Nghiên cứu đặc điểm tổn thương da trên siêu âm ở bệnh nhân xơ cứng bì toàn thể

BỘ GIÁO DỤC VÀ ĐÀO TẠO

BỘ Y TẾ

TRƯỜNG ĐẠI HỌC Y HÀ NỘI

BỆNH VIỆN BẠCH MAI

NGÔ THỊ TRANG

NGHIÊN CỨU ĐẶC ĐIỂM TỔN THƯƠNG DA TRÊN
SIÊU ÂM Ở BỆNH NHÂN XƠ CỨNG BÌ TOÀN THỂ

LUẬN VĂN TỐT NGHIỆP BÁC SỸ NỘI TRÚ
Khóa 2012-2015
Mã số chuyên ngành: NT 62 72 20 10

Người hướng dẫn khoa học:
PGS.TS. Trần Thị Minh Hoa

HÀ NỘI – 2015


LỜI CẢM ƠN
Nhân dịp hoàn thành luận văn tốt nghiệp Bác sỹ Nội trú tôi xin trân
trọng bày tỏ lòng cảm ơn sâu sắc tới Ban giám đốc Bệnh viện Bạch Mai,
Trung tâm Đào tạo và Chỉ đạo tuyến, Đảng ủy, Ban Giám Hiệu trường Đại
Học Y Hà Nội, Bộ môn Nội Tổng Hợp, Ban lãnh đạo khoa Cơ Xương Khớp
đã tạo điều kiện thuận lợi cho tôi trong quá trình học tập và nghiên cứu.
Với tất cả lòngkính trọng và biết ơn sâu sắc tôi xin cảm ơn PGS.TS.BS.
Trần Thị Minh Hoa người thầy đã hết lòng hướng dẫn, giúp đỡ tôi trong quá

trình học tập, nghiên cứu khoa học.
Tôi xin chân thành cảm ơn các bác sỹ, điều dưỡng, các chị hộ lý trong
khoa Cơ Xương Khớp đã nhiệt tình giúp đỡ, ủng hộ tôi trong suốt quá trình
học tập và làm việc.
Tôi xin chân thành cảm ơn Bác sỹ Đào Xuân Lân – người anh, người
phụ trách đã nhiệt tình giúp đỡ tôi trong suốt 3 năm học Bác sỹ Nội trú.
Tôi xin chân thành cảm ơn Bác sỹ Hoàng Minh Lợi đã giúp đỡ tôi
trong quá trình thu thập và xử lý số liệu, cũng như đóng góp những ý kiến
quan trọng giúp tôi hoàn thiện luận văn này.
Nhân dịp này, tôi kính trọng tỏ lòng biết ơn sâu sắc tới Cha, Mẹ, các
em trai và em gái đã giành tất cả để giúp tôi học tập, phấn đấu và trưởng
thành trong cuộc sống và sự nghiệp.
Xin cám ơn tất cả bạn bè, đặc biệt là các bạn Nội trú Nội khóa 36, 37
đã giành cho tôi nhiều sự giúp đỡ và tình cảm chân thành nhất.
Hà Nội, ngày 12 tháng 10 năm 2015

Ngô Thị Trang


LỜI CAM ĐOAN
Tôi là Ngô Thị Trang, học viên bác sĩ nội trú khóa III – Bệnh viện Bạch Mai,
chuyên ngành Nội – Xương Khớp, xin cam đoan:
1. Đây là luận văn do bản thân tôi trực tiếp thực hiện dưới sự hướng dẫn của
PGS.TS Trần Thị Minh Hoa.
2. Công trình này không trùng lặp với bất kỳ nghiên cứu nào khác đã được
công bố tại Việt Nam.
3. Các số liệu và thông tin trong nghiên cứu là hoàn toàn chính xác, trung
thực và khách quan, đã được xác nhận và chấp thuận của cơ sở nơi nghiên
cứu.
Tôi xin hoàn toàn chịu trách nhiệm trước pháp luật về những cam kết này.

Hà Nội, Ngày 12 tháng 10 năm 2015
Người viết cam đoan
(ký và ghi rõ họ tên)

Ngô Thị Trang


DANH MỤC CHỮ CÁI VIẾT TẮT
XCB:

Xơ cứng bì

XCBTT:

Xơ cứng bì toàn thể

TLC:

Total Lung capacity: dung tích khí toàn phổi

FVC:

Forced Vital capacity: Dung tích sống thở mạnh

FEV1:

Forced expiratory volume: Thể tích thở ra tối đa trong giây
đầu tiên

TALĐMP: Tăng áp lực động mạch phổi

ALĐMP:

Áp lực động mạch phổi

CS:

Cộng sự

MĐX:

Mật độ xương

ECHO

Echogenic: độ hồi âm


DANH MỤC CÁC HÌNH VẼ
Hình 1:

Cơ chế bệnh sinh của bệnh xơ cứng bì toàn thể

6

Hình 2:

Cấu trúc da bình thường

7

Hình 3:

Cấu trúc da bệnh nhân xơ cứng bì

8

Hình 4:

Tổn thương da của bệnh nhân XCB

11

Hình 5:

Các vị trí khám trong điểm Rodnan

13

Hình 6:

Các giai đoạn của hiện tượng Raynaud

14

Hình 7:

Một số tổn thương hệ tiêu hóa trong bệnh XCBTT

15

Hình 8:

Tổn thương phổi kẽ trên chụp cắt lớp vi tính

18

Hình 9:

Hình ảnh siêu âm da bình thường

27

Hình 10:

Các vị trí siêu âm da trong nghiên cứu

33

Hình 11:

Hình ảnh siêu âm da

71

Hình 12:

Phù nề da và tổ chức dưới da cẳng chân trên siêu âm

73

DANH MỤC CÁC BIỂU ĐỒ
Biểu đồ 3.1:

Phân bố nhóm bệnh nhân XCBTT theo nhóm tuổi

38

Biểu đồ 3.2:

Thời gian mắc bệnh của bệnh nhân

39

Biểu đồ 3.3:

Điểm Rodnan của bệnh nhân XCBTT

39

Biểu đồ 3.4:

Kết quả nội soi dạ dày – thực quản của bệnh nhân XCBTT ......................
40

Biểu đồ 3.5:

Mức độ khó nuốt của bệnh nhân XCBTT

41

Biểu đồ 3.6:

Mức độ rối loạn thông khí của bệnh nhân XCB có tổn

43

thương phổi kẽ
Biểu đồ 3.7

Áp lực động mạch phổi ở bệnh nhân XCBTT

44


DANH MỤC CÁC BẢNG
Bảng 3.1:

So sánh sự tương quan giữa nhóm chứng và nhóm bệnh

38

Bảng 3.2:

Biểu hiện về hệ tiêu hóa của bệnh nhân XCBTT

40

Bảng 3.3:

Tổn thương trên hệ hô hấp của bệnh nhân XCBTT

42

Bảng 3.4:

Tổn thương trên hệ tiết niệu của bệnh nhân XCBTT

45

Bảng 3.5:

Mật độ xương ở bệnh nhân xơ cứng bì toàn thể

45

Bảng 3.6:

So sánh độ dày lớp thượng bì nhóm bệnh và nhóm chứng

46

Bảng 3.7:

So sánh độ dày lớp trung bì nhóm bệnh và nhóm chứng.

47

Bảng 3.8:

So sánh độ dày da nhóm bệnh và nhóm chứng

48

Bảng 3.9:

So sánh độ dày da người bình thường ở các nhóm tuổi

49

Bảng 3.10:

So sánh độ dày lớp hạ bì nhóm bệnh và nhóm chứng.

50

Bảng 3.11:

Mối tương quan giữa độ dày hạ bì với BMI

50

Bảng 3.12:

So sánh ECHO của lớp trung bì nhóm bệnh và nhóm chứng 51

Bảng 3.13:

So sánh ECHO của lớp hạ bì nhóm bệnh và nhóm chứng

51

Bảng 3.14:

Đặc điểm khác của siêu âm da ở bệnh nhân xơ cứng bì

52

Bảng 3.15:

Mối liên quan giữa độ dày da với thời gian mắc bệnh

53

Bảng 3.16

Mối liên quan giữa độ dày da với thời gian mắc bệnh dưới

54

2 năm
Bảng 3.17:

Mối liên quan giữa ECHO trung bì với thời gian mắc bệnh

54

Bảng 3.18:

Khảo sát mối liên quan giữa ECHO trung bì với thời gian

55

mắc bệnh sớm dưới 2 năm
Bảng 3.19:

Khảo sát mối liên quan giữa ECHO trung bì với độ dày da

55

trong thời gian mắc bệnh sớm dưới 2 năm
Bảng 3.20:

Khảo sát mối liên quan giữa điểm Rodnan và độ dày da 56
trên siêu âm.


Bảng 3.21:

So sánh độ dày da với mức độ khó nuốt của bệnh nhân 56
XCBTT

Bảng 3.22:

So sánh độ dày trung bình của da ở 2 nhóm có và không có 57
tổn thương phổi kẽ

Bảng 3.23:

Mối tương quan giữa FVC và độ dày da

57

Bảng 3.24:

Mối tương quan giữa độ dày da và áp lực động mạch phổi

58

Bảng 3.25:

Mối tương quan giữa độ dày da và mật độ xương

58


1

PHỤ LỤC
ĐẶT VẤN ĐỀ ................................................................................................... 1
CHƢƠNG I: TỔNG QUAN TÀI LIỆU ........................................................... 3
1.1. BỆNH XƠ CỨNG BÌ................................................................................. 3
1.1.1. Khái niệm bệnh ....................................................................................... 3
1.1.2. Dịch tễ học .............................................................................................. 3
1.1.3. Cơ chế bệnh sinh ..................................................................................... 3
1.1.4. Mô bệnh học của bệnh XCB ................................................................... 6
1.1.5. Lâm sàng và cận lâm sàng ...................................................................... 9
1.5.1.

Triệu chứng ở da .......................................................................... 10

1.5.2.

Triệu chứng trên mạch máu ......................................................... 13

1.5.3.

Hệ tiêu hóa ................................................................................... 14

1.5.4.

Hệ hô hấp ..................................................................................... 16

1.5.5.

Tổn thƣơng thận trong bệnh lý XCBTT ...................................... 19

1.5.6.

Tổn thƣơng tim mạch trong bệnh XCBTT: ................................. 19

1.5.7.

Tổn thƣơng cơ xƣơng khớp trong bệnh lý XCBTT ..................... 19

1.5.8.

Chức năng sinh dục của bệnh nhân XCBTT................................ 20

1.5.9.

Các dấu hiệu chính về sinh học .................................................... 20

1.6. Chẩn đoán xác định bệnh....................................................................... 21
1.7. Điều trị bệnh .......................................................................................... 22
1.8. Tiên lƣợng.............................................................................................. 24
1.2. SIÊU ÂM TRONG BỆNH LÝ CƠ XƢƠNG KHỚP .............................. 24
1.2.1. Đại cƣơng siêu âm trong chẩn đoán...................................................... 24
1.2.2. Siêu âm trong bệnh lý cơ xƣơng khớp .................................................. 25
1.2.3. Tổn thƣơng da trên siêu âm của bệnh nhân XCBTT ............................ 26
CHƢƠNG II: ĐỐI TƢỢNG VÀ PHƢƠNG PHÁP NGHIÊN CỨU ............. 31
2.1. Địa điểm nghiên cứu .............................................................................. 31


2

2.2. Đối tƣợng nghiên cứu ............................................................................ 31
2.3. Thời gian thu thập số liệu ...................................................................... 31
2.4. Phƣơng pháp nghiên cứu.......................................................................... 31
2.4.1. Thiết kế nghiên cứu....................................................................... 32
2.4.2. Cỡ mẫu và kỹ thuật chọn mẫu nghiên cứu.................................... 32
2.4.3. Công cụ thu thập số liệu................................................................ 32
2.4.4. Biến số và chỉ số nghiên cứu ........................................................ 33
2.5. Phƣơng pháp thu thập số liệu ................................................................... 35
2.6. Kỹ thuật chọn mẫu .................................................................................. 35
2.7. Xử lý số liệu ............................................................................................. 36
2.8.Công cụ thu thập thông tin ........................................................................ 36
2.9. Đạo đức nghiên cứu ................................................................................. 36
CHƢƠNG III: KẾT QUẢ NGHIÊN CỨU ..................................................... 38
3.1. Thông tin chung về đối tƣợng nghiên cứu ............................................... 38
3.2. Kết quả siêu âm da và tổ chức dƣới da .................................................... 46

3.2.1. Độ dày của các lớp da ........................................................................... 46
3.2.2. Độ hồi âm (ECHO) của các lớp da ....................................................... 51
3.2.3. Đặc điểm siêu âm da khác..................................................................... 52
3.3. Khảo sát mối liên quan giữa độ dày da trên siêu âm với một số yếu tố lâm
sàng và cận lâm sàng của bệnh nhân xơ cứng bì

………………………..51

CHƢƠNG IV: BÀN LUẬN ........................................................................... 59
4.1. Đặc điểm chung của nhóm nghiên cứu ................................................ 59
4.2. Sự tƣơng quan giữa nhóm bệnh và nhóm chứng ................................. 60
4.3. Đặc điểm siêu âm da của ngƣời bình thƣờng ...................................... 61
4.3.1. Kỹ thuật siêu âm và phần mềm xử lý ảnh IMAGE. J ................... 61
4.3.2. Đặc điểm siêu âm da của ngƣời bình thƣờng .............................. 62
4.4. Đặc điểm siêu âm da của bệnh nhân xơ cứng bì toàn thể .................... 66


3

4.5. Khảo sát mối tƣơng quan giữa độ dày da trên siêu âm và một số yếu tố
lâm sàng và cận lâm sàng của bệnh xơ cứng bì .......................................... 74
4.5.1. Mối liên quan giữa độ dày da trên siêu âm và thời gian mắc bệnh
của bệnh nhân xơ cứng bì ....................................................................... 74
4.5.2. Độ dày da trên siêu âm và thang điểm Rodnan của bệnh nhân .... 76
4.5.3. Mối tƣơng quan giữa độ dày da trên siêu âm và tổn thƣơng hệ tiêu
hóa của bệnh nhân xơ cứng bì................................................................. 77
4.5.4. Mối liên quan giữa độ dày da trên siêu âm và tổn thƣơng hệ hô hấp
của bệnh nhân xơ cứng bì ....................................................................... 79
4.5.5. Mối liên quan giữa độ dày da trên siêu âm và tổn thƣơng hệ tim
mạch của bệnh nhân xơ cứng bì. ............................................................. 81

4.5.6. Mối liên quan giữa độ dày da trên siêu âm và tổn thƣơng trên hệ
thận – tiết niệu của bệnh nhân xơ cứng bì .............................................. 82
4.5.7. Mối liên quan giữa độ dày da trên siêu âm và mật độ xƣơng của
bệnh nhân xơ cứng bì .............................................................................. 82
KẾT LUẬN ..................................................................................................... 84
KIẾN NGHỊ .................................................................................................... 85
TÀI LIỆU THAM KHẢO ............................................................................... 86


1

ĐẶT VẤN ĐỀ
Xơ cứng bì là thuật ngữ mô tả về sự dày, xơ cứng kém đàn hồi của da và
tổ chức dƣới da. Khi sự rối loạn này kèm theo tổn thƣơng các cơ quan nội tạng
thì gọi xơ cứng bì hệ thống hay xơ cứng bì toàn thể (XCBTT) [1].
Tỷ lệ mắc bệnh XCBTT trên thế giới từ những năm 1969 – 2006 khoảng 7
- 489 ngƣời/1000 dân, và mỗi năm có khoảng 0.6 đến 122 ngƣời/1000 bệnh nhân
mới mắc bệnh [2]. Bệnh nhẹ gây nên những căng thẳng, suy giảm chất lƣợng
cuộc sống và ảnh hƣởng lớn tới các mối quan hệ của ngƣời bệnh [3], bệnh nặng
có nguy cơ tử vong thƣờng do những tổn thƣơng nội tạng không phục hồi ở phổi,
thận và tim mạch.
Tại Việt Nam, nhiều tác giả đã nghiên cứu về tổn thƣơng cơ quan nội tạng
của bệnh nhân XCBTT[4],[5],[6]. Tuy nhiên khi các tổn thƣơng này đƣợc phát
hiện thƣờng bệnh đã ở giai đoạn muộn. Việc chẩn đoán sớm XCBTT dựa vào
tổn thƣơng da rất có ý nghĩa trong việc điều trị và tiên lƣợng bệnh nhân. Thang
điểm Rodnan đƣợc sử dụng nhƣ một công cụ lâm sàng để chẩn đoán sớm tổn
thƣơng da, nhƣng độ nhạy và độ đặc hiệu còn chƣa cao vì việc đánh giá hoàn
toàn dựa vào chủ quan trong cách ƣớc lƣợng của ngƣời khám [7].
Siêu âm là một thiết bị cận lâm sàng hiện đại, có thể phát hiện các tổn
thƣơng da và tổ chức dƣới da sớm với độ nhạy và độ đặc hiệu cao. Trên thế giới,

đã có nhiều nghiên cứu về độ dày da của bệnh nhân XCBTT với những đầu dò
tần số cao nhƣ 15 MHz, 20MHz, 30 MHz [7],[8],[9]. Ở Việt Nam, năm 2005 tác
giả Nguyễn Thị Nga nghiên cứu về độ dày da và tổ chức dƣới da bằng đầu dò có
tần số thấp là 7.5 Mhz có hỗ trợ túi nƣớc 3 – 4cm [10]. Tuy nhiên,nghiên cứu
này dùng đầu dò tần số thấp (7.5Mhz) nênkhông quan sát đƣợc rõ ràng tổn
thƣơng da trên siêu âm, và nghiên cứu cũng không đề cập tới mối liên quan giữa


2

độ dày da trên siêu âm với các đặc điểm lâm sàng, cận lâm sàng của bệnh nhân
XCBTT. Vì vậy, chúng tôi tiến hành nghiên cứu đề tài: “Nghiên cứu đặc điểm
tổn thương da trên siêu âm ở bệnh nhân xơ cứng bì toàn thể” với 2 mục tiêu
nhƣ sau:
1. Mô tả đặc điểm tổn thương da trên siêu âm ở bệnh nhân xơ cứng bì toàn thể.
2. Khảo sát mối liên quan giữa độ dày da và tổ chức dưới da trên siêu âm với
một số yếu tố lâm sàng và cận lâm sàng của bệnh.


3

CHƢƠNG I: TỔNG QUAN TÀI LIỆU
1.1. BỆNH XƠ CỨNG BÌ
1.1.1. Khái niệm bệnh
Xơ cứng bì toàn thể (Systemic Sclerosis) còn gọi là xơ cứng bì hệ thống,
xơ cứng bì tiến triển, đƣợc đặc trƣng bởi tình trạng xơ hóa da và tổ chức dƣới da,
biểu hiện bằng hiện tƣợng dày da và bất thƣờng về mạch máu, gây tổn thƣơng
nội tạng, thƣờng gặp nhất là thận và phổi [1].
1.1.2. Dịch tễ học
XCB là bệnh phân bố rộng rãi khắp thế giới, có thể xuất hiện ở mọi chủng

tộc. Ƣớc tính tỷ lệ mắc hàng năm là 19 trƣờng hợp/ 1 triệu ngƣời, tỷ lệ lƣu hành
khoảng 19 – 75 trƣờng hợp/ 100.000 ngƣời [11]. Tại Mỹ, tỷ lệ ngƣời lớn mắc
bệnh hàng năm là 20 trƣờng hợp/ 1 triệu dân, với tỷ lệ lƣu hành là 240trƣờng
hợp/100.000 ngƣời [12]. Trên thực tế, tỷ lệ mắc và tỷ lệ lƣu hành có thể cao hơn
do có thể bỏ sót những bệnh nhân ở giai đoạn đầu và những bệnh nhân không có
triệu chứng. Ngày nay, tỷ lệ bệnh có xu hƣớng gia tăng, đứng hàng thứ 2 trong
nhóm bệnh tạo keo,sau Luput ban đỏ hệ thống [13].
Ở Việt Nam, hàng năm có 27 trƣờng hợp mới mắc trong 1 triệu dân. Tại
Bệnh viện Bạch Mai mỗi năm có 15 - 20 bệnh nhân mới mắc vào viện [14].
Khởi phát bệnh hiếm khi xảy ra ở thời thơ ấu và nam giới trẻ tuổi, tỷ lệ
mới mắc bệnh tăng theo tuổi, cao nhất ở độ tuổi 30 – 50. Phụ nữ bị bệnh gấp 3
lần nam giới đặc biệt cao ở độ tuổi sinh sản (tỷ lệ có thể lớn hơn 8: 1) [11].
1.1.3. Cơ chế bệnh sinh
1.1.3.1. Tổn thương mạch máu
Là đặc điểm quan trọng trong sinh bệnh học của XCB. Tổn thƣơng các tế
bào nội mô và lớp màng đáy của các mạch máu nhỏ và cơ quan nội tạng xảy ra


4

sớm, cuối cùng là tắc nghẽn mãn tính mạch máu. Nguyên nhân gây tổn thƣơng
nội mô vẫn còn chƣa rõ. Ngƣời ta thấy trong huyết thanh của một số bệnh nhân
XCB có một số yếu tố gây độc với tế bào nội mô: serin proteinase do tế bào T
hoạt hóa tiết ra, yếu tố hoại tử u. Các yếu tố này có khả năng kích thích xơ hoá,
co thắt mạch máu gây tổn thƣơng mô. Sự tổn thƣơng này giải phóng các yếu tố
gây viêm, gây co mạch. Ở bệnh nhân có tổn thƣơng mạch thận thì có tăng tiết
renin-angiotensin là chất gây co mạch thận và tạo vòng xoắn co mạch – renin –
angiotensin [15].
1.1.3.2. Sự lắng đọng collagen
Tình trạng xơ cứng da và các tạng trong XCB là do sự tăng sinh và tích tụ

quá mức chất collagen. Chất collagen đƣợc tổng hợp từ các nguyên bào sợi. Ở
bệnh nhân XCB quá trình điều hòa của các nguyên bào sợi bị rối loạn. Các
nguyên bào sợi ở trạng thái hoạt hóa vĩnh viễn (có thể do sự kích thích của các
cytokine) tạo ra số lƣợng collagenquá mức. Mô liên kết bị tích đọng các đại phân
tử, chủ yếu là collagen, làm thay đổi cấu trúc, từ đó thay đổi các đặc tính lý, hóa,
cuối cùng ảnh hƣởng tới chức năng[15].
1.1.3.3. Rối loạn miễn dịch:
Trong XCB có cả những bất thƣờng về miễn dịch tế bào lẫn miễn dịch dịch thể:
Miễn dịch tế bào: có vai trò quan trọng trong phát triển quá trình xơ hóa,
nhiều nghiên cứu cho thấy có sự giảm số lƣợng tế bào lympho T cùng với sự
thay đổi không rõ ràng về số lƣợng tế bào lympho B [11]. Số lƣợng các tế bào
lympho ở da (sinh thiết) liên quan tới mức độ tổn thƣơng da và tiến triển của tổn
thƣơng. Tại vùng thâm nhiễm, tỷ lệ TH/ TS bình thƣờng nhƣng tỷ lệ này thƣờng
tăng trong máu ngoại vi do tăng số lƣợng TH và giảm TS [11].


5

Miễn dịch dịch thể: theo một số tác giả, có sự gia tăng gamma globulin ở
50% các trƣờng hợp [11].Kháng thể kháng ANA xuất hiện trong huyết thanh
bệnh nhân XCB với tần suất 40 – 90%. Kháng thể kháng DsNA xuất hiện với tần
số rất thấp hoặc không xuất hiện.Kháng thể kháng RNP phát hiện ở 20% bệnh
nhân XCB. Kháng thể kháng Cardiodipin chiếm 37,5% bệnh nhân, không tìm
thấy kháng thể kháng Sm. Một số thành phần tự kháng thể khác: kháng thể
kháng Centromere: 36%, kháng thể kháng Topoisomerae I: 37%, kháng thể
kháng U1, U3 RNP. Ngoài ra còn có thể thấy kháng thể kháng globulin lạnh tăng
trong huyết thanh bệnh nhân XCB.
Ngoài 3 yếu tố có vai trò chủ đạo trên còn nhiều yếu tố khác tham gia
hoặc trực tiếp hoặc tạo điều kiện thuận lợi cho cơ chế bệnh sinh:
Có thể kể:

Nội tiết: một số nghiên cứu chỉ ra tỷ lệ nữ mắc bệnh luôn luôn cao gấp
nhiều lần nam. Bệnh hay gặp ở phụ nữ và thƣờng khởi phát, phát triển sau sinh
đẻ, thai nghén, xảy thai liên tiếp, tiền mãn kinh, rối loạn kinh nguyệt [11],[16].
Di truyền: vai trò của các yếu tố di truyền đã đƣợc đề cập khi phát hiện
những gia đình có nhiều thành viên bị XCBTT và các bệnh lý tự miễn khác, gần
đây ngƣời ta phát hiện liên quan giữa bệnh với một số nhóm HLA/MHC (kháng
nguyên bạch cầu/phức hệ hòa hợp mô) [11].
Ngoại cảnh, môi trường: theo Erasmus L. (1975), Rodnan G. (1967) tần suất
mắc bệnh XCB có hơn ở những công nhân mỏ than và đào vàng, nhất là những
ngƣời tiếp xúc nhiều với bụi silic dioxid (silica) [11].
Các cơ chế chính được tóm tắt dưới sơ đồ sau đây, trong đó hàng trên là các
yếu tố trực tiếp, còn hàng dưới là các yếu tố có vai trò thuận lợi:


6

Rối loạn miễn
dịch

Tổn thƣơng
mạch máu

Rối loạn chuyển
hóa chất tạo keo

Xơ cứng bì

Gen, rối loạn NST

Nội tiết

Yếu tố môi trƣờng

Hình 1: Cơ chế bệnh sinh của XCBTT[17]

1.1.4. Mô bệnh học của bệnh XCB
1.1.4.1.

Mô bệnh học da bình thường

Da bình thƣờng gồm 3 lớp: thƣợng bì, trung bì và hạ bì
-

Thƣợng bì: còn gọi là biểu bì (epidermis) chia thành 5 lớp: lớp đáy, lớp gai, lớp hạt,
lớp sáng và lớp sừng. Ở giữa thƣợng bì và trung bì là các nhú papilles.

-

Trung bì: còn gọi là chân bì (dermis): cấu trúc gồm 3 thành phần:
+ Những sợi chống đỡ, sợi tạo keo: là những sợi thẳng không phân nhánh, cấu tạo
bởi những sợi polypeptid .
+ Chất cơ bản là một màng nhầy gồm tryptophan, tyrosin.
+ Tế bào: gồm tế bào xơ hình thoi hoặc hình sao, nó có thể biến thành đại thực
bào đóng vai trò quan trọng trong việc bảo vệ cơ thể. Tƣơng bào tham gia vào
quá trình chuyển hóa heparin, histamin.
+ Ngoài các thành phần trên trung bì còn có những động mạch, tĩnh mạch, bạch
mạch và hệ thống thần kinh của da.


7

-

Hạ bì: còn gọi là tổ chức dƣới da (subcutaneous): Nằm giữa trung bì và cân hoặc
màng xƣơng, hạ bì là tổ chức đệm biệt hoá thành tổ chức mỡ, có nhiều ô ngăn cách
bởi những vách nối liền với trung bì, trong mỗi ô có mạch máu, thần kinh, tế bào
mỡ, tế bào tròn, tế bào sáng.

Hình 2: Cấu trúc da bình thƣờng
1.1.4.2. Mô bệnh học của bệnh nhân xơ cứng bì
Ở da: lớp thƣợng bì teo, mất các nhú papilles, bao phủ một đám đặc các
sợi collagen ở trong, các sợi collagen còn hoặc mất tính song song với lớp
thƣợng bì. Ngoài ra, hình ảnh giải phẫu bệnh còn thấy sự thƣa vắng các tuyến
nhƣ: tuyến bã, tuyến nhờn, tuyến mồ hôi, hình ảnh thâm nhiễm các tế bào
lympho T. Sinh thiết mao mạch cho thấy hiện tƣợng Raynaud là kết quả của
những biến đổi cấu trúc ở mao mạch và tuiểu động mạch chi, đặc trƣng bởi sự


8

dày lên của màng trong mạch. Theo Gilliland Geral, trong các trƣờng hợp biểu
hiện lâm sàng XCBTT ở mức độ nhẹ tổn thƣơng da sớm chỉ là sự xuất hiện các
dải sợi tạo keo và thƣờng khó nhận định [18].

Hình 3: Cấu trúc da của bệnh nhân xơ cứng bì [19]
Hệ tiêu hóa: Ở 2/3 dƣới thực quản sự biến đổi về mô học rất rõ: lớp niêm
mạc bị mỏng đi, lớp collagen tăng sinh trong lớp đáy của thƣợng bì. Sự xơ hóa
của thực quản không nhiều bằng da, lớp cơ bị teo lại ở nhiều mức độ, sau đó
đƣợc thay thế bằng các mô sẹo. Thành các động mạch và tiểu động mạch của
thực quản dày lên và lắng đọng các chất tạo keo xung quanh. Những tổn thƣơng

tƣơng tự nhƣ trên có thể thấy dọc theo toàn bộ đƣờng tiêu hóa nhất là đoạn 2 và
đoạn 3 của tá tràng. Teo cơ ở đại tràng có thể là nguồn gốc của các túi thừa[4].
Phổi: bệnh lý ở phổi là những biểu hiện thƣờng gặp của bệnh XCBTT.
Weaver H.L. (1965) đã tiến hành sinh thiết phổi của những bệnh nhân XCBTT


9

và quan sát dƣới kính hiển vi điện tử, ông nhận thấy tổn thƣơng chủ yếu là xơ
hóa dày phế nang, mô kẽ, cùng với sự xơ hóa khác nhau của các động mạch nhỏ.
Hiện tƣợng xơ phổi ở bệnh nhân XCBTT khá phổ biến, còn viêm màng phổi và
xẹp phổi ít gặp. Ung thƣ phế quản đã đƣợc ghi nhận ở một số bệnh nhân bị xơ
phổi lan tỏa hay dạng nang tổ ong[20],[21].
Tim mạch: Thực chất và mức độ tổn thƣơng tim ở bệnh nhân XCBTT phụ
thuộc vào tình trạng xơ hóa cơ tim và tăng áp lực động mạch phổi[22]. Nhiều
bệnh nhân XCBTT có những biểu hiện rối loạn nhịp tim và những thay đổi rõ rệt
trên điện tâm đồ[22].
Tổn thương thận: hình ảnh giải phẫu bệnh là viêm cầu thận tiến triển,
bệnh ở màng thận, tăng sinh màng trong mạch, xơ hóa lớp ngoài mạch máu thận,
tổn thƣơng ống thận. Các thƣơng tổn này gây ra thiếu máu cục bộ vùng vỏ thận
và làm xơ hóa cầu thận[21].
Tổn thương gan tiên phát ít gặp, một số trƣờng hợp ta thấy xơ gan lan
tỏa, xơ gan ứ mật, hay gặp trong những bệnh nhân có hội chứng CREST [23].
Khớp: Trong bệnh XCBTT có tổn thƣơng bao hoạt dịch và các khớp có
tính chất giống viêm khớp dạng thấp, có phù nề, thâm nhiễm bạch cầu, chất
fibrin tạo thành một lớp đáy bao phủ toàn bộ bề mặt của bao khớp [14],[24].
Ngoài ra có thể gặp tổn thƣơng khác nhƣ xơ hóa tuyến giáp, các tổn
thƣơng mắt: giảm biểu mô sắc tố võng mạc, teo biểu mô sắc tố và ảnh hƣởng đến
đám rối màng mạch.
1.1.5. Lâm sàng và cận lâm sàng

Biểu hiện lâm sàng rất phong phú và đa dạng. Các triệu chứng và biểu
hiện của bệnh thƣờng không đơn độc mà liên quan mật thiết với nhau[1].


10

1.5.1. Triệu chứng ở da
a. Đặc điểm tổn thƣơng da trong bệnh XCB
- 100% bệnh nhân xơ cứng bì toàn thể có tổn thƣơng da.
- Giai đoạn đầu của bệnh da thƣờng căng lên làm bệnh nhân có cảm giác da
trên cơ thể mình nhƣ “bì ra”. Triệu chứng này thƣờng xuất hiện đầu tiên ở
những phần xa của các ngón tay, ngón chân, sau đó mới lan tới các ngón gần
ở bàn tay và bàn chân.
- Giai đoạn muộn hơn da có các biểu hiện:
+ Da khô cứng, teo da, mất sắc tố, rụng tóc.
+ Da ở mặt: thƣờng xơ và cứng, mất các nếp nhăn tự nhiên, khó nhắm mắt,
miệng khô, khó há, khó nhai thức ăn, có những mảng sắc tố “bạch biến
hoặc giãn mạch”, mất các biểu hiệu tình cảm nên ngƣời ta thƣờng mô tả
bệnh nhân có “bộ mặt vô cảm hoặc bộ mặt xác ƣớp”.
+ Da toàn thân: da bụng, ngực, lƣng, cổ, chân tay dày, mất nếp nhăn, nhẵn
bóng, bám chặt vào tổ chức dƣới da, rải rác có những mảng mất sắc tố
(bạch biến) và giãn mạch ở cổ ngực.
+ Xơ cứng ngón tay, móng nứt, giòn dẫn đến bàn tay co quắp.
+ Loét da đầu ngón tay và mu tay do thiếu dinh dƣỡng.
+ Vôi hóa tổ chức da, gân và đầu ngón. Xơ hóa lan lên cẳng tay, cánh tay,
mặt và toàn thân.
+ Phù cứng ở mặt, cổ, gốc chi không đều.


11

Hình 4: Tổn thƣơng da của bệnh
nhân XCB
1. Bộ mặt vô cảm[25]
2. Bàn tay co quắp, loét đầu chi [26]
3. Móng tay giòn, khía

b. Điểm Rodnan sửa đổi (Modified Rodnan skin score - MRSS)
Năm 1979, Rodnan và cộng sự đã xây dựng thang điểm Rodnan
(Rodnantotal skin score: TSS), đánh giá trên 26 vị trí của cơ thể, tại mỗi vị trí
điểm Rodnan đƣợc tính từ 0 - 4, tổng điểm cao nhất 104.
Thang điểm Rodnan – TSS quá phức tạp, khó để đƣa vào thực hành lâm
sàng, vì vậy năm 1993 Clementset và cộng sự đã sửa đổi điểm Rodnan gọi tắt là
MRSS (Modifed Rodnan skin score)[27]:
Cách tính điểm MRSS nhƣ sau:
+ Vị trí khám: 17 vị trí trên cơ thể (hình 3).
+ Mỗi vùng, số điểm da đƣợc đánh giá bằng cách sờ nắn bằng tay.
+ Tại mỗi vị trí độ dày da đƣợc tính theo thang điểm 0 - 3 bằng cách dồn
da giữa ngón cái và ngón trỏ hoặc ngón cái hai tay: Điểm 0: không có
thƣơng tổn; 1: dày nhẹ;2: dày vừa phải (dày da, không véo lên đƣợc
nhƣng vẫn di chuyển đƣợc);3: dày nặng (da bọc xƣơng, dày da, không
véo lên đƣợc và không di chuyển đƣợc).


