Nghiên cứu đặc điểm và giá trị của cộng hưởng từ trong chẩn đoán neurinoma cột sống

1

BỘ Y TẾ
TRƯỜNG ĐẠI HỌC Y HÀ NỘI

LƯU CÔNG THÀNH

Nghiên cứu đặc điểm và giá trị của cộng hưởng từ
trong chẩn đoán Neurinoma cột sống

Chuyên ngành: Chẩn đoán hình ảnh
Mã số: 62720501

LUẬN VĂN BÁC SỸ CHUYÊN KHOA CẤP II

Người hướng dẫn khoa học
PGS. TS. NGUYỄN DUY HUỀ

HÀ NỘI - 2015


2

ĐẶT VẤN ĐỀ
U bao dây thần kinh (Neurinoma) là một khối u xuất phát từ tế bào
Schwann của bao dây thần kinh ngoại biên, nó còn được gọi là Schwannoma,
Neurilemmoma hay khối u tế bào Schwann. Chiếm tỷ lệ 47% trong tất cả các
u tủy sống, thường là lành tính, phát triển chậm, đôi khi ác tính hóa (<1%) thì
được gọi là "Malignant schwannoma" hay "Neurosarcoma" [1], [2]. Trong
những năm gần đây do sự phát triển của y học hiện đại, đặc biệt là ứng dụng
máy cộng hưởng từ trong chẩn đoán nên u bao dây thần kinh cột sống đã

được phát hiện sớm và điều trị kịp thời góp phần nâng cao chất lượng cuộc
sống cho người bệnh.
Do sự phát triển của khoa học công nghệ, đến nay đã có nhiều phương
pháp cận lâm sàng giúp cho xác định u bao dây thần kinh cột sống như chụp
cột sống thường, chụp tủy cản quang (Myelography), chụp cắt lớp vi tính
(CLVT), chụp cộng hưởng từ (CHT). Tuy nhiên, CHT có những ưu thế đặc
biệt, với độ phân giải phần mềm cao, không bị các nhiễu do xương, có thể cắt
được trên nhiều mặt phẳng khác nhau, đã trở thành phương pháp gần như
không thể thiếu trong thăm khám các khối u của cột sống. Trong những năm
gần đây, đã có một số tác giả nghiên cứu phân loại u bao dây thần kinh cột
sống, nhưng chưa đánh giá đầy đủ bản chất, thành phần bên trong khối u.
Việc ứng dụng CHT có từ lực cao cho hình ảnh rõ nét, chi tiết các tổn thương,
nhiều chuỗi xung mới được áp dụng, mở ra triển vọng phát hiện sớm và cho
phép đánh giá bản chất thành phần bên trong khối u, nên nó là cơ sở để thực
hiện đề tài “Nghiên cứu đặc điểm và giá trị của cộng hưởng từ trong chẩn
đoán Neurinoma cột sống”.


3

Với mục tiêu:
1. Mô tả đặc điểm hình ảnh của chụp cộng hưởng từ trong chẩn
đoán Neurinoma cột sống.
2. Đánh giá giá trị của cộng hưởng từ trong chẩn đoán Neurinoma
cột sống.


4

Chương 1

TỔNG QUAN
1.1. Kỹ thuật chụp cộng hưởng từ và giải phẫu cộng hưởng từ cột sống
1.1.1. Kỹ thuật chụp cộng hưởng từ cột sống
* Các chuỗi xung thăm khám:
Trong cộng hưởng từ, hình ảnh của các thành phần cột sống được hiện
lên nhờ vào số lượng tương đối của các protein, nước, mỡ, các tế bào trong
tủy và phụ thuộc vào các chuỗi xung mà ta sử dụng. Các chuỗi xung thường
dùng để khảo sát cột sống bao gồm: T1W (T1-Weighted), T2W (T2Weighted), các chuỗi xung xóa mỡ và STIR [3].
- Chuỗi xung Spin-Echo (SE) T1W: là tốt nhất để đánh giá các thành
phần trong tủy xương vì hàm lượng mỡ cao xen kẽ với các yếu tố tạo máu.
- Chuỗi xung T2W: chuỗi T2W thông thường cũng có tác dụng tốt cho
việc đánh giá tủy xương bệnh lý.
- Chuỗi xung xóa mỡ: sự kết hợp hình ảnh T2 hoặc T1-Weighted và xóa
mỡ có hiệu quả cao cho việc đánh giá các tổn thương tủy xương. Chuỗi xung
xóa mỡ có thể được áp dụng với T1W + Gadolinium (Gd) để tăng độ tương
phản giữa các thành phần trong tủy, phân biệt rõ giữa mỡ và các tổ chức ngấm
thuốc ái từ [4].
- Chuỗi xung STIR (Short Time Inversion Recovery): có xu hướng xóa
mỡ đồng nhất hơn T2W FSE. Hạn chế chính của chuỗi STIR là nó hủy bỏ
mọi tín hiệu gần với mỡ như tổ chức ngấm thuốc sau tiêm Gadolinium và các
sản phẩm máu tụ. Hạn chế của chuỗi STIR gây tốn thời gian, điều này có thể
được khắc phục bằng cách sử dụng trình tự STIR nhanh [5].


