Nghiên cứu đặc điểm lâm sàng, giải phẫu bệnh viêm ruột thừa qua phẫu thuật mở tại BV hữu nghị

BỘ GIÁO DỤC VÀ ĐÀO TẠO

BỘ Y TẾ

TRƯỜNG ĐẠI HỌC Y HÀ NỘI

LÊ QUỐC ANH

Nghiên cứu đặc điểm lâm sàng, giải phẫu bệnh viêm ruột thừa qua phẫu
thuật mở tại Bệnh viện Hữu Nghị

KHÓA LUẬN TỐT NGHIỆP BÁC SỸ ĐA KHOA
KHÓA 2009 – 2015

Hướng dẫn khoa học: THS. TRẦN ĐỨC HƯỞNG

HÀ NỘI – 2015
LỜI CẢM ƠN


Trong quá trình học tập và nghiên cứu hoàn thành khóa luận tốt nghiệp
này, tôi đã nhận được rất nhiều sự giúp đỡ của thầy cô, gia đình và bạn bè.
Với lòng biết ơn sâu sắc, tôi xin gửi lời cảm ơn chân thành đến:
Bộ môn Giải phẫu bệnh, trường Đại học Y Hà Nội, cùng các thầy cô
trong bộ môn đã tận tình hướng dẫn tôi trong thời gian thực hiện nghiên cứu.
Khoa Giải phẫu bệnh, Bệnh viện Hữu Nghị đã tạo điều kiện cho tôi
được tiến hành nghiên cứu tại đây.
Ban giám hiệu trường Đại học Y Hà Nội, phòng đào tạo Đại học đã tạo
điều kiện để tôi có thể thuận lợi hoàn thành khóa luận này.
Tôi xin bày tỏ lòng kính trọng và biết ơn sâu sắc đến ThS. Trần Đức
Hưởng. Thầy không chỉ dìu dắt, hướng dẫn, truyền đạt kiến thức mà còn như

một người thân trong gia đình đã luôn quan tâm chia sẻ những khó khăn,
động viên và giúp đỡ tôi hoàn thành khóa luận này.
Cuối cùng, tôi xin bày tỏ lòng kính trọng, tình yêu thương vô bờ bến
đến bố mẹ và em gái, những người luôn ở bên ủng hộ tôi nhiệt tình trong thời
gian thực hiện khóa luận cũng như trong suốt 6 năm học qua. Tôi xin cảm ơn
sự quan tâm, chia sẻ và động viên của các bạn các anh chị em và bạn bè tôi.
Mọi người luôn là một chỗ dựa vững chắc, giúp tôi có thêm động lực và quyết
tâm hoàn thành luận văn này.
Hà Nội, tháng 5 năm 2015

Lê Quốc Anh


CỘNG HÒA XÃ HỘI CHỦ NGHĨA VIỆT NAM
Độc lập – Tự do – Hạnh phúc

LỜI CAM ĐOAN
Kính gửi: Ban giám hiệu và phòng Đào tạo Đại học trường Đại học Y Hà Nội
Đồng kính gửi: Bộ môn Giải phẫu bệnh
Tên tôi là: LÊ QUỐC ANH
Tôi xin cam đoan khóa luận “Nghiên cứu đặc điểm lâm sàng, giải
phẫu bệnh viêm ruột thừa qua phẫu thuật mở tại Bệnh viện Hữu Nghị”
dưới sự hướng dẫn của ThS.Trần Đức Hưởng là hoàn toàn do tôi thực hiện.
Các số liệu và kết quả trong khóa luận là trung thực và chưa từng công bố
trước đây.
Hà Nội, tháng 5 năm 2015
Sinh viên

Lê Quốc Anh

MỤC LỤC

LỜI CẢM ƠN
LỜI CAM ĐOAN
MỤC LỤC
DANH MỤC BẢNG
DANH MỤC BIỂU ĐỒ
DANH MỤC HÌNH
ĐẶT VẤN ĐỀ .................................................................................................. 1
CHƯƠNG 1. TỔNG QUAN ............................................................................. 3
1.1. LỊCH SỬ NGHIÊN CỨU BỆNH VIÊM RUỘT THỪA ...................... 3
1.2. GIẢI PHẪU VÀ MÔ HỌC RUỘT THỪA ........................................... 3
1.2.1. Giải phẫu ......................................................................................... 3
1.2.2. Mô học ruột thừa............................................................................. 5
1.3. SƠ LƯỢC VỀ DỊCH TỄ HỌC VIÊM RUỘT THỪA .......................... 6
1.4. SINH LÝ BỆNH CỦA VIÊM RUỘT THỪA CẤP .............................. 6
1.4.1. Bệnh nguyên ................................................................................... 6
1.4.2. Bệnh sinh ........................................................................................ 7
1.5. CHẨN ĐOÁN VIÊM RUỘT THỪA CẤP ........................................... 8
1.5.1. Triệu chứng cơ năng ....................................................................... 8
1.5.2. Triệu chứng toàn thân ..................................................................... 8
1.5.3. Triệu chứng thực thể ....................................................................... 9
1.5.4. Triệu chứng cận lâm sàng ............................................................. 10
1.6. GIẢI PHẪU BỆNH VIÊM RUỘT THỪA CẤP ................................. 11
1.6.1. Viêm xuất tiết................................................................................ 12
1.6.2. Viêm mủ........................................................................................ 12
1.6.3. Viêm hoại tử ................................................................................. 13

