Khảo sát kết quả sử dụng erythropoietin ở bệnh nhân lọc màng bụng liên tục ngoại trú

LỜI CẢM ƠN
Tôi xin chân thành cảm ơn:
- Ban giám hiệu, phòng quản lý đào tạo đại học trường Đại học Y Hà
Nội.
- Bộ môn Nội tổng hợp, cô chủ nhiệm khối Y6 cùng các thầy cô trong
trường Đại học Y Hà Nội.
Đặc biệt tôi xin bày tỏ lòng biết ơn sâu sắc tới:
PGS.TS Vương Tuyết Mai – Bộ môn Nội trường Đại học Y Hà Nội,cô
đã hết lòng dìu dắt và trực tiếp hướng dẫn tôi trong suốt quá trình học tập,
nghiên cứu đề tài này.
PGS.TS Đỗ Gia Tuyển trưởng khoa Thận - Tiết niệu, Bệnh viện Bạch
Mai đã hết sức giúp đỡ, tạo nhiều điều kiện thuận lợi cho tôi trong quá trình
học tập, nghiên cứu.
Tôi xin chân thành cảm ơn các bác sỹ, điều dưỡng và nhân viên khoa
Thận - Tiết niệu bệnh viện Bạch Mai đã giúp đỡ tôi trong quá trình nghiên
cứu
Tôi xin bày tỏ lòng biết ơn tới PGS.TS Đỗ Gia Tuyển và các thầy cô
trong hội đồng đã đóng góp những ý kiến quý báu để tôi hoàn thành luận văn
tốt nhất.
Cuối cùng tôi bày tỏ lòng biết ơn tới bố mẹ, anh chị em trong gia đình,
bạn bè đã động viên giúp đỡ tôi trong quá trình học tập và nghiên cứu.
Hà Nội ngày 01 tháng 06 năm 2015
Sinh viên Nguyễn Duy Hưng


LỜI CAM ĐOAN
Tôi xin cam đoan toàn bộ số liệu trong luận văn này là kết quả trung
thực do tôi tiến hành nghiên cứu tại khoa Thận – Tiết niệu bệnh viện Bạch
Mai. Những số liệu này chưa được sử dụng và công bố trong bất kỳ một tài
liệu và tạp chí khoa học nào.
Tôi xin hoàn toàn chịu trách nhiệm về những số liệu mà tôi đã đưa ra

Hà Nội tháng 06 năm 2015
Người làm luận văn

Nguyễn Duy Hưng


CHỮ VIẾT TẮT

CAPD

Lọc màng bụng liên tục ngoại trú

BTM

Bệnh thận mạn

EPO

Erythropoietin

rHuEPO

Human Recombinant Erythropoietin

CKD

Chronic kidney disease

ESRD

End Stage Renal Disease

MLCT

Mức lọc cầu thận

ĐTĐ

Đái tháo đường

CCPD

Lọc màng bụng liên tục

NIPD

Lọc màng bụng gián đoạn về đêm

HC

Hồng cầu

Hb

Hemoglobin

Hct

Hematocrit

MCV

Thể tích trung bình hồng cầu

MCH

Lượng huyết sắc tố trung bình hồng cầu

MCHC

Nồng độ huyết sắc tố trung bình hồng cầu

BFUE

Burst forming unit – erythroid

CFUE

Colony forming unit – erythroid

UF

Ultra Filtration

THA

Tăng huyết áp

ĐTĐ

Đái tháo đường


MỤC LỤC

ĐẶT VẤN ĐỀ .................................................................................................. 1
CHƯƠNG 1: TỔNG QUAN........................................................................... 3
1.1.

BỆNH THẬN MẠN TÍNH ................................................................... 3

1.1.1. Định nghĩa bệnh thận mạn tính ........................................................... 3
1.1.2. Chẩn đoán giai đoạn bệnh thận mạn tính ............................................ 3
1.1.3. Bệnh thận giai đoạn cuối (End Stage Renal Disease – ESRD) và các
phương pháp điều trị ...................................................................................... 4
1.2.

LỌC MÀNG BỤNG.............................................................................. 5

1.2.1. Giải phẫu và sinh lý vận chuyển chất qua màng bụng ....................... 5
1.2.2. Nguyên lý của lọc màng bụng ............................................................. 6
1.2.3. Các phương pháp lọc màng bụng ........................................................ 7
1.2.4. Biến chứng của LMB........................................................................... 7
1.3.

THIẾU MÁU Ở BỆNH NHÂN LỌC MÀNG BỤNG........................ 8

1.3.1. Đặc điểm thiếu máu ở bệnh nhân bệnh thận mạn ............................... 8
1.3.2. Cơ chế thiếu máu ở bệnh nhân bệnh thận mạn ................................... 9

1.3.3. Chẩn đoán thiếu máu ở bệnh nhân bệnh thận mạn ........................... 11
1.4.

Điều trị thiếu máu bằng EPO ở bệnh nhân bệnh thận mạn ........... 11

1.4.1. Tác dụng và cơ chế tác dụng của EPO .............................................. 11
1.4.2. Phân loại erythropoietin .................................................................... 12
1.4.3. Mục đích sử dụng EPO trong bệnh thận mạn tính ............................ 13
1.4.4. Chế độ liều EPO trong điều trị .......................................................... 13
1.4.5. Bổ sung sắt và những yếu tố làm giảm đáp ứng với EPO ................ 14
1.4.6. Một số nghiên cứu về việc sử dụng EPO trên bệnh nhân điều trị
CAPD ........................................................................................................... 15


CHƯƠNG 2: ĐỐI TƯỢNG VÀ PHƯƠNG PHÁP NGHIÊN CỨU......... 17
2.1. ĐỐI TƯỢNG NGHIÊN CỨU ............................................................... 17
2.1.1. Tiêu chuẩn chọn lựa bệnh nhân ......................................................... 17
2.1.2. Tiêu chuẩn loại trừ ............................................................................. 17
2.2. PHƯƠNG PHÁP NGHIÊN CỨU ......................................................... 17
2.2.1. Thiết kế nghiên cứu ........................................................................... 17
2.2.2. Cách thức tiến hành ........................................................................... 17
2.3. CHỈ TIÊU NGHIÊN CỨU .................................................................... 18
2.3.1. Đặc điểm bệnh nhân .......................................................................... 18
2.3.2. Đặc điểm sử dụng EPO...................................................................... 18
2.3.3. Tình trạng Hb và các chỉ số huyết học .............................................. 18
2.4. Quy ước trong nghiên cứu ..................................................................... 19
2.4.1. Mức lọc cầu thận................................................................................ 19
2.4.2. Phân loại tình trạng dinh dưỡng cho người trưởng thành ................. 19
2.4.3. Phân loại mức độ nặng của thiếu máu ............................................... 20
2.4.4. Nồng độ Hb mục tiêu khi điều trị bằng EPO..................................... 20

2.5. Xử lý số liệu............................................................................................. 20
CHƯƠNG 3: KẾT QUẢ NGHIÊN CỨU ................................................... 22
3.1. ĐẶC ĐIỂM LÂM SÀNG CỦA BỆNH NHÂN SUY THẬN MẠN
TÍNH LỌC MÀNG BỤNG LIÊN TỤC NGOẠI TRÚ .............................. 22
3.2. ĐỊNH GIÁ KẾT QUẢ SỬ DỤNG EPO Ở BỆNH NHÂN LỌC
MÀNG BỤNG NGOẠI TRÚ LIÊN TỤC ................................................... 26
3.2.1. Liều EPO được sử dụng cho bệnh nhân điều trị CAPD .................... 26
3.2.2. Sự thay đổi Hemoglobin và các chỉ số huyết học của bệnh nhân BMT
điều trị bằng CAPD ..................................................................................... 30
3.3. TÌM HIỂU MỐI LIÊN QUAN CỦA MỘT SỐ YẾU TỐ VỚI
HEMOGLOBIN ............................................................................................ 35


CHƯƠNG IV: BÀN LUẬN .......................................................................... 38
4.1. ĐẶC ĐIỂM CHUNG CỦA NHÓM BỆNH NHÂN NGHIÊN CỨU . 38
4.1.1. Tuổi và giới ........................................................................................ 38
4.1.2. Chỉ số BMI ........................................................................................ 38
4.1.3. Nguyên nhân bệnh thận mạn ............................................................. 39
4.1.4. Thể tích nước tiểu, mức lọc cầu thận và sự siêu lọc.......................... 40
4.2. ĐỊNH GIÁ KẾT QUẢ SỬ DỤNG EPO Ở BỆNH NHÂN LỌC
MÀNG BỤNG LIÊN TỤCNGOẠI TRÚ. ................................................... 41
4.2.1. Liều EPO được sử dụng..................................................................... 41
4.2.2. Sự thay đổi Hemoglobin và các chỉ số huyết học của bệnh nhân BMT
trong quá trình điều trị CAPD ..................................................................... 43
4.3. MỐI LIÊN QUAN CỦA MỘT SỐ YẾU TỐ VỚI HEMOGLOBIN 47
KẾT LUẬN .................................................................................................... 49
TÀI LIỆU THAM KHẢO .............................................................................. 3


DANH MỤC BẢNG

Bảng 1.1: Các giai đoạn bệnh thận mạn............................................................ 4
Bảng 1.2: Mức độ thiếu máu qua 4 giai đoạn của suy thận mạn ...................... 9
Bảng 2.1: Phân loại tình trạng dinh dưỡng dành cho người trưởng thành ..... 19
Bảng 2.2: Phân loại mức độ nặng của thiếu máu theo nồng độ HB ............... 20
Bảng 3.1. Phân bố bệnh nhân theo tuổi và giới .............................................. 22
Bảng 3.2. Phân loại BMI của các bệnh nhân ở thời điểm T0 ......................... 23
Bảng 3.3. Số lượng nước tiểu và chỉ số siêu lọc của bệnh nhân điều trị CAPD ... 24
Bảng 3.4. Mức lọc cầu thận của bệnh nhân điều trị CAPD ............................ 25
Bảng 3.5. Tổng liều EPO sử dụng cho bệnh nhân điều trị CAPD .................. 26
Bảng 3.6. Liều EPO trung bình sử dụng cho bệnh nhân điều trị CAPD ........ 27
Bảng 3.7. Tương quan giữa liều EPO và một số chỉ số LS và CLS ............... 29
Bảng 3.8. Thay đổi số lượng HC, Hct ở bệnh nhân BMT điều trị CAPD ...... 30
Bảng 3.9. Thay đổi hàm lượng Hemoglobin ở bệnh nhân bệnh thận mạn điều
trị CAPD.......................................................................................................... 31
Bảng 3.10. Thay đổi giá trị MCV, MCH và MCHC ở bệnh nhân bệnh thận
mạn điều trị CAPD .......................................................................................... 34
Bảng 3.11. Tương quan giữa HC, HB, Hct với protein, albumin và sắt huyết thanh .35
Bảng 3.12. Tình trạng sắt, Ferritin huyết thanh của các nhóm bệnh nhân ..... 37


DANH MỤC BIỂU ĐỒ

Biểu đồ 3.1. Phân bố bệnh nhân theo nguyên nhân bệnh thận mạn ............... 24
biểu đồ 3.2. Tỷ lệ các mức liều EPO sử dụng ở bệnh nhân lọc màng bụng liên
tục ngoại trú (UI/tuần) ..................................................................................... 28
Biểu đồ 3.3. Diễn biến HB của các bệnh nhân điều trị CAPD ....................... 32
Biểu đồ 3.4. Diễn biến tỷ lệ bệnh nhân theo khoảng nồng độ HB ................. 32
Biểu đồ 3.5. Phân bố mức độ nặng của thiếu máu theo HB ........................... 33
Biểu đồ 3.6. Tương quan giữa Alb và HB tại thời điểm T0 ........................... 36

Biểu đồ 3.7. Tương quan giữa Hct và Pro tại thời điểm T1 ........................... 37

DANH MỤC SƠ ĐỒ
Sơ đồ 1.1: Cơ chế Feed-back điều hòa sản sinh HC theo nhu cầu oxy của thận ...12


1

ĐẶT VẤN ĐỀ
Lọc màng bụng là phương pháp lọc máu qua màng bụng, màng bụng
được dùng làm màng lọc, đây là màng sinh học có tác dụng chuyển hóa trao
đổi qua lại giữa máu của bệnh nhân và dịch lọc.
Phương pháp lọc màng bụng đang ngày càng được chú ý, đặc biệt tại
các nước đang phát triển. Theo báo cáo dữ liệu hàng năm của Hoa Kỳ năm
2012, tính đến năm 2010 Hong Kong có tới 75,6% bệnh nhân lọc máu lựa
chọn lọc màng bụng, và ở Thái Lan, tỉ lệ bệnh nhân lọc máu bằng phương
pháp lọc màng bụng tăng từ 7,6% năm 2006 lên 10,4% năm 2010. Tại Việt
Nam, tỉ lệ bệnh nhân lọc màng bụng cũng ngày càng tăng. Tính đến năm 2006
có khoảng 461 bệnh nhân lọc màng bụng ở các trung tâm tại thành phố Hồ
Chí Minh và Hà Nội [[1]. Đến năm 2011, tổng số bệnh nhân lọc màng bụng
ước tính khoảng 1100 bệnh nhân [2].
Một trong các vấn đề cần quan tâm của bệnh nhân bệnh thận mạn nói
chung và bệnh nhân điều trị bằng phương pháp CAPD nói riêng là tình trạng
thiếu máu.Khi bệnh nhân mắc bệnh thận mạn, thận giảm hoặc không còn sản
xuất erythropoietin.Đây là nguyên nhân chính dẫn đến thiếu máu ở những
bệnh nhân này. Thiếu máu có thể làm giảm đáng kể chất lượng cuộc sống,
tăng nguy cơ tim mạch cũng như giảm tuổi thọ của bệnh nhân. Do đó, điều trị
thiếu máu là một trong những mục tiêu cơ bản và quan trọng nhất ở bất kỳ
giai đoạn nào của bệnh thận mạn [3], [4].
Trước khi Erythropoetin được chế tạo thành công bằng phương pháp tái

tổ hợp, các bệnh nhân bệnh thận mạn thường xuyên cần truyền máu. Sự ra đời
của erythropoietin tái tổ hợp năm 1983 và được chính thức đưa vào sản xuất
thành một chế phẩm thuốc điều trị năm 1989 đã thay đổi hoàn toàn tình trạng
này [5]. Tình trạng thiếu máu trên bệnh nhân bệnh thận mạn đã được cải


2

thiện, giảm thiểu nhu cầu truyền máu cùng các tai biến kèm theo, góp phần
nâng cao chất lượng cuộc sống cho bệnh nhân [6].
Từ khi ra đời đến nay, EPO ngày càng được sử dụng rộng rãi trong điều
trị thiếu máu, tuy nhiên đáp ứng của thuốc có sự khác nhau giữa các bệnh
nhân, cũng như cùng một bệnh nhân ở những thời điểm khác nhau.Do vấn để
có ý nghĩa thực tiễn lâm sàng nên cần phải có những công trình nghiên cứu để
tiếp tục đánh giá hiệu quả sử dụng EPO. Vì vậy, chúng tôi tiến hành đề tài
nghiên cứu “Khảo sát kết quả sử dụng EPO ở bệnh nhân lọc màng bụng liên
tục ngoại trú” nhằm 2 mục tiêu:
1. Định giá kết quả sử dụng EPO ở bệnh nhân lọc màng bụng
ngoại trú liên tục.
2. Tìm hiểu mối liên quan của một số yếu tố với Hemoglobin.


3

CHƯƠNG 1
TỔNG QUAN
1.1.

BỆNH THẬN MẠN TÍNH

1.1.1. Định nghĩa bệnh thận mạn tính
Năm 2002, định nghĩa và phân loại hệ thống cho bệnh thận mạn tính đã
được trình bày bởi hiệp hội thận học quốc gia Mỹ (NKF KDOQI- The
National Kidney Foundation Disease Outcomes Quality Initiative). Theo đó
bệnh thận được coi là mạn tính khi có 1 trong 2 tiêu chuẩn sau [7]:
 Có những tổn thương cấu trúc và chức năng thận kéo dài  3 tháng,
kèm theo hoặc không kèm theo giảm mức lọc cầu thận được biểu
hiện bằng:
- Tổn thương tại nhu mô thận được phát hiện qua sinh thiết thận.
- Có bằng chứng của tổn thương thận qua xét nghiệm máu (hội chứng
ống thận), nước tiểu (protein niệu) hoặc bằng chẩn đoán hình ảnh.
 Mức lọc cầu thận < 60ml/phút/1.73m2 da, kèm hoặc không kèm bằng
chứng của tổnthương thận.
1.1.2. Chẩn đoán giai đoạn bệnh thận mạn tính
Mức lọc cầu thận(MLCT) là chỉ số tốt nhất để đánh giá chức năng thận:
- Năm 2002, Hội thận học Hoa Kỳ (NKF KDOQI- The National
Kidney Foundation Disease Outcomes Quality Initiative) hướng dẫn
chia bệnh thận mạn thành năm giai đoạn và mức độ can thiệp điều
trị dựa vào MLCT [8].
- Năm 2012, Hội đồng về cải thiện tiên lượng bệnh lý thận toàn cầu
(Kidney Disease: Improving Global Outcomes-KDIGO) đưa ra
khuyến cáo mới về việc phân loại bệnh thận mạn dựa trên MLCT [9].
Sự tương ứng của 2 cách phân loại dựa trên MLCT được thể hiện trong
bảng 1.1:


4

Bảng 1.1:Các giai đoạn bệnh thận mạn
Giai đoạn

Giai đoạn
BTM theo

Mô tả

KDOQI 2002

BTM theo

(ml/ph/1.73m²)

KDIGO
2012

Tổn thương thận với MLCT

1

MLCT

bình thường hoặc tăng

≥ 90

G1

60 – 90

G2

45 – 59

G3a

30 - 44

G3b

2

MLCT giảm nhẹ

3

MLCT giảm trung bình

4

MLCT giảm nặng

15 – 29

G4

5

Suy thận

< 15

G5

1.1.3. Bệnh thận giai đoạn cuối (End Stage Renal Disease – ESRD) và các
phương pháp điều trị
ESRD – Hay bệnh thận mạn giai đoạn cuối là giai đoạn nặng nhất của
bệnh thận mạn với mức lọc cầu thận < 15 ml/ph/m² da.
Các biểu hiện lâm sàng là do tình trạng tích tụ các độc chất, nước và
điện giải trong máu, các độc tố này khi thận bình thường được thải qua thận.
Hậu quả cuối cùng là hội chứng ure máu cao – một hội chứng lâm sàng và cận
lâm sàng phản ánh tình trạng rối loạn chức năng của tất cả các cơ quan liên quan
khi chức năng thận bị suy giảm: tiêu hoá, thần kinh-cơ, huyết học và miễn dịch,
nội tiết - chuyển hoá, tim mạch, hô hấp…[10].
Có ba lựa chọn điều trị thay thế thận suy cho bệnh nhân bệnh thận giai
đoạn cuối, đó là:
- Lọc máu chu kỳ: dùng máy chạy thận nhân tạo và màng lọc nhân
tạo để lọc bớt nước và các sản phẩm chuyển hóa từ trong máu ra


5

ngoài cơ thể.
- Lọc màng bụng: sử dụng chính màng bụng của bệnh nhân làm màng
lọc để đào thải các sản phẩm chuyển hóa ra ngoài hàng ngày thông
qua dịch lọc.
- Ghép thận: nhận thận ghép từ người sống hoặc người cho chết não.
1.2.

LỌC MÀNG BỤNG
Lọc màng bụng là phương pháp lọc máu qua màng bụng, màng bụng

được dùng làm màng lọc, đây là màng sinh học có tác dụng chuyển hóa trao
đổi qua lại giữa máu của bệnh nhân và dịch lọc.
So với chạy thận nhân tạo,lọc màng bụng cho bệnh nhân nhiều tự do
hơn. Bệnh nhân chỉ phải đến viện 1 tháng/lần để kiểm tra và lấy dịch lọc
(người bệnh chạy thận nhân tạo phải đến viện 10 – 15 lần/tháng). Lọc màng
bụng làm thay đổi các chất hòa tan và lượng nước trong cơ thể một cách từ từ,
tránh hội chứng mất thăng bằng, đào thải độc tố tốt hơn, không phải sử dụng
heparin toàn thân, không tiếp xúc với các vật liệu lạ, không cần làm thông
động tĩnh mạch. Do đó, đây là một phương pháp lựa chọn ưu tiên cho những
bệnh nhân có huyết động không ổn định và bệnh nhân làm thông động tĩnh
mạch khó khăn (hay gặp ở bệnh nhân ĐTĐ)[11].
1.2.1. Giải phẫu và sinh lý vận chuyển chất qua màng bụng
Màng bụng có hai lá: lá thành và lá tạng, lá tạng bao bọc các tạng ở bụng
và tiểu khung, lá thành bao phủ mặt trong thành bụng, chậu hông và cơ hoành.
Lưu lượng máu đến màng bụng khoảng 60 ml/phút. Do màng bụng có các lỗ lọc
với nhiều kích thước khác nhau nên màng bụng có tác dụng như một máy lọc,
cho phép một số chất qua lại. Màng bụng là hàng rào tác động trực tiếp đến sự
vận chuyển chất tan và nước, có 3 loại kích thước lỗ lọc [12], [13]:
 Lỗ lớn: có đường kính từ 20-40nm, các phân tử Protein được vận
chuyển qua lỗ này bằng đối lưu.


6

 Lỗ nhỏ: có đường kính từ 4-6 nm, có tác dụng vận chuyển các phân tử
nhỏ như: Ure, Creatinin, Natri, Kali….
 Lỗ siêu nhỏ: có đường kính < 0,8 nm chỉ để vận chuyển nước.
1.2.2. Nguyên lý của lọc màng bụng
Sự vận chuyển các chất qua màng bụng gồm hai cơ chế chủ yếu:

khuếch tán và siêu lọc [12], [13], [14].
a. Cơ chế lọc do khuếch tán: Do sự chênh lệch nồng độ giữa một bên là
máu, một bên là dịch lọc, các chất có nồng độ cao hơn ở máu (ure, creatinin,
acid uric, kali…) và có khả năng khuếch tán qua màng thì được chuyển sang
khoang ổ bụng có chứa dịch lọc. Ngược lại, những chất tương tự có nồng độ
cao hơn ở dịch lọc lại được chuyển sang máu. Sự chênh lệch nồng độ của một
chất nào đó ở hai phía màng bụng càng lớn thì tốc độ vận chuyển của chất đó
từ nơi có nồng độ cao đến nơi có nồng độ thấp sẽ càng lớn.
- Màng bụng là một màng bán thấm chỉ cho các tiểu phân tử nhỏ (ure,
creatinin, phosphate và một số chất độc) đi qua chứ không cho các phân tử
lớn (protein, albumin, hồng cầu) đi qua.
- Sự trao đổi này phụ thuộc:
 Diện tích bề mặt của màng bụng
 Sự tưới máu của màng bụng
 Số lượng lỗ lọc trên một đơn vị diện tích bề mặt của màng
bụng.
b. Cơ chế siêu lọc do áp lực thẩm thấu: Do chênh lệch áp lực thẩm
thấu, nước tự do được chuyển sang khoang màng bụng nhờ siêu lọc (khác với
chênh lệch áp lực thủy tĩnh trong thận nhân tạo). Sự chênh lệch áp lực thẩm
thấu này được tạo ra do sự hiện diện của Glucose với nồng độ cao trong dịch
lọc. Sự di chuyển của Glucose vào máu chậm hơn các chất điện giải (clo,


7

sodium…). Vì vậy, dịch lọc màng bụng trong nhiều giờ vẫn ưu trương hơn so với
huyết tương và dẫn đến rút nước từ huyết tương tới dịch lọc.
- Sự siêu lọc của màng bụng phụ thuộc vào:
 Sự chênh lệch về nồng độ của các chất tạo áp lực thẩm thấu
như Glucose…

 Diện tích bề mặt màng bụng.
 Tính thấm của màng bụng có sự khác nhau giữa các cá thể.
 Sự chênh lệch áp lực thuỷ tĩnh: bình thường áp lực ở mao mạch
màng bụng khoảng 20mmHg, cao hơn áp lực ở ổ bụng
(7mmHg).
1.2.3. Các phương pháp lọc màng bụng[11], [12], [14], [15]
- Lọc màng bụng liên tục ngoại trú (CAPD): Dịch lọc được đưa vào ổ
bụng, sau 4-6 giờ được giữ lại, sau sự trao đổi dịch có chứa các chất thải được
dẫn lưu vào túi chứa dịch vào ra theo nguyên lý trọng lực, không cần máy
bơm dịch. Số lần lọc khoảng 3-4 lần trong ngày và một lần vào ban đêm với
thời gian lưu dịch dài hơn, kéo dài trong toàn bộ giấc ngủ của bệnh nhân.
- Lọc màng bụng liên tục (CCPD): Sử dụng máy chu kỳ tự động để tiến
hành 3-5 lần lọc trong đêm khi bệnh nhân ngủ. Buổi sáng bệnh nhân tiến hành
một lần lọc với thời gian lưu trữ kéo dài suốt cả ngày.
- Lọc màng bụng gián đoạn về đêm (NIPD): Giống như CCPD nhưng
số lần lọc trong đêm nhiều hơn(khoảng 6 lần hoặc hơn), bệnh nhân không cần
lọc trong suốt cả ngày. Loại lọc màng bụng này rất thích hợp với bệnh nhân
màng bụng có tính thấm cao và chức năng thận chưa suy hoàn toàn.
1.2.4. Biến chứng của LMB
- Biến chứng sớm:
 Đau bụng.
 Chảy máu trong ổ bụng.


8

 Thủng tạng.
 Tắc catheter.
 Tắc dịch vào, ra, di chuyển catheter.
 Nhiễm khuẩn: Viêm màng bụng hoặc nhiễm khuẩn huyết.

- Biến chứng muộn:
 Nhiễm trùng: Nhiễm trùng chân catheter, nhiễm trùng đường
hầm, viêm màng bụng, nhiễm trùng máu..
 Ứ nước, tăng thể tích tuần hoàn.
 Rối loạn điện giải: tăng hoặc giảm Natri, Kali.
 Thoát vị cơ hoành, thoát vị thành bụng, phù bộ phận sinh dục
ngoài.
 Đau lưng, đau bụng, xơ hoá phúc mạc.
 Tim mạch: tăng huyết áp, suy tim trái, bệnh mạch vành, viêm
động mạch chi dưới, phình động mạch chủ…
 Suy dinh dưỡng: đây là nguy cơ chính của LMB lâu dài gây thiểu
dưỡng Calo – Protein do mất mất protein và acid amin qua dịch
lọc.
 Rối loạn chuyển hoá Canci, phospho, loãng xương.
 Amylose các cơ quan, viêm đa rễ thần kinh, biến loạn tâm thần.
1.3.

THIẾU MÁU Ở BỆNH NHÂN LỌC MÀNG BỤNG

1.3.1. Đặc điểm thiếu máu ở bệnh nhân bệnh thận mạn
Theo tổ chức y tế thế giới (WHO) thiếu máu là tình trạng giảm nồng độ
hemoglobin lưu hành trong máu ngoại vi ở dưới mức bình thường so với
người cùng giới, cùng lứa tuổi và trong cùng một môi trường sống[16]. Thiếu
máu là một biểu hiện thường gặp của bệnh thận mạn. Nghiên cứu của tác giả
William M. trên bệnh nhân bệnh thận mạn tại Hoa Kỳ cho thấy, nồng độ
hemoglobin trung bình của các bệnh nhân giảm dần theo mức độ nặng của


9

bệnh: từ 128g/l ở bệnh nhân bệnh thận mạn giai đoạn 1-2 xuống còn 109g/l ở
bệnh nhân bệnh thận mạn giai đoạn 5 [17].
Theo GS. Nguyễn Văn Xang, ở bệnh nhân được điều trị tại khoa Thận
tiết niệu Bệnh viện Bạch Mai, mức độ thiếu máu do suy thận mạn qua từng
giai đoạn trung bình có thể tóm tắt như sau[18]:
Bảng 1.2: Mức độ thiếu máu qua 4 giai đoạn của suy thận mạn
Giai đoạn STM

Hồng cầu (T/l)

Hematocrit (l/l)

Hemoglobin (g/l)

1

3,5

0,33

88

2

3,1

0,26

83

3

2,3

0,17

61

4

1,9

0,16

48

Như vậy, chức năng thận suy giảm càng nặng thì mức độ thiếu máu
càng nghiêm trọng.Thiếu máu trong bệnh thận mạn thường có đặc điểm là
hồng cầu đẳng sắc, hình thái hồng cầu bình thường, kích thước hồng cầu đều
nhưng cũng có trường hợp hồng cầu to nhỏ không đều.Hồng cầu có xu hướng
nhỏ lại ở những bệnh nhân suy thận mức độ nặng.
1.3.2. Cơ chế thiếu máu ở bệnh nhân bệnh thận mạn
- Do thiếu erythropoietin:
Nguyên nhân quan trọng nhất dẫn tới thiếu máu ở bệnh thận bệnh thận
mạn là do thận giảm sản xuất erythropoietin. EPO không có dự trữ trong cơ
thể hoặc trong thận.Thận thường xuyên tổng hợp khoảng 2-3 UI/kg/ngày để
duy trì nồng độ trong huyết thanh khoảng 1000-1500 UI/tuần. Thận là cơ
quan chủ đạo điều hòa sản xuất hormone này theo cơ chế điều hòa ngược với
lượng oxy cung cấp cho nhu mô thận. Khi áp xuất riêng phần oxy ở tổ chức
trong nhu mô thận giảm, thận sẽ tăng sản xuất EPO.EPO đến gắn và hoạt hóa

các tế bào tiền thân dòng HC ở tủy xương, HC sẽ được sản xuất nhiều lên.Khi


10

đã đủ oxy cho tổ chức thì thận lại đáp ứng nghịch, giảm sản xuất EPO.Tuy
nhiên, cơ chế điều hòa ngược này bị suy giảm khi suy thận tiến triển đến giai
đoạn 3 và nặng hơn nữa.Vì vậy thiếu máu là hậu quả tất yếu của bệnh thận
mạn [18], [19], [20].
- Do giảm đời sống hồng cầu:
Đời sống hồng cầu ở bệnh nhân suy thận mạn thường giảm từ 120 ngày
xuống còn 70-80 ngày. Đời sống HC giảm có thể do tác động của các yếu tố
chuyển hóa hoặc do các yếu tố cơ học hoặc cả hai. Nhiều nghiên cứu đã cho
thấy, HC của bệnh nhân suy thận mạn có đời sống bình thường khi được
truyền vào cơ thể khỏe mạnh.Trong khi HC bình thường lại có đời sống ngắn
hơn khi được truyền vào bệnh nhân suy thận mạn. Điều này đã gợi ý rằng có
sự tồn tại của một hoặc nhiều chất hòa tan trong huyết thanh bệnh nhân suy
thận mạn làm rút ngắn đời sống HC. Một số nghiên cứu cho thấy đời sống HC
trở về bình thường khi bệnh nhân suy thận mạn được lọc máu tích cực.Như
vậy môi trường chuyển hóa ở bệnh nhân có ure máu cao là yếu tố không
thuận lợi đối với đời sống của HC[18], [19].
- Do thiếu các yếu tố tạo máu:
Những bệnh nhân điều trị lọc màng bụng lâu dài có nguy cơ thiểu
dưỡng protein – năng lượng do mất protein và acid amin qua dịch lọc. Trung
bình lượng protein mất đi trong dịch lọc từ 5 – 12g/24h đối với CAPD, trong
đó albumin chiếm 2/3 lượng protein mất.Một lượng quan trọng các vitamin
hòa tan (B1, B6, C, acid folic…) cũng bị mất qua dịch lọc [12].Thiếu sắt cũng
là một nguyên nhân quan trọng dẫn đến thiếu máu ở các bệnh nhân bệnh thận
mạn do tình trạng giảm hấp thu sắt ở đường tiêu hóa, tình trạng viêm và tăng
nhu cầu sắt trong quá trình điều trị bằng EPO [21].

- Ngoài ra còn do mất máu trong các trường hợp xuất huyết dưới da hay nội
tạng (đường tiêu hóa, đường tiết niệu…), do chấn thương hoặc phẫu thuật,


11

dolấy máu làm xét nghiệm trong quá trình điều trị. Những bất thường về tiểu
cầu kéo dài thời gian chảy máu cũng góp phần làm tăng tình trạng thiếu máu
ở bệnh nhân bệnh thận mạn[18], [19].
1.3.3. Chẩn đoán thiếu máu ở bệnh nhân bệnh thận mạn
Đối với bệnh nhân bệnh thận mạn, việc phát hiện và theo dõi tình trạng
thiếu máu có một vai trò rất quan trọng trong điều trị. Giá trị của nồng độ
hemoglobin trong chẩn đoán thiếu máu sẽ phụ thuộc vào tuổi và giới. Hội Tiết
niệu thận học Việt Nam đưa ra hướng dẫn chẩn đoán thiếu máu cho bệnh
nhân bệnh thận mạn trên 15 tuổi như sau [22]:
- Nồng độ Hb <130 g/l với nam giới.
- Nồng độ Hb <120 g/l với nữ giới.
1.4.

Điều trị thiếu máu bằng EPO ở bệnh nhân bệnh thận mạn

1.4.1. Tác dụng và cơ chế tác dụng của EPO
EPO là một glycoprotein hormone có kích thước khoảng 35kDa, chứa
165 amino acid với 4 chuỗi oligosaccharide. 90% EPO được sản xuất tại các
tế bào quanh ống thận, 5-10% được sản xuất tại các cơ quan khác (gan,
lách…). EPO có tác dụng kích thích, làm biệt hóa tế bào tiền thân dòng hồng
cầu (Burst Forming Unit Erythropoetic – BFUE) và mạnh nhất là từ tế bào
tiền hồng cầu non (Conony Forming Unit Erythropoetic – CFUE), làm tăng
quá trình sản sinh hồng cầu.Khi áp suất riêng phần oxy ở tổ chức trong nhu
mô thận giảm, thận sẽ tăng sản xuất EPO.EPO đến gắn và hoạt hóa các tế bào

tiền thân dòng HC ở tủy xương, HC sẽ được sản xuất nhiều lên.Khi đã đủ oxy
cho tổ chức thì thận lại đáp ứng nghịch, giảm sản xuất EPO. EPO có những
tác dụng sau[18], [23], [24]:
- Làm cho các giai đoạn của quá trình sinh HC xảy ra nhanh hơn
bình thường. Khi một lượng lớn EPO được sinh ra, quá trình sinh
HC cơ thể tăng gấp 10 lần.


12

- Kích thích quá trình tổng hợp Hb và làm tăng quá trình vận động
của HC lưới ra máu ngoại vi.
Tủy xương

Tế bào gốcBFUECFUETế bào tiền thân hồng cầuHc non

EPO

Hồng cầu
Nồng độ huyết sắc tố
Khối lượng máu
Oxy tổ chức
Chức năng tim mạch

Nơi sản xuất EPO

Cảm thụ oxy

Sơ đồ 1.1: Cơ chế feed-back điều hòa sản sinh HC theo nhu cầu oxy của thận
1.4.2.

Phân loại erythropoietin
Erythropoietin sử dụng trên lâm sàng được sản xuất bằng công nghệ

DNA tái tổ hợp và thường được gọi là epoetin. Epoetin và erythropoietin tự
nhiên hoàn toàn giống nhau và trình tự các acid amin và có chuỗi
oligosaccharide rất giống nhau trong cấu trúc carbonhydrat.Tuy nhiên các
epoetin có sự khác nhau về số lượng nhóm glycosyl, vị trí của các nhóm
glycosyl, điều này dẫn tới sự khác nhau về dược động học của các loại
epoetin này [20]. Đó cũng là cơ sở để chia EPO thành các dạng sau: epoetin


13

alfa, epoetin beta, epoetin gamma, epoetin omega, epoetin theta, epoetin zeta.
Ở Việt Nam, epoetin alfa và beta là 2 loại được sử dụng phổ biến nhất trên
lâm sàng:


Epoetin alfa: eprex, epokin, hemax…



Epoetin beta: neorecormon.
Mục đích sử dụng EPO trong bệnh thận

1.4.3.
mạn tính
-

Cải thiện tình trạng thiếu máu.

-

Kéo dài thời gian tiến triển của suy thận đến
giai đoạn cuối phải lọc máu chu kỳ ngoài thận.
Giảm nguy cơ các biến chứng về tim mạch:

-

dày, giãn thất trái, suy tim…
-

Tránh được giảm sút trí nhớ.

-

Tránh phải truyền máu và các biến chứng
truyền máu.
Đáp ứng lâm sàng tốt, chất lượng cuộc sống

-

được cải thiện rõ rệt, người bệnh vẫn có thể làm việc và đóng góp cho
xã hội.
Tăng cơ hội thành công của ghép thấn sau

này[12].
1.4.4.

Chế độ liều EPO trong điều trị
Theo Hội Tiết niệu thận học Việt Nam, liều khởi đầu của EPO từ 20

đến 50 UI/kg, 3 lần/tuần [22]. Tuy nhiên, liều EPO ban đầu nên được xem xét
tùy theo nồng độ hemoglobin, cân nặng và tình trạng lâm sàng của bệnh nhân.
Nếu nồng độ Hb nền cao thì cần liều khởi đầu EPO thấp. Những bệnh nhân có
tiền sử bệnh tim mạch, huyết khối, THA cũng nên được áp dụng liều EPO
khởi đầu thấp hơn [22]. EPO được điều chỉnh liều theo đáp ứng của bệnh


14

nhân dựa trên nồng độ Hb, tốc độ tăng Hb và tính ổn định của nồng độ Hb
trong thời gian điều trị duy trì. Với bệnh nhân điều trị CAPD, việc điều chỉnh
liều EPO sẽ được thực hiện theo từng tháng khi bệnh nhân đến viện khám và
lấy dịch lọc.
Mức Hb mục tiêu theo hướng dẫn của Hội Thận học Việt Nam về điều
trị thiếu máu trên bệnh nhân bệnh thận mạn là từ 100 đến 115 g/l [22]. Nhiều
nghiên cứu cũng cho thấy, việc sử dụng EPO nhằm đưa Hb của bệnh nhân
bệnh thận giai đoạn cuối vào khoảng 100 – 120 g/l giúp cải thiện tình trạng
sức khỏe của bệnh nhân [25]. Các nghiên cứu cũng cho thấy việc đưa Hb vượt
quá 130 g/l làm gia tăng tỷ lệ bệnh nhân mắc các tai biến về tim mạch, bao
gồm đột quỵ, THA và huyết khối [26].
1.4.5.

Bổ sung sắt và những yếu tố làm giảm
đáp ứng với EPO
Sự đáp ứng với EPO phụ thuộc nhiều yếu tố, trong đó đặc biệt nhất là

lượng dự trữ sắt trong huyết tương của bệnh nhân. Sắt được dự trữ trong cơ

thể bình thường ở hai nơi: trong tế bào hồng cầu và hệ thống liên võng nội
mô. Việc hao hụt sắt có thể biểu hiện như sau:
- Giảm mức Ferritin và Hemosiderin trong đại thực bào của tổ chức,
báo hiệu hao hụt kho dự trữ sắt tại tổ chức.
- Giảm mức Ferritin huyết thanh: Ferritin huyết thanh thường phản ánh
chắc chắn lượng sắt trong đại thực bào tổ chức.
Như vậy muốn sử dụng EPO có hiệu quả cao thì trước hết phải đánh
giá, bổ sung kho dự trữ sắt của cơ thể. Thiếu sắt là một trong những yếu tố
hàng đầu làm cho EPO không đạt hiệu quả chống thiếu máu trong suy thận
mạn[18], [21].
Hội thảo về EPO châu Âu tháng 11/1994 thống nhất khuyến cáo bổ
sung sắt như sau:


15

- Cần đảm bảo được Ferritin huyết thanh >100mg/l.
- Cần giữ mức bão hòa Transferin >20%.
- Lượng huyết sắc tố trung bình HC 28 - 32 pg.
Việc cung cấp sắt phải được tiến hành đồng thời với liệu pháp EPO. Sắt
có thể được bổ sung đầy đủ bằng đường uống. Trong một số trường hợp,
đường tiêu hóa không hấp thu đầy đủ hoặc đường tiêu hóa không dung nạp
được sắt phải bổ sung bằng đường tĩnh mạch kịp thời.
Cùng với liệu pháp EPO, dinh dưỡng đóng vai trò quan trọng đối với
bệnh nhân bệnh thận mạn tính. Chỉ bổ sung sắt chưa đủ mà còn cần bổ sung
thêm:
- Acid Folic, Vitamin B12, B6, B1, Vit C, Vit E.
- Các acid amin thiết yếu.
- Không để sảy ra tình trạng suy dinh dưỡng[27].
* Một số yếu tố làm giảm đáp ứng với Erythropoietin:

- Thiếu hụt sắt, thiếu hụt một số yếu tố khác (Vit B12, Acid Folic).
- Nhiễm trùng và quá trình viêm.
- Suy dinh dưỡng.
- Cường giáp trạng thứ phát.
- Một số thuốc: Theophylin, Ức chế men chuyển.
- Yêu cầu điều trị EPO với liều tấn công ban đầu cao hơn. Theo
Anatole Besarab và Samara Plingavan khoảng 10% bệnh nhân cần thiết liều
điều trị ≥450U/kg/tuần mà không rõ nguyên nhân đề kháng với EPO [19].
1.4.6. Một số nghiên cứu về việc sử dụng EPO trên bệnh nhân điều trị
CAPD
Năm 1983, các nhà khoa học đã chế tạo thành công EPO người tái tổ
hợp nhờ công nghệ gen. Năm 1989, EPO đã được Cục quản lý Thực phẩm và
Dược phẩm của Hoa Kỳ (FDA) phê duyệt cho chỉ định điều trị thiếu máu trên


16

bệnh nhân bệnh thận mạn. Từ đó đến nay, đã có nhiều nghiên cứu về việc sử
dụng EPO trên bệnh nhân bệnh thận mạn trên thế giới cũng như của Việt
Nam.
Mellisa E. và cộng sự đã tiến hành nghiên cứu trên các bệnh nhân bệnh
thận mạn tại Hoa Kỳ trong giai đoạn từ 2007 đến 2010. Kết quả cho thấy
nguy cơ thiếu máu ở bệnh nhân BTM cao gấp đôi người bình thường. chức
năng thận càng giảm thiếu máu càng tăng: 8,4% bệnh nhân ở giai đoạn I và
53,4% bệnh nhân ở giai đoạn V bị thiếu máu [28].
Eisele G và cộng sự đã tiến hành nghiên cứu trên 32 bệnh nhân được sử
dụng EPO điều trị bằng phương pháp CAPD. Kết quả cho thấy có 40,6%
bệnh nhân đạt được một mức Hct ổn đinh vào cuối giai đoạn nghiên cứu với
trung bình Hct là 30,1 ± 3,6%.Bệnh nhân được sử dụng EPO với liều khởi đầu
trung bình là 147,1 ± 53,8 UI/ kg/ tuần và liều duy trì là 72 ± 36 UI/ kg/ tuần

[29].
Stegmayr B. G. đã tiến hành nghiên cứu hiệu quả lâm sàng của EPO
tiêm dưới da trên 2 nhóm bệnh nhân: CAPD và LMCK. Hàm lượng Hb trung
bình của 2 nhóm khi bắt đầu nghiên cứu là không khác biệt.Kết quả cho thấy
tỷ lệ bệnh nhân có mức Hb ≥95 g/l cao hơn ở nhóm điều trị bằng phương
pháp CAPD.Tốc độ tăng Hb ở nhóm điều trị bằng phương pháp CAPD cũng
cao hơn so với nhóm điều trị LMCK [30].
Đào Thị Mỹ Dung khi nghiên cứu về hiệu quả điều trị thiếu máu bằng
EPO ở bệnh nhân bệnh thận mạn giai đoạn cuối có lọc màng bụng tại bệnh
viện Trung ương Huế từ 4/2011 đến tháng 5/2012 cho thấy, có khoảng 55,8%
bệnh nhân được cải thiện triệu chứng lâm sàng của thiếu máu. Nồng độ Hb
trước điều trị (96,0 ± 17,1 g/l) và sau điều trị (103,7 ± 22,2 g/l) khác biệt có ý
nghĩa thống kê [31].


17

CHƯƠNG 2
ĐỐI TƯỢNG VÀ PHƯƠNG PHÁP NGHIÊN CỨU
2.1. ĐỐI TƯỢNG NGHIÊN CỨU
2.1.1. Tiêu chuẩn chọn lựa bệnh nhân
- Bệnh nhân được chẩn đoán bệnh thận mạn giai đoạn cuối đang được
điều trị thay thế thận bằng phương pháp lọc màng bụng liên tục ngoại trú tại
khoa Thận- Tiết niệu bệnh viện Bạch Mai.
- Tuổi: >16 tuổi.
- Giới: Không phân biệt nam, nữ.
2.1.2. Tiêu chuẩn loại trừ
- Bệnh nhân mắc các bệnh cấp tính trong khoảng thời gian theo dõi như:
Nhiễm trùng cấp, nhồi máu cơ tim, xơ gan, suy giáp, cường giáp, chấn
thương, phẫu thuật…

- Có các bệnh lý ác tính kèm theo: Ung thư.
2.2. PHƯƠNG PHÁP NGHIÊN CỨU
2.2.1. Thiết kế nghiên cứu
Mô tả hồi cứu
2.2.2. Cách thức tiến hành
Thông tin về bệnh nhân được thu thập theo phiếu tóm tắt bệnh án (phụ
lục 1) và được nhập vào máy tính, xử lý thống kê theo những tiêu chí đã xác
định trước.