5

* Kỹ thuật chụp cộng hưởng từ cột sống:
+ Loại bỏ các kim loại trên người, bộc lộ phần thăm khám.
+ Tư thế bệnh nhân: nằm ngửa, gắn một ăng ten ở dưới lưng đồng thời
phát và thu tín hiệu, với CS cổ có thể dùng ăng ten lắp riêng.

+ Chuỗi xung tạo ảnh T1W theo hướng cắt đứng dọc (Sagital), thời gian
TR từ 600-700 ms, thời gian TE từ 20-30 ms.
+ Chuỗi xung tạo ảnh T2W theo hướng cắt đứng dọc (Sagital), thời gian
TR dài từ 2000-3000 ms, thời gian TE dài từ 90-100 ms.
+ Chuỗi xung tạo ảnh T2W theo hướng cắt ngang (Axial).
+ Chuỗi xung STIR: theo hướng cắt đứng dọc (Sagital), thời gian TR
dài, thời gian TE ngắn.
+ Các chuỗi chuỗi xung sau thuốc đối quang từ tiêm T1 hoặc T1 fatsat
theo mặt phẳng đứng ngang và đứng dọc.
Ngoài ra có thể sử dụng các chuỗi xung khác bổ xung nếu cần.
Độ dày lớp cắt phụ thuộc khả năng mỗi máy, thường dùng là 3-5 mm.
Khoảng cách giữa các lát cắt 0%.
Ma trận 256x256 với trường khảo sát (FOV: Field Of View) thường
dùng là 25-16 cm.
Tiêm thuốc đối quang từ để đánh giá mức độ ngấm thuốc của khối u,
xác định bản chất giàu mạch của u, ngoài ra có thể thấy nguồn gốc cấp máu
và tình trạng giãn tĩnh mạch dẫn lưu. Liều lượng 0,1 mmol/kg cân nặng.
1.1.2. Giải phẫu cộng hưởng từ cột sống
Cộng hưởng từ là một kỹ thuật hiện đại, bắt đầu được dùng để chẩn
đoán bệnh từ năm 1982. Hiện tượng cộng hưởng từ hạt nhân được hai tác giả
Bloch và Purcell phát hiện đầu tiên năm 1952 [6]. Cho đến nay, kỹ thuật này
đã được ứng dụng rộng rãi trong chẩn đoán các bệnh, đặc biệt là trong chẩn
đoán bệnh lý cột sống. Thông thường, chụp cộng hưởng từ cột sống chỉ sử


6

dụng ba loại xung cơ bản là: SE T1W, FSE T2W cắt đứng dọc (Sagital) hoặc
FSE T2W cắt ngang. Để phân biệt u tủy sống người ta thường sử dụng tiêm
thuốc đối quang từ (Gadolinium) để đánh giá cách thức ngấm thuốc, vùng

ngấm thuốc và làm hiện rõ khối u lên. Các ảnh cắt đứng dọc giúp đánh giá
toàn bộ cột sống, vị trí của tổn thương. Các ảnh cắt ngang giúp đánh giá chi
tiết các thành phần của cột sống.
- Hình ảnh thân đốt sống: thường chứa hai thành phần chính: vỏ xương
của thân đốt là viền ngoài giảm tín hiệu trên ảnh T1W, phần tủy xương có
tín hiệu cao hơn đồng nhất do có nhiều phân tử mỡ ở trên ảnh T2W và T1W.
Tín hiệu trên CHT được tạo thành do các bè xương chứa các tổ chức tạo
máu và số lượng ít chất Lipid. Các thân đốt sống sắp xếp cân đối và mềm
mại theo đường cong sinh lý.

Hình 1.1. Hình cột sống lưng C7 đến L2 trên lát cắt dọc T2W [7]
A: khí quản, B: quai động mạch chủ, C: thân đốt T3, D: tủy sống, E: gai sau

- Hình ảnh đĩa đệm: đĩa đệm ở giữa các thân đốt sống là tổ chức tương
đối đồng nhất tín hiệu, với mật độ khá đồng đều ở các đĩa đệm vùng cổ và


7

ngực, xu hướng tăng dần cân đối từ trên xuống và hơi lồi ở phía trước hơn
phía sau. Bản sụn cuối gắn sát vào bờ xương của thân đốt sống và giảm tín
hiệu có màu đen trên các ảnh cắt đứng dọc T1W và T2W. Đĩa đệm là tổ chức
giảm tín hiệu trên T1W và tăng tín hiệu trên ảnh T2W do cấu trúc rất giàu
phân tử nước. Bình thường, các đĩa đệm có ranh giới rõ nét, mềm mại được
giới hạn ở phía trước bởi dây chằng dọc trước và phía sau bởi dây chằng dọc
sau, phía trên và phía dưới là các thân đốt sống liền kề. Vòng xơ phía ngoài
có chứa nước chiếm tới 80% và ở trong nhân nhầy là 90%. Do vậy trên hình
ảnh CHT, đĩa đệm gồm hai phần riêng: nhân nhầy là tổ chức tăng tín hiệu
mạnh trên ảnh T2W do cấu trúc rất giàu phân tử nước và vòng xơ bao quanh
nhân nhầy có tín hiệu thấp hơn trên ảnh T2W. Tổ chức giảm tín hiệu trên có

màu đen ở bờ trên và dưới của đĩa đệm là tổ chức bản sụn cuối gắn sát vào bờ
xương thân đốt sống.

