Nghiên cứu đặc điểm lâm sàng và kết quả điều trị viêm võng mạc do cytomegalovirus trên bệnh nhân HIV AIDS

1

BỘ Y TẾ
TRƯỜNG ĐẠI HỌC Y HÀ NỘI
======

LÊ VIỆT SƠN

Nghiên cứu đặc điểm lâm sàng và kết quả điều trị viêm võng mạc do
cytomegalovirus trên bệnh nhân HIV/AIDS

Chuyên ngành : Nhãn khoa
Mã số

: CK.62725601

LUẬN VĂN BÁC SỸ CHUYÊN KHOA CẤP II
Người hướng dẫn khoa học:
PGS.TS. Phạm Trọng Văn

HÀ NỘI - 2015


2

ĐẶT VẤN ĐỀ
Kể từ khi các nhà khoa học phát hiện ra HIV, cho đến nay loài người đã
trải qua 3 thập kỷ đối phó với một đại dịch có quy mô lớn với những diễn
biến phức tạp. Đại dịch gây nên những hậu quả không những cho cá nhân và
gia đình người nhiễm HIV/AIDS mà còn ảnh hưởng nặng nề tới phát triển
kinh tế, xã hội và an ninh - chính trị của các quốc gia trên thế giới [1]. Đến

cuối năm 2010, trên toàn thế giới có khoảng 33,3 triệu người nhiễm HIV còn
sống và hơn 30 triệu người đã tử vong do AIDS. Cứ mỗi ngày lại có thêm
14.000 người mới bị nhiễm HIV, trong đó 90% số mới nhiễm xảy ra ở các
nước nghèo. Căn bệnh này đến nay vẫn chưa có thuốc chữa khỏi cũng như
chưa có vắc xin phòng bệnh đặc hiệu [2].
Hệ thống miễn dịch ở người bệnh HIV/AIDS suy giảm nên dễ bị mắc
các bệnh nhiễm trùng cơ hội. Một trong số đó là bệnh lý do cytomegalovirus
(CMV). Virus này gây bệnh ở nhiều cơ quan như viêm võng mạc, bệnh ở hệ
thần kinh, hệ tiêu hóa và hệ hô hấp. Tỷ lệ viêm võng mạc trong số các bệnh lý
do CMV lên tới 85% [3]. Tại Mỹ, trước khi có thuốc điều trị kháng virus HIV
toàn thân, người ta thấy có đến 30% người bệnh có lượng tế bào T CD4 <
50/mm3 máu bị viêm võng mạc do CMV [4]. Một nghiên cứu tại Thượng Hải
(Trung Quốc) từ năm 2006 đến năm 2010 cho thấy tỷ lệ mắc viêm võng mạc
do CMV là 16,8% ở người bệnh HIV/AIDS có số lượng tế bào T CD4
<50/mm3 [5]. Ở Việt Nam, theo một điều tra tại thành phố Hồ Chí Minh của
Colby và Cs (2013), tỷ lệ mắc viêm võng mạc do CMV là 7% trong số những
người nhiễm HIV/AIDS có lượng tế bào T CD4 < 100/mm3 [6].
CMV gây hoại tử tế bào võng mạc với tốc độ lan rộng của tổn thương
từ 60 - 120µm/ngày [7]. Nếu không được theo dõi và điều trị kịp thời sẽ gây
hoại tử toàn võng mạc trong vòng 6 tháng dẫn tới mù lòa. Những trường hợp


3

viêm võng mạc do CMV được điều trị thuốc kháng virus HIV toàn thân, nếu
tổn thương võng mạc rộng và lượng T CD4 tăng nhanh cũng dễ dẫn tới viêm
màng bồ đào do phục hồi miễn dịch. Viêm màng bồ đào gây dính bít đồng tử,
đục thể thủy tinh, phù hoàng điểm, màng trước võng mạc, bong võng mạc…
cũng dẫn tới mù lòa. Cho đến nay bệnh lý tại mắt liên quan đến CMV vẫn
chiếm tới hơn 90% các trường hợp mù lòa ở bệnh nhân HIV/AIDS [8].

Các thuốc điều trị viêm võng mạc do CMV chỉ có tác dụng ngăn cản sự
sao chép, nhân lên chứ không loại bỏ hoàn toàn được virus nên phải tiến hành
song song với điều trị thuốc kháng HIV toàn thân cho đến khi hệ miễn dịch được
hồi phục. Vì thế, việc dùng thuốc phải kéo dài trong vài tháng. Hiện nay chỉ có
một số thuốc để điều trị bệnh lý do CMV như ganciclovir, valganciclovir,
foscarnet, cidofovir [9],[10],[11],[12]. Trong đó sử dụng ganciclovir đường
tiêm nội nhãn có ưu điểm là đưa thuốc nhanh, trực tiếp đến vị trí võng mạc bị
bệnh, độc tính thấp và giá thành rẻ hơn các thuốc khác nên được sử dụng phổ
biến ở những nước nghèo trên thế giới. Tại Việt Nam, phương pháp điều trị này
được ứng dụng từ năm 2009. Để góp phần tìm hiểu về vấn đề này, chúng tôi
thực hiện đề tài: “Nghiên cứu đặc điểm lâm sàng và kết quả điều trị viêm
võng mạc do cytomegalovirus trên bệnh nhân HIV/AIDS” với mục tiêu:
1. Mô tả đặc điểm lâm sàng viêm võng mạc do cytomegalovirus trên
bệnh nhân HIV/AIDS.
2. Đánh giá kết quả điều trị viêm võng mạc do cytomegalovirus trên
bệnh nhân HIV/AIDS bằng ganciclovir tiêm nội nhãn.


4

Chương 1
TỔNG QUAN
1.1. ĐẠI CƯƠNG VỀ HIV/AIDS
1.1.1. Khái niệm HIV/AIDS
HIV được viết tắt từ cụm từ “Human Immunodeficiency Virus”, có
nghĩa là virus gây suy giảm miễn dịch ở người. AIDS được viết tắt từ cụm từ
“Acquired Immunodeficiency Syndrome”, có nghĩa là hội chứng suy giảm
miễn dịch mắc phải [4]. Đặc điểm sinh học của HIV là sau khi xâm nhập cơ
thể người, virus sẽ phát triển, nhân lên trong hệ miễn dịch và phá hủy các tế
bào miễn dịch. Khi các tế bào miễn dịch bị suy giảm, sẽ tạo thuận lợi cho sự

xuất hiện của các bệnh nhiễm trùng cơ hội và các khối u. Nguyên nhân chính
gây tử vong ở người bị nhiễm HIV chính là các bệnh nhiễm trùng cơ hội như
nhiễm trùng huyết, viêm phổi, viêm não, viêm màng não, lao phổi, nhiễm
nấm, nhiễm virus... Cho đến nay vẫn chưa có vắc xin dự phòng lây nhiễm
HIV cũng như chưa có thuốc điều trị khỏi AIDS nên HIV/AIDS vẫn là một
hiểm họa toàn cầu [2].
1.1.2. Tác nhân gây bệnh
Tác nhân gây bệnh bao gồm HIV1 do Montagnier và cộng sự phân lập
được năm 1983 tại viện Paster Paris và HIV2 do Barrin và và cộng sự phân lập
được tại Trung Phi năm 1986. Đây là các retrovirus thuộc họ lentivirus [2].
1.1.3. Tình hình nhiễm HIV/AIDS trên thế giới và tại Việt Nam
HIV được phát hiện lần đầu tiên ở Mỹ năm 1981 trên một nhóm thanh
niên có tiền sử quan hệ tình dục đồng giới bị viêm phổi mà không đáp ứng
với điều trị kháng sinh liều cao. Từ đó đến nay HIV/AIDS trở thành đại dịch
trên toàn cầu gây ảnh hưởng nghiêm trọng đến mọi quốc gia [13].


5

Theo báo cáo của Liên hợp quốc về HIV/AIDS, tính đến cuối năm
2011, số người nhiễm HIV/AIDS hiện đang còn sống trên thế giới là 34 triệu
(dao động từ 31,4 - 35,9 triệu). Tính riêng năm 2011, toàn thế giới có thêm
2,5 triệu người mới nhiễm HIV (dao động từ 2,2 - 2,8 triệu) và 1,7 triệu người
(dao động từ 1,5 - 1,9 triệu) tử vong do các bệnh liên quan đến AIDS. Trong
34 triệu người nhiễm HIV/AIDS đang còn sống có khoảng 50% (17 triệu
người) không biết về tình trạng nhiễm virus của mình. Điều này hạn chế khả
năng của họ tiếp cận được các dịch vụ dự phòng và chăm sóc, và do đó làm
tăng khả năng lây truyền HIV từ họ ra cộng đồng. Tỷ lệ hiện nhiễm
HIV/AIDS trên thế giới đến cuối năm 2011 vào khoảng 0,8% số người lớn (từ
15 đến 49 tuổi) [1].

Ở Việt Nam, người nhiễm HIV đầu tiên được phát hiện tại thành phố
Hồ Chí Minh vào cuối tháng 12/1990. Đến cuối tháng 12/1998, dịch đã lan
tràn ra tất cả các tỉnh thành. Nhiễm HIV ở Việt Nam chủ yếu ở người tiêm
chích ma túy có dùng chung bơm kim tiêm và tình dục không an toàn. Năm
2013, báo cáo số nhiễm HIV là 216.254 trường hợp, đã có 68.977 trường
hợp tử vong do AIDS. Riêng trong 11 tháng đầu năm 2013, cả nước xét
nghiệm phát hiện mới 11.567 trường hợp nhiễm HIV. Tỷ lệ nhiễm HIV
toàn quốc là 248/100.000 dân. Điện Biên là tỉnh có tỷ lệ nhiễm HIV trên
100.000 dân cao nhất cả nước (1.029), tiếp đến là thành phố Hồ Chí Minh
(682). So sánh tỷ lệ nhiễm HIV/100.000 dân theo khu vực thấy tỷ lệ tại
miền đông nam bộ cao nhất cả nước (408/100.000), tiếp đến là khu vực
miền núi phía bắc: 357/100.000 dân [1].
1.1.4. Vai trò của tế bào T CD4 (Tế bào lympho T có thụ thể CD4)
Đối với bệnh nhân HIV/AIDS, xét nghiệm số lượng tế bào T CD4
trong máu giữ vai trò quan trọng trong việc xác định mức độ suy giảm miễn
dịch, xác định giai đoạn bệnh cũng như theo dõi sự tiến triển của bệnh. Dựa
trên kết quả xét nghiệm số lượng tế bào T CD4, người thầy thuốc sẽ quyết


6

định thời điểm bắt đầu điều trị cũng như theo dõi, đánh giá hiệu quả hay thất
bại điều trị của thuốc kháng HIV.
Người bình thường số lượng tế bào T CD4 trong máu là > 500 tế bào/mm3.
Đối với người nhiễm HIV, số lượng tế bào T CD4 giảm dần theo thời gian.
Khi số lượng tế bào T CD4 giảm xuống < 200 tế bào/mm3 thì chuyển sang
giai đoạn AIDS.
Tế bào T CD4 khởi nguồn từ tế bào gốc sinh máu ở tủy xương. Tế bào
gốc sinh máu tạo ra tế bào gốc định hướng dòng lympho và tế bào gốc định
hướng dòng tủy. Từ tế bào gốc định hướng dòng lympho phân chia thành 2

nhóm chính là tế bào B và tế bào T. Những tế bào này tiếp tục biệt hóa ở
tuyến ức để trở thành các tế bào lympho trưởng thành như: lympho B, tương
bào, lympho T CD4, lympho T CD8 để thực hiện các chức năng riêng biệt.
Trong đó tế bào T CD4 đóng vai trò quyết định, chi phối toàn bộ hoạt động của
các tế bào miễn dịch. Chức năng chính của nó là nhận biết kháng nguyên lạ và
điều hòa hệ thống miễn dịch của cơ thể [14].
Chức năng nhận biết kháng nguyên
Khi các kháng nguyên ngoại sinh xâm nhập cơ thể, hầu hết bị đại thực
bào bắt giữ, cắt thành những mảnh peptid thẳng và hiện lên bề mặt tế bào nhờ
các phân tử phức hợp hòa hợp mô chủ yếu loại II. Phân tử này được gắn kết
đặc hiệu với thụ thể CD4 trên bề mặt tế bào T CD4 nên các thụ thể của T CD4
mới có điều kiện nhận diện kháng nguyên (mảnh peptid) do phức hợp hòa
hợp mô chủ yếu loại II trình ra bề mặt đại thực bào. Khi có sự nhận diện
kháng nguyên ngoại lai sẽ tạo khuếch đại tương tác hai chiều giữa đại thực
bào và tế bào T CD4. Đại thực bào tiết ra IL-1 để hoạt hóa T CD4. Tế bào T
CD4 đã được hoạt hóa sẽ tiết IFN-γ kích thích ngược lại làm cho đại thực bào
trở thành các tế bào trình diện kháng nguyên tốt hơn.


7

Hình 1.1: Cơ chế nhận biết kháng nguyên của tế bào T CD4
(Nguồn: Nguyễn Thanh Long. 2012 [14])
Các kháng nguyên nội sinh được nhận diện bởi tế bào T CD8 thông qua
phân tử hòa hợp mô chủ yếu loại I. Nhưng lúc này, T CD8 chưa có khả năng
loại trừ ngay kháng nguyên mới nhận diện mà còn phải chờ sự trợ giúp từ tế
bào T CD4 hoạt hóa thì mới phát huy được khả năng tiêu diệt tế bào đích.
Như vậy, khi có kháng nguyên vào cơ thể, tùy theo bản chất kháng nguyên
mà có các loại tế bào nhận diện khác nhau như đại thực bào, tế bào T CD4, T
CD8, lympho B... Tuy nhiên, tất cả mới chỉ là bước nhận diện, chưa thể có đáp

ứng miễn dịch xảy ra nếu không có tương tác từ tế bào T CD4 hoạt hóa [14].
Chức năng điều hòa miễn dịch
Đây là giai đoạn diễn ra ngay sau khi nhận biết kháng nguyên. Tế bào
T CD4 hoạt hóa tiết ra các cytokin IL-2, IL-4, IL-5, IFN-γ... tác động lên một
loạt các tế bào khác như bản thân T CD4, T CD8, lympho B… Kết quả là các
tế bào T CD4 phát huy mạnh mẽ, các đại thực bào, tế bào lympho B, tế bào T
CD8 được hoạt hóa và đồng loạt trở thành các tế bào thực thi. Đại thực bào
hoạt hóa sẽ có khả năng thực bào và trình diện kháng nguyên tốt hơn. Tế bào


8

lympho B sẽ hoạt hóa thành các tương bào sinh kháng thể tham gia đáp ứng
miễn dịch dịch thể chống lại vi khuẩn xâm nhập. Tế bào T CD8 được hoạt hóa
bởi IL-2 và IFN-γ do T CD4 tiết ra sẽ có khả năng tiêu diệt tế bào đích, là
những tế bào bị nhiễm vi rút hay tế bào ung thư.
Trong điều kiện sinh lý bình thường, các tế bào T CD4 sẽ điều khiển
và chi phối hoạt động miễn dịch một cách hiệu quả nhất làm cho cơ thể luôn
ở trạng thái cân bằng. Tế bào T CD4 tiết ra các cytokin thích hợp giúp cho
sự sinh sản đủ mức của các tế bào thực thi, giúp chúng hoạt hóa vừa đủ để
loại trừ kháng nguyên. Hoạt hóa của T CD4 sẽ được kiểm soát (kìm hãm
hoặc tăng cường) nhờ chính các sản phẩm và hiệu quả của tế bào thực thi.
Khi lượng kháng thể đủ cao, lượng TNF đủ lớn... sẽ có hiện tượng ức chế
ngược kìm hãm tăng tiết quá mức. Như vậy, tế bào T CD4 đóng vai trò trung
tâm trong đáp ứng miễn dịch của cơ thể [14].

Hình 1.2: Vai trò của tế bào T CD4 trong điều hòa miễn dịch
(Nguồn: Nguyễn Thanh Long. 2012 [14])

9

Đáp ứng miễn dịch trong nhiễm HIV/AIDS
Do ái tính đặc hiệu của gp120 HIV đối với thụ thể CD4 có nhiều trên
các tế bào T CD4. HIV làm phân giải các tế bào T CD4 hoặc bất hoạt chức
năng của tế bào này dẫn đến hệ thống miễn dịch của cơ thể suy giảm khả năng
nhận diện kháng nguyên lạ hoặc có nhận diện được kháng nguyên lạ nhưng T
CD4 không phát huy được vai trò hỗ trợ các tế bào có thẩm quyền miễn dịch
khác thực hiện vai trò bảo vệ hữu hiệu.
Đại thực bào, tế bào lympho B, tế bào tua gai... cũng bị HIV tấn công
và hủy diệt bởi các tế bào này cũng có các thụ thể CD4. Tế bào T CD4 không
được hoạt hoá, không nhận diện được kháng nguyên và vì thế không sản xuất
được các cytokin để hoạt hóa các tế bào miễn dịch khác. Trong nhiễm
HIV/AIDS, bệnh nhân chết không phải do HIV mà do vi rút này hủy hoại hệ
thống miễn dịch gây suy giảm miễn dịch nên bệnh nhân sẽ chết do nhiễm
trùng cơ hội và ung thư. Trong số các tế bào có thụ thể CD4, sự biến động T
CD4 có liên quan mật thiết tới khả năng bảo vệ của hệ thống miễn dịch. Do
vậy, việc theo dõi số lượng tế bào T CD4 có giá trị tiên lượng tình trạng miễn
dịch của cơ thể [14].
1.1.5. Giai đoạn lâm sàng HIV/AIDS
Để thuận lợi cho việc chỉ định điều trị sớm bằng các thuốc kháng
retrovirus (ARV), tổ chức y tế thế giới (WHO) đã phân loại giai đoạn lâm
sàng của nhiễm HIV thành 4 giai đoạn [2],[15] (bảng 1.1). Viêm võng mạc do
CMV là bệnh lý ở giai đoạn 4.


10

Bảng 1.1: Giai đoạn lâm sàng HIV/AIDS
Giai đoạn lâm sàng

Giai đoạn 1
(không triệu chứng)

Giai đoạn 2
(có triệu chứng nhẹ)

Giai đoạn 3
(triệu chứng tiến
triển)

Triệu chứng
-

Không có triệu chứng.
Hạch to toàn thân dai dẳng.

-

Sút cân mức độ vừa không rõ nguyên nhân (<10% trọng
lượng cơ thể).
Nhiễm khuẩn hô hấp tái diễn (viêm xoang, viêm amidan,
viêm tai giữa, viêm hầu họng).
Zona.
Loét miệng tái diễn.

-

-

-

Giai đoạn 4
(triệu chứng nặng)

-

Sút cân nặng không rõ nguyên nhân (>10% trọng lượng cơ thể)
Tiêu chảy kéo dài không rõ nguyên nhân kéo dài >1 tháng.
Sốt không rõ nguyên nhân từng đợt hoặc liên tục kéo dài >1 tháng.
Nhiễm nấm candida miệng tái đi tái lại.
Lao phổi.
Nhiễm trùng nặng do vi khuẩn: viêm phổi, viêm mủ màng phổi,
viêm đa cơ mủ, nhiễm khuẩn xương khớp, viêm màng não, nhiễm
khuẩn huyết.
Thiếu máu (Hb<80g/l), giảm bạch cầu trung tính (<0,5G/l)
và/hoặc giảm tiểu cầu mạn tính (< 50 G/l) không rõ nguyên nhân
Hội chứng suy mòn do HIV (sút cân >10% trọng lượng cơ
thể, kèm theo sốt kéo dài trên 1 tháng hoặc tiêu chảy kéo dài
trên 1 tháng không rõ nguyên nhân).
Viêm phổi do Pneumocystis carinii.
Nhiễm Herpes simplex mạn tính ở môi miệng, cơ quan sinh
dục, quanh hậu môn kéo dài trên 1 tháng.
Nhiễm nấm Candida thực quản hoặc khí phế quản, phổi.
Lao ngoài phổi.
Sarcom Kaposi.
Bệnh do CMV ở võng mạc hoặc các cơ quan khác.
Bệnh do Toxoplasma ở hệ thần kinh trung ương.
Bệnh do Mycobacteria avium complex lan tỏa.
Bệnh não chất trắng đa ổ tiến triển.
Tiêu chảy mạn tính do Cryptosporidia, Isopora.

Bệnh do nấm lan tỏa (nấm penicillium, histoplasma ngoài phổi).
U lympho ở não hoặc u lympho non – Hodgkin tế bào B.
Ung thư cổ tử cung xâm nhập (ung thư biểu mô).


11

1.1.6. Giai đoạn miễn dịch
Được đánh giá thông qua chỉ số số lượng tế bào T CD4 trong máu [15].
- Mức độ bình thường hoặc suy giảm không đáng kể: số lượng tế bào T
CD4 > 500/mm3
- Mức độ suy giảm nhẹ: số lượng tế bào T CD4 từ 350 - 499/mm3
- Mức độ suy giảm tiến triển: số lượng tế bào T CD4 từ 200 - 349/mm3
- Mức độ suy giảm nặng: số lượng tế bào T CD4 < 200/mm3.
1.1.7. Điều trị HIV/AIDS bằng thuốc ARV
Mục đích điều trị
- Ức chế sự nhân lên của virus và duy trì lượng virus trong máu ở mức thấp nhất.
- Phục hồi chức năng miễn dịch, giảm nguy cơ mắc các bệnh nhiễm trùng cơ hội.
- Cải thiện chất lượng cuộc sống và tăng khả năng sống sót cho người bệnh [15].
Tiêu chuẩn bắt đầu điều trị ARV
- Người nhiễm HIV giai đoạn lâm sàng 4, không phụ thuộc số lượng tế
bào T CD4.
- Người nhiễm HIV giai đoạn lâm sàng 3 với T CD4 < 350 tế bào/mm3
- Người nhiễm HIV giai đoạn lâm sàng 1, 2 với T CD4 < 250 tế bào/mm3
Nếu không làm được xét nghiệm T CD4, chỉ định điều trị ARV khi người
nhiễm HIV ở giai đoạn lâm sàng 3, 4.
Hội chứng viêm phục hồi miễn dịch khi điều trị ARV
Hội chứng viêm phục hồi miễn dịch ở bệnh nhân HIV/AIDS là do sự
phục hồi nhanh chóng phản ứng viêm đối với các tác nhân nhiễm khuẩn khi
bệnh nhân được điều trị bằng thuốc ARV. Một số bệnh nhân khi được điều trị

ARV có biểu hiện lâm sàng xấu đi do phản ứng viêm mạnh mẽ đối với các tác
nhân nhiễm khuẩn. Hội chứng này thường xảy ra sau khi điều trị ARV từ 2 12 tuần. Có 2 dạng hội chứng viêm phục hồi miễn dịch: một dạng là xuất hiện


12

một nhiễm trùng cơ hội mà trước khi điều trị ARV chưa có biểu hiện trên lâm
sàng, dạng còn lại là sự xấu đi của bệnh nhiễm trùng cơ hội đang được điều
trị. Các yếu tố nguy cơ gây hội chứng viêm phục hồi miễn dịch bao gồm: số
lượng tế bào T CD4 thấp (dưới 50/mm3 máu), nhanh chóng giảm tải lượng
virus HIV với điều trị ARV, gánh mầm bệnh cao khi điều trị ARV (Bắt đầu
điều trị ARV trong khi có nhiễm trùng cơ hội hoạt động), số lượng các nhiễm
trùng cơ hội trước đó cao…
Để tránh hoặc giảm nhẹ hội chứng viêm phục hồi miễn dịch, một số tác
giả chủ trương trì hoãn điều trị ARV cho đến khi khống chế được nhiễm trùng
cơ hội. Tuy nhiên điều này làm gia tăng nguy cơ các bệnh phối hợp với HIV,
làm suy giảm miễn dịch tiến triển, tăng nguy cơ tử vong… Do đó hầu hết các
trường hợp có hội chứng viêm phục hồi miễn dịch đều điều trị ARV song
song với điều trị bệnh nhiễm trùng cơ hội trước đó, phối hợp thêm các thuốc
chống viêm. Trường hợp nặng cân nhắc sử dụng corticoid, nếu hội chứng
viêm phục hồi miễn dịch đe dọa tính mạng sẽ ngừng tạm thời ARV [16].
1.2. CÁC BỆNH LÝ MẮT LIÊN QUAN ĐẾN HIV/AIDS
Bệnh lý mắt trên bệnh nhân hội chứng suy giảm miễn dịch mắc phải
HIV/AIDS rất đa dạng và phong phú. Có đến 75% bệnh nhân HIV/AIDS có
biểu hiện bệnh lý ở mắt [13],[17],[18]. Hầu hết các bộ phận của mắt đều có
thể bị tổn thương như:
- Mi mắt: Sarcom Kaposi, viêm bờ mi.
- Giác mạc: Khô mắt, viêm giác mạc chấm, viêm loét giác mạc.
- Màng bồ đào: Viêm màng bồ đào.
- Đục thể thủy tinh.

- Võng mạc: Bệnh lý vi mạch võng mạc, tắc động mạch võng mạc, tắc
tĩnh mạch võng mạc, thiếu máu võng mạc, phù hoàng điểm.


13

- Thần kinh thị giác: Viêm đĩa thị giác, viêm thị thần kinh hậu nhãn cầu,
thiếu máu thị thần kinh, nhiễm độc thị thần kinh do thuốc kháng HIV.

Hình 1.3: Nốt dạng bông trong bệnh lý vi mạch võng mạc
(Nguồn: Stewart. 2010 [19])
Tùy thuộc vào giai đoạn miễn dịch bị suy giảm, có các bệnh lý khác
nhau ở mắt.
Bảng 1.2: Các bệnh lý ở mắt theo giai đoạn suy giảm miễn dịch
Số lượng tế bào T CD4

T CD4 < 500 tế bào/mm3

T CD4 < 250 tế bào/mm3

T CD4 < 100 tế bào/mm3

Các bệnh lý
-

Khô mắt.
Sarcom Kaposi.
U lymphom.
Viêm hắc võng mạc do lao.

-

Zona; herpes bán phần trước.
Nhiễm toxoplasma.
Nhiễm nấm.
Giang mai.

- Viêm võng mạc do CMV.
- Bệnh lý vi mạch võng mạc.
- Viêm võng mạc do herpes simplex,
varicella zoster virus.
- Cryptococcosis

(Nguồn: Garg và Cs. 2006. [20])


14

1.3. VIÊM VÕNG MẠC DO CMV
1.3.1. Cytomegalovirus
CMV được phân lập lần đầu tiên vào năm 1956, là virus có bộ gen lớn
nhất trong họ herpes [3]. Nguồn lây nhiễm virus là từ nước bọt, nước mắt, sữa
mẹ, dịch tiết ở họng, nước tiểu, dịch tiết sinh dục, mô cấy ghép. Đường lây
nhiễm từ người sang người qua hầu họng, quan hệ tình dục, truyền máu, mẹ
sang con, ghép mô… Khi nhiễm vào cơ thể khỏe mạnh, đa số là không có
biểu hiện triệu chứng gì vì virus tồn tại dưới dạng ẩn. Chỉ có một số ít các
trường hợp có những triệu chứng không điển hình kéo dài 1 - 2 tuần như: sốt,
đau đầu, đau họng, nổi hạch [3],[5]. Một số nghiên cứu cho thấy xét nghiệm
kháng thể kháng CMV trên những nhóm người tình nguyện khỏe mạnh cho
kết quả dương tính từ 60 - 100%. Một nghiên cứu ở Mỹ cho thấy tỷ lệ nhiễm

CMV trong cộng đồng là 80%. Nghiên cứu khác tại Shenzhen (Trung Quốc),
tỷ lệ này là 98,5% [21],[22],[23].
1.3.2. Phạm vi gây bệnh của CMV
- Viêm võng mạc: chiếm khoảng 75 - 85%.
- Bệnh lý ở hệ thần kinh: chiếm 10%.
- Bệnh lý ở hệ tiêu hóa: chiếm 10%.
Nhiều nghiên cứu cho thấy trước thời kỳ có thuốc điều trị ARV, viêm
võng mạc do CMV là bệnh lý chủ yếu tại mắt liên quan đến HIV/AIDS và
chiếm tới hơn 90% các nguyên nhân gây mù lòa ở nhóm đối tượng này
[19],[22]. Từ năm 1996, liệu pháp ARV được áp dụng rộng rãi đã góp phần
làm giảm tới 80% tỷ lệ mắc viêm võng mạc do CMV. Tuy vậy đây vẫn là
bệnh nhiễm trùng cơ hội đáng chú ý nhất ở mắt, vẫn là nguyên nhân gây mất
thị lực hàng đầu ở bệnh nhân HIV/AIDS [24],[25].
1.3.3. Biểu hiện lâm sàng của viêm võng mạc do CMV
Triệu chứng cơ năng
Các nghiên cứu về viêm võng mạc do CMV đều cho thấy các triệu
chứng cơ năng ở mắt không xuất hiện rầm rộ mà thường diễn biến âm thầm,


15

nhiều bệnh nhân không có triệu chứng. Nghiên cứu của Colby và Cs (2013)
khi khảo sát 201 bệnh nhân HIV/AIDS có số lượng tế bào T CD4 < 100/mm3
cho thấy 64% bệnh nhân viêm võng mạc do CMV không có triệu chứng [6].
Kết quả nghiên cứu của tác giả Arantes và Cs (2010) là 22,7%, của
Ausayakhun và Cs (2012) là 9,2% số mắt không có triệu chứng [7],[26]. Đa
số các tác giả đều cho rằng, nếu viêm võng mạc ở vị trí ngoại vi chưa tổn
thương đến vùng võng mạc trung tâm thì hầu như bệnh nhân không có triệu
chứng rõ ràng nào ở mắt.
Đối với những bệnh nhân có triệu chứng thì nhìn mờ là triệu chứng

nổi bật nhất. Số mắt có triệu chứng nhìn mờ trong nghiên cứu của Arantes
và Cs (2010) là 65,9%, của Ausayakhun và Cs (2012) là 84,2%. Nhìn mờ
là lý do chính để bệnh nhân đi khám bệnh. Khi tổn thương võng mạc lan
rộng hoặc những mắt có tổn thương võng mạc ở vùng đĩa thị, hoàng điểm
thị lực sẽ giảm sút nhiều. Ngoài ra nếu bệnh nhân có đục thể thủy tinh,
viêm màng bồ đào do phục hồi miễn dịch, xuất huyết dịch kính, bong
võng mạc cũng làm cho bệnh nhân mất thị lực.
Một số bệnh nhân có triệu chứng thu hẹp thị trường, tương ứng với vị
trí võng mạc bị mất chức năng. Hoại tử võng mạc toàn bộ chiều dày có tính
chất không hồi phục dù có điều trị. Những mắt tổn thương võng mạc ở xa trục
thị giác, diện tích võng mạc tổn thương nhỏ không gây ra thu hẹp thị trường.
Bệnh nhân có thể có triệu chứng ruồi bay ở nhiều mức độ khác nhau.
Ausayakhun và Cs (2012) cho rằng triệu chứng ruồi bay là do đục dịch kính
gây ra. Khi có viêm màng bồ đào sau, lớp màng Bruch bị tổn thương làm cho
những tế bào viêm từ hắc mạc xâm nhập vào buồng dịch kính [7]. Triệu
chứng ruồi bay thường tồn tại rất lâu, rõ rệt ở những mắt còn thị lực > 20/40.


16

Nếu bệnh diễn biến nặng lên, thị lực giảm sút nhiều thì triệu chứng này không
còn biểu hiện rõ [27].
Tổn thương võng mạc vùng hoàng điểm do CMV hoặc VMBĐ gây phù
nề lớp hắc mạc trung tâm sẽ gây ra triệu chứng nhìn hình biến dạng. Tuy
nhiên triệu chứng này không kéo dài lâu do thị lực sẽ giảm sút nghiêm trọng
vì tổn thương vùng hoàng điểm [27].
Khi có VMBĐ trước, bệnh nhân thường có đau nhức mắt, chảy nước
mắt hoặc sợ ánh sáng. Mống mắt và thể mi có mạng lưới thần kinh phong phú
xuất phát từ dây thần kinh số V. Đau nhức là do co thắt thể mi, hệ thống dây
thần kinh cảm giác bị kích thích mạnh [28].

Dấu hiệu thực thể
- Tổn thương võng mạc: có 2 hình thái
+ Hình thái hoại tử võng mạc: Các ổ hoại tử toàn bộ chiều dày võng mạc
có màu trắng vàng kèm xuất huyết ở trung tâm tạo nên hình ảnh đặc trưng
“nước sốt cà chua” chỉ gặp trong bệnh viêm võng mạc do CMV, bờ của ổ
hoại tử thường có những đốm trắng dạng hạt.

Hình 1.4: Viêm võng mạc do CMV hình thái hoại tử
(Nguồn: Ahuaja và Cs. 2008 [29])
+ Hình thái thành mạch: Động mạch trung tâm võng mạc hoặc nhánh
động mạch trung tâm võng mạc phù nề dày lên, không còn màu đỏ như bình


17

thường mà chuyển sang màu vàng trắng. Hình ảnh khi soi đáy mắt giống như
tuyết phủ trên cành cây nên còn được gọi là viêm mạch máu áo tuyết hay “cây
thông Noel”.

A

B

Hình 1.5: Viêm võng mạc do CMV hình thái thành mạch
A. Hình chụp màu võng mạc.
B. Hình chụp mạch huỳnh quang.
(Nguồn: Mai Quốc Tùng, Phòng khám mắt - Bệnh viện Lão khoa quốc gia)
- Vị trí tổn thương đáy mắt:
Để thuận lợi cho việc chẩn đoán, điều trị và theo dõi bệnh viêm võng
mạc do CMV. Các tác giả thường sử dụng cách phân chia võng mạc của

Holland (1989) để đánh giá vị trí tổn thương đáy mắt. Võng mạc được phân
chia làm 3 vùng:
+ Vùng 1 (còn gọi là vùng hoàng điểm - gai thị): Có bán kính 3000 µm
tính từ trung tâm hoàng điểm và 1500 µm tính từ gai thị. Tổn thương võng
mạc vùng 1 thường gây giảm thị thị trầm trọng.
+ Vùng 2: Bắt đầu từ vị trí tiếp giáp vùng 1 (vòng cung mạch thái dương
trên và dưới) đến xích đạo nhãn cầu.
+ Vùng 3: Từ xích đạo nhãn cầu đến ora - serrata [13],[19],[30].
- Diện tích tổn thương võng mạc:
Trong quá trình khám bệnh nhân viêm võng mạc do CMV. Đánh giá
diện tích tổn thương võng mạc rất quan trọng để theo dõi hiệu quả điều trị,
tiên lượng mức độ trầm trọng của bệnh cũng như dự báo các di chứng.


18

Thông thường các tác giả chia làm 3 mức độ khi đánh giá diện tích tổn
thương võng mạc: diện tích tổn thương < 25%, từ 25 - 49% và ≥ 50% diện
tích toàn võng mạc.
Viêm màng bồ đào do phục hồi miễn dịch
Viêm màng bồ đào do phục hồi miễn dịch được Karavellas và cộng sự
mô tả lần đầu tiên vào năm 1998 [27]. Bệnh nhân HIV/AIDS khi dùng thuốc
kháng HIV toàn thân, hệ miễn dịch sẽ được phục hồi qua biểu hiện số lượng
tế bào T CD4 tăng. Đối với những bệnh nhân viêm võng mạc do CMV, hệ
miễn dịch phục hồi nhanh có thể dẫn tới viêm màng bồ đào. Trước khi có liệu
pháp ARV (1996), các tác giả không ghi nhận thấy hiện tượng này. Có
khoảng 10 - 15% bệnh nhân viêm võng mạc do CMV xuất hiện viêm màng bồ
đào. Thời gian xuất hiện thường từ 4 - 12 tuần sau khi bắt đầu liệu pháp ARV.
Nguy cơ xảy ra viêm màng bồ đào cao với những bệnh nhân có tổn thương
võng mạc rộng và lượng T CD4 tăng nhanh.

Hệ miễn dịch của bệnh nhân HIV/AIDS bị suy yếu không ức chế được
sự sao chép và nhân lên của CMV làm cho bệnh do CMV tiến triển. Khi được
điều trị thuốc kháng virus HIV toàn thân. Hệ miễn dịch được phục hồi sẽ
nhận diện được kháng nguyên CMV. Phản ứng kháng nguyên - kháng thể quá
mạnh ở bệnh nhân có số lượng tế bào T CD4 tăng nhanh, tổn thương võng
mạc rộng sẽ dẫn tới viêm màng bồ đào [27],[31].
Biểu hiện lâm sàng khi có VMBĐ:
- Mắt đau nhức.
- Cương tụ rìa.
- Tủa mặt sau giác mạc.
- Tyndall dương tính.
- Sắc tố mống mắt trên mặt trước thể thủy tinh.
- Dính mống mắt vào mặt trước thể thủy tinh.
- Đục dịch kính.


19

Triệu chứng VMBĐ do phục hồi miễn dịch khá âm thầm. Viêm màng
bồ đào do phục hồi miễn dịch là nguyên nhân chính gây ra mù lòa ở bệnh
nhân viêm võng mạc do CMV. Viêm màng bồ đào để lại nhiều di chứng như
đục thể thủy tinh, dính bít đồng tử, màng xơ diện đồng tử, màng trước võng
mạc, bong võng mạc.
Một số tác giả chủ trương trì hoãn liệu pháp ARV để hạn chế phản ứng
viêm màng bồ đào. Sau khi hoàn thành điều trị kháng CMV giai đoạn tấn công,
chuyển sang giai đoạn duy trì mới bắt đầu tiến trình điều trị ARV [27],[32].
1.3.4. Xét nghiệm
- Xét nghiệm số lượng tế bào T CD4.
Viêm võng mạc do CMV xuất hiện ở bệnh nhân HIV/AIDS giai đoạn 4,
khi hệ miễn dịch đã suy giảm nặng nề. Các nghiên cứu đều cho thấy đa số

bệnh nhân có kết quả xét nghiệm số lượng tế bào T CD4 <100/mm3. Kết quả
xét nghiệm số lượng tế bào T CD4 trong nghiên cứu của Shi và cộng sự
(2011) trung bình chỉ là 30 tế bào/mm3, nghiên cứu của Cruz và cộng sự
(2014) là 26 tế bào/mm3 [33], [34]. Những trường hợp mắc bệnh có số lượng
tế bào T CD4 > 100/mm3 chỉ là cá biệt.
- Huyết thanh chẩn đoán CMV IgG và IgM trong máu.
Các xét nghiệm tìm kháng thể kháng CMV trong máu ít có giá trị chẩn
đoán do độ đặc hiệu thấp. Trước đây chỉ được sử dụng tham khảo để chẩn đoán
các bệnh lý do CMV ở các cơ quan nội tạng sâu như hệ tiêu hóa, thần kinh... Đối
với viêm võng mạc do CMV, việc chẩn đoán dễ dàng hơn nhiều do quan sát trực
tiếp được vị trí bị bệnh và hình ảnh tổn thương đặc hiệu.
- Xét nghiệm phát hiện DNA của virus (CMV - PCR).
Đây là xét nghiệm có độ nhạy và đặc hiệu cao. Phương pháp này còn có
thể định lượng được số lượng virus. Vì thế nên ngoài chẩn đoán, xét nghiệm
còn có ích trong việc tiên lượng, theo dõi hiệu quả điều trị [35], [ 36], [37].
- Xét nghiệm tải lượng virus HIV.


20

1.3.5. Chẩn đoán xác định viêm võng mạc do CMV
- Bệnh nhân bị nhiễm HIV/AIDS.
- Chẩn đoán xác định viêm võng mạc do CMV dựa vào lâm sàng qua soi
đáy mắt: phát hiện vùng hoại tử võng mạc thành đám màu vàng trắng, trong
lòng vùng hoại tử có nhiều đốm xuất huyết. Bờ vùng hoại tử có nhiều đốm
dạng hạt. Mạch máu lớn và các nhánh bị viêm dọc theo thành mạch và võng
mạc liền kề. Có thể có phù gai thị [13],[21],[38].
- Có thể xét nghiệm dịch tiền phòng tìm ADN của CMV (PCR) [35],[37].
1.3.6. Chẩn đoán phân biệt
1.3.6.1. Hoại tử võng mạc cấp

Hoại tử võng mạc cấp (ARN - Acute Retinal Necrosis) do varicella
zoster hoặc herpes simplex type 1 hoặc type 2 cũng có thể gây nhầm lẫn với
viêm võng mạc do CMV vì cũng có những ổ hoại tử võng mạc. Tuy nhiên
hoại tử võng mạc cấp thường xảy ra trên những người bệnh có hệ miễn dịch
bình thường. Vị trí tổn thương thường ở ngoại vi võng mạc, ổ hoại tử màu
trắng vàng và có thể đúc nhập thành những ổ lớn kèm viêm tiểu động mạch
võng mạc. Võng mạc phù đục tỏa lan, tốc độ hoại tử và triệu chứng rầm rộ
hơn viêm võng mạc do CMV. Chẩn đoán dựa vào 5 tiêu chuẩn (Hiệp hội
màng đồ đào Hoa Kỳ - 1994), trong đó có dấu hiệu phản ứng viêm mạnh ở
bán phần trước nhãn cầu và buồng dịch kính [39].

Hình 1.6: Hoại tử võng mạc cấp
(Nguồn: Garg và Cs. 2006 [20])


21

1.3.6.2. Hoại tử lớp ngoài võng mạc tiến triển
Đối với những bệnh nhân suy giảm miễn dịch, varicella zoster virus hoặc
herpes simplex virus còn có thể gây hội chứng hoại tử lớp ngoài võng mạc tiến
triển (PORN – Progressive Outer Retinal Necrosis). Hình ảnh điển hình là những
đám tổn thương bạc màu của võng mạc có dạng hình tròn, thường ở ngoại vi võng
mạc và lan rộng nhanh về phía hậu cực. Bờ tổn thương không có những đốm
trắng dạng hạt như viêm võng mạc do CMV. Dịch kính và tiền phòng không có
hoặc có rất ít tế bào viêm [8],[29]. Có thể dựa vào xét nghiệm PCR thủy dịch để
tìm sự có mặt của kháng nguyên là tác nhân gây bệnh.

Hình 1.7: Hoại tử lớp ngoài võng mạc tiến triển trên 2 bệnh nhân AIDS
A. Do herpes simplex virus type 2
B. Do varicella zoster virus

(Nguồn: Wong và Cunningham. 2013 [40])
1.3.6.3. Viêm hắc võng mạc do Toxoplasma
Võng mạc có ổ viêm màu trắng vàng, dịch kính đục khu trú phía
trước tổn thương võng mạc tạo thành hình ảnh “đèn pha trong sương mù”.
Có thể có viêm mạch máu khu trú ở vị trí tổn thương. Dấu hiệu kèm theo
thường là viêm màng bồ đào. Khi viêm thành sẹo, võng mạc hết phù có
hiện tượng tăng sinh lẫn mất sắc tố võng mạc ở vị trí ổ viêm. Do ký sinh
trùng có thể tồn tại dưới dạng kén nên dễ tái phát. Khi tái phát thì tổn
thương thường ở bờ của sẹo cũ [28].


22

Hình 1.8: Viêm hắc võng mạc do Toxoplasma
(Nguồn: Ahuaja và Cs. 2008 [29])
1.3.6.4. Viêm hắc mạc võng mạc do lao
Thường có nhiều tổn thương riêng rẽ màu vàng gọi là củ lao nhô lên
trên bề mặt võng mạc, kích thước từ 1/4 đến 2 lần đường kính gai thị. Số
lượng từ 1 đến vài củ, vị trí thường ở cực sau và hay có kèm theo dấu
hiệu sao hoàng điểm. Cũng có khi viêm hắc võng mạc do lao dưới dạng
viêm hắc mạc u hạt nhiều ổ. Chẩn đoán dựa vào các dấu hiệu lao khác
ngoài mắt như phổi, hạch… phản ứng Mantoux, xét nghiệm PCR thủy
dịch tìm DNA trực khuẩn lao [28].

Hình 1.9: Hình ảnh củ lao và sao hoàng điểm
(Nguồn: Garg và Cs. 2006 [20])


23

1.3.7. Điều trị viêm võng mạc do CMV
1.3.7.1. Điều trị bằng thuốc ARV
Thuốc kháng HIV được sử dụng trên thế giới từ năm 1996 nhưng phải
tới năm 2004 thuốc mới có mặt ở Việt Nam. Trong năm đầu tiên chỉ có 400
người được điều trị. Hiện nay có khoảng hơn 100.000 người đang được điều
trị. Mặc dù thuốc ARV không tác động trực tiếp lên CMV nhưng nhờ có sự
phục hồi miễn dịch thông qua tăng số lượng tế bào T CD4 nên có tác dụng
khống chế các bệnh nhiễm trùng cơ hội, trong đó có viêm võng mạc do CMV.
Chỉ khi số lượng tế bào T CD4 trong máu > 100/mm3 thì cơ thể mới kiểm soát
được CMV.
Có nhiều phác đồ điều trị nhưng bất cứ phác đồ nào cũng phải kết hợp
ít nhất 3 loại thuốc khác nhau thuộc các nhóm: ức chế men sao chép ngược
nucleosid và nucleotid, ức chế men sao chép ngược không phải nucleosid, ức
chế men protease. Bệnh nhân HIV/AIDS phải điều trị ARV suốt đời [2].
1.3.7.2. Điều trị thuốc kháng CMV
Song song với điều trị ARV, bệnh nhân viêm võng mạc do CMV cần
được điều trị kháng CMV bằng các thuốc sau:
Ganciclovir

Hình 1.10: Cấu trúc phân tử ganciclovir
(Nguồn: Gentry và cs, 2014 [41])


24

Ganciclovir là thuốc đầu tiên được sử dụng để điều trị các bệnh lý do
CMV từ năm 1984 dưới dạng tiêm [23]. Ngày nay thuốc còn được sử dụng để
dự phòng CMV cho người bệnh được ghép tạng.
Liều tấn công: Thuốc được sử dụng đường truyền tĩnh mạch chậm
trong 1 giờ, liều lượng 5mg/kg cân nặng, 12 giờ/lần trong 21 ngày.

Liều duy trì: 5mg/kg cân nặng/24h. Thời gian dùng liều duy trì phụ
thuộc vào triệu chứng lâm sàng và sự suy giảm miễn dịch của bệnh nhân.
Từ năm 1994 có thêm chế phẩm ganciclovir đường uống. Tuy nhiên do
tương hợp sinh học thấp (chỉ 6 - 9%) nên thuốc uống không được sử dụng
trong giai đoạn tấn công, chỉ dùng ở giai đoạn duy trì hoặc để dự phòng viêm
võng mạc do CMV ở mắt còn lại trong khi mắt kia được điều trị bằng phương
pháp tiêm nội nhãn.
Các tác dụng phụ khi dùng ganciclovir đường toàn thân: suy thận, suy
tủy xương, giảm bạch cầu hạt, thiếu máu, giảm tiểu cầu...
Để tránh các tác dụng phụ toàn thân, từ những năm đầu của thập kỷ
1990, nhiều tác giả đã chủ trương sử dụng ganciclovir tiêm nội nhãn. Nhiều
nghiên cứu cho thấy khoảng liều từ 200µg/0,1ml đến 2000µg/0,1ml đều
không ghi nhận độc tính đối với võng mạc. Thậm chí có nghiên cứu cho thấy
ngay cả với liều 6mg/ lần tiêm cũng không ghi nhận độc tính. Tuy nhiên với
liều cao 40mg sẽ gây phá hủy võng mạc.
Do thời gian bán hủy trong dịch kính của thuốc kéo dài nên trong giai
đoạn tấn công mỗi tuần chỉ tiêm 2 lần, giai đoạn duy trì chỉ tiêm 1 lần/tuần.
Ưu điểm của phương pháp tiêm nội nhãn:
- Giá thành rẻ: chỉ bằng 1/10 so với sử dụng đường tĩnh mạch.
- Đưa thuốc nhanh chóng đến vị trí đích, đặc biệt trong những trường
hợp đe dọa mất thị lực. Tiêm truyền tĩnh mạch thuốc qua được hàng rào
máu võng mạc ít nên hiệu quả kém hơn.


25

- Thời gian tác dụng kéo dài.
- Tránh được tác dụng phụ toàn thân do thuốc như: suy thận, suy tủy...
Nhược điểm của phương pháp tiêm nội nhãn:
- Không dự phòng được viêm võng mạc do CMV ở mắt còn lại.

- Không có tác dụng với bệnh lý do CMV ở cơ quan khác trong cơ thể.
Ngày nay hầu hết các chuyên gia đều khuyên khi điều trị bằng phương
pháp tiêm nội nhãn vẫn nên dùng song song một thuốc đường toàn thân bằng
đường tĩnh mạch hoặc tốt nhất là valganciclovir đường uống.
Từ năm 1996, ganciclovir dạng phóng thích chậm cấy trong nội
nhãn được giới thiệu. Một viên nang ganciclovir 4,5mg được cấy vào dịch
kính qua pars plana với một sợi chỉ cố định củng mạc. Cứ mỗi giờ viên
nang phóng thích ra 1µg ganciclovir và có tác dụng trong 9 tháng. Trong
1 - 2 tuần đầu có thể gây giảm thị lực tạm thời [23].
Foscarnet
Foscarnet (foscavir) được chấp thuận sử dụng điều trị bệnh lý do
CMV từ năm 1991 [23]. Đây cũng là dạng thuốc tiêm tĩnh mạch, giai đoạn
tấn công được dùng với liều 180mg/kg cân nặng/ngày chia làm 2 lần. Giai
đoạn duy trì giảm xuống 90mg/kg cân nặng/ngày. Thời gian sử dụng nhiều
tuần tới nhiều tháng.
Foscarnet có độc tính cao với thận. Khi sử dụng bệnh nhân cần uống
nhiều nước và phải theo dõi chức năng thận qua chỉ số creatinin thường xuyên.
Foscarnet tiêm dịch kính được dùng với liều 2400µg mỗi 3 ngày x 6
mũi. Giai đoạn duy trì mỗi tuần tiêm 1 mũi. Một nghiên cứu cho thấy tỷ lệ tái
phát sau điều trị foscarnet khá cao, tới 33,3% trong khoảng 20 tuần [23].