đặc điểm hình ảnh và giá trị của cộng hưởng từ trong chẩn đoán u màng tuỷ

Bộ giáo dục v đo tạo bộ y tế

Trờng đại học y h nội




Lê duy chung




đặc điểm hình ảnh v giá trị của
cộng hởng từ trong chẩn đoán
u mng tủy





luận văn thạc sỹ y học

h nội - 2009

Bộ giáo dục v đo tạo bộ y tế

Trờng đại học y h nội
[\





Lê duy chung




đặc điểm hình ảnh v giá trị của
cộng hởng từ trong chẩn đoán
u mng tủy


Chuyên ngnh: Chẩn đoán hình ảnh
Mã số: 60.72.05

luận văn thạc sỹ y học


Ngời hớng dẫn khoa học:

Pgs.TS. phạm minh thông

h nội - 2009

LỜI CẢM ƠN

Trong quá trình học tập, nghiên cứu và làm luận văn, tôi đã nhận được
sự quan tâm giúp đỡ rất lớn của nhà trường, các bệnh viện, các thầy cô, gia
đình và bạn bè.
Tôi xin chân thành cảm ơn Ban giám hiệu, phòng đào tạo sau đại học,
Bộ môn Chẩn đoán hình ảnh trường Đại học Y Hà Nội, Khoa chẩn đoán
hình ảnh Bệnh viện Bạch Mai, Khoa chẩn đoán hình ảnh, Khoa phẫu
thuật thần kinh, Khoa giải phẫu bệnh, Phòng lưu trữ hồ sơ Bệnh Viện
Việt Đức. Các thầy, các anh chị đã giúp đỡ tôi trong quá trình học tập và hoàn
thành luận văn tốt nghiệp.
Với tất cả lòng kính trọng và biết ơn sâu sắc tôi xin bầy tỏ lời cảm ơn tới
Phó giáo sư, Tiến sỹ. Phạm Minh Thông - Phó chủ nhiệm bộ môn Chẩn
đoán hình ảnh trường Đại học Y Hà Nội, Phó giám đốc bệnh viện, trưởng
khoa Chẩn đoán hình ảnh Bệnh viện Bạch Mai. Thầy là người đã tận tâm
truyền đạt kinh nghiệm nghề nghiệp, kiến thức bổ ích, hướng dẫn phương
pháp nghiên cứu khoa học cho tôi, người đã tận tình giúp đỡ, động viên
khuyến khích tôi trong quá trình học tập và hoàn thành luận văn tốt nghiệp.
Tôi xin gửi lời cảm ơn tới Phó giáo sư, Tiến sỹ. Nguyễn Duy Huề -
Chủ nhiệm bộ môn Chẩn đoán hình ảnh trường Đại học Y Hà Nội, Trưởng
khoa Chẩn đoán hình ảnh bệnh viện Việt Đức, người thầy đã luôn quan tâm,
hướng dẫn chúng tôi trong quá trình học tập, tạo điều kiện thuận lợi để chúng
tôi tích lũy những kinh nghiệm, kiến thức cần thiết, giúp chúng tôi trưởng
thành hơn trong cả chuyên môn và cuộc sống.

Tôi xin bày tỏ lòng cảm ơn tới các Giáo sư, Tiến sỹ trong hội đồng
đánh giá đề cương và hội đồng chấm luận văn tốt nghiệp đã dành nhiều

thời gian quý báu của mình kiểm tra, góp ý, hướng dẫn tôi trong nghiên cứu,
giúp đỡ tôi sửa chữa những thiếu sót của luận văn.
Tôi xin chân thành cảm ơn Ban giám đốc, Khoa chẩn đoán hình ảnh
bệnh viện Đa khoa tỉnh Bắc Giang, nơi tôi công tác đã tạo mọi điều kiện để
tôi có thể hoàn thành tốt khóa học và bản luận văn này.
Tôi cũng xin gửi lời cảm ơn chân thành tới các bác sỹ, các học viên nội
trú, cao học đang công tác và học tập tại khoa chẩn đoán hình ảnh bệnh viện
Bạch Mai, bệnh viện Viêt Đức, các bạn bè đồng nghiệp đã nhiệt tình giúp đỡ,
truyền đạt kiến thức, hướng dẫn tôi trong học tập và và nghiên cứu khoa học.
Cuối cùng tôi xin bầy tỏ lòng biết ơn sâu sắc tới những người thân trong
gia đình, những người đã luôn sát cánh động viên, giúp đỡ tôi trong học tập
và trong cuộc sống.

Hà Nội, Ngày 22 tháng 11 năm 2009



Lê Duy Chung

MỤC LỤC
ĐẶT VẤN ĐỀ 1
Chương 1: TỔNG QUAN 3
1.1. Đặc điểm giải phẫu của cột sống 3
1.2 Sơ lược về phân loại u tủy 8
1.3. U màng tuỷ 10
1.4. Các kỹ thuật chẩn đoán hình ảnh áp dụng trong chẩn đoán u màng tuỷ 17
1.5. Tình hình nghiên cứu về u màng tuỷ 28
Chương 2: ĐỐI TƯỢNG VÀ PHƯƠNG PHÁP NGHIÊN CỨU 31U
2.1. Đối tượng nghiên cứu 31
2.2. Phương pháp nghiên cứu 31
2.3. Vấn đề đạo đức trong nghiên cứu 39
Chương 3: KẾT QUẢ NGHIÊN CỨU 40U
3.1. Đặc điểm chung của u màng tuỷ 40
3.2. Đặc điểm hình ảnh cộng hưởng từ của u màng tuỷ 45
3.3. Giá trị của cộng hưởng từ trong chẩn đoán u màng tuỷ so sánh với
phẫu thuật và giải phẫu bệnh 57
Chương 4: BÀN LUẬN 60
4.1. Các đặc điểm chung của u màng tủy 60
4.2. Đặc điểm hình ảnh cộng hưởng từ của u màng tủy 67
4.3. Giá trị của cộng hưởng từ trong chẩn đoán u màng tủy 76
KẾT LUẬN 79
TÀI LIỆU THAM KHẢO
PHỤ LỤC