Hình 1.2. Hình cắt ngang T1W đốt sống ngực T8-9
A: thân đốt T8, B: tủy sống, C: rễ dây thần kinh 8, D: gai sau, E: phổi [7]

- Ống sống: hình tam giác, là khoang chứa dịch não tủy và có trung tâm
là cột tủy với các rễ thần kinh trong ống sống. Đường kính ống sống trước sau
trung bình khoảng 15-18 mm.


8

Hình 1.3. (A): Hình CHT bình thường của tủy thấp (mũi tên dài),
nón tủy (mũi tên ngắn) và chùm đuôi ngựa (đầu mũi tên).
(B): hình T2W cắt ngang cho thấy mô mềm bình thường của ống sống trung tâm.
Khoang mỡ ngoài màng cứng phía sau thấy rõ (đầu mũi tên).
Bờ ngoài bên phải của bao màng cứng (mũi tên trắng).
Rễ thần kinh chùm đuôi ngựa (mũi tên đen) [7]

- Dịch não tủy: có hình ảnh thuần nhất giảm tín hiệu trên ảnh T1W và
tăng tín hiệu rất nhiều trên T2W, bao bọc xung quanh cột tủy ở trung tâm với
hình ảnh tăng tín hiệu vừa phải trên cả ảnh T1W và T2W, rất đồng nhất và
mềm mại giống cấu trúc của một mô mềm. Trong cấu trúc tủy, dễ dàng phân
biệt được ranh giới giữa chất xám và chất trắng, đặc biệt rõ nét trên các ảnh
T2W cắt ngang. Trên ảnh T2W, chóp tủy có tín hiệu thấp tương phản với tín
hiệu cao của DNT bao xung quanh. Có thể thấy một dải trống tín hiệu nằm ngay
trước cột sống tủy trong túi màng cứng là hình ảnh giả của dòng chảy DNT.
- Tủy sống: có tín hiệu trung bình (màu xám) trên ảnh T1W, được bao
quanh bởi dịch não tủy có tín hiệu thấp hơn (màu đen). Tủy xương có tín hiệu

cao (do chứa mỡ) nhìn thấy ở các thân đốt sống, cuống sống, mảnh sống, mỏm
ngang và mỏm gai của thân đốt sống. Trên ảnh T2W, tủy sống có tín hiệu thấp
tương phản với tín hiệu cao của DNT bao xung quanh (Hình 1.3) [7].


9

- Hình ảnh lỗ tiếp hợp (hay còn gọi là lỗ ghép) và các cấu trúc trong lỗ
tiếp hợp: trên các ảnh T2W cắt đứng dọc lớp cắt bên thấy cấu trúc trong lỗ
tiếp hợp gồm mạch máu và rễ thần kinh bao quanh là tổ chức mỡ có tín
hiệu đồng nhất trên cả ảnh T1W và T2W được hiện ra như hình dấu phẩy.
Theo một số tác giả, có thể quan sát được rễ thần kinh ngoại biên với độ
dài tới 15 mm trên các ảnh cắt ngang T2W (Hình 1.4) [7].

Hình 1.4. Hình cắt đứng dọc cột sống thắt lưng [8]
1: động mạch thận trái
2: tĩnh mạch thận trái
3: đĩa đệm L2/L3
4: thân đốt L3

5: đám rối tĩnh mạch
6: tĩnh mạch liên đốt sống
7: mỏm khớp trên L2
8: cơ dựng sống

9: dây TK L3
10: cơ cạnh sống
11: mỏm khớp dưới L5
12: mỏm khớp trên S1

- Hình ảnh các rễ thần kinh: các rễ thần kinh chui vào lỗ tiếp hợp, được
nhận diện trên các ảnh cắt ngang hoặc cắt đứng dọc trên T2W do sự đối quang tự
nhiên giữa các tổ chức mỡ, dịch não tủy với chúng (Hình 1.4).
- Các sừng trước và sừng sau: xuất phát từ mỏm xám của tủy hợp lại
thành rễ, chui qua lỗ tiếp hợp, được thấy rõ trên các ảnh cắt ngang T1W, T2W
do sự đối quang tự nhiên giữa dịch não tủy với chúng.


10

Hình 1.5. Hình cắt ngang T2W cột sống thắt lưng [7]

- Hình ảnh dây chằng: trên T1W, dây chằng dọc trước - dọc sau là một
đường viền mỏng và đều, tín hiệu thấp nằm song song với bờ trước và sau
thân đốt sống, khi đi qua thân đốt sống thì hòa vào tín hiệu thấp của vỏ
xương. Trên T2W, dây chằng dọc trước và dây chằng dọc sau là dải có tín
hiệu thấp. Dây chằng dọc trước dính phần trước vòng xơ đĩa đệm, phần trước
dưới và bờ trước trên thân đốt sống. Dây chằng dọc sau dính vào phần sau
vòng xơ đĩa đệm, phần sau dưới và bờ sau trên thân đốt sống (Hình 1.6).
Trên T1W, dây chằng vàng có tín hiệu trung bình nằm song song với
mặt trong mảnh sống và hòa nhập vào bao khớp của khối khớp bên đốt sống,
có độ dày trung bình 3 mm.
- Các cấu trúc khác: các cấu trúc mỡ, khối xương, khối cơ, da và tổ chức
dưới da cũng được hiện trên ảnh rõ nét. Tất cả các cấu trúc, từ đơn giản đến
rất phức tạp của cột sống, đều có thể được đánh giá chi tiết trên ảnh CHT với
độ phân giải cao [7], [9].