12

+ Tƣ thế bệnh nhân và ranh giới giữa các vị trí giải phẫu khi đánh giá:
 Mặt: đánh giá vùng giữa cung gò má Zygoma và xƣơng hàm dƣới,
không đánh giá ở trán.
 Ngực: Bệnh nhân ngồi, đánh giá vùng từ cán ức đến mũi xƣơng ức

bao gồm cả lồng ngực.
 Bụng: bệnh nhân nằm ngửa, đánh giá vùng từ mũi xƣơng ức đến
cánh chậu.
 Cánh tay, cẳng tay: đánh giá tại mặt duỗi.
 Bàn tay: đánh giá mặt mu từ cổ tay đến khớp bàn ngón tay.
 Ngón tay: đánh giá mặt mu đốt ngón tay 2, nếu nhƣ đốt ngón tay 2
khó đánh giá thì đánh giá tại đốt ngón tay 1.
 Đùi, cẳng chân, bàn chân: Bệnh nhân nằm ngửa, đùi, cẳng chân, bàn
chân ở tƣ thế gấp thoải mái, đánh giá tại mặt trƣớc đùi, cẳng chân,
mặt mu bàn chân.
+ Tổng số điểm da là tổng điểm của từng vị trí. Tổng điểm từ 0 – 51, điểm
càng cao thì độ dày da càng lớn và ngƣợc lại [28]. Mức độ dày da nên
đƣợc ghi chép cẩn thận trong tất cả các lần thăm khám.


13

\
Hình 5: Các vị trí khám trong điểm Rodnan[29]
1.5.2. Triệu chứng trên mạch máu
Bệnh nhân XCBTT thƣờng bị tổn thƣơng mạch máu mạn tính, biểu hiện đặc
trƣng trên lâm sàng là hội chứng Raynaud (gặp ở 85 – 100% bệnh nhân XCBTT)
[1].
Raynaud là hiện tƣợng thay đổi màu sắc da có tính chu kỳ khi gặp lạnh hoặc
khi căng thẳng về tâm lý. Bản chất của hiện tƣợng là do rối loạn vận mạch khi
tiếp xúc với tác nhân kích thích, vị trí hay gặp là ngón tay và bàn tay, đôi khi
xuất hiện ở ngón chân, mũi và tai. Hiện tƣợng này gồm ba giai đoạn:
+ Giai đoạn trắng nhợt: các đầu ngón tay trắng nhợt và tê bìdo co mạch.
+ Giai đoạn xanh tím: các ngón tay tím và buốt do ứ trệ máu tại các tiểu tĩnh
mạch.

+ Giai đoạn đỏ: các đầu ngón tay nóng đỏ do giãn mạch và ứ huyết.


14

1

2

3

Hình 6: Các giai đoạn của hiện tượng Raynaud[30]
Giai đoạn 1: Trắng nhợt

Giai đoạn 2: Xanh tím Giai đoạn 3: Đỏ

Trƣờng hợp nặng, bệnh nhân có thể có biểu hiện của tắc mạch, hoại tử,
loét đầu chi.
1.5.3. Hệ tiêu hóa
Tổn thƣơng của hệ tiêu hóa rất thƣờng gặp trong XCBTT, đứng thứ 3 sau
các biểu hiện ở da và hiện tƣợng Raynaud [31].
Gần 90% bệnh nhân XCBTT có tổn thƣơng trên đƣờng tiêu hóa, với một
nửa là có triệu chứng [32],[33].
Biểu hiện lâm sàng: ợ nóng, cảm giác bỏng rát sau xƣơng ức, khó nuốt,
nặng hơn bệnh nhân nôn ra thức ăn và chất lỏng do giảm chức năng cơ thắt vòng
thực quản gây ra hiện tƣợng trào ngƣợc. Mức độ khó nuốt của bệnh nhân đƣợc
đánh giá bằng câu hỏi: khó nuốt với thức ăn đặc (cơm, thịt), hay thức ăn lỏng
(cháo, nƣớc) [34]. Sự rối loạn nhu động ở 2/3 dƣới thực quản thƣờng biểu hiện
bằng tình trạng giảm nhu động.
Soi và chụp phim thực quản thƣờng cho thấy sự giảm dẫn đến mất hẳn

nhu động thực quản, giai đoạn muộn hơn thƣờng có biểu hiện hẹp thực quản,
loét thực quản, Barret thực quản, hiếm hơn là ung thƣ thực quản [35].


15

Nội soi dạ dày: hình ảnh viêm dạ dày, Barret thực quản và trào ngƣợc dạ
dày - thực quản (GERD: Gastroesophageal Reflux Disease)thƣờng gặp. Tổn
thƣơng dạ dày: sa dạ dày, hẹp môn vị, có thể phối hợp với loét dạ dày khi dùng
corticoid kéo dài.
Tổn thƣơng tại ruột non: biểu hiện bằng hội chứng kém hấp thu (10-30%
bệnh nhân). Nguyên nhân là do tình trạng giảm nhu động ruột và ứ trệ thức ăn
dẫn đến vi khuẩn phát triển tại chỗ [36]. Biểu hiện lâm sàng: đầy hơi, chƣớng
bụng, táo bón, tiêu chảy, giảm cân.
Tổn thƣơng tại đại tràng: giãn đại tràng gây nên hiện tƣợng giả tắc nghẽn,
bệnh nhân thƣờng bị tiêu chảy, táo bón hoặc cả 2, trong đó tiêu chảy kéo dài
thƣờng gặp, do kém hấp thu chất béo[37].
- Biểu hiện bệnh gan mật và tụy: bệnh gan mật có thể gặp là xơ gan ứ mật tiên
phát nhƣng rất hiếm (2%) [38],[23]. Bệnh tụy ít gặp.
Hình 7: Một số tổn thương hệ tiêu hóa trong bệnh XCBTT

GERD mức độ C[39]

Thực quản mất nhu động [40]