1.7. TỔN THƯƠNG PHỐI HỢP - CÁC U CỦA RUỘT THỪA .............. 14
1.7.1. U carcinoid .................................................................................... 15
1.7.2. U nhầy ruột thừa ........................................................................... 16
1.7.3. Ung thư biểu mô tuyến nguyên phát ở ruột thừa .......................... 17
1.8. ĐIỀU TRỊ ............................................................................................ 18
CHƯƠNG 2: ĐỐI TƯỢNG VÀ PHƯƠNG PHÁP NGHIÊN CỨU .............. 19
2.1. ĐỐI TƯỢNG NGHIÊN CỨU ............................................................. 19
2.1.1. Tiêu chuẩn lựa chọn đối tượng nghiên cứu .................................. 19
2.1.2. Tiêu chuẩn loại trừ ........................................................................ 19
2.2. PHƯƠNG PHÁP NGHIÊN CỨU ....................................................... 19
2.2.1. Quy trình nghiên cứu .................................................................... 19
2.2.2. Các chỉ tiêu nghiên cứu về lâm sàng ............................................ 20
2.2.3. Các chỉ tiêu nghiên cứu về đặc điểm giải phẫu bệnh ................... 20
2.2.4. Xử lí số liệu ................................................................................... 21
2.2.5. Đạo đức nghiên cứu ...................................................................... 21
CHƯƠNG 3. KẾT QUẢ NGHIÊN CỨU ....................................................... 22
3.1. MỘT SỐ ĐẶC ĐIỂM LÂM SÀNG CỦA VIÊM RUỘT THỪA ....... 22
3.1.1. Phân bố bệnh nhân theo tuổi ......................................................... 22
3.1.2. Phân bố bệnh nhân theo giới ......................................................... 23
3.1.3. Phân bố bệnh nhân theo thời gian tính từ lúc bắt đầu xuất hiện
triệu chứng đầu tiên cho tới khi phẫu thuật .................................. 23
3.1.4. Triệu chứng lâm sàng .................................................................... 24
3.2. MỘT SỐ ĐẶC ĐIỂM GIẢI PHẪU BỆNH LÝ CỦA VIÊM RUỘT
THỪA.................................................................................................. 25
3.2.1. Đại thể ........................................................................................... 25
3.2.2. Vi thể ............................................................................................. 27


3.2.3. Đối chiếu giữa thời gian từ khi khởi bệnh đến khi phẫu thuật với
mô bệnh học .................................................................................. 32

3.2.4. Đối chiếu giữa đại thể và vi thể .................................................... 33
CHƯƠNG 4. BÀN LUẬN .............................................................................. 34
4.1. VỀ MỘT SỐ ĐẶC ĐIỂM LÂM SÀNG .............................................. 34
4.1.1. Phân bố bệnh nhân theo tuổi ......................................................... 34
4.1.2. Phân bố bệnh nhân theo giới ......................................................... 35
4.1.3. Phân bố bệnh nhân theo thời gian tiến triển bệnh từ khi khởi phát
đến khi phẫu thuật ......................................................................... 35
4.1.4. Triệu chứng lâm sàng .................................................................... 36
4.2. VỀ ĐẶC ĐIỂM GIẢI PHẪU BỆNH LÝ ............................................ 38
4.2.1. Đại thể ........................................................................................... 38
4.2.2. Vi thể ............................................................................................. 39
4.2.3. Đối chiếu giữa thời gian từ khi khởi phát bệnh đến khi phẫu thuật
với mô bệnh học............................................................................ 41
4.2.4. Đối chiếu giữa đại thể và vi thể .................................................... 42
KẾT LUẬN ..................................................................................................... 43
TÀI LIỆU THAM KHẢO ............................................................................... 44
MẪU BỆNH ÁN NGHIÊN CỨU
DANH SÁCH BỆNH NHÂN


DANH MỤC BẢNG
Bảng 1.1.

Phân loại viêm ruột thừa cấp theo giải phẫu bệnh.................... 13

Bảng 3.1.

Phân bố bệnh nhân theo giới và tuổi ........................................ 23

Bảng 3.2.

Phân bố bệnh nhân theo thời gian tính từ lúc xuất hiện triệu
chứng đầu tiên đến khi phẫu thuật ............................................ 23

Bảng 3.3.

Tỷ lệ xuất hiện một số triệu chứng lâm sàng ............................ 24

Bảng 3.4.

Phân loại giai đoạn viêm ruột thừa trên đại thể ........................ 25

Bảng 3.5.

Phân bố ruột thừa theo chiều dài .............................................. 26

Bảng 3.6.

Phân loại mô bệnh học viêm ruột thừa cấp .............................. 27

Bảng 3.7.

Liên quan giữa thời gian tiến triển bệnh với mô bệnh học ....... 32

Bảng 3.8.

Đối chiếu giữa đại thể và vi thể ................................................ 33


DANH MỤC BIỂU ĐỒ

Biểu đồ 3.1. Phân bố bệnh nhân theo tuổi ...................................................... 22
Biểu đồ 3.2. Phân bố đường kính ruột thừa .................................................... 27


DANH MỤC HÌNH
Hình 1.1.

Giải phẫu ruột thừa ....................................................................... 4

Hình 1.2.

Mô học ruột thừa........................................................................... 6

Hình 3.1.

Viêm ruột thừa cấp giai đoạn viêm mủ ...................................... 26

Hình 3.2.

Viêm xuất tiết.............................................................................. 28

Hình 3.3.

Tầng niêm mạc trong viêm xuất tiết ........................................... 28

Hình 3.4.