11

Hình 1.6. Hình cắt đứng dọc cột sống thắt lưng [8]
1: thân đốt sống

5: đám rối TM sống nền

9: dây chằng liên gai

2: đĩa đệm

6: mỡ ngoài màng cứng

10: dây chằng vàng

3: dây chằng dọc trước

7: TM ngoài màng cứng

11: cuống sống

4: dây chằng dọc sau

8: mỏm ngang

12: lỗ tiếp hợp

1.2. Giải phẫu bệnh u bao dây thần kinh
U phát triển từ tế bào Schwann của màng bao dây thần kinh, có thể gặp ở
mọi nơi. U lớn chậm, khi u lớn có thể gây đau nhức và tê dọc theo đường dây
thần kinh do ảnh hưởng chèn ép. Kích thước từ 1-4 cm, ít khi quá 8 cm.
* Vi thể: hình ảnh vi thể có hai loại:

- Type Antoni A: hay gặp nhất, với những vùng giàu tế bào u hình thoi,
các bó sợi TK sát nhau, với nhiều tế bào hai cực, hẹp, mảnh kéo dài ít thấy
bào tương, nhân nhỏ hình bầu dục xếp thành bó, xoáy lốc hoặc hình hàng rào
rất điển hình (nhân tế bào u xếp song song nhau) (Hình 1.7).
- Type Antoni B: kết hợp với những vùng mô sợi lỏng lẻo, ít tế bào, nhân
tế bào u tròn, thoái hóa, vùi trong chất đệm có nang nhỏ, thoái hóa dạng nhầy,
ít tế bào hơn type A với nhân tế bào tròn, khá nhiều nhân đông. Đôi khi các tế


12

bào u xếp thành mảng tạo thành các nang nhỏ. Hay gặp type B trong u thần
kinh nội sọ, hầu như không có nhân chia, thành mạch máu trong u rất dày,
hyalin hóa và rất ít cơ trơn. Mô u hầu như không tiếp xúc với vỏ u.

Hình 1.7. Hình ảnh vi thể của một u BDTK
thấy cả một Antonio A (trung tâm và bên phải của hình ảnh)
và Antonio B (cạnh bên trái của hình ảnh) [1]

Xác định ác tính (ác tính nguyên phát hoặc chuyển dạng ác tính) là
không dễ vì tỷ lệ nhân chia thấp, ít nhân dị. Mặc dù u BDTK có thể gặp ở não
hoặc tủy sống nhưng thường khu trú ở thần kinh ngoại biên vùng rễ TK của
tủy sống. Trong sọ, phổ biến gặp ở dây TK thính giác (dây TK số VIII) vùng
góc cầu tiểu não, thường một bên, hiếm khi gặp ở trẻ em. Rất ít gặp u ở dây
số V, IX, X. Hầu như không bao giờ gặp u dây TK vận động [10], [11], [12].
* Đại thể:
Là loại u nhỏ có hình cầu, ranh giới rõ, có vỏ khá chắc, trắng ngà hoặc vàng
nhạt, bóng (Hình 1.8). Với u có kích thước lớn, trên tiết diện cắt thường có ổ
chảy máu, xen kẽ là các ổ vàng nhạt. Nhìn chung, u chèn ép mạnh dây thần kinh
nhưng không xâm lấn, u thường đơn độc phát triển chậm [11], [12], [13].

13

Hình 1.8. Hình ảnh u BDTK trên phim CHT và sau mổ [14]

1.3. Chẩn đoán u bao dây thần kinh cột sống
1.3.1. Chẩn đoán lâm sàng
Triệu chứng lâm sàng được chia thành 2 giai đoạn.
* Giai đoạn đau rễ:
- Đau do u tủy nói chung và u BDTK nói riêng, có đặc điểm là đau theo
rễ thần kinh, thời gian đau thường lâu, nó có thể là triệu chứng duy nhất của
bệnh. Nhiều trường hợp đau có thể kéo dài nhiều năm, bình thường đau kéo
dài trên sáu tháng. Vì thế, có khi dễ dẫn đến chẩn đoán nhầm với một số bệnh
khác (như u vùng tủy cổ giai đoạn đầu hay nhầm với thoát vị đĩa đệm cổ; hoặc
u vùng cột sống ngực dễ chẩn đoán nhầm là viêm rễ thần kinh liên sườn; u
vùng cột sống thắt lưng dễ nhầm với các bệnh viêm dây thần kinh hông to,
thoái hóa cột sống, viêm khớp cùng-chậu...).
- Đặc điểm khởi bệnh, bằng các dấu hiệu ban đầu, thông thường như đau
cột sống, dị cảm hoặc rối loạn vận động chi một cách tự nhiên, từ từ và đau có
xu hướng ngày một tăng lên.
- Đau có thể do u phát triển và đè ép từ một bên tủy, hoặc cả hai bên.
Những u phát triển phía trước, mặt trước bên tủy hay u phát triển từ các rễ
đuôi ngựa, có thể không có đau ngay từ đầu mà xuất hiện các triệu chứng rối
loạn vận động của một vài nhóm cơ hoặc của cả chi, không có biểu hiện đau
rễ hoặc nếu có chỉ là thoảng qua.