CHỮ VIẾT TẮT

Acc : Accuracy (độ chính xác)
AG : Âm tính giả

AT : Âm tính thật
CĐHA : Chẩn đoán hình ảnh
CHT : Cộng hưởng từ
CLVT : Cắt lớp vi tính
DG : Dương tính giả
DT : Dương tính thật
GPB : Giải phẫu bệnh
NPV : Negative Predictive Value (giá trị dự báo âm tính)
PPV : Positive Predictive Value (giá trị dự báo dương
tính)
Se : Sensitivity (độ nhạy)
Sp : Specificity (độ đặc hiệu)
T1W : T1 Weighted (chuỗi xung T1)
T2W : T2 Weighted (chuỗi xung T2)
UMN : U màng não
UMT : U màng tủy
WHO : Tổ chức y tế thế giới

DANH MỤC CÁC BẢNG
Bảng 3.1. Phân bố của u màng tuỷ theo tuổi 40
Bảng 3.2. Kết quả phân loại mô bệnh học 42
Bảng 3.3. Phân bố của UMT theo tầng đốt sống 43
Bảng 3.4. Thời gian biểu hiện triệu chứng 44
Bảng 3.5. Kích thước u màng tủy 45
Bảng 3.6. Kích thước u màng tủy theo tầng đốt sống 45
Bảng 3.7. Ranh giới của u màng tủy 46
Bảng 3.8. Sự tương quan của u với màng cứng 47
Bảng 3.9. Cấu trúc của u màng tủy 49
Bảng 3.10. Tín hiệu của UMT trên chuỗi xung T2W 51
Bảng 3.11. Tín hiệu của UMT trên chuỗi xung T1W 51

Bảng 3.12. Đặc điểm ngấm thuốc đối quang từ của UMT 53
Bảng 3.13. Dấu hiệu đuôi màng cứng 54
Bảng 3.14. Rộng khoang dưới nhện trên và dưới u 55
Bảng 3.15. Tổn thương xương cột sống 56
Bảng 3.16. Sự tương quan của u màng tủy với màng cứng trên cộng hưởng từ
và phẫu thuật 58
Bảng 3.17. Khả năng đánh giá u màng tủy trên cộng hưởng từ so với giải
phẫu bệnh 58
Bảng 4.1. Tuổi trung bình của bệnh nhân u màng tủy 60
Bảng 4.2. Sự phân bố theo giới của u màng tủy 61
Bảng 4.3. So sánh sự phân bố u màng tủy theo tầng đốt sống 64
Bảng 4.4. Các biểu hiện triệu chứng của u màng tủy 65


DANH MỤC BIỂU ĐỒ
Biểu đồ 3.1. Phân bố bệnh nhân theo giới 41
Biểu đồ 3.2. Tần xuất u màng tuỷ 42
Biểu đồ 3.3. Triệu chứng lâm sàng 43
Biểu đồ 3.4. Tính đồng nhất của u màng tủy 49
Biểu đồ 3.5. Mức độ ngấm thuốc đối quang từ 53





DANH MỤC CÁC HÌNH
Hình 1.1. Giải phẫu màng tuỷ và các khoang màng tuỷ 8
Hình 1.2. Hình ảnh vi thể một số u màng tủy, u màng não 16
Hình 1.3. U màng tủy trên phim chụp tủy cản quang, cột thuốc bị gián
đoạn 18

Hình 1.4. Hình ảnh u màng tủy trên cắt lớp vi tính có vôi hóa 20
Hình 1.5. Hình u màng tủy trên ảnh T1W, T2W cắt đứng dọc trước và sau
tiêm thuốc đối quang từ 25
Hình 1.6. Hình u màng tủy với đuôi màng cứng (hình A, B), hình u màng
tủy gây chèn ép tủy (hình C) 26
Hình 3.1. UMT có ranh giới không rõ 47
Hình 3.2. U màng tủy ở ngoài màng cứng 48
Hình 3.3. U màng tủy có cấu trúc không đồng nhất 50
Hình 3.4. Tín hiệu u màng tủy trên chuỗi xung T1W, T2W 52
Hình 3.5. Đặc điểm ngấm thuốc đối quang từ của u màng tủy 54
Hình 3.6. Dấu hiệu đuôi màng cứng 55
Hình 3.7. Dấu hiệu rộng khoang dưới nhện trên và dưới u 56
Hình 3.8. Hình ảnh tổn thương xương do u màng tủy 57
Hình 4.1. Dấu hiệu ngoài màng cứng 71

1
ĐẶT VẤN ĐỀ
U màng tuỷ (UMT) là một trong hai u thường gặp nhất trong các u nguyên
phát trong ống sống, đứng hàng thứ hai sau u thần kinh tuỷ sống, chiếm tỷ lệ
khoảng từ 25% đến 45% [
8], [25], [50], [28]. U màng tuỷ nằm trong nhóm các u ở
trong ống sống - ngoài tuỷ, chúng phát triển chậm và thường là lành tính, tuy nhiên
cũng có một tỷ lệ nhất định phát triển thành ác tính [
50], [38].
U màng tuỷ thường gặp ở nữ nhiều hơn nam, chủ yếu ở lứa tuổi trưởng thành
từ 40 - 70 tuổi. U phát triển từ màng nhện của tuỷ, phát triển dần dần theo các cấu
trúc của màng nhện tạo thành khối gây chèn ép vào tuỷ sống. U màng tuỷ có thể
gặp ở bất cứ tầng nào của cột sống với các tỷ lệ khác nhau. Do u phát triển từ màng
nhện của tuỷ nên những triệu chứng chính mà chúng biểu hiện chủ yếu là do chèn
ép các cấu trúc của tuỷ sống và rễ thần kinh. Các triệu chứng này không đặc hiệu

cho u màng tuỷ, tuỳ theo vị trí mà chúng biểu hiện khác nhau tương ứng với đoạn
tuỷ và rễ thần kinh bị tổn thương [
53], [28], [65].
Đa số các u màng tuỷ phát triển chậm nhưng cũng có một số các trường hợp
chúng phát triển tương đối nhanh gây tổn thương tuỷ sống và rễ thần kinh. Ngày
nay việc điều trị u màng tuỷ bằng phẫu thuật lấy u đem lại kết quả tương đối tốt,
nhất là khi u còn nhỏ. Chính vì vậy việc chẩn đoán xác định u màng tuỷ khi u còn
nhỏ có ý nghĩa rất lớn đối với bệnh nhân. Phẫu thuật sớm đem lại sự phục hồi vận
động cảm giác tốt nhất, tránh các di chứng do tổn thương tuỷ sống và rễ thần kinh
[
45], [58], [64].
Việc chẩn đoán u màng tuỷ chủ yếu dựa vào lâm sàng và chẩn đoán hình ảnh.
Trong đó lâm sàng có giá trị trong việc định hướng có tổn thương và ở vị trí nào của
tuỷ sống. Chẩn đoán hình ảnh có vai trò rất quan trọng trong việc hướng tới chẩn
đoán bản chất u màng tuỷ cũng như xác định vị trí u, tính chất của u để định hướng
cho phẫu thuật. Trước kia khi chẩn đoán hình ảnh chưa phát triển chụp tuỷ cản

2
quang được áp dụng cho chẩn đoán u màng tuỷ cũng như các bệnh lý liên quan tới
tuỷ sống. Tuy nhiên phương pháp này có rất nhiều hạn chế đem lại ít thông tin, chỉ
xác định được vị trí khối u và giới hạn trên hoặc dưới khối u mà không cho biết bản
chất khối u [
2]. Ngày nay cùng với sự phát triển của khoa học kỹ thuật sự ra đời của
chụp cắt lớp vi tính và cộng hưởng từ đã đem lại những bước tiến quan trọng trong
thăm khám các bệnh lý của cột sống và tuỷ sống. Chụp cắt lớp vi tính có thể cho
chúng ta biết vị trí khối u và liên quan của khối u với xung quanh và phần nào
hướng tới bản chất khối u. Tuy nhiên phương pháp này cũng còn nhiều hạn chế khi
thăm khám các bệnh lý của cột sống do nhiễu của xương cột sống và do hạn chế ở
các mặt cắt khác nhau [
8], [11]. Trong khi đó cộng hưởng từ có những ưu thế đặc

biệt, với độ phân giải phần mềm cao chúng cho phép thấy rõ vị trí các tổn thương,
liên quan của tổn thương với các cấu khác của cột sống và tuỷ sống. Ngoài ra cộng
hưởng từ có thể cắt được trên nhiều mặt phẳng khác nhau và không bị ảnh hưởng
bởi nhiễu của xương nên nó đã trở thành phương pháp gần như không thể thiếu
trong thăm khám các khối u của cột sống nói chung và u màng tuỷ nói riêng [
10],
[
19], [69], [72].
Việc nghiên cứu u màng tuỷ đã được tiến hành nhiều trên thế giới và đã đạt
được những hiểu biết nhất định. Tuy nhiên tại Việt Nam do cộng hưởng từ mới phát
triển trong những năm gần đây và do u của tuỷ sống nói chung và u màng tuỷ nói
riêng là loại u ít gặp nên chưa có nghiên cứu nào thật sự đầy đủ, hệ thống về vấn đề
này. Vì vậy chúng tôi đặt vấn đề nghiên cứu đề tài: “Đặc điểm hình ảnh và giá trị
của cộng hưởng từ trong chẩn đoán u màng tuỷ” nhằm mục tiêu sau:
1. Mô tả đặc điểm hình ảnh cộng hưởng từ của u màng tuỷ.
2. Phân tích giá trị của cộng hưởng từ trong chẩn đoán u màng tuỷ.


3
Chương 1

TỔNG QUAN

1.1. Đặc điểm giải phẫu của cột sống
1.1.1. Giải phẫu của cột sống và các đốt sống
1.1.1.1. Cột sống
Là trục trung tâm của cơ thể do các đốt sống hợp lại mà thành. Có tất cả
từ 33 đến 35 đốt sống nằm chồng lên nhau và được chia làm 5 đoạn, gồm 7
đốt sống cổ, 12 đốt sống ngực, 5 đốt sống thắt lưng, 5 đốt sống cùng và từ 4
đến 6 đốt sống cụt dính với nhau tạo thành khối [

3].
Cột sống nằm trên mặt phẳng đứng dọc giữa ở phần sau của thân. Nhìn
từ phía bên cột sống có bốn chỗ cong: cổ, ngực, thắt lưng, và chậu hông. Mặt
trước cột sống là thân các đốt sống, nhìn từ trước bề rộng thân các đốt sống
tăng dần từ đốt cổ 2 (đốt trục) cho tới đốt sống thắt lưng 3. Thân của hai đốt
sống thắt lưng cuối cùng có một ít thay đổi, nhưng từ nền xương cùng, bề
rộng các đốt sống giảm đi rất nhanh cho tới đỉnh xương cụt. Mặt sau cột sống
có các mỏm gai nằm trên đường giữa. Hai bên của mỏm gai có rãnh cột sống,
trong rãnh có các cơ sâu của lưng. Mặt bên cột sống có các mỏm ngang đốt
sống, các mỏm ngang này khác nhau theo tầng cột sống [
3], [14].
Ống sống được tạo bởi lỗ sống của các đốt sống, bao bọc và bảo vệ tủy
sống, một phần quan trọng của thần kinh trung ương. Ống sống cũng cong
theo các phần cong của cột sống. Ống sống rộng có hình tam giác ở các đoạn
cổ và thắt lưng, nơi mà các hoạt động của cột sống được tự do, nhưng nhỏ và
có hình tròn ở vùng ngực, nơi các động tác của cột sống rất hạn chế. Như vậy
ống sống rộng hơn ở những vùng mà tủy sống phình ra, nơi tách ra các thần
kinh sống tạo nên các đám rối chi phối cho chi trên và chi dưới [
3].

4
1.1.1.2. Đốt sống
Các đốt sống có những đặc điểm chung giống nhau và đặc điểm riêng
cho từng đoạn cột sống. Nhìn chung mỗi đốt sống điển hình có: thân đốt sống,
cuống sống, mảnh sống, mỏm ngang, mỏm gai và mỏm khớp. Phần cuống
sống và mảnh sống tạo thành cung sống [
3], [14].
- Thân đốt sống: là một khối xương hình trụ dẹt, có hai mặt trên và dưới
gọi là mặt gian đốt sống. Mặt gian đốt sống hơi lõm hình lòng chảo, và tiếp
khớp với các đốt sống liền kề qua đĩa gian đốt sống.

- Cung đốt sống: gồm một đôi cuống, 2 mảnh, 1 mỏm gai, 4 mỏm khớp
và 2 mỏm ngang.
- Cuống cung đốt sống: là hai mỏm xương dày từ hai dìa bên của mặt sau
thân chạy ra sau giới hạn thành bên lỗ đốt sống. Trên hai bờ của cuống có
khuyết lõm gọi là khuyết đốt sống trên và khuyết đốt sống dưới. Khi hai đốt
sống khớp với nhau thì khuyết dưới của đốt sống trên hợp với khớp trên của
đốt sống dưới tạo nên lỗ gian đốt sống để các dây thần kinh sống đi qua.
- Mảnh cung đốt sống: có hai mảnh đi từ 2 cuống sống hướng ra sau vào
trong, hợp với nhau trên đường giữa, nơi bắt đầu của mỏm gai. Mảnh cung
đốt sống là giới hạn phần sau của lỗ đốt sống.
- Mỏm gai: có một mỏm gai dính ở phía sau cung đốt sống nơi hợp nhất
của hai mảnh sống ở trên đường giữa. Mỏm gai là nơi bám của cơ và các dây
chằng.
- Mỏm ngang: có hai mỏm ngang từ nơi tiếp nối giữa cuống và mảnh của
cung đốt sống chạy ngang sang hai bên. Mỏm ngang là chỗ bám của cơ và các
đây chằng đồng thời giúp cho việc thực hiện các động tác quay và ngả sang
bên của cột sống.
- Các mỏm khớp: mỗi cung đốt sống có 4 mỏm khớp, 2 mỏm khớp trên
và 2 mỏm khớp dưới, nằm ở nơi tiếp nối giữa cuống, mảnh, và mỏm ngang.

5
- Lỗ đốt sống: nằm giữa thân đốt sống ở phía trước và cung đốt sống ở
phía bên và phía sau. Khi các đốt sống khớp với nhau, các lỗ sống chồng lên
nhau tạo nên ống sống, ở trong có tủy sống.
1.1.1.3. Đĩa đệm (đĩa gian đốt sống)
Có 23 đĩa đệm nằm giữa các đốt sống từ đốt trục tới xương cùng. Đĩa
đệm có hình thấu kính hai mặt lồi tương ứng với các mặt lõm của các đốt
sống. Độ dày của đĩa đệm phụ thuộc vào từng vùng của đốt sống cũng như
từng phần của đĩa đệm. Nhìn chung đĩa đệm dày nhất ở đoạn cột sống thắt
lưng [

3].
Đĩa đệm là một đĩa sụn sợi, gồm hai phần: phần chu vi là vòng sợi và
phần trung tâm là nhân nhầy. Vòng sợi bao gồm những lá mảnh lồi từ trên
xưống dưới được cấu tạo bởi hai lớp: lớp ngoài là lớp sợi collagen và lớp
trong là lớp sụn. Nhân nhầy nằm gần bờ sau hơn bờ trước. Ở trẻ sơ sinh nhân
nhày mềm gồm chất keo và chất nhày có chứa các tế bào dây sống đa nhân.
Sau này các tế bào biến mất và chất nhày được thay thế bởi sụn sợi [
14].
1.1.1.4. Lỗ tiếp hợp
Có ở hai bên, cứ hai đốt sống liền kề tạo nên một cặp lỗ tiếp hợp. Lỗ này
được giới hạn ở trước bởi thân đốt sống trên (ở nửa trên) và đĩa đệm (ở nửa
dưới), ở trên bởi cuống sống của đốt sống trên, và ở dưới bởi cuống sống của
đốt sống dưới và ở sau bởi các mỏm mấu khớp của cả hai đốt sống. Có các rễ
thần kinh của tủy đi ra qua các lỗ tiếp hợp ở hai bên cột sống [
3].
1.1.1.5. Các dây chằng và phần mềm quanh cột sống
Các dây chằng liên kết các đốt sống lại với nhau thành một khối vững
chắc nâng đỡ trọng lượng cơ thể. Có nhiều dây chằng ở các vị trí khác nhau
của cột sống. Trong đó quan trọng nhất là dây chằng dọc trước và dây chằng
dọc sau. Ngoài ra còn có các dây chằng liên mấu ngang, dây chằng liên mấu
gai, và dây chằng vàng [
14].
Quanh cột sống có các khối cơ, chủ yếu ở vùng cổ, thắt lưng [
14].

6
1.1.2. Tuỷ sống và các rễ thần kinh
Tủy sống nằm trong ống sống, phía trên liên tiếp với hành não ở ngang
mức C1 đi xuống và tận hết ở ngang mức đốt sống L2. Chạy tiếp theo tủy
sống đến hết chiều dài ống sống là là dây tận cùng. Như vậy phần ống sống

dưới đốt sống L2 chỉ chứa dây tận cùng và các dây thần kinh sống thắt lưng
cùng (thần kinh đuôi ngựa) [
3], [14].
- Hình thể ngoài: tủy sống có hình trụ, dẹt theo chiều trước sau. Có hai
chỗ phình là phình cổ và phình thắt lưng cùng, phình cổ tương ứng vị trí
nguyên ủy đám rối cánh tay, phình thắt lưng cùng tương ứng vị trí đám rối
thắt lưng cùng. Đầu dưới tủy sống teo lại thành hình nón gọi là nón tủy.
- Có bao nhiêu đốt sống thì có bấy nhiêu đốt tủy, riêng đoạn cổ có 8 đốt
tủy. Mỗi đốt tủy sinh ra ở hai bên hai rễ thần kinh cùng tên, chui qua lỗ tiếp hợp
tương ứng ra ngoài ống sống. Các đốt tủy thì ngắn còn các đốt sống thì dài, nên
ở cột sống cổ các rễ thần kinh có hướng đi nằm ngang, càng xuống dưới càng đi
chếch và ở chóp tủy cùng tạo thành một chùm rễ gọi là đuôi ngựa.
- Mỗi thần kinh sống được tạo nên bởi sự kết hợp của hai rễ, rễ trước hay
rễ vận động do các nhánh thần kinh đi tạo nên, rễ sau hay rễ cảm giác do các
thần kinh đến tạo nên. Khi chưa phân chia, thần kinh sống được gọi là thân
thần kinh sống, ngay khi ló ra từ lỗ gian đốt sống mỗi thân thần kinh sống
chia ra thành bốn nhánh tới chi phối cho các cơ quan tương ứng.
1.1.3. Màng tuỷ và các khoang màng tuỷ
1.1.3.1. Màng tủy
Não và tủy sống được bao bọc bởi ba lớp màng gồm: màng cứng, màng
nhện và màng mềm. Những màng này có tác dụng nâng đỡ, nuôi dưỡng và
bảo vệ cho não - tủy sống [
3], [14], [41]:
- Màng tủy cứng: cấu tạo bằng mô liên kết collagen, lót toàn bộ mặt
trong ống sống phía trên liên tiếp với màng cứng hộp sọ đi xuống dưới

7
ngang mức đốt sống cùng thứ 2. Màng tủy cứng không dính với thành
xương xung quanh như màng não cứng mà ngăn cách với thành ống sống
bằng khoang ngoài màng cứng, một khoang chứa mỡ và đám rối tĩnh mạch

sống. Màng tủy cứng cũng không có những vách tiến vào trong và không
có xoang tĩnh mạch như màng não cứng.
- Màng nhện: đây là một màng mỏng nằm giữa màng cứng và màng
mềm và ngăn cách với màng mềm bằng khoang dưới nhện chứa đầy dịch não
tủy. Màng nhện mỏng, trong suốt gồm hai lá áp sát nhau tạo nên một khoang
ảo. Có những dải mô liên kết băng qua khoang dưới nhện nối màng nhện và
màng mềm. Màng nhện tủy lót mặt trong ống màng cứng.
- Màng mềm: là màng mô liên kết chứa nhiều vi mạch bọc sát bề mặt
não và tủy sống. Màng mềm gắn chặt với tủy sống và hòa lẫn với màng
cứng ở lỗ tiếp hợp quanh các hạch sống. Màng tủy mềm trở thành dây tận
kể từ đỉnh nón tủy trở xuống. Màng mềm có vai trò nuôi dưỡng các neuron
của thần kinh.
1.1.3.2. Các khoang màng tủy
Màng cứng, màng nhện và màng mềm ngăn cách tạo thành các khoang
giữa chúng [
3], [14].
- Khoang ngoài màng cứng: là khoang nằm giữa ống sống và màng cứng
chứa mỡ và đám rối tĩnh mạch sống.
- Khoang dưới màng cứng: nằm giữa màng cứng và màng nhện
- Khoang dưới nhện: là khoảng giữa màng nhện và màng tủy. Trong
khoang dưới nhện có dây chằng răng nằm ở phía bên, chia khoang này thành
hai phần trước và sau. Có khoảng 20 - 21 cặp dây chằng răng kéo dài từ lỗ
chẩm tới đốt thắt lưng 1 nối màng tủy và màng cứng giữa các dây thần kinh đi
ra, cố định tủy sống bên trong ống sống.

8
+ Trong khoang này còn có vách dưới nhện lưng nối màng nhện và
màng tủy, là vách có dạng sàng.

Hình 1.1. Giải phẫu màng tuỷ và các khoang màng tuỷ [41], [71]

1.2. Sơ lược về phân loại u tủy
Các u của tủy sống chiếm khoảng 15% các u của hệ thần kinh [
50], [54].
Theo thống kê của các tác giả Anh - Mỹ cho thấy tỉ lệ u tủy trong dân số dao động
từ 1,1 đến 12,9 trong 10 năm / 100.000 dân [
25], [49]. Có nhiều cách phân loại u
khác nhau: theo giải phẫu bệnh lý, theo mức cột sống hoặc khoanh tủy, theo vị trí
tương ứng với tủy và màng cứng hoặc theo mức độ ác tính của u
Về phân loại theo vị trí u Michael Brant - zawadzki M.D và Greenberg
M.S. chia thành 3 loại: ngoài màng cứng, trong màng cứng - ngoài tủy và
trong tủy [
36], [50]. Theo Connolly E.S. và Osborn A.G. chia các u của tủy 4
loại: ngoài màng cứng, trong màng cứng - ngoài tủy, trong tủy và loại quả tạ
hay đồng hồ cát (Dumbell) [
30], [54].
Theo Greenberg M.S. (2006) chia u tủy thành 3 loại [36]:
- U ngoài màng cứng (50%): thường gặp u di căn, các u nguyên phát ống
sống ít gặp, các u rễ thần kinh, u màng tủy.

9
- U trong màng cứng ngoài tủy (40%): thường gặp u rễ thần kinh, u
màng tủy, u mỡ.
- U trong tủy (5%): U tế bào hình sao, u ống nội tủy, u nguyên bào
máu
Michael Brant - zawadzki M.D (2004) phân loại u tủy theo vị trí và mô
bệnh học thành 3 loại như sau:
- U ngoài màng cứng: thường gặp nhất là các tổn thương di căn từ các
tạng khác trong cơ thể, gặp nhiều trong ung thư tiền liệt tuyến, ung thư vú và
ung thư phổi. Tiếp theo là các u máu, u xương dạng xương, u nguyên bào
xương, nang xương phình mạch, u tế bào khổng lồ, u xương sụn, u nguyên

sống, lymphoma, u tương bào, u nguyên bào thần kinh và một số u khác.
- U trong tủy: hay gặp là u thần kinh đệm (Astrocytoma) và u màng nội
tủy (Ependymoma), ngoài ra có thể thấy các u nguyên bào máu, tổn thương di
căn hay u cận hạch, u tế bào hắc tố.
- U trong màng cứng ngoài tủy: các u ở vị trí này chiếm phần lớn các tổn
thương u của tủy sống, trong đó 2 loại thường gặp nhất là u dây thần kinh của
tủy sống (Neurinoma) và u màng tủy (Meningioma). Ngoài ra có thể gặp một
số u khác như u tế bào quanh mao mạch (Hemangiopericytoma), các u có
nguồn gốc bào thai như u mỡ (Lipoma), kén bì (Dermoide và epidermoide), u
quái (Teratoma) và tổn thương di căn
+ U dây thần kinh là loại u thường gặp nhất của tủy sống, chiếm 50%
các loại u trong màng cứng ngoài tủy. Nhìn chung u có tính chất lành tính và
phát triển chậm gây chèn ép tủy và rễ thần kinh. U dây thần kinh chủ yếu gặp
ở người trưởng thành, lứa tuổi 50 và không có ưu thế về giới. Nguồn gốc u
phát triển từ vỏ các rễ và dây thần kinh. Do đặc điểm này nên u có thể lan
rộng từ vị trí ban đầu ra ngoài ống sống qua lỗ tiếp hợp theo rễ thần kinh. U
dây thần kinh và u màng tủy có đặc điểm hình ảnh và triệu chứng lâm sàng
tương đối giống nhau, phẫu thuật đem lại kết quả tốt [
7], [13], [48].

10
1.3. U màng tuỷ
1.3.1. Đặc điểm chung của u màng tuỷ (Meningioma)
U màng tủy là u nằm trong ống sống ngoài tủy, u màng tủy và u màng
não nội sọ có cùng bản chất giải phẫu bệnh (Meningioma) chúng phát sinh từ
tế bào của màng nhện. U màng tủy chiếm khoảng dưới 10% trong tổng số các
các u màng não và u màng tủy [
12], [25]. Là u đứng hàng thứ 2 trong các của
tủy sau u rễ thần kinh với tỷ lệ khoảng 25% - 46% [
53], [71]. U có xu hướng

xuất hiện ở nữ nhiều hơn nam, tỷ lệ nữ : nam là 3:1 với các u màng tủy, u
màng não (UMN) nói chung và 6:1 hay 4:1 với các u màng tủy tùy từng tác
giả [
28], [64]. U thường gặp ở lứa tuổi trung niên từ 40 - 70 tuổi, hiếm gặp ở
trẻ em với khoảng từ 2% - 6% trong tổng số, thường phối hợp với bệnh u xơ
thần kinh [
27], [28], [53].
Hầu hết các trường hợp u màng tủy, u màng não là lành tính (90%), còn
lại khoảng 7% là không điển hình và khoảng 2% có thể trở lên ác tính. Tuy
nhiên mặc dù những u được coi là lành tính cũng có thể phát triển xâm lấn, đè
ép gây tổn thương hệ thần kinh trung ương ở các mức độ khác nhau, thậm trí
có thể đe dọa tính mạng bệnh nhân [
1], [38].
Các u màng tủy, u màng não đa phần là phát triển chậm, thời gian khác
nhau tùy từng vị trí của u. Có nhiều u phát triển rất lớn cho tới khi xuất hiện
triệu chứng lâm sàng. Nhưng một số khác lại trở lên phát triển rất nhanh hoặc
thậm trí là đột ngột. Chính vì vậy rất khó có thể xác định được thời gian phát
triển của u hay khi nào thì gây nên các biểu hiện lâm sàng. Theo một số các
tác giả thời gian từ khi biểu hiện triệu chứng tới khi vào viện từ khoảng 6 đến
24 tháng [
16], [28], [44].
Đa số các trường hợp bệnh nhân chỉ có một u nhưng cũng có thể xuất hiện
nhiều u khác nhau ở cả trong não và tủy sống. Với u màng tủy chỉ khoảng 1%

11
đến 3% có nhiều u thường phối hợp trong bệnh cảnh u xơ thần kinh
(Neurofibromatosis - NF 2) [
31], [50].
Các u của cột sống được chia ra thành các u ngoài màng cứng, các u trong
màng cứng ngoài tủy và các u thuộc tủy. Trong đó các u ở trong màng cứng

ngoài tủy thường gặp là: schwannoma, neurofibroma, và meningioma [
36], [50].
- Theo vị trí giải phẫu u màng tủy nằm trong ống sống ngoài tủy, có thể
gặp ở các tầng khác nhau của cột sống, trong đó chiếm ưu thế ở đoạn cột sống
ngực với khoảng 80%, thứ hai là cột sống cổ 15%, đoạn cột sống thắt lưng -
cùng 3% và ở lỗ chẩm 2% [
42], [64]. Theo tác giả Levy W.J., vị trí của UMT
rất đa dạng phụ thuộc vào giới tính, UMT ở tầng cột sống ngực xuất hiện
nhiều hơn ở phụ nữ so với nam giới [
45]. Những u màng tủy ở đoạn ngực
thường xuất hiện ở phía bên hoặc phía lưng của cột sống, còn những u ở đoạn
cổ và lỗ chẩm thường ở phía bụng. Do u màng tủy xuất phát từ màng nhện
thường ở những nơi đi vào của rễ thần kinh nơi mà màng nhện và màng nuôi
áp sát nhau hoặc ở nơi tiếp giáp giữa dây chằng răng và màng cứng, nơi mà
động mạch sống đi qua. Nên nói chung u màng tủy thường gặp ở phía bên
hơn là phía bụng hoặc phía lưng [
64], [69].
- Hầu hết các u màng tủy nằm ở trong màng cứng ngoài tủy với tỷ lệ
khoảng 90% song cũng có một số có thể nằm hoàn toàn ở ngoài màng cứng
(7%), hoặc cả trong và ngoài màng cứng (6%) hay thậm trí có trường hợp
thấy cả u ở cả trong tủy (tuy nhiên rất hiếm) [
45], [49], [59], [60].
1.3.2. Đặc điểm lâm sàng của u màng tuỷ
U màng tủy phát triển từ màng nhện trong những khoảng rộng của
khoang màng cứng, phát triển từ từ tăng dần gây đè ép tủy. Vì vậy các triệu
chứng thường âm thầm và dễ nhầm lẫn với các biểu hiện của các bệnh của
tủy, của dây thần kinh ngoại biên hay của ngực [
61].

12

Triệu chứng của bệnh xuất hiện trong khoảng thời gian từ 6 đến 24
tháng. Không giống như u rễ thần kinh, u màng tủy không xuất phát từ rễ thần
kinh vì vậy chúng gây nên các triệu chứng bệnh lý của tủy nhiều hơn là biểu
hiện của rễ thần kinh [
28].
Những biểu hiện chủ yếu: về mặt lâm sàng các biểu hiện chính là đau và
dấu hiệu thần kinh. Các triệu chứng thay đổi tùy thuộc vào nhiều yếu tố như vị
trí gây chèn ép và thương tổn của các rễ thần kinh kế cận, tốc độ phát triển của
tổn thương và những thương tổn của hệ thống cấp máu cho tủy sống [
9], [28].
- Dấu hiệu đau: là triệu chứng có rất sớm, đau tại vị trí của u, lúc đầu đau
khu trú sau tăng dần, đau nhiều về đêm kéo dài. Đặc biệt ở vùng tủy ngực và
thắt lưng hay có triệu chứng dau siết quanh ngực, bụng. Do triệu chứng đau
không điển hình nên ở giai đoạn đầu bệnh nhân thường chỉ được điều trị triệu
chứng cho tới khi xuất hiện các biểu hiện bệnh lý thần kinh. Theo Levy W.J.,
có 77% bệnh nhân có biểu hiện triệu chứng đau, Roux F.X. cho thấy có 72%
bệnh nhân có triệu chứng này [
45], [58].
- Dấu hiệu thần kinh:
+ Biểu hiện chèn ép rễ thần kinh và tủy sống: các biểu hiện tổn thương
vận động và cảm giác thường là ngang bằng nhau. Bệnh nhân có rối loạn vận
động diễn biến từ từ, ban đầu có thể chỉ yếu chi sau đó có thể liệt nhẹ, liệt
cứng hoặc liệt mềm, liệt cùng bên với tổn thương. Có thể chỉ liệt hai chi dưới
hoặc tứ chi tùy vị trí của u. Bệnh nhân có rối loạn cảm giác nông và sâu với
mức độ khác nhau tùy thuộc tổn thương. Rối loạn cảm giác đau và cảm giác
nóng lạnh đối bên tổn thương. Theo Roux F.X., có 80% bệnh nhân có liệt vận
động và 67% có rối loạn cảm giác, theo Solero C.L., tỷ lệ này là 92% và 61%
[
12], [15], [58], [64].
+ Dựa vào tính chất liệt, mức giảm hoặc mất cảm giác nông sâu trên lâm

sàng ta có thể sơ bộ định khu được vị trí của u.

13
- Rối loạn cơ tròn: bệnh nhân có thể có rối loạn cơ tròn như bí tiểu tiện,
đại tiện hay rối loạn dinh dưỡng (phù hai chi dưới, loét điểm tỳ đè, teo cơ) do
ảnh hưởng chức năng của tủy. Theo Solero C.L. và Oren N. Gottfried M.D.,
tỷ lệ UMT có biểu hiện rối loạn cơ tròn là 50% và 48% [
9], [53], [64].
Tuy nhiên các triệu chứng nêu trên cũng không đặc hiệu cho UMT mà
có thể gặp ở trong rất nhiều bệnh lý khác của cột sống có chèn ép tủy.
1.3.3. Bệnh nguyên
Chấn thương: năm 1922, Cushing H. là người đầu tiên đề cập đến vấn đề
này. Ông cho rằng chấn thương làm kích hoạt chuỗi tế bào màng não, màng
tủy. Trong số 295 bệnh nhân có u màng não có 93 ca có tiền sử chấn thương sọ
não cũ và một số trường hợp tìm thấy u ở cạnh vết sẹo da hoặc chỗ nứt sọ cũ.
Từ đó đến nay đã có nhiều tác giả cho rằng chấn thương là yếu tố thuận lợi tạo
ra u màng não và u màng tủy trong các nghiên cứu của mình [
31], [25], [49].
Phóng xạ: nhiều nghiên cứu cho thấy phóng xạ liên quan đến u màng
não. Năm 1953, Mann và cộng sự lần đầu công bố phóng xạ gây u màng não.
Modan và cộng sự đã phân tích ở 11.000 trẻ em được điều trị phóng xạ vùng
sọ do nấm da đầu, tỷ lệ u màng não cao gấp bốn lần so với nhóm chứng [trích
dẫn [
18]]. Người ta cũng thấy tỷ lệ UMN ở những người sống sót sau thảm
họa Hiroshima cao hơn so với những vùng khác. Ngoài ra còn nhiều báo cáo
nói nên sự liên quan này, tuy nhiên cơ chế còn chưa rõ, có thể do phóng xạ đã
làm tổn thương tới ADN [
25].
Virus: một số kháng nguyên tế bào T của virus Papova hay Herpes cũng
tìm thấy ở u màng não. Nhưng cho đến nay vai trò của virus chưa được khẳng

định [
25].
Rối loạn cấu trúc nhiễm sắc thể: sự phát triển của sinh học phân tử đã
đưa ra những hiểu biết về sinh bệnh học của u màng não. Bất thường ở vùng
trung tâm cánh tay dài nhiễm sắc thể 22 hoặc thiếu một nhiễm sắc thể này gặp
ở 50% số bệnh nhân u màng não. Ngoài ra u màng não thường kết hợp với

14
bệnh u xơ thần kinh (Neurofibromatosis - NF 2) còn gọi là Reckinghausen
[
23], [32].
Nội tiết sinh dục: u màng não, u màng tủy thường gặp ở nữ nhiều hơn
nam. Ở một giai đoạn nào đó của đời sống tình dục phụ nữ có thể dễ hình
thành và phát triển u màng não. Bằng chứng là các dấu hiệu nặng lên trong
thời kỳ hoàng thể của chu kỳ kinh nguyệt và nhất là khi phụ nữ có thai. Ngoài
ra còn có mối quan hệ giữa u màng não và ung thư vú [
4], [32], [58].
Ngoài ra còn nhiều giả thiết về những mối liên quan của u màng não với
các yếu tố bệnh nguyên khác.

1.3.4. Phân loại mô bệnh học của u màng tuỷ
Các u màng tủy, UMN được tạo thành từ các tế bào của mào thần kinh,
có thể phát sinh từ các nguyên bào sợi của màng cứng hoặc màng mềm nhưng
thường gặp nhất là từ các tế bào màng nhện, đặc biệt là các tế bào nhung mao
của màng nhện lồng vào các xoang tĩnh mạch [
6], [32].
1.3.4.1. Đại thể
Các u màng tủy, UMN chắc, giàu mạch máu nhất là ở vùng bám, tròn
hoặc nhiều thùy. Đôi khi u xâm lấn vào xương thì ranh giới trở nên không rõ
ràng [

4], [32].
1.3.4.2. Vi thể
Có nhiều cách phân loại u màng tủy, UMN, ban đầu các u này được chia
thành 9 nhóm chính dựa vào cấu trúc và hình dạng, tuy nhiên gần đây người
ta rút gọn thành 3 nhóm chính hoặc không phân biệt những phân nhóm nhỏ.
Có tác giả chia u màng tủy thành nhóm ít tái phát và dễ tái phát. Có nhiều
cách phân loại cho đến ngày nay [
1], [6], [25], [66].
Nhưng cách phân loại phổ biến nhất là theo WHO 2000 và 2007 chia u
màng tủy thành 15 loại theo 3 bậc tùy theo mức độ ác tính của u [
43], [47].

15
Bảng phân loại theo tổ chức y tế thế giới
(WHO 2000, 2007 Classification of Meningiomas)
WHO Bậc I
1. U màng tủy, UMN thể hợp bào (Meningiothelial meningioma)
2. U màng tủy, UMN thể xơ (Fibrous (fibroblastic) meningioma)
3. U màng tủy, UMN thể chuyển tiếp (Transitional (mixed) meningioma)
4. U màng tủy, UMN thể cát (Psammomatous meningioma)
5. U màng tủy, UMN thể mạch (Angiomatous meningioma)
6. U màng tủy, UMN thể nang nhỏ (Microcystic meningioma)
7. U màng tủy, UMN thể chế tiết (Secretory meningioma)
8. U màng tủy, UMN thể (Lymphoplasmacyte - rich
giàu tương bào lympho meningioma)
9. U màng tủy, UMN thể dị sản (Metaplastic meningioma)
WHO Bậc II
1. U màng tủy, UMN thể nguyên sống (Chordoid meningioma)
2. U màng tủy, UMN thể tế bào sáng (Clear Cell meningioma)
3. U màng tủy, UMN thể không điển hình (Atypical meningioma)

WHO Bậc III
1. U màng tủy, UMN thể nhú ( Papillary meningioma)
2. U màng tủy, UMN thể dạng cơ (Rhabdoid meningioma)
3. U màng tủy, UMN thể giảm biệt hóa (Anaplastic meningioma)
Trong các týp trên thì u màng não, u màng tủy thể hợp bào, thể xơ và thể
chuyển tiếp là thường gặp hơn cả. Đối với thể giảm biệt hóa thường xâm lấn
nhiều hơn.
U màng não, u màng tủy bậc I phát triển chậm và ít tái phát, u bậc II
phát triển xâm lấn và có nguy cơ tái phát, u bậc III phát triển xâm lấn và tái
phát cao [
32], [38].

16
Một số tiêu bản GPB


Hình 1.2. Hình ảnh vi thể một số u màng tủy, u màng não [22]
a. U màng tủy, UMN loại hợp bào
b. U màng tủy, UMN loại sợi
c. U màng tủy, UMN loại chuyển tiếp
d. U màng tủy, UMN thể cát
1.3.5. Các phương pháp điều trị
Cách thức điều trị u màng tủy, UMN phụ thuộc vào u đó còn lành tính hay ác
tính, phụ thuộc vào vị trí và kích thước u cũng như toàn trạng của bệnh nhân. Một
số tác giả còn cho rằng với các u nhỏ chưa gây triệu chứng thì nên theo dõi hơn là
điều trị ngay. Các phương pháp được lựa chọn là:
- Phẫu thuật: là phương pháp được lựa chọn đầu tiên trong điều trị u màng tủy
vì bản chất u thường là lành tính và ít xâm lấn xung quanh. Lấy bỏ hoàn toàn u đem
lại sự phục hồi tốt cho bệnh nhân về cảm giác và vận động. Tuy nhiên việc lấy bỏ
hoàn toàn u nhiều khi rất khó khăn đặc biệt cần lấy bỏ màng tủy tổn thương để

tránh tái phát. Tuy nhiên u màng tủy cũng có xu hướng tái phát ngay cả khi đã cắt
bỏ hoàn toàn u. Vì vậy cần theo dõi bệnh nhân sau phẫu thuật để phát hiện sự tái
phát của u để có thể lựa chọn các phương pháp điều trị tiếp theo. Cho đến nay đã có
rất nhiều tác giả nghiên cứu về khả năng lấy bỏ u, lấy bỏ màng cứng tổn thương,
mức độ phục hồi sau phẫu thuật, tỷ lệ tái phát sau mổ [
42], [45], [58], [61]. Theo
Solero C.L., khả năng lấy bỏ toàn bộ u là 97%, kết quả kiểm tra sau mổ 74% trở về
sinh hoạt bình thường, 18% liệt một phần, 6% liệt hoàn toàn [
64].