Tầng cơ và thanh mạc trong viêm xuất tiết ................................ 29

Hình 3.5.

Tầng niêm mạc trong viêm mủ ................................................... 29

Hình 3.6.

Tầng cơ và thanh mạc trong viêm mủ ........................................ 30

Hình 3.7.

Tầng cơ trong viêm mủ ............................................................... 30

Hình 3.8.

Viêm hoại tử ............................................................................... 31

Hình 3.9.

Hình ảnh hoại tử.......................................................................... 31


1

ĐẶT VẤN ĐỀ
Viêm ruột thừa cấp là một cấp cứu rất thường gặp, chẩn đoán chủ yếu
dựa vào lâm sàng, xét nghiệm có giá trị tham khảo. Phẫu thuật cắt ruột thừa là
phương pháp điều trị duy nhất; nếu chẩn đoán và phẫu thuật muộn sẽ gây ra
nhiều biến chứng, thậm chí dẫn đến tử vong.
Viêm ruột thừa cấp là bệnh hay gặp nhất trong các bệnh lý ngoại khoa
bụng; chiếm tới 53,38% phẫu thuật cấp cứu bụng tại bệnh viện Hữu nghị Việt

Đức [1]. Bệnh gặp ở mọi chủng tộc, lứa tuổi, cả nam và nữ. Chẩn đoán trong
những trường hợp lâm sàng điển hình không khó, song trên thực tế bệnh cảnh
rất đa dạng với nhiều thể khác nhau, dễ nhầm với những bệnh khác dẫn tới
chẩn đoán sai hoặc muộn. Nếu không phẫu thuật sớm sẽ dẫn tới biến chứng mà
nghiêm trọng nhất là vỡ mủ vào ổ bụng gây viêm phúc mạc toàn thể. Theo
thống kê ở Mỹ tỷ lệ tử vong của viêm ruột thừa vẫn còn từ 0,2% đến 0,8% [2].
Hiện nay y học đã đạt được rất nhiều tiến bộ trong chẩn đoán và điều trị
viêm ruột thừa cấp. Các công cụ như siêu âm và cắt lớp vi tính đã được áp
dụng phổ biến để góp phần chẩn đoán xác định cũng như chẩn đoán phân biệt
với các bệnh khác. Nội soi ổ bụng vốn từ một kỹ thuật thăm dò chẩn đoán đã
cải tiến thành phương pháp điều trị thường xuyên được lựa chọn thay cho
phẫu thuật mở, đem lại nhiều lợi ích như rút ngắn thời gian nằm viện và cải
thiện về thẩm mỹ [3]. Tuy nhiên tỷ lệ chẩn đoán sai vẫn còn cao, từ 15-20%
[4]; vẫn còn tình trạng chẩn đoán muộn khi đã có biến chứng, thậm chí tỷ lệ
này có thể lên tới 65% ở trẻ em [5] và 83% ở người già trên 80 tuổi [6].
Mặc dù đã có nhiều tiến bộ, song viêm ruột thừa cấp vẫn đang còn rất
nhiều vấn đề liên quan đến chẩn đoán, điều trị và dự phòng biến chứng, thế
nên vẫn cần tiếp tục nghiên cứu về bệnh này. Trên thế giới cũng như ở nước
ta đã có rất nhiều nghiên cứu về chẩn đoán (lâm sàng, cận lâm sàng) và điều


2

trị, song vẫn còn ít các nghiên cứu về giải phẫu bệnh. Vì vậy, chúng tôi thực
hiện đề tài “Nghiên cứu đặc điểm lâm sàng, giải phẫu bệnh viêm ruột
thừa qua phẫu thuật mở tại bệnh viện Hữu Nghị” với mục tiêu là:
1. Mô tả một số đặc điểm về lâm sàng của viêm ruột thừa cấp.
2. Mô tả một số đặc điểm về giải phẫu bệnh của viêm ruột thừa cấp.

3

CHƯƠNG 1. TỔNG QUAN

1.1. LỊCH SỬ NGHIÊN CỨU BỆNH VIÊM RUỘT THỪA
Vào thế kỷ XV, Leonardo de Vinci là người đầu tiên mô tả giải phẫu
học ruột thừa.Đến năm 1886 Fitz R.H., một nhà giải phẫu bệnh ở Đại học
Havard mô tả bệnh cảnh lâm sàng và định danh bệnh “viêm ruột thừa” ở
những trường hợp mà trước đó gọi là “viêm quanh manh tràng”, đồng thời tác
giả cũng đề xuất phẫu thuật cắt bỏ ruột thừa để điều trị bệnh. Năm 1889, Senn
thông báo một trường hợp chẩn đoán chính xác viêm ruột thừa và phẫu thuật
ruột thừa thành công. Cũng trong năm này, Mc Burney – phẫu thuật viên
người Mỹ đã mô tả dấu hiệu lâm sàng của viêm ruột thừa chưa vỡ, đưa ra tiêu
chuẩn chẩn đoán và điều trị phẫu thuật trong bệnh lý viêm ruột thừa, trong đó
ông mô tả điểm đau vùng hố chậu phải mà ngày nay gọi là điểm Mc Burney
[7]. Những thập niên 80, 90 của thế kỷ XX chứng kiến sự ứng dụng của nhiều
phương tiện chẩn đoán bao gồm siêu âm và cắt lớp vi tính vào trong chẩn
đoán viêm ruột thừa, cũng như sự ứng dụng của phẫu thuật nội soi.
1.2. GIẢI PHẪU VÀ MÔ HỌC RUỘT THỪA
1.2.1. Giải phẫu
Ruột thừa là một ống hẹp, hình con giun, dài 2-20cm, tách ra từ thành
sau trong manh tràng, dưới góc hồi manh tràng khoảng 2cm. Ba dải cơ dọc
đại tràng hội tụ tại gốc ruột thừa (có thể dựa vào đây để tìm gốc ruột thừa).
Trừ gốc, phần còn lại của ruột thừa rất di động và được mạc treo ruột thừa
bao bọc. Ruột thừa có thể nằm ở một trong số nhiều vị trí sau [8]:
- Ở sau manh tràng và phần dưới đại tràng lên.
- Treo trên vành chậu hông, ở nữ nằm sát với vòi tử cung và buồng
trứng phải.
- Nằm dưới manh tràng.