14

Gần 50% u tủy phát triển trực tiếp từ các rễ tủy, tủy hoặc từ các thành
phần tủy và màng tủy nên dẫn đến kích thích rễ sớm gây đau cột sống lưng
với các mức độ khác nhau; tính chất đau sâu, đau thắt trong cơ bắp, đặc biệt là
cơ cạnh sống, đau tăng dần theo thời gian. Tính chất đau ở đây khác hẳn một
số bệnh lý khác, khi dùng thuốc thì triệu chứng đau giảm.
U rễ thần kinh so với u màng tủy thường gây đau sớm hơn vì u phát
triển trực tiếp từ các rễ.
- Chẩn đoán u tủy trong giai đoạn đau rễ rất khó khăn (khoảng 15-20%) [15].
* Giai đoạn đè ép tủy:
- Tùy theo mức độ đè ép tủy và vị trí u mà biểu hiện lâm sàng dưới các
hình thức khác nhau, có thể thấy liệt một vài nhóm cơ, hoặc liệt hai chân nếu
như u ở CS tủy ngực và thắt lưng, liệt tứ chi trong những u tủy cổ.
Trong trường hợp u chèn ép một nửa tủy bên (bên trái hoặc bên phải) sẽ
có biểu hiện hội chứng Brown-Sequard với các triệu chứng sau: ở phía có u
biểu hiện liệt tay và chân kiểu trung ương nhưng còn cảm giác đau, trong khi
đó ở phía nửa người đối bên (bên không có u) không liệt nhưng mất cảm giác
đau. Hội chứng Brown-Sequard (bên tổn thương liệt chi, mất cảm giác sâu;
bên đối diện mất cảm giác nông) hay gặp u chèn ép tủy cổ hoặc tủy ngực cao.
Sự hình thành bại liệt hoàn toàn phụ thuộc vào mức độ đè ép tủy do u
gây nên và tùy thuộc vào độ thiếu máu trong tủy. Rối loạn vận động có thể
xuất hiện ở một bên hoặc hai bên, điều đó được quan sát thấy trong các u nằm
giữa ở mặt trước, mặt sau tủy hoặc các u trong tủy.
- Rối loạn cảm giác (do tổn thương các bó dài) có ý nghĩa đặc biệt như
những dị cảm (30%), tê bì theo rễ thần kinh (60-90%).
- Rối loạn cơ thắt (Sphinter, do tổn thương các bó dài) có thể thấy trong
tất cả các u, không phụ thuộc vào đoạn tủy, chúng thường có sớm hơn, rầm rộ


15

hơn ở các u trong tủy so với các u BDTK ngoài tủy. Biểu hiện lâm sàng là bí
tiểu hoặc đái rỉ không giữ được nước tiểu.
- Rối loạn sinh dục có thể quan sát thấy chủ yếu khi u chèn ép phần đuôi
ngựa hoặc CS cổ.
- Rối loạn phản xạ dựng lông (Pilomotorius) và rối loạn bài tiết mồ hôi.
- Rối loạn dinh dưỡng có thể gặp loét bàn chân trong các u vùng thắt
lưng, teo cơ gặp các u trong và ngoài tủy, gõ các gai sau hoặc cơ cạnh cột
sống luôn gây đau ở ngang mức u tủy.
- U BDTK vùng cổ cao có thể có những triệu chứng rối loạn tiểu não
(do phù tủy hoặc rối loạn lưu thông dịch não tủy trên chỗ đè ép). Hậu quả là
liệt các dây thần kinh ở sọ như tổn thương dây V, teo cơ ức-đòn-chũm và cơ
thang, có thể gặp rối loạn nhánh quặt ngược của dây X, dây IX và dây XII. Có
thể quan sát thấy rối loạn tim mạch (mạch chậm) do kích thích dây X (ở hành
não), rất hiếm gặp mạch nhanh trong tổn thương dây X. Rối loạn hô hấp phát
sinh là do vận động ở đầu một cách đáng kể làm tăng sự đè ép lên tủy. Có thể
biểu hiện tăng thân nhiệt (41-42oC), hiếm gặp giảm nhiệt độ. Thân nhiệt tăng
lên do tổn thương trung tâm điều hòa thân nhiệt của hành não. Những u vùng
này có thể thấy sự xâm nhập tới hố sọ sau, đưa đến hội chứng tăng áp lực nội
sọ (đau đầu, nôn, ứ phù gai thị, liệt các dây sọ trong u sọ tủy) [16].
Nếu đè ép động mạch đốt sống hoặc các nhánh của nó có thể tạo nên sự
rối loạn cung cấp máu các khu vực tương ứng gây nên các triệu chứng về não.
- Các u nằm ở phần ngực trên (C7-D2) trong giai đoạn đầu của bệnh
biểu hiện đau tự phát ở một bên hoặc hai bên. Trong đa số trường hợp, nguồn
gốc của đau chỉ được phát hiện khi xuất hiện rối loạn vận động, liệt chi hoặc
liệt cơ thắt và sự phát triển nhanh là đặc trưng của u vùng này.


