ĐÁNH GIÁ kết QUẢ PHẪU THUẬT nội SOI cặp ỐNG ĐỘNG MẠCH BẰNG CLIP tại BỆNH VIỆN NHI TRUNG ƯƠNG

1

ĐẶT VẤN ĐỀ
Ống động mạch là một ống mạch kết nối động mạch phổi và động mạch
chủ để bơm phần lớn máu đi nuôi cơ thể, thường tự đóng trong vòng 48 giờ
đầu sau đẻ [1],[2],[3],[4],[5],[6]. Bệnh lý còn ống động mạch là sự tồn tại của
ống động mạch này sau 72 giờ [7].
Đây là một dị tật phổ biến với tỷ lệ khoảng 1/2000 trẻ sinh sống với tỷ lệ
nam gấp đôi nữ. Trong đó, có từ 5% đến 10% gặp trong các dị tật tim bẩm
sinh khác [4],[8],[9],[10]. Tỷ lệ tử vong do không điều trị nhũ nhi rất cao.
Theo Campbell 1968 có khoảng 30% nhũ nhi mắc ống động mạch đơn độc
chết trong năm đầu đời, cao nhất trong vài tháng đầu sau sinh. Độ tuổi trung
bình nếu không được điều trị 17 tuổi [11].
Việc chẩn đoán bệnh dựa và triệu chứng điển hình của bệnh là có tiếng
thổi liên tục ở khoang liên sườn 2 bên trái. Tuy nhiên, thông thường ở một trẻ
có bệnh lý này thường không có biểu hiện lâm sàng gì, hoặc bệnh nhân thường
đến với các đợt viêm phổi, hoặc tình cờ phát hiện do một bệnh lý khác [1].
Việc chỉ định điều trị ống động mạch đối với trẻ sơ sinh phụ thuộc vào
tuổi, cân nặng cũng như những biến loạn do thay đổi huyết động học của trẻ,
đối với trẻ đủ tháng trên 3 tháng được coi là bệnh ống động mạch bẩm sinh
cần được điều trị.
Việc điều trị bệnh lý còn ống động mạch có nhiều phương pháp, bao
gồm: điều trị nội khoa, điều trị bằng đặt dù, điều trị bằng phẫu thuật.
Gross đã phẫu thuật thành công trường hợp đầu tiên bằng thắt ống ở một
bệnh nhân nữ 7 tuổi vào năm 1938 [12]. Năm 1971 Portsmann lần đầu tiên
làm tắc ống động mạch bằng dụng cụ qua catheter . Năm 1977 Rashkind làm
tắc ống động mạch qua catheter cho trẻ mới sinh [6].


2

Phẫu thuật nội soi cũng đã được áp dụng cho điều trị bệnh lý này ở
nhiều trung tâm phẫu thuật tim mạch trên thế giới từ sau năm 1993 khi
Laborde và cộng sự tiến hành thành công trên 39 sơ sinh và trẻ nhỏ [13].
Phương pháp này cho thấy nó có rất nhiều ưu điểm như: hạn chế tối đa
thương tổn của ngực, thời gian mổ ngắn, thời gian nằm viện ngắn, giá trị thẩm
mỹ cao do vậy chi phí điều trị cũng thấp. Một điểm đáng lưu ý nữa là: mặc dù
phương pháp nội soi thắt ống bằng chỉ hoặc kẹp ống bằng clip không ngừng
được cải tiến tuy nhiên theo các tác giả gần đây thì vẫn còn tỷ lệ shunt tồn lưu
khoảng từ 0-5,9% [14],[15],[16],[17],[18].
Hiện nay ở Việt Nam, phẫu thuật nội soi lồng ngực trong điều trị còn ống
động mạch được Cao Đằng Khang và cộng sự đã báo cáo phẫu thuật thành
công trên 15 trẻ lớn năm 2008 [14]. Tại Bệnh viện Nhi Trung Ương, chúng tôi
đã tiến hành phẫu thuật này từ năm 2006. Năm 2008, chúng tôi phẫu thuật
thành công ca sơ sinh thấp cân nhất là 1200 gram. Tuy vậy, những vấn đề còn
tồn tại hiện nay là: phẫu thuật được tiến hành trên nhóm đối tượng chưa
nhiều, thời gian theo dõi bệnh nhân còn ngắn, áp dụng kỹ thuật này còn là
một thách thức vì vấn đề gây mê, hồi sức trước, trong và sau mổ còn nhiều
hạn chế đặc biệt ở trẻ sơ sinh. Vì vậy, chúng tôi tiến hành nghiên cứu: “Đánh
giá kết quả phẫu thuật nội soi cặp ống động mạch bằng clip tại Bệnh viện
Nhi Trung ương” với mục đích sau:
1.

Đánh giá kết quả sau phẫu thuật nội soi cặp clip ống động mạch
tại viện Nhi trung ương.

2.

Phân tích một số yếu tố liên quan đến bệnh và phẫu thuật còn
ống động mạch.

3

Chương 1
TỔNG QUAN TÀI LIỆU
1.1. Phôi thai học và cơ chế đóng ống động mạch:
Ống động mạch là mạch máu duy nhất với chức năng huyết động như
một cầu nối giữa động mạch phổi và động mạch chủ trong thời kỳ bào thai.
Ống động mạch đã được mô tả lần đầu tiên bởi Galen, Havey đã phát hiện ra
chức năng huyết động của ống động mạch vào thế kỷ 17. Virchow đã mô tả
lần đầu tiên sự khác nhau về mô học của ống động mạch với các động mạch
lớn khác, và đã chỉ ra được dấu hiệu lâm sàng có ý nghĩa của tồn tại ống động
mạch sau khi sinh [19].
1.1.1 Phôi thai học:
Hệ thống mạch máu của bào thai bắt đầu từ mầm nội mạc tạo ra đám rối
nội mạc của trung bì nội tạng. Sự phát triển của động mạch bắt đầu với quá
trình biệt hoá các tế bào thành tế bào cơ trơn.
Trong quá trình hình thành cung động mạch chủ, có sự tham gia của các
tế bào như tế bào mào thần kinh (neural crest cell), tế bào cơ trơn, và các tế
bào thần kinh bao quanh cung động mạch. Ống động mạch là một phần của
cung động mạch chủ thứ 6 ở bên trái ở bào thai người phát triển bình thường
tạo ra ống nối giữa động mạch phổi đến quai động mạch chủ (hình 1.1).
Mặc dù có cùng nguồn gốc phôi thai, nhưng tổ chức cơ trơn ở thành ống
động mạch hình thành và phát triển rất sớm, trong cùng thời điểm ở các động
mạch lớn chỉ phát triển tổ chức chun. Tổ chức chun của thành ống động mạch
ít hơn so với động mạch chủ và động mạch phổi. Hiện nay vẫn còn chưa rõ
nguyên nhân của quá trình biệt hoá đặc hiệu và sự trưởng thành sớm về tổ
chức học duy nhất có ở ống động mạch.

4

Hình 1.1: Phát triển phôi thai học ống động mạch
- Sự tồn tại ống động mạch sau sinh là một tình trạng bất thường, các
nghiên cứu giải phẫu bệnh đã phân biệt 2 nhóm còn ống động mạch ở trẻ sơ
sinh [19]:
- Bệnh còn ống động mạch ở trẻ sơ sinh non tháng (Patent Ductus
Arteriosus): Tồn tại ống động mạch sau sinh ở trẻ đẻ non là do ống động
mạch không trải qua tất cả các giai đoạn trưởng thành về mặt cấu trúc. Vì vậy
quá trình đóng ống động mạch chức năng và giải phẫu sẽ không hoàn toàn
trong vòng vài ngày sau đẻ (hay còn gọi là chậm đóng ống động mạch).
Tỉ lệ mắc còn ống động mạch tỉ lệ nghịch với tuổi thai và cân nặng lúc
sinh: trẻ < 1000g: 42%, 1- 1,5kg: 21%, 1,5 – 1,75g: 7%. Nguy cơ tăng lên khi
trẻ bị suy hô hấp [20].
Các nghiên cứu tổ chức học ở bào thai non tháng, trẻ sơ sinh non tháng
và trẻ sơ sinh đủ tháng đã kết luận không thể tiên đoán rằng ống động mạch


5

trưởng thành nhanh tại thời điểm ra đời của trẻ. Các nghiên cứu cũng cho thấy
mức độ trưởng thành về tổ chức học của ống động mạch không tương ứng
một cách đặc hiệu với một giai đoạn trưởng thành nào của bào thai. Ở những
trẻ sơ sinh rất non tháng, ống động mạch cũng có thể tạo ra các biến đổi tổ
chức học (tạo nhú nội mạc, chết tế bào) tương đương như trẻ đủ tháng và làm
đóng ống động mạch hoàn toàn.
-Bệnh còn ống động mạch bẩm sinh (Persistance Ductus Arteriosus):
Sự tồn tại ống động mạch ngoài 3 tháng tuổi, ở trẻ đủ tháng được gọi là
bệnh còn ống động mạch bẩm sinh. Tỉ lệ mắc bệnh còn ống động mạch chiếm
13,5% bệnh tim bẩm sinh [21]. Ống động mạch ở trẻ đẻ đủ tháng và trẻ em có

thể coi là các dị tật bẩm sinh nguyên phát của thành động mạch. Sự thay đổi
cấu trúc của ống động mạch cho quá trình đóng ống động mạch sinh lý không
xảy ra, lớp dưới nội mạc vẫn gắn chặt với lớp chun nội mạc. Không có hiện
tượng xâm nhập ngược của nội mạc và sự di cư của tế bào cơ trơn vào lớp
dưới nội mạc [22].
Như vậy sự biệt hoá và trưởng thành của ống động mạch xảy ra rất sớm
trong thời kỳ bào thai và chuẩn bị cho quá trình đóng ống động mạch sau
sinh. Sự chậm đóng của ống động mạch chưa trưởng thành ở trẻ sơ sinh non
tháng cần được phân biệt với bất thường cấu trúc mạch của bệnh còn ống
động mạch bẩm sinh. Điều này giải thích tại sao các thuốc ức chế tổng hợp
Prostaglandins chỉ có tác dụng ở trẻ sinh non còn ống động mạch, mà không
có tác dụng điều trị bệnh còn ống động mạch bẩm sinh.
1.1.2 Cơ chế đóng ống động mạch:
Quá trình biến đổi tổ chức học trong đóng ống động mạch giải phẫu đã
được chuẩn bị một phần trong thời kỳ bào thai, nhưng quyết định và rõ nét
hơn rất nhiều khi co thắt ống động mạch chức năng sau sinh [23].


6

Các giai đoạn trưởng thành của ống động mạch không tương ứng một
cách đặc hiệu với một giai đoạn trưởng thành nào của bào thai. Ở những trẻ
rất non tháng, ống động mạch có khả năng tạo các biến đổi tổ chức học (tạo
nhú nội mạc và chết tế bào) tương đương như trẻ đủ tháng và gây ra đóng ống
động mạch hoàn toàn (hình 1.2).

Hình 1.2: Thay đổi cấu trúc ÔĐM trong thời kỳ bào thai và sơ sinh so với
ĐM chủ
1.1.2.1. Tạo nhú nội mạc:
Tạo nhú nội mạc là một quá trình chính trong đóng ống động mạch sau

sinh. Khả năng tạo nhú nội mạc là một đặc điểm khác biệt quan trọng giữa
ống động mạch và các mạch máu khác của cơ thể.
Tế bào ống động mạch được biệt hoá với chương trình đặc hiệu tạo nhú
nội mạc. Đây là quá trình phức tạp, tương tác của nhiều yếu tố tăng trưởng


7

như yếu tố phát triển tế bào nội mạc (vascular endothelial cell growth factor VEGF), glycosaminoglycans (e.g. hyaluronan and chondroitin sulfate),
fibronectin và các phân tử trên bề mặt tế bào (như integrins) [24].
Quá trình tạo nhú nội mạc đặc trưng bởi sự di cư của những tế bào cơ
trơn phụ thuộc fibronectin. Những tế bào này có biểu lộ men tổng hợp NOs
(Neuronal NO synthetase) cao và nồng độ NO cao hơn gấp 7 lần so với tế bào
cơ trơn động mạch chủ, NO là chất trung gian hoá học điều hoà và làm nhân
lên nhiều lần quá trình sao chép mRNA tổng hợp fibronectin vì vậy cơ trơn
ống động mạch có khả năng sản xuất ra nhiều fibronectin và chondroitin
sulfate hơn ở động mạch chủ và động mạch phổi. Ức chế sản xuất fibronectin
gây ức chế quá trình đóng ống động mạch giải phẫu. Các nghiên cứu thực
nghiệm cho thấy mô mạch máu thiếu oxy gây tăng tổng hợp fibronectin và
yếu tố phát triển tế vào nội mạc (VEGF). Tế bào cơ trơn và nội mạc thành ống
động mạch thiếu oxy sẽ nhanh chóng xuất hiện VEGF. VEGF là yếu tố tăng
sinh do thiếu oxy. VEGF gây kích thích quá trình tăng sinh và di cư các tế bào
nội mạc cũng như gây ra hiện tượng thoát quản dịch và protein. Các yếu tố
gây ức chế cũng như kích thích VEGF đều có tác dụng lên quá trình biến đổi
tổ chức học ống động mạch. VEGF có vai trò quan trọng trong phát triển
mạch máu thành mạch sava vasorum và nhú nội mạc [25].
1.1.2.2. Thoái hoá và chết tế bào:
Sự co thắt ống động mạch sau sinh gây ra tình trạng thiếu oxy tế bào cơ
trơn. Quá trình biến đổi tổ chức học được thúc đẩy mạnh hơn do tình trạng
thiếu máu và thiếu oxy tế bào nội mạc và tế bào cơ trơn thành ống động mạch

và khởi phát tình trạng mất tế bào cơ trơn bởi chương trình chết tế bào hơn
là quá trình hoại tử tế bào [23] và góp phần phòng tái mở ống động mạch.
Cơ chế của quá trình thoái hoá và chết tế bào vẫn chưa hoàn toàn được


8

sáng tỏ. Tuy nhiên các nghiên cứu cho thấy tình trạng thiếu máu và thiếu oxy
tế bào cơ trơn lớp áo giữa là yếu tố tiên quyết cho quá trình biến đổi tổ chức
học (chết tế bào). Ngay cả ở những trẻ rất non tháng, thành ống động mạch
thiếu oxy cũng có khả năng biến đổi tổ chức học và gây đóng ống động mạch
hoàn toàn tương đương như ở trẻ đủ tháng.
Thành mạch máu được nuôi dưỡng bởi 2 nguồn: lưới mạch máu của
thành mạch vasa vasorum bao xung quanh ngoài thành mạch và máu trực tiếp
từ trong lòng mạch. Ở trẻ đủ tháng thành mạch dầy và được nuôi dưỡng bằng
cả hệ mạch vasa vasorum và lòng mạch vì vậy chỉ cần co thắt ống động mạch
mức độ trung bình cũng đủ gây giảm tưới máu của lưới mạch vasa vasorum
và gây thiếu máu và oxy ở tế bào thành mạch. Ngược lại ở trẻ rất non tháng
lưới mạch vasa vasorum chưa phát triển, thành mạch mỏng vì vậy các quan
sát thực nghiệm đã thấy rằng phải có sự co thắt hoàn toàn ống động mạch mới
đủ gây tình trạng thiếu máu thành mạch và khởi phát quá trình chết tế bào cơ
trơn và biến đổi tổ chức xơ vĩnh viễn [26]. Nghiên cứu cho thấy vai trò quan
trọng của co thắt ống động mạch hoàn toàn và duy trì đủ dài là rất quan trọng
giúp cho đóng ống động mạch giải phẫu thành công ở trẻ sinh rất non tháng
(hình 1.3).


9

Khoảng phân tán oxy

Vùng vô mạch
Vùng thàch mạch được tưới máu bởi
Vasa vasorum
Vùng thành mạch không được tưới
máu bởi Vasa Vasorum

Hình 1.3: Các giai đoạn co thắt ÔĐM khác nhau ở trẻ đủ tháng và non
tháng. A. ỐĐM bào thai đủ tháng, B. ÔĐM trẻ sơ sinh đủ tháng, C. ống
động mạch bào thai thiếu tháng D. ÔĐM trẻ sơ sinh thiếu tháng, E:
ÔĐM co thắt ở trẻ sơ sinh thiếu tháng [26].

1.2. Sinh lý và sinh lý bệnh của bệnh còn ống động mạch:
1.2.1 Thích nghi tuần hoàn sau sinh: [19]
- Tuần hoàn trước sinh: Vào tháng thứ 7 của bào thai, tim thai nhi hoàn
thiện cơ bản, tuần hoàn thai nhi bắt đầu được thành lập. Máu khá giầu PO2 (30
– 35 mmHg) từ bánh rau qua tĩnh mạch rốn đổ vào tĩnh mạch chủ dưới rồi
đến tim. 1/3 lượng máu từ tĩnh mạch chủ dưới qua lỗ bầu dục sang nhĩ trái rồi
vào thất trái, động mạch chủ và lên nuôi não. Máu trở lại từ tĩnh mạch chủ
trên có PO2 thấp (12 -14 mmHg); đa số lượng máu này sẽ vào thất phải, chỉ
dưới 3% lượng máu ít oxy này qua lỗ bầu dục sang buồng tim trái. Thất phải
bơm và nhận 2/3 cung lượng tim. Tuy nhiên, do sức cản phổi còn rất cao
trong thời kỳ bào thai (cao gấp 5 lần sức cản hệ thống), nên phần lớn máu từ


10

thất phải bơm lên động mạch phổi sẽ qua ống động mạch đổ vào động mạch
chủ xuống, 65% cung lượng tim vào động mạch phổi, nhưng chỉ có 8% máu
qua phổi. Trong thời kỳ này, do đường kính ống động mạch rất lớn nên áp lực
động mạch phổi và động mạch chủ như nhau và cả 2 thất phải và trái đều

cùng hỗ trợ cho tuần hoàn hệ thống nên chức năng của cả 2 thất là như nhau.

Hình 1.4: Tuần hoàn thai nhi.


11

- Tuần hoàn sau sinh: Ngay sau một vài nhịp thở đầu tiên, phổi trẻ
phồng lên và chứa oxy, sự giảm một cách nhanh chóng sức cản mạch phổi
làm tăng nhanh chóng lưu lượng máu lên phổi. Sự tách tuần hoàn rau thai ra
khỏi tuần hoàn hệ thống của trẻ làm tăng dần sức cản mạch hệ thống. Sự thay
đổi này gây ra sự giảm ngay lập tức lượng máu từ phải sang trái qua ống động
mạch. Do lưu lượng máu lên phổi tăng, làm tăng áp lực nhĩ trái, và sự giảm
lưu lượng máu của tĩnh mạch chủ dưới làm giảm áp lực nhĩ phải, kết quả làm
đóng cơ năng lá van của lỗ bầu dục và làm ngừng shunt qua nhĩ.
Do sự ngừng shunt qua lỗ bầu dục và ống động mạch, tâm thất bắt đầu
thực hiện chức năng một cách hệ thống. Ống động mạch đóng sau một thời
gian ngắn sau sinh do sự tăng của phân áp oxy và các chất vận mạch nội sinh
trong máu. Đóng chức năng ống động mạch xẩy ra khoảng từ 10 – 96 giờ sau
sinh, 2 – 3 tuần sau đóng giải phẫu hoàn toàn ống động mạch.

Hình 1.5: Tuần hoàn sau sinh còn ống động mạch.


12

1.2.2. Sinh lý bệnh còn ống động mạch.
Đặc điểm bệnh lýcủa ống động mạch phụ thuộc vào lưu lượng shunt qua
ống. Sau khi sinh, do sự hoạt động của phổi, làm giảm sức cản phổi và tăng
sức cản hệ thống,shunt qua ống động mạch là shunt trái – phải. Lưu lượng của

shunt sẽ phụ thuộc vào sức cản của ống động mạch và sự chênh lệch về áp lực
giữa 2 đầu ống động mạch (phía chủ và phía phổi).
Sức cản của ống động mạch sẽ phụ thuộc vào kích thước của ống động
mạch. Kích thước ống động mạch được xác định tại vị trí hẹp nhất của ống
động mạch, chiều dài ống và hình dạng ống. Nhìn chung, ống càng lớn thì sức
cản càng nhỏ, shunt qua ống càng lớn. Ống động mạch càng dài và đi ngoằn
nghèo thì sức cản càng nhiều, shunt qua ống sẽ giảm đi.
Sự chênh lệch áp lực giữa hai đầu ống động mạch sẽ phụ thuộc vào áp
lựccủa tuần hoàn hệ thống và tuần hoàn phổi. Nếu áp lực của tuần hoàn hệ
thống tăng còn áp lực tuần hoàn phổi không đổi sẽ làm tăng luồng shunt qua
ống. Còn nếu áp lực tuần hoàn phổi tăng, trong khi áp lực tuần hoàn hệ thống
không đổi thì làm giảm lưu lượng shunt qua ống động mạch. Trong một số ít
trường hợp áp lực tuần hoàn phổi cao hơn áp lực tuần hoàn hệ thống, shunt
qua ống sẽ đảo chiều thành shunt phải – trái.
Hậu quả của shunt trái – phải qua ống động mạch sẽ làm tăng lưu lượng
tuần hoàn phổi, tăng cung lượng tim trái. Máu tuần hoàn lên phổi, sau khi trao
đổi khí trở thành máu giàu oxy trở về tim trái, lên động mạch chủ, qua ống
động mạch lại về tuần hoàn phổi. Như vậy, một lượng máu giàu oxy bị tái
tuần hoàn qua tuần hoàn phổi, làm tăng lưu lượng tuần hoàn phổi và tim trái
gây ra các ảnh hưởng huyết động lên tuần hoàn phổi và tuần hoàn hệ thống.


13

1.2.3. Ảnh hưởng huyết động của ống động mạch.
Mức độ đáp ứng của tim phổi đối với shunt:
Cơ chế sinh lý học bù trừ với quá tải dịch:
- Cơ chế Frank-Starling: Lực co bóp tim tăng lên tỉ lệ thuận với tăng thể
tích cuối thì tâm chương thất trái (tỉ lệ với mức độ kéo căng cơ).
- Kích thích hệ thống thần kinh giao cảm: tăng co bóp cơ tim.

- Tăng phì đại cơ tim.
Như vậy, sự tồn tại bất thường ống động mạch sau sinh gây nên dòng
thông trái - phải, trong đó có 3 yếu tố ảnh hưởng chính là khẩu kính ống động
mạch, chênh lệch áp lực động mạch chủ và động mạch phổi và sức cản mạch
máu hệ thống. Hậu quả shunt trái - phải làm tăng lưu lượng máu tới phổi, cản
trở sự trưởng thành của mạch phổi rồi gây thoái hoá tiểu động mạch phổi,
tăng gánh tim [25],[27].
Ống động mạch với luồng shunt trái – phải làm tăng lưu lượng máu lên
phổi và làm giảm lưu lượng tuần hoàn hệ thống. Nghiên cứu sử dụng đồng vị
phóng xạ đo lưu lượng tuần hoàn chủ và phổi trong bệnh lý ống động mạch
cho thấy với trường hợp ống động mạch có shunt lớn, lưu lượng tuần hoàn
phổi có thể tăng gấp 3 lần lưu lượng tuần hoàn hệ thống [28]. Ảnh hưởng
huyết động của ống động mạch phụ thuộc vào mức độ lớn của shunt qua ống.
Ảnh hưởng lên phổi
Nghiên cứu cho thấy, ống động mạch làm tăng lưu lượng máu lên phổi
làm tăng áp lực thủy tĩnh trong lòng mạch, tăng tính thấm của mạch máu phổi
làm ảnh hưởng chức năng trao đổi khí ở phổi, tăng nguy cơ viêm phổi, phù
phổi, xuất huyết phổi. Hậu quả, dẫn đến tình trạng phụ thuộc oxy kéo dài và
bệnh lý phổi mãn tính ở trẻ đẻ non [29].


14

Ống động mạch và nguy cơ suy tim
Việc tăng lượng máu lên phổilàm tăng lượng máu trở về tim trái dẫn đến
tăng thể tích thất trái và tăng áp lực cuối tâm trương, làm tăng thể tích nhát
bóp. Hậu quả tất yếu, gây giãn buồng tim trái và gây tình trạng suy tim xung
huyết[30]. Hầu hết các trường hợp bệnh ống động mạch với mức shunt nhỏ và
trung bình, hoạt động của tim có khả năng bù rất tốt nên không biểu hiện triệu
chứng trong suốt giai đoạn trẻ nhỏ. Điều đó giải thích tỷ lệ suy tim ở bệnh

nhân còn ống động mạch trong các nghiên cứu không cao. Tuy nhiên, với
những trường hợp động mạch với shunt lớn sẽ biểu hiện các triệu chứng của
tình trạng suy tim xung huyết, đặc biệt là trẻ đẻ non do khả năng hoạt động bù
trừ của tim còn kém.
Triệu chứng suy tim [31]: triệu chứng ứ đọng tuần hoàn (khó thở, nhịp
thở tăng, thở rên, phổi ran ẩm nhỏ hạt, nhịp tim nhanh, có thể có tiếng ngựa
phi, gan to, phù, tiểu ít). Trong trường hợp suy tim nặng, biểu hiện tình trạng
sốc tim (da tái nhợt, nổi vân tím, mạch nhanh nhỏ, khó bắt, thời gian lấp đầy
mao mạch kéo dài trên 3 giây, huyết áp hạ).
Trên lâm sàng, việc đánh giá suy tim chủ yếu phụ thuộc vào các triệu
chứng: khó thở, nhịp tim nhanh, suy hô hấp cần can thiệp hỗ trợ với nồng độ
oxy cao không tương xứng với tổn thương phổi, gan to, nước tiểu giảm, hình
ảnh bóng tim to trên phim X-quang phổi chuẩn và ứ huyết phổi [30].
Ảnh hưởng lên tuần hoàn não
Các nghiên cứu đã chỉ ra, với trường hợp ống động mạch lớn, có sự giảm
lưu lượng máu qua động mạch não giữa cũng như giảm độ bão hòa oxy và
huyết áp trung bình ở động mạch não một cách có ý nghĩa so với nhóm không


15

có ống động mạch. Chính những ảnh hưởng này làm tăng nguy cơ xuất huyết,
nhuyễn não chất trắng não ở những trẻ đẻ non còn ống động mạch so với
nhóm không có ống động mạch.
Ảnh hưởng tuần hoàn hệ thống và viêm ruôt hoại tử.
Mặc dù, ống động mạch làm tăng cung lượng tim, với những ống động
mạch lớn lại làm giảm lưu lượng máu sau ống do tình trạng “đánh cắp máu”
từ động mạch chủ sang động mạch phổi (qua ống động mạch). Hậu quả, làm
giảm tưới máu và oxy tới các cơ quan sống của cơ thể. Nghiên cứu thuần tập
của Shimada thực hiện trên 30 trẻ đẻ non cân nặng dưới 1500g có suy hô hấp

– điều trị surfactant thay thế. Kết quảcho thấy ở trẻ đẻ non còn ống động
mạch lớn có cung lượng tim trái tăng, lưu lượng máu não tương đương với
nhóm bệnh nhân không có ống động mạch, nhưng có lưu lượng máu qua động
mạch chủ bụng thấp hơn rõ rệt. Đồng thời, khi so sánh sức cản mạch máu tại
động mạch mạc treo ở những nhóm có ống động mạch lớn với nhóm không
có ống động mạch thấy có hiện tượng gia tăng đáng kể sức cản mạch máu tại
chỗ.Chính sự giảm lưu lượng ở động mạch chủ bụng này cộng với sự tăng sức
cản mạch máu làm giảm lưu lượng máu đến động mạch mạc treo, dẫn đến
tăng nguy cơ viêm ruột hoại tử ở trẻ còn ống động mạch lớn. Nghiên cứu của
Murdoch và Carlo WF cũng cho thấy việc giảm lưu lượng máu và tăng sức
cản mạch tăng nguy cơ viêm ruột hoại tử ở trẻ đẻ non.
1.3. Giải phẫu học
1.3.1. Giải phẫu lồng ngực [32]
Khung lồng ngực được cấu tạo bởi 12 đốt sống ngực ở phía sau (T1 đến
T12), từ đó có 12 xương sườn đi từ sau, sang bên và ra trước tạo thành thành
sau bên của lồng ngực trước khi nối với sụn sườn và xương ức ở giữa.


16

Các đốt sống ngực
Các đốt sống ngực dính vào nhau bởi 2 diện khớp giữa 2 thân đốt sống.
Khớp bên của cột sống được tạo thành bởi đầu của xương sườn và diện khớp
trong của thân đốt sống. Hai diện khớp được chia cắt một phần bởi dây chằng
liên khớp bám từ đầu xương sườn tới đĩa đệm đốt sống.
Xương sườn
Trong số 12 xương sườn thì chỉ có 7 xương đầu tiên nối hoàn toàn từ cột
sống đến xương ức và mũi ức. Xương sườn từ số 8 đến số 10 không nối với
xương ức trực tiếp vì phần sụn nối qua khung sườn. Xương sườn 11 và 12 là
xương tự do vì đầu xa của nó nằm tự do ở phía sau bên của thành bụng và

không kết nối với xương ức.
Mỗi xương sườn có 1 đầu với 2 diện khớp, một cổ, một mấu chuyển với
1 diện khớp và một đầu sắc nối với khớp sụn sườn.
Xương sườn và sụn sườn có nhiều cách nối với xương ức. Hai xương
sườn đầu tiên nối với xương ức bởi khớp sụn hoặc khớp bán sụn nên không di
động. Xương sườn thứ hai đến thứ bảy có phần sụn nối với xương ức bởi
khớp có hoạt dịch nên có thể di chuyển theo nhịp thở và được cố định bởi day
chằng ức sườn.
Bó mạch thần kinh chạy từ tủy sống và quai động mạch chủ ra trước theo
mặt dưới của mỗi xương sườn phía trong rãnh sườn. Cần tránh các tổn thương
vào vùng này bằng cách phẫu tích ở bờ trên của xương sườn dưới. Độ rộng
của khoang liên sườn ở phía trước lớn hơn phía sau và khoang liên sườn trên
rộng hơn khoang dưới.
Xương ức
Xương ức là xương dẹt nằm chính giữa mặt trước lồng ngực chia làm 3
phần: phần đầu, phần thân và mũi ức. Các phần xương này phát triển độc lập


17

với sự phát triển của xương sườn và xuất hiện sớm nhất vào khoảng ngày thứ
35 của thai kỳ.
Hệ cơ ngực
Cơ liên sườn
Mỗi khoang liên sườn được giữ bởi ba lớp cơ. Lớp cơ ngoài nhất chạy
chéo theo hướng trước trong có tác dụng nâng xương sườn. Lớp cơ giữa có
hướng chạy chéo vào trong, có tác dụng khép xương sườn. Lớp cơ trong nhất
là một lớp mỏng chạy cùng với lớp cơ giữa và ngăn cách với lớp này bởi bó
mạch thần kinh. Khoang liên sườn được cấp máu bởi các nhánh liên sườn sau
xuất phát từ quai động mạch chủ và phía trước được cấp máu bởi động mạch

gian sườn.
Cơ ngực lớn và ngực bé
Cơ ngực lớn xuất phát từ giữa xương đòn và mặt bên của xương ức tới
bám vào lồi củ lớn xương cánh tay. Nó có tác dụng gập khép và xoay cánh
tay vào trong. Cơ ngực bé xuất phát từ xương sườn ba đến năm ở chỗ gần
sụn sườn và bám tận ở mặt trong của xương bả vai có chức năng giữ xương
bả vai.
Cơ răng trước bao gồm nhiều búi cơ chạy mặt trước bên của thành ngực.
Cơ bám tận ở thân của tám xương sườn đầu tiên và bám tận ở mặt sâu của
xương bả vai. Chức năng của cơ là xoay xương bả vai, nâng mỏm xương bả
vai lên trên và kéo dài thân xương ra trước thành ngực.
Các cơ khác tham gia vào hoạt động của thành ngực
Cơ dưới đòn
Cơ dưới đòn là một cơ nhỏ, xuất phát từ xương sườn và sụn sườn đầu
tiên, bám tận ở mặt trong của xương đòn có chức năng kéo xương đòn.


18

Cơ lưng to
Đây là cơ lớn nhất của cơ thể, có diện bám tận rộng từ sau xương chậu
và sau xương cùng cụt và bám tận tại T6 hoặc T7 tới L5, cân ngực lưng và
mặt sau của xương sườn 8 hoặc 9 đến 12 và mỏm xương bả vai. Nó còn bám
vào mào củ giữa xương cánh tay có tác dụng làm gấp khép và xoay tay. Trong
các phẫu thuật lớn và phẫu thuật vào vùng nách thường thấy cơ này nên tránh
và có tác dụng trong một số trường hợp như chuyển vạt trong chữa một số
bệnh biến dạng lồng ngực.
1.3.2. Giải phẫu ống động mạch:
Ống động mạch nằm ở quai ĐMC ngay chỗ chia ra của động mạch dưới đòn trái và được đổ vào thân hoặc ĐMP trái. Ống động mạch thường có
chiều dài thay đổi và có thể phối hợp với giãn ĐMC khi ĐMC quay phải, ống

động mạch có thể xuất phát từ phía trước nơi hình ảnh soi gương của thân
động mạch không tên trái hoặc từ phía sau ở động mạch dưới đòn trái bất
thường hoặc hiếm gặp hơn là từ quai ĐMC bên trái.
Phía ngoài ống động mạch tiếp nối với quai động mạch chủ, phía trong
ống tiếp nối với động mạch phổi. Dây thần kinh thanh quản quặt ngược chạy
từ trên xuống qua mặt trước sát chỗ đổ vào động mạch phổi xuống dưới vòng
theo chu vi của ống ĐM ra sau và chạy ngược lên trên.
1.4. Chẩn đoán bệnh
1.4.1. Các dấu hiệu lâm sàng:
Việc chẩn đoán bệnh dựa và triệu chứng điển hình của bệnh là có tiếng
thổi liên tục ở khoang liên sườn 2 bên trái. Tuy nhiên, thông thường ở một trẻ
có bệnh lý này thường không có biểu hiện lâm sàng gì, hoặc bệnh nhân
thường đến với các đợt viêm phổi, hoặc tình cờ phát hiện do một bệnh lý
khác. Mặt khác, tiếng thổi này có thể không điển hình trong một số trường


19

hợp như ở trẻ sơ sinh non tháng hay ở những người lớn có ống nhỏ. Ngay cả
ở một trẻ có ống lớn nhưng có kèm theo tăng lưu lượng phổi nặng thì cũng
không thể phát hiện ra tiếng thổi này. Theo báo cáo của Campell, số lượng
bệnh nhân bị bỏ sót do không được điều trị tính theo lứa tuổi là cao: nhóm từ
2-19 tuổi có 0,42%/năm, nhóm từ 20-29 tuổi có 1-1,5%/năm, nhóm từ 30-39
tuổi có 2-2,5%/năm, trên 40 tuổi có 4%/năm [11]. Một số biểu hiện khác cũng
giúp định hướng bệnh như cân nặng thường nhỏ hơn so với tuổi trong một
phần ba số trẻ có ống động mạch hoặc có biểu hiện không tăng cân, những trẻ
có tiền sử đẻ non, suy thai quanh đẻ, thiếu oxy quanh đẻ.
- Tăng động trước tim trái (mỏm tim đập mạnh)
- Mạch nảy
- Khoảng dao động huyết áp tâm thu và tâm trương lớn hơn 25 mmHg

hoặc khoảng cách huyết áp tâm thu và huyết áp tâm trương lớn hơn một nửa
huyết áp tâm thu.
- Triệu chứng ngoài hệ tim mạch khác: thở nhanh, ngừng thở, ứ đọng CO 2
máu, tăng nhu cầu oxy trong thở máy
Các triệu chứng trên đây không có triệu chứng nào đặc hiệu cho bệnh lý
còn ống động mạch. Các triệu chứng này đều có thể gặp trong các bệnh lý
khác như cửa sổ chủ – phế, thông động – tĩnh mạch.
Trong trường hợp có tình trạng tăng áp phổi nặng kèm theo, gây ra tình
trạng đảo chiều shunt qua ống động mạch (shunt phải – trái), có thể gây tình
trạng tím phần dưới cơ thể hay chênh lệch bão hòa oxy ở tay trái và chân.


20

1.4.2. Các dấu hiệu cận lâm sàng
1.4.2.1. Dấu hiệu X-quang:
Tim to, chỉ số tim/ngực tăng trên 55% với trẻ nhũ nhi, cung động mạch
phổi nổi, thương tổn nhu mô phổi viêm phế quản phổi [11].
1.4.2.2. Điện tâm đồ [33],[34],[35]:
Đánh giá trạng thái tăng gánh tâm trương thất trái, dày thất trái, nhĩ trái.
Đánh giá dày thất phải, nhĩ phải
1.4.2.3. Siêu âm:
Siêu âm Doppler tim mạch là một công cụ cho phép chẩn đoán chính xác
và kịp thời bệnh còn ống động mạch với độ nhậy (96%) và độ đặc hiệu cao
(100%). Thông qua việc thăm dò bằng các phương pháp:
+ Siêu âm 2D: thấy trực tiếp ống động mạch ở khoảng 90 - 100% ở trẻ em.
+ Siêu âm Doppler màu: với độ nhạy là 96% và đặc hiệu là 100%, có thể
tính áp lực động mạch phổi qua trung gian chênh áp lực ống động mạch, van
ba lá, van động mạch phổi.
1.4.2.3.1. Các chỉ số đánh giá mức độ lớn của ống động mạch

a. Kích thước ống động mạch
Kích thước ống động mạch được đo trên siêu âm 2D kết hợp siêu âm
màu. Kích thước ống động mạch bao gồm đường kính ống động mạch phía
phổi, phía chủ và chiều dài ống. Đường kính ống động mạch sẽ được tính tại
vị trí nhỏ nhất của ống động mạch (thường về phía phổi).
Đường kính ống động mạch/kg cân nặng
Đánh giá đường kính ống động mạch/kg cân nặng bệnh nhân thể hiện


21

mức độ lớn của ống động mạch. Theo El Hajjar và cộng sự [35], tỷ lệ đường
kính ống/ kg cân nặng ≥ 1,4 biểu hiện shunt có ý nghĩa (với độ nhạy 94%, độ
đặc hiệu 90%).
b. Đường kính ống động mạch/ đường kính động mạch phổi trái.
Đánh giá tỷ lệ đường kính ống động mạch/đường kính động mạch phổi
trái cho phép đánh giá mức độ lớn của ống động mạch.Kích thước ống động
mạch được phân loại theo tỷ lệ đường kính ống động mạch/đường kính động
mạch phổi trái như sau:
Bảng 1.1: Bảng phân loại kích thước ống động mạch
Tỷ lệ đường kính ống/đường kính động
mạch phổi trái

Phân loại ống động mạch

< 0.5

Nhỏ

0.5 – 1

Vừa

>1

Lớn

Theo Ramos và cộng sự [36], ở bệnh nhân có ống động mạch vừa và lớn
có nguy cơ phải can thiệp điều trị cao gấp 15 lần so với ống động mạch nhỏ.
1.4.2.3.2. Ảnh hưởng của ống động mạch
a. Tăng tốc độ dòng máu qua động mạch phổi trái
Ống động mạch với shunt trái – phải làm tăng lưu lượng máu qua động
mạch phổi, trong đó, động mạch phổi trái (ngay sát chỗ đổ vào của ống động
mạch) có lưu lượng tăng đáng kể.Theo nghiên cứu của tác giả El Hajjar tốc độ
dòng máu ở động mạch phổi trái thì tâm trương ≥ 0.2 m/s hoặc tốc độ dòng
máu trung bình qua động mạch phổi trái ≥ 0.42 m/s là dấu hiệu shunt qua ống
động mạch có ý nghĩa (với độ nhạy và độ đặc hiệu lần lượt là 92% và 100%;


22

91% và 92%) [35],[37].
b. Ước lượng áp lực động mạch phổi qua chênh áp tối đa qua ống động mạch.
Chênh áp được đo qua Doppler liên tục biểu hiện sự chênh lệch áp lực
của dòng máu qua ống động mạch. Dựa vào sự chênh áp tối đa qua ống động
mạch có thể ước lượng áp lực của động mạch phổi, qua đó đánh giá tình trạng
tăng áp phổi.
c. Mức độ giãn của buồng tim trái
Thông qua tỷ lệ nhĩ trái/động mạch chủ (NT/ĐMC) và đường kính thất
trái. Khi ống động mạch với luồng shunt trái – phải làm tăng lưu lượng máu lên

phổi, làm tăng lượng máu trở về tim trái, gây giãn buồng tim trái.Tỷ lệ
NT/ĐMC tăng và đường kính thất trái tăng là dấu hiệu của ống động mạch với
shunt có ý nghĩa. Theo El Hajjar [37] tỉ lệ NT/ĐMC ≥ 1.4 dự đoán còn ống
động mạch với shunt có ý nghĩa (độ nhậy 92%, độ đặc hiệu 91%). Theo nghiên
cứu của Nagasawa và cộng sự, chỉ số đường kính thất trái cuối tâm trương
(LVDd) có giá trị tiên lượng mức độ lớn của shunt qua ống động mạch [37].
1.4.2.3.3. Phân loại ống động mạch trên siêu âm
Mức độ lớn cũng như những ảnh hưởng huyết động của ống động mạch
không thực sự tương xứng với các triệu chứng lâm sàng [35],[37]. Nghiên
cứu của McNamara và Shegal đã xây dựng bảng đánh giá mức độ lớn của ống
động mạch dựa vào các tiêu chuẩn trên siêu âm:


23

Bảng 1.2: Phân loại mức độ lớn của ống động mạch trên siêu âm tim [38]
E1

Không có bằng chứng ống động mạch trên 2D và siêu âm Doppler
Kích thước ống động mạch < 1.5 mm
Dòng chảy qua ống bị hạn chế với Vmax > 2.0m/s

E2
Nhỏ

Không có dấu hiệu tăng cung lượng tim trái (tỷ lệ NT/ĐMC< 1.5)
Không có dấu hiệu của quá tải cung lượng tim trái (chỉ số E/A > 1.0
hoặc thời gian giãn đồng thể tích IVRT > 50)
Tưới máu tâm trương các cơ quan bình thường (động mạch mạch
treo và động mạch não)

Đường kính ống động mạch 1.5 – 3.0 mm
Không có cản trở máu qua ống động mạch (Vmax < 2.0 m/s)

E3

Tăng cung lượng tim trái mức độ vừa và nhẹ (NT/ĐMC 1.5 – 2.1)

Trung Có dấu hiệu quá tải tim trái mức độ nhẹ và vừa (chỉ số E/A > 1.0
bình

hoặc thời gian giãn đồng thể tích IVRT 50 – 60)
Giảm hoặc mất tưới máu tâm trương ở động mạc treo, động mạch
não giữa và động mạch thận.
Đường kính ống > 3.0 mm
Tăng cung lượng tim trái mực độ nặng (NT/ĐMC> 2.1)

E4
Lớn

Dấu hiệu quá tải tim trái nặng (chỉ số E/A > 1.5 hoặc thời gian giãn
đồng thể tích IVRT > 60)
Dòng chảy ngược tâm trương ở các động mạch mạc treo, động
mạch não giữa hoặc động mạch thận.

1.4.2.4. Thông tim:
Thông tim là phương pháp can thiệp có xâm lấn, trước đây thường


24

dùng trong chẩn đoán, tuy nhiên ngày nay nó ít dùng mà chủ yếu để điều trị.
Việc dùng thông tim chỉ đối với một số ít trường hợp với mục đích đo áp lực
động mạch phổi.
1.4.2.5. CT Scanner: cũng được sử dụng nhưng rất hạn chế vì không mang lại
nhiều hiệu quả trong chẩn đoán và tiên lượng. Nó chỉ dùng trong một số bệnh
lý tim rất phức tạp.
1.5. Chỉ định điều trị:
1.5.1 Lịch sử nghiên cứu và điều trị:
Galen (sinh năm 131 sau công nguyên) được ghi nhận là người đầu tiên
đã mô tả sự tồn tại của ống động mạch, sau đó năm 1628 Harvey xác định vai
trò sinh lí học của ống trong tuần hoàn bào thai. Munro được coi là người đầu
tiên mô tả khả năng phẫu tích và thắt ống trên xác người vào năm 1888. Năm
1938 Gross và Hubbard mổ thắt ống động mạch thành công cho bé gái 7 tuổi
tại Boston và sau đó phát triển kỹ thuật cắt ống động mạch. Năm 1940
Touroff và Vesell mổ bệnh ống động mạch có biến chứng viêm nội mạc.
Servelle 1955 mổ phồng ống động mạch. Năm 1971 Portsmann lần đẩu tiên
làm tắc ống động mạch bằng dụng cụ qua catheter. Năm 1977 Rashkind làm
tắc ống động mạch qua catheter cho trẻ mới sinh. Năm 1989 Clyman [39]
nghiên cứu thấy đáp ứng với ôxy gây co thắt ống động mạch là do sự thay đổi
độ nhạy cảm của mạch máu với Prostaglandin tại chỗ. Trong khi đó ống động
mạch của động vật thiếu tháng lại nhạy cảm giãn mạch với Prostaglandin rất
cao, điều này giải thích tỷ lệ mắc bệnh ống động mạch cao ở trẻ non tháng
[39]. Năm 1991 Laborde cặp ống động mạch bằng clip qua nội soi lồng ngực
[13]. Năm 1999 Burke báo cáo đóng ống động mạch nội soi cho 34 trẻ tuổi từ
1 đến 44 ngày tuổi, cân nặng 575 - 2500gram [40].


25

1.5.2. Điều trị nội khoa:

Trẻ non tháng nên được điều trị nội khoa và được theo dõi tiến triển
đóng ống động mạch bằng siêu âm [11],[41],[42].
- Chỉ định điều trị trẻ sơ sinh có triệu chứng bệnh ống động mạch: tăng
cường nồng độ oxy máu với thông khí áp lực dương cuối thì thở ra, giảm
gánh nặng cho tim và dùng chất ức chế Prostaglandin cho trẻ non tháng.
Năm 1981 Clyman cho thấy ống động mạch giảm ở những đứa trẻ mà
mẹ có dùng Betamethasone trước khi sinh (18% dùng Betamethasone so với
34% không dùng).Momma 1981 nghiên cứu thực nghiệm dùng steroid cho
thỏ trước lúc sinh gây nên sự co thắt ngay (1 - 4 giờ) ống động mạch phôi
thai. Năm 1999 Kopelman báo cáo dùng liều đơn Dexamethasone 0,2mg/kg
cho trẻ sơ sinh trong 2 giờ đầu với trẻ tuổi thai < 28 tuần. Kết quả có ít trẻ cần
dùng indomethacin để điều trị ống động mạch. Năm 1999 Tammela dùng
indomethacin cho trẻ đẻ non có bệnh ống động mạch liều: ngày đầu 1 lần
0,2mg/kg/24 giờ, ngày thứ hai 0,1mg/kg/24 giờ, ngày thứ ba 0,1mg/kg/24 giờ,
kết quả đóng ống đạt 70% [43],[44],[45],[39].
Tuy nhiên, indomethacin có hạn chế chỉ định khi chức năng thận kém, có
nguy cơ chảy máu, viêm ống tiêu hóa. Hiện nay Ibuprofen được dùng với kết
quả đóng ống tới 70% ở trẻ. Indomethacin hay Ibuprofen có thể được dùng tốt
từ 5 giờ - 5 ngày tuổi [41].
- Ibuprofen hiện đang được dùng bắt đầu vào 3 giờ tuổi tới 3 ngày với liều:
Liều đầu 10mg/kg cân nặng
Liều thứ hai 5mg/kg cân nặng sau liều đầu 24 giờ
Liều thứ ba 5mg/kg cân nặng sau liều hai 24 giờ
Trong quá trình điều trị bệnh nhân cần được theo dõi, đánh giá thương
tổn bằng siêu âm hàng ngày và điều trị triệu chứng.