4

- Nằm trước đoạn hoặc sau đoạn tận của hồi tràng.
Ngoài ra có thể có các bất thường do rối loạn quá trình quay của ruột
trong thời kỳ bào thai và ruột thừa có thể nằm lạc vị trí trong khoảng từ góc
lách tới hố chậu phải, hoặc nằm ở hố chậu trái trong trường hợp đảo ngược
phủ tạng [1]. Chính vì sự đa hình này mà khi ruột thừa viêm sẽ biểu hiện ra
những hình thái lâm sàng khác nhau
Động mạch ruột thừa bắt nguồn từ nhánh hồi - đại tràng, một nhánh
của động mạch mạc treo tràng trên. Động mạch này đi sau quai tận hồi tràng
rồi vào mạc treo ruột thừa, đi tới đỉnh ruột thừa dọc theo bờ tự do của mạc
treo, trên đường đi tách ra các nhánh cấp máu cho ruột thừa.

Hình 1.1. Giải phẫu ruột thừa
(Nguồn: Atlas Giải phẫu người, Netter F.H. [9])


5

1.2.2. Mô học ruột thừa
Ruột thừa có lòng hẹp, hình khế không đều, chứa những khối tế bào
chết và những khối chất bã không có tế bào. Thành ruột thừa tương đối dày,
bao gồm 4 tầng: niêm mạc, tầng dưới niêm mạc, tầng cơ và vỏ ngoài [10].
- Niêm mạc gồm 3 lớp:
+ Biểu mô: là biểu mô trụ đơn, gồm 3 loại tế bào là tế bào hấp thu, tế
bào hình đài (tiết chất nhầy) và tế bào ưa bạc (tiết serotonin, có tác dụng nội
tiết tại chỗ).
+ Lớp đệm: tạo bởi mô liên kết, có nhiều tuyến Lieberkuhn và những
nang bạch huyết lớn nhỏ. Các nang này có rất ít khi mới sinh, phát triển mạnh

từ 12-20 tuổi, từ 30 tuổi trở lên số nang này thoái hóa dần và hầu như mất hết
sau 60 tuổi [1]. Sự phì đại của các nang bạch huyết có vai trò nhất định trong
bệnh sinh của viêm ruột thừa.
+ Lớp cơ niêm: là dải cơ trơn không liên tục, ngắt quãng và mỏng.
- Tầng dưới niêm mạc: tạo bởi mô liên kết, có chứa nhiều mạch máu,
thần kinh và những thùy mỡ.
- Tầng cơ: gồm 2 lớp cơ trơn, lớp trong hướng vòng, lớp ngoài hướng
dọc. Giữa các lớp rải rác có đám rối thần kinh Auerbach.
- Vỏ ngoài: Tạo bởi thanh mạc của mạc treo ruột thừa.


6

Hình 1.2. Mô học ruột thừa
(Nguồn: Atlas Giải phẫu người, Netter F.H. [9])
1.3. SƠ LƯỢC VỀ DỊCH TỄ HỌC VIÊM RUỘT THỪA
Viêm ruột thừa là cấp cứu hay gặp nhất trong bệnh lý ngoại khoa ổ
bụng. Tại Mỹ hàng năm có khoảng 1% các trường hợp phẫu thuật là do viêm
ruột thừa. Ở Việt Nam, theo Tôn Thất Bách và cộng sự, từ 1980-1984, viêm
ruột thừa chiếm 53,38% các trường hợp phẫu thuật cấp cứu do bệnh lý bụng
tại Bệnh viện Việt Đức. Bệnh rất hiếm gặp ở trẻ em dưới 3 tuổi, tăng dần và
hay gặp nhất ở thanh thiếu niên, sau đó tỷ lệ gặp giảm dần theo tuổi nhưng
vẫn tương đối hay gặp ở người già. Tỷ lệ nam/nữ ở người trẻ là 2/3, sau đó
tăng dần và ở người già tỷ lệ này là 1/1 [1].
1.4. SINH LÝ BỆNH CỦA VIÊM RUỘT THỪA CẤP
1.4.1. Bệnh nguyên
Người ta cho rằng có 3 nguyên nhân chủ yếu gây viêm ruột thừa [11].
1.4.1.1. Bít tắc lòng ruột thừa
Bình thường lòng ruột thừa được thông với manh tràng. Trong trường
hợp tắc ở gốc ruột thừa, các vi khuẩn vốn có trong ruột thừa sẽ phát triển

mạnh, gây viêm ruột thừa cấp. Các nguyên nhân gây tắc có thể là:


7

- Sự tăng sinh các nang bạch huyết ở lớp dưới niêm mạc: hay gặp ở trẻ
em và thanh niên.
- Sỏi phân: sỏi phân là do đọng bã thức ăn và lắng đọng calci tạo thành.
Nghiên cứu của Nguyễn Văn Sơn thấy 10,98% trường hợp có sỏi phân trong
lòng ruột thừa [12].
- Các nguyên nhân khác: ký sinh trùng, khối u…
1.4.1.2. Nhiễm trùng
Nhiễm trùng có thể xuất hiện sau bít tắc lòng ruột thừa, nhưng cũng có
thể xuất hiện trước do nhiễm trùng vùng lân cận lan sang hoặc nhiễm trùng
huyết đưa đến. Trong trường hợp này sự xâm nhập của vi trùng cũng gây ra
phản ứng viêm và sưng to của các nang lympho ở thành ruột thừa.
1.4.1.3. Tắc nghẽn mạch máu ruột thừa
Tắc nghẽn ngay từ động mạch ruột thừa tương đối hiếm. Thường gặp
hơn là tắc do chèn ép khi ruột thừa bị bít tắc và giãn căng, hoặc do độc tố vi
khuẩn sinh ra từ trong lòng ruột thừa ngấm vào mạch máu.
1.4.2. Bệnh sinh
Trong lòng ruột thừa bình thường đã chứa nhiều chủng vi khuẩn
Gram(-), ái khí như E. Coli, Klebsiella… và vi khuẩn Gram(-) yếm khí như
Clostridia… Khi lòng ruột thừa bị bít tắc, sự bài tiết chất nhầy của các tế bào
hình đài ở biểu mô và các tuyến Lieberkuhn làm áp lực trong lòng ruột thừa
tăng lên, tạo thuận lợi cho vi khuẩn phát triển và xâm nhập vào lớp niêm mạc.
Khi quá trình nhiễm khuẩn xuất hiện, đầu tiên làm thành ruột thừa bị phù nề,
xung huyết và xâm nhập bạch cầu đa nhân trung tính. Sự lưu thông của tĩnh
mạch bị cản trở, rồi sau đó tắc cả động mạch ruột thừa làm ruột thừa bị hoại
tử. Sự hoại tử thành và tăng áp lực trong lòng ruột thừa sẽ dẫn tới vỡ ruột

thừa, mủ chảy vào ổ bụng gây viêm phúc mạc toàn thể hoặc khu trú.


8

Khi quá trình nhiễm khuẩn diễn ra, ngoài các phản ứng miễn dịch toàn
thân còn có phản ứng tại chỗ của phúc mạc là phản ứng gây dính và bao bọc
ruột thừa bởi các quai ruột non và mạc nối lớn. Nếu ruột thừa đã vỡ nhưng
được các quai ruột non và mạch nối lớn bọc kín lại thì sẽ tạo ra áp xe ruột
thừa. Nếu ruột thừa chưa vỡ thì phản ứng này có thể tạo ra một hình thái gọi
là đám quánh ruột thừa, thể duy nhất không có chỉ định phẫu thuật ngay mà
có thể cho kháng sinh và theo dõi [11].
1.5. CHẨN ĐOÁN VIÊM RUỘT THỪA CẤP
Chẩn đoán viêm ruột thừa cấp chủ yếu dựa vào lâm sàng, vào kinh
nghiệm của các thầy thuốc. Bệnh thường dễ chẩn đoán, song trong các trường
hợp ruột thừa ở vị trí bất thường, hoặc ở trẻ em, người già, phụ nữ có thai…
biểu hiện lâm sàng có thể rất thay đổi, đòi hỏi người thầy thuốc phải theo dõi
sát, thăm khám nhiều lần, phối hợp thông tin từ cả thăm khám lâm sàng và
các thăm dò cận lâm sàng để có thể đưa ra chẩn đoán xác định.
1.5.1. Triệu chứng cơ năng
- Đau bụng: đây là triệu chứng rất thường gặp. Kinh điển thường mô tả
đau bắt đầu ở vùng quanh rốn sau đó dần dần khu trú ở vùng hố chậu phải sau
vài giờ. Đau bụng phần lớn khởi phát tự nhiên, từ từ và âm ỉ, một số ít trường
hợp xuất hiện đột ngột và đau thành cơn, đau nhói [6], [7]. Nhìn chung trước
một trường hợp đau bụng đặc biệt là ở hố chậu phải nên nghĩ tới viêm ruột thừa.
- Nôn và buồn nôn: hay gặp nhất là ở trẻ em.
- Các triệu chứng khác: chán ăn, bí trung đại tiện, ỉa chảy…
1.5.2. Triệu chứng toàn thân
- Thường sốt nhẹ trong khoảng 38oC, ít khi sốt cao. Sốt trên 38oC gặp ở
64,10% của nhóm viêm ruột thừa để muộn [13]. Người già có thể không sốt

[6], trong khi đó ở trẻ em thì trẻ càng nhỏ sốt càng cao [14].
- Bộ mặt nhiễm trùng: vẻ mặt hốc hác, môi khô, lưỡi bẩn.