16

- U nằm ở CS ngực thấp (D7-D12) gây đau rễ ở khu vực liên sườn hoặc

có thể có hội chứng bụng-ngực (10%) hoặc một số bệnh lý lồng ngực khác.
Những u CS thắt lưng luôn bắt đầu bằng đau rễ một bên và sau đó là đau rễ
hai bên. Các u này gây đau thắt lưng hoặc đau hai chi, triệu chứng đau tiến
triển từ vài tháng tới vài năm và là triệu chứng duy nhất.
- Các u vùng đuôi ngựa thường có triệu chứng nghèo nàn, chúng có
thể phát triển một thời gian dài với triệu chứng đau tự phát hoặc đau khi
thở [15], [17], [18], [19].
Ngoài ra còn có các phương pháp để bổ xung chẩn đoán lâm sàng như:
* Đo thời trị (Chronasimetria):
- Thường thấy thời trị kéo dài ở những nhóm cơ nhất định trong bệnh
lý thoát vị đĩa đệm. Bình thường thời trị cơ này (cơ do dây thần kinh L5-S1
chi phối) là 1,5-3 mm giây, khi bị thoát vị đĩa đệm thời trị kéo dài tới 4,5-5
mm giây.
Nhìn chung đau tăng, thời trị kéo dài; kết quả định khu khá.
- Nhược điểm:
+ Nhiều rễ thần kinh chi phối một cơ do vậy chẩn đoán mang tính
tương đối.
+ Không cho chẩn đoán chuyên biệt về một loại bệnh thần kinh nào [20].
* Ghi điện cơ (Electromyographia):
Nhằm phát hiện sự giảm, thấp hay biến đổi chất lượng hoạt tính điện
sinh học của các cơ do các rễ thần kinh chi phối.
Các tác giả Maguth, Shea, Woods, Smith... là những người sử dụng điện
cực kim đánh giá điện thế mất phân bố thần kinh từng cơ.
Theo Brothman M.K, ghi điện cơ nhiều khi chẩn đoán tổn thương rễ
thần kinh chính xác hơn chẩn đoán lâm sàng. Phải ghi hai bên ở hai trạng thái
(cơ co, cơ nghỉ) cũng ghi các cơ như đo thời trị.
Triệu chứng là sự mất cân xứng về hoạt động điện hai cơ ở hai bên.


17

1.3.2. Các phương pháp chẩn đoán hình ảnh
Việc chẩn đoán phát hiện bệnh u tủy nói chung và u BDTK nói riêng,
cần phân biệt với các bệnh khác ở vùng bụng-ngực và một vài bệnh phát sinh
từ đốt sống, với tất cả các tổn thương trong ống sống liên quan đến rễ hoặc
tủy. Việc chẩn đoán u tủy ở giai đoạn sớm (giai đoạn đau rễ) còn nhiều khó
khăn; theo Arseni chỉ có khoảng 20% u tủy được chẩn đoán ở giai đoạn rễ;
theo Fried H và CS (1988) chẩn đoán giai đoạn sớm khoảng 25% [21];
Osborn A.G (1994) nhận thấy trong những năm gần đây nhờ có máy cắt 1ớp
vi tính và chụp cộng hưởng từ thì tỷ lệ u tủy được chẩn đoán sớm đã đạt
khoảng 50%.
Giai đoạn đau rễ cần chẩn đoán phân biệt với những bệnh đau thần kinh
chẩm, hội chứng cổ-vai, những bệnh bụng-ngực (viêm màng phổi, đau thắt
ngực, bệnh dạ dày-tá tràng, bệnh gan mật), những bệnh vùng thắt lưng-cùng
(bệnh lý gai đôi, hội chứng thắt lưng hông, bệnh lý chậu hông...).
Có nhiều phương pháp để chẩn đoán u BDTK:
1.3.2.1. Xquang quy ước:

Chụp Xquang quy ước: đây là một quy định bắt buộc chụp với các tư
thế: chụp thẳng, chụp nghiêng, trong một vài trường hợp cần thiết chụp chếch
(3/4F) hay (3/4T) để đánh giá lỗ tiếp hợp. Tuy nhiên, phương pháp này mang
lại ít thông tin.
- Có thể thấy hình ảnh rộng ống tủy hoặc lỗ tiếp hợp do u BDTK gây
nên (Hình 1.9).


18

Hình 1.9. Hình chụp Xquang quy ước cột sống thắt lưng.
Có hình lõm phía sau thân đốt L2 (mũi tên) [22]

- Tuy nhiên phương pháp này mang lại ít thông tin, thường dùng để đánh
giá các tổn thương xương đi kèm [22], [23].
1.3.2.2. Chụp tủy cản quang (Myelographia):

Chẩn đoán bệnh lý tủy, cột sống như u tủy, hẹp ống sống từ cổ trở
xuống. Tiến hành chọc kim vào ống sống thắt lưng, sau khi đo áp lực DNT,
kiểm tra lưu thông DNT và lấy 5 ml xét nghiệm, bơm vào khoang dưới
nhện tủy 10-15 ml thuốc cản quang tan trong nước loại 300 mg iode/ml, rút
kim, điều chỉnh cho bàn dốc 30–40o, đầu ở phía dốc của bàn. Thuốc cản
quang sẽ từ từ di chuyển về phía tủy ngực và tủy cổ (sẽ nhìn thấy rõ cột
thuốc di chuyển trên màn vô tuyến). Đặt gối dưới đầu bệnh nhân sao cho
đầu cao để thuốc cản quang không lên não mà tập trung ở chỗ tủy bị chèn.
Chừng 3 phút sau, khi thuốc đã tới chỗ tủy bị chèn, chụp một phim thẳng
để xem kết quả trước. Sau đó 5 phút, chụp lại phim thứ hai, nếu thuốc cản
quang vẫn dừng ở vị trí như phim đầu thì chắc chắn đó là vị trí tủy bị chèn.
Sau đó chụp thêm phim nghiêng [23]. Trên tủy đồ, u bao dây thần kinh được


19

thấy do sự di lệch của tủy và hình ảnh khuyết hình mũ của cột thuốc cản
quang [24].

Hình 1.10. Hình chụp tủy cản quang:
thẳng (trái), chếch (giữa) và nghiêng (bên phải): các túi màng cứng bị biến dạng,
túi rễ thần kinh của S1 bị khuyết (mũi tên), ở ngang L5-S1
(Nguồn: www.klinikaikozpont.u-szeged.hu)
1.3.2.3. Chụp cắt lớp vi tính cột sống

CLVT cột sống hiện nay được thực hiện khá phổ biến tại nhiều cơ sở y
tế. Đây là phương pháp thăm khám được thực hiện nhanh chóng, có giá trị
cao trong chẩn đoán một số bệnh lý của cột sống. Thường dùng để chẩn đoán
các bệnh về chấn thương cột sống, bệnh lý của các đốt sống: u xương lành
tính, u xương ác tính, di căn xương và một số bệnh lý khác như lao cột sống,
áp xe phần mềm quanh cột sống, hội chứng ép tủy... Nhược điểm của CLVT
là rất hạn chế đánh giá bệnh lý tủy sống, đĩa đệm, dây thần kinh và hệ thống
dây chằng cũng như phần mềm xung quanh. Tuy nhiên, CLVT rất có giá trị
trong đánh giá tổn thương xương trong u BDTK như hình ăn mòn xương,
rộng ống tủy, rộng lỗ tiếp hợp... [22], [23], [25].


20

Hình 1.11. Hình ảnh của CLVT bụng thực hiện vì lý do khác.
Tình cờ phát hiện khối u gây mở rộng lỗ tiếp hợp [22]
1.3.2.4. Chụp cộng hưởng từ

Đây là phương pháp tiên tiến nhất, ưu việt nhất để chẩn đoán bệnh lý cột
sống tủy sống nói chung và u BDTK cột sống nói riêng. Với độ phân giải phần
mềm cao, không bị nhiễu do xương, có thể cắt được trên nhiều mặt phẳng khác
nhau, đã trở thành phương pháp gần như không thể thiếu trong việc thăm khám
các khối u của cột sống. Đồng thời, mỗi chuỗi xung của CHT cho hình ảnh của
các tổ chức khác nhau là các hình ảnh khác nhau, do đó đánh giá được bản chất
của tổn thương tốt hơn các phương pháp khác [17], [25].

Hình 1.12. Hình u BDTK ở bệnh nhân nữ 75 tuổi
(T1W+Gd cắt ngang và cắt đứng dọc) [26]

21

Khối u tủy sống chính là một trong những loại hiếm nhất của các khối u,
chiếm khoảng 4-16% tất cả các khối u phát sinh từ hệ thống thần kinh trung ương.
Tuy nhiên u BDTK lại hay gặp nhất, chiếm khoảng 47%, ít khi có vôi hóa [23].

Hình 1.13. Hình u BDTK ngực khổng lồ xâm lấn thân đốt sống T3. Trên lát cắt
T2W thấy khối u mở rộng các lỗ tiếp hợp bên trái [27]

Nếu u bao dây thần kinh phát triển thành hình quả tạ, chúng có thể tạo ra
một khối u mềm điển hình, dễ xác định ở vùng cạnh cột sống. Sự mở rộng lỗ
tiếp hợp có thể là dấu hiệu của sự loạn sản trong bệnh Von Recklinghausen
của xương mà không có sự hiện diện của u sợi thần kinh.
* Trên cộng hưởng từ
- Trên hình ảnh T1W - đồng hoặc giảm tín hiệu.
- Trên hình ảnh T2 W - tăng tín hiệu (Hình 1.14).
- Trên hình ảnh T1+ Gd ngấm thuốc mạnh, thường không đồng nhất
[28], ít khi thấy chảy máu hoặc vôi hóa và không có dấu hiệu đuôi màng cứng
[17], [29], [30]. Hay gặp giãn rộng khoang tủy hoặc rộng lỗ tiếp hợp do u
phát triển ra ngoài tạo nên tổn thương có hình quả tạ "Dumbbell shaped"
(Hình 1.15).


22

Hình 1.14: Hình ảnh u BDTK trên lớp cắt đứng dọc T2W cho thấy một khối trong ống
sống, tăng mạnh tín hiệu (thể hiện bằng mũi tên màu đen) ở ngang đốt L3-L4 [31].

Hình 1.15. Sơ đồ mô tả sự phát triển của u BDTK
(1): u nhỏ trong tủy, (2): u lớn chiếm gần hết tủy sống,

(3): u lớn ngoài tủy và phát triển ra ngoài lỗ tiếp hợp nhưng không làm rộng lỗ tiếp
hợp, (4): u phát triển ra ngoài lỗ tiếp hợp, (5): u phát trển ra ngoài và làm rộng lỗ
tiếp hợp, (6): u ăn mòn thân đốt sống [22]


23

1.3.3. Chẩn đoán theo vị trí và chẩn đoán phân biệt
1.3.3.1. Chẩn đoán theo định khu (mặt cắt dọc)

Đây là phân loại thường áp dụng trong lâm sàng, giúp cho chẩn đoán và
điều trị phẫu thuật:
- U vùng cột sống cổ (19,1%).
- U vùng cổ ngực (1,3%).
- U vùng cột sống ngực (23,4%).
- U vùng ngực thắt lưng (8,3%).
- U vùng cột sống thắt lưng-cùng (47,7%).
Trên CHT thường xác định chính xác vị trí này và độ lan rộng cũng như
xâm lấn của khối u [32].
1.3.3.2. Chẩn đoán theo giải phẫu (mặt cắt ngang)

- U BDTK nội tủy (Intramedullary Tumor) (0,5%):
Làm phình lớn tủy, gây hẹp khoang dịch não tủy xung quanh.
- U BDTK trong màng cứng ngoài tủy (Intradural-Extramedulle Tumor)
(65,2%):
+ U chèn ép đẩy lệch tủy sống.
+ Làm rộng khoang dưới nhện cùng bên, bờ dưới u hình liềm, rõ nét.
+ Chụp tủy đồ thấy khoang dưới nhện bị tắc ở đoạn này.
- U BDTK ngoài màng cứng (Extradural-Extramedulle Tumor) (1,3%):
+ U gây chèn ép tủy đẩy lệch tủy sống và màng cứng sang một phía.

+ Không gây rộng khoang dưới nhện cùng bên, làm rộng khoang mỡ
ngoài màng cứng [33].


24

Hình 1.16. U trong tủy và u trong ống sống ngoài tủy trên mặt cắt dọc [33]

- U hỗn hợp: là loại u phát triển cả trong và ngoài màng cứng. U có dạng
hình “đồng hồ cát” hoặc u có dạng hai túi, hình quả tạ... U dạng đồng hồ cát là
thể u đặc biệt, một phần u nằm trong ống sống một phần u chui qua lỗ tiếp hợp
ra ngoài ống sống (33%) tạo nên tổn thương có hình quả tạ (Dumbbell shaped)
[9], [23], [34], [35].

Hình 1.17. U trong tủy và u trong ống sống ngoài tủy trên mặt cắt ngang
( />

25

1.3.3.3. Chẩn đoán phân biệt với u khác

- U xơ sợi thần kinh (Neurofibroma).
- U màng não (Meningioma).
- U hạch thần kinh (Paraganglioma).
- U màng ống nội tủy thể nhú (Myxopapillary ependymoma).
- Di căn trong ống sống ngoài tủy (Intradural extramedullary metasta)
[9], [36].
1.3.3.3.1. U xơ sợi thần kinh (Neurofibroma)
U xơ sợi thần kinh thường không có triệu chứng, nếu có triệu chứng
thường là đau hoặc tê bì. U thường ít gặp hơn u BDTK, hay gặp ở các bệnh

nhân mắc u xơ sợi thần kinh loại 1 và loại 2, thường có nhiều tổn thương. Hay
gặp nhiều ở CS cổ, khó phân biệt với u BDTK. Nó thường phát triển chậm, ăn
mòn các xương lân cận, dẫn đến sự mở rộng của các lỗ tiếp hợp kèm theo
loãng xương cuống sống và thân sống.
- Trên CLVT:
Khối tăng tỷ trọng rõ.
+ Thường gây ra rộng lỗ tiếp hợp lan ra ngoài ống sống (Dumbbell
shaped).
+ Tuy nhiên hình dạng này là không phải chỉ có ở u xơ sợi thần kinh
và có thể được nhìn thấy với u BDTK và u màng não, u màng ống
nội tủy thể nhú....
+ Sau tiêm thường ngấm thuốc ít.
- Trên CHT:
+ Trên T1W: giảm tín hiệu.
+ Trên T2W: tăng tín hiệu (Hình 1.18).