NGHIÊN CỨU ĐẶC ĐIỂM LÂM SÀNG, CẬN LÂM SÀNG VÀ ĐÁNH GIÁ HIỆU QUẢ ĐIỀU TRỊ VIÊM MŨI XOANG CÓ POLYP MŨI TẠI BỆNH VIỆN TAI MŨI HỌNG CẦN THƠ

BỘ GIÁO DỤC VÀ ĐÀO TẠO

BỘ Y TẾ

TRƯỜNG ĐẠI HỌC Y DƯỢC CẦN THƠ

NGUYỄN ĐĂNG TRÌNH

NGHIÊN CỨU ĐẶC ĐIỂM LÂM SÀNG,
CẬN LÂM SÀNG VÀ ĐÁNH GIÁ KẾT QUẢ
ĐIỀU TRỊ VIÊM MŨI XOANG CÓ POLYP MŨI
TẠI BỆNH VIỆN TAI MŨI HỌNG CẦN THƠ
NĂM 2014 - 2015

LUẬN VĂN TỐT NGHIỆP BÁC SĨ ĐA KHOA

Cần Thơ – 2015


BỘ GIÁO DỤC VÀ ĐÀO TẠO

BỘ Y TẾ

TRƯỜNG ĐẠI HỌC Y DƯỢC CẦN THƠ

NGUYỄN ĐĂNG TRÌNH

NGHIÊN CỨU ĐẶC ĐIỂM LÂM SÀNG,
CẬN LÂM SÀNG VÀ ĐÁNH GIÁ KẾT QUẢ
ĐIỀU TRỊ VIÊM MŨI XOANG CÓ POLYP MŨI
TẠI BỆNH VIỆN TAI MŨI HỌNG CẦN THƠ

NĂM 2014 - 2015

LUẬN VĂN TỐT NGHIỆP BÁC SĨ ĐA KHOA
NGƯỜI HƯỚNG DẪN KHOA HỌC:
BS CKII. DƯƠNG HỮU NGHỊ

Cần Thơ – 2015


LỜI CAM ĐOAN
Tôi xin cam đoan đây là đề tài nghiên cứu riêng của tôi, tất cả các số liệu
do chính tôi thu thập và kết quả trong luận văn này là trung thực và chưa có ai
công bố trong bất kì một công trình nghiên cứu nào khác.
Tôi xin đảm bảo tính khách quan, trung thực của các số liệu và kết quả
xử lý số liệu trong nghiên cứu này.
Người thực hiện

Nguyễn Đăng Trình


DANH MỤC CHỮ VIẾT TẮT

TCN

: Trước công nguyên

TMH

: Tai mũi họng

MX

: Mũi xoang

VMX

: Viêm mũi xoang

PM

: Polype mũi

CLVT

: Cắt lớp vi tính

NS

: Nội soi

BN

: Bệnh nhân

BV

: Bệnh viện

KST

: Kí sinh trùng

PHLN

: Phức hợp lỗ ngách

TPHCM

: Thành phố Hồ Chí Minh

NXB

: Nhà xuất bản


MỤC LỤC

Trang
ĐẶT VẤN ĐỀ ................................................................................................... 1
Mục tiêu nghiên cứu .......................................................................................... 2
CHƯƠNG 1: TỔNG QUAN TÀI LIỆU
1.1. Sơ lược về bệnh viêm mũi xoang có polyp mũi ........................................ 3
1.2. Sơ lược về giải phẫu, sinh lý mũi – xoang ................................................. 6
1.3. Lâm sàng .................................................................................................. 10
1.4. Cận lâm sàng ............................................................................................ 11
1.5. Chẩn đoán ................................................................................................. 13
1.6. Điều trị...................................................................................................... 13
1.7. Các biến chứng ......................................................................................... 14
1.8. Các nghiên cứu trước đây về viêm mũi xoang có polyp mũi .................. 15
CHƯƠNG 2: ĐỐI TƯỢNG VÀ PHƯƠNG PHÁP NGHIÊN CỨU

2.1. Đối tượng nghiên cứu............................................................................... 16
2.2. Phương pháp nghiên cứu .......................................................................... 17
2.3. Các bước tiến hành ................................................................................... 22
2.4. Sơ đồ nghiên cứu...................................................................................... 24
2.5. Vấn đề y đức trong nghiên cứu ................................................................ 24
CHƯƠNG 3: KẾT QUẢ NGHIÊN CỨU
3.1. Đặc điểm chung của mẫu nghiên cứu ...................................................... 25
3.2. Đặc điểm lâm sàng ................................................................................... 27
3.3. Đặc điểm cận lâm sàng ............................................................................ 31
3.4. Chẩn đoán và điều trị trong thời gian nằm viện ....................................... 35
3.5. Đánh giá kết quả điều trị sau phẫu thuật .................................................. 36
CHƯƠNG 4: BÀN LUẬN


4.1. Bàn luận về đặc điểm chung của mẫu nghiên cứu ................................... 39
4.2. Bàn luận về đặc điểm lâm sàng ................................................................ 41
4.3. Bàn luận về cận lâm sàng ......................................................................... 45
4.4. Bàn luận về chẩn đoán sau phẫu thuật ..................................................... 48
4.5. Bàn luận về kết quả điều trị ..................................................................... 48
KẾT LUẬN ..................................................................................................... 52
KIẾN NGHỊ .................................................................................................... 53
TÀI LIỆU THAM KHẢO
PHỤ LỤC


DANH MỤC CÁC BẢNG

Trang
Bảng 2.1. Thông số chụp CLVT tư thế coronal và axial ................................ 23
Bảng 3.1 Phân bố bệnh nhân theo nơi ở ......................................................... 26

Bảng 3.2 Phân bố bệnh nhân theo nghề nghiệp .............................................. 26
Bảng 3.3 Phân bố BN theo lý do đến khám bệnh ........................................... 27
Bảng 3.4 Phân bố BN theo tiền sử bệnh ......................................................... 28
Bảng 3.5 Tỷ lệ hút thuốc lá ở BN VMX có PM ............................................. 29
Bảng 3.6 Điều trị trước khi nhập viện............................................................. 29
Bảng 3.7 Tỷ lệ về tính chất các triệu chứng cơ năng ...................................... 30
Bảng 3.8 Tỷ lệ các vùng đầu bị đau nhức ....................................................... 30
Bảng 3.9 Mức độ các triệu chứng cơ năng ..................................................... 31
Bảng 3.10 Hình ảnh niêm mạc qua nội soi mũi .............................................. 33
Bảng 3.11 Các cấu trúc bên trong mũi qua nội soi ......................................... 33
Bảng 3.12 Phân bố BN theo tư thế chụp CLVT mũi xoang ........................... 34
Bảng 3.13 Hình ảnh vách ngăn qua CLVT ..................................................... 34
Bảng 3.14 Tình trạng các xoang cạnh mũi...................................................... 35
Bảng 3.15 Tỷ lệ sử dụng thuốc trước phẫu thuật ............................................ 36
Bảng 3.16 Tỷ lệ các chẩn đoán sau phẫu thuật ............................................... 36
Bảng 3.17 Mức độ cải thiện các triệu chứng cơ năng sau 2 tuần ................... 37
Bảng 3.18 Mức độ cải thiện các triệu chứng cơ năng sau 4 tuần ................... 37
Bảng 3.19 Tương quan giữa độ PM và sự cải thiện triệu chứng cơ năng ...... 38
Bảng 3.20 Tỷ lệ hình ảnh nội soi kiểm tra khi BN tái khám .......................... 38


DANH MỤC CÁC BIỂU ĐỒ, HÌNH VẼ, SƠ ĐỒ
DANH MỤC CÁC BIỂU ĐỒ

Trang

Biểu đồ 3.1 Phân bố bệnh nhân theo giới ....................................................... 25
Biểu đồ 3.2 Tỷ lệ bệnh nhân theo nhóm tuổi .................................................. 25
Biểu đồ 3.3 Phân bố BN theo diễn tiến ........................................................... 27
Biểu đồ 3.4 Phân bố BN theo thời gian mắc bệnh .......................................... 28

Biểu đồ 3.5 Phân bố theo bên mũi BN có polyp ............................................. 31
Biểu đồ 3.6 Phân bố BN theo độ của PM qua nội soi ..................................... 32
Biểu đồ 3.7 Hình ảnh vách ngăn qua nội soi mũi ........................................... 32
Biểu đồ 3.8 Tình trạng phức hợp lỗ ngách...................................................... 36

DANH MỤC CÁC HÌNH VẼ

Trang

Hình 1.1. Giải phẫu hốc mũi ............................................................................. 6
Hình 1.2. Các xoang cạnh mũi .......................................................................... 9
Hình 1.3. Độ của polyp mũi ............................................................................ 12
DANH MỤC CÁC SƠ ĐỒ

Trang

Sơ đồ 2.1. Sơ đồ nghiên cứu ........................................................................... 24


1

ĐẶT VẤN ĐỀ
Viêm mũi xoang là một trong số các bệnh thường gặp nhất, là tình trạng
viêm của lớp niêm mạc lót trong xoang. Một trong số những nguyên nhân khá
phổ biến của tình trạng này là polyp mũi xoang. Polyp có thể làm thay đổi
thông khí của xoang và tạo ra viêm xoang [6]. Triệu chứng của viêm mũi
xoang có polyp mũi rất đa dạng, thường nằm trong bệnh cảnh của viêm mũi
xoang mạn tính. Một trong những triệu chứng hay gặp nhất là nghẹt mũi. Khi
nghẹt mũi người bệnh phải thở bằng miệng và không bao giờ thấy đủ dưỡng
khí. Không chỉ có thế, nghẹt mũi lâu ngày còn gây ra những ảnh hưởng trầm

trọng đối với toàn thân: cảm giác căng tức trong mũi, nhức đầu thường xuyên,
nói giọng mũi, không ngửi được mùi, luôn bị đau họng, không thể tập trung
trong công việc… [16]. Tóm lại, bệnh viêm mũi xoang có polyp mũi tuy
không gây nguy hiểm đến tính mạng nhưng đem lại rất nhiều phiền hà cho
bệnh nhân, làm giảm chất lượng cuộc sống của họ.
Bệnh viêm mũi xoang có polyp mũi tại Việt Nam chưa có thống kê cụ
thể. Tại các nước phương Tây, tỷ lệ polyp mũi xoang chiếm khoảng 04% dân
số [37]. Tỷ lệ polyp mũi có liên quan đến viêm mũi dị ứng là tứ 1,5 – 1,7%.
Có nhiều nghiên cứu cho thấy tỷ lệ polyp mũi xoang tăng dần theo tuổi. Độ
tuổi hay gặp nhất là 40 – 50 tuổi. Theo các báo cáo năm 1996 và 1977 của
Settipane thì tỷ lệ polyp mũi cao nhất ở bệnh nhân từ 50 tuổi trở lên và không
có sự chênh lệch giữa nam và nữ (50,2% so với 49,8%) [25].
Trong lĩnh vực Tai Mũi Họng, bệnh viêm mũi xoang có polyp mũi đã
được nghiên cứu từ lâu, có nhiều công trình nghiên cứu sâu về bệnh này ở
mọi khía cạnh như lâm sàng, cận lâm sàng, cơ chế bệnh sinh, miễn dịch, dị
ứng, gien,… trong đó có nhiều công trình nghiên cứu mang lại nhiều thành
tựu to lớn trong chẩn đoán và điều trị. Sự ra đời của máy nội soi và máy chụp


2

cắt lớp vi tính là cuộc cách mạng to lớn trong y học nói chung và trong chẩn
đoán viêm mũi xoang có polyp mũi nói riêng.
Mặc dù đã có rất nhiều nghiên cứu được thực hiện, nhưng vẫn còn nhiều
tranh cãi về cơ chế bệnh sinh của viêm xoang polyp mũi, các vấn đề về triệu
chứng lâm sàng, cận lâm sàng và hiệu quả trong điều trị vẫn còn chưa sáng tỏ.
Do đó, nhằm giúp chẩn đoán sớm, nâng cao hiệu quả điều trị, chúng tôi tiến
hành nghiên cứu đề tài “Nghiên cứu đặc điểm lâm sàng, cận lâm sàng và
đánh giá kết quả điều trị viêm mũi xoang có polyp mũi tại Bệnh viện Tai
Mũi Họng Cần Thơ năm 2014 - 2015”, với các mục tiêu như sau:

MỤC TIÊU NGHIÊN CỨU
- Mục tiêu tổng quát: Khảo sát đặc điểm lâm sàng, cận lâm sàng và đánh giá
kết quả điều trị viêm mũi xoang có polyp mũi tại Bệnh viện Tai Mũi Họng
Cần Thơ năm 2014 – 2015.
- Mục tiêu chuyên biệt:
1. Xác định đặc điểm lâm sàng viêm mũi xoang có polyp mũi.
2. Mô tả đặc điểm nội soi, cắt lớp vi tính trên bệnh nhân viêm mũi xoang
có polyp mũi.
3. Đánh giá kết quả điều trị bệnh nhân viêm mũi xoang có polyp mũi.


3

CHƯƠNG 1: TỔNG QUAN TÀI LIỆU
1.1. Sơ lược về bệnh viêm mũi xoang có polyp mũi:
Viêm mũi xoang có polyp mũi là một bệnh phổ biến và đã được thế giới
biết đến từ lâu.
Trước đây, thuật ngữ viêm xoang (sinusitisis) thường được sử dụng cho
bất kỳ tình trạng viêm hoặc nhiễm trùng xoang nào. Tuy nhiên, hiện nay thuật
ngữ này phần lớn đã được thay thế bằng viêm mũi xoang (rhinosinusitis) vì
mũi hầu như luôn luôn liên quan với viêm nhiễm cùng lúc với các xoang [42].
PM được ghi nhận đầu tiên trong một tài liệu Ai Cập được tìm thấy
khoảng 2000 năm TCN [36]. Hippocrates (460 – 370 TCN) được biết đến như
là cha đẻ của môn học bệnh mũi và cả nền y học nói chung. Hippocrates coi
“những khối u ở mũi” (nasal growths) như là “bệnh polyp” (polypus) do sự
tương đồng giữa chúng và polyp biển (sea-polyp), và tên gọi này còn được
dùng đến ngày nay. Hippocrates cùng các bác sĩ nổi tiếng khác như Claudius
Galen, Paulus Aegineta, và Fabricius Hildanus đã biết đến và điều trị PM
trong giai đoạn của họ [36].
1.1.1. Định nghĩa:

Gần đây, VMX đã được định nghĩa là “một nhóm các rối loạn đặc trưng
bởi tình trạng viêm của niêm mạc các xoang cạnh mũi" [42].
VMX cấp tính khi các triệu chứng viêm xoang cạnh mũi có thời gian
dưới 4 tuần, xảy ra như là hệ quả của hệ thống thoát dịch trong xoang bị suy
giảm và ứ đọng lại. Bán cấp khi triệu chứng 4 – 12 tuần. Mãn tính khi triệu
chứng kéo dài hơn 12 tuần. Đợt cấp của bệnh mãn tính khi tình trạng của BN
diễn tiến xấu đi trên nền đã có triệu chứng [40].
Trên lâm sàng PM được coi là một khối u nhưng về mặt cơ thể bệnh học
thì polyp không phải là một khối u thực sự. PM (trừ polyp viêm) là những quá


4

phát cục bộ của niêm mạc, trong đó tổ chức đệm bị phù nề, căng phồng và
mọng nước [22].
1.1.2. Nguyên nhân, cơ chế bệnh sinh:
- Viêm mũi xoang:
Có 3 yếu tố chủ yếu trong sinh lý bình thường của các xoang cạnh mũi
là: độ thông thoáng của lỗ thông khe, chức năng lông chuyển và chất lượng sự
chế tiết nhầy [6].
Nguyên nhân cơ bản của VMX cấp bao gồm nhiều yếu tố chính và các
yếu tố môi trường thúc đẩy. Con đường phổ biến của VMX cấp được cho là
sự hiện diện của vi khuẩn trong xoang với sự bít tắc các lỗ thông. Điều này
đòi hỏi không chỉ là sự tắc nghẽn dòng chảy giải phẫu thông thường mà còn là
sự thất bại trong sự tự làm sạch các dịch nhầy, loại bỏ vi khuẩn nhờ vào các
lông chuyển li ti có trên bề mặt niêm mạc các xoang. Thêm vào đó, những bất
thường về số lượng hoặc tính thống nhất của sự chế tiết chất nhầy xoang mũi
có thể ảnh hưởng đến chức năng của niêm mạc xoang và thúc đẩy vi khuẩn
phát triển. Cuối cùng, suy giảm miễn dịch, chẳng hạn như thiếu hụt miễn dịch
chọn lọc (Ig) A hoặc IgG hoặc người nhiễm HIV (Human Immunodeficiency

Virus), dẫn đến sự gia tăng của viêm xoang cấp tính do không có khả năng
loại bỏ vi khuẩn gây bệnh [27].
Sinh lý bệnh của VMX mạn tính có nhiều điểm tương đồng với VMX
cấp, nhưng có một số khác biệt quan trọng. Các điều kiện thuận lợi cho viêm
xoang mạn tính bao gồm nhiễm trùng cấp tính toàn thân hoặc cục bộ, các yếu
tố môi trường. Ngoài ra, bản thân các viêm xoang cấp tính có thể gây ra tổn
thương niêm mạc không hồi phục, dẫn đến rối loạn chức năng niêm mạc, cuối
cùng gây ra viêm xoang mạn tính. Một khác biệt quan trọng là quá trình viêm
xoang mạn tính không nhất thiết phải có nhiễm mà thường là một quá trình
viêm tự tồn tại lâu dài [27].


5

- Polyp mũi:
Nhiều giả thuyết về sự hình thành PM đã được công bố trong suốt 150
năm qua và đã được tổng kết. Nền tảng của những giả thuyết này là sự phù
nề, sự gia tăng nang tuyến và tuyến nhầy của PM.
Một số giả thuyết được nhiều tác giả công nhận như: dị ứng, nhiễm
trùng, rối loạn chức năng hệ thống thần kinh tự chủ của mũi, bất thường sự
trao đổi mucopolysaccharide, sự mất cân bằng vận mạch, enzym bất thường,
sự nhạy cảm với aspirin hoặc mất cân bằng sản xuất chất chuyển hóa
arachidonate, tắc nghẽn cơ học, vai trò của histamine và các gien gây ung thư.
Tuy nhiên, có thể nói hiện nay chưa có một giả thuyết nào có thể giải thích
đầy đủ sự hình thành của tất cả các PM [49],[25].
Dị ứng được đề cập thường xuyên nhất trong các tài liệu. Nhưng những
tiến bộ gần đây trong các ngành khoa học cơ bản, đặc biệt trong miễn dịch
học và sinh học phân tử, và các công trình gần đây về sinh bệnh học của PM
cho ta một sự hiểu biết tốt hơn về hai điểm chính: mạng lưới phân tử và tế bào
của quá trình viêm và cơ chế phát triển của polyp [49].

1.1.3. Dịch tễ:
- VMX ảnh hưởng tới khoảng 14% dân số trưởng thành ở Hoa Kỳ. Trong
đó, một con số đáng kinh ngạc là 5,78 tỷ đô-la chi phí chăm sóc sức khỏe cho
bệnh này vào năm 1996 [44].
- Polyp MX có thể xảy ra ở tất cả các lứa tuổi, tần suất của polyp MX gia
tăng theo tuổi và đạt mức cao nhất ở tuổi từ 40 – 50. Hiếm khi xảy ra ở trẻ em
dưới 10 tuổi [16].
- Tỉ lệ mắc bệnh giữa nam và nữ có sự thay đổi giữa các nghiên cứu. Theo
Greenberg tỉ lệ nam/nữ là 2/1, còn theo Settipane thì không có sự chênh lệch
đáng kể.
- Tất cả các chủng tộc, tầng lớp xã hội đều có thể bị polyp MX.


6

- Polyp MX không phải là một bệnh, nhưng xuất hiện về mặt thực thể với
một số nguyên nhân phối hợp.
- Polyp MX phát hiện ở 2% BN bị VMX mạn tính [16].
1.2. Sơ lược giải phẫu, sinh lý mũi – xoang:
1.2.1. Hốc mũi hay mũi trong:
Hốc mũi nằm giữa nền sọ ở phía trên và trần ổ miệng ở phía dưới, phía
sau là phần tị hầu. Hốc mũi được chia làm hai hố bở một vách ngăn ở giữa gọi
là vách mũi. Hố mũi thông với bên ngoài qua tiền đình và lỗ mũi trước và với
hầu qua lỗ mũi sau. Hố mũi có bốn thành: thành trong (hay vách mũi), thành
ngoài, thành trên (hay trần hố mũi), và thành dưới (hay nền hố mũi) [20].
Trong đó, quan trọng nhất là thành ngoài và thành trên.
Xoang trán
Xoăn mũi trên
Ngách mũi trên
Xoăn mũi giữa

Ngách bướm sàng
Lỗ xoang bướm

Xoang bướm
Ngách mũi giữa
Xoăn mũi
dưới

Ngách mũi dưới

Hình 1.1. Giải phẫu hốc mũi [34].
1.2.1.1. Thành ngoài [1],[20]:
Thành ngoài của hốc mũi là thành có cấu tạo phứ tạp và rất quan trọng.
nó được cấu tạo bởi xương mũi, mỏm trán và mặt mũi của xương hàm trên,
xương lệ, xương sàng, xương khẩu cái và mỏm cánh của xương bướm [9]. Có
ba hay bốn mảnh xương cuốn lại và nhô ra gọi là xoăn mũi hay cuốn mũi,
chia thành ngoài của mũi làm ba hoặc bốn đường dẫn khí gọi là ngách mũi


7

hay khe mũi.
- Các xoăn mũi: từ thấp lên cao có các xoăn:
 Xoăn mũi dưới: là một xương riêng biệt, được phủ bởi niêm mạc dầy.
 Xoăn mũi giữa: được niêm mạc bao phủ. Ở phía sau đuôi của mê đạo
sàng, còn ở trước và dưới gắn vào lỗ bướm – khẩu cái.
 Xoăn mũi trên: là một mảnh xương nhỏ của khối bên xương sàng. Niêm
mạc mỏng và ít mạch máu hơn xoăn mũi giữa và dưới.
- Các ngách mũi: tương ứng với các xoăn mũi có 3 ngách mũi:

 Ngách mũi dưới: giới hạn bởi xoăn mũi dưới và thành ngoài hốc mũi. Ở
phần trước ngách mũi dưới có lỗ của ống lệ mũi, nằm cách cửa mũi trước
khoảng 3cm.
 Ngách mũi giữa: nằm ở giữa xoăn mũi dưới và xoăn mũi giữa. Ngách
này có tầm quan trọng về mặt lâm sàng vì nó có ống thông mũi – trán có lỗ
thông với xoang hàm và xoang sàng trước. Có phức hợp lỗ thông MX hay
phức hợp lỗ ngách (ostiomeatal complex) nằm ở vùng trước khe mũi giữa.
Đây là vùng có kích thước hẹp và vị trí đặc biệt nên thường là nguồn khởi
phát tình trạng viêm các xoang trước, từ đó lan rộng ra các xoang khác (theo
Messerklinger). Lỗ thông vào hốc mũi của các tế bào sàng trước, xoang hàm,
xoang trán qua vùng phức hợp này.
 Ngách mũi trên: giới hạn ở giữa xoăn mũi giữa và xoăn mũi trên, là một
khe hẹp có các xoang sàng sau và xoang bướm đổ vào (trường hợp không có
xoăn mũi trên cùng).
1.2.1.2. Thành trên [1],[20]:
Gồm các thành phần như sau:
- Phần giữa là mảnh sàng.
- Phần sau là thân xương bướm, cánh xương lá mía, và mỏm bướm xương
khẩu cái.


8

- Phần trước là xương trán và xương mũi.
1.2.2. Các xoang cạnh mũi [9],[20]:
Các xoang cạnh mũi được hình thành là do sự kéo dài của hốc mũi vào
xương kế cận của xương sọ. Các xoang này thông vào hốc mũi là liên quan kế
cận với mắt, răng, hố sọ não,… Bình thường các xoang đều rỗng, thoáng và
khô. Gồm có các xoang sau:
1.2.2.1 Xoang hàm:

- Xoang hàm còn được gọi là hang Highmore, phát triển bên trong thân của
xương hàm trên. Đây là xoang có kích thước lớn nhất (trung bình là 15ml)..
- Về cấu trúc xoang hàm là một hốc lớn hình tháp 3 mặt có đỉnh hướng ra
ngoài được tạo bởi mỏm gò má, đáy ở trong được tạo bời thành ngoài hốc mũi
(vách mũi – xoang). Ba mặt (hay thành) của xoang hàm tương đối mỏng và
tương ứng với mặt ổ mắt (thành trên), mặt trước (thành trước) và mặt gò má
(thành sau). Mỗi xoang có 4 bờ: trên, dưới, trước, sau và 5 ngách: ngách dưới
ổ mắt, ngách gò má, ngách huyệt răng, ngách khẩu cái trên, ngách khẩu cái
dưới.
1.2.2.2. Xoang trán:
- Xoang trán phát triển sau khi trẻ sinh ra và chỉ phát triển hoàn chỉnh lúc
20 tuổi.
- Hình dạng và kích thước thay đổi nhiều hơn xoang hàm. Kích thước mỗi
xoang trung bình từ 4 – 7ml. Ở cùng một người kích cỡ hai xoang hai bên
cũng khác nhau nhiều. Khoảng 3 – 5% người bình thường không có xoang
trán một hoặc hai bên..
- Có một vách xương ngăn cách giữa hai xoang trán phải và trái. Sàn của
xoang trán là một phần của trần hốc mắt. Thành sau của xoang trán là thành
trước của hố não trước. Ống mũi trán dẫn lưu vào trong ngách sàng trán nằm
ở khe giữa.


9

1.2.2.3. Xoang sàng:
- Có cấu tạo khá phức tạp nên còn được gọi là mê đạo sàng. Xoang sàng
được tạo nên bởi các hốc xương nhỏ gọi là tế bào sàng (từ 6 – 10 tế bào) nằm
trong hai khối bên của xương sàng, có thể tích chung từ 2 – 3ml.
- Gồm 3 – 18 xoang chia 3 nhóm: nhóm xoang trước và nhóm xoang giữa
đổ vào ngách mũi giữa, nhóm xoang sau đổ vào ngách mũi trên.

- Về mặt bệnh học xoang sàng có một ý nghĩa to lớn vì khi bị nhiễm trùng
xoang sàng thường là một ổ lưu trữ vi trùng ở trong các ngách nhỏ sâu. Từ đó
vi trùng sẽ lan sang các xoang khác.
Xoang trán
Xoang sàng

Xoang hàm trên

Hình 1.2. Các xoang cạnh mũi [45].
1.2.2.4. Xoang bướm:
- Xoang bướm nằm sau cùng trong tất cả các xoang cạnh mũi. Nó nằm ở
nền sọ ở phần nối giữa hố sọ trước và hố sọ giữa, nằm ở trong thân xương
bướm. Xoang có hình dạng và kích cỡ rất khác nhau tùy từng người, thể tích
từ 0,5 – 3ml. Có thể không có xoang bướm gặp ở 3 – 5% số ca.
- Lỗ nở của xoang bướm nằm ở thành trước của thân xương bướm trong
ngách khe bướm sàng, ở sau và cao hơn xoăn mũi trên. Xoang bướm có 6
thành: thành trên, thành trước, thành sau, thành dưới, hai thành bên hay thành
ngoài.


10

1.3. Lâm sàng:
1.3.1. Viêm xoang [6],[8],[23]:
Trong viêm xoang mạn thường có đau nhức vùng xoang bị viêm, chảy
mủ nhầy và nghẹt mũi nhẹ. Có thể chỉ ảnh hưởng một bên hoặc cả 2 bên. Mất
khứu có thể xảy ra gợi ý viêm xoang có polyp.
Một số triệu chứng khác có thể gặp tùy vị trí viêm như đau răng (viêm
xoang hàm), phù nề quanh ổ mắt hoặc mù mắt có thể xảy ra (viêm xoang
sàng, trán, hàm trên).

Khám mũi trước: có thể gặp phù nề niêm mạc và sung huyết, hoặc vệt
chảy mủ nhầy.
Khi ấn vào xoang BN thấy đau ở những điểm sau [15]:
o Điểm hố nanh: có thể là viêm xoang hàm.
o Điểm Grunwald ở bờ trong và trên của hố mắt: có thể là viêm xoang
sàng.
o Điểm Ewing ở mặt trước xoang trán: nghĩ đến viêm xoang trán.
Soi bóng mờ có thể thấy xoang bị mờ đục, hay có ngấn mủ ứ đọng.
1.3.2. Polyp mũi [16],[27]:
Các triệu chứng cơ năng của PM khởi đầu một cách từ từ , BN nghẹt mũi
ngày càng tăng, nghẹt một bên hoặc cả hai bên, tùy theo kích thước của khối
polyp to hay nhỏ.
Ngoài ra BN có thể kèm theo các triệu chứng cơ năng khác, là hậu quả
của quá trình nghẹt mũi kéo dài như: viêm các xoang, rối loạn về khí động
học, chảy nước mũi, hắt hơi, ngứa mắt, nhức đầu, chảy dịch nhầy xuống
họng, giảm khứu hoặc mất khứu cũng là triệu chứng quan trọng. Một số BN
có thể có triệu chứng tai giữa như ù tai, nghe kém do viêm tắc vòi nhĩ hoặc
viêm tai giữa kèm theo.
Những triệu chứng này xuất hiện và biểu hiện tùy từng giai đoạn, sự thay


11

đổi của thời tiết, độ ẩm, nhiệt độ, sức đề kháng của cơ thể, kích thước polyp.
Khám lâm sàng có thể thấy niêm mạc mũi phù nề; polyp nhẵn, mềm,
màu xám nhạt hay hơi vàng, nếu có nhiều polyp chúng chen chúc với nhau ở
khe mũi giữa như chùm nho và có thể bịt kín cả hốc mũi, khi đặt thuốc co
mạch thì polyp này không co lại, dùng que thăm dò polyp mềm không đau và
ít chảy máu; polyp to hoặc nhiều có thể thập thò ra cửa mũi trước hay cửa mũi
sau.

1.4. Cận lâm sàng:
1.4.1. Nội soi mũi xoang:
Kỹ thuật khám NS MX của Stammberger và Kennedy ngày nay được áp
dụng rộng rãi, gần như thay thế hoàn toàn cách khám MX qua ánh đèn clar
[17].
- Hình ảnh viêm xoang chủ yếu qua NS mũi là khảo sát các lỗ thông của
các xoang ở khe giữa và khe trên. Trong đó, khe giữa quan trọng nhất. Khi
viêm xoang, sẽ thấy dịch, nhầy, mủ chảy ra hoặc đọng lại ở các lỗ thông
xoang, mũi tương ứng [8],[23]. Đuôi cuốn giữa bị nề có thể gặp, nhất là trong
viêm xoang sau. Khe giữa, khe trên có đọng dịch, nhầy hay mủ trong các
trường hợp viêm xoang sàng sau, xoang bướm [8].
- NS xoang có thể thấy được cụ thể và chi tiết tình trạng trong xoang: có
dịch, mủ ứ đọng, niêm mạc bị phù nề, thoái hóa… hoặc có polyp, u, sùi trong
xoang, có tổn thương các thành xoang [31].
- PM qua NS có 4 mức độ theo đại học Munich, Đức [39]:
o Độ I: không có polyp nhưng niêm mạc phù nề.
o Độ II: polyp ở khe giữa hoặc khe trên.
o Độ III: polyp khe giữa vượt qua bờ dưới cuốn giữa, chưa qua bờ trên
cuốn dưới.
o Độ IV: polyp phát triển xuống sàn mũi gây bít tắc hoàn toàn hốc mũi.


12

Độ II

Độ I

Độ III

Độ IV

Hình 1.3. Độ của polyp mũi [50].
1.4.2. Chụp cắt lớp vi tính (CLVT):
- Ngày nay, phim CLVT xoắn ốc thực hiện các lát cắt cách nhau 1mm trên
mặt phẳng axial (nằm ngang) được coi là phim CLVT lý tưởng để đánh giá
tình trạng MX. Phim CLVT tư thế coronal (đứng ngang) với các lát cắt cánh
nhau khoảng 2 – 3mm đủ để cho các phẫu thuật viên đánh giá cấu trúc vùng
MX trước khi thực hiện phẫu thuật [5].
- Phim CLVT xoang cải thiện rõ khả năng của thầy thuốc để đánh giá giải
phẫu và bất thường ở PHLN cũng như mức độ lan rộng tới các xoang bị ảnh
hưởng. Các hình ảnh bệnh lý có thể thấy [6],[46]:
o Mờ đều hoặc không đều các xoang.
o Dầy niêm mạc, mức khí dịch trong xoang, polyp trong xoang.
o PHLN bị bít tắc.
o Các bất thường về giải phẫu của cuốn, mỏm móc, vách ngăn, bóng sàng.
- PM xuất hiện trên phim CLVT có đậm độ của mô mềm, đồng nhất dọc
theo bề mặt niêm mạc của hốc mũi. Trong hốc mũi, polyp cũng có thể được
nhìn thấy là những phần lồi ra ở phía dưới của khối mờ. Đôi khi, có thể thấy
một cuống mỏng kết nối polyp với niêm mạc, dấu hiệu này rất hữu ích tuy
nhiên rất khó phát hiện [28].
- Một số hình ảnh khác của polyp có thể thấy như: dầy niêm mạc xung


13

quanh và chất tiết làm cho polyp sáng hơn trên phim, ăn mòn xương gây
mỏng thành xoang chung quanh [28].
1.4.3. Giải phẫu bệnh [16]:
Trong thực tế lâm sàng về mặt bệnh học polyp MX được chia ra làm 3

loại:
- Polyp viêm: lớp đệm tăng sinh từng chỗ, phù nề, dày màng nền, có sự
xuất hiện của nhiều loại tế bào viêm (nhất là tế bào ái toan), mucin trung tính.
- Polyp dạng xơ nang: không có hiện tượng dày màng nền, rất ít tế bào ái
toan, tuyến nhầy chủ yếu tiết ra mucin acid.
- Polyp đơn độc (Killian): không có hiện tượng dày màng nền, mô đệm
stroma ít phù nề và nhiều mô xơ hơn, có nhiều chủng loại tế bào viêm.
1.5. Chẩn đoán [6],[16],[29]:
- Triệu chứng cơ năng: dựa vào các triệu chứng chính:
. Nghẹt mũi một bên hoặc hai bên.
. Giảm hay mất khứu giác.
. Xuất tiết mũi: thanh dịch hoặc dịch nhầy, kèm theo đau nhức, trong
viêm xoang có thể chảy mủ có màu xanh hay vàng bẩn và có mùi hôi
tanh.
. Đau mũi, đau mặt hoặc nhức đầu tương ứng vùng xoang viêm.
- Triệu chứng thực thể: soi mũi thấy niêm mạc phù nề, rỉ dịch, polyp.
- Cận lâm sàng: chủ yếu dựa vào NS, CLVT MX và kết quả giải phẫu bệnh
học.
1.6. Điều trị:
1.6.1. Mục tiêu điều trị [6],[16]:
- Giảm gánh nặng kinh tế.
- Cải thiện chất lượng cuộc sống.
- Triệt tiêu polyp và mọi triệu chứng ở MX.


14

- Phục hồi thông khí và dẫn lưu cho xoang.
- Phục hồi thông khí mũi và phục hồi khứu giác.
- Ngăn ngừa tái phát.

- Phục hồi sinh lý niêm mạc lông chuyển hô hấp.
1.6.2. Hướng điều trị:
- Viêm xoang [6],[15]:
. Nội khoa là chủ yếu: kháng viêm, giảm đau, hạ sốt nếu sốt cao, kháng
sinh.
. Tại chỗ: rửa mũi bằng nước muối sinh lý, làm co mũi chống nghẹt mũi
bằng cách rỏ, phun hoặc tẩm mèche có thuốc vào khe giữa, tạo điều
kiện cho dẫn lưu dịch trong xoang tốt, có thể cho xông hơi nước ấm,
khí dung các loại thuốc có tinh dầu thơm, kháng viêm và kháng sinh,…
. Ngoại khoa: chọc rửa xoang, phẫu thuật NS MX, phẫu thuật xoang kinh
điển.
- Polyp mũi [16],[29]:
. Nội khoa: glucocorticoids là thuốc lựa chọn hàng đầu, kháng sinh
chống nhiễm khuẩn MX.
. Tại chỗ: xịt mũi steroid tại chỗ làm giảm sự phát triển và tái phát polyp.
. Chế độ ăn: tránh các thức ăn gây dị ứng.
. Miễn dịch liệu pháp.
. Ngoại khoa: được chỉ định khi polyp đơn độc Killian, nội khoa thất bại,
polyp độ IV, chống chỉ định với corticoid, nhiễm khuẩn MX dai dẳng
hoặc có biến chứng, thay đổi cấu trúc giải phẫu gây cản trở cơ học.
1.7. Các biến chứng [3],[6]:
- Nhiễm trùng ổ và ảnh hưởng đến đường khí – thực.
- Biến chứng vào bộ phận kế cận: ổ mắt, nhãn cầu, răng.
- Biến chứng nội sọ: áp xe não, viêm màng não,…


15

1.8. Các nghiên cứu trước đây về viêm mũi xoang – polyp mũi:
- Năm 2006, nghiên cứu của Nguyễn Hữu Khôi 76 BN viêm xoang mạn

tính có PM được phẫu thuật tại TPHCM cho thấy có 35% là PM độ I, 13% độ
II, 15% độ III, 24% độ IV, 13% không có polyp. Về triệu chứng lâm sàng thì
nhức đầu, hỉ mũi, nghẹt mũi, ngứa mũi ách xì chiếm cao nhất với 100% số ca.
Dầy niêm mạc hoặc mờ hoàn toàn xoang hàm và xoang sàng 100%, xoang
trán 51%, xoang bướm 41% số ca VMX do nhiễm KST [7].
- Năm 2012, theo nghiên cứu của Nguyễn Thị Khánh Vân tại BV TMH
Trung ương thì nghẹt mũi là triệu chứng hay gặp nhất, chiếm 97,8% các
trường hợp PM tái phát do viêm xoang. Polyp thường ở cả hai bên [24].
- Nghiên cứu của Nguyễn Hữu Khôi năm 2006 trên 96 trường hợp được
phẫu thuật nội soi MX tận gốc, kết quả sau 05 năm theo dõi tỷ lệ tái phát các
triệu chứng là 21,87%, tái phát polyp là 5,2% [10].
- Theo nghiên cứu của F Guerra và cộng sự ở Tây Ban Nha năm 2009, tỷ lệ
PM ở hai giới nam/nữ là 1,75/1, tuổi trung bình là 48,2. Về nghề nghiệp của
BN: nông dân 17,9%, nội trợ 16,8%, công nhân viên 12,6%, công nhân xây
dựng 7,4%, thợ máy 5,3%. 62,1% PM có tiền sử gia đình liên quan đến dị
ứng, tỷ lệ mắc hen là 48,9%. Yếu tố thường ảnh hưởng đến BN nhất là sự
thay đổi thời tiết. Về triệu chứng: 80,5% BN mất mùi hoặc giảm mùi, 77% có
chảy mũi, 72,1% có nghẹt mũi, hắt hơi và ngứa mũi gặp ở 60% BN, 51,6% có
triệu chứng nhức đầu [32].
- Năm 2010, nghiên cứu của S Nair và cộng sự ở New Delhi cho thấy nhức
đầu (91%), chảy mũi (90%) và nghẹt mũi (86%) là những triệu chứng phổ
biến nhất trong viêm MX mạn tính. Sau phẫu thuật, nghẹt mũi cải thiện rõ rệt
nhất (87,2%) [47].


16

CHƯƠNG 2: ĐỐI TƯỢNG VÀ PHƯƠNG PHÁP NGHIÊN CỨU
2.1. Đối tượng nghiên cứu:
2.1.1. Dân số mục tiêu:

Những người bị bệnh VMX có PM.
2.1.2. Dân số nghiên cứu:
Những BN được chẩn đoán VMX và có PM dựa trên các kết quả NS,
CLVT MX và được điều trị nội trú tại Bệnh viện Tai Mũi Họng Cần Thơ,
không phân biệt giới, tuổi, chủng tộc, nghề nghiệp, trình độ học vấn hoặc các
bệnh kèm theo khác.
2.1.3. Địa điểm nghiên cứu: Bệnh viện Tai Mũi Họng Cần Thơ.
2.1.4. Thời gian nghiên cứu: từ 07/2014 đến 05/2015.

.

2.1.5. Cỡ mẫu:
Chúng tôi lấy mẫu thuận tiện, lấy tất cả BN thỏa mãn tiêu chuẩn chọn
mẫu và không nằm trong tiêu chuẩn loại trừ trong thời gian nghiên cứu.
Chúng tôi thu thập được 39 mẫu.
2.1.6. Tiêu chuẩn chọn mẫu:
- NS MX có PM và hình ảnh viêm xoang.
- Hình chụp cắt lớp vi tính: hình ảnh PM, dầy hoặc mờ niêm mạc các
xoang.
- Được chẩn đoán viêm mũi xoang có PM lần đầu hoặc tái phát.
- Được điều trị nội trú tại bệnh viện bằng phẫu thuật hoặc nội ngoại khoa
kết hợp.
- Có bệnh án ghi lại đầy đủ đặc điểm lâm sàng, kết quả nội soi mũi xoang,
cắt lớp vi tính mũi xoang được chẩn đoán là viêm mũi mũi xoang có polyp
mũi.
- Đủ sức khỏe để có thể cộng tác và đồng ý tham gia nghiên cứu.


17

2.1.7. Tiêu chuẩn loại trừ:
- Khả năng nhận thức của bệnh nhân bị hạn chế được đánh giá qua quá
trình phỏng vấn: trình độ văn hóa, người dân tộc (không hiểu hết tiếng Kinh),
các rối loạn tâm thần,…
- Các khối u hốc mũi không phải polyp.
- Bệnh nhân không hoàn thành cuộc phỏng vấn, không hợp tác, không đồng

ý tham gia nghiên cứu.
2.2. Phương pháp nghiên cứu:
2.2.1. Thiết kế nghiên cứu:
Nghiên cứu mô tả cắt ngang.
2.2.2. Các nội dung và biến số nghiên cứu:
2.2.2.1. Biến số chung: Tuổi, giới, nơi ở, nghề nghiệp.
2.2.2.2. Nội dung và biến số cho mục tiêu 1: Xác định đặc điểm lâm sàng
VMX có PM.
- Lý do đến khám: do BN khai (phân chia dựa vào các triệu chứng chính
theo EPOS 2012 [33]):
o Nghẹt mũi.
o Chảy mũi.
o Giảm

khứu

khứu.

o Nhức đầu, đau nhức vùng
hoặc

mất

xoang.
o Lý do khác.

- Diễn tiến bệnh:
o Viêm mũi xoang có polyp được chẩn đoán lần đầu.
o Viêm mũi xoang có polyp tái phát sau phẫu thuật cắt polyp.
- Thời gian mắc bệnh (theo EPOS 2012 [33]):
o Dưới 4 tuần: viêm mũi xoang cấp tính.
o Từ 4 đến 12 tuần: viêm mũi xoang bán cấp.
o Trên 12 tuần: viêm mũi xoang mạn tính.