9

1.5.3. Triệu chứng thực thể
Cần thăm khám nhẹ nhàng, khám từ vùng bụng không đau tới vùng
bụng đau, đối chiếu hai bên, có thể phải thăm khám lại nhiều lần để phát hiện
các triệu chứng sau:
- Phản ứng thành bụng tại hố chậu phải: khám nhẹ nhàng thấy cơ thành
bụng vùng hố chậu phải căng hơn các vùng khác, khi ấn càng sâu cảm giác co
cơ càng tăng, bệnh nhân biểu hiện đau rõ. Đây là dấu hiệu thực thể quan trọng
nhất để chẩn đoán viêm ruột thừa cấp.
- Có điểm đau ở hố chậu phải: khi ấn sâu vào một điểm bệnh nhân có
cảm giác đau chói. Triệu chứng này cũng quan trọng, có tính chất quyết định
cho chẩn đoán. Các điểm đau cần tìm:
+ Điểm Mc Burney: ở giữa đường nối gai chậu trước trên với rốn.
+ Điểm Lanz: điểm nối 1/3 ngoài và 1/3 giữa đường liên gai chậu trước trên.
+ Điểm Clado: điểm gặp nhau của đường liên gai chậu trước trên và bờ
ngoài cơ thẳng to.
- Tăng cảm giác da ở vùng hố chậu phải: bệnh nhân rất đau khi mới chỉ
chạm vào da vùng hố chậu phải, đây là dấu hiệu ít gặp.
- Dấu hiệu co cứng thành bụng vùng hố chậu phải thường là biểu hiện
của giai đoạn ruột thừa viêm tiến triển muộn.
- Dấu hiêu Blumberg: bệnh nhân đau khi thầy thuốc đột ngột bỏ day
đang đè ở vùng hố chậu phải.
- Dấu hiệu Rovsing: bệnh nhân đau hố chậu phải khi đẩy dồn hơi trong
đại trang từ bên trái sang bằng cách ép vào vùng hố chậu trái.
- Thăm trực tràng hay thăm âm đạo ở phụ nữ thấy thành phải trực tràng

hay bờ phải túi cùng âm đạo đau.


10

1.5.4. Triệu chứng cận lâm sàng
1.5.4.1. Công thức máu
- Thường bạch cầu tăng trên 10×109/l, trong đó bạch cầu đa nhân trung
tính chiếm hơn 75% [15]. Chỉ có khoảng 4,3% bệnh nhân có viêm ruột thừa
mà số lượng bạch cầu thấp hơn 7×109/l và bạch cầu đa nhân trung tính chiếm
dưới 75% [16]. Chú ý ở người già, người suy giảm miễn dịch bạch cầu có thể
không tăng.
- Một số nghiên cứu đề xuất tỷ lệ bạch cầu đa nhân trung tính/bạch cầu
lympho lớn hơn 3,5 là tham số có độ nhạy cao hơn tổng số lượng bạch cầu
trong chẩn đoán viêm ruột thừa cấp ở những bệnh nhân đau hố chậu phải [17].
1.5.4.2. Chụp X-Quang bụng không chuẩn bị
Chụp bụng không chuẩn bị không cho thấy dấu hiệu gì đặc biệt. Riêng
ở trẻ nhũ nhi, dấu hiệu viêm ruột thừa muộn được phát hiện qua phim chụp
bụng không chuẩn bị với hình ảnh nhiều mức nước hơi của các quai ruột non
tập trung ở hố chậu phải.
1.5.4.3. Siêu âm ổ bụng
Siêu âm là thăm dò không xâm lấn, giá thành rẻ, có thể sử dụng trong
chẩn đoán viêm ruột thừa. Theo Nguyễn Văn Sơn, độ nhạy, độ đặc hiệu và độ
chính xác của siêu âm đều trên 90% [12]. Tuy nhiên, đây là thăm dò không
khách quan, phụ thuộc nhiều vào kinh nghiệm của bác sĩ siêu âm, hơn nữa khi
lớp mỡ thành bụng quá dày hoặc vướng hơi thì rất khó quan sát ruột thừa.
Các dấu hiệu trực tiếp của viêm ruột thừa cấp trên siêu âm:
- Đường kính ruột thừa lớn hơn 6mm.
- Có hình giảm âm đồng nhất trong lòng ruột thừa.
- Có hình giảm âm quanh ruột thừa.

- Sỏi phân trong lòng ruột thừa hoặc ổ áp xe ở thành ruột thừa…
Các dấu hiệu gián tiếp:


11

- Phản ứng điểm Mc Burney khi ấn đầu dò.
- Ruột thừa không xẹp khi ấn đầu dò.
- Có dịch ở hố chậu phải.
- Có dịch ở túi cùng Douglas.
- Hạch ở mạc treo ruột thừa.
1.5.4.4. Cắt lớp vi tính
Nghiên cứu của Doãn Văn ngọc chỉ ra trong chẩn đoán xác định viêm
ruột thừa cấp thì cắt lớp vi tính có giá trị cao hơn siêu âm [7].
Dấu hiệu chính để chẩn đoán viêm ruột thừa cấp trên cắt lớp vi tính
(sau tiêm ngấm thuốc) là ruột thừa to (đường kính lớn hơn 6mm), thành dày
(lớn hơn 2mm), lòng có chứa dịch. Ngoài ra còn cần các dấu hiệu khác để
tránh dương tính giả:
- Hình ảnh viêm quanh ruột thừa (mức độ thâm nhiễm mỡ).
- Tụ dịch quanh ruột thừa.
- Dấu hiệu viêm quanh manh tràng.
- Sỏi ruột thừa.
- Hạch mạc treo.
- Dấu hiệu tăng đậm độ của ruột thừa bị viêm so với thành manh
tràng kế cận trên cắt lớp vi tính không tiêm thuốc cản quang.
- Tính chất ngấm thuốc cản quang của thành ruột thừa (cho phép đánh
giá lưu thông động mạch, phát hiện các ổ áp xe hoặc hoại tử khu trú
ở thành ruột thừa).
1.6. GIẢI PHẪU BỆNH VIÊM RUỘT THỪA CẤP
Về mặt giải phẫu bệnh, viêm ruột thừa cấp được phân loại theo các giai

