Đánh giá kết quả phẫu thuật phaco có sử dụng mốc mống mắt trên mắt đục thủy tinh đồng tử kém giãn

1

ĐẶT VẤN ĐỀ

Đục thể thủy tinh (TTT) là một trong những nguyên nhân hàng đầu gây
mù lòa ở nước ta cũng như nhiều nước khác trên thế giới. Ngày nay với sự ra
đời và phát triển của phẫu thuật tán nhuyễn thể thủy tinh bằng siêu âm
(phacoemulsification viết tắt là Phaco) đã đem lại kết quả rất khả quan cho
bệnh nhân đục thể thủy tinh [1].
Phẫu thuật Phaco trên những mắt có đồng tử kém giãn phức tạp hơn và
dễ thất bại hơn rất nhiều so với những mắt đục thể thủy tinh có đồng tử giãn
tốt. Đây là một thách thức đối với các phẫu thuật viên ( PTV) vì những đồng
tử kém giãn có thể che khuất tầm nhìn khiến PTV không quan sát rõ các thành
phần của bao, nhân TTT và dây chằng Zinn… đặc biệt trong những trường
hợp dây chằng Zinn yếu và bao TTT có tổn thương [2],[3],[4],[5]. Đồng tử
kém giãn cũng gây trở ngại lớn cho quá trình phẫu thuật: xé bao trước, tách
nhân, tán nhuyễn TTT..., cùng với những phản ứng và biến chứng trong và
sau mổ không thể lường trước được. Do vậy trong mỗi thì phẫu thuật phải tiến
hành với thái độ hết sức thận trọng và cần được thực hiện bởi những PTV có
kinh nghiệm [6],[7],[8],[9].
Trong một thời gian dài, các PTV ít đề cập đến điều trị đục TTT trên
những mắt có đồng tử kém giãn vì cho rằng nhiều rủi ro có thể xảy ra. Ngày
nay, trên thế giới cũng như ở Việt Nam, cùng với kinh nghiệm tách dính, xé
bao từng bước được hoàn thiện, để hạn chế tối đa những rắc rối có thể gặp
trong phẫu thuật đã có khá nhiều kỹ thuật mở rộng đồng tử ở những mắt đồng
tử kém giãn được các PTV áp dụng. Trong đó, kỹ thuật sử dụng móc mống
mắt vẫn đang được sử dụng rộng rãi với sự gọn nhẹ, tiện lợi, có thể sử dụng
nhiều lần phù hợp với điều kiện kinh tế của BN. Ngoài việc sử dụng để mở


2

rộng đồng tử dụng cụ này còn có thể được dùng kéo căng vòng bao trước, giữ
ổn định túi bao trong suốt thời gian tán nhuyễn TTT khi dây treo TTT yếu
hoặc bị đứt một phần [13],[14],[15],[16].
Ở Việt Nam đã có một số nghiên cứu đề cập đến việc sử dụng các kỹ
thuật mở rộng đồng tử trên mắt có đồng tử kém giãn trong phẫu thuật tán
nhuyễn TTT, tuy nhiên cho đến nay vẫn chưa có nghiên cứu nào báo cáo về
kết quả phẫu thuật tán nhuyễn TTT trên mắt có đồng tử kém giãn có sử dụng
móc mống mắt hỗ trợ mở rộng đồng tử. Vì vậy chúng tôi thực hiện đề tài:
“Đánh giá kết quả phẫu thuật Phaco có sử dụng móc mống mắt trên mắt
đục thể thủy tinh đồng tử kém giãn”
Với mục tiêu sau:
1. Đánh giá kết quả điều trị đục TTT trên mắt đồng tử kém giãn bằng
phẫu thuật Phaco có sử dụng móc mống mắt.
2. Nhận xét một số yếu tố ảnh hưởng đến kết quả phẫu thuật.


3

CHƯƠNG 1
TỔNG QUAN
1.1. Đồng tử và các nguyên nhân của đồng tử kém giãn
1.1.1. Vận động của đồng tử
Đồng tử: là một lỗ rộng ở trung tâm mống mắt, bình thường đồng tử 2
mắt đều nhau có hình tròn đường kính 2 - 4mm.
Thông thường khi mắt điều chỉnh nhìn gần thì đồng tử thu hẹp lại.
Đồng tử thu hẹp do tác dụng của cơ thắt đồng tử hình vòng, dưới ảnh hưởng
của thần kinh vận động mắt (nhánh thần kinh III). Trong khi các sợi giãn nằm
theo hình nan hoa làm đồng tử nở ra do thần kinh giao cảm cổ chi phối. Sau
khi chiếu sáng khoảng 4 giây thì đồng tử co hẹp và sau khi làm tối khoảng 16

giây thì tình trạng giãn đồng tử mới chấm dứt. Đường kính đồng tử có thể co
giãn từ 2 - 8mm. Chính vì vậy mà võng mạc được bảo vệ khi gặp những
luồng sáng quá mạnh. Ngoài ra đồng tử còn hạn chế được những tia ở rìa,
đồng tử thu nhỏ cũng làm rõ nét thêm về chiều sâu như một máy ảnh [17].
Theo Ivannoff thì vì độ điều tiết của vùng chu biên của đồng tử yếu
hơn vùng trung tâm nên khi loại bỏ những yếu tố ảnh hưởng của vùng này sẽ
làm cho độ điều tiết tăng lên. Đồng tử có thể thay đổi đường kính do tác động
của nhiều yếu tố: ánh sáng, nhìn xa, nhìn gần, các kích thích thần kinh cảm
giác [17].
1.1.2. Các nguyên nhân của đồng tử kém giãn
Có nhiều nguyên nhân dẫn đến đồng tử kém giãn, các nguyên nhân
này thường được thấy trong các bệnh lý về mắt phức tạp trước đó [11],[8],
[10],[2].


4

Đồng tử ở những mắt có hội chứng giả bong bao (GBB) thường rất
kém giãn. Theo nghiên cứu của Avramides S [11] trên mắt có hội chứng GBB
cho thấy đồng tử của 61,9% bệnh nhân sau khi làm giãn có đường kính
<5mm. Kết quả nghiên cứu của tác giả Đặng Xuân Nguyên [18] tỉ lệ đồng tử
kém và không giãn là 35%. Nghiên cứu của Watson NJ [9] cũng thấy rằng
đồng tử ở những mắt GBB kém giãn hơn so với những mắt bình thường,
đường kính đồng tử trung bình của nhóm nghiên cứu sau khi làm giãn chỉ
được 5,1 ± 0,9mm so với 8,1 ± 1,3mm ở các mắt bình thường. Nguyên nhân
dẫn đến hiện tượng này là sự lắng đọng của chất GBB trên đồng tử và mống
mắt mà hình ảnh điển hình là các vẩy trắng xám bám dọc theo bờ đồng tử
mức độ có thể nhiều ít khác nhau [4],[19],[9]. Ở phía sau, chất GBB tạo ra
một diện tiếp xúc rộng và dính giữa biểu mô sắc tố mống mắt với mặt trước
xích đạo TTT [18],[9],[4]. Hiện tượng mất sắc tố bờ đồng tử, lắng đọng sắc tố

mống mắt trên bao trước TTT và góc tiền phòng cũng thường gặp trên bệnh
nhân GBB. Theo một số tác giả thì hiện tượng đồng tử kém giãn không rõ
nguyên nhân và sự tán rã sắc tố mống mắt tăng lên sau khi làm giãn đồng tử
là một dấu hiệu chỉ điểm để nghĩ đến hội chứng GBB [20],[19], [4].
Nguyên nhân hay gặp dẫn tới đồng tử co, dính, không giãn là viêm
màng bồ đào (MBĐ). Trong quá trình viêm nhiễm, mống mắt thường phản
ứng theo xu thế co, nhiều trường hợp đồng tử chỉ bé khoảng 0,5mm và dính
bết vào mặt trước TTT, thậm chí có màng xuất tiết che phủ. Tùy theo tình
trạng viêm nhiễm của màng bồ đào, nếu viêm tái phát nhiều đợt sẽ để lại các
di chứng như dính bờ đồng tử một phần hoặc toàn phần, khi dính toàn phần
mống mắt vồng lên nhô vào tiền phòng như quả cà chua, diện đồng tử bị che
kín bởi các sắc tố mống mắt, đồng thời một trong những biến chứng thường
gặp nhất của viêm MBĐ là đục TTT, nguyên nhân do viêm, do dùng cortisol
hoặc cả hai [21],[12],[22]. Theo nghiên cứu của Vasavada A (2000) [2]
nghiên cứu trên 30 bệnh nhân đồng tử kém giãn thì viêm MBĐ là nguyên


5

nhân chính gây đồng tử kém giãn (14/30 mắt chiếm 0,47%). Nguyễn Thị
Bạch Tuyết (2006) [21] nghiên cứu trên 40 mắt đục TTT/ mắt viêm MBĐ có
27,5% mắt đồng tử không giãn.
Một nguyên nhân nữa là đồng tử thường kém giãn trên những mắt đã
mổ cắt bè sau phẫu thuật glôcôm. Trên những mắt này tiền phòng thường
nông, đồng tử kém hoặc không giãn do màng xuất tiết cũ gây dính bờ đồng tử
[23]. Mất sắc tố mống mắt là hiện tượng hay gặp nhất, đặc biệt là glôcôm góc
đóng do quá trình tăng nhãn áp đột ngột, một trong những biến chứng của sự
mất ổn định hàng rào máu - mắt gây phản ứng viêm MBĐ. Theo một số tác
giả trong bệnh glôcôm, NA tăng cao gây thiếu máu cục bộ, có thể làm teo
mống mắt từng vùng, làm mất sắc tố mống mắt, những sắc tố này sẽ phân tán

vào tiền phòng, bám vào mặt trước TTT và mặt sau giác mạc gây dính mống
mắt, mất phản xạ đồng tử. Ngoài ra những chấn thương cơ học của phẫu thuật
cắt bè củng - giác mạc cũng làm mất sắc tố của mống mắt, dễ dẫn đến viêm
MBĐ, dính đồng tử [24],[23],[25]. Nghiên cứu của Vũ Thị Thái (2005) [26]
tỷ lệ đồng tử không giãn hoặc giãn rất kém trên bệnh nhân đã mổ glôcôm là
19,7%, còn tỷ lệ này ở nghiên cứu của Vasavada A [2] là 40%.
Một nguyên nhân khác hiếm gặp hơn là đồng tử co nhỏ sau chấn
thương đụng giập ít gặp thường kèm theo viêm ở tiền phòng và có thể phối
hợp với nhiều tổn thương khác tại nhãn cầu khác. Ngoài ra còn có một số
nguyên nhân khác như đồng tử xơ cứng, bệnh đái tháo đường, dùng thuốc co
đồng tử dài ngày…
1.2. Phẫu thuật tán nhuyễn TTT trên mắt có đồng tử kém giãn
1.2.1. Kỹ thuật xử lý đồng tử kém giãn
Một trong những khó khăn của phẫu thuật TTT là trên những mắt có đồng
tử kém giãn sau khi đã dùng các thuốc giãn (đường kính ≤ 4mm), điều này sẽ


6

làm khó khăn hơn cho quá trình phẫu thuật: xé bao, tách nhân, tán nhuyễn
TTT…hay gặp các biến chứng như: rách bao trước, rách bao sau, xuất huyết tiền
phòng (XHTP), xuất huyết dịch kính (XHDK), xuất huyết tống khứ… gây nên
những rắc rối cho phẫu thuật. Để hạn chế tối đa những khó khăn trong mổ các
PTV đã nghiên cứu một số biện pháp xử lý đối với đồng tử kém giãn.
* Trải rộng mống mắt bằng chất nhầy: trong trường hợp đồng tử giãn
kém nhưng không dính và không có xuất tiết diện đồng tử, sau khi mở tiền
phòng bơm thêm một lượng chất nhầy vào tiền phòng có thể làm đồng tử giãn
rộng. Nếu sau đó đồng tử không giãn thêm phải dùng các biện pháp can thiệp
vào đồng tử [2],[5],[36].
* Các biện pháp can thiệp vào đồng tử: cơ bản nó được chia ra làm 2

nhóm chính: nhóm phẫu thuật và nhóm mở rộng [7],[18],[3],[37],[38].
- Nhóm phẫu thuật
+ Phẫu thuật cắt cơ co đồng tử
Năm 1999, Fine IH [38] đã mô tả việc sử dụng phương pháp cắt cơ co
đồng tử ở nhiều vị trí với đường cắt ngắn qua từng phần của cơ co mống mắt
làm cho đồng tử giãn rộng bằng những loại kéo nhỏ, qua đường rạch phẫu
thuật Phaco hoặc qua đường rạch cạnh trung tâm. Đôi khi tác giả còn kết hợp
mở rộng mống mắt ở vùng cắt cơ co đồng tử để phá xơ dính và nhận thấy kỹ
thuật này cũng bảo vệ được chức năng bờ đồng tử khá tốt. Một số tác giả có
chủ trương cắt cơ co đồng tử ở phía trên bằng một móc và 1 kéo có cạnh dài.
Chiếc móc được đưa qua đường rạch cạnh trung tâm để nhấc mống mắt phía
trên lên, sau đó dùng kéo cắt cơ co đồng tử tạo thành đồng tử hình lưỡi liềm.
+ Phẫu thuật cắt mống mắt hình lỗ khóa
Kỹ thuật này được Fred Hollow [3] áp dụng năm 2004 cho nhiều
trường hợp đồng tử không giãn được. Một số tác giả khác lại thích sử dụng kỹ
thuật tạo lỗ khóa hình quạt bằng cách cắt mống mắt ngoại vi ở 12h, sau đó cắt


7

cơ co đồng tử ở vị trí 4h và 8h. Sau khi đặt TTT nhân tạo, nếu đồng tử quá
rộng nên khâu lại phần mống mắt đã cắt bằng chỉ 10.0.
Các phương pháp phẫu thuật mống mắt có ưu điểm là có tác dụng tốt
trên những mắt có đồng tử quá co hoặc dính nhiều mà phương pháp mở rộng
mống mắt không làm được. Tuy nhiên do tác động quá nhiều vào nhu mô
mống mắt nên dễ xảy ra phản ứng viêm sau phẫu thuật, đồng thời nó có hạn
chế lớn về mặt thẩm mỹ và làm giảm chức năng của đồng tử.
- Nhóm mở rộng đồng tử:
+ Kéo giãn đồng tử bằng tay (pupil stretch)
Phương pháp được tiến hành với một móc Kuglin và một móc chữ Y

kéo giãn đồng tử theo 2 hướng ngược nhau. Fry LL [39] thực hiện kỹ thuật
này trên 600 mắt có đồng tử kém giãn và cho rằng đây là một phương pháp
khá an toàn, hiệu quả. Các tác giả khác cho rằng kéo giãn đồng tử là một kỹ
thuật đơn giản, hiệu quả mà chỉ cần 2 dụng cụ rẻ tiền. Động tác kéo giãn làm
đứt cơ vòng mống mắt một cách tinh vi nên sau phẫu thuật có thể tái tạo lại
hình dáng ban đầu của đồng tử bằng bơm thuốc co đồng tử vào tiền phòng,
tính thẩm mỹ và phản xạ với ánh sáng của đồng tử được duy trì. Tuy nhiên
với những mống mắt xơ cứng nhiều thì phương pháp này ít có hiệu quả.

Hình 1.1. Kéo giãn đồng tử bằng tay
(Nguồn: https://www. Dezpl.com)


8

+ Phương pháp đồng tử hoàn hảo (perfect pupil)
Đây là phương pháp được các phẫu thuật viên tâm đắc do nó có nhiều
ưu điểm mà các phương pháp khác không thể có, đó là giữ đồng tử giãn rộng
7-8mm trong khi phẫu thuật. Phương pháp trên được đề xuất bởi Jol Milveton
MD - Sydney - Aus, Kershner RM [40] sử dụng vào nghiên cứu của mình 30
bệnh nhân thu được kết quả tốt. Tác giả đặt cho dụng cụ là “đồng tử hoàn
hảo” (perfect pupil). Đó là vòng polyurethne vô trùng, dùng 1 lần, đường kính
trong 7mm, vòng mở 45o cho phép đưa dụng cụ qua. Mống mắt được giữ chắc
360o bởi đường rãnh hình tròn rộng 0,24mm xuyên suốt chiều dài của vòng.
Nguyên liệu có tính sinh học và có độ mềm dẻo cho phép đi qua dễ dàng
đường rạch giác mạc nhỏ thậm chí dưới 100 micromet). Khi đặt đúng vị trí,
vòng tự động mở rộng đồng tử 7-8mm, các nhánh của vòng có thể giữ toàn bộ
cơ co đồng tử. Khi nó hoạt động, không chỉ làm giãn đồng tử mà còn bảo vệ
một cách tốt nhất mép của đồng tử tránh những biến chứng làm rách mống
mắt chảy máu, cho phép đồng tử trở về hình dáng, kích cỡ và chức năng bình

thường sau phẫu thuật. Nhược điểm của phương pháp: khó thực hiện trên
những mắt đồng tử co dính quá nhiều, dụng cụ này chỉ được sử dụng một lần,
giá thành cao, khó đáp ứng với điều kiện kinh tế của phần lớn bệnh nhân.
+ Vòng Malyugin:
Vòng Malyugin là một dụng cụ mở rộng đồng tử tương đối mới. Nó
được thiết kế là một hình vuông với 4 cuộn vòng tròn ở 4 góc cách đều nhau.
Mỗi cuộn vòng tròn lặp lại ở mỗi góc có một rãnh để khớp vào bờ đồng tử và
giữ mống mắt cách đều nhau ở 4 điểm. Vòng Malyugin có 2 kích cỡ là
6,25mm và 7mm và rất thuận tiện đi kèm với súng bắn dụng cụ riêng của nó.
Móc của súng bắn bắt vào một trong những cuộn tròn và rút nó vào trong lòng
ống. Tạo một đường rạch vùng rìa giác mạc, đầu của súng bắn sẽ được đưa
vào đến trung tâm tiền phòng. Trong khi đẩy nút từ từ, vòng Malyugin được


9

đẩy ra từ đầu súng cho đến khi cuộn ở xa ăn khớp vào bờ đồng tử, 4 góc của
vòng sẽ làm đồng tử giãn một cách tối ưu, đồng đều và đảm bảo mép của
đồng tử sau đó có thể tiến hành các thì Phaco như những trường hợp đồng tử
bình thường khác [7],[41],[36].

Hình 1.3. Vòng Malyugin
(Nguồn: https://www: Techniques - in - Ophthalmology.com)

Ưu điểm: sử dụng dụng cụ này không thêm vết rạch bổ sung trên giác
mạc; đơn giản, dễ đưa vào tiền phòng; giúp đồng tử giãn đều và không làm
tổn thương mống mắt.
Nhược điểm: dụng cụ chỉ dùng một lần, giá thành cao, khó đáp ứng với
điều kiện kinh tế của phần lớn bệnh nhân; khó thao tác trên những mắt đồng
tử co do thuốc và dính quá nhiều.

+ Phương pháp sử dụng móc mống mắt đàn hồi:
Móc mống mắt có thể được sử dụng trong phẫu thuật Phaco trên những
mắt có đồng tử kém giãn hoặc dây Zinn bị hư hại. Ngoài việc sử dụng như
một dụng cụ mở rộng đồng tử tạo điều kiện thuận lợi cho kỹ thuật xé bao
trước tròn, liên tục và đủ rộng để quá trình tán nhuyễn nhân được dễ dàng,
dụng cụ này còn có thể được dùng kéo căng vòng bao trước, giữ ổn định túi
bao trong suốt thời gian tán nhuyễn TTT khi dây treo TTT bị suy yếu hoặc bị
đứt một phần [8],[3],[42],[16].


10

McReynolds [41] lần đầu tiên mô tả sử dụng một dụng cụ làm rộng
mống mắt bằng kim loại trong phẫu thuật mắt có đồng tử nhỏ. Mackookl [43]
là người đầu tiên mô tả cấu hình mở rộng mống mắt ở 4 điểm cho phẫu thuật
Phaco, ông đã sử dụng móc mống mắt bằng kim loại kết hợp với những khối
nhỏ bằng titan cho phép các móc cố định trong suốt quá trình mở rộng mống
mắt. Phương pháp này đã được hoàn thiện với sự ra đời của một dụng cụ nhẹ
hơn “móc mống mắt mềm dẻo” của Juan và Hickingbotham vào năm 1991.
Năm 1993, Nichamin [44] mô tả chi tiết hơn việc sử dụng móc mống mắt trên
mắt có đồng tử nhỏ, những cải tiến nhỏ đã mở rộng thêm nhiều ứng dụng của
móc mống mắt.
Gần đây, một móc mống mắt mềm dẻo làm bằng một sợi chỉ màu xanh
5/0 polypropylene và có một vòng cao su silicon có thể điều chỉnh linh hoạt.
Thân móc mềm mại và hình tròn cho phép thao tác dễ dàng đặc biệt khi đi
qua đường rạch giác mạc vào tiền phòng. Điểm cuối cùng của móc có một
nửa hình cầu để phòng chống tổn thương cho bao trước TTT trong khi phẫu
thuật [7],[5],[16].

Hình 1.4. Móc mống mắt bằng chỉ 5/0 polypropylene

(Nguồn: https://www. Dezpl.com)
Theo truyền thống 4 móc được đưa vào tiền phòng qua 4 đường rạch
vùng rìa giác mạc cách nhau 90o trùng vào 1 trong 4 cạnh hình vuông. Tuy


11

nhiên một số phẫu thuật viên dùng móc mống mắt với mô hình một tam giác
cân để giảm một đường rạch thêm vào giác mạc [5]. Birchall và Spencerd
[45] đánh giá sự ảnh hưởng của kỹ thuật đến chu vi, hình dạng đồng tử và linh
hoạt vị trí của móc mống mắt, ông khẳng định rằng vị trí của móc mống mắt
bất thường có thể làm tăng kéo giãn với các ảnh hưởng có hại đến chức năng
đồng tử sau phẫu thuật. Ông đề nghị sử dụng một móc mống mắt thứ 5 để tạo
ra một đồng tử hình ngũ giác làm giảm kéo dài đồng tử 17%.
Omphroy và Oetting [15] đã mô tả “cấu hình kim cương” của dụng cụ
bằng việc cải tiến các hình vuông được tạo bởi 4 móc mống mắt. Hình vuông
vòng quanh TTT giúp quan sát rõ đường vào của phaco trong tiền phòng, các
cạnh hình vuông được xác định bởi 4 móc, đầu phaco thay vì đi qua đường
rạch giác mạc nằm giữa 2 móc sẽ được định hướng đi theo dọc theo đường
chéo, không cần phải đi qua mống mắt để vào đến TTT. Đầu phaco dễ dàng
lướt nhẹ trên móc mống mắt, chiếc móc linh hoạt và mềm dẻo có xu hướng uốn
cong ra khỏi đường đi của đầu phaco. Tuy nhiên phương pháp này được sử
dụng trong những mắt có giác mạc trong. Ưu điểm của phương pháp này là dễ
tán nhuyễn TTT, tạo được đường kính tối ưu của đồng tử giúp quan sát rõ nhân
và dễ dàng loại bỏ chất nhân đồng thời bảo tồn tối ưu mống mắt.
Novak J [5] đề xuất kỹ thuật mở rộng đồng tử bằng 4 móc mống mắt
trên những mắt có đồng tử kém giãn. Phương pháp này được sử dụng trên
những mắt đường kính đồng tử < 3mm, và < 4mm đối với những mắt có nhân
quá cứng. Kỹ thuật này cũng rất hữu hiệu cho những PTV Phaco thiếu kinh
nghiệm và đồng tử có đường kính < 4 - 5mm sau khi đã bơm thuốc giãn vào

trong tiền phòng. Trong những mắt có đồng tử co quá nhỏ và dính với đường
kính < 2mm ông kết hợp sử dụng 4 móc mống mắt với cắt cơ vòng đồng tử.
Đồng tử được mở rộng, bao trước TTT và nhân được quan sát rõ hơn so với


12

một số phương pháp khác vì thế các thì Phaco diễn ra dễ dàng. Đặc biệt việc
sử dụng những móc này không chỉ dùng cho đồng tử giãn rộng ra mà còn có
thể làm giãn bao TTT từ 4 - 5mm. Nếu bao được xé tròn liên tục thì khi đưa 4
móc mống mắt đàn hồi vào bên trong, vòng xé bao có thể được trải rộng tới
5mm, giữ ổn định túi bao trong suốt quá trình tán nhuyễn TTT trên những mắt
có tổn thương dây Zinn.
Trong quá trình đồng tử được mở rộng với móc mống mắt nó có thể đụng
chạm làm tổn thương TTT, có thể làm rách bao trước TTT đến tận chu vi. Để
tránh nguy cơ này các PTV bơm nhày vào tiền phòng giữa mống mắt và TTT
trước khi đưa móc mống mắt vào. Một kỹ thuật khác là giữ cho móc mống mắt
song song với mặt phẳng mống mắt trong suốt quá trình phẫu thuật và nghiêng
nhẹ móc ra sau để đầu móc ăn khớp vào bờ đồng tử [6],[46],[5].

Hình 1.5. Sử dụng 4 móc để làm giãn đồng tử phối hợp giãn vòng bao
(Nguồn: trích từ Novak J. (1997), "Flexible iris hooks for
phacoemulsification”. J Cataract Refact Surg)
Ưu điểm của sử dụng móc mống mắt: dụng cụ gọn nhẹ, tiện lợi, dễ sử
dụng không đòi hỏi phải có dụng cụ chuyên biệt đi kèm; đơn giản, dễ đưa vào
tiền phòng; giúp đồng tử giãn tối ưu, thay thế vòng căng bao trong mắt có dây
Zinn bị tổn thương; có thể sử dụng nhiều lần, đáp ứng với điều kiện kinh tế và


13

nhu cầu của bệnh nhân nhất là ở nước ta. Nhược điểm: cơ co đồng tử bị chảy
máu, có thể ảnh hưởng đến chức năng đồng tử.
Nhìn chung nhóm mở rộng mống mắt có ưu điểm là có thể giải phóng
được diện đồng tử, giúp cho các PTV thực hiện các thì Phaco được dễ dàng
trong khi đồng tử kém giãn hoặc có dính. Phẫu thuật mở rộng mống mắt còn
được đánh giá là loại phẫu thuật làm giảm đến mức thấp nhất sự biến dạng
của cơ co đồng tử với độ an toàn cao và thường tái tạo được hình dáng ban
đầu của đồng tử.
Bên cạnh những ưu điểm trên, nhược điểm của những phương pháp này
là đòi hỏi dụng cụ đắt tiền và sự khéo léo, tỉ mỉ trong thao tác. Ngoài ra phẫu
thuật có thể đụng chạm đến cơ co đồng tử làm mất trương lực, gây méo đồng
tử lâu dài. Đặc biệt trong những trường hợp đồng tử kém giãn, dính nhiều có
màng xuất tiết thì phải phối hợp với phương pháp phẫu thuật mống mắt.
1.2.2. Đặc điểm kỹ thuật tán nhuyễn TTT đục trên mắt có đồng tử kém giãn
Phẫu thuật tán nhuyễn TTT trên mắt đồng tử kém giãn gặp rất nhiều
khó khăn ảnh hưởng đến kết quả phẫu thuật do đồng tử không đáp ứng với
thuốc giãn phải sử dụng đến các biện pháp can thiệp vào đồng tử. Mặt khác
hàng loạt các yếu tố: tủa sau giác mạc, tiền phòng nông, mống mắt và bao
trước TTT mất tính đàn hồi, dây treo TTT suy yếu…cũng ảnh hưởng đến kết
quả phẫu thuật. Do vậy trong mỗi thì phẫu thuật phải tiến hành hết sức thận
trọng nhằm hạn chế tối đa rủi ro cho người bệnh [2],[5],[4],[10],[47].
* Kỹ thuật xử lý đồng tử kém giãn
Đồng tử được mở rộng thành hình tam giác hoặc hình vuông bằng 3 4 móc mống mắt tùy theo kinh nghiệm của từng PTV sau khi bơm một lượng
chất nhầy vào tiền phòng. Đối với những mắt dính đồng tử và có màng xuất
tiết đồng tử phải tiến hành tách dính và cắt màng xuất tiết để giải phóng diện
đồng tử trước khi đặt móc mống mắt vào tiền phòng [6], [10], [47], [48]. Theo


14

Akaman A [6] thì sau khi đồng tử được mở rộng bằng 4 móc mống sẽ có hình
vuông, kích thước trung bình của hình vuông là 5,6 ± 0,6 mm, cũng theo ông
thì sử dụng móc mống mắt làm mở rộng đồng tử tối ưu và làm kích thước
đồng tử ổn định trong suốt quá trình phẫu thuật.
* Xé bao trước TTT
Đồng tử kém giãn là một trở ngại lớn nhất khi tiến hành xé bao trước,
sau khi đã mở rộng đồng tử bằng 4 móc mống mắt tạo một diện đủ rộng cho
thao tác xé bao được diễn ra an toàn, vòng xé bao tròn liên tục đi sát chu vi
hình vuông đã được tạo bởi 4 móc mống mắt. Đường kính của vòng xé bao
rất quan trọng thông thường 5 - 6mm là tốt nhất [18],[2]. Đối với mắt có hội
chứng GBB nhiều tác giả cho rằng kích thước vòng xé phải lớn hơn những
trường hợp khác, đường kính vòng xé khoảng 5,5mm - 6mm [19]. Nếu kích
thước vòng xé quá nhỏ sẽ để lại nhiều biểu mô ở bao trước TTT, các tế bào
này tiếp tục sinh sản tạo ra hiện tượng xơ hóa của vòng bao trước và co rút túi
bao sau phẫu thuật [49].
* Kỹ thuật tách nhân
Tách nhân bao gồm kỹ thuật tách giữa bao TTT với lớp chất nhân
(hydrodissection) và tách giữa lớp thượng nhân với lõi nhân (hydrodelinecation).
Theo Vasavada A [2] thì việc tách giữa lớp thượng nhân và phần lõi nhân rất
quan trọng vì nó tạo ra một lớp đệm lý tưởng bao quanh lõi nhân và mặt trong
túi bao do đó có tác dụng bảo vệ bao TTT rất an toàn đặc biệt trong những
trường hợp đồng tử co nhỏ, tủa sau giác mạc khó quan sát được thao tác của
choper và đầu tip phaco.
* Kỹ thuật tán nhuyễn TTT
Các kỹ thuật tán nhuyễn TTT được phát triển dựa trên kỹ thuật xé bao
trước kiểu hình vòng liên tục và xoay nhân tự do trong túi bao nên các thao
tác bẻ hoặc chẻ nhân thành từng mảnh nhỏ có thể thực hiện trong túi bao rồi

15

tán và hút ra ngoài. Mỗi kỹ thuật có một ưu điểm riêng đối với từng độ cứng
của nhân, dây treo TTT và khả năng giãn của đồng tử… Các kỹ thuật được
nhiều PTV sử dụng: kỹ thuật “phaco chop”, kỹ thuật “stop and chop”, kỹ
thuật “phaco quick chop”, kỹ thuật “stop in situ” [2],[3],[50].
* Rửa hút chất nhân
Việc hút chất nhân được thực hiện ngay trong lòng bao bằng đầu hút
(IA), với việc điều chỉnh lực hút tối đa khi đầu IA ở trung tâm của lòng bao
(300 - 400mmHg), khối vỏ nhanh chóng được hút sạch. Các tác giả cho rằng
nên hút chất nhân dần dần từng mảnh nhỏ để hạn chế những sang chấn lên
dây treo TTT. Sự không trong của giác mạc, quá trình can thiệp vào đồng tử
có thể gây XHTP, tiền phòng nông, dây Zinn yếu…là những sự cố có thể gặp
trong phẫu thuật. Điều này làm cản trở việc hút chất nhân do PTV không nhìn
rõ các thành phần bên trong, nên có thể hút vào bao trước hoặc bao sau gây
rách bao, hút vào mống mắt gây chảy máu… Khi gặp sự cố trên các PTV
khuyên nên ngừng hút, tránh di động đầu tip IA, chuyển bàn đạp về 0 hoặc
kẹp đầu hút cho dịch chảy ngược vào tiền phòng [21],[2].
* Đặt thấu kính nội nhãn (IOL)
Ngày nay việc sử dụng IOL mềm đã trở nên phổ biến cho phép đưa
IOL qua đường rạch nhỏ, giảm được tối thiểu chứng loạn thị và biến chứng
sau phẫu thuật. Trước khi đạt IOL trong bao cần bơm chất nhầy để đặt phần
quang học của IOL dễ dàng, cân đối. Các thao tác nội nhãn phải nhẹ nhàng,
chính xác để tránh đụng chạm vào các thành phần nội nhãn: bong màng
descemet, chạm nội mô giác mạc, rách bao sau… Ở những mắt đồng tử kém
giãn việc đặt IOL khó khăn hơn do giác mạc có thể mất độ trong suốt, mống
mắt có thể bị tổn thương do phải can thiệp vào đồng tử… làm cản trở việc
nhìn rõ bao TTT. Vì vậy đòi hỏi PTV có kinh nghiệm, động tác khéo léo là
điều kiện của thành công [1],[12].

16

1.2.3. Biến chứng trong và sau phẫu thuật
Phẫu thuật tán nhuyễn TTT trên mắt có đồng tử kém giãn có thể gặp
mọi biến chứng như khi mổ trên mắt đục TTT thường nhưng dễ xảy ra hơn do
trên những mắt này thường kèm theo những yếu tố gây khó khăn cho phẫu
thuật như: tiền phòng nông, đồng tử co nhỏ khó tách dính, dây treo TTT yếu,
màng xuất tiết diện đồng tử làm dày bao trước, nhân TTT quá cứng, rửa hút
chất nhân khó…[2],[31],[47],[51].
* Biến chứng trong phẫu thuật:
Xé bao không liên tục: do các môi trường trong suốt bị ảnh hưởng bởi
tủa viêm, sắc tố mống mắt; xơ hóa bao trước; những trường hợp mống mắt bị
thoái hóa đồng tử mở rộng không tối đa. Vì vậy thao tác xé bao gặp nhiều khó
khăn, dễ rách bao [2],[21],[18].
Xuất huyết tiền phòng, tổn thương mống mắt và đồng tử: có thể xảy ra
do những thao tác can thiệp vào đồng tử hoặc tổn thương mống mắt do đầu tip
phaco gây ra [2],[10],[25].
Sa TTT vào dịch kính trong thì tách nước trên những mắt GBB có dây
chằng Zinn yếu [4].
Rách bao sau, thoát dịch kính do tách nhân không tốt hoặc hút phải
bao trong thì tán nhuyễn nhân [2],[51].
* Biến chứng sau phẫu thuật
Những biến chứng sớm hay gặp là:
 Phản ứng màng bồ đào: đây là biến chứng thường gặp, thời gian xuất
hiện từ ngày thứ nhất đến ngày thứ năm hậu phẫu. Theo một số PTV biến
chứng này thường gặp hơn so với mắt đục TTT thông thường do tổn thương
mống mắt và đồng tử khi can thiệp mở rộng đồng tử [2],[10],[47]. Tuy nhiên
đây là một biến chứng không đáng ngại chỉ cần điều trị nội khoa. Shigleton
BJ [50] nghiên cứu, theo dõi trên những mắt đồng tử được kéo giãn trong mổ

17

Phaco trong 1 năm cho thấy không có sự khác biệt về phản ứng viêm so với
nhóm đồng tử giãn bình thường.
 Phù giác mạc, viêm giác mạc khía hay gặp do trên những mắt này
thao tác khó dễ làm tổn thương tế bào nội mô do các sang chấn cơ học trong
quá trình phẫu thuật [10],[47].
Biến chứng muộn
 Dính sau: dính giữa mống mắt và kính nội nhãn hoặc do dính mống
mắt với màng viêm [52],[33].
 Giảm chức năng đồng tử: đồng tử méo, giảm hoặc mất phản xạ ánh
sáng do tác động cơ học vào cơ vòng đồng tử trong phẫu thuật dẫn đến bệnh
nhân nhìn lóa khi gặp ánh sáng mạnh [53],[54].
 Đục bao sau: là kết quả của nhiều nguyên nhân như sót chất nhân,
bao bị xơ hóa hoặc do viêm nhiễm mạn tính có sử dụng cortisol lâu dài trong
điều trị viêm MBĐ…[50],[51].
 Phù hoàng điểm dạng nang và bong võng mạc là những biến chứng ít
gặp hơn nhưng là những biến chứng nặng cần được phát hiện sớm [18],[26].
Nhiều phẫu PTV nhận thấy rằng: nếu được chuẩn bị kỹ tiền phẫu và
quản lý tốt hậu phẫu cùng với một PTV có kinh nghiệm thì phẫu thuật Phaco
trên những mắt có đồng tử nhỏ không còn là một thách thức, có thể làm giảm
được đáng kể các biến chứng trong và sau phẫu thuật, kết quả thu được khả
quan không kém phẫu thuật tán nhuyễn TTT trên mắt đục TTT già thông
thường. Theo Shigleton BJ [50], nghiên cứu trên 115 mắt có đồng tử được
kéo mở rộng trong mổ Phaco thấy không có sự khác biệt có ý nghĩa thống kê
về thị lực tốt nhất sau mổ, nhãn áp và phản ứng viêm với kết quả ở nhóm
không phải can thiệp vào đồng tử.

18

1.3. Các yếu tố ảnh hưởng đến kết quả phẫu thuật
1.3.1. Đặc điểm giải phẫu, sinh lý của mắt đục TTT có đồng tử kém giãn
* Đặc điểm giác mạc
Bình thường giác mạc có hình chỏm cầu, trong suốt, nhẵn bóng. Trên
những mắt đục TTT có đồng tử kém giãn, giác mạc thường bị biến đổi, dầy
hoặc mỏng hơn nhất là vùng giác mạc trung tâm [27],[24],[4]. Ở lớp nội mô
giác mạc có thể lắng đọng chất GBB, tủa viêm đôi khi cả sắc tố mống mắt. Sự
lắng đọng của các chất này một cách quá mức sẽ phá vỡ mối liên kết giữa các
tế bào 6 cạnh của lớp nội mô giác mạc dẫn đến sự thoái hóa và làm giảm số
lượng đồng thời làm biến đổi rõ ràng về hình thái học của các tế bào này
[27],[20],[28],[29].
Một số tác giả chỉ ra rằng trong các mắt có đồng tử kém giãn, sự lưu
thông trong tiền phòng giảm, lượng O2 và Glucose trong thủy dịch sẽ hạ thấp
dẫn đến dinh dưỡng giác mạc nói chung và đặc biệt tế bào nội mô nói riêng bị
giảm sút làm tăng tốc độ suy giảm của các tế bào nội mô. Chính điều này dẫn
đến tính thấm của tế bào nội mô thay đổi, gây rối loạn điều hòa nước của
chúng [28],[29].
Tomasneuski (2014) [27] thấy rằng nếu tế bào nội mô giảm < 800 tế
bào/mm2, giác mạc sẽ mất bù và lớp nội mô không còn nguyên vẹn, dòng dịch
và các ion đẩy vào nhu mô nhiều gây nên phù và dầy giác mạc, ông cũng cho
rằng, nếu số lượng tế bào nội mô thường xuyên < 2000 tế bào/ mm2 được coi
là có nguy cơ cao mất bù nội mô giác mạc. Sau phẫu thuật Phaco mật độ tế
bào nội mô có thể mất từ 6 - 19% sau 1 năm kể từ ngày phẫu thuật.
Theo nghiên cứu của Wirbelauer C (1998) [29] số lượng tế bào nội mô
trong những mắt GBB, sau mổ cắt bè củng - giác mạc, viêm MBĐ giảm sút hơn
so với những mắt bình thường và sự phục hồi các tế bào nội mô sau phẫu thuật ở
các mắt này cũng kém hớn so với những mắt đục TTT thông thường. Đây là một

yếu tố nguy cơ gây biến chứng phù, viêm khía giác mạc sau phẫu thuật.


19

* Tiền phòng
Trên những mắt đục TTT đồng tử kém giãn tiền phòng thường nông hơn
so với những mắt bình thường. KuchleM và cộng sự [30] thấy rằng trên những
mắt có hội chứng GBB được mổ Phaco, độ sâu tiền phòng ở những mắt có biến
chứng thấp hơn hẳn những mắt không có biến chứng trong phẫu thuật (2,36 ±
0,44mm so với 2,74 ± 0,52mm) do trên những mắt GBB dây treo TTT suy yếu
dẫn đến hiện tượng màn chắn TTT, mống mắt nhô ra trước làm giảm độ sâu
tiền phòng. Cùng với những mắt viêm MBĐ cũ, mắt có phản ứng MBĐ sau
phẫu thuật cắt bè củng - giác mạc với hiện tượng dính đồng tử vào mặt trước
TTT, với màng xuất tiết cũ diện đồng tử cũng làm cho tiền phòng nông hơn
bình thường. Một số tác giả khác cũng cho rằng trong phẫu thuật TTT, độ sâu
tiền phòng càng giảm thì nguy cơ xảy ra biến chứng càng lớn [31],[32].
* Mống mắt
Mống mắt là tổ chức của màng bồ đào trước. Tổn thương mống mắt gây
khó khăn cho phẫu thuật đục TTT sau này. Mất sắc tố mống mắt là hiện tượng
hay gặp nhất do tình trạng viêm nhiễm của MBĐ trước đó hoặc do chấn thương
cơ học của phẫu thuật cắt bè củng - giác mạc dễ dẫn đến viêm MBĐ, sắc tố
mống mắt phân tán vào góc tiền phòng, bám vào mặt trước TTT và mặt sau giác
mạc [12],[33],[31]. Ngoài ra trên những mắt có hội chứng GBB, chất GBB còn
lắng đọng ở các nếp mống mắt, đôi khi tạo thành các dải trắng quan sát rõ trên
sinh hiển vi [18],[4]. Các yếu tố này có thể làm mống mắt thoái hóa teo dần trở
nên mất xốp, nham nhở, đồng tử kém giãn gây khó khăn cho phẫu thuật.
* Thể thủy tinh
Nhiều nhà nhãn khoa trên thế giới cho rằng trên những mắt đã phẫu
thuật cắt bè củng - giác mạc và viêm MBĐ do NA tăng cao, do tác động cơ

học của phẫu thuật, do phản ứng MBĐ, do rối loạn dinh dưỡng và lưu thông
thủy dịch… sẽ làm tổn hại bao gây ngấm nước TTT. Những tổn thương này


20

kích thích làm tăng sinh lớp tế bào biểu mô nằm sát dưới bao trước TTT vì
vậy TTT trên những mắt này thường dầy dính, lớp vỏ sau dính vào phần lõi
TTT thành 1 khối, ranh giới giữa vỏ và nhân không còn rõ rệt như đục TTT
già thông thường [23], [33], [34].
Trên những mắt có hội chứng GBB chất GBB lắng đọng trên bề mặt
bao trước TTT gây hiện tượng thoái hóa bao TTT, đặc biệt có sự phá hủy bề
mặt bao làm cho bao TTT giảm đàn hồi, dễ rách khi phẫu thuật. Ngoài ra
trong trong hội chứng GBB hệ thống dây treo TTT bị suy yếu có thể đứt 1
phần hoặc toàn bộ trong phẫu thuật [8],[19],[35].
1.3.2. Các yếu tố ảnh hưởng khác
- Tuổi và giới tính: theo Zagami M[64], Morgimi S[31] cho thấy không
có sự liên quan giữa TL và NA với giới tính và tuổi.
- NA trước và sau mổ: Zagami M (2013) [64] đưa ra nhận định rằng: NA
trước phẫu thuật càng cao thì mức hạ NA sau phẫu thuật càng lớn.
- Nguyên nhân đồng tử kém giãn: do tác động cơ học vào đồng tử, thời
gian tiến hành phẫu thuật khác nhau, tổn thương nhãn cầu kèm theo khác
nhau sẽ cho kết quả phẫu thuật khác nhau.
1.4. Tình hình nghiên cứu trên thế giới và Việt Nam
1.4.1. Trên thế giới
Đã có nhiều nghiên cứu được nhiều nước trên thế giới thực hiện để
đánh giá kết quả của phẫu thuật Phaco có sử dụng các biện pháp mở rộng
đồng tử trên mắt đục TTT với đồng tử kém giãn.
- Yuguchi T, Oshika T (1999) [55] nghiên cứu trên 11 bệnh nhân với
12 mắt có đồng tử kém giãn được mổ Phaco đặt thấu kính nội nhãn có sử

dụng móc mống mắt kết quả sau khi phẫu thuật được so sánh với 20 mắt có


21

đồng tử bình thường cũng được mổ Phaco thấy rằng mặc dù kích thước đồng
tử sau mổ không khác nhau giữa 2 nhóm nghiên cứu trước khi kích thích ánh
sáng nhưng vận tốc co, giãn của đồng tử ở nhóm đồng tử nhỏ chậm hơn so
với nhóm đồng tử bình thường.
- Kubota T và cộng sự (2003) [48] nghiên cứu trên 18 mắt của 15 BN
glôcôm góc đóng đã được mổ cắt bè củng- giác mạc trong đó có 7 mắt được
sử dụng móc mống mắt do đồng tử kém giãn, các BN được theo dõi trong 6
tháng thu được kết quả: NA trung bình giảm đáng kể, TL tốt hơn 2 dòng
Snellen trong 14 mắt, số lượng tế bào nội mô giảm 17,2% sau 1 tháng. Theo
tác giả cần lưu ý đến đến các biến chứng có thể xảy ra trên những mắt này do
tiền phòng nông, đồng tử kém giãn và dây Zinn yếu…
- Trong nghiên cứu của Akaman A và cộng sự (2004) [6] so sánh 4
phương pháp mở rộng đồng tử trên 40 mắt có hội chứng GBB với đồng tử <
3,5 mm kết quả là không có sự khác biệt có ý nghĩa thống kê của kích thước
đồng tử được kéo giãn giữa các nhóm (p > 0,05), trong đó sử dụng móc mống
mắt và vòng mở rộng đồng tử PMMA giữ được kích thước đồng tử ổn định
hơn trong phẫu thuật.
- Theo nghiên cứu của Shingleton BJ, Campbell A (2006) [50] “Tác
động của kéo giãn đồng tử trong phẫu thuật Phaco lên kết quả thị lực tối đa, nhãn
áp và phản ứng viêm” trên 115 mắt có đồng tử < 3mm với nhóm chứng là phẫu
thuật Phaco trên những mắt đồng tử bình thường được tiến hành theo dõi trong 1
năm thấy rằng không có sự khác biệt về kết quả phẫu thuật giữa 2 nhóm.
- Ma KT, HK Lee (2008) [13] nghiên cứu trên 8 mắt của 7 bệnh nhân
tăng nhãn áp thứ phát do lệch TTT được mổ Phaco có sử dụng móc mống mắt
để giữ ổn định túi bao trước trong phẫu thuật. Bệnh nhân được theo dõi sau 2

năm thấy rằng thị lực tăng lên rất nhiều và nhãn áp hạ xuống rõ rệt (từ 38,4 ±
11,4mmHg còn 15,5 ± 1,8mmHg).


22

- Nghiên cứu “phẫu thuật Phaco phối hợp cắt bè củng- giác mạc: tác
động của việc mở rộng đồng tử lên kết quả phẫu thuật” của Camila zangalli
và cộng sự ( 2013) [47] trên 74 mắt trong đó có 37 mắt có đồng tử kém giãn
được mở rộng đồng tử cho thấy: biến chứng trong và sau mổ rất hiếm và
không khác nhau giữa 2 nhóm (p < 0,0001). Tác giả nhận định rằng: mở rộng
đồng tử không gây nguy hiểm cho mắt phẫu thuật Phaco phối hợp cắt bè củng
- giác mạc. Sử dụng các phương pháp hỗ trợ mở rộng đồng tử còn giảm thiểu
các biến chứng trong mổ thông thường như rách bao sau và biến chứng phù
hoàng điểm dạng nang sau mổ.
- Jie Li và cộng sự (2014) [10] khi nghiên cứu trên 50 bệnh nhân (50
mắt) với kích thước đồng tử tối đa 2,5- 4mm được phẫu thuật Phaco có sử
dụng móc mống mắt so sánh với nhóm chứng gồm 50 mắt kích thước đồng tử
bình thường cũng trải qua phẫu thuật Phaco thấy rằng đồng tử có thể mở rộng
từ 4,5- 5,5mm. Không có biến chứng nghiêm trọng nào trong và sau mổ. 88%
đồng tử trở lại kích thước hình tròn hoặc bầu dục, phản xạ ánh sáng (pxas)
khôi phục với các mức độ khác nhau vào ngày thứ nhất sau phẫu thuật. Không
có sự khác biệt về thời gian, năng lượng Phaco trung bình, lưu lượng dòng
chảy, tế bào nội mô giữa 2 nhóm.
1.4.2. Ở Việt Nam
Ở nước ta, đã có nhiều tác giả nghiên cứu về phẫu thuật tán nhuyễn
TTT có sử dụng các kỹ thuật xử lý đối với đồng tử kém giãn như:
- Vũ Hồng Châu [12], Nguyễn Thị Bạch Tuyết [21], Cung Hồng Sơn
[56] nghiên cứu về mổ tán nhuyễn TTT trên mắt viêm MBĐ, các tác giả cũng
đề cập đến phương pháp kéo giãn đồng tử bằng tay và cắt cơ vòng đồng tử

trong một số mắt có dính đồng tử.
- Đặng Xuân Nguyên [18] khi nghiên cứu về mổ tán nhuyễn TTT trên
40 mắt có hội chứng GBB có 6/40 mắt có đường kính đồng tử < 5mm phải


23

can thiệp kéo giãn đồng tử, trong đó 1 mắt phải bấm bờ đồng tử ở 4 vị trí mới
làm giãn được đồng tử khoảng 5mm.
- Trần Minh Chung [24] nghiên cứu mổ tán nhuyễn TTT trên 45 mắt đã
mổ cắt bè củng - giác mạc nhận thấy có 14/45 mắt (31,11% ) có đồng tử kém
giãn, 6/14 mắt này phải can thiệp mở rộng đồng tử trong phẫu thuật bằng 2 hook,
trường hợp mống mắt xơ cứng nhiều phải bấm bờ đồng tử ở 4 vị trí, 50% số mắt
được kéo giãn có xuất huyết bờ đồng tử trong phẫu thuật.
Các nghiên cứu trên cũng đề cập đến một số kỹ thuật xử lý đồng tử kém
giãn trong đó có móc mống mắt. Tuy nhiên chưa có nghiên cứu nào cụ thể về
phẫu thuật tán nhuyễn TTT trên những mắt có đồng tử kém giãn có sử dụng móc
mống mắt và hiệu quả điều trị của phương pháp này.


24

CHƯƠNG 2
ĐỐI TƯỢNG VÀ PHƯƠNG PHÁP NGHIÊN CỨU

2.1. Đối tượng nghiên cứu
Các bệnh nhân bị đục TTT trên mắt đồng tử kém giãn, có chỉ định phẫu
thuật tán nhuyễn TTT (phacoemulsification) đặt IOL, điều trị tại khoa Điều trị
theo yêu cầu Bệnh viện Mắt Trung ương từ tháng 10/2013 - 07/2014.
2.1.1. Tiêu chuẩn chọn lựa

- Mắt đục TTT có đường kính đồng tử sau khi đã nhỏ giãn bằng dung dịch
Midrin P ≤ 4mm.
2.1.2. Tiêu chuẩn loại trừ
- Mắt có các bệnh trên giác mạc như: cấy ghép giác mạc cũ, sẹo giác
mạc dầy vùng trung tâm, mộng thịt độ III - IV gây khó khăn cho việc đánh giá
tình trạng của mắt.
- Các bệnh lý: bong võng mạc, đục TTT trên mắt có tiền sử chấn thương
- Đục TTT trên mắt viêm MBĐ chưa ổn định, mắt sau mổ cắt bè củng giác mạc có NA cao.
- Bệnh nhân có các bệnh toàn thân nặng chưa cho phép phẫu thuật như
đái tháo đường, tăng huyết áp, suy tim, viêm gan, xơ gan…
- Các bệnh nhân không có điều kiện đi lại theo dõi hoặc không đồng ý
tham gia nghiên cứu.


25

2.2. Phương pháp nghiên cứu
2.2.1. Thiết kế nghiên cứu
Nghiên cứu mô tả, tiến cứu, không đối chứng.
2.2.2. Cỡ mẫu
Tính theo công thức sau

p  (1  p)
2
Z

n = 1 / 2 ( p   ) 2
Trong đó:
n: cỡ mẫu
α: mức ý nghĩa thống kê, lấy α = 0,05

Z: tra cứu theo bảng Z vậy Z1-α/2 = 1,96; khi α= 0,05
p: tỷ lệ thành công của phẫu thuật. Theo nghiên cứu của Shingleton BJ
và cộng sự, [50] “Tác động của kéo giãn đồng tử trong phẫu thuật Phaco lên
kết quả thị lực, nhãn áp và phản ứng viêm” trên 115 mắt có đồng tử
< 3mm với nhóm chứng là phẫu thuật Phaco trên những mắt đồng tử bình
thường thấy rằng không có sự khác biệt về kết quả phẫu thuật giữa 2 nhóm
với p=0,9.
: sai số mong muốn, chọn  = 0,12
Từ đó tính đuợc cỡ mẫu là 30 mắt.
Chúng tôi lấy cỡ mẫu nghiên cứu là 35 mắt.
2.2.3. Phương pháp thu thập số liệu
Tất cả các BN đều có chung một mẫu bệnh án nghiên cứu (phần phụ lục).