp có thể tiến triển
trong vài tuần đến vài tháng dẫn đến chứng nuốt khó và suy dinh dưỡng nặng
[11]. Bỏng độ I không có nguy cơ bị hẹp. Bỏng độ II toàn bộ chu vi thực quản
dẫn đến hẹp khoảng 75% các trường hợp. Bỏng độ III tiến triển rất đa dạng
dẫn tới hẹp và cũng có nguy cơ thủng cao [3],[12],[13],[14].
1.3. Biểu hiện lâm sàng
Đường tiêu hóa, đường hô hấp, mắt và da của BN là những nơi có thể
bị tổn thương ăn mòn. Đến nay, chủ yếu những di chứng thương tật và tử
vong do phơi nhiễm ăn mòn đường tiêu hóa [3].
Nhìn chung, những BN uống các chất kiềm hoặc acid đều có những
biểu hiện ban đầu tương tự nhau. Tùy thuộc vào chủng loại, số lượng và dạng
chất lỏng hay rắn của tác nhân ăn mòn mà khi tiêu hóa chúng có thể gây ra
đau nhiều ở môi, miệng, họng, ngực hay bụng [3]. Phù nề và bỏng hầu họng
có thể làm tăng tiết đờm dãi và gây nguy hiểm nhanh chóng tới đường thở.
Những triệu chứng liên quan đến thực quản bao gồm khó nuốt và nuốt đau,
trong khi đau thượng vị và nôn ra máu có thể là triệu chứng liên quan đến dạ
dày [15],[16].
Tổn thương đường hô hấp có thể do hít trực tiếp CAM hoặc hít phải
chất nôn dẫn tới những biểu hiện lâm sàng khàn giọng, thở rít và suy hô hấp.
Tổn thương có thể gây viêm nắp thanh quản, phù thanh quản và loét, viêm
phổi và suy hô hấp. BN cũng có thể thở nhanh hoặc thở nhanh sâu để đáp ứng
bù với toan chuyển hóa có nồng độ lactat cao do hoại tử mô hay do rối loạn
huyết động [3],[17],[18].


8

Những yếu tố tiên lượng tổn thương
Đã có nhiều nỗ lực trong việc tìm kiếm phương pháp xác định biểu
hiện lâm sàng của những BN có tổn thương thực quản độ II hay độ III khi
những tổn thương này tiến triển một cách điển hình thành những biến chứng
nặng. Nhiều nghiên cứu, hầu hết đều liên quan đến các hóa chất tính kiềm,
kiểm tra giá trị tiên lượng của tiếng thở rít, bỏng hầu họng, tăng tiết đờm dãi,
nôn và đau bụng [11],[19].
Dựa trên những kết quả tìm kiếm này, nội soi, một công cụ chẩn đoán
chuẩn mực được sử dụng trong việc điều trị ngộc độc các CAM đường tiêu
hóa, đã được khuyến cáo cho tất cả các BN cố tình dùng các CAM đường tiêu
hóa. Nội soi cũng nên được thực hiện ở những BN uống nhầm CAM mà có
dấu hiệu thở rít và ở những BN có 2 hoặc nhiều hơn các triệu chứng sau: đau,
nôn và tăng tiết đờm dãi [11]. Trẻ em ngộ độc CAM đường tiêu hóa mà hoàn
toàn không có triệu chứng gì và có thể vẫn uống được chất lỏng sau một vài
giờ theo dõi thì có thể không cần điều trị thêm [5],[14],[20].
Khám bụng không phải là một chỉ số tin cậy cho mức độ nặng của tổn
thương. Triệu chứng đau bụng gợi ý tổn thương tổ chức, nhưng nếu không có
đau bụng hoặc không có triệu chứng khi khám bụng thì cũng không loại trừ
tổn thương dạ dày-ruột [4],[19]. Thủng thực quản gây viêm trung thất và
thường có sốt, khó thở, đau ngực và tràn khí dưới da vùng cổ và ngực. Chỉ
điểm của thủng tạng rỗng là dấu hiệu phúc mạc thành bụng xuất hiện muộn
[21],[22].
Ngoài việc làm tổn thương trực tiếp tổ chức tiếp xúc, acid còn được hấp
thu có hệ thống, gây tổn thương lách, gan, đường mật, tụy và thận cũng như
gây toan chuyển, tan máu và cuối cùng là tử vong [3],[23].


9

1.4. Cận lâm sàng

1.4.1. Xét nghiệm
Tất cả các BN mà dự đoán là ngộ độc CAM nghiêm trọng nên xét nghiệm
khí máu động mạc, công thức máu, đông máu cơ bản và sinh hóa máu [18].
Hấp thu acid không ion hóa qua niêm mạc dạ dày có thể gây ra toan
máu [9]. Sau phơi nhiễm đường tiêu hóa với acid hydrochloric, ion hydrogen
(H+) và chloride (Cl-) (cả 2 đều có trong công thức tính khoảng trống anion)
phân ly trong máu gây toan chuyển hóa có khoảng trống anion bình thường
tăng chloride máu. Các acid khác, như là acid sulfuric, gây toan chuyển hóa
anion gap tăng vì anion sulfate (SO4 2-) không được tính trong công thức tính
khoảng trống anion [3],[17]. Mặc dù kiềm không được hấp thu một cách có
hệ thống, hoại tử tổ chức có thể gây toan chuyển hóa với tăng nồng độ lactat
máu [10],[24].
1.4.2. Chẩn đoán hình ảnh
Xquang ngực và bụng có giá trị trong việc phát hiện những dấu hiệu
của thủng dạ dày hoặc thực quản. Những dấu hiệu của thủng đường tiêu hóa
có thể xuất hiện rõ ràng trên hình ảnh Xquang gồm tràn khí trung thất, tràn
khí màng bụng và tràn dịch màng phổi. Tuy nhiên những hình ảnh này có độ
nhạy thấp và không có những hình ảnh này cũng không loại trừ thủng đường
tiêu hóa. Khí tự do trong phúc mạc nhìn thấy rõ nhất trong trên Xquang ngực
thẳng. Đôi khi, khí tự do chỉ có thể nhìn thấy trên phim chụp nghiêng [3],[25].
CT scanner được cho là có độ nhạy cao hơn Xquang trong việc phát hiện
thủng tạng rỗng và nên được thực hiện ngay khi có thể trên những BN có khả
năng tổn thương ăn mòn nghiêm trọng đường tiêu hóa [26],[27].
Chụp thực quản có cản quang cũng hữu ích trong việc xác định mức độ
tổn thương lan rộng ở thực quản. Muộn hơn, nó có thể phát hiện hẹp thực
quản. Ở những BN mà nghi ngờ có thủng thực quản và những BN mà nội soi


10

thực quản không thể nhìn thấy toàn bộ đường tiêu hóa trên (bỏng chu vi độ
IIb hoặc bỏng độ III), có thể thực hiện chụp hàng loạt nhiều ảnh Xquang có
cản quang thực quản và đường tiêu hóa trên 24 giờ sau ngộ độc. Hình ảnh rò
chất cản quang ra ngoài đường tiêu hóa chẩn đoán xác định thủng tạng rỗng
[28]. Nên sử dụng chất cản quang tan trong nước khi nghi ngờ có thủng tạng
rỗng vì nó sẽ ít gây ảnh hưởng đến tổ chức trong trung thất và trong phúc mạc
nếu nó bị chảy ra ngoài. Tuy nhiên, chất cản quang có chứa barium sẽ chắn
bức xạ tốt hơn các chất cản quang tan trong nước và nó sẽ cho hình ảnh
Xquang chi tiết hơn. Do đó, một số tác giả khuyến cáo nuốt barium nếu sử
dụng chất cản quang tan trong nước không chẩn đoán được thủng nhưng cũng
chứng minh là không có rò dịch. Thêm vào đó, nếu BN có nguy cơ hít phải
chất cản quang thì barium sẽ được ưu tiên hơn vì chất liệu của chất cản quang
tan trong nước có thể gây ra viêm phổi nặng do hóa chất [3],[25],[28].
Vai trò của CT scanner trong ăn mòn đường tiêu hóa vẫn chưa được
nghiên cứu đầy đủ. CT có độ nhạy cao trong việc phát hiện khí ngoài đường
tiêu hóa trong trung thất hay trong khoang phúc mạc khi có dấu hiệu thủng
tạng rỗng. Hơn nữa, CT có thể quan sát được đoạn xa của thực quản và dạ dày
trong những trường hợp bỏng nặng do ăn mòn. Vì thế mà CT có thể thay thế
cho chụp Xquang có cản quang để phát hiện thủng trong giai đoạn cấp (trong
vòng 24 giờ) ngộ độc CAM đường tiêu hóa [26],[27],[29]. Đã có nghiên cứu
về vai trò của uống technetium 99m dưới dạng sucralfate để đánh giá tổn
thương thực quản trong ngộ độc CAM [30],[31].
Hình ảnh Xquang còn được sử dụng như một theo dõi không xâm lấn
sau đánh giá ban đầu và BN đã ổn định. Ví dụ, chụp Xquang có cản quang
thường được sử dụng sau nhiều tuần hoặc nhiều tháng uống CAM để phát
hiện hẹp thực quản. CT ngực cũng có thể hữu dụng trong việc xác định đáp
ứng của hẹp với quá trình điều trị giãn thực quản [25],[28].


11

1.4.3. Nội soi
Nội soi nên được thực hiện trong vòng 12 giờ và thường không muộn
hơn 24 giờ sau khi uống CAM. Nhiều nghiên cứu đã chỉ ra rằng nội soi an
toàn trong giai đoạn này [3],[32]. Nội soi sớm có nhiều mục đích trong đó có
mục đích cho phép giảm bớt những BN có những tổn thương nhỏ nhất hoặc
những tổn thương không rõ ràng. Nó cũng cung cấp nhanh những thông tin
cho chẩn đoán và tiên lượng đồng thời rút ngắn thời gian BN nhịn ăn, cho
phép có phương pháp điều trị chính xác hơn. Việc sử dụng nội soi từ ngày thứ
2 hoặc ngày thứ 3 sau uống CAM không được khuyến khích và biện pháp này
nên tránh thực hiện giữa 5 ngày và 2 tuần sau uống CAM vì đây là thời kì mà
độ chắc khỏe của vết thương là thấp nhất và nguy cơ thủng là cao nhất
[32],[33]. Việc lựa chọn nội soi ống cứng hay ống mềm phụ thuộc vào kinh
nghiệm của bác sĩ nội soi. Không có bỏng thực quản không có nghĩa là không
có loét và hoại tử nặng ở dạ dày và tá tràng. Trong trường hợp phải kết thúc
nội soi do bỏng thực quản độ IIb hoặc độ III, thì chụp có cản quang barium,
cắt lớp vi tính hoặc cân nhắc thăm dò phẫu thuật nên được thực hiện để quan
sát phần cấu trúc còn lại [25],[26],[32].
Hầu hết các trường hợp thủng liên quan đến nội soi xảy ra khi ống nội
soi cố đi qua chỗ thực quản bị tổn thương chu vi nặng. Thêm vào đó, thủng
cũng có thể xảy ra khi dùng ống soi cứng cho trẻ em hoặc những BN không
hợp tác. Dùng ống soi mềm làm giảm các biến chứng do nội soi. Một số tác
giả ủng hộ việc có mặt của nhà phẫu thuật trong quá trình nội soi để hỗ trợ
đánh giá nguy cơ can thiệp phẫu thuật [11],[22],[34].
1.5. Điều trị
1.5.1. Xử trí cấp cứu
Ổn định BN lúc đầu bao gồm bảo về đường thở, các nguyên lý hồi sức
và chống độc cơ bản. Khám các dấu hiệu tổn thương vùng hầu họng, tăng tiết

12

đờm dãi, cũng như nghe vùng cổ và ngực để phát hiện tiếng rít, có thể phát
hiện dấu hiệu phù nề đường hô hấp mà cần can thiệp bảo về đường thở ngay
lập tức. Theo dõi liên tục và cẩn thận các triệu chứng cơ năng và thực thể của
phù nề đường hô hấp và suy hô hấp, như sự thay đổi giọng nói, là cần thiết và
nên đặt ống nội khí quản khi phù nề đường hô hấp tiến triển nhanh trong vài
phút đến vài giờ [3],[18],[35].
Nếu đường hô hấp có các dấu hiệu cần phải đặt ống nội khí quản thì tốt
nhất là nên sớm có một nhóm các nhân viên y tế có kĩ năng để đề phòng các
biến chứng có thể xảy ra. Chậm trễ trong dự phòng bảo vệ đường thở có thể
dẫn đến khó khăn hoặc không thể đặt ống. Quan sát trực tiếp dây thanh âm
bằng đèn nội soi khí quản có thể phát hiện ra các tổn thương kín đáo ở đường
hô hấp. Những BN bắt buộc phải đặt ống nội khí quản, tốt nhất là quan sát
trực tiếp đường thở hoặc bằng đèn soi khí quản hoặc bằng ống nội soi, vì
thủng mô phù nề của hầu họng và thanh quản là một biến chứng nặng có thể
gặp khi cố gắng đặt ống nội khí quản mù qua đường mũi [19],[36],[37]. Các
thuốc giãn cơ không nên dùng trong đặt ống nội khí quản khi đường thở phù
nề và chảy máu vì có thể làm mất khả năng tự thở dẫn đến đặt nội khí quản
thất bại [3],[37],[38].
Sau khi kiểm soát đường thở, cần đặt đường truyền tĩnh mạch lớn sớm
để bồi phụ thể tích tuần hoàn. Dù chưa được nghiên cứu nhưng hầu hết các nhà
lâm sàng đều đồng thuận rằng các BN có triệu chứng phù nề đường thở do ngộ
độc CAM đều có đáp ứng tốt với dexamethasone đường tĩnh mạch với liều 10
mg ở người lớn và 0.6 mg/kg đến tổng liều 10 mg ở trẻ em [39]. Cả phơi nhiễm
đường tiêu hóa với acid và kiềm đều làm thoát mạch vào khoảng kẽ gây tụt
huyết áp. Bồi phụ nước theo kinh nghiệm dựa vào áp lực tĩnh mạch trung tâm
nên được dùng tùy thuộc vào mức độ thiếu dịch của từng BN [3],[18],[35].

13

Khám lâm sàng hệ thống và theo dõi liên tục các chức năng sống và lượng
nước tiểu có thể cung cấp thông tin về độ nặng của ngộ độc và tiến triển lâm
sàng [2],[3].
1.5.2. Tẩy rửa, pha loãng và trung hòa độc chất
Tẩy rửa đường tiêu hóa thường ít làm ở những BN ngộ độc CAM qua
đường tiêu hóa. Chống chỉ định gây nôn vì có thể gây ra tổn thương ăn mòn
lần nữa đường tiêu hóa trên và đường thở. Than hoạt cũng chống chỉ định vì
ảnh hưởng đến lượng giá tổn thương qua nội soi và hoạch điều trị tiếp theo.
Hơn nữa hầu hết các CAM không gắn được than hoạt tính [3],[18].
Trừ một số trường hợp như ngộ độc chất tẩy ion dương mà gắn tốt với
than hoạt chưa được nghiên cứu rộng rãi. Vì vậy, điều trị bằng than hoạt tính
trong ngộ độc CAM đường tiêu hóa không được khuyến cáo. Làm sạch dạ
dày bằng cách đặt sonde mũi-dạ dày nhỏ và hút nhẹ nhàng có thể loại bỏ acid
tồn dư trong dạ dày chỉ được thực hiện ở những BN mới uống acid trong vòng
30 phút có nguy cơ tử vong cao. Mặc dù kĩ thuật này chưa được nghiên cứu
và có nguy cơ gây thủng, nhưng những BN này thường nặng và các chỉ định
điều trị hạn chế. Vì vậy, việc phòng ngừa hấp thu một phần acid đã uống có
thể ích trong việc giảm hệ thống. Mặc dù quá trình này tiềm ẩn nguy cơ tổn
thương, nhưng phân tích giữa nguy cơ và lợi ích, người ta vẫn có xu hướng
làm sạch dạ dày sau khi nghi ngờ ngộ độc [40].
Ngược lại, làm sạch dạ dày nên tránh với CAM đường tiêu hóa dạng
kiềm và không rõ nguồn gốc vì đặt sonde dạ dày có nguy cơ thủng mô tổn
thương, nguy cơ cao hơn lợi ích [41].
Trừ một số trường hợp giải độc đường tiêu hóa trong ngộ độc các CAM
chứa ZnCl2 và HgCl2. Cả hai đều là những CAM gây ngộ độc hệ thống nặng.
Các tác dụng ăn mòn tại chỗ, mặc dù được chú ý nhiều nhưng lại ít hậu quả
hơn các biểu hiện của sự hấp thu hệ thống. Vì vậy việc phòng ngừa hấp thu hệ

14

thống nên được đặt hàng đầu, tiếp theo là đánh giá và điều trị trực tiếp các tác
động tạo chỗ của các độc chất này. Điều trị ban đầu để phòng ngừa hấp thu
độc chất bao gồm tích cực loại bỏ độc chất bằng cách hút nhẹ nhàng sonde dạ
dày và bơm than hoạt tính. Những dữ liệu in vitro hiện có đều gợi ý toàn bộ
than hoạt đều gắn với ion Hg [42],[43].
Kết luận từ các nghiên cứu trên BN ngộ độc các CAM còn hạn chế và
thấy rằng các tổn thương giải phẫu bệnh chỉ giảm nhẹ khi uống sữa hoặc nước
ngay trong vài giây hoặc vài phút đầu tiên sau phơi nhiễm. Với các chất rắn,
(như tinh thể bột giặt), ngược lại với chất lỏng, trì hoãn phương pháp pha loãng
có thể có giá trị vì thời gian tiếp xúc mô tăng với các chất rắn và nồng độ của
chúng tường là 100% trên một diện tích bề mặt nhỏ. Sữa có thể là dịch hòa loãng
tốt nhất để giảm nhẹ nhiệt độ gây ra bởi một CAM [3],[15],[44].
Lưu ý khi sử dụng các chất hòa loãng nên được khuyến cáo cho BN và
người nhà. Không được ép một đứa trẻ nuốt hoặc uống các dung dịch nếu
chúng không muốn. Nói chung, phương pháp hòa loãng chỉ nên áp dụng hạn
chế cho BN trong vòng vài phút đầu sau phơi nhiễm mà không có tổn thương
đường hô hấp, không đau hầu họng, đau ngực hoặc đau bụng, không nôn và
tỉnh táo. Phương pháp hòa loãng nên tránh ở những BN buồn nôn, tăng tiết
đờm dãi, thở rít hoặc chướng bụng vì nó có thể kích thích gây nôn và hậu quả
là ăn mòn lần nữa ở đường tiêu hóa trên [14].
Không nên cố trung hòa CAM khi ngộ độc. Kĩ thuật này có nguy cơ
làm nặng thêm tình trạng tổn thương mô vì tạo ra khí và phản ứng tỏa nhiệt.
Các mẫu in vitro và ex vivo chỉ ra rằng phương pháp trung hòa các CAM sinh
ra nhiệt, cần một thể tích lớn để đạt được pH sinh lý, và có thể ít lợi ích trong
dự phòng tổn thương giải phẫu bệnh nếu trì hoãn quá vài phút đầu tiên sau
phơi nhiễm. Trong một mẫu in vivo trên chuột, nước cam đã được dùng để
trung hòa muối hydroxide gây tổn thương dạ dày và chứng minh rằng không

15

thay đổi nhiệt độ và áp lực trong đường tiêu hóa. Dù vậy, phương pháp trung
hòa không được khuyến cáo vì tại thời điểm này chưa có dữ liệu chứng minh
kết quả lâm sàng được cải thiện [8],[45],[46].
1.5.3. Phẫu thuật
Quyết định tiến hành phẫu thuật ở BN ngộ độc CAM đường tiêu hóa
khi có bằng chứng thủng đường tiêu hóa trên nội soi hoặc chẩn đoán hình ảnh,
co cứng thành bụng hoặc tụt huyết áp kéo dài. Tụt huyết áp là một dấu hiệu
nặng và thường chỉ điểm cho thủng tạng rỗng hoặc mất máu nặng [16],[34].
Nhiều BN sẽ không có chỉ định phẫu thuật rõ ràng dù có nguy cơ thủng,
hoại tử, nhiễm khuẩn, hoặc chảy máu rỉ rả. Mặc dù còn nhiều khó khăn trong
chẩn đoán, nhưng có khả năng tránh được các di chứng nếu phẫu thuật được
thực hiện sớm vì thương tật và tử vong tăng lên ở những BN trì hoãn phẫu
thuật. Vì vậy một số nhà phẫu thuật ủng hộ phẫu thuật cho các BN bỏng thực
quản độ II và III trên nội soi. Cách tiếp cận tích cực này cho phép kiểm tra
trực tiếp niêm mạc bề mặt và tạo thuận lợi cho phẫu thuật sớm [27],[47].
Nhiều nghiên cứu cố gắng hệ thống hóa các triệu chứng cơ năng cần và
đủ để quyết định phẫu thuật nhưng thiếu các chỉ định lâm sàng rõ ràng. Một
số nghiên cứu hồi cứu và tiến cứu về ngộ độc CAM đường tiêu hóa đã nhận
thấy rằng những BN ngộ độc với số lượng lớn (>150ml), sốc, toan máu hoặc
rối loạn đông máu thường có tổn thương nặng khi phẫu thuật [2]. Những
nghiên cứu này cũng nhấn mạnh rằng khám bụng thường không liên quan đến
tiên lượng cần phẫu thuật. Một lần nữa, cần lưu ý rằng những BN tổn thương
acid nặng có thể không có đau bụng, bụng mềm và có chẩn đoán hình ảnh
dương tính [9].
Can thiệp phẫu thuật bao gồm mở bụng, tìm tổn thương, cắt và khâu lỗ
thủng. Nội soi ổ bụng có thể được sử dụng mặc dù không quan sát được mặt

sau dạ dày [21],[34],[48].


16

1.5.4. Xử trí ở giai đoạn bán cấp
Sự lan rộng của tổn thương đòi hỏi phải có điều trị tiếp theo cho BN
ngộ độc CAM.
Tổn thương thực quản độ I: Những BN bị tổn thương thực quản độ I không
tiến triển thành hẹp và không có nguy cơ ung thư. Chế độ ăn của họ có thể
phục hồi như bình thường, không cần điều trị thêm. Những BN này có thể
xuất viện ngay khi họ có thể ăn uống và tình trạng tinh thần ổn định [3],[49].
Tổn thương thực quản độ IIa: Nếu nội soi có hình ảnh tổn thương thực
quản độ II và dạ dày bình thường, thì một chế độ ăn nhẹ có thể chấp nhận
được, hoặc có thể đặt sonde dạ dày. Nếu chống chỉ định ăn qua đường miệng
vì nguy cơ bị thủng thì nuôi dưỡng qua mở thông dạ dày, mở thông hỗng
tràng hoặc nuôi dưỡng toàn bộ đường tĩnh mạch càng sớm càng tốt. Nuôi
dưỡng tạm thời qua đường ruột là bắt buộc vì nhu cầu chuyển hóa tăng ở mọi
BN bị bỏng nặng [41].
Tổn thương thực quản độ IIb và độ III: Những BN tổn thương thực quản
độ IIb và độ III phải được theo dõi các biến chứng thủng, nhiễm trùng và hẹp
thực quản. Hẹp thực quản là một biến chứng gặp ở cả ngộ độc acid và kiềm
mà có thể tiến triển trong giai đoạn từ vài tuần đến vài tháng. Chúng là kết
quả tự nhiên của quá trình cơ thể sửa chữa các mô tổn thương bằng cách sản
xuất collagen tạo sẹo [40]. Mặc dù phương pháp dùng steroid theo lý thuyết
để ngăn chặn quá trình viêm và phòng hẹp thực quản nhưng vẫn có bằng
chứng rằng bỏng độ III sẽ hình thành hẹp bất chấp phương pháp này [39].
Thêm vào đó, BN bị bỏng độ III cũng có nguy cơ cao bị các biến chứng, bao
gồm, hình thành lỗ rò, nhiễm trùng và thủng liên quan tới viêm trung thất và
viêm phúc mạc. Sử dụng các corticosteroid trong điều trị bỏng độ III có thể

làm lu mờ nhiễm trùng và làm cho mô thực quản mủn nát, hoại tử càng dễ bị
thủng. Vì vậy liệu pháp steroid không được khuyến cáo trong bỏng thực quản


17

độ III. Nếu cần có thể chỉ định cho những BN ngộ độc CAM có viêm đường
hô hấp, dùng corticoid ngắn ngày kết hợp với kháng sinh [39],[50],[51].
Vai trò của các thuốc ức chế bơm proton trong điều trị bỏng thực quản
cũng như trong phòng hẹp thực quản cũng không rõ ràng [52].
Dữ liệu tương ứng trên người chứng minh tính hiệu quả của
corticosteroid kết hợp hoặc không kết hợp với kháng sinh trong điều trị tổn
thương độ IIb còn chưa được thu thập. Bởi những yếu tố nguy cơ liên quan và
ít dữ liệu ủng hộ việc sử dụng, nên liệu pháp steroid trong điều trị bỏng thực
quản độ IIb có thể sẽ không còn được khuyến nghị thường quy [50],[51].
Không có những nghiên cứu kết quả quan trọng nào được tiến hành về
việc dùng kháng sinh đơn liệu trong dự phòng hẹp thực quản, nhưng hầu hết
các nhà lâm sàng đều đồng thuận rằng đây có thể là phương pháp tốt nhất để
dùng kháng sinh cho nguồn nhiễm trùng đã xác định [53].
Có nhiều chiến lược điều trị khác được dùng để ngăn hẹp và tắc thực
quản. Trên cả mẫu động vật và BN, đặt stent lòng thực quản và sonde dạ dày
bằng nhựa silicone có thể duy trì sự tông thoáng của lòng thực quản. Để nuôi
dưỡng, các stent thường được gắn với ống cho ăn trong mũi hầu mà qua đó
BN có thể được nuôi dưỡng mà không ảnh hưởng đến điều trị thực quản.
Những ống này có thể giữ được trong 3 tuần kết hợp với liệu pháp
corticosteroid và kháng sinh. Trên các mẫu động vật, sử dụng ống thông trong
3 tuần tốt hơn chỉ dùng corticosteroid với kháng sinh trong việc duy sự thông
thoáng của thực quản [54],[55].
Thêm vào đó, nhiều phương pháp đã được nghiên cứu trên nhiều mẫu
động vật để xác định các chất hoặc ức chế hoặc kích thích phân hủy collagen

và nhờ đó phòng ngừa hình thành hẹp thực quản. β-Amino propionitrile
(BAPN), penicillamine, N-acetylcysteine (NAC), halofuginone, vitamin E và
colchicine là một số trong số các chất đó. Cả penicillamin và NAC đều có tác


18

dụng phòng ngừa hẹp thực quản ở chuột và thỏ. Trên chuột, Halofuginone ức
chế tổng hợp collagen type I đặc hiệu, và vitamin E, được biết đến như một
chất chống oxi hóa, làm giảm hẹp thực quản và tổng hợp collagen. Thêm vào
đó, yếu tố phát triển biểu bì và interferon-γ cũng làm giảm tổng hợp collagen
và hẹp thực quản sau khi bị bỏng dung dịch muối hydroxide ở chuột.
Colchicine, chất làm giảm tổng hợp collagen, có tác dụng làm chậm liền vết
thương và liên quan tới hình thành hẹp thực quản ở thỏ bị bỏng thực quản do
muối hydroxide. Sphingosylphosphorylcholine, một chất truyền tin thứ hai
trong tế bào, cho thấy hiệu quả trong phòng ngừa hẹp thực quản do CAM nhờ
làm giảm sự lắng đọng collagen ở chuột. Vì không có phương pháp điều trị
nào trên đây được nghiên cứu đầy đủ ở người nên gần đây chúng không được
khuyến cáo trong điều trị thường quy của ngộ độc CAM qua đường tiêu hóa
[8],[46],[56],[57],[58],[59],[60],[61],[62].
1.5.5. Điều trị hẹp thực quản
Nói chung, điều trị hẹp thực quản bao gồm nội soi nong thực quản sớm
với các loại panh nong thực quản đa dạng. Chụp cắt lớp có cản quang có thể
được dùng để xác định độ dày của thành thực quản, từ đó có thể dự đoán được
đáp ứng cũng như số lần nong để đạt được độ giãn thích hợp. Thường cần
nhiều lần nong. Số lần nong cần thiết thường nhiều hơn với những BN có
thành thực quản mỏng hơn. Đo độ dày của thành thực quản cũng góp phần
quyết định chế độ theo dõi điều trị, dinh dưỡng, và sự cần thiết phẫu thuật
thay thế cho nong. Nó cũng cung cấp thông tin để chỉ định BN nào nên nong
dưới màn huỳnh quang để hạn chế nguy cơ thủng [27],[54],[63],[64].

Nguy cơ thủng do nong thực quản giảm nếu lần nong đầu tiên được trì
hoãn trên 4 tuần sau phơi nhiễm, khi quá trình liền vết thương, tái tạo tổ chức
và hình thành hẹp đã diễn ra. Nhiều trường hợp báo cáo về thủng thứ phát sau
nong thực quản. Sau khi thủng, BN có thể khó thở hoặc đau ngực liên quan


19

tới tràn khí dưới da hoặc tràn khí trung thất. Chẩn đoán hình ảnh có thể xác
định thủng và cung cấp thông tin để phẫu thuật cấp cứu nếu chẩn đoán không
rõ ràng [34],[47],[65],[66],[67].
Những BN bị hẹp thực quản cần được nội soi theo dõi dài kì để phát hiện u
thực quản xuất hiện muộn sau vài thập kỉ [68],[69].
1.6. Các nghiên cứu ngộ độc CAM
1.6.1. Trên thế giới
- Gen Tohda và cộng sự (2008) nghiên cứu đặc điểm lâm sàng và điều trị
của 95 BN ngộ độc cấp CAM đường tiêu hóa tại đại học Wayne State,
Mỹ. Tuy nhiên nghiên cứu này mới chỉ chú trọng vào kết quả nội soi và
điều trị giai đoạn cấp [4].
- Chibishev Andon và cộng sự (2010) đã tiến hành nghiên cứu về đặc
điểm lâm sàng và dịch tễ học của 735 BN ngộ độc cấp CAM đường
tiêu hóa trong một nghiên cứu kéo dài 10 năm tại Macedonia. Tuy
nhiên nghiên cứu này chưa đề cập đến các phương pháp điều trị cũng
như các biến chứng muộn của ngộ độc CAM [2].
- Abdulkerim Temiz và cộng sự (2012) nghiên cứu về giá trị tiên lượng
của nội soi dạ dày thực quản ở 206 BN nhi tại Thổ Nhĩ Kỳ. Tuy nhiên
nghiên cứu này chưa đề cập đến giá trị tiên lượng của một số đặc điểm
lâm sàng [11].
1.6.2. Tại Việt Nam
- Chưa có nghiên cứu về đặc điểm lâm sàng, cận lâm sàng và điều trị của

ngộ độc cấp các CAM đường tiêu hóa, cũng như chưa có tài liệu nào
thống kê về các biến chứng sớm và biến chứng muộn của ngộ độc các
CAM đường tiêu hóa.


20

Chương 2

ĐỐI TƯỢNG VÀ PHƯƠNG PHÁP NGHIÊN CỨU
2.1. Đối tượng nghiên cứu
BN được chẩn đoán là ngộ độc cấp các chất ăn mòn (bằng chứng lâm
sàng và xét nghiệm) điều trị tại Trung tâm chống độc bệnh viện Bạch Mai
thời gian từ 01/2012 - 11/2014.
2.1.1. Cách chọn mẫu nghiên cứu:
Mẫu nghiên cứu được lựa chọn theo phương pháp chọn mẫu thuận tiện:
Các BN ngộ độc cấp các CAM điều trị tại TTCĐ BV Bạch Mai từ tháng
01/2012 đến 11/2014 đều được chọn vào nghiên cứu.
2.1.2. Tiêu chuẩn chọn BN
Chẩn đoán ngộ độc cấp các CAM gồm 2 tiêu chuẩn sau:
- Uống các CAM (uống dung dịch acid, bazơ, chất oxy hóa có tính ăn
mòn…)
- Có biểu hiện lâm sàng ngộ độc.
2.1.3. Tiêu chuẩn loại trừ
- BN ngộ độc các CAM kèm theo các chất độc khác.
- Tiền sử bệnh thực quản, xuất huyết tiêu hóa gần đây.
2.1.4. Mức độ tổn thương thực quản theo nội soi [2],[3]
- Độ I: phù nề hoặc xung huyết niêm mạc mà không có loét.
- Độ II: tổn thương dưới niêm mạc, loét và tiết dịch.
 IIa: tổn thương không hết chu vi thực quản.

 IIb: tổn thương gần trọn chu vi thực quản.
- Độ III: tổn thương loét sâu và hoại tử mô thực quản.
2.1.5. Mức độ nặng (Trên đường tiêu hóa) [70]
- Độ 0: Không có triệu chứng hoặc dấu hiệu liên quan đến ngộ độc.


21

- Nhẹ: Các triệu chứng nhẹ, thoáng qua và tự hết:
 Nôn, tiêu chảy, đau miệng họng
 Bỏng rát, loét nhỏ ở miệng
 Nội soi: bỏng thực quản độ 1
- Trung bình: Các triệu chứng rõ hoặc kéo dài:
 Nôn, tiêu chảy, đau, tắc ruột
 Nuốt khó
 Nội soi: bỏng thực quản độ 2
- Nặng: Các triệu chứng nặng:
 Xuất huyết tiêu hóa, thủng đường tiêu hóa
 Nuốt khó
 Nội soi: bỏng thực quản độ 3
- Tử vong
2.1.6. Tiêu chuẩn chẩn đoán shock [71]
- HA trung bình < 60 mmHg, HA tâm thu < 90 mmHg
- Rối loạn ý thức, giảm thể tích nước tiểu
- Tăng nồng độ lactat máu, toan chuyển hóa
2.1.7. Tiêu chuẩn chẩn đoán suy hô hấp [72]
- Suy hô hấp tăng nồng độ CO2 máu: PaCO2 > 45 mmHg
- Suy hô hấp giảm nồng độ oxy máu: PaO2 < 60 mmHg
2.1.8. Acid mạnh, bazơ mạnh [73]
- Acid là những chất có khả năng cho proton. Acid mạnh là những acid

có hằng số phân ly (Ka) cao
- Bazơ là những chất có khả năng nhận proton. Bazơ mạnh là những
bazơ có hằng số phân ly (Ka) cao


22

2.2. Phương pháp nghiên cứu
2.2.1. Thiết kế nghiên cứu:
- Nghiên cứu tiến cứu mô tả kết hợp hồi cứu.
- Cỡ mẫu: cỡ mẫu thuận tiện
2.2.2. Công cụ nghiên cứu
- Xây dựng mẫu bệnh án nghiên cứu thống nhất để thu thập số liệu
gồm bao gồm các thông số sau:
* Thu thập thông tin lúc vào viện:
- Thông tin chung: tuổi, giới, trình độ học vấn, nghề nghiệp, địa chỉ.
- Tiền sử ngộ độc, tiền sử bệnh tật.
- Hoàn cảnh xảy ra ngộ độc (tự tử, nhầm lẫn, tai nạn, đầu độc)
- Xác định loại tác nhân gây độc: Hóa CAM hay gặp
- Thời điểm đến viện.
- Thời gian từ khi tiếp xúc chất độc đến khi xuất hiện triệu chứng
- Các triệu chứng, hội chứng lâm sàng
- Các biến chứng (xuất huyết tiêu hóa, thủng thực quản, hẹp thực quản, sặc
phổi, viêm phổi,...)
- Xét nghiệm:
Soi thực quản dạ dày
Chụp XQ tim phổi
Công thức máu
Sinh hóa máu
Đông máu cơ bản

Khí máu
Tổng phân tích nước tiểu


23

- Quy trình theo dõi:
o Vào viện:
 Các triệu chứng, hội chứng lâm sàng
 Mức độ nặng
 Biến chứng gần: thủng đường tiêu hóa, rối loạn chuyển hóa
 Diễn biến theo thời gian
o Ra viện:
 Hẹp thực quản
- Phác đồ điều trị
Khám ban đầu

Dấu hiệu nặng
(thủng tạng rỗng)

Toàn trạng ổn định

Mổ cấp cứu

Nội soi DD-TQ

Khám ban đầu

Bình thường hoặc
bỏng độ 1

Bỏng độ 2, độ 3

Truyền dịch, PPI
tiêm TM, ăn đường
miệng

Truyền dịch, PPI
truyền TM, nuôi
dưỡng TM, đặt
sonde dạ dày

Ổn định → ra viện
hẹn tái khám


24

2.2.3. Quy trình nghiên cứu
Xây dựng đề cương nghiên cứu

BN đủ tiêu chuẩn nghiên cứu

Làm bệnh án nghiên cứu, thu thập thông tin nghiên cứu

Phân tích số liệu nghiên cứu

Trình bày và bảo vệ luận văn nghiên cứu

2.2.4. Các thông số nghiên cứu

* Đặc điểm chung:
- Tuổi
- Giới
- Nghề nghiệp
- Địa dư
- Thời điểm vào viện
* Đặc điểm lâm sàng
Hoàn cảnh ngộ độc
Số lần ngộ độc
Nguyên nhân ngộ độc các CAM


25

Thời gian tiếp xúc độc chất đến khi xuất hiện triệu chứng
Các yếu tố nguy cơ gây NĐC
Thời gian đến viện
Mức độ nặng
Triệu chứng tiêu hóa
Các hội chứng phối hợp: shock, suy hô hấp...
Biến chứng: xuất huyết tiêu hóa, thủng thực quản, hẹp thực quản...
* Xét nghiệm:
Soi thực quản dạ dày, XQ tim phổi, CTM, ĐMCB, ure, creatinin, ĐGĐ,
GOT, GPT, CK, tổng phân tích nước tiểu, khí máu, ĐTĐ…
* Các biện pháp điều trị: nuôi dưỡng đường TM, phẫu thuật, các thuốc điều trị,
nong thực quản
* Kết quả:
- Thời gian nằm viện
- Ra viện: sống, tỷ lệ tử vong, tỷ lệ hẹp thực quản
2.2.5. Xử lý số liệu

Các số liệu được phân tích theo phương pháp thống kê y học, trên
chương trình SPSS 16.0 for window, tính tỷ lệ %, trung bình ± độ lệch chuẩn.
so sánh trung bình bằng t test, so sánh tỷ lệ % bằng χ2 (hoặc Fisher exact test).