đoạn chính (từ sớm tới muộn) như sau [18], [19], [20]:


12

1.6.1. Viêm xuất tiết
 Đại thể: Ruột thừa gần như bình thường hoặc có những thay đổi ở đầu
ruột thừa như xung huyết nhẹ, hơi to hơn bình thường. Qua mặt cắt chưa có
hoặc có ít dịch tiết ở đầu chót của ruột thừa. Theo thời gian, ruột thừa dần
sưng to hơn, xung huyết toàn bộ thanh mạc biểu hiện bằng một màu hồng
loang lổ. Bề mặt thanh mạc còn bóng, chưa có giả mạc bám. Mật độ ruột thừa
còn chắc.
 Vi thể: Ở những giờ đầu chủ yếu biểu hiện bằng rối loạn tuần hoàn và
bạch mạch. Mao mạch và tĩnh mạch giãn, xung huyết, chảy máu thoát mạch,
thành tụ bạch cầu và xuyên mạch, xuất hiện các đại thực bào ăn thiết huyết tố.
Những biểu hiện này xảy ra chủ yếu ở đầu chót của ruột thừa.
Ở những giờ tiếp theo, trên cơ sở những thay đổi ở đầu ruột thừa xuất
hiện các ổ viêm tiết dịch của niêm mạc và được gọi là các ổ tổn thương
nguyên thủy. Tại các ổ này, biểu mô phủ của niêm mạc thoái hóa, long, xuất
hiện bạch cầu đa nhân và đại thực bào; các tổn thương trên dần lan rộng hơn
trong phạm vi tầng niêm mạc. Tầng cơ ở giai đoạn này chưa bị thoái hóa,
chưa có xâm nhập viêm.
1.6.2. Viêm mủ
 Đại thể: Ruột thừa sưng to, thanh mạc xung huyết và mờ đục, có phủ
giả mạc, tơ huyết. Qua mặt cắt thành ruột thừa dày, có dịch mủ trong lòng
ruột thừa chảy ra. Mật độ ruột thừa mềm hơn. Mạc treo phù nề, xung huyết.
 Vi thể: Tế bào biểu mô ở tầng niêm mạc thoái hóa lan rộng, có thể loét
và hoại từ một phần. Tầng cơ bị thoái hóa. Xâm nhập bạch cầu đa nhân trung
tính thoái hóa toàn bộ các tầng của thành ruột thừa từ niêm mạc ra tới tận
thanh mạc, xuất hiện các ổ mủ trong các tầng của thành ruột thừa.

13

1.6.3. Viêm hoại tử
 Đại thể: Viêm mủ đã lan ra tổ chức xung quanh ruột thừa, lan tới mạc
treo ruột thừa gây nên huyết khối các mạch nuôi dưỡng ruột thừa. Ruột thừa
to, bề mặt thanh mạc phủ lớp tơ huyết màu xanh bẩn. Thành ruột thừa màu
xám mủn, có thể thủng, dịch mủ nâu đen từ trong lòng ruột thừa chảy ra.
 Vi thể: Toàn bộ ruột thừa gần như bị phá hủy, có những ổ hoại tử lớn,
trong đó có vi khuẩn tập trung thành đám. Niêm mạc bị loét và hoại tử gần
như toàn bộ. Trong lòng ruột thừa có một số trứng giun, hoặc sỏi phân. Ruột
thừa khi bị hoại tử dễ thủng và hay xảy ra thủng ở đầu ruột thừa.
Bảng 1.1. Phân loại viêm ruột thừa cấp theo giải phẫu bệnh
Mức độ

Đại thể

Vi thể
Tầng niêm

Tầng cơ

mạc và dưới

Tầng
thanh mạc

niêm mạc
Viêm

Ruột thừa

Tế bào biểu

Không bị thoái hóa.

xuất tiết

sưng to hơn

mô tăng chế

Không có xâm nhập xâm nhập

bình thường,

tiết, lớp biểu

bạch cầu đa nhân

mật độ chắc.

mô có thể long trung tính.

đa nhân

Thanh mạc

từng điểm.

trung tính.

màu hồng

Xâm nhập

Các mạch

loang lổ,

bạch cầu đa

máu xung

bóng, không

nhân trung

huyết.

có giả mạc

tính thoái hóa.

bám.
Qua mặt cắt
có dịch rỉ
viêm.

Không có

bạch cầu


14

Viêm

Ruột thừa

Tế bào biểu

Thoái hóa lan rộng;

Phủ lớp tơ

mủ

sưng to mật

mô phù, thoái

không bị hoại tử.

huyết dày

độ mềm hơn.

hóa lan rộng,

Xâm nhập nhiều

và nhiều

Thanh mạc

có thể hoại tử

bạch cầu đa nhân

bạch cầu

mất bóng, có

một phần.

trung tính thoái hóa. đa nhân

giả mạc bám.

Xâm nhập

Có các ổ mủ.

Qua mặt cắt

nhiều bạch

có mủ chảy

cầu đa nhân

ra.

trung tính

trung tính
thoái hóa.

thoái hóa.
Có các ổ mủ.
Viêm

Ruột thừa

Hoại tử hoàn

hoại tử

xám, mềm

toàn.

Hoại tử rất rộng.

Phủ tơ
huyết dày

mủn, nắn dễ

đặc bạch

vỡ.

cầu đa

Khi vỡ từ

nhân trung

trong chảy ra

tính thoái

dịch nâu đen.

hóa.

1.7. TỔN THƯƠNG PHỐI HỢP - CÁC U CỦA RUỘT THỪA
U ruột thừa [21] rất hiếm gặp, chiếm dưới 4% của các bệnh lý tân sinh
của hệ tiêu hóa. Trong 40 năm nghiên cứu, hơn 71000 bệnh phẩm ruột thừa
được cắt ra, Collin tìm thấy 958 khối u ác tính với tỷ lệ 1,35%. Trong 23 năm
nghiên cứu với 8699 mẫu ruột thừa, Schmutzer và cộng sự đã báo cáo tổng
cộng 101 u (1,2%) với 60 u ác tính (0,7%). Mặc dù hiếm như vậy nhưng trong
các trường hợp phẫu thuật cắt ruột thừa viêm luôn phải tìm tế bào u để dự
phòng ung thư, nếu bỏ sót có thể gây hậu quả đáng tiếc.


15

Năm 1943, Uihlein và McDonal phân loại u ác tính ruột thừa thành 3
loại dựạ theo hình thái: u carcinoid, u nhầy ác tính và adenocarcinoma. Theo
Colli, u carcinoid chiếm khoảng 51% trong các u ác tính ruột thừa được tìm
thấy, tiếp theo đó là u nhầy ác tính (32%) và adenocarcinoma (6%), phần còn
lại là các u ác hiếm thấy như sarcoma.
1.7.1. U carcinoid
U carcinoid là một u ác tính thường gặp, chiếm 32-77% các trường hợp
tân sinh ở ruột thừa. Nghiên cứu của SEER (surveillance, epidemiology, and
end result) cho thấy có sự thiên lệch về giới tính trong u carcinoid: u xuất hiện
ở nữ chiếm 68% trường hợp. Tương tự, Roggo và cộng sự trong phân tích hồi
cứu 41 trường hợp u carcinoid ruột thừa thì tỷ lệ nữ mắc là 80,5%. Bệnh phát
hiện ở nữ giới có liên quan đến tình trạng viêm nhiễm vùng chậu. Độ tuổi
phát hiện bệnh thường trong khoảng 32-42.
Về đại thể, khối u có nhiều nốt vàng nhỏ thường ở 1/3 xa của ruột thừa.
Phân tích mô học cho thấy các tế bào nhỏ, đồng dạng có một nhân trung tâm.
Hầu hết các carcinoid đều xâm lấn lớp cơ của thành ruột thừa, vào mạch bạch
nằm gần đó và cho di căn. U dưới 2cm đường kính rất hiếm cho di căn xa, mà
u carcinoid ruột thừa có kích thước lớn cũng hiếm nên tỷ lệ cho di căn của u
này chỉ khoảng 1,3-4,7%.
Phần lớn u carcinoid ruột thừa được điều trị bằng cắt ruột thừa. Khuyến
cáo cho rằng: đối với u < 2cm thì chỉ cần cắt bỏ ruột thừa, nếu u > 2cm thì
nên cắt 1/2 bên phải của đại tràng. Nhiều tác giả đề nghị nên cắt 1/2 bên phải
đại tràng nếu u có kích thước từ 1,5-2cm hay u xâm lấn vào lớp cơ ruột thừa
(>3mm).
U cũng tìm thấy ở trẻ em (BN trẻ nhất là 3 tuổi), khối u lớn nhất là 1,2
cm, hơn 65% u đã xâm lấn lớp cơ và thanh mạc ruột thừa, việc điều trị chỉ là
cắt ruột thừa và không phát hiện bệnh tái phát sau đó. Như vậy, với trẻ em có

16

u carcinoid ruột thừa dưới 2cm, cắt ruột thừa là một phương pháp điều trị
thích hợp nhất.
Các khối u thường nằm ở đỉnh ruột thừa và kích thước nhỏ nên chỉ có
10% gây viêm ruột thừa.
1.7.2. U nhầy ruột thừa
U nhầy ruột thừa hình thành do tích tụ chất nhày bên trong lòng ống
ruột thừa và có sự tắc nghẽn ở gốc ruột thừa. Bệnh này có thể gặp ở bất cứ độ
tuổi nào nhưng thường thấy ở tuổi >35, nữ nhiều hơn nam. Bệnh thường lành
tính và chỉ khoảng 10% có diễn tiến ác tính.
- Phần lớn u nhầy ruột thừa không có triệu chứng và thường được phát
hiện do tình cờ đi siêu âm hay chụp cắt lớp vi tính.
- Một số rất ít có triệu chứng đau ở hạ vị hoặc hố chậu phải.
- Một số có triệu chứng kích thích ở bàng quang do khối u khi quá lớn
đè lên thành bàng quang.
Bởi vì ít triệu chứng nên siêu âm và chụp cắt lớp đã giúp bác sĩ lâm
sàng phát hiện bệnh trong đa số trường hợp.
+ Siêu âm cho ta hình ảnh sau:
· Cấu trúc dạng nang ở vùng hố chậu phải
· Hình ảnh vỏ củ hành (Union skinlike): đây là hình ảnh đặc thù
của u nhầy ruột thừa.
+ Cắt lớp vi tính có giá trị cao hơn siêu âm với các hình ảnh sau:
· Nang có vỏ bao ở hố chậu phải.
· Calci hóa vỏ nang.
· Nốt vôi tăng quang ở thành u nhầy. Nếu có hình ảnh này gợi ý u
hóa ác tính.
- Về phương diện giải phẫu bệnh, u nhầy ruột thừa có thể phân làm 4